Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie (VIMA) · Halotan 2,5 Sewofluran 1,69 Podtlenek azotu 0,47 Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA. Znieczulenie ogólne indukowane

Znieczulenie ogólneindukowane wziewnie

(VIMA)

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

Crawford Williamson Long

(1815 - 1878)

Eter siarkowy.

30 marca 1842 r. – usunięcie

dwóch guzów z szyi.

Pacjent James Venable.

Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA


Gardner Quincy Colton

Pokaz działania podtlenku azotu– 9 grudnia 1844;

Obecni: Horacy Wells z żonąElisabeth.


Horace Wells(1815 - 1848)

Styczeń 1845.




William Morton

16-10-1846


Inhalator Mortona


R. Hinckley: „Pokaz narkozy eterowej” – 16/10/1846 r.Massachusettes; 1882 rok


Morton nazwał skonstruowany przez siebie aparat do znieczulenia"The Letheon".

W mitologii greckiej Leta (Lete) (gr. Lethe: "zapomnienie") – jedna z kilku rzekHadesu. Wypicie wody z niej miało powodować całkowitą utratę pamięci.


John Collins Warren

(1778 - 1856)

"Anaesthesia had been the dream

of many surgeons and scientists,

but it had been classed with aerial

navigation and other improbable

inventions."


Professor James Young Simpson

(1811 – 1870)

Pierwsze znieczulenia chloroformem u

ciężarnych (styczeń 1847 – Edinburgh).




Niski współczynnik krew – gaz.

Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy.

Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnych temperatur,światła, wapna sodowanego.

Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznego działania najakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłej ekspozycji.

Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresieokołooperacyjnym.

Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go w warunkachnormalnego i podwyższonego stężenia tlenu.


Cechy idealnego anestetyku wziewnego (Heijke, Smith 1990):

Tani.

Nie wywiera drażniącego wpływu na drogi oddechowe.

Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy; niezmienna

zależność pomiędzy szybkością metabolizowania w mózgu a przepływem

mózgowym krwi.

Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie z powietrzem,

tlenem lub/ i podtlenkiem azotu.

Nie uwrażliwia serca na arytmogenne działanie amin katecholowych.

Cechy idealnego anestetyku wziewnego (Heijke, Smith 1990):


Idealny anestetyk:

Szybkie i przyjemne zasypianie i budzenie ze znieczulenia.

Dobra sterowność – możliwość szybkiej zmiany głębokości

znieczulenia.

Wystarczająco silne działanie przeciwbólowe, hamowanie

odruchów i zwiotczenie mięśni szkieletowych.

Szeroki margines bezpieczeństwa.

Brak działania toksycznego w dawkach klinicznych.


Anestetyki wziewne - wady:

Czas wprowadzania w znieczulenie (za wyjątkiem

sewofluranu) jest stosunkowo długi.

Do uzyskania odpowiedniej głębokości znieczulenia

konieczne jest stosowanie stężeń, które prowadzą do

niepożądanych działań ubocznych – gł. układ krążenia.



Potrzymanie znieczulenia (kondukcja) złożona –powszechnie akceptowalna:

Tlen.

Tlen + powietrze.

Tlen + podtlenek azotu.

Znieczulenie przewodowe.

Indukcja dożylna.

Halotan.

Izofluran.

Sewofluran.

Desfluran.


Sen

Hipnotyk Miorlx. Gaz

Sen – głębokość.

Zaburzenia hemodynamiczne.

FN

T

FN

T

FN

T

Stęże

nie

leku

Czas


Indukcja wziewna?

Powrót do korzeni?

Przewidywane trudności z utrzymaniem drożności dróg

oddechowych – trudna intubacja („pusty żołądek”).

Diagnostyka – krótkie procedury (cystoskopia, bronchoskopia).

Terapia (nastawienie złamanych kości, zwichnięć).

Wysokie ryzyko kardiologiczne.

Chirurgia plastyczna (oddech spontaniczny).

Okulistyka.

Chirurgia jednego dnia.



Podtlenek azotu.

Halotan.

Sewofluran.

1951 r. synteza w ICI - Fergusson, Suckling i Raventos.

1956 r. – Johnstone.

Uszkodzenie wątroby – 1:35000 znieczuleń.



Synteza – pod koniec lat 60-tych

przez Wallina w Baxter-Travenol

Laboratories.

1981 r. – pierwsze próby u ludzi;

odstąpienie od prób.

1990 r. – Maruishi

Pharmaceuticals (Osaka).

Początek lat 90-tych – Europa i

USA.

Współczynnik rozdziału krew/ gaz

Halotan 2,5

Sewofluran 1,69

Podtlenek azotu 0,47



MAC wybudzenia - MACawake

0,34Desfluran

0,34Sewofluran

0,38Izofluran

0,55Halotan

MACawake/ MACAnestetyk




Powoduje wzrost przepływu krwi przez wieńcowe naczynia krążenia

obocznego Kersten 1999.

Wywiera ochronne działanie na mięsień sercowy u pacjentów

chorujących na chorobę niedokrwienną serca.

Pozostaje bez wpływu na dodatkową drogę przewodzenia w zespole

Wolf’a-Parkinson’a-White’a Krahn 1999.

Sewofluran


Anestetyki wziewne zastosowane przed niedokrwieniem - wywierają

silny zapobiegawczy mechanizm obronny.

Anestetyki wziewne podane po niedokrwieniu (w czasie reperfuzji) –

zmniejszają uszkodzenie reperfuzyjne.

Prowadzenie znieczulenia sewofluranem może obniżyć częstość

występowania zawału mięśnia sercowego w czasie CABG o 50%.

Stosowanie sewofluranu może zmniejszyć częstość uszkodzenia

nerek i wątroby w czasie niedokrwienia (śródoperacyjnego).



37Bradykardia

<10Skurcz oskrzeli

22Skurcz krtani

33Wzmożone wydzielanie

56Zatrzymanie oddechu

610Kaszel

Niewskazany doindukcjiwziewnej –zjawisko Finka(hipoksjadyfuzyjna).

1411Pobudzenie

Podtlenek azotuSewofluran

n=836

Halotan

n=660



Indukcja wziewna techniką pojemności życiowej (jednego wdechu) VCRII –

ew. dzieci.

Indukcja wziewna techniką wzrastających stężeń:

Aż do stężenia 8%/ obj. intubacja bez użycia leków zwiotczających

mięśnie (trudna intubacja).

Do stężenia ok. 2,5-3,5 %/ obj. (brak odruchu rzęsowego) lek

zwiotczający mięśnie intubacja (pacjenci ze schorzeniami układu

krążenia.

Do stężenia 2,5-4,5% objętości maska krtaniowa/ maska twarzowa

oddech spontaniczny/ wspomagany (DCS/ okulistyka/ ch. plastyczna).


Gaz Miorlx.

Sen

RemiFNT

Stała głębokość snu.

Niewielkie zaburzenia hemodynamiczne.

Dobra sterowność:

RemiFNT – cholinoesteraza osoczowa.

Wziewny lek znieczulający – niski wsp. rozdziałukrew-gaz.

Stęże

nie

leku

Czas


Podtrzymanie znieczulenia:

Metoda półotwarta.

Metoda półzamknięta:

Mały dopływ świeżych gazów.

Minimalny dopływ świeżych gazów.

Znieczulenie ogólne małym przepływem low-flow anaesthesia LFA Foldes 1952 r.

FGF: 3 – 0,5 l/ min. (średnio 1,5 l/ min.)

Oddech zwrotny, którego wielkość zależy od FGF.

Konieczna eliminacja CO2 przez pochłaniacz.

50% gazów wydechowych kierowane jest po eliminacji CO2

po ramienia wdechowego.

Przepływ tlenu znacznie przekraczający zapotrzebowanie

człowieka tj. 2,90 – 3,5 ml/ kg/ min.


Znieczulenie ogólne minimalnym przepływem minimal-flow anesthesia MFA Vitrue 1974 r.

FGF: < 0,5 l/ min.

Oddech zwrotny.

Konieczna eliminacja CO2 przez pochłaniacz.

Przepływ tlenu znacznie pokrywający zapotrzebowanie

człowieka tj. 2,90 – 3,5 ml/ kg/ min.


1. Faza nasycająca – ustalenie składu mieszaninyoddechowej (FGF = 6 l/ min.)Ustalona orientacyjnie na 6 minut (technika Götteborg’ska).

Weryfikowana wskazaniami monitora gazów anestetycznych(różnica I:E dla N2O: 3-4%).

Głębokość znieczulenia:Znamiona kliniczne.BIS.


2. Faza podtrzymująca (FGF < 3 l/ min.)

Przy znieczuleniu N2O/ O2 – przez pierwsze 30 minut wychwyt N2O

przez tkanki jest większy od wychwytu O2 - i stężenie tlenu w

mieszaninie (FiO2) jest wyższe niż wynikałoby to ze wskazań

rotametrów.

Po 30 minutach wychwyt N2O staje się mniejszy od wychwytu O2 i

następuje podwyższenie stężenia N2O w układzie - inne niż

wynikałoby to ze wskazań rotametrów (FiO2 jest niższe niż wynikałoby

to ze wskazań rotametrów).


2. Faza podtrzymująca (FGF < 3 l/ min.)

Po rozpoczęciu LFA, jeżeli znieczulenie prowadzone jest

anestetykami halogenowymi o wysokim współczynniku

B/G:

należy PODWYŻSZYĆ stężenie „na parowniku” VOC o 2 –

4 x.


Pogłębienie znieczulenia

Zwiększenie stężenia anestetyku halogenowego („na

parowniku”).

Zwiększenie FGF do wartości typowych dla HFA (faza

wstępna).

Po ok. 5-6 min. – zmniejszyć FGF do wartości LFA.

Czas osiągnięcia nowego stężenia będzie tym krótszy im

mniejszy jest B/G.


Aparat do znieczulenia

Szczelny.

Mała pojemność układu oddechowego.

Mała liczba łączników.

Monitor oddechowy.

Monitor gazów oddechowych.

Monitor mechaniki oddechowej.


Przepływomierz proporcjonalny.

Alarm rozłączeniowy.

Czujnik wdechowego stężenia tlenu.

Dopływ 100% tlenu do układu oddechowego z

pominięciem przepływomierza i parownika.


Aparat do znieczulenia

Metabolizm – znaczenie jonu fluorkowego

Podkliniczna toksyczność: 50 - 80 mol/ l F- (sur.)

Łagodna kliniczna toksyczność: 90 - 120 mol/ l F-

Znaczna toksyczność: > 120 mol/ l F-

Znieczulenie wziewne sewofluranem jest bezpieczne: stężenie F- nie

przekroczyło 30 mol/ l w czasie znieczulenia 1 MAC> 150 min.

znieczulenia Frink i wsp.; Shirashi, Ikeda


Znieczulenie w warunkach “małego i minimalnego” przepływu ???

COMPOUND A:

Produkt degradacji nieenzymatycznej sewofluranu

Powstaje w obecności wapna sodowanego (szczególnie w

czasie prowadzenia znieczulenia “low flow i minimal flow

anaesthesia”).

norma: 1 ppm (tło).


Dawka toksyczna i śmiertelna Compound A:

331 ppm - 3 godziny ekspozycji

203 ppm - 6 godzin ekspozycji

127 ppm - 12 godzin ekspozycji (u szczurów LC50).

Znieczulenie 1 MAC przez 3 godziny “low flow” - 1 l/ min.

wykazało - stężenie Compound A nie przekroczyło 21 ppm Bito,

Ikeda i Frinka


Wyższe ryzyko poronień wśród personelu

anestezjologicznego.

Większa częstość wrodzonych anomalii u dzieci zespołu

anestezjologicznego (kobiety i mężczyźni).

Brak podwyższenia zapadalności na nowotwory złośliwe.

Sala operacyjna – ryzyko Miller’s Anesthesia


Sala operacyjna, a środowisko

Środki odkażające.

Diatermia.

Pary/ dymy w czasie elektrokoagulacji.

Leki.

Stres.





















http://www.machala.info

e-mail: [email protected]


Documents

Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie (VIMA) · Halotan 2,5 Sewofluran 1,69 Podtlenek azotu 0,47 Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA. Znieczulenie ogólne indukowane