Zobrazení Zobrazení akutní akutní myokarditidy pomocí myokarditidy pomocí

magnetické rezonancemagnetické rezonance

J. Baxa, J. Ferda, *R. Rokyta, B. Kreuzberg

Ragiodiagnostická klinika LFUK a FN Plzeň*I. interní klinika LFUK a FN Plzeň

úvodúvod

• zánětlivé postižení srdečního svalu• poškození myocytů – přímo infekčním agens nebo toxinem

- humorální nebo imunitní reakce

• incidence: 2-17/100 000 obyvatel

fulminantní průběh – srdeční selhání až smrt asymptomatický průběh pod obrazem celkové virové inf.

trvalé poškození myokardu – dilatační kardiomyopatieMüllerová et al. Myokarditidy. - www.kardiologickarevue.cz

příznakypříznaky obdobné příznaky s akutním koronárním syndromem

- bolest na hrudi- dušnost- příznaky virového zánětu

• EKG - změny ST úseku (elevace nebo deprese) - menší voltáž QRS komplexu - arytmie (sinusová tachykardie)

• laboratoř - elevace kardiospecifických enzymů - elevace zánětlivých markerů

Komárek J et al. Omyly v diagnostice myokarditidy. Interní medicína 2002

soubor pacientůsoubor pacientů

n. věk pohlaví příznaky EKG trop. I SKGinterva

l

1. 30 Mbolest na hrudi STE 8,05 ne 4 dni

2. 35 Mbolest na hrudi STE 10,33 norm. 1 den

3. 73 Ž dušnost norm. 2,83 norm. 5 dní

4. 19 Ž dušnost tachykardie 0,87 ne 1 den

5. 55 Žbolest na hrudi STD 6,24 norm. 1 den

6. 36 Mbolest na hrudi STE 26,97 norm. 7 dní

7. 22 Mbolest na hrudi STE 6,96 ne 2 dny

8. 22 M hypotenzeLBBB, tachyk. 0,32 ne 9 dní

9. 61 Mkardiální dekomp. norm. 0,16 norm. 4 dny

10. 49 Mbolest na hrudi STE 0,82 norm. 2 dny

11. 74 Žbolest na hrudi STD 3,51 nerovn. 3 dni

43,3 roku … 4 ženy7 x bolest na hrudi … 5 x STE … 2 x STD … 7 x negativní SKG interval … 3,5 dne

metodikametodika

Magnetom Avanto 1,5 T (Siemens Medical Solutions)monitorace EKG a pulzu

1) kinetika myokardu (základní projekce)

trueFISP (TR 44,66 ms, TE 1,34 ms, FA 80°, 6 mm, 192x192)

2) dynamická perfúze (Gadovist, Bayer-Schering Pharma)

turboFLASH (TR173,75 ms, TE 1,54 ms, TI 100 ms, FA 15°, 10 mm)

3) pozdní sycení („late enhancement“) 8-30 min

FLASH IR (TR 900ms, TE 1,54 ms, FA 10°, 4 mm) – TI 60-360 ms

PSIR (TR 700 ms, TE 3,47 ms, TI 250 ms, FA 25°, 6 mm)

muž 30 let - STEmuž 30 let - STE

muž 23 let - STEmuž 23 let - STE

výsledkyvýsledkyn. věk

pohlaví perf. LE kinetika eff. protilátky

1. 30 M + + normální ne chlamydia pn.

2. 35 M + + normální ano chlamydia pn.

3. 73 Ž - + systolická dysf. ne chlamydia pn.

4. 19 Ž + + region. hypokinéza ano coxsackie B

5. 55 Ž - + systolická dysf. ano chlamydia pn.

6. 36 M - + normální ne EBV

7. 22 M + + region. hypokinéza ano parainfekční

8. 22 M - + systolická dysf. ano coxsackie B

9. 61 M - + systolická dysf. ano coxsackie B

10. 49 M - + systolická dysf. ne coxsackie B

11. 74 Ž - - systolická dysf. ano negativní

1 x negativní LE … 4 x regionální hyperperfúze

7 x perikardiální výpotek … 8 x porucha kinetiky

sekvencesekvence

dynamická perfúze – hyperémie a intracel. obsahu kontrastní látky

? globální zvýšení signálu (vs. kosterní svalstvo)

? vývoj změn (fokální postižení až postižení celého myokardu – 10 dní)

- závislost na časovém intervalu mezi začátkem potíží a CMR

Abdel-Aty: senzitivita 80%, specificita 68%

absence výpadku perfúze svědčí pro neischemickou etiologii potížíAbdel-Aty H et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis ,

JACC 2005

sekvencesekvencepozdní sycení („late enhancement, delayed enhancement“)

- v akutní fázi: průnik extracel. Gd do poškozených buněk - v chronické fázi: zvětšení extracelulárního prostoru - typická lokalizace: subepikardiální a intramyokardiální

• pulzní sekvence (rozdíl intenzity signálu 70-123%)• IR-GRE (rozdíl intenzity signálu o více než 1000%)• FLASH–IR - inverzní pulz potlačí signál normálního myokardu - individuální nastavení TI („time to inversion“) – 200 až 300 ms (250) • PSIR („phase sensitive inversion recovery“) - není nutné nastavení TI

Marholdt H et al. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis. Circulation 2004

algoritmusalgoritmus

• STE a laboratoř – nutnost provedení SKG

• non-STE a neg. SKG - posouzení ischemické etiologie (časná perfúze) - posouzení zánětlivé etiologie (LE)

• LE – nejspolehlivější v diagnostice akutní myokarditidy - komplexní protokol (morfologie+kinetika+perfúze+LE)

v případě STE a jasného podezření lze akutně provést CMR

Marholdt H et al. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis. Circulation 2004

závěrzávěr

• akutní myokarditida není vzácná choroba• nutno dobře posuzovat klinickou symptomatologii

• CMR je důležitou součástí vyšetřovacího algoritmu• správná a včasná indikace

• může vyloučit ischemickou etiologii bez nutnosti provedení SKG