ZAPOBIEGANIE I ZACHOWAWCZE LECZENIE KAMICY NERKOWEJ

1

ZAPOBIEGANIE I ZACHOWAWCZE LECZENIE KAMICY NERKOWEJ

Katedra Nefrologii

Akademia Medyczna

Wrocław

Sławomir C. Zmonarski,

2

Kamica nerkowa – SKŁAD KAMIENI

Wapniowy szczawian (CaOx) 70 - 75 %

Struwit

(magnezowo amonowy fosforan)10 – 20 %

3

Kamica nerkowa – SKŁAD KAMIENI

Kwas moczowy i moczany 5-10-15%

50% Brushit

(wapniowy monofosforan), wapniowy trójfosforan

5%

Cystyna < 1%

4

Kamica nerkowa – EPIDEMIOLOGIA

• 5 % populacji z przewagą płci męskiej.• Wiek 30 → 60 → lat;• Zwykle ponadprzeciętna masa ciała;• Sezonowość – miesiące suche, gorące, słoneczne;• Wywiad rodzinny – geny i zwyczaje żywieniowe;• Dobry status ekonomiczny – większe spożycie białek

zwierzęcych i mniejsze wapnia.

5

Czynniki patogenetyczne kamicy nerkowej

Obecność promotorów krystalizacji i agregacji w moczu oraz innych czynników sprzyjających rozwojowi kamicy:

• Składniki kamienia (kryształy kwasu moczowego, wapń, szczawiany, cystyna, itp.)

• Zwiększone (spożycie) wydalanie sodu,• Niskie pH moczu (kwas moczowy, szczawiany, cystyna);• Wysokie pH moczu (apatyt, struvit),• Białko Tamm-Horsfall ?• Niski przepływ moczu,• Wady rozwojowe i czynniki infekcyjne,• Hipomagnezuria,• Schorzenia przewodu pokarmowego.

6

Czynniki patogenetyczne kamicy nerkowej (zaburzenia dotyczące moczu)

Czynniki hamujące krystalizację i agregację kryształów:Nieorganiczne:

• Magnez• Pirofosforany

Organiczne• Cytryniany (kw. moczowy, wapniowe kamice)• Nefrokalcyna (u chorych brak kw. γ-karboksyglutaminowego)• Białko Tamm-Horsfall – (CaOx)• Uropontyna,• Litostatyna,• Fragment 1 protrombiny wydalany z moczem (UPTF1) – CaOx,

7

Nefrokalcyna – rola w kamicy

• Blokowanie krystalizacji CaOx do postaci jednowodnej (COM).

• Wymuszanie krystalizacji CaOx do postaci dwuwodnej (COD),

• Hamowanie agregacji CaOx.

8

Kamica moczanowa

• Kamienie przezierne w rtg,

• Dobrze widoczne kamienie w badaniach tomograficznych,

• Znaczny wpływ diety bogatej w białka zwierzęce,

• Niskie pH moczu,

• Mała dobowa objętość moczu,

• Kwas moczowy ma zdolność wysalania CaOx,

• Wtórnie powstaje w: upośledzeniu wydalania amoniaku (np. w przypadku oporność na insulinę lub jej niedoboru), skazie moczanowej, chorobach nowotworowych, niedoborze glukozo-6-fosfatazy)

9

Kamica struvitowa

• Znaczna chorobowość (infekcja, krwawienia, utrudnienie spływu moczu),

• pH moczu zwykle > 7, • Podwyższone stężenie

amoniaku,• Obecne trójfosforany,• W posiewie, jeśli dodatni:

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)

10

Kamica cystynowa

• Wywiad z dzieciństwa, wywiad rodzinny,

• Średnia przezierność w rtg,

• Homozygoty wydalają > 600 mg / 24h cystyny.

• U chorych często wpółistnieje hiperkalciuria (19%), hipermoczanuria (22%), hipocytrynianuria (44%).

11

Kamica wapniowa

HIPERKALCIURIAZ HIPERKALCEMIĄ:• Pierwotna nadczynność

przytarczyc, nowotwory wytwarzające PTHrP;

• Zatrucie witaminą D;• Zespół Burnetta;• Sarkoidoza.Z NORMOKALCEMIĄ:• Hiperkalciuria absorpcyjna t. I i II;• Hiperkalciria nerkowa;• Kwasica cewkowa dystalna;• Gąbczastość rdzenia nerek;• Normokalcemiczna pierwotna

nadczynność przytarczyc;

NORMOKALCIURIAZ HIPEROKSLAURIĄ:• Genetycznie uwarunkowana

hiperoksaluria;• Dieta bogata w szczawiany;• Nadmierne spożycie białka

i vit. C*.Z HIPOCYTRYNIANURIĄ:• Indukowaną tiazydami;• Kwasica cewkowa;• Hiperoksaluria nabyta;• Przewlekłe biegunki;• Idiopatyczna

hipocytrynianuria.

12

Kamica wapniowa

Inne uwarunkowania metaboliczne: • Hiperurykozuryczna kamica wapniowa;• Hipomagneuryczna kamica wapniowa.

Przeważnie wapń występuje w połączeniu z anionem szczawianowym, rzadko z fosforanem lub moczanem.

• Hiperkalciuria (> 0,1 mmol/kg/24h, 250-300mg/24h) :• 90% przypadków to hiperkalciuria absorpcyjna (defekt

jelita cienkiego)• Idiopatyczna hiperkalciuria (zaburzenia przemiany Ca,

zaburzenia proporcji fosfolipidy/kwas arachidonowy w błonach komórkowych np. erytrocytów),

• Dziedziczna hiperklaciuria hipokalcemiczna.Hiperoksaluria (> 440 umol/24 h, najczęściej > 670

umol/24h, nasza norma do 30 mg/24h)Hipocytrynianuria (< 2,4 mmol/24h),Kamienie słabo przezierne w rtg.

13

Leki modyfikujące przebieg kamicy

Zwiększające kalciurię: (sprzyjające wystąpieniu kamicy wapniowej):

• Diuretyki pętlowe* i kalcytonina,

• Zobojętniające treść żołądkową,

• Acetazolamid,• Glikokortykoidy,• Teofilina,• Witaminy D, C ^, A.• Glukoza,• Etanol.• Odżywki

bogatobiałkowe.

* Thick ascending limb

14

Leki modyfikujące przebieg kamicy

Leki sprzyjające wystąpieniu kamicy moczanowej:

• Tiazydowe diuretyki (*Mg)• Salicylany,• Probenecid,

Leki precypitujące moczu: Triamteren, Acyklovir, Indanavir.

15

Postępowanie w objawowej kamicy

• Ustalenie lokalizacji złogu oraz stopnia obstrukcji dróg moczowych: USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej (20% złogi skąpocieniowe);

• Krew: stężenie kreatyniny, leukocytoza;

• Badanie ogólne moczu (+ ew. posiew moczu);

• Leki objawowe: przeciwbólowe, rozkurczowe;

• Uderzenia wodne – (tylko złogi < 5-7 mm)

• Wskazania do postępowania zabiegowego (decyduje urolog): kolka > 48h, ostre zakażenie dróg moczowych, cechy utrudnionego odpływu moczu, kamień > 7 mm.

16

Postępowanie w bezobjawowej kamicy

Klasyfikacja chorych do grup ryzyka nawrotu kamicy nerkowej:

Grupa dużego ryzyka nawrotu:

• Kamica moczanowa, cystynowa, struwitowa;

• Chorzy min. po drugim epizodzie kolki nerkowej;

• Chorzy z aktywną metabolicznie kamicą (min. 2 kamienie/rok lub szybki wzrost kamienia lub wydalanie tzw. piasku);

• Chorzy z zaburzeniami trawienia i/lub wchłaniania;

• Chorzy ze zmianami w układzie kostnym.

17

Algorytm diagnostyczny kamicy – podstawowy: (najlepiej wykonać w czasie > 1 miesiąca od zabiegów leczniczo-diagnostycznych)

Krew:

• Morfologia

• Mocznik i kreatynina,

• Jonogram: Na, K, Ca2+, Mg, fosforany nieorg.,

• Kwas moczowy,

Mocz:

• pH moczu (test zakwaszania, gdy pH > 5,4),

• Badanie ogólne: gęstość, biłko, glukoza, osad – erytrocyty, leukocyty, wałeczki, krystaluria, bakterie.

• Analiza składu wydalonego kamienia

Badania obrazowe: USG, rtg przeglądowe j. brzusznej, urografia.

18

Algorytm diagnostyczny kamicy – rozszerzenie: (najlepiej wykonać w czasie > 1 miesiąca od zabiegów leczniczo-diagnostycznych)

Zakres badań ustala nefrolog (urolog):

• Równowaga kwasowo-zasadowa + pH moczu (porannego);

• Gospodarka wapniowo-fosforanowa (stężenie: Ca2+, fosforanów nieorganicznych, 25-OH-D, PTH, osteokalcyna, fosfataza alkaliczna – frakcja kostna, fosfataza kwaśna oporna na kwas winowy);

• Wydalanie z moczem: wapnia, fosforanów, magnezu, kwasu moczowego, kwasu szczawiowego, kwasu cytrynowego, cystyny, jonów wodorowych (NH4, kwaśność miareczkowa);

• Diagnostyka hiperkalciurii – absorpcyjna, resorpcyjna, nerkowa z wykorzystaniem testu doustnego obciążenia wapniem.

F. Kokot, M. Kuczera.

19

Optymalne parametry moczu:

• pH 5,5 – 7,0 (ew. 6,0-6,5)• Gęstość względna < 1020 g/L (najlepiej < 1015 g/L)Wartości wydalania:• Objętość: 2-2,5 dm3.

• Wapń: < 0,1 mmol/kg (< 7,5 mmol – M; < 6,5 mmol – K),

• Szczawiany: 180 – 300 umol (~ < 30 mg),• Kwas moczowy 1,5 – 4,4mmol,• Cytryniany 2,4 – 5,1 mmol,• Sód < 200 mmol• Fosforany < 35,2 mmol• Kreatynina: 7,1 – 15,9 mmol – M; 5,1 – 14,1 mmol - K

Lancet 2001, 338: 654

20

Kamica nerkowa – ZMIANY W MOCZU

• METABOLICZNE:

• OBJĘTOŚĆ MOCZU

hiperkalciuria (20-45%); hiper/normo-moczanuria (5-15 %); hipocytrynianuria (14`%).

hiperkalciuria +

lub + hiperszczawianuria

hipocytrynianuria + (12-63%)

zbyt niska (w nocy) (do 50%)

21

Laboratoryjne KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ

MOCZANOWA

UA – kw. moczowy lub moczan

SZCZAWIANOWA

UA/GFR (N = 0,31 +/- 0,11), wskaźnik Mg/Ca (N = 1,3 0,5)

wydalanie UA >10 mg/kg m.c./d wyd. Mg (N = 1,7-1,8 mg/kg/d),

• Stężenie UA a pH moczu (nomogram) wsk. Mg/Ca po doustnym

• Nadmierne wydalanie sodu.

•Nadmiernie kwaśne pH moczu.

obciążeniu wapniem < 0,8,

• Jelitowa absorpcja szczawianów (pierwotna lub zaburzenia wchłaniania tłuszczów),

wydalanie szczawianów,

•Witamina C w dużych dawkach.

22

KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ

HIPOCYTRYNIANURIA (< 320 mg/24h):

Wydalania H+ (kwasice cewkowe dystalne).

Przewlekłe stany biegunkowe (utrata zasad).

Niedobór potasu (kwasica wewnątrzkomórkowa).

Intensywne wysiłki fizyczne.

Upośledzenie absorpcji jelitowej cytrynianów.

23

KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ (2)

HIPERKALCIURIA FOSFORANOWA

wsk. Ca/Cr [mg%] (N < 0,21) wsk. P/Cr [mg%] (N: 0,3-0,8 )

wydalanie Ca > 4 mg/kg/mc/d wydalanie P > 20 mg/kg/mc/d

•hipocytrynianuria •Infekcja ukł. moczowego

Nadmiernie kwaśny odczyn moczu:

• Dysfunkcja cewki dalszej,

• Przewlekłe stany biegunkowe,

• Wysiłek fizyczny przewlekły,

• Dieta bogatobiałkowa (b. zwierzęce).

• Skaza moczanowa.

24

Kamica nerkowa – diagnostyka (mikroskop)

Wapniowy szczawian

CystynaFosforany

25

Dla przypomnienia – rtg, USG, CT

26

Kamica nerkowa – LECZENIE KLASYCZNE (1)

(3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej)

Zalecenia ogólne:Leczenie ew. zaparć środkami

naturalnymi - unikanie środków przeczyszczających

Unikanie skrajnie wysokich temperatur – np. sauny.

Spożycie płynów + posiłki:

Około 3 l/24h (objętość moczu > 2 l/24h (w tym ok. 1/3 w porze snu), daje tylko wydłużenie średniego okresu między nawrotami 25 38 miesięcy (quasi koloidalna struktura moczu);

Najlepiej hipotoniczne, umiarkowanie wzbogacone w: Ca, Mg, dwuwęglany,

Niskoenergetyczne posiłki, najlepiej spożywane 4-5 razy / dobę.

27



Na, K:NaCl redukcja <100 mmol/24h i

wzbogacenie w sole potasu: wydalania wapnia, skuteczności tiazydów, mineralizacji kości, wydalania cytrynianów,

Szczawiany: (15% udział spożywanych szczawianów w wydalaniu z moczem). Zalecane ograniczenie w diecie jest nieszkodliwe.

Białka: spożycie zwierzęcych i roślinnych białek (np. soi):

ładunku kwasów, spożycie fosforanów, wydalania wapnia, wydalania magnezu i cytrynianów z moczem.

28



Spożycie wapnia: 0,9–1,5* g/24hDieta wzbogacona w wapń:• zawiera więcej płynów, Mg, K

i fosforanów, stężenie 1,25-OH-D3 i PTH, wydalanie szczawianów

(wiązanie w przew. pok.),• biodostępność wapnia zależy

od innych składników pożywienia.

*- nie w absorpcyjnej hiperkalciurii – tu zalecane ok. 1,0 g Ca /dobę

Dieta niskowapniowa

(< 0,5g / 24h):

wydalanie szczawianów z moczem i wchłanianie w jelitach,

powoduje ujemny bilans wapniowy.

29

Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)

Kamica szczawianowa

Pierwotna hiperoksaluria – wyłącznie tranpslantacja wątroby

Alkalizacja moczu:• Trójpotasowy cytrynian

Potasowo-magnezowy cytrynian

(zależnie od pomiarów wydalań z moczem)

Wzbogacenie diety • Wapń: dodatek CaCO3 po 0,5 g

do posiłków, • Magnez: Mg – glukonian• Pirydoksyna

Leczenie schorzenia podstawowego (np. stany zapalne jelit),

Umiarkowane ograniczenie potraw bogatych w szczawiany,

30


Kamica wapniowo-szczawianowa

Distal convoluted tubule

Hiperkalciuria resorpcyjna lub nerkowa: Tiazydy

Hydrochlorothiazide 25 mg/24h(↑ reabsorbcję Ca w cewce

dystalnej oraz w jelitach).Indapamid - 2,5 – 5,0 mg/24h

50% redukcja nawrotowości w 3- letniej obserwacji.

Skuteczność tylko częściowo zależna od hiperkalciurii.

Objawy uboczne łagodne: K+, Mg2+ i cholesterolu w surowicy, potencji, tolerancji glukozy.

31


Kamica wapniowo-fosforanowa

Hiperklaciuria absorpcyjna: Fosforan celulozy, sole magnezu, ograniczenie wapnia i tłuszczów w diecie, pH moczu utrzymywać > 6,0

Hiperklaciuria absorp. oporna na leczenie klasyczne – próby leczenia:

• Diuretyki oszczędzające K+,• Ograniczenie wapnia 0,8-1,0g,• Jednosodowy fosforan celulozy,

Magnezowy tlenek i kwaśny potasowy fosforan są nieskuteczne.

Hiperkalciuria absorpcyjna:

Tiazydy:

Hydrochlorothiazyd 25 mg/d (↑ reabsorbcję Ca w cewce dystalnej oraz w jelitach).

Indapamid - 2,5 – 5,0 mg/24h.

50% redukcja nawrotowości w 3- letniej obserwacji.

Skuteczność tylko częściowo zależna od hiperkalciurii.

32

Nerkowa utrata fosforanów – LECZENIE AKTYWNE

(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)

• Ortofosforany 1 – 2 g/ 24h w 3 – 4 porcjach.

• Przeciwwskazania: hiperkalcemia, niewydolność nerek, infekcje układu moczowego)

33

Kamica moczanowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)

• Dieta niskobiałkowa,

• Płyny,

• Alkalizacja moczu (pH 6,5) – najlepiej stosować cytryniany,

• Allopurinol.

34

Kamica struwitowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)

• Zwalczanie zakażeń dróg moczowych;

• Zakwaszanie moczu – pH 5,8-6,0 (NH4Cl, metionina);

• Inhibitory ureazy.

• Nie podawać związków magnezu.

35

Kamica cystynowa – LECZENIE AKTYWNE (skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)

• Dieta ubogobiałkowa, niskosodowa, bogata w jarzyny;

• Alkalizacja moczu – pH 6,8-7,4 (cytryniany);• Vitamina C do 5g/dobę; • Tiopronina (250 mg/24h), • Penicylamina lub merkaptoproponyloglicyna.• Inhibitory enzymu konwertującego – n.p.

Captopril.

36

Kamica wapniowa w kwasicy cewkowej dystalnej LECZENIE AKTYWNE

(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)

• Alkalizacja o intensywności uwarunkowanej normalizacją pH krwi (NaHCO3, cytryniany);

• Uzupełnianie niedoborów potasu (np. cytrynian potasowy);

• U chorych z hiperkalciurią – tiazydy.

37

Hipomagnezuria (skuteczność leczenia zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)

• Preparaty Mg z vitaminą B6. • Kontrola wydalania Mg i stęzenia w surowicy.• Uwaga – u chorych z hiperkalciurią długotrwale

podawane preparaty Mg w dużych dawkach mogą paradoksalnie ↑ kalciurię.

38

Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE

(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)HIPOCYTRYNIANURIA

Trójpotasowy cytrynian• W niskich wartościach fizjologicznego pH tworzy kompleksy z wapniem

w moczu.• W wyższych wartościach fizjologicznego pH hamuje agregację

kryształów CaOx (w stężeniach bliskich fizjologicznym).• Jego skuteczność jest zależna od względnego udziału w sile jonowej

roztworu moczu. dysocjację Na-(moczan). wydalanie Ca z moczem (skuteczność nieco maleje z czasem). wsp. litogenności (stężenie Ca w moczu / wydalanie cytrynianów)• Ułatwia wydalenie drobnych złogów.• Względne ryzyko nawrotu kamicy= 0,35,• Możliwe gastritis lub oesophagitis (KCyt),• Zalecane rozpoczynanie od dawek

KCyt: 0,45 – 0,6 g (6-10 mEq) 3 x dxiennie;

39


HIPOCYTRYNIANURIA

Trójpotasowy cytrynianPreferowany wobec NaCit przy ładunku kwasowości

potraw.3 mmol KCit wolno uwalniające tabletki są dobrze

tolerowane.Mogą powodować łagodną alkalozę metaboliczną.pH moczu wzrasta – ale zmienia się w czasie leczenia.Wzrasta wydalanie sodu i mocznika.Ostrożnie w: niewydolności nerek, hiperpotasemii, infekcji ukł.

moczowego, skłonności do krwawień, chorobach przewodu pokarmowego.

40

Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE (4)

(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)Potasowo-Magnezowy Cytrynian

Potasowo-magnezowy cytrynian:Stosowany w różnych wariantach składu tabletki (np.: 42 mEq

K, 21 mEq Mg, and 63 mEq cytrynianu) Uważany za lek z wyboru w hipomagnezemii idiopatycznej

lub towarzyszącej hipopotasemii w wyniku stosowania tiazydowych leków moczopędnych.

Skuteczność w kamicy wapniowo-szczawianowej sięgająca 85%.

Zwykle zalecane dawki KMgCyt: (10-15 mEq Cyt) 3 x dziennie.

Wady – wysoka cena leku wynikająca z drogich surowców;przyspieszenie perystaltyki jelit obserwowane przy dużych dawkach.

41

Zakażenia układu moczowegopostacie kliniczne

• Bacteriuria asymptomatica• Cystitis, urethritis• Pyelonephritis• Urosepsis• Abscessus renalis, perirenalis• Prostatitis, epidydymitis

42

Zakażenia układu moczowego-drogi zakażenia

• wstępująca – głównie kobiety instrumentacja, cewnik

• hematogenna – bacteriemia,• limfatyczna• przez ciągłość

43

Zakażenia układu moczowegoczynniki predysponujące (1)

• Płeć żeńska ( budowa anatomiczna, aktywność

seksualna,ciąża)• Stosowanie środków antykoncepcyjnych

(pasty plemnikobójcze, kapturki dopochwowe )• Czynniki genetyczne:gr.krwi B AB, P1, brak sIgA• Antybiotykoterapia (selekcja patogenów,

likwidacja flory saprofitycznej )

44

Zakażenia układu moczowegoczynniki predysponujące (2)

• Upośledzenie odpływu moczu ( reflux, kamica, anomalie rozwojowe,ucisk z zewnątrz, guzy, przerost prostaty, zwłóknienie zaotrzewnowe, moczany

• Cukrzyca – uszkodzenie naczyń, martwica brodawek, neuropatia, cukromocz

45

Zakażenia układu moczowegomechanizmy obronne (1)

• Diureza- wypłukiwanie, rozcieńczanie• Mukopolisacharydy śluzu urothelium• Złuszczanie komórek urothelium • Sterczowy czynnik p-bakteryjny• Flora saprofityczna przedsionka pochwy

46

Zakażenia układu moczowegomechanizmy obronne (2)

• Zastawka pęcherzowo-moczowodowa• Perystaltyka moczowodu• Środowisko moczu (pH, osmolarność, białko

Thamm Horsfalla)• Wydzielanie sIgA• Estrogeny – sprzyjają kolonizacji lactobacillus

47

Zakażenia układu moczowegoflora patogenna (1)

• E. Coli >80-85% pozaszpitalne ~ 50% - szpitalne• Klebsiella, Proteus,Pseudomonas,Enterobacter

spp.• Staphylococcus saprophyticus ( młode kobiety)• Staphylococcus epidermidis (instrumentacja)• Staphylococi, Salmonella, Candida

( hematogenna)• Flora G- drogą krwi – obturacja, cukrzyca

48

Zakażenia układu moczowegoflora patogenna (2)

• Proteus mirabilis-40% chłopcy• obturacja dróg moczowych, adherencja do

złuszczonych nabłonków- złogi struwitowe• Chlamydia• Gonococci• Herpes simplex• Candida

49

Zakażenia układu moczowegouropatogenność szczepów

• Zdolność do zasiedlania prawidłowego układu moczowego

• Zdolność wnikania do krążenia krwi• Wyzwalanie ostrej odpowiedzi zapalnej :

gorączka, OB,CRP,IL-1,IL-6,TNF

50

Zakażenia układu moczowegouropatogenność szczepów E.coli (1)

• Adherencja do urothelium- adhezyny, fimbrie• Typ I - MS (jelita, jama ustna, pęcherz),

uromucoid, białko Thamm Horsfalla)• Typ II –MR nie przylega do uromukoidu, ale do

nabłonka dróg moczowych i receptorów P1- szczepy wywołujące pyelonephritis

51


• Antygeny „O” (1,2,4,6,7,75) - ok..80% szczepów wywołujących pyelonephritis

• Antygeny „K”(1,2,5,12,13,54)- 70% pyelonephritis (oporność na fagocytozę i aktywność bakteriobójczą zależną od dopełniacza)

52


• Produkcja hemolizyn- większość szczepów P1+- uszkodzenie komórek cewek nerkowych, potęgowanie namnażania bakterii

• Produkcja aerobaktyn – ułatwia wykorzystanie Fe przez bakterie

53

Zakażenia układu moczowegopodział (1)

• Niepowikłane - (młode kobiety, pacjenci bez wrodzonych i nabytych anomalii ukm, bez instrumentacji i zabiegów urologicznych)

• Powikłane – ( kobiety i mężczyźni)-zakażenia szpitalne, wady wrodzone lub nabyte, reflux( 20-30% dzieci z nawrotowym ZUM, kamica, obturacja , instrumentacja,cewnikowanie, ciąża,cukrzyca, analgetyki, immunosupresja

54

Niepowikłane zakażenia układu moczowegopostacie kliniczne

• Cystourethritis pyuria > 5 leuk.wpw hematuria u ok. 50% bacteriuria u ok. 30%

• Pyelonephritis

j.w.+ wałeczki leukocytarne

55

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza

- różnicowanie

• Vaginitis bacterialis

• Vaginitis mycotica

• Trichomoniasis

• Choroby przenoszone drogą płciową: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonnorhoae - Herpes simplex

56

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza-objawy

• dysuria

• częstomocz

• bolesne parcie na mocz

• oddawanie moczu małymi porcjami

• ból nadłonowy lub dołem brzucha

• mocz mętny, czasem krwisty

57

Niepowikłane zakażenia układu moczowego-flora patogenna

• E.coli - 80%

• Staphylococcus saprophyticus - 10 - 15%

• Klebsiella, Proteus, Enterococci - 2-5 %

58

Leczenie zakażeń układu moczowego - czynniki brane pod rozwagę

• Płeć pacjenta

• Wiek

• Lokalizacja zakażenia

- dolne drogi moczowe

- górne drogi moczowe

• Zakażenia powikłane / niepowikłane

59

Niepowikłane zakażenia układu moczowegoskrócone leczenie

Kobiety

młode, poza tym zdrowe, nie będące w ciąży, poddające się kontroli

krótkotrwałe objawy z dolnego odcinka dróg moczowych

bez gorączki

niepowikłane

60

Niepowikłane zakażenia układu moczowegoskrócone leczenie

Nie leczyć metodą skróconą:

•dzieci

•mężczyzn

•cukrzyków

•leczonych immunosupresyjnie

•kobiet ciężarnych

•chorych z anomaliami układu moczowego

61

Przyczyny niepowodzenia leczenia krótkotrwałego (1)

Infekcje przenoszone drogą płciową:

•Chlamydia trachomatis

•Neisseria gonorrhoeae

•Herpes simplex

• Dysuria spowodowana chorobą dróg rodnych

•vaginitis mycotica ( candidiasis)

•Trichomonas vaginalis

•vaginitis bacterialis

62

Niepowikłane zapalenie pęcherza leczenie 3 - 4 dniowe

• TMP/SMX 2x 960 mg

• Nitrofurantoin 4x100 mg

• Trimetoprim 2x100

• Fluorochinolony

• Cefalosporyny

• Amoxicillin +kwas klawulanowy

63

Przyczyny niepowodzenia leczenia krótkotrwałego (2)

• Utajone odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Obecność zastoju moczu lub innego czynnika usposabiającego ( infekcja powikłana)

• Szczep oporny

64

Niepowodzenie leczenia krótkotrwałegopostępowanie

• Wykonać posiew, USG i leczenie przedłużone 7-10 dni

• Rozważyć sex-related infekcję (Neisseria, Chlamydia )- diagnostyka, leczenie partnera , dobór leku

65

Ostre niepowikłane pyelonephritis-objawy

• Ból okolicy lędźwiowej lub brzucha

• gorączka i dreszcze

• bóle głowy, nudności, wymioty

• znużenie

• objawy dysuryczne (+/-)

• dodatni objaw Goldflama

66

Ostre niepowikłane pyelonephritisu młodych kobiet

• Przebieg:

– łagodny-objawy zapalenia pęcherza +ból lędźwiowy

– ciężki - objawy j.w. + posocznica G-, gorączka, dreszcze, nudności, wymioty

67

Ostre niepowikłane pyelonephritis-zasady leczenia

• Antybiotyki doustnie jeśli łagodny przebieg, bez nudności, wymiotów

• Parenteralnie -ciężki przebieg z nudnościami i wymiotami ( po ustąpieniu ostrych objawów, gorączki po 48-72 godz.terapia per os)

68

Ostre niepowikłane pyelonephritis- leczenie ( młode kobiety)

• Ciężki przebieg - urosepsis

– parenteralnie - TMP/SMX, cefalosporyny III, fluorochinolony, 14 dni ( pospadku gorączki, zwykle ok..72 godz. Leki p.o.

• Łagodny przebieg

– doustnie :TMP/SMX, fluorochinolony, cefalosporyny III - 14 dni

69

Ostre niepowikłane pyelonephritis

Przyczyny braku efektu leczenia po 14 dniach

• oporny szczep,

• anomalia rozwojowa,

• obturacja dróg moczowych,

Diagnostyka obrazowa i czynnościowa, USG, urografia po 4 tyg.

70

Ostre niepowikłane pyelonephritis- badania dodatkowe

Posiew moczu i krwi gdy gorączka >72 h.

Posiew kontrolny 2 tyg .po leczeniu

Wskazania do diagnostyki obrazowej - USG, TK:

• gorączka, ból lędźwiowy trwający ponad 72h.

• przeciągający się krwiomocz

• ból kolkowy

71

Powikłane infekcje układu moczowego

• Infekcja u chorego z funkcjonalną, metaboliczną lub anatomiczną wadą układu moczowego

• Infekcja wywołana patogenami opornymi na antybiotyki

72

Powikłane infekcje układu moczowego

Przebieg kliniczny : od łagodnego cystitis do urosepsis:

• okresy bezobjawowej bakteriurii

• cechy charakterystyczne:

– oporność na antybiotyki,

– tendencja do nawrotów,

– nagła niejasna przyczyna gorączki, hypotonii, objawów septycznych ,

73

Powikłane infekcje układu moczowego- leczenie (1)

• Lek, droga podania, czas leczenia zależą od stanu klinicznego

• Czas leczenia– łagodny przebieg -14 dni – ciężki przebieg , zakażenie przez

Enterobacteriaceae, Pseudomonas- 21 dni

74

Powikłane infekcje układu moczowego- leczenie (2)

• TMP/SMX• Cefalosporyny III• Fluorochinolony• Ampicillina+ aminoglikozyd• Ticarcillin+ kw.klawulanowy• Imipenem+ Cilastatin• Aztreonam• Piperacylina,azlocylina,mezlocylina+ AG

75

Bezobjawowa bakteriuriakogo leczyć?

• Ciężarne (u 6-7 % bacteriuria znamienna ; u nieleczonych w 25-40% pyylonephritis, u leczonych w 3- 7%)

• chorzy z neutropenią• leczeni immunosupresyjnie• po przeszczepie• zakażenie bakteriami ureazo+

leczenie 7-10 dniowe

76

Leczenie infekcji nawrotowych

• Doraźne każdego nawrotu( TMP/SMX, nitrofurantoin, TMP, fluorochinolony, cefalosporyny)

• jeśli>4x/rok- ciągła profilaktyka TMP/SMX,Nitrofurantoin, TMP

– Kontrola leczenia : – Kreatyninemia co 2-3mies. Posiew co 3

mies. Jeśli bakteriuria znamienna- zmiana chemioterapeutyku

77

Zakażenia układu moczowego młodych mężczyzn

• Wykluczyć: Neisseria, Chlamydia• Wskazany wstępny posiew• Czynniki ryzyka:

– seks ( homo i hetero )– HIV (CD4<200/mm3)

78

Zakażona kamica

• Bakterie ureazo (+) - Proteus,Providentia, Klebsiella, Morganella Serratia

• alkaliczne pH moczu, złogi struwitowe (fosforan magnezowo amonowy)

79

Zakażona kamica - leczenie

• Antybiotyk + usuniecie złogów• Zakwaszanie moczu do pH 5-6• Próby z inhibitorem ureazy ( kwas

acetohydroksyaminowy - p.o.)• Antybiotyk przez 4 tyg . Po usunięciu złogów.

80

Dziękuję za uwagę

Documents

ZAPOBIEGANIE I ZACHOWAWCZE LECZENIE KAMICY NERKOWEJ