KOMITET WYBORCZY POLSKIE STRONNICTWO LUDOWE

PROJEKT WSTĘPNY

ZASADY FINANSOWANIA KAMPANII WYBORCZEJ

KOMITETU WYBORCZEGO POLSKIE STRONNICTWO LUDOWE DO SEJMU RP I

DO SENATU RP W 2011 R.

Warszawa, sierpień 2011 r.

A. Przewodnik do przepisów ZASADY

FINANSOWANIA KAMPANII WYBORCZEJ DO SEJMU RP I DO SENATU RP.

1. Zasady finansowania kampanii wyborczej do organów przedstawicielskich w Polsce obecnie określa ustawa z 05 stycznia 2011 roku „Kodeks wyborczy” (D.U. nr 21, poz. 112, z 2011 r.), w rozdziale 15, Artykuły nr 125 do 156 „Finansowanie kampanii wyborczej”.

2. Zasady finansowania kampanii wyborczych przez partie polityczne określa także ustawa z dnia 27 czerwca 1997 roku, o partiach politycznych.

3. Przepisy wykonawcze w zakresie finansowania kampanii wyborczych regulują rozporządzenia ministra finansów:

a). w sprawie sprawozdań finansowych o przychodach, wydatkach i zobowiązaniach finansowych komitetów wyborczych, uczestniczących wyborach do Sejmu i do Senatu,b) z 15 listopada 2001 r., w sprawie szczególnych zasad rachunkowości dla niektórych jednostek nie będących spółkami handlowymi, nie prowadzącymi działalności gospodarczej. finansowych komitetów wyborczych o źródłach

pozyskiwania funduszy oraz poniesionych wydatkach na cele wyborcze, związane z z wyborami parlamentarnymi.4. Wszystkie zobowiązania, wynikające z prowadzenia kampanii wyborczej mogą być

realizowane jedynie z rachunku bankowego Komitetu Wyborczego.5. Dla usprawnienia rozliczeń finansowych i obsługi księgowej kampanii wyborczej do

Sejmu RP i do Senatu RP, Komitet Wyborczy Polskie Stronnictwo Ludowe utworzy dodatkowo subkonta do podstawowego rachunku bankowego Komitetu, tak, aby każdy wojewódzki sztab wyborczy Stronnictwa mógł bezpośrednio – w ramach przepisów prawa i zasad ustalonych przez Komitet Wyborczy – dokonywać zapłaty za zakupy towarów i usług na potrzeby kampanii, zrealizowane w sposób określony w niniejszym dokumencie. Tym samym, zabronione jest pozyskiwanie środków na kampanię wyborczą na subkonta z innego źródła, niż rachunek podstawowy Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe oraz dokonywanie zakupów bez pisemnej zgody pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego.

6. Środki finansowe na pokrycie kosztów kampanii wyborczej, gromadzone na rachunku bankowym Komitetu Wyborczego, mogą pochodzić jedynie z funduszu wyborczego partii politycznej, a w przypadku koalicyjnego komitetu wyborczego partii politycznych – z funduszy wyborczych partii, wchodzących w skład koalicji.

7. Jakie są źródła finansowania kampanii wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, prowadzonej przez komitet wyborczy partii politycznej lub koalicyjny komitet wyborczy partii politycznych:

a). środki własne partii politycznej, b). wpłaty osób fizycznych - posiadających polskie obywatelstwo i stale zamieszkują- cych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, na rachunek bankowy funduszu wyborczego PSL, c). kredyty bankowe: poręczenia kredytów dla partii politycznej mogą dokonywać tylko osoby fizyczne, posiadający polskie obywatelstwo do wysokości 15 – krotnego najniższego wynagrodzenia za pracę.UWAGA: 1). Zabronione jest: - przekazywanie na rzecz komitetu wyborczego przez osoby fizyczne i prawne jakichkolwiek darowizn w naturze, - świadczenie, na rzecz komitetu wyborczego, przez jakiekolwiek osoby

2

prawne bądź fizyczne nieodpłatnie pracy, użyczania sprzętu, lokalu i innych rzeczy, z wyjątkiem świadczenia przez osoby fizyczne, drobnych prac typu kolportowanie plakatów i ulotek.2). Partie polityczne mogą nieodpłatnie użyczać – na podstawie umowy użyczenia - swoje lokale oraz sprzęt biurowy utworzonym przez siebie komitetom wyborczym.

8. Środki na wybory parlamentarne mogą być gromadzone na rachunku bankowym funduszu wyborczego partii na bieżąco, niezależnie od trwania lub nie, kampanii wyborczej. 9. Na konto komitetu wyborczego mogą być przekazywane tylko z konta funduszu

wyborczego, dopiero po zarejestrowaniu tego komitetu.10. Aby wpłacić środki finansowe na Fundusz Wyborczy PSL, zgodnie z wymogami ordynacji

wyborczej należy: - jako adresata przelewu wpisać: Fundusz Wyborczy PSL, ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa, - wpisać czytelnie numer rachunku bankowego Funduszu Wyborczego PSL (patrz poniżej), - wpisać czytelnie imię i nazwisko oraz dokładny adres (wraz z kodem pocztowym) osoby wpłacającej, - tytuł przelewu: „Darowizna na Fundusz Wyborczy PSL”. Jeśli osoba wpłaca na rzecz konkretnego kandydata, wówczas dopisujemy w nawiasie imię i nazwisko kandydata i nazwę województwa.11. Raz wpłacone środki finansowe na fundusz wyborczy partii mogą być użyte jedynie na

pokrycie kosztów kampanii wyborczej lub kampanii referendalnej. 12. Jedna osoba w danym roku kalendarzowym może wpłacić na fundusz statutowy kwotę w

wysokości do 15-krotnego najniższego wynagrodzenia (w 2011 r. – najwyżej 20 790,00 złotych) i na fundusz wyborczy partii politycznej również kwotę w wysokości do 15-krotnego najniższego wynagrodzenia (w 2011 r. – najwyżej 20 790,00 złotych). Łącznie jedna osoba może wpłacić na rzecz jednej partii politycznej w roku 2011 kwotę 41.580,00 złotych.

13. Na fundusz wyborczy środki można wpłacać jedynie przelewem bankowym, czekiem lub kartą płatniczą, bez względu na wysokość wpłaty. Środki finansowe prawidłowo wpłacone na fundusz wyborczy partii nie mogą być zwrócone osobie, która tej wpłaty dokonała.

14. Na fundusz statutowy partii kwotę do wysokości jednego najniższego wynagrodzenia, w ciągu całego roku (w 2011 roku – 1 876,00 złotych) można wpłacić również gotówką do kasy partii, bądź przekazem pocztowym.

15. Zabronione są wpłaty środków na rachunek bankowy Komitetu Wyborczego po dniu wyborów, przy czym, jako datę wpłaty na rachunek bankowy Komitetu Wyborczego przyjmuje się datę wystawienia polecenia przelewu z rachunku Funduszu Wyborczego i przyjęcia przez bank przelewu do realizacji.

16. Środki finansowe wpłacone na Fundusz Wyborczy PSL niezgodnie z wymogami kodeksu wyborczego i ustawy o partiach politycznych będą, w ciągu 30-tu dni od daty ich wpływu, zwracane osobom wpłacającym, a w przypadku braku takiej możliwości (np. wpłata dokonana przez osobę niezidentyfikowaną), będą lokowane na odrębnym subkoncie komitetu Wyborczego, a po złożeniu sprawozdania finansowego z kampanii wyborczej zostaną przekazane na rzecz Skarbu Państwa, za pośrednictwem właściwego Urzędu Skarbowego.

17. Jeśli wpłata na Fundusz Wyborczy dokonana jest właściwie (przelewem, kartą płatniczą lub czekiem), zaś łączna suma wpłat od jednej osoby w ciągu roku przekroczy dopuszczalną prawem kwotę (w 2011 roku – 20 790,00 zł.), wówczas zwrotowi podlega jedynie różnica pomiędzy wpłaconą, a dopuszczalną kwotą.

18. Warto powtórzyć, że równolegle, obok wpłat na Fundusz Wyborczy PSL (w 2011 r. max. 20 790,00 zł.), można wpłacać środki pieniężne na fundusz statutowy Stronnictwa (w 2011 r. max. także 20 790,00 zł.).

3

19. Numery rachunków bankowych: a). Funduszu Statutowego PSL:

Naczelny Komitet Wykonawczy PSLul. Kopernika 36/40,

00-924 Warszawanr:

b). Funduszu Wyborczego PSL:

Fundusz Wyborczy PSLul. Kopernika 36/4000-924 Warszawa

nr: 21 1930 1523 2310 0342 0944 0001

20. Komitety wyborcze partii politycznych i koalicyjne komitety wyborcze partii politycznych, prowadzą rachunkowość na zasadach określonych w drodze rozporządzenia ministra finansów.

21. Zabrania się zarówno Komitetowi Wyborczemu, lokalnym sztabom wyborczym, jak też poszczególnym kandydatom urządzania zbiórek publicznych oraz finansowania ze środków Komitetu Wyborczego innych działań niż prowadzenie kampanii wyborczej. Np. nie wolno przekazywać środków z rachunku Komitetu Wyborczego na cele charytatywne, na inne cele społecznie użyteczne oraz na nagrody dla wyborców.

22. Kodeks wyborczy określa limity wydatków na kampanię wyborczą. Ich wysokość uzależniona jest od liczby mandatów poselskich i senatorskich, wybieranych w okręgu, w którym komitet wyborczy zarejestrował listę wyborczą. Limit maksymalny dla każdego komitetu wyborczego zależy więc od sumy mandatów poselskich i senatorskich w okręgach wyborczych, w których komitet zarejestrował listy wyborcze. Limit wydatków Komitetu Wyborczego oblicza się w skali całego kraju, a jego ostateczna wysokość jest iloczynem sumy mandatów w okręgach wyborczych wszystkich szczebli, w których Komitet zarejestrował listy wyborcze i kwot dopuszczalnych wydatków na jeden mandat.

23. W związku z powyższym Komitet Wyborczy Polskie Stronnictwo Ludowe może ustalić dopuszczalny limit wydatków na kampanię dopiero po zarejestrowaniu jego list wyborczych w poszczególnych okręgach.

24. Kodeks wyborczy zabrania przekazywania środków jednego komitetu wyborczego na rzecz innego komitetu.

25. Za całą gospodarkę finansową Komitetu Wyborczego odpowiada jego pełnomocnik finansowy,

26. Pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe powołuje, w drodze uchwały, Naczelny Komitet Wykonawczy PSL, za pisemną zgodą kandydata. Uchwała o powołaniu pełnomocnika finansowego, obok jego imion i nazwiska, powinna zawierać datę i miejsce urodzenia, dokładny adres zamieszkania oraz numer PESEL.

27. Funkcję pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego może pełnić osoba pełnoletnia, która nie kandyduje do Sejmu lub do Senatu, mająca zdolność do czynności prawnych, która nie jest funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego, a także, jeśli nie jest pełnomocnikiem wyborczym komitetu wyborczego.

28. Zgodnie z powyższym przepisem funkcjonariuszami publicznymi są :1) Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej,2) poseł, senator, radny,3) poseł do Parlamentu Europejskiego,4) sędzia, ławnik, prokurator, funkcjonariusz finansowego organu postępowania przygotowawczego lub organu nadrzędnego nad finansowym organem postępowania przygotowawczego, notariusz, komornik, kurator sądowy, osoba

4

orzekająca w organach dyscyplinarnych działających na podstawie ustawy,5) osoba będąca pracownikiem organu kontroli państwowej lub organu kontroli samorządu terytorialnego, chyba że pełni wyłącznie czynności usługowe,6) osoba zajmująca kierownicze stanowisko w innej instytucji państwowej,

funkcjonariusz organu powołanego do ochrony bezpieczeństwa publicznego, albo funkcjonariusz Służby Więziennej,

7) osoba pełniąca czynną służbę wojskową,8) pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego,9) kandydat na posła lub senatora RP.

29. Można być pełnomocnikiem finansowym tylko jednego komitetu wyborczego.30. Pełnomocnik Finansowy Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe nie będzie

udzielić dalszych pełnomocnictw do zaciągania zobowiązań materialnych w imieniu Komitetu. Udzieli jedynie wytypowanym przedstawicielom lokalnych sztabów wyborczych PSL upoważnień do planowania wydatków na kampanię, gromadzenia, opisywania i kompletowania dokumentacji wyborczej, w tym finansowej oraz do dokonywania w imieniu Komitetu płatności za wykonane usługi i zakupione towary na potrzeby kampanii. Osoby te działać będą tylko w ramach udzielonego upoważnienia. Kandydatów na przedstawicieli finansowych wojewódzkich/okręgowych sztabów wyborczych zgłasza właściwy Prezes Zarządu Wojewódzkiego PSL, na formularzu, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego dokumentu.

31. Przedstawiciele finansowi lokalnych sztabów wyborczych, otrzymują za swoją pracę wynagrodzenie, którego wysokość określi Krajowy Sztab Wyborczy PSL na wniosek pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego.

32. Zasady obiegu dokumentów księgowo-finansowych, związanych z prowadzeniem kampanii wyborczej określa niniejszy dokument.

33. Dokumentami księgowo-finansowymi kampanii wyborczej są:1) zlecenia i zamówienia oraz inne umowy cywilno-prawne z osobami prawnymi i

fizycznymi, świadczącymi usługi na rzecz kampanii wyborczej, podpisane przez upełnomocnionych przedstawicieli Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe za dokonane zakupy towarów i usług na potrzeby kampanii wyborczej.

2) faktury VAT, rachunki, paragony fiskalne (dopuszczalne jedynie w wyjątkowych przypadkach) za dokonane zakupy towarów lub usług na potrzeby kampanii wyborczej

3) zaświadczenia KW, KP, będące dowodami wypłaty i zwrotu zaliczek bądź płatności gotówką,

4) protokoły potwierdzenia wykonania i odbioru zakupu towarów, bądź wykonania usługi na potrzeby kampanii wyborczej,

5) wyciągi z rachunku bankowego Komitetu Wyborczego, 6) raporty kasowe, sporządzane co siedem dni z przepływów gotówkowych

Komitetu Wyborczego 7) protokóły z wykazem i wyceną, wykorzystanego w trakcie kampanii wyborczej sprzętu technicznego, będącego własnością PSL, 8) egzemplarze wydrukowanych na potrzeby kampanii wyborczej materiałów reklamowych (plakaty, ulotki, broszury, reklamy prasowe), dokumentacja fotograficzna wielkoformatowej kampanii reklamowej (billboardy, bannery, inne nośniki), płyty CD i DVD z reklamami i programami audio i wideo), wydruki z portali internetowych.

34. Należy pamiętać, aby każdy materiał, związany z kampanią wyborczą zawierał podpis: „Materiał wyborczy Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe” lub „Komitet Wyborczy PSL”35. Wszystkie dokumenty księgowo-finansowe, dotyczące kampanii wyborczej, muszą być

dostarczane do Działu Księgowości NKW PSL w Warszawie w oryginałach. Kserokopie dokumentów finansowych nie będą honorowane. 45. Zobowiązania na prowadzenie kampanii wyborczej można zaciąga jedynie w imieniu

5

Komitetu Wyborczego PSL i jedynie przez osoby do tego upoważnione. 46. Nie będą honorowane żadne faktury i rachunki wystawione na kandydatów, ani pokrywane koszty zakupów towarów i usług, nie zleconych przez pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe. 47. Dokumenty księgowe powinny spełniać warunku określone w ustawie z dnia 29 września

1994 roku o rachunkowości, m.in. muszą być zatwierdzone przez osobę odpowiadającą za gospodarkę finansową Komitetu Wyborczego (pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego i przez przedstawicieli finansowych lokalnych sztabów wyborczych).

48. Ewidencja wydatków i zobowiązań finansowych Komitetu Wyborczego powinna być prowadzona w sposób zapewniający uzyskanie prawidłowych informacji, niezbędnych do właściwego sporządzenia sprawozdania finansowego z wyborów.

49. Zaciąganie zobowiązań w imieniu Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe - zasady.

Podstawą zaciągnięcia każdego zobowiązania materialnego, w imieniu Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe może być tylko umowa lub zlecenie, bądź zamówienie, sporządzone w formie pisemnej, podpisane przez osoby do tego uprawnione.

I tak: 50.1). zobowiązania w imieniu Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, zaciągane przez Krajowy Sztab Wyborczy PSL:

a). zlecenia i zamówienia oraz inne umowy cywilno-prawne (np. umowy o dzieło, umowy zlecenia, umowy z innymi osobami prawnymi), bez względu na wartość zobowiązania, podpisują każdorazowo: Pełnomocnik Finansowy Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, b). umowy i zlecenia o wysokości zobowiązań przekraczających kwotę 50.000 złotych brutto, podpisują szef lub zastępca szefa Krajowego Sztabu Wyborczego PSL oraz pełnomocnik finansowy Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe.

50.2). zobowiązania w imieniu Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, zaciągane na rzecz lokalnych sztabów wyborczych PSL

- umowy, zlecenia i zamówienia, dotyczące prowadzenia kampanii wyborczej na terenie województwa, okręgu, bez względu na ich wysokość, proponują każdorazowo przedstawiciel finansowy lokalnego sztabu wyborczego, posiadający upoważnienie pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe oraz szef właściwego okręgowego/wojewódzkiego sztabu wyborczego PSL, zatwierdza je pełnomocnik finansowy Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe..

51. Zaciąganie jednorazowych zobowiązań na zakupy towarów i usług, związanych z prowadzeniem kampanii wyborczej, których wartość nie przekracza kwoty 500 złotych, nie wymagają umowy lecz zwykłego zamówienia lub zlecenia w formie pisemnej. Zobowiązania Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe do tej kwoty podejmują przedstawiciele finansowi po uzyskaniu pisemnej zgody pełnomocnika finansowego.

52. Wprowadza się powszechnie obowiązującą zasadę, że warunkiem podjęcia jakiegokolwiek zobowiązania w imieniu komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe można dokonać tylko pod warunkiem, że na jego realizację zostały zabezpieczone środki finansowe na rachunku bankowym Komitetu Wyborczego.

53. Przedstawiciele finansowi lokalnych sztabów wyborczych PSL opracowują budżety kampanii wyborczej na swoim terenie. W swojej pracy, po stronie przychodów uwzględniają oni:

53.1) przewidywane wpłaty od osób fizycznych na fundusz wyborczy PSL, z przeznacze- niem na kampanię wyborczą na terenie danego województwa/okręgu wyborczego.53.2) koszty organizacyjne (materiały biurowe, telefony, koszty transportu, bezosobowy fundusz płac, koszty spotkań wyborczych i inne, - wydatki na działalność promocyjną: druk materiałów wyborczych, ogłoszenia i reklamy płatne w prasie, w radiu i telewizji, billboardy, bannery, gadżety, organizacja organizacja konferencji prasowych, produkcja bezpłatnych i płatnych audycji radiowych i telewizyjnych i inne.

6

54. Należy ściśle przestrzegać zasady, aby wysokość proponowanych pełnomocnikowi

finansowemu Komitetu Wyborczego do zaciągnięcia zobowiązań na prowadzenie kampanii wyborczej nie przekraczała kwoty środków, zgromadzonych na subkoncie wojewódzkiego sztabu wyborczego PSL.

55. Każda umowa lub zamówienie, przedkładane do podpisania pełnomocnikowi finansowemu w imieniu Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, oprócz wyczerpującego opisu stron umowy/zlecenia, powinny zawierać: - dokładny opis przedmiotu umowy/zamówienia, - termin realizacji usługi/dostawy towaru, - miejsce dostawy/odbioru towaru, - cena za usługę/towar oraz warunki płatności,

- wymogi wysokiej jakości i staranności wykonania usługi/towaru oraz kary umowne za złe wykonanie i za opóźnienia realizacji lub dostawy towaru, czy realizację usługi.56. Wszystkie umowy/zlecenia/zamówienia powinny mieć datę zawarcia nie wcześniejszą, niż 8

sierpnia 2011 roku - dzień podjęcia przez Państwową Komisję Wyborczą uchwały o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe i nie późniejszą niż 7 października 2011 roku - ostatni dzień prowadzenia kampanii wyborczej.Przypominamy, że cisza wyborcza obowiązuje od godziny 24.00 7 października 2011 roku.

57. Wszystkie faktury/rachunki/paragony, związane z prowadzeniem kampanii wyborczej, nie mogą mieć daty realizacji usługi/zakupu towaru, wcześniejszej, niż dzień 8 sierpnia 2011 roku i późniejszej niż 7 października 2011 roku.

58. Wszystkie faktury/rachunki/paragony, związane z prowadzeniem kampanii wyborczej, nie mogą mieć daty ich wystawienia, wcześniejszej, niż dzień 8 sierpnia 2011 roku i późniejszej niż 17 października 2011 roku.

59. Odbiór towaru lub wykonanej usługi powinien być potwierdzony protokółem odbioru, poświadczającym zgodność dostawy/wykonania z warunkami umowy/zamówienia. Protokół odbioru jest potwierdzeniem dostawy/wykonania usługi zgodnie z umową/zamówieniem. Podpisują go: upoważniony przedstawiciel sztabu wyborczego PSL oraz przedstawiciel dostawcy towaru/wykonawcy usługi.

58. Pisemnej formy protokółu nie wymagają zakupy wszystkich usług i towarów, bez względu na ich wartość. 59. Wszystkie płatności zobowiązań, wynikających z prowadzenia kampanii wyborczej, regulowane mogą być jedynie przelewem z bankowego rachunku podstawowego lub z rachunków pomocniczych Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe. 60. Wyjątkiem są wydatki jednorazowe, nie przekraczające kwoty 500 złotych brutto, które mogą być realizowane gotówką. 61. Dopuszcza się stosowanie zaliczek gotówkowych jednorazowo do kwoty 500 złotych, które powinny być rozliczone fakturami/rachunkami/paragonami w ciągu 7-iu dni od daty pobrania zaliczki. Zgodę na wypłatę zaliczki wydaje pełnomocnik finansowy Komitetu Wyborczego.62. Zabrania się dokonywania zakupów gotówkowych w imieniu Komitetu Wyborczego ze środków innych niż pochodzące z kasy Komitetu jako zaliczka. Zaliczka może być pobrana tylko z konta bankowego Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe. Zabrania się, tym samym, wprowadzania do kasy Komitetu Wyborczego środków finansowych z innych źródeł.63. Każda faktura/rachunek/paragon kasowy powinny być opisane. Opis powinien informować za co dokument został wystawiony (nazwa towaru/usługi, ilość), jakiego województwa lub okręgu wyborczego i kandydata dotyczy, powołanie na umowę/zlecenie/zamówienie. Opis, powinien być podpisany przez przedstawiciela finansowego lokalnego sztabu wyborczego i ostemplowany pieczęcią imienną oraz pieczęcią Komitetu Wyborczego.

64. System kontroli dokumentów finansowych dotyczących kampanii wyborczej.7

Wszystkie faktury/rachunki/paragony podlegają kontroli: a). pod względem merytorycznym i finansowym. Kontrola merytoryczna jest potwierdzeniem zgodności zapisu na fakturze/rachunku z zamówieniem określonym w umowie/zleceniu. Dokonuje jej osoba zamawiająca/zlecająca zakup towaru/wykonanie usługi. b). kontrola formalno-rachunkowa jest sprawdzeniem wysokości zobowiązania finansowego, uwidocznionego na fakturze/rachunku, ze zobowiązaniem zawartym w umowie/zleceniu/zamówieniu. Dokonuje jej Pełnomocnik Finansowy Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe i przedstawiciel finansowy lokalnego sztabu wyborczego PSL. c). zatwierdzenia i polecenia zapłaty faktury/rachunku/paragonu dokonują: Pełnomocnik Finansowy Komitetu Wyborczego PSL i przedstawiciele finansowi lokalnych sztabów wyborczych PSL

65. Przedstawiciele finansowi lokalnych sztabów wyborczych PSL są zobowiązani do sporządzenia, po zakończeniu kampanii, sprawozdania finansowego, zawierającego wykaz transakcji, przeprowadzonych w ramach kampanii wyborczej, raporty kasowe z przepływów gotówkowych i wraz z załączoną oryginalną dokumentacją księgowo- finansową dostarczenie ich osobiście lub pocztą kurierską do Działu Księgowości NKW PSL. Komplet dokumentów powinien zawierać oryginały:

1) opisaną fakturę/rachunek/paragon,2) umowę/zlecenie/zamówienie,

3) protokół odbioru towaru/usługi,4) jeden egzemplarz materiału wyborczego, reklamy prasowej lub dokumentacji fotograficznej, płyty CD lub DVD, wydruku z portalu internetowego itp.,5) pokwitowania odbioru materiałów wyborczych pobranych w celu ich kolportowania,

6) wykaz pomieszczeń i sprzętu biurowego używanego na potrzeby kampanii wyborczej.66. Rozliczenie finansowe kampanii wyborczej. W ciągu 14-tu dni od zakończenia kampanii wyborczej, przedstawiciele finansowi lokalnych sztabów wyborczych PSL:

1) uregulują wszystkie zobowiązania finansowe, zaciągnięte na kampanię wyborczą na swoim terenie,3). skompletują pozostałą w ich biurach pełną dokumentację księgowo-finansową z kampanii wyborczej na swoim terenie.

67. W ciągu 28 dni od zakończenia kampanii wyborczej, przedstawiciele finansowi lokalnych sztabów wyborczych PSL sporządzą sprawozdania finansowe z kampanii wyborczej na swoim terenie i dostarczą je do Działu Księgowości NKW PSL, wg wzoru zatwierdzonego przez Krajowy Sztab Wyborczy.

68. W ciągu 60-ciu dni od zakończenia kampanii wyborczej, pełnomocnik finansowy Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, we współpracy z Działem Księgowości NKW PSL, sporządzi projekt sprawozdania finansowego z wyborów do Sejmu RP i do Senatu RP i przedłoży go do zatwierdzenia Komitetowi Wyborczemu Polskie Stronnictwo Ludowe. 69. Jeżeli po rozliczeniu kampanii wyborczej na rachunku bankowym pozostaną niewykorzystane środki finansowe, będą one zwrócone na rachunek funduszu wyborczego PSL70. Jeśli na rachunku bankowym komitetu wyborczego partii politycznej zabraknie środków na

pokrycie zaciągniętych zobowiązań, wówczas zobowiązania niezapłacone pokrywa pełnomocnik finansowy Komitetu Wyborczego z własnego majątku.

Warszawa, sierpień 2011 r. Komitet Wyborczy Polskie Stronnictwo Ludowe

8

UMOWA O DZIEŁO Zawarta w , w dniu…………………..2011 roku, pomiędzy:Komitetem Wyborczym Polskie Stronnictwo Ludowe, z siedzibą w Warszawie (00-924 Warszawa), ul. Kopernika 36/40, działającym na podstawie uchwały nr 64/2011 Naczelnego Komitetu Wykonawczego PSL, z dnia 08 sierpnia 201 r. w sprawie utworzenia Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, a także uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 8 sierpnia 2011 roku w sprawie przyjęcia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 09 października 2011 r., posiadającego numer identyfikacji podatkowej NIP: -………………………. Oraz REGON: 143340452, zwanym w umowie „Zamawiającym”, reprezentowanym przez:- Józefa Szczepańczyka – Pełnomocnika Wyborczego Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe- Kamilę Katarzynę Kurlej- Pełnomocnika Finansowego Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe

i…………………………………………… zam. ……………………………………… …………………………NIP ………………………………………. PESEL……………………………………………………………….zwanym w dalszej części niniejszej umowy Wykonawcą

§ 1.1. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania następujące prace:

………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..w kampanii wyborczej Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe , działania te związane będą z wyborami do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonymi na dzień 09 października 2011 roku.

2. Strony umowy ustalają, że usługa/i opisane/a w ust. 1 zostaną wykonane w terminie od ………………… do ………………… 2011 roku.

3. Wykonawca zobowiązuje się wykonać prace, opisane w ust. 1 z materiałów własnych, przez własnych pracowników, sumiennie oraz zgodnie z najlepszą wiedzą fachową i umiejętnościami.

§ 2.1. Za wykonanie prac określonych w § 1, ust. 1, Wykonawca otrzyma wynagrodzenie w wysokości

…………………………… złotych. (słownie: …………………………. …………………………………………………………….. złotych) brutto.

2. Wynagrodzenie będzie płatne po wykonaniu przedmiotu umowy, na podstawie rachunku potwierdzonego przez Zamawiającego, w ciągu 14-tu dni od daty jego dostarczenia.

§ 3.W ramach wynagrodzenia, o którym mowa w § 2, ust. 1 umowy, Wykonawca dokonuje na rzecz Zamawiającego, na zasadach wyłączności, przeniesienia autorskich praw majątkowych pozwalających na korzystanie i rozporządzanie oraz wykorzystanie dzieła będącego przedmiotem niniejszej umowy – nieograniczone w czasie i przestrzeni terytorialnej na wszelkich polach eksploatacji, a w szczególności praw do: utrwalania na jakimkolwiek nośniku, w tym na nośnikach video, taśmie magnetycznej i dysku

komputerowym, zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym na kasetach, video, techniką magnetyczną, dyskach

audiowizualnych, techniką światłoczułą i cyfrową, techniką zapisu komputerowego, publicznego wykonywania, wypożyczania lub wymiany nośników, sporządzenia wersji obcojęzycznych, wprowadzania do pamięci komputerów i sieci multimedialnej, wykorzystania fragmentów dzieła do celów promocyjnych w nieograniczonej ilości nadań i wielkości

nakładów.

9

§ 4.1. W przypadku opóźnienia terminu wykonania prac opisanych w § 1 ust. 1, Wykonawca zapłaci

Zamawiającemu karę umowną, w wysokości 2% wysokości należnego mu wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2, ust. 1 umowy.

2. W przypadku, kiedy opóźnienie w wykonaniu prac, opisanych w § 1 ust. 1 umowy wyniesie dni Zamawiający ma prawo rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym, zaś Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną, w wysokości 100% należnego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust. 1 umowy.

3. Karę umowną w wysokości 100% wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust. 1 umowy, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu również w przypadku odstąpienia od umowy z własnej winy.

4. W przypadku, kiedy prace opisane w § 1 ust. 1, Wykonawca wykona z usterkami lub niezgodnie z projektem/zamówieniem, usterki lub wady usunie on na koszt własny w terminie ……… dni od daty ich zgłoszenia lub zapłaci na rzecz Zamawiającego karę umowną, w wysokości 100% należnego mu wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust. 1 umowy.

5. W przypadku, kiedy komitet odstąpi od umowy z własnej winy, Wykonawcy przysługuje zwrot poniesionych kosztów do chwili odstąpienia od umowy przez Zamawiającego.

6. W przypadku nie wywiązania się Zamawiającego z terminu płatności, o którym mowa w § 2 ust. 2 umowy, Wykonawcy przysługują ustawowe odsetki za zwłokę.

7. Niezależnie od kar umownych, o których mowa w ust. 1 – 6, każda ze stron umowy może dochodzić od strony drugiej odszkodowania na drodze postępowania przed sądami.

§ 5.Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 6.Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy kodeksu cywilnego oraz Kodeksu pracy.

§ 7.Ewentualne spory mogące powstać w trakcie realizacji niniejszej umowy, strony rozstrzygać będą polubownie, a w przypadku braku porozumienia, poddadzą je do rozpatrzenia sądom powszechnym w Warszawie.

§ 8.Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

Wykonawca Zamawiający

RACHUNEK z dnia …………… 2011 r.

do umowy o dzieło z dnia …………2011 r. dla Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, z siedzibą w Warszawie, ul. Kopernika 36/40 (00-924 Warszawa), NIP: ……. ………….., wystawiony za …………………..……………………………………………………………………………………………………………………….. ……… ……………………………………………………………………………………………………………..………………….………………………………………………………………………………………………………………………………..

10

w ramach kampanii wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

zarządzonych na dzień 09 października 2011 roku, przez Wykonawcę:

Imiona ……………………………….. Nazwisko: …………………………………………….. Imię ojca: ……………………………. Imię matki:………………………………………………Data urodzenia: …………………… r. Miejsce urodzenia: ……………………………………. PESEL: ………………………………. NIP:……………………………………………………

Zamieszkała/y w ……………………. ul. ………………………………………………….....Kod: …………………………………. miejscowość: ……………………………………….. Urząd Skarbowy właściwy w sprawie podatku dochodowego: ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Kwota: ………………..zł.Koszt uzyskania przychodu 20/50%%, tj. ……………………… zł.Kwota do opodatkowania …………………. zł.Podatek 18 %, tj. ……………………. zł.Do zapłaty: ……………………….. zł.(Słownie: ……………………………………………………………………………… złotych)Nr rachunku bankowego: ………………………………………………………………………………………

………………….. ………………………… (miejscowość) (podpis)

……………………………………………… ( Zatwierdzam do wypłaty)

Zleceniobiorca dotrzymał warunków merytorycznych, organizacyjnych i finansowych, określonych w umowie z dnia ………….2011 roku,

zrealizowanego na potrzeby kampanii wyborczej Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe , w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej

Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 09 października 2011 r.

Wykonawca Zamawiający

……………………………. ……………………………..

Komitet WyborczyPolskie Stronnictwo Ludowe

ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa____________________________________________________________________

tel. (22) 620 60 20, REGON: 143340452 fax. (22) 654 35 83, NIP:

……………………….., dn. ………2011 r.

11

POKWITOWANIE ODBIORU

Niniejszym kwituję odbiór, w celu upowszechniania, następujących materiałów wyborczych Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 9 października 2011r.

1). ………………………………………., w ilości ………………………………………egz.

2). ………………………………………., w ilości ………………………………………egz.

3). ………………………………………., w ilości ………………………………………egz.

4). ………………………………………., w ilości ………………………………………egz.

5). ………………………………………., w ilości ………………………………………egz.

6). ………………………………………., w ilości ………………………………………egz.

7). ………………………………………., w ilości ………………………………………egz.

Jednocześnie zobowiązuję się do upowszechniania pobranych materiałów wyborczych Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe , zgodnie z wymogami ustawy Kodeks wyborczy z dnia 5 stycznia 2011 roku.

……………………………. ……………………………..POBIERAJĄCY WYDAJĄCY(pieczęć firmowa i podpis Przedstawiciela Firmy)

Komitet WyborczyPolskie Stronnictwo Ludowe

ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa____________________________________________________________________

tel. (22) 620 60 20, REGON: 143340452 fax. (22) 654 35 83, NIP:

12

Warszawa, dn…………..2011 .....................................................

....................................................

. ...................................................

ZAMÓWIENIE

Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe z siedzibą w Warszawie ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa.W związku z wyborami do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonymi na dzień 9 października 2011 r. zamawiamy na rzecz listy nr ………w okręgu wyborczym nr ……. /kandydata na senatora ...........................................................* dostawę następujących towarów:

1. ........................................................................................................................

w ilości ………………………………………………………………………

2. ........................................................................................................................

w ilości ………………………………………………………………………

3. ........................................................................................................................

w ilości ………………………………………………………………………

Łączna wartość ww. towarów nie może przekroczyć kwoty brutto...........................złotych(słownie............................................................................................................brutto złotych).Termin dostawy: …………………………………………………………………………….Miejsce dostawy: …………………………………………………………………………….Jednocześnie upoważniamy Państwa firmę do wystawienia faktury VAT na niżej podanego Zamawiającego:

Komitet WyborczyPolskie Stronnictwo Ludowe

ul. Kopernika 36/40,00-924 WarszawaRegon:143340452NIP: ………………..

Z poważaniem

Komitet WyborczyPolskie Stronnictwo Ludowe

ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa____________________________________________________________________

tel. (22) 620 60 20, REGON: 143340452 fax. (22) 654 35 83, NIP:

Warszawa, dn…………..2011

13

.....................................................

....................................................

. ...................................................

ZLECENIE

Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe z siedzibą w Warszawie ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa

W związku z wyborami do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonymi na dzień 9 października 2011 r. zlecamy na rzecz listy nr ………w okręgu wyborczym nr …./kandydata na senatora ...........................................................*wykonanie następujących materiałów/usług na potrzeby kampanii wyborczej :

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………...

................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………...

Łączna wartość ww. materiałów/usług nie może przekroczyć kwoty brutto...........................złotych(słownie............................................................................................................brutto złotych).Termin dostawy: …………………………………………………………………………….Miejsce dostawy: …………………………………………………………………………….Jednocześnie upoważniamy Państwa firmę do wystawienia faktury VAT na niżej podanego Zamawiającego:Na materiale należy zamieścić napis Komitet Wyborczy PSL.

Komitet WyborczyPolskie Stronnictwo Ludowe

ul. Kopernika 36/40,00-924 WarszawaRegon:143340452NIP: ………………..

Z poważaniem

WOJEWÓDZKI SZTAB WYBORCZYPOLSKIEGO STRONNICTWA LUDOWEGOw ………………………………………………………………….

ZGŁOSZENIE

14

Kandydatem na Szefa Wojewódzkiego Sztabu Wyborczego PSL w wyborach do Sejmu RP i do

Senatu RP, zarządzonych na dzień 9 października 2011 roku, na terenie województwa

……………………………………………..

jest Kol. .........................................................................................................................(podać: imiona i nazwisko)

zam. w ...........................................................................................................................(kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Nr PESEL: ...............................................................................................................

Seria i numer dowodu osobistego ……………………………………………………..

........................................................

(podpis i pieczęć Prezesa ZW PSL) ........................................................(podpis kandydata na szefa Wojewódzkiego Sztabu Wyborczego PSL)

............................................., dn. ....................................(miejscowość)

WOJEWÓDZKI SZTAB WYBORCZYPOLSKIEGO STRONNICTWA LUDOWEGOw ………………………………………………………………….

ZGŁOSZENIE

15

Kandydatem na Przedstawiciela Finansowego Wojewódzkiego Sztabu Wyborczego PSL w wyborach

do Sejmu RP i do Senatu RP, zarządzonych na dzień 9 października 2011 roku, na terenie województwa

………………………………………

jest Kol. .........................................................................................................................(podać: imiona i nazwisko)

zam. w ...........................................................................................................................(kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Nr PESEL: ...............................................................................................................

Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………..

.............................................

........... (podpis i pieczęć Prezesa ZW PSL)

........................................................(podpis Szefa Woj. Sztabu Wyb. PSL)

............................................., dn. ....................................(miejscowość)

UMOWA ZLECENIE

Zawarta w ……………………., dniu ……………. 2011 roku w, pomiędzy:Komitetem Wyborczym Polskie Stronnictwo Ludowe, z siedzibą w Warszawie (00-924 Warszawa), ul. Kopernika 36/40, działającym na podstawie uchwały nr 64/10 Naczelnego Komitetu Wykonawczego PSL, z dnia 8 sierpnia 2011 r. w sprawie utworzenia Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, a także uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 8 sierpnia 2011 roku w sprawie przyjęcia zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, w wyborach zarządzonych na dzień 21 listopada 2010 r., posiadającego numer identyfikacji statystycznej REGON: 143340452 oraz numer identyfikacji podatkowej NIP: ………….., zwanym w umowie „Zlecającym”, reprezentowanym przez:- Józefa Szczepańczyka – Pełnomocnika Wyborczego Komitetu Wyborczego,- Kamilę Kurlej – Pełnomocnika Finansowego Komitetu Wyborczego

i …………………………………………………………………………………………….., z siedzibą w ……………………………, przy ul. ………………………………, NIP: …………………. zwanym w dalszej części niniejszej umowy Zleceniobiorcą, reprezentowanym przez:

- …………………………………………………………………………………………….,

16

– …………………………………………………………………………………………….,§ 1.

3. Zlecający zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje do wykonania następujące prace, związane z realizacją kampanii wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, zarządzonych w dniu 9 października 2011 roku: ……………………………………………………………................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….2. Strony umowy ustalają, że usługa/i opisane/a w ust. 1 zostaną wykonane w terminie od ………………… 2011 roku do …………………. 2011 roku.4. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać prace, opisane w ust. 1 osobiście, sumiennie oraz zgodnie z

najlepszą wiedzą fachową i umiejętnościami.§ 2.

3. Za wykonanie prac określonych w § 1, ust. 1, Zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie w wysokości …………………………… złotych brutto.

(słownie: ………………………….………………………………….... złotych brutto).4. Wynagrodzenie będzie płatne po wykonaniu przedmiotu umowy, potwierdzonym podpisaniem przez

Zlecającego Protokółu odbioru, w ciągu ……… dni od daty dostarczenia rachunku.§ 3.

8. W przypadku opóźnienia terminu wykonania prac opisanych w § 1 ust. 1, Zleceniobiorca zapłaci Zlecającemu karę umowną, w wysokości 2% wysokości należnego mu wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2, ust. 1 umowy.

9. W przypadku, kiedy opóźnienie w wykonaniu prac, opisanych w § 1 ust. 1 umowy wyniesie …….. dni Zlecający ma prawo rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym, zaś Zleceniobiorca zapłaci Zlecającemu karę umowną, w wysokości 100% należnego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust. 1 umowy.

10. Karę umowną w wysokości 100% wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust. 1 umowy, Zleceniobiorca zapłaci Zlecającemu również w przypadku odstąpienia od umowy z własnej winy.

11. W przypadku, kiedy prace opisane w § 1 ust. 1, Zleceniobiorca wykona z usterkami lub niezgodnie z projektem/zamówieniem, usterki lub wady usunie on na koszt własny w terminie ……… dni od daty ich zgłoszenia lub zapłaci na rzecz Zlecającego karę umowną, w wysokości 100% należnego mu wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust. 1 umowy.

12. W przypadku, kiedy komitet odstąpi od umowy z własnej winy, Zleceniobiorcy przysługuje zwrot poniesionych kosztów do chwili odstąpienia od umowy przez Zlecającego.

13. W przypadku nie wywiązania się Zlecającego z terminu płatności, o którym mowa w § 2 ust. 2 umowy, Zleceniobiorcy przysługują ustawowe odsetki za zwłokę.

14. Niezależnie od kar umownych, o których mowa w ust. 1 – 6, każda ze stron umowy może dochodzić od strony drugiej odszkodowania na drodze postępowania przed sądami.

§ 4.Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 5.Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy kodeksu cywilnego oraz Kodeksu pracy.

§ 6.Ewentualne spory mogące powstać w trakcie realizacji niniejszej umowy, strony rozstrzygać będą polubownie, a w przypadku braku porozumienia, poddadzą je do rozpatrzenia sądom powszechnym, właściwym dla siedziby Zlecającego.

§ 7.Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

ZLECENIOBIORCA ZLECAJĄCY

17

Komitet WyborczyPolskie Stronnictwo Ludowe

ul. Kopernika 36/40, 00-924 Warszawa____________________________________________________________________

tel. (22) 620 60 20, REGON: 143340452 fax. (22) 654 35 83, NIP: 525-25-11-731

Warszawa dnia 22-08-2011 (miejscowość, data)

PROTOKÓŁ ODBIORU

WYKONANIA USŁUGI

Strony potwierdzają wykonanie usługi zgodnie z umową o dzieło zawartą w dniu 16 sierpnia 2011 roku,

produkcję filmu oraz materiału dźwiękowego PSL Tenis, przeniesienie praw autorskich praw majątkowych do

dzieła.

18

Zgodnie z warunkami, określonymi w umowie z dnia 16-08- 2011 roku, zrealizowanej na potrzeby kampanii

wyborczej Komitetu Wyborczego Polskie Stronnictwo Ludowe, w wyborach do Sejmu RP i do Senatu RP,

zarządzonych na dzień 9 października 2011 roku, na rzecz Kampanii Centralnej.

Wykonawca Zleceniodawca

…………………………….. …………………………….

…………………………………......... (miejscowość, data)

* niepotrzebne skreślić

19