VI. roãníkrok 2000

Z GASTROENTEROLOGIE

KAZUISTIKY

KAZUISTIKY IDIOPATICKÝCHSTŘEVNÍCH ZÁNĚTŮDoc. MUDr. Milan Lukáš, CSc. a kolektiv

Gastroenterologické centrum VFNIV. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

OBSAH

Úvod str. 3

Kazuistika č. 1 Familiární výskyt Crohnovy nemociMUDr. Petra Chalupná str. 3 - 4

Kazuistika č. 2 Ulcerózní kolitida a hemolytická anémieMUDr. Bohdan Semiginovský str. 4 - 5

Kazuistika č. 3 Tuberkulóza střev napodobující Crohnovu chorobuMUDr. Marie Antošová str. 5 - 7

Kazuistika č. 4 Mimostřevní lokalizace Crohnovy nemociDoc. MUDr. Miloš Dvořák, CSc. str. 7 - 8

Kazuistika č. 5 Generalizovaný adenokarcinom ovaria napodobující fibrostenózující formu Crohnovy nemociMUDr. Stanislav Adamec str. 8 - 9

Kazuistika č. 6 Kolorektální karcinom u mladého pacienta s ulcerózní kolitidou a primární sklerózující cholangitidouMUDr. Martin Bortlík str. 9 - 10

Kazuistika č. 7 Chronicky aktivní ulcerózní kolitida u pacientů se začátkem choroby ve středním věkuMUDr. Martin Bortlík str. 10 - 12

Kazuistika č. 8 Gravidita v průběhu terapie azathioprinemMUDr. Petr Mareček str. 13 - 14

Kazuistika č. 9 Karcinom rekta u nemocné s letitým průběhem Crohnovy kolitidyAs. MUDr. Tomáš Krechler str. 14 - 15

Kazuistika č. 10 Crohnova nemoc žaludkuMUDr. Alice Kuchařová str. 15

Kazuistika č. 11 Kombinovaná imunosupresivní léčba - možné východisko k navození a udržení remise těžkého, komplikovaného průběhu ulcerózní kolitidyMUDr. Aleš Novotný str. 16

Kazuistika č. 12 Méně častá příčina malabsorpčního syndromuAs. MUDr. Renata Šroubková str. 17 - 18

2

Úvod

V roce 1998 uspořádala společnost Astra první jedno-denní sympozium s tématikou zajímavých kazuistiknemocných s idiopatickými střevními záněty v krásném pro-středí jihočeského zámku Hluboká nad Vltavou. Pro velkýzájem gastroenterologické odborné veřejnosti uspořádala spo-lečnost AstraZeneca v roce 1999 druhý ročník kazuistikidiopatických střevních zánětů ve středočeské Nelahozevsi.V letošním roce je na pořadu již třetí ročník a zdá se, že zájemlékařů bude o řešení konkrétních případů nemocných s ulce-rózní kolitidou nebo Crohnovou chorobou trvalý a podobnásympozia mohou vytvořit letitou tradici.

Není náhodou, že se rozebírání jednotlivých případůCrohnovy nemoci nebo ulcerózní kolitidy těší tak velké pozor-nosti. Vysvětlení je snadné. V diagnostice a léčbě těchtonemocí existuje obrovská variabilita, a přístup k pacientůmmusí být značně individuální. I když se řídíme podle určitýchpravidel a doporučení, přesto je každý nemocný více či méněodlišný, a na každém z nich poznáváme obtížnost a v někte-rých případech i záludnost těchto chorob. Právě v tom všaktkví příčina obliby těchto nemocí u gastroenterologickéodborné veřejnosti, a pozornosti, které se jim dostává v literatuře i na mezinárodních odborných akcích. Pro erudo-vaného odborníka není nic přínosnějšího, než podrobnýrozbor a diskuse s jiným lékařem na obtížné téma, jakým jsouidiopatické střevní záněty. Vzájemná komunikace a dialog náslékaře obohacuje i posiluje zároveň.

Během dvaceti let, kdy se zabývám problematikou idi-opatických střevních zánětů, ulcerózní kolitidou a Crohnovounemocí, se podařilo nejprve na II. interní klinice a později na IV. interní klinice v Gastroenterologickém centru VFNshromáždit přes 400 nemocných, kteří trpí těmito závažnýmichorobami střev. Rozsáhlý klinický materiál a stálý kontakts nemocnými vedl k tomu, že jsme se setkali s širokou škálouproblémů. Řada z nich jsou denní starostí gastroenterologa,některé jsou vzácnější a některé zcela raritní. U příležitostitřetího ročníku „Kazuistik idiopatických střevních zánětů“,které se budou v tomto roce konat v jihomoravském Kravsku,připravilo naše oddělení dvanáct kazuistik. Rádi bychom sechtěli podělit s diagnostickými i terapeutickými nesnázemia diskutovat jejich možná řešení. Díky pochopení společnostiAstraZeneca je můžeme předložit široké lékařské veřejnostinejen v písemné, ale také elektronické podobě. Ke každékazuistice jsem připojil komentář, který se snaží vysvětlitnebo zdůraznit hlavní nejasnosti případu.

Kazuistika č. 1

FAMILIÁRNÍ VÝSKYTCROHNOVY NEMOCIMUDr. Petra Chalupná

Muž, narozen v roce 1941, trpěl od 27 let Bechtěrevovouchorobou s pozitivitou HLA-B27. V roce 1983 vyšetřován probolesti břicha a ve stejném roce pro masivní enteroragie mubyla provedena pravostranná hemikolektomie a stanovena

diagnóza Crohnovy choroby. Dalších 8 let byl bez obtíží.V roce 1991 se objevily na kůži břicha tři píštěle se sterkorálnísekrecí, proto byl hospitalizován, a při parenterální výživědošlo ke zhojení píštělí. Ty se po několika letech v roce 1996objevily znovu. Dvě se spontánně uzavřely a třetí byla stáleaktivní. V dubnu roku 1997 v septickém stavu a výrazně mal-nutriční byl pacient laparotomován na I. chirurgické kliniceVFN, kdy byla provedena resekce ileotransversoanastómozya pro těžký stav založena kolostomie. Po dvou týdnech muselbýt pro komplikace revidován a zajištěn navíc axiální ileosto-mií. Po těchto chirurgických zákrocích se poprvé dostal nanaše pracoviště. Další pobyt u nás se opět zkomplikovalmezikličkovým abscesem, který musel být znovu chirurgickyřešen. V dalším průběhu se objevila nová enterokutánní píš-těl komunikující s tenkým i tlustým střevem. Přikombinované enterální a parenterální výživě podávání anti-biotik a azathioprinu se stav nemocného pomalu upravil. Zaněkolik měsíců byla obnovena střevní kontinuita a zrušenystomie. V posledních třech letech je bez známek aktivityCrohnovy nemoci, přibral na tělesné hmotnosti 15 kg.Pokračuje v monoterapii azathioprinem 125 mg denně.

Starší syn nemocného, nar. 1965, má v anamnézeBechtěrevovu chorobu s pozitivitou HLA-B27 a je léčen něko-lik let Salazopyrinem. V září 1999 byl přijat na chirurgickéoddělení okresní nemocnice pro několik týdnů trvající teploty,bolesti v pravém podbřišku a váhový úbytek 5 kg a intermi-tentní zvracení. Druhý den hospitalizace byl operováns nálezem akutní ulcero-flegmonózní appendicitidy. Peroperačněse prokázalo ztlustění stěny céka a ilea. Histologické vyšetřeníresekovaného apendixu bylo v souhlase s akutní apendiciti-dou. Pooperační průběh probíhal s komplikacemi. V místějizvy se vytvořilo prosáknutí stěny břišní, objevily se teploty.Nemocný byl indikován k operační revizi, byl nalezen mezik-ličkový absces a formující se píštěl, která nekomunikovala sestřevem. Po ATB terapii došlo k ústupu teplot a rána se zho-jila per secundam. Za 3 týdny po propuštění došlo k novéhnisavé sekreci z místa jizvy a objevila se ceko-kutánní píštěl.Při koloskopii byla sliznice céka v místě pahýlu apendixuzvředovatělá a křehká, Bauhinskou chlopeň nebylo možnoidentifikovat. Navíc byla zřejmá zánětlivá infiltrace análníhokanálu. Při enteroklýze se potvrdila těsná stenóza terminál-ního ilea v délce cca 60 mm, bez prestenotické dilatace střeva.

Byla zahájena terapie budesonidem a mesalazinems dobrým efektem. V současné době je nemocný bez většíchobtíží, bez recidivy kolo-enterální píštěle.

Mladší syn, nar. 1975, se podrobil v únoru 2000 vyšet-ření na jiném pracovišti pro zvýšené teploty, bolesti v pravémpodbřišku a hubnutí. Při koloskopickém vyšetření byla nale-zena těsná zánětlivá stenóza na vzestupném tračníku. Přivyšetření u nás byla v laboratorním nálezu lehká hypochromnímikrocytární anémie a snížené nutriční parametry mírně poddolní hranicí normy. Opakované koloskopické vyšetření potvr-dilo stenózu ve stadiu floridního vředového zánětu v oblastivzestupné části tlustého střeva, enteroklýza navíc odhalilai postižení terminálního ilea s vytvořenými entero-enterálnímipíštělemi. Tento nález potvrzoval, že i u tohoto člena rodinyse jedná o Crohnovu chorobu. Byla zahájena konzervativníléčba antibiotiky, budesonidem a azathioprinem. V současnédobě je stav nemocné stabilizován, bez větších klinickýchi laboratorních projevů aktivity základního onemocnění.

3

KomentářV této kazuistice můžeme nalézt několik pozoruhod-

ností, které jsou spojeny s Crohnovou chorobou. Familiárnívýskyt nemoci je u Crohnovy nemoci (CN) daleko silněji vyjádřen než u pacientů s ulcerózní kolitidou. Uvádí se, že riziko pro potomky postižených rodičů, že onemocníCrohnovou nemocí, je 35ti násobné v porovnání se zdravoupopulací. Nejvyšší riziko familiárního výskytu CN mají přímípotomci u židovského etnika, žijící ve Spojených státech amerických.

Již dlouho je známý fakt, že u pacientů s Crohnovouchorobou je ve vysokém procentu souhlasný (konkordantní)typ nemoci, průběh i lokalizace nemoci. Podle Peni 88 %nemocných s familiárním výskytem CN má konkordanciv lokalizaci nemoci, 67 % má konkordanci s typem postiženía 68 % rodin s věkem začátku nemoci.

U našich nemocných byla konkordance ve většině sle-dovaných parametrů. U všech tří nemocných se jednaloo fistulující typ CN postihující primárně oblast ileocekálnís vícečetnými píštělemi. U všech je zřejmý těžší, spíše vleklýprůběh nemoci. Pouze věk v době klinické manifestacenemoci je nesouhlasný. U otce se choroba manifestovala ve 42letech, kdežto u synů ve 34 a 25 letech. Zde se uplatňuje tzv.fenomén anticipace, známý i u jiných geneticky determinova-ných onemocnění. Spočívá v tom, že u postižených dětínemocných rodičů se choroba manifestuje v ranném věku, nežu svých rodičů. U nemocných s idiopatickými střevnímizáněty je tento jev tak nápadný, že první manifestace střev-ního zánětu se objevuje u dětí již kolem 10. roku života.

Výskyt ankylozující spondylitidy je u nemocných s ISZ10 - 50 násobně vyšší než ve zdravé populaci. Zatímco posti-žení ankylozující spondylitidou bez ISZ mají pozitivituHLA-B27 prokazatelnou nejméně u 90 % z nich, je u nemoc-ných se současným ISZ detekován pouze u 60 - 80 %. Prosoučasný výskyt ISZ a Bechtěrevovy choroby je zvláště rizi-kový výskyt HLA-B27 a HLA-B44. Práce z konce osmdesátých let prokazovaly, že u 30 % nemocných s anky-lozující spondylitidou bez jakékoliv střevní symptomatologiese při endoskopickém vyšetření naleznou změny v oblasti terminálního ilea charakteristické pro Crohnovu nemoc.Dodnes není rozhodnuto, zda ankylozující spondylitida jemimostřevním projevem ISZ, nebo zda jde o koincidující autoimunitní onemocnění. Podrobné genetické studie prove-dené v zámoří potvrdily pozitivní korelaci mezi HLA-DR2a fenotypickými projevy ulcerózní kolitidy a HLA-DR-DQs Crohnovou nemocí.

Fistulující typ Crohnovy nemoci a zejména jehoúporná tendence k recidivám, zevním i vnitřním píštělím,příznivě reaguje na dlouhodobé podávání azathioprinu. Velmi dobře je to patrné na delším průběhu onemocněníu otce, který po zavedení dlouhodobé imunosuprese je v kom-pletní a několikaleté remisi nemoci. Otázkou je, jak dlouho je podávání azathioprinu bezpečné. Podle převažujícíchnázorů z Evropy by tato léčba neměla být delší než pět let.Naproti tomu v zámoří je preferována terapie mnohem delší,často dvacetiletá tak, jak to vyžaduje stav nemocného.V tomto ohledu bude potřeba vyčkat výsledků dlouhodobýchsledování, které hodnotí účinnost a bezpečnost léčby azathi-oprinem.

Kazuistika č. 2

ULCERÓZNÍ KOLITIDAA HEMOLYTICKÁ ANÉMIEMUDr. Bohdan Semiginovský

Muž, narozen v roce 1963, v předchorobí zdráv.V únoru 1990 bylo provedeno endoskopické vyšetření s nále-zem floridní ulcerózní kolitidy v oblasti rekta. Na základěendoskopického nálezu byla zahájena terapie sulfasalazinem.V této době měl normální hodnoty periferního krevníhoobrazu. V následujících 8 měsících byl bez větších obtíží.V říjnu 1990 měl opětovné tenesmy a krvácení z konečníkupři stolici. Ke stávající terapii sulfasalazinem byl přidán pred-nisolon v dávce 40 mg denně.

V květnu roku 1991 byl pacient přijat k hospitalizacipro progredující namáhavou dušnost a celkovou slabost. Popřijetí byla zjištěna závažná makrocytární anémie, s hodnotouhemoglobinu 53 g/l s pozitivitou přímého Coombsova testu.Hematologické vyšetření svědčilo pro autoimunní hemolytic-kou anémii (AIHA). V diferenciální diagnóze se pomýšlelo nahemolytickou anémii indukovanou sulfasalazinem, avšak tenbyl několik měsíců před přijetím do nemocnice vysazen, a jinéléky nemocný neužíval. V dalších letech byl léčen predniso-nem a pro opakované známky hemolýzy byl od roku 1997léčen i azathioprinem. Po stránce gastroenterologické bylpacient bez větších obtíží. K novému relapsu onemocněnídošlo na podzim roku 1999, který se manifestoval entero-ragiemi, frekventními stolicemi, tenesmy, byl dokumentovánpokles tělesné hmotnosti o 10 kg. Spouštěcím stimulemnového relapsu ulcerózní kolitidy byla infekce Salmonellouenteritidis.

Při přijetí na naše oddělení byly objektivní známkyanémie. V laboratorním nálezu byla normální hodnota Fe 14 µmol/l, zvýšená hodnota ferritinu na 233 pmol/l, nižšíhodnota transferinu 1,8 g/l, a normální hodnoty vitaminuB12 1090 pg/l a kyseliny listové. V krevním obraze bylanápadná nízká hodnota erytrocytů na 2,6 x 1012/l a hodnotahemoglobinu 93 g/l a hematokritu, objem krvinek bylnápadně velký MCV 107,5 fl. Přímý Coombsův test byl pozi-tivní +++ a nepřímý Coombsův test pozitivní +. Sonografickybyla zvýšená echogenita jaterního parenchymu a slezinanebyla zvětšena. Při koloskopickém vyšetření byla v oblastirekta a sigmoidea zjištěna fokální hyperemická ložiska.Histologické vyšetření mnohočetných biopsií z rekta a sig-matu bylo v souhlase s klidovou fází chronické ulcerózníkolitidy. Bylo doporučeno pokračovat v dlouhodobé terapiikortikoidy a azathioprinem (100 mg denně). V poslední doběje stav nemocného po stránce hematologické i gastroentero-logické stabilizovaný.

Žena, narozena v roce 1959, s negativní osobní ana-mnézou trpí ulcerózní kolitidou od listopadu 1998, postihujícítlusté střevo do oblasti lienální flexury. Od listopadu 1998byla léčena sulfasalazinem. V březnu roku 1999 pro klinickéznámky aktivizace ulcerózní kolitidy bylo provedeno kolosko-pické vyšetření, s nálezem floridních zánětlivých změn pouzedo 15 cm od svěračů. Pokračovalo se v léčbě sulfasalazinem,lokálně přidán mesalazin ve formě čípků. V červenci 1999

4

bylo pro vysokou sedimentaci (110/127), sideropenickou ané-mii a intermitentní enteroragie provedeno irrigografickévyšetření s nálezem mírných zánětlivých změn v oblasti rektaa sigmatu. Od září 1999 došlo k postupnému zvyšování čet-nosti stolic s příměsí krve. Stěžovala si na nápadné padánívlasů. Počátkem listopadu bylo provedeno nové koloskopickévyšetření s nálezem floridních zánětlivých změn v oblasti rek-tosigmoidea. Pro výraznou námahovou dušnost a známkyaktivity střevního onemocnění byla hospitalizována ve spá-dové nemocnici. Pro progredující anemizaci byly indikoványkrevní převody, avšak nepodařilo se najít kompatibilní krev. Byly zjištěny protilátky proti směsi typových krvinek.V této situaci byla nemocná přeložena na naše pracoviště. Při objektivním vyšetření byla nápadná anémie kůže a vidi-telných sliznic.

V laboratorním nálezu byla nalezena vysoká hodnotasedimentace (FW 70/115), v krevním obraze hluboká anémie:ery 2,29 x 1012/l, hemoglobin 70 g/l, MCV 94 fl, a nápadnězvýšený počet retikulocytů 9,6 %. Přímý antiglobulinový test(Coombsův test) byl pozitivní. V séru byly prokázány volnétepelné protilátky. Laboratorní nález byl kompatibilní s diag-nózou autoimunní hemolytické anémie. Zahájena terapie 60 mg prednisolonu denně a 50 mg cyklofosfamidu denně,krevní transfuze nebyly podány. Při kontrole za 3 měsícedošlo k výraznému zlepšení hodnot červeného krevníhoobrazu. V této době byla snížena dávka prednisolonu na 20 mg denně a pokračuje se v podávání cyklofosfamiduv nezměněné dávce.

KomentářU obou popsaných nemocných se jednalo o vzácnou

autoimunitní hemolytickou anémii. Již dlouhou dobu jeznámo, že u nemocných s ulcerózní kolitidou se ve zvýšenémíře vyskytují ještě jiné choroby, které mají zjevnou autoimu-nitní etiologii. V jedné rozsáhlé retrospektivní studiiz Oxfordu bylo u 6,6 % nemocných s ulcerózní kolitidou nale-zeno ještě jiné autoimunitní onemocnění. U pacientůs Crohnovou nemocí byl výskyt autoimunitních chorob stejnýjako u kontrolních osob (1,9 %). S ulcerózní kolitidou se častoobjevuje primární biliární cirhóza, céliakie a autoimunitníhemolytická anémie. U pacientů s Crohnovou nemocí jsoupopsány případy současného výskytu myastenia gravisa Coganova syndromu.

Anémie je u nemocných s idiopatickými střevnímizáněty velmi častá a je důsledkem vysoké zánětlivé aktivity,sekundární malabsorpce, krvácení nebo vlivu podávanýchléků. Většinou je vznik anémie komplexní povahy a podílí sena ní porucha resorpce železa, vitaminu B12 a kyseliny listovéa chronicky probíhající zánět. V období déle trvající aktivityISZ nacházíme velmi charakteristické změny v perifernímkrevním obraze: leukocytózu s posunem doleva, sideropenní,normo nebo mikrocytární anémii a trombocytózu.Malabsorpce vitaminu B12 může být důsledkem zánětlivýchzměn v oblasti terminálního ilea nebo syndromu bakteriál-ního přerůstání a zvýšené utilizace vitaminu střevnímibakteriemi. Aplazie kostní dřeně vzniká výjimečně toxickýmvlivem některých léků (azathioprin, sulfasalazin). Hemolýza jerovněž vzácnou příčinou anémie.

V diferenciální diagnóze musíme rozhodnout, zda se

jedná o symptomatickou hemolýzu, která může být induko-vána léky (sulfasalazin), nebo zda jde o autoimunitní anémiinavozenou spontánně vznikajícími protilátkami. Hemolýzanavozená sulfasalazinem bývá obvykle malého stupně a povysazení léku se zpravidla rychle upraví. Často bývají u těchtonemocných zastižena Heinzova tělíska v erytrocytech. Jdeobvykle o nemocné s vrozeným defektem glukozo-6-fosfátdehydrogenázy. Výjimečně byla zaznamenána při léčbě sulfa-salazinem aplazie červené řady, methhemoglobinémiea sulfhemoglobinémie. Kontroly krevního obrazu při dlouho-dobé terapii sulfasalazinem s cílem vyloučit makrocytovouanémii při deficitu folátů nebo detekovat Heinzova tělíska,která svědčí pro chronickou hemolýzu mírného stupně, jsousamozřejmou nutností. Obě komplikace se vyskytují častějipři vysokém dávkování sulfasalazinu přesahující 4 g denně.

Naproti tomu autoimunitní hemolytické anémie vedek těžké hemolýze se subikterem s progredující hlubokou ané-mií. Velmi často je její začátek spojen interkurentní infekcínebo relapsem ulcerózní kolitidy. Diagnostická je pozitivitapřímého antiglobulinového testu. U pacientů s výraznouhemolýzou v době aktivizace střevního zánětu je potřeba odli-šit od hemolyticko-uremického syndromu, který vzniká přiinfekční kolitidě. Infekční zánět tlustého střeva probíháprudce, s krátkou anamnézou, s vysokými horečkami, kře-čemi v břiše a vodnatými průjmy s krví a s výraznou alteracícelkového stavu. Speciální kultivací je možné detekovat ente-rohemoragický kmen Escherichie coli.

Kazuistika č. 3

TUBERKULÓZA STŘEVNAPODOBUJÍCÍ CROHNOVUCHOROBUMUDr. Marie Antošová

Na II. interní klinice VFN a 1. LF UK v Praze bylav roce 1996 vyšetřována 77 letá žena, která v minulosti nikdyvážněji nestonala. Tchán pacientky zemřel před desítkami letna otevřenou plicní tuberkulózu, u žádného jiného příbuz-ného se TBC nevyskytovala. Od r. 1994 si nemocná stěžovalana břišní dyskomfort a nadýmání. Během roku 1996 došlok výrazné progresi obtíží - objevilo se nechutenství, střídáníprůjmů a zácpy. Později se přidružilo zvracení a křečovitébolesti břicha, pro které byla několikrát ošetřena pohotovost-ním lékařem. V průběhu roku 1996 zhubla 15 kg. Nemocnábyla opakovaně hospitalizována v různých zdravotnickýchzařízeních pro subileózní stavy, jejichž etiologii se nepodařiloobjasnit. Při přijetí na II. interní kliniku v listopadu 1996 bylaastenická, měla vzedmuté, palpačně difuzně bolestivé břicho,hmatné roztažené kličky střevní a zesílené střevní zvuky.Laboratorně byla zjištěna středně zvýšená sedimentace, mik-rocytární anémie, hypoproteinemie s hypalbuminemiía objevily se občasné subfebrilie do 37,4° C. Na sumačnímzadopředním skiagramu hrudníku nebyly patrny známkyplicní TBC. Ultrasonografické i CT vyšetření břicha budilopodezření na tumor na rozhraní hlavy a těla pankreatu.Kontrastní vyšetření tenkého střeva prokázalo významnou

5

stenózu terminálního ilea s prestenotickou dilatací orálně ulo-žených kliček. Při koloskopii bylo nalezeno několik aftoidníchvředů v céku a drobný polyp v colon descendens. Z aftoidníchvředů byly odebrány vícečetné biopsie. Histologické vyšetřeníbylo překvapující, neboť prokázalo splývající epiteloidní granulomy s obrovskými mnohojadernými buňkamiLanghansova typu, kaseózní nekrózy nebyly ve vyšetřenýchvzorcích zastiženy. Uvedený nález připouštěl možnost klinickyzvažované Crohnovy nemoci. Pacientka byla tedy přeložena naI. chirurgickou kliniku VFN a 1. LF UK v Praze s diagnózou:Crohnova nemoc se stenózou terminálního ilea a nejasnýnález v oblasti hlavy a těle pankreatu nevylučující koincidujícítumor. Dne 29. 11. 1996 byla provedena resekce 45 cm ten-kého střeva a céka a založena ileoascendentoanastomóza(doc. MUDr. J. Šváb, CSc.). Na povrchu střeva byly patrnémnohočetné miliární uzlíky, v mezenteriu celého střevai v retroperitoneu byly nalezeny četné zvětšené uzliny, kterébyly na řezu kaseifikované. Splývající zvětšené lymfatickéuzliny tvořily též rezistenci za tělem pankreatu. Již běhemoperace bylo vysloveno podezření na střevní tuberkulózu,peroperační histologické vyšetření tuto diagnózu potvrdilo.Po operaci byly odeslány vzorky na mikroskopické, kultivačnía histologické vyšetření. Všechna tato vyšetření potvrdilatuberkulózní proces s pozitivním nálezem Mycobacteriumtuberculosis. Operace i pooperační průběh byly bez kompli-kací a z I. chirurgické kliniky VFN byla nemocná přeloženana I. plicní kliniku VFN a 1. LF UK v Praze, kde byla zahá-jena léčba trojkombinací antituberkulotik. V únoru 1997 bylanemocná propuštěna do domácího ošetření.

V červnu 1997 při kontrolním CT na plicní klinice zjiš-těna progrese nálezu mas v retroperitoneu a ascites. Nemocnábyla přeložena z plicní kliniky na IV. interní kliniku VFN a 1. LF UK v Praze pro podezření na tumor retroperitonea.Při fyzikálním vyšetření byl patrný ascites, játra přesahovalaoblouk žeber o 5 cm, byly patrny edémy obou DK do 1/3bérců. V laboratorním obraze kromě normocytární, normo-chromní anémie a elevace CA-125 byl normální nález.Ultrasonografické vyšetření břicha potvrdilo ascites a byly

popsány tumorózní hmoty v oblasti slinivky a retroperitonea.Na kontrolním skiagramu hrudníku se objevil levostranný pleurální výpotek. Pod CT kontrolou byla provedena punkceretroperitoneálních mas a histologickým vyšetřením zjištěnnon-hodgkinský lymfom typu B. Nemocná byla předána do péče hematologů a podstoupila celkem 6 cyklů chemote-rapie. Kontrolní CT břicha provedené v červnu 1998 potvrdilokompletní remisi, která trvá až do současnosti.

Pacientka byla ještě dvakrát hospitalizována na IV. interní klinice v dubnu 1998 a září 1999 pro průjmy vyvo-lané malabsorpcí žlučových kyselin. V současné době jepacientka v ambulantní hematologické péči a daří se jí dobře.

KomentářStřevní tuberkulóza je raritním nálezem v gastroente-

rologické praxi. Předkládaná kazuistika potvrzuje, že je nutnéi v dnešní době s tímto onemocněním počítat. Průběh nemocibyl pro nás natolik neobvyklý, že vedl ke dvojímu pochybenípři stanovení správné diagnózy.

K prvnímu zmýlení došlo při stanovení správné diag-nózy stenózy terminálního ilea. I když lokalizace stenózy jetypická u Crohnovy nemoci, existuje několik jiných klinickýchjednotek, mezi nimi i střevní tuberkulóza, které mohou mítpodobný rentgenologický obraz. V případě tuberkulózníhozánětu se obvykle jedná o sekundární infekt střeva při roz-sáhlé plicní infekci. Aktivní plicní infekce však nebyla u našínemocné ani při opakovaných skiagramech hrudníku proka-zatelná. V anamnéze pacientka uvedla kontakt s otevřenouplicní tuberkulózou před desítkami let. V dalších letech bylasama bez jakýchkoliv obtíží. Je obtížné vysvětlit vznik střev-ního zánětu, vzplanutím tuberkulózy za čtyřicet až padesát letpo kontaktu s infikovaným člověkem. Ostatní diferenciálnídiagnóza stenózy terminálního ilea u 77leté pacientky zahr-nuje především nádorové střevní onemocnění (lymfom), nebonádor mimostřevní, kde stenóza vzniká zevním útlakem nebopřímým šířením malignity (ovarium). V osmém deceniunutno uvažovat i stenózu vznikající v důsledku vaskulární

6

Obrázek č. 2Mikroskopické změny resekovaného ilea. Epiteloidní tuberkulózní granulom s obrovskými buňkami Langhansovatypu, s centrální kaseifikací. Hematoxylin-Eosin, zvětšeno 65x.

Obrázek č. 1Na CT břicha jsou nápadné zvětšené lymfatické uzliny

na rozhraní hlavy a těla pankreatu napodobující tumor.

mesenteriální insuficience, nebo útlakem ze zevnějšku mezi-kličkovým abscesem, nebo infiltrátem při stařeckéappendicitidě. To, že u nemocné nebyla v anamnéze přítom-nost plicní tuberkulózy ani žádné známky tbc procesu naskiagramu hrudníku, nás natolik zmátlo, že o možnostistřevní tuberkulózy jsme neuvažovali.

Velmi pozoruhodný byl histologický nález bioptickýchvzorků odebraných při koloskopickém vyšetření z místa afto-idních vředů. Nález rozsáhlých splývajících granulomů i bezprokazatelné centrální kaseifikace je pro Crohnovu nemocznačně neobvyklý. U Crohnovy nemoci je záchyt granulomůpři zpracování resekátů u 50 - 70 % případů. V endoskopic-kých biopsiích odkryjeme granulomy u 30 - 40 % případůnemocných. Granulomy jsou lokalizovány a roztroušeny čas-těji v submukóze střeva než ve sliznici a s postupujícím věkemse vyskytují méně často. Mnohem více se můžeme setkat jens náznakem tvorby granulomu, tzv. mikrogranulomy, což jsoumalé agregáty epiteloidních histiocytů, bez typické strukturygranulomů.

Struktura granulomu u Crohnovy nemoci ukazuje nazánětlivý (hypersenzitivní typ) granulom, a liší se tak od gra-nulomu z cizích těles. U Crohnovy nemoci jsou v centrugranulomu nahloučeny CD4+ (pomocné) lymfocyty, pak jsoupalisádovitě seřazeny epiteloidní histiocyty, což jsou aktivo-vané makrofágy. Mezi nimi se mohou objevit obrovskémnohojaderné buňky, které vznikají pravděpodobně splývá-ním několika makrofágů. Zevní lem granulomu je tvořenCD8+ (supresorovými) lymfocyty. Chybí jakákoliv nekróza.

U tuberkulózy je v centru granulomu přítomna sýrovánekróza (kaseifikace). Jak je zřejmé z naší kazuistiky, nemusíbýt přítomna vždy, resp. na okraji tuberkulózního zánětu.Mimo tuberkulózy se můžeme s tvorbou granulomů setkattaké výjimečně u některých zánětlivých infekčních střevníchnemocí, způsobené yersiniózou, chlamidiemi a campylobakte-rem. Vzácné je postižení střeva při sarkoidóze, nebo u vrozenéporuchy fagocytózy (chronická granulomatózní nemoc dětí).

Právě tento neobvyklý histologický nález měl vzbuditpodezření a do značné míry diagnózu Crohnovy choroby zpochybnit.

Druhý zásadní omyl, kterého jsme se dopustili, byl, žepři nepřítomnosti aktivní tuberkulózy plicní jsme se spokojilis konstatováním, že jde o střevní tuberkulózu, aniž bychomhledali příčinu, která vedla ke zhroucení imunity a vznikuuvedeného zánětu. Teprve průběh nemoci ukázal, že střevnítuberkulóza vznikla nejspíše v důsledku imunosupresivníhostavu při retroperitoneální lokalizaci maligního lymfomu non-hogkinského typu. I když byly přítomny splývající uzlinyv mesenteriu a retroperitoneu, spokojili jsme se s konstatová-ním, že jde o zvětšené a splývající tuberkulózní uzliny. Až dodatečně provedená punkce prokázala pravou podstatutohoto nálezu.

Kazuistika č. 4

MIMOSTŘEVNÍ LOKALIZACECROHNOVY NEMOCIDoc. MUDr. Miloš Dvořák, CSc.

Muž, narozen v r. 1969, s bezvýznamnou rodinnouanamnézou, nikdy vážně nestonal. V roce 1988 trpěl delšídobu tlakovými bolestmi břicha, hlavně po ránu. V roce 1994měl již výrazné denní tlakové bolesti v epigastriu a dysfagiidolního typu. V březnu toho roku mu byla provedena endo-skopie horní části trávicí trubice s nálezem vředu v bulbuduodena v terénu těžké bulbitidy s negativním nálezem heli-kobakterové infekce. Léčen antisekreční terapií blokátory H

2

receptorů. V dalším průběhu přetrvávaly bolesti v epigastriua objevily se intermitentní průjmy. Proto bylo doplněno kolo-skopické vyšetření, které prokázalo mnohočetné aftoidnívředy v transversu a céku se zánětlivou infiltrací a stenózouBauhinské chlopně. Vzhledem k popsanému nálezu bylazahájena terapie mesalazinem v dávce 3,0 g denně. RTG ten-kého střeva potvrdilo navíc zánětlivé změny na terminálníkličce ilea a dna céka. V oblasti proximálního duodena nebylyshledány žádné odchylky. V listopadu téhož roku byla prove-dena kontrolní gastroskopie, která prokázala jen lehkoubulbitidu s prosáklou sliznicí bez vředu.

V roce 1995 byl stav nemocného stabilizován, avšakprotože nebylo možné vyloučit postižení proximální části trá-vicí trubice Crohnovou nemocí, byla provedena novágastroskopie a mnohočetné odběry bioptických vzorků.V nich byly histologickým vyšetřením prokázány dva mikro-granulomy. V roce 1997 došlo opět k akcentaci klinickésymptomatologie, s bolestmi v epigastriu. Nové endoskopickévyšetření horní části trávicí trubice potvrdilo mnohočetnéaftoidní vředy v bulbu a v sestupném raménku duodena.Helikobakter pylori nebyl opět přítomen v histologickém anirychlém ureasovém testu. Histologický nález z biopsií ode-braných z antra svědčil pro fokální aktivní gastritidu a vysoceaktivní zánětlivé změny v bulbu duodena. Další kontrolníendoskopie byla provedena v roce 1999, kde byly prokázányopět mnohočetné aftoidní vředy zasahující do D3, bez stenózynebo deformace lumen duodena. Laboratorní vyšetření s ohle-dem na aktivitu zánětu bylo v normálních hodnotách.

Od roku 1997 je na dlouhodobé terapii mesalazinem3,0 g denně, prednisonem 10 mg denně a omeprazolem

7

Obrázek č. 3Střevní resekát se ztlustěním stěny

a tuberkulózními uzlíky na povrchu.

20 mg denně. Je subjektivně bez větších obtíží. V průběhudoby sledování došlo k úplné normalizaci nálezu na tlustémstřevě, častečné úpravě nálezu na terminálním ileu. Změny na proximální části duodena jsou spíše lehce progredující.

KomentářPostižení žaludku Crohnovou nemocí je vzácné

a poprvé popsáno již v roce 1937 dr. Gottliebem. Výskyt loka-lizovaného postižení žaludku je uváděn od 0,5 % do 4 %případů. Hovoříme-li o postižení proximální části trávicí tru-bice Crohnovou chorobou, musíme odlišit dvě klinickésituace. První jsou makroskopické změny na sliznici žaludkunebo duodena, které se vyskytují izolovaně a nebo v kombi-naci s postižením tlustého nebo tenkého střeva. Druhousituací jsou histologické změny v makroskopicky intaktní sliz-nici, které jsou vzdálenými projevy aktivní Crohnovy nemocina tenkém nebo tlustém střevě. Výskyt těchto subklinicky sevyskytujících odchylek je velmi častý a při systematickém sledování jsou prokazatelné v 70 % případů. Jsou dokoncetak časté, že jejich detekce je klinicky významná při klasifi-kaci střevního zánětu v případech akutní difuzní kolitidy tzv. indeterminate po provedené kolektomii, před volbou definitivního chirurgického výkonu. V těch případech, kde se v žaludeční sliznici prokážou charakteristické histologickézměny, je kontraindikace k vytvoření ileo-anální anastomózys pouchem.

U výše uvedeného nemocného jde o Crohnovu nemocpostihující oblast terminálního ilea a pravostranných částítlustého střeva se současným výskytem Crohnovy nemoci naproximálním duodenu. Mimostřevní respektive duodenálnímanifestace Crohnovy choroby proběhla s klinickou sympto-matologií a endoskopickým nálezem těžké bulbitidya bulbárního vředu. Pozitivní diagnóza Crohnovy nemociv mimostřevní lokalizaci (jícen, žaludek, duodenum) je někdyvelmi obtížná a téměř vždy je záležitostí dlouhodobého sledování. Vycházíme především s charakterického nálezuendoskopického (mnohočetné fisurální nebo aftoidní vředy,event. obrazu „dlažebních kostek“, nebo stenóz). V histologiiočekáváme přítomnost granulomů nebo mikrogranulomůa lymfatických aglomerátů. Při endosonografickém vyšetřenímůže pomoci transmurální postižení a nápadné prosáknutísubmukózy. Při lokalizaci v žaludku a duodenu je charakte-ristická negativita testů na přítomnost helikobakterovéinfekce. Dalším důležitým pomocným znakem je přítomnostCrohnovy nemoci v „typických“ lokalizacích jako (např. ileocekální oblast). V poslední době se ukázalo, že velmi přínosné pro diagnózu Crohnovy nemoci v žaludku nebo duo-denu je histologický nález tzv. fokálně aktivní foveolárnígastritidy, vyskytující se v oblasti žaludečního antra a těla,aniž musí být přítomen nějaký patologický endoskopickýnález. Jde o ložiskovou neutrofilní a lymfocytární infiltraciepitelu žaludečních jamek s ojedinělou příměsí aktivovanýchmakrofágů.

Ohraničené postižení žaludku Crohnovou nemocí ječasté v antru, difuzní změny žaludku jsou mimořádně vzácné,rovněž výjimečný je vznik píštělí ze žaludku, ty jsou mnohemčastější v dolní části trávicí trubice. Vedoucí indikací pro chi-rurgickou léčbu Crohnovy nemoci na žaludku je poruchaevakuační schopnosti. Duodenum je nejvíce postiženo

v oblasti sestupného raménka, objeví-li se píštěl z duodena dotlustého střeva (transversum), je přítomen vždy syndrom bak-teriálního přerůstání a sekundární malasimilační syndrom.Změny na horní části trávicí trubice jsou četnější u mladšíchjedinců.

Terapie Crohnovy nemoci žaludku zahrnuje podávánísystémově působících kortikoidů, azathioprinu nebo 6-mer-kaptopurinu a omeprazolu. Omeprazol je zvláště vhodnýu nemocných s bolestmi v epigastriu, nauseou a zvracením,které velmi dobře ovlivňuje. V hojení slizničního zánětu jevšak málo účinný. Největším přínosem je podle našehonázoru dlouhodobá terapie imunosupresivy.

Kazuistika č. 5

GENERALIZOVANÝADENOKARCINOMOVARIA, NAPODOBUJÍCÍFIBROSTENÓZUJÍCÍ FORMUCROHNOVY NEMOCIMUDr. Stanislav Adamec

Nemocná, narozená v roce 1969, byla na jaře 1998přijata na naši kliniku k vyšetření pro naléhavé podezření na stenózující formu Crohnovy nemoci. V rodinné anamnézebyl pozoruhodný údaj o úmrtí bratra na karcinom pankreatuve 28 letech, otec se v době přijetí léčil pro ischemickou cho-robu srdeční a matka s chlopenní srdeční vadou. Samanemocná v minulosti trpěla na opakované záněty vaječníků.Jiné vážnější choroby neprodělala. Pracovala jako kuchařka.

Od podzimu roku 1997 trpěla křečovitými bolestmibřicha kolem pupku bez závislosti na jídle. Později se objevilyprůjmovité stolice bez patologických příměsí, intermitentnězvracela hořké šťávy, od počátku obtíží cca za 1/2 rokuzhubla o 12 kilogramů. Ve spádové nemocnici bylo počátkemroku 1998 provedeno irigografické vyšetření a CT břicha,s nálezem těsné stenózy terminálního ilea bylo vyslovenopodezření na Crohnovu nemoc. Na základě těchto vyšetřeníbyla nemocná léčena prednisonem a mesalazinem bez většíhoefektu.

V objektivním nálezu při přijetí byla nápadnější ble-dost, astenie až počínající kachexie (výška 164 cm, váha 45kilogramů). Při vyšetření břicha byla nalezena palpační citli-vost kolem pupku s hmatnou rezistencí velikosti asi 3 x 4 cmvlevo od něj. V době přijetí byla nemocná anemická 3,92, Hb 111, HK 34,1 byla přítomna leukocytóza 13,5 x 109/l.V močovém sedimentu byl pouze hraniční nález leukocytů 3 - 5 v zorném poli. V biochemickém vyšetření jsme nalezlimírnou hypokalcémii (2,12 mmol/l), nižší sérové železo (13,9 µmol/l), známky proteino-kalorické malnutrice s hod-notami celkové bílkoviny 59 g/l a albuminu 37,2 g/l,kreatinin 59 µmol/l. CRP při přijetí nebylo zvýšené.

Záhy po přijetí bylo nemocné provedeno ultrasonogra-fické vyšetření břicha, kde byl nalezen menší ascites, mírnáevakuační porucha žaludku se zesílením stěny žaludkua střevních kliček v epigastriu a lehká dilatace dutého

8

systému levé ledviny. Při koloskopickém vyšetření byla zjiš-těna těsná stenóza v oblasti lienální flexury neprostupná anipro dětský koloskop. Makroskopicky byla v místě stenózy jenkypřejší a edematózní sliznice, která diferenciálně diagnostic-ky připouštěla možnost cirkulárního vilózního adenomu.Enteroklýzu se pro nespolupráci nemocné nepodařilo provést.Vzhledem k neprostupné stenóze a subileózním stavům jsmenemocnou indikovali k chirurgické revizi.

Chirurg nalezl v průběhu výkonu infiltraci omenta,ztluštění stěny transversa a ascendentu, infiltraci descen-dentu a sigmatu, zvětšení uzlin podél velké křiviny žaludkua implantační metastázy na peritoneu. Při palpačním ohle-dání malé pánve bylo nalezeno tužší levé ovarium. Chirurgprovedl pouze paliativní ileo-transverso-anastomózu side toside. Histologicky byl prokázán v excizi z omenta a z uzlinpodél žaludku hlenotvorný anaplastický karcinom. Vzhledemk vyšší hodnotě Ca-125 byla nemocná předána do péče onko-gynekologů, kteří u nemocné zahájili chemoterapii.

KomentářHlavním motivem kazuistiky je opět diferenciální dia-

gnostika stenózy terminálního ilea a tlustého střeva v oblastilienální flexury. Při podrobném zhodnocení průběhu one-mocnění se ukázalo několik momentů, které měly véstdiferenciální diagnostiku jiným směrem, než ke Crohnověchorobě. S tou měl průběh nemoci společné dva znaky. Prvnímladý věk nemocné (29 let) charakteristický pro první mani-festaci idiopatického střevního zánětu. Druhým bylyrecidivující subileózní stavy s následnými průjmy. To jetypická symptomatologie významné fibrózní stenózy na ten-kém střevě se syndromem bakteriálního přerůstání průjmy,střevní dyspepsií a progredující malnutricí.

V rodinné anamnéze je závažný údaj o úmrtí bratranemocné ve věku 28 let na zhoubný novotvar břišní slinivky,jiná nádorová onemocnění se však v rodinné anamnéze nevy-skytla. Přesto tento údaj by mohl ukazovat na zvýšené rizikonádorového onemocnění u naší nemocné. Jistě však jdeo údaj pozoruhodný, nicméně jen doplňující. Zásadní rozdílyod typických změn u Crohnovy nemoci přinesla až objektivnívyšetření. Ultrasonograficky byl přítomen ascites vyplňujícímalou pánev. Tento nález jsme nikdy ani u vysoce zánětlivěaktivní Crohnovy nemoci nepozorovaly. Navíc, i když bylav laboratorním nálezu hypoproteinemie, byla hodnota séro-vého albuminu v mezích normy, takže předpoklad transudátupři hypoproteinemii a malnutrici je značně nepravděpodobný.Navíc nebyly edémy na jiných částech těla. Rovněž tak nebylyžádné známky portální hypertenze ani chronického jaterníhoonemocnění. Právě nádory ovarií jsou známy svou tendencík tvorbě ascitu. Druhý nesouhlasný výsledek s Crohnovouchorobou přinesla koloskopie. Nález na sliznici přehlédnu-tého úseku střeva byl v podstatě ve fyziologických mezích.V oblasti lienální flexury šlo jednoznačně o extramurálníútlak expanzivním procesem. Kyprou sliznici v této lokalizacis vilózním povrchem možno dodatečně vysvětlit regionálnílymfostázou při infiltraci perikolických uzlin nádorovým one-mocněním. Konečně poslední odchylný nález byl i vevýsledcích biochemického vyšetření. Téměř vždy u nemoc-ných s Crohnovou chorobou, která vede k výraznémuváhovému úbytku v relativně krátké době, je více či méně

vyjádřena komponenta zánětu. V tomto ohledu byly normálníhodnoty C-reaktivního proteinu a sedimentace, nebyla hlu-boká sideropenie ani těžší anémie, nebyla trombocytóza.V této kazuistice nešťastné mladé nemocné jsme získali pou-čení, že i když na první pohled se zdá být diagnóza Crohnovychoroby jednoznačná, vždy je potřeba provést pečlivou dife-renciální diagnostiku a zhodnotit nezaujatě výsledky všechprovedených vyšetření.

Kazuistika č. 6

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOMU MLADÉHO PACIENTAS ULCERÓZNÍ KOLITIDOUA PRIMÁRNÍ SKLERÓZUJÍCÍCHOLANGITIDOUMUDr. Martin Bortlík

26 letý nemocný byl od svých 15 let sledován v gast-roenterologické poradně pro ulcerózní kolitidu (UC).Zpočátku se jednalo o difuzní tvar zánětu s intermitujícím ažremitujícím průběhem a výraznější zánětlivou aktivitou.Nemocný v prvních letech opakovaně užíval kortikoidy, odroku 1995 byl dlouhodobě léčen sulfasalazinem. Původnědifuzní tvar zánětu postupně regredoval a v posledních 2 - 3 letech byly zánětlivé změny ohraničeny pouze na rektum.Poslední klinicky významný relaps nemocný prodělal v roce1997, od té doby bylo onemocnění v remisi.

V roce 1998 se poprvé objevily zvýšené hodnoty jater-ních testů, především cholestatických (ALP, GMT), alei transamináz. V následujícím roce hodnoty výrazně kolísalyod zcela normálních až po zřetelně patologické (ALP 6,75,GMT 3,57). Byla zjištěna pozitivita pANCA protilátek a bylozřejmé, že diagnóza primární sklerózující cholangitidy (PSC)je velmi pravděpodobná. Nemocný však byl bez subjektivníchobtíží, a tak k podrobnějšímu vyšetření došlo až počátkemroku 2000.

V březnu t.r. byl nemocný hospitalizován k ověřenídiagnózy PSC, stanovení stagingu choroby a rozhodnutí o dal-ším postupu léčby. Laboratorně byla přítomna výraznácholestáza a zvýšeny byly i hodnoty jaterních transamináz.Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP)ukázala známky pokročilé PSC v intrahepatálním větvení,nebyla přítomna dominantní stenóza mimojaterního žlučo-vodu (obr. č. 4). Rovněž histologické vyšetření jaterní tkáněpodporovalo diagnózu PSC. Následovala koloskopie, při nížnebyly přítomny evidentní zánětlivé změny v podstatné částitračníku, sliznice měla atrofický vzhled. V hepatální flexuřeendoskopista nalezl lehké zúžení lumen s edematózní nero-vnou sliznicí a polypoidním útvarem. Značným překvapenímbyl výsledek histologického vyšetření. V biopsii z nálezuv hepatálním ohbí byla zjištěna nádorová infiltrace málo dife-rencovaným tubulárním adenokarcinomem s tendencík disociaci a s ložiskovou přítomností prstenčitých buněk.Následoval chirurgický výkon - subtotální kolektomie s ileo-rektální anastomózou. Pooperační průběh byl komplikován

9

přechodnou neprůchodností anastomózy s nutností dočasnéderivace axiální ileostomií. Ta byla po 4 týdnech zanořenaa pasáž střevem byla bez dalších obtíží obnovena.

Histologický rozbor resekátu střeva potvrdil diagnózuhlenotvorného karcinomu s přítomností prstenčitých buněk,místy nádor prostupoval do subserózní tkáně. Lymfatickéuzliny byly bez nádoru (T3 N0 M0). Ve sliznici tlustého střevabyly difuzně přítomny známky aktivního zánětu. Vzhledemk věku nemocného, typu nádoru a jeho rozsahu a s ohledemna koincidující PSC byla zahájena adjuvantní chemoterapiekombinací 5-fluorouracilu a leukovorinu. V současné době je nemocný bez obtíží a má normální hodnoty nádorovýchmarkerů.

KomentářOd poloviny 20. let tohoto století je známo, že

nemocní s UC mají zvýšené riziko vzniku kolorektálního kar-cinomu. Toto riziko narůstá s délkou trvání nemocia s rozsahem zánětu. Za klinicky významné je z tohoto hle-diska považováno 8 - 10 leté trvání kolitidy u nemocnýchs extenzivním postižením tlustého střeva nebo 15 leté trváníu pacientů s levostranným tvarem. U těchto osob je v sou-časné době doporučován vstup do dispenzárního programu,který zahrnuje koloskopická vyšetření s odběrem mnohočet-

ných etážových biopsií v intervalu 1 - 2 let. O přínosu pravi-delných endoskopií je stále vedena polemika. Ta vychází najedné straně z náročnosti a relativně nízké výtěžnosti tohotoprogramu pro individuálního pacienta, na straně druhéz předpokládané schopnosti zachytit tímto způsobem časnástadia nádoru a zlepšit přežívání nemocných.

V posledních letech byla publikována celá řada prací,které ukazují na zvýšený výskyt rakoviny tlustého střevau nemocných s UC a PSC. Relativní riziko vzniku karcinomutračníku u nemocných s UC a PSC je 4 - 5 násobné oprotinemocným se střevním zánětem bez koincidující sklerózujícícholangitidy. Některé práce dokazují, že kolorektální karci-nom u nemocných s PSC je častěji lokalizován v proximálníčásti tračníku (proximálně od lienálního ohbí), bývá diagnos-tikován v pokročilejším stadiu a má horší prognózu nežkarcinom bez PSC.

Příčina zvýšeného výskytu rakoviny tlustého střevau nemocných s koincidující PSC není zcela jasná. Předpokládáse prokarcinogenní vliv sekundárních žlučových kyselina také obecný imunologický defekt u nemocných s PSCvedoucí ke zvýšené expresi onkogenů, či mutacím v tumorsupresorových genech. Určitou roli může hrát i nedostatekfolátů u nemocných s déletrvající léčbou sulfasalazinem.

Na případě našeho nemocného lze demonstrovat prak-ticky všechna rizika, jimž je pacient s UC, z hlediska vznikukolorektálního karcinomu, vystaven. Onemocnění začalov raném věku a v době diagnózy měl pacient za sebou více jakdesetileté trvání choroby. Jednalo se o difuzní tvar zánětua navíc byla u nemocného prokázána primární sklerózujícícholangitida, tedy významný rizikový faktor neoplasie trač-níku. A konečně, byl dlouhodobě léčen sulfasalazinem bezdoprovodné léčby kyselinou listovou. Ačkoli nemocný pod-stoupil provedenou kolektomií plně kurativní výkon, rozhodlijsme se k podání adjuvantní chemoterapie. Důvodem bylhistologický nález (nádor dosahoval do subserózy, tj. T3v TNM klasifikaci), věk pacienta a také přítomnost PSC, tedyfaktoru, který determinuje nepříznivý průběh onemocnění.Ponaučením z tohoto případu je nezbytnost včasného zařa-zení pacientů s UC a koincidující PSC do dispenzárníhokoloskopického programu, a to bez ohledu na délku trvánínemoci. Domníváme se, že u těchto nemocných by měla býtprovedena 1x ročně totální koloskopie s odběrem vícečetnýchetážových biopsií.

Kazuistika č. 7

CHRONICKY AKTIVNÍULCERÓZNÍ KOLITIDAU PACIENTŮ SE ZAČÁTKEMCHOROBY VE STŘEDNÍM VĚKUMUDr. Martin Bortlík

Idiopatické střevní záněty jsou v převážné většině cho-robami mladého věku. Typickým obdobím první manifestacenemoci je adolescence a časná dospělost, tedy věk mezi 15. - 25. rokem života. Epidemiologické studie však současně

10

Obrázek č. 4ERCP: vyšetření prokázalo devastaci intrahepatálních

žlučových cest a dominantní stenózu společného hepatiku.

ukazují bimodální věkovou distribuci pro obě uvedené cho-roby s tím, že druhý vrchol se objevuje mezi 50. - 80. rokem.Relativně zřídka se setkáváme s pacienty, u nichž se ulcerózníkolitida (UC) poprvé manifestovala ve středním věku, tedymezi 40. - 50. rokem života. Ačkoli nemáme naše pozorovánípodpořeno „tvrdými“ statistickými daty, zdá se nám, žev poslední době se počet těchto pacientů zvyšuje. Současně se ukazuje, že u řady nemocných s opožděným začátkemnemoci je průběh choroby nepříznivý s nedostatečnou reakcína medikamentózní léčbu, a více či méně trvalou aktivitou.Následující kazuistiky popisují průběh onemocnění u tří pacientů s opožděným začátkem a vleklým průběhem ulcerózní kolitidy.

Pacient ANemocný, narozený v roce 1945, byl v červnu 1998

poprvé hospitalizován pro akutní ataku ulcerózní kolitidy.Pacient měl v té době již 2 roky intermitentní průjmy s maloupříměsí krve, krátce před hospitalizací mu byla nasazena anti-koagulační terapie po prodělané cévní mozkové příhodě. Připřijetí udával 6 - 7 řídkých stolic s krví, tenesmy, váhový úby-tek 8 kg. Byla diagnostikována difuzní kolitida ve stadiuvysoké aktivity hodnocené klinicky, laboratorně, endosko-picky a histologicky. Byla podána obvyklá kombinacekortikoidů a mesalazinu ve vysoké dávce a tato léčba vedlak rychlému ústupu obtíží. Protože klinický obraz i laboratorníukazatele svědčily pro významné snížení aktivity zánětua postupný přechod do remise, byla dávka prednisonupostupně snížena až na 5 mg denně.

V této fázi, tedy před úplným vysazením kortikoidů,jsme provedli kontrolní endoskopické vyšetření, které na roz-díl od klinického stavu a laboratorního vyšetření, prokazovalopřetrvávající aktivitu zánětu. Krátce poté došlo i ke klinic-kému relapsu kolitidy, a protože endoskopické vyšetřenív lednu 1999 ukázalo těžké difuzní zánětlivé změny v tlustémstřevu, byl nemocný opětovně hospitalizován. Během tétohospitalizace došlo i přes velmi intenzivní medikamentózníterapii (prednison 60 mg, mesalazin 4,8 g, chinolonová anti-biotika) jen k mírnému zlepšení stavu a ani po několikatýdnech nebylo možné snížit dávku prednisonu pod 40 mg zaden. Ke stávající terapii jsme proto přidali azathioprinv konečné dávce 2,0 mg/kg/den. I přes určité zlepšení přetr-vávaly v následujících týdnech a měsících známky zánětlivéaktivity s občasnými tenesmy. Přesto stav nemocného umož-nil postupné snížení kortikoidů, avšak při dávce 10 mgprednisonu denně došlo k dalšímu relapsu v srpnu 1999. Přeszvýšenou dávku kortikoidů obtíže progredovaly a vyvrcholilyv listopadu 1999. Za tohoto stavu byla nasazena kombinacekortikosteroidů v celkovém a lokálním podání a byla zvýšenadávka azathioprinu na 2,5 mg/kg/den. Tato léčba pak vedlak pozvolnému ústupu obtíží a od dubna 2000 je nemocnýv klinické a laboratorní remisi. Bohužel, v červnu tohoto rokubylo nutno výrazně redukovat dávku azathioprinu provýznamnou leukopenii.

Pacient B47 letý pacient byl v lednu 1998 poprvé vyšetřen pro

několik týdnů trvající průjmy s příměsí krve, endoskopickybyl zjištěn ohraničený tvar ulcerózní kolitidy. Protože léčbavysokou dávkou mesalazinu neměla potřebný efekt, rozhodli

jsme se potlačit aktivitu zánětu podáním kortikoidů v dávce60 mg prednisonu denně. Následoval ústup obtíží a predni-son byl postupně snížen a poté vysazen v květnu 1998. Po dalších 3 měsících došlo k relapsu onemocnění s fre-kventními stolicemi a příměsí krve. Přes určité zlepšení poléčbě budesonidem ve formě klysmat nebylo dosaženo plnéremise, a proto nemocný podstoupil v říjnu 1998 novou endo-skopii. Ta prokázala progresi zánětu do lienální flexurya endoskopický a histologický nález svědčil pro středně těžkou zánětlivou aktivitu. Opět byly podány kortikoidya koncem roku 1998 postupně snížena dávka prednisonu na 20 mg denně.

Protože další snižování dávky opakovaně vedlov krátké době ke klinickému zhoršení, rozhodli jsme se v pro-sinci 1998 pro zahájení imunosupresivní léčby azathioprinem.V první čtvrtině roku následujícího přetrvávaly u nemocnéhoznámky mírné zánětlivé aktivity. Kontrolní endoskopiev dubnu 1999 odhalila pokračující progresi zánětu orálnímsměrem s postižením převážné části transversa. Přes tentoneuspokojivý nález byl v této době klinický stav nemocnéhodobrý a ani laboratorní vyšetření neprokazovalo zánětlivouaktivitu. K další podstatné změně došlo v srpnu 1999, kdy seobjevila leukopenie a léčba azathioprinem musela být ukon-čena. Krátce poté, v říjnu téhož roku, přichází nemocnýs dalším relapsem, který se daří jen obtížně zvládnout vyššímidávkami kortikoidů. Opakovaně se obtíže vracejí při sníženídávky prednisonu na 20 mg denně a počátkem roku 2000 jenutné přechodné zvýšení až na 60 mg denně. Přes nepo-chybné zlepšení se po dalším snížení pod 20 mg od dubnatohoto roku intermitentně objevují klinické známky zánětlivéaktivity. V této situaci se, při zjevné kortikodependenci střevního zánětu, rozhodujeme pro druhý pokus o imunosup-resivní léčbu. Vzhledem k normální hladině enzymuthiopurinmetyltransferázy (TPMT) v erytrocytech (enzympodílející se na metabolismu a „detoxikaci“ azathioprinu)zahajujeme podávání 6-merkaptopurinu.

Pacient C44 letý muž byl hospitalizován v polovině roku 1999

pro dvouměsíční anamnézu krvavých průjmů s tenesmy, sub-febriliemi a mírným váhovým úbytkem. Iniciálnírektoskopické vyšetření prokázalo vysoce aktivní zánětlivézměny odpovídající ulcerózní kolitidě. Byly přítomny zvýšené zánětlivé ukazatele, především sedimentace erytrocytů a C-reaktivní protein (68 mg/l) a byla zahájena intenzivní pro-tizánětlivá léčba (prednison 60 mg/den). Během tří týdnůdošlo ke zklidnění zánětu a nemocný podstoupil totální kolo-skopii, jejíž provedení jsme v úvodu hospitalizace považovaliza rizikové. Vyšetření prokázalo difuzní postižení tračníkuulcerózní kolitidou se známkami počínajícího hojení na sliz-nici celého střeva. Nemocný byl propuštěn po měsíčníhospitalizaci s kombinovanou léčbou prednisonem 40 mgdenně a mesalazinem 4,5 g/den. V době propuštění byl v dob-rém stavu, bez klinických a laboratorních známek zánětlivéaktivity.

Po dalších třech měsících, kdy byla dávka prednisonusnížena pod 20 mg, se dostavil relaps onemocnění s fre-kventními stolicemi a intenzivními tenesmy. Tomu odpovídalendoskopický nález prokazující pokročilé zánětlivé změnyv rektu a rektosigmatu včetně slizničních defektů. Vzhledem

11

k charakteru obtíží a nálezu ve střevě byla zahájena kombi-novaná celková a lokální protizánětlivá léčba (prednison 40 mg/den, mesalazin 4,8 g/den a budesonid v klysmatu 2 mg/den). Současně jsme se rozhodli zahájit podávání azathioprinu s cílem snížit resp. vysadit v dalším průběhuléčby systémové kortikoidy. Uvedená terapie vedla jen k velmipozvolnému ústupu obtíží a navíc po měsíci podávání imu-nosupresiva musela být tato léčba ukončena pro narůstajícíhodnoty jaterních transamináz. Při pokračujícím podáváníkortikoidů ve vyšší dávce byl stav nemocného uspokojivýa také kontrolní koloskopie v lednu letošního roku potvrdila,že onemocnění se dostalo do fáze kompletní remise. Za tétosituace byla postupně snižována dávka kortikoidů až na 10 mg prednisonu denně. Záhy poté, v březnu 2000 však opětdochází k nárůstu obtíží a nový relaps je potvrzen i endosko-pickým vyšetřením. Opět je podána kombinovaná terapie,tentokrát prednison 40 mg denně a mesalazin v mikroklys-matech, avšak odpověď je jen částečná, a i přes trvalevysokou dávku kortikoidu se v dalším průběhu již nedaříuvést nemocného do remise. I u tohoto nemocného bylavyšetřena hladina TPMT s normálním nálezem, a proto v současné době zahajujeme podávání 6-merkaptopurinu.

KomentářUvedené kazuistiky popisují tři případy nemocných

s pozdním začátkem a nepříznivým průběhem ulcerózní koli-tidy. U všech pacientů se obtíže objevily po 40. roce životaa onemocnění probíhá s trvalou aktivitou a nedostatečnou,nebo jen krátkodobou odpovědí na medikamentózní léčbu.

Z hlediska věku je nejčastějším obdobím začátku ISZdoba mezi 15. - 25. rokem života. Tento fakt je poněkud vícevyjádřen u Crohnovy nemoci (CN), zatímco u pacientů s UCse častěji setkáváme s počátkem obtíží i ve 3. a 4. dekádě.Druhý vrchol nastává ve vyšším věku, podle literárních údajův širokém rozmezí mezi 50. - 80. rokem. Méně obvyklý jeu obou nemocí začátek choroby po 40. roce. V případě našich

pacientů stojí za zmínku důležitá skutečnost, potvrzujícíznámý vztah mezi kouřením, resp. stop-kuřáctvím a vznikemUC. Ve dvou ze tří popisovaných případů došlo k rozvojizánětu po několika měsících od náhlého ukončení kouřenía i v třetím případě se jednalo o pacienta, který s kouřenímpřestal, byť to bylo 13 let před začátkem choroby. Ačkolipřesný mechanismus, kterým kuřáctví působí protektivně navznik UC není jasný, je známo, že bývalí kuřáci mají téměřdvojnásobné riziko vzniku UC oproti osobám, které nikdynekouřily. Zdá se tedy, že kouření pouze brání rozvoji pří-znaků u jedinců predisponovaných ke vzniku onemocnění.Zda je stop-kuřáctví rizikovější právě ve středním věku rovněžnení zcela jasné. Pravděpodobnější je, že právě v tomto věkulidé nejčastěji s kouřením z různých důvodů přestávají.

Průběh UC v čase lze rozdělit do čtyř typů na epizo-dický, intermitující, remitující a vleklý. U všech popsanýchpacientů se jedná buďto o vleklý, nebo alespoň remitující prů-běh onemocnění s prakticky trvalou aktivitou či relapsyopakujícími se několikrát za rok. V těchto případech jeobtížné rozhodování o způsobu léčby zejména s ohledem nanevhodnost dlouhodobého podávání systémových kortikoste-roidů. U všech tří nemocných se jedná o kortikodependentnía ve třetím případě dokonce kortikorezistentní formu UC.V další léčbě je tedy nutno rozhodnout se mezi pokračovánímmedikamentózní léčby, tedy léčbou imunosupresivní a indi-kací k léčbě chirurgické, tedy kolektomii.

Zdánlivě jednoduché rozhodnutí mezi dvěma mož-nostmi je komplikováno řadou okolností. Pro chirurgickouléčbu hovoří například relativně nižší účinnost klasickéhoimunosupresiva azathioprinu u pacientů s UC oproti nemoc-ným s CN. Dalším argumentem pro provedení kolektomie jevýskyt nežádoucích účinků azathioprinu u našich nemocných.Ačkoli všichni tři měli vyšetřenu hladinu TPMT s normálnímnálezem, objevily se u nich komplikace v podobě leukopenieresp. hepatotoxicity. Zatímco leukopenii (a zejm. lymfopenii)lze v případě našich pacientů vysvětlit relativně vysokou dávkou imunosupresiva (2 - 2,25 mg/kg/den), zvýšené trans-aminázy se objevily ještě v době, kdy dávka nepřesahovala 1,5 mg/kg/den. Přesto se u všech nemocných pokoušímeo velmi opatrné znovuzavedení imunosupresivní léčby 6-mer-kaptopurinem. Především zvýšení hodnot jaterních testůnemusí být projevem toxického účinku metabolitů azathio-prinu jako spíše idiosynkrastickou reakcí. Právěv těchto případech je velmi užitečné po krátkodobé pouzeněkolika týdnů vyměnit azathioprin za 6-merkaptopurin. Jinásituace je u leukopenie, kde toxické ovlivnění kostní dřeněmusíme předpokládat. Práce zcela recentní ukazují, že aktivita TPMT může ovlivnit 30 - 40 % vedlejších projevůazathioprinu. Zbylé případy jdou na vrub zatím neznámýmmechanismům.

Konečně, ani rozhodnutí o chirurgické léčbě u našichpacientů není jednoduché. Přestože průběh onemocnění jenepříznivý a vleklý, nejde ani v jednom případě o vysokouaktivitu zánětu. Rovněž délka onemocnění (1 - 2,5 roku)zatím není jednoznačným argumentem pro odstraněnítlustého střeva. Vezmeme-li však v úvahu známý fakt, že prů-běh choroby v prvních měsících a letech od začátku obtíží doznačné míry determinuje další chování nemoci, pak se zdá, ževšichni popsaní pacienti jsou vážnými kandidáty chirugickéléčby.

12

Graf č. 1Na obrázku je znároněn průběh aktivity nemoci

(vertikála) v době sledování (horizontála). Z grafu jsou zřejmé četné relapsy choroby

u všech tří nemocných.

Kazuistika č. 8

GRAVIDITA V PRŮBĚHUTERAPIE AZATHIOPRINEMMUDr. Petr Mareček

Nemocná, narozená v roce 1970, s bezvýznamnourodinou anamnézou, sama nebyla nikdy vážně nemocná. Od roku 1982 mívala intermitentně průjmy a někdy s menšípříměsí krve. Pro postupné zhoršování stavu, s bolestmiv břiše, průjmy a váhovým úbytkem byla v roce 1992podrobně vyšetřena a byla stanovena diagnóza Crohnovynemoci s postižením terminálního ilea a levé poloviny tračníku, mimo rektum.

V roce 1993 se stav výrazně zhoršil a byla indikovának chirurgické léčbě, tu však pacientka opakovaně odmítla.V letech l993 - l996 byl její stav plně stabilizován na terapiisulfasalazinem. V listopadu 1996 byla hospitalizována provysokou aktivitu Crohnovy nemoci vedoucí k výrazné malnu-trici. Koloskopické vyšetření prokázalo vysoce floridnízánětlivé postižení levé části tračníku a v 80 cm od anu bylanalezena těsná stenóza a ústí píštěle.

Vzhledem k rozsáhlému nálezu, přítomností píštělía těsné stenózy a odmítnutí chirurgické léčby byla zahájenakombinovaná medikamentózní terapie: mesalazin 4,5 g/denně,prednison 30 mg/denně, azathioprin 3,0 kg/den. Od počátku

roku 1997 byla pacientka v klinické i laboratorní remisi one-mocnění. V dubnu 1997 nemocná zjistila, že je v šestémtýdnu těhotenství. Vzhledem k léčbě byla nejprve doporučenak přerušení těhotenství, avšak po dohodě s pacientkoua vysvětlení možných rizik jsme se rozhodli graviditu pone-chat, a v další terapii jsme pokračovali pouze s perorálněpodávaným mesalazinem. Ta probíhala zcela bez jakýchkolivobtíží, a dvakrát se podrobila paracentéze s cílem odhalitmožné vývojové vady plodu. Všechny testy byly vždy negativní, pacientka byla sledována v poradně rizikovýchtěhotentví na Gynekologicko-porodnické klinice VFN a 1. LFUK v Praze. V prosinci 1997 porodila v termínu normální ces-tou zdravou holčičku. Od porodu byla bez větších obtíží, ažkoncem roku 1998 došlo opět k aktivizaci základního one-mocnění, léčena mesalazinem 3 200 mg denně, prednisonem40 mg denně. Od března 1999 byla z prednisonu převedenana budesonid 9 mg denně. Od května 1999 úprava stavu, bezvětších klinických a laboratorních známek aktivity. Protožev prosinci 1999 opět došlo k dalšímu relapsu Crohnovynemoci, byl podán infliximab 5 mg/kg v jednorázové infuzia opět nasazena terapie azathioprinem a 2,3 mg/kg/dena současně pokračuje v léčbě mesalazinem 4,0 g denně.

KomentářMedikamentózní terapie Crohnovy nemoci je tristní.

Aminosalicyláty mají velmi omezenou účinnost a jsou efek-tivní více u Crohnovy kolitidy s některými fenotypickýmiprojevy ulcerózní kolitidy (difuzní postižení sliznice, pozitivitaANCA protilátek) než u fistulujícího typu postihují tenkéstřevo nebo rektum. Kortikoidy jsou vhodné při vysoké akti-vitě střevního zánětu, avšak při dlouhodobém podávánívyšších dávek (více než 20 mg denně) jsou stejně nebezpečnépro nemocného jako vlastní choroba. Antibiotika působíi větší komponenty hnisání a spíše krátkodobě a přechodně.Velkou nadějí jsou pro nemocné s Crohnovou nemocí imunosupresiva, především azathioprin a 6-merkaptopurin. Je nezpochybnitelnou skutečností, že jejich podávání nemoc-ným s idiopatickými střevními záněty se i v našichpodmínkách zvyšuje. Podle našich zkušeností přes 70 %nemocných s Crohnovou chorobu má po nasazení azathiop-rinu/6-merkaptopurinu jednoznačné zlepšení stavu. Asipolovina z nich přejde do dlouhodobé remise nemocia u druhé poloviny je možné významně snížit vysokou dávkukortikosteroidů. Jejich širšímu uplatnění v terapii Crohnovynemoci brání určitá obava z nežádoucích účinků a z potenci-ální teratogenity. Ve skutečnosti jsou nežádoucí účinkypozorovány u 10 % až 15 % léčených a většinou jsou jen lehčíhocharakteru. Nejzávažnější je porucha krvetvorby a indukceakutní hepatitidy. První z nich vzniká přímým toxickým vli-vem metabolitů azathioprinu/6-merkaptopurinu u nemocnýchs vrozeným defektem syntézy thiopurin-methyl-transferázy.Druhá pak idiosynkrasií na molekulu azathioprinu.

V současné době je zřejmé, že dlouhodobá terapieazathioprinem nepředstavuje pro ženy fertilního věku zvýšenériziko vzniku poškození plodu, vrozených vývojových vadnebo abortu. Letité zkušenosti jsou získány především od ženpo transplantaci ledvin, které celoživotně užívají imunosupre-siva. V poslední době byly již publikovány rozsáhlé soubory žen s idiopatickými střevními záněty léčené azathi-

13

Obrázek č. 5Dnes již tříletá Eliška se narodila v termínu a s normálníporodní váhou mamince léčené v graviditě azathioprinem

oprinem/6-merkaptopurinem, aniž by došlo ke zvýšení frek-vence vývojových vad nebo abortů v porovnání se zdravýmiženami. Dokladuje to i naše kazuistika, že azathioprin nepřed-stavuje riziko pro průběh těhotenství. Je jím však aktivnístřevní zánět a nevyrovnaný nutriční stav. Je mnohem ris-kantnější vysadit azathioprin a ohrozit těhotenství prudkýmvzplanutím střevního zánětu, než pokračovat v léčbě. Podleněkterých autorů je doporučováno od 32. týdne gravidity sní-žit dávku azathioprinu na poloviční, a tu ponechat až do dobyporodu V laktaci pak je nutné azathioprin vysadit.

Kazuistika č. 9

KARCINOM REKTAU NEMOCNÉS LETITÝM PRŮBĚHEMCROHNOVY KOLITIDYAs. MUDr. Tomáš Krechler

Idiopatické střevní záněty tvoří skupinu chorob,jejichž průběh bývá chronický, mnohaletý. I přes intenzivníkonzervativní terapii je nutné některé pacienty opakovaněoperovat. Je známa skutečnost, že v terénu chronického střev-ního zánětu se může častěji objevit nádorové onemocnění.Proto je žádoucí, aby nemocní v nejvyšším riziku kolorektálnírakoviny byly v trvalé a doživotní dispenzární péči.

Pacientka, narozená v roce 1950, s bezvýznamnourodinnou anamnézou prodělala v roce 1970 plicní formutuberkulózy, bez trvalých následků, v roce 1981 měla appen-dektomii a odstranění Meckelova divertiklu. V roce 1983 sepodrobila probatorní laparotomii pro několik měsíců trvajícía postupně progredující bolesti břicha a váhový úbytek.Provedená operace prokázala změny na terminálním ileua céku charakteristické pro Crohnovu chorobu, nebyl prove-den žádný výkon na trávicí trubici a byla doporučenakonzervativní léčba. Ta však byla jen krátkodobě účinná.V roce 1985 byla indikována k akutnímu chirurgickémuvýkonu pro protrahovaný subileózní stav. Byla provedenabypassová ne-resekční operace a ileo-transverso-anastomózastranou ke straně. V roce 1986 se objevila u nemocné v pra-vém hypogastriu kolo-kutánní píštěl vycházející z oblastiascendentu. Proto byla indikována další operace, při kterébyla provedena pravostranná hemikolektomie. V krátké dobědošlo k relapsu onemocnění na tlustém střevě a neo-termi-nálním ileu. Proto byla opět indikována k chirurgické léčbě,a byla provedena levostranná hemikolektomie a kolo-koloana-stomóza end to end. Od roku 1990 se znovu objevily bolestiv břiše, subileózní stavy a intermitentní průjmy. Při vyšetřenív roce 1992 byla zjištěna deformace ileo-transversoanasto-mózy a její stenóza. Nemocná byla znovu indikována k novélaparotomii, při které bylo provedeno rozrušení adhezía vytvoní ileo-transversoanastomózy end to end. Od této doby byl stav nemocné stabilizován. V roce 1996 se objevilacévní mozková příhoda s tranzitorní levostrannou hemiparé-zou. Po stránce neurologické došlo k úplné úpravě stavu bez reziduí.

V květnu 1997 při kontrolním koloskopickém vyšet-ření byl u nemocné prokázán ve 2 cm od análního okraješiroce přisedlý polypoidní útvar velikosti 20 x 10 mm, kterýbyl snesen polypektomickou kličkou. V histologickém nálezubyla zachycena granulační tkáň, která přecházela v zánětlivěinfiltrovanou sliznici polypózně členěnou. V okrajové zóněulcerace však bylo zastiženo zcela přesvědčivé ložisko kance-rizace se strukturou difuzního karcinomu gelatinózního rázu.Pacientka byla indikována k chirurgické léčbě, peroperačněbylo potvrzeno prorůstání tumoru do zadní stěny vaginy.Dlouhodobá medikamentózní terapie od roku 1986 do roku1997 byla: prednison 20 mg denně a sulfasalazin 3 g denně.

Byla provedena totální proktokolektomie a resekcezadní stěny vaginy a terminální ileostomie. Následně se pod-robila zajištovací aktinoterapii malé pánve. V roce 1998 seobjevily kutánní píštěle v oblasti ileostomie, které byla chi-rurgicky odstraněny a byla provedena neoformace ileostomie.Recidiva nebo generalizace nádoru nebyla zjištěna.Neprokázali jsme ani recidivu Crohnovy nemoci na tenkémstřevě.

KomentářU nemocné s vysoce agresivním průběhem Crohnovy

nemoci od roku 1983, který si vyžádal pro neřešitelné stenózyopakované chirurgické výkony, a to nejprve pravostrannouhemikolektomii, později levostrannou hemikolektomiia resekci ileo-transverso-anastomózy, se za 14 let od stanovenídiagnózy objevil karcinom ano-rekta, nepříznivé histologickéstruktury. V době diagnózy se jednalo o lokálně pokročilýnález, který prorůstal celou stěnou rekta až do zadní stěnyvaginy s postižením periproktálních uzlin. Rovněž histolo-gická struktura gelatinózního nádoru je pro dlouhodobouprognózu nepříznivá. Lokalizace Crohnovy nemoci byla nej-prve v pravé polovině tlustého střeva, později v oblastianastomózy a v levé polovině tlustého střeva, rektum nebylonikdy Crohnovou nemocí postiženo a nebyly přítomny aniperianální nebo periproktální píštěle.

Od osmdesátých let se objevují zprávy v literatuře, žei Crohnova choroba představuje riziko pro vznik kolorektálnírakoviny. V Mount Sinai Medical Center v New Yorku během30 let zaznamenali celkem 147 nemocných, u kterých sevyskytl tumor tlustého střeva, z nich 100 mělo karcinomtlustého střeva při ulcerózní kolitidě. U 30 nemocných sekomplikoval průběh Crohnovy kolitidy a 19 nemocných se jed-nalo o karcinom tenkého střeva v terénu Crohnovy enteritidy.Jsou však i práce, které ukazují na zvýšený výskyt mimo-střevních nádorů, karcinomů, leukemií a lymfomůu nemocných s Crohnovou chorobou. V tomto ohledu probíhápo celé Evropě epidemiologické šetření pod názvem Eurika,do kterého se zapojila také Česká republika.

Nejvyšší přežití je u nemocných po resekci pro kolo-rektální karcinom, které je podobné jako u karcinomuvznikající de novo. Pět let po resekci přežívá souhrně 45 %nemocných. Přežívání u karcinomů tenkého střeva je mno-hem horší, pouze 23 % operovaných přežije tři roky a nikdoz nemocných, u kterých se najde karcinom v exkludovanékličce. Důvodem je značně pokročilý stav nádoru v době dia-gnostiky, protože v exkludované kličce roste velmi dlouho neždojde ke vzniku symptomatologie.

14

Zvláště u Crohnovy nemoci se karcinom objevujev ano-rektální krajině u striktur, při chronicky aktivním prů-běhu anorektální formy a v píštělích. Zvýšeně se vyskytujei dlaždicobunečný nádor análního kanálu.

Indikace k radikální chirurgické léčbě představujetěžká dysplazie nebo DALM, striktura, kterou není možnéprostoupit endoskopem, karcinom histologicky verifikovaný.Samotná exkludovaná klička tenkého střeva, zvláště objeví-lise nové obtíže při chronicky aktivním průběhu nemoci je indi-kací k chirurgické intervenci a resekci.

Dysplazie se vyskytuje méně často u Crohnovy nemocinež u ulcerózní kolitidy. Má se za to, že kontrolní koloskopieu nemocných s Crohnovou chorobou by se měla provádětu všech nemocných, u kterých vznikla nová symptomatologie.Pravidelné dispenzární programy u nemocných s Crohnovoukolitidou jsou problematické pro svou relativně malou výtěžnost. Chronické anální vředy a ano-rektální fisury, nebo indurované oblasti kolem anu, by měly vést u nemoc-ných s Crohnovou chorobou k podezření na možnostkarcinomu.

Kazuistika č. 10

CROHNOVA NEMOCŽALUDKUMUDr. Alice Kuchařová

Muž, narozen v roce 1959, nikdy vážně nestonal. Od roku 1997 se začaly objevovat vždy na jaře bolesti v epi-gastriu, 1x pozoroval černou stolici. V roce 1998 byl při kontrastním rentgenovém vyšetření žaludku prokázánvřed, endoskopické vyšetření nebylo provedeno a nebyla anizahájena žádná léčba.

Koncem března t.r. se u nemocného objevila po něko-likadenních bolestech v epigastriu meléna a hemateméza. Při urgentním gastroskopickém vyšetření bylo vyslovenopodezření na masivní infiltraci zadní stěny žaludku, od antraaž ke kardii. Na sliznici byly objemné vředy a polypy.Endoskopický nález byl velmi podezřelý z nádorové infiltracekarcinomem nebo lymfomem. Z tohoto důvodu byla při dalšíatace krvácení do trávicí trubice provedena totální gastrekto-mie a esofago-entero-anastomóza. Definitivní histologickévyšetření resekátu bylo kompatibilní s diagnózou Crohnovynemoci žaludku. Týden po operaci byla nutná revize pro febrilní stav a dehiscenci operační rány se sterkorální sekrecí.Při operaci byla zjištěna insuficience esofago-entero-anasto-mózy, která však byla pro chirurga nepřístupná, proto bylaprovedena pojistná dvouhlavňová jejunostomie.

Koncem května t.r. byl pacient přijat na kliniku ke konzervativní léčbě 2 entero-kutánních píštělí, které komu-nikovaly s esofago-entero-anastomózou a entero-duodeno--anastomózou. Kromě výše popisovaných píštělí byla zjištěnapodbrániční dutina komunikující s píštělí k esofago-entero-anastomóze, velikosti 9 x 6 cm. Podle CT nálezu neměladutina charakteru abscesu. Dalším neočekávaným nálezembyla stenóza jícnu, začínající 20 cm od řezáků, nálevkovitě se zužující až do 3 mm v oblasti těsně nad esofago-entero-

-anastomózou. Rtg kontrastní vyšetření tenkého střeva, vyjmajiž uvedených patologií, neprokázalo další postižení základ-ním onemocněním. Koloskopie odhalila ložiskové zánětlivézměny s vředy a aftoidními erozemi s maximem změn v cékua ascendens.

Po tříměsíční léčbě somatostatinem, parenterálnía jejunální výživě, podávání antibiotik došlo ke kompletnímuzhojení píštěle a resorpci podbrániční dutiny. Endo-skopicky se podařilo stenózu jícnu dilatovat až na 8 mm.Histologické vyšetření mnohočetných biopsií z jícnu neproká-zala žádné známky svědčící pro Crohnovu nemoc. Po dilatacích jícnu Gilliard-Savarryho dilatátory mohlnemocný polykat kašovitou stravu. V této situaci byl pacient indikován k zanoření jejunostomie a obnovení kontinuity trávicí trubice.

KomentářVýše uvedená kazuistika dokumentuje velmi obtížný

případ Crohnovy nemoci postihující proximální část trávicítrubice a řadu komplikací, které se objevily po provedenémchirurgickém výkonu. Jak bylo uvedeno v komentáři k před-cházející kazuistice (č. 4) je resekční výkon na žaludku proCrohnovu chorobu prováděn velmi zřídka a indikací k němuje nejčastěji evakuační insuficience žaludku při těsné stenózevýtokové části žaludku nebo proximálního duodena. Na roz-díl od situace na tenkém střevě, kde jednoznačně preferujemevýkon resekční před bypassovým, je v případě onemocněnížaludku nebo duodena postupem první volby výkon ne-resekční a vytvoření, gastro-entero-anastomózy. Totálnígastrektomie je, z hlediska Crohnovy choroby, operace značněproblematická a je spojena s těžkými, život ohrožujícími kom-plikacemi, jakou jsou dehiscence anastomóz a vznikpooperačních píštělí.

Totální gastrektomie byla u našeho nemocného prove-dena v tísni při krvácení s velmi pravděpodobnou nádorovouinfiltrací žaludku. Nevysvětleny jsou stenózy na jícnu, kterébyly velmi těsné a pro endoskopický přístroj zcela nepro-stupné. Z průběhu nemoci je zřejmé, že vznikly až poprovedeném chirurgickém výkonu. Plausibilním vysvětlenímje, že jde o kombinaci dekubitální nekrózy sliznice jícnu přidlouhodobě zavedené nasogastrické tlusté sondě a špatněkorigovaném pooperačním entero-esofageálním biliozním ref-luxu, který na sliznici jícnu působí velmi agresivně.Endoskopický a histologický nález ani průběh chorobynesvědčí proto, že u nemocného jde o postižení jícnu základ-ním onemocněním.

Hlavní problémem bylo, jak postupovat v léčbě dvoujejuno-kutánních píštělí a jak zhojit dutinu v levém podbrá-ničním prostoru. Ukázalo se, že jejunální (stomií)a parenterální výživa s kontinuálním podáváním somatosta-tinu po dobu 6 týdnů vedla ke zhojení dutiny a uzavření.Léčba infliximabem je v krátké pooperační době kontraindi-kací, nehledě k tomu, že přítomnost intraperitoneálněuložené abscesové dutiny by po podání anticytokinů mohl vést k nekontrolovatelné sepsi. Domníváme se, že se jednalo o pooperační píštěle, a nikoliv o píštěle vzniklé při agresivním průběhu Crohnovy nemoci. Až po obnoveníkontinuity trávicí trubice zahájíme léčbu Crohnovy kolitidymesalazinem.

15

Kazuistika č. 11

KOMBINOVANÁIMUNOSUPRESIVNÍLÉČBA - MOŽNÉVÝCHODISKOK NAVOZENÍ A UDRŽENÍREMISE TĚŽKÉHO, KOMPLIKOVANÉHOPRŮBĚHU ULCERÓZNÍKOLITIDYMUDr. Aleš Novotný

29 letá nemocná trpí ulcerózní kolitidou od roku 1997.V osobní anamnéze bez pozoruhodností, je vdaná, má 3 dětia pracuje jako prodavačka. V gastroenterologickém centruVFN v Praze je 2 roky sledována, během této doby byla opa-kovaně hospitalizována pro akutní relapsy ulcerózní kolitidy.

V roce 1998 při terapii kortikoidy byl indukován rozvoj maniodepresivního syndromu, s úpravou po snížení na minimální dávku kortikoidů. V září 1999 byla pacientkapřijata k hospitalizaci pro opětovné zhoršování celkovéhostavu v průběhu několika týdnů, febrilie až 38,8°C, 8 - 10 stolic denně s výraznou příměsí krve, tenezmy, bolesti kloubů,zarudnutím levého oka, četnějšími hnisavými folikuly s krustou zejména na bércích a v obličeji. Poslední dlouhodobá terapie před přijetím 3200 mg mesalazinu, 750 mg metronidazolu, 5 mg prednisonu a 20 mg famotidinudenně.

Objektivně při přijetí dominovala únava, slabost, ble-dost, trunkální obezita, výrazně nastříklé, zarudlé sklérylevého oka, na obličeji a na lýtkách několik hnisavých foli-kulů, s lehce zarudlým lemem a krustou, největší na pravémlýtku velikosti cca 20 mm, jinak objektivní nález bez pozoru-hodností. Koloskopickým vyšetřením zjištěna těžká floridníkolitida s místy až pseudopolypózními zánětlivými změnamisliznice postihující tračník od rekta až do oblasti orálníhotransversa k hepatální flexuře.

Očním vyšetřením bylo potvrzeno podezření na epi-skleritidu, kožní vyšetření vzhledem k anamnéze a charakterukožních eflorescencí připustilo diagnózu pyoderma gangreno-sum. Pro laboratorní známky proteinkalorické malnutricebyla zahájena kombinovaná enterální a parenterální výživa,anémie korigována opakovanými krevními převody. Vzhledemk anamnéze těžkých psychických změn při terapii kortikoidybylo ustoupeno od možnosti jejich podání a bylo rozhodnutoo zahájení imunosupresivní terapie cyklosporinem nejprveparenterálně v dávce dle aktuálních plazmatických hladin, po14 dnech byla nemocná převedena na perorální terapii cyklo-sporinem.

Nemocná léčbu snášela bez komplikací, vedlejšíúčinky imunosuprese se nevyskytly. Během této terapie sesubjektivní a objektivní stav značně zlepšil, snížila se frek-vence stolic, postupně vymizela příměs krve, ustoupily

teploty, laboratorně výrazné snížení aktivity zánětu, vymizelaepiskleritida, značné zlepšení kožních eflorescencí. V závěruměsíční hospitalizace byla zahájena současně s perorální tera-pií cyklosporinem i terapie azathioprinem v dávce nejprve 100mg, po 10 dnech 150 mg denně. Pacientka byla propuštěnado domácího ošetřování v dobrém stavu, s klinickými i labo-ratorními známkami remise ulcerózní kolitidy.

Během kombinované imunosupresivní terapie bylypečlivě monitorovány aktuální hladiny cyklosporinu s případ-nou úpravou perorální dávky, nedošlo k žádnýmsubjektivním, klinickým ani laboratorním známkám toxicitypodávaných imunosupresiv. Po 10 týdnech kombinované tera-pie cyklosporinem a azathioprinem bylo perorální podávánícyklosporinu ukončeno a nemocná ponechána na kombinaci150 mg azathioprinu a 3 200 mg mesalazinu. Při této terapiije nemocná již více jak 7 měsíců subjektivně zcela bez obtíží,v klinické i laboratorní remisi.

KomentářU nemocných s vleklou aktivitou idiopatického střev-

ního zánětu jsme často nuceni podávat mnoho měsíců neboroků kortikoidy, pak hovoříme o kortikodependentním prů-běhu, a jestliže k udržení remise potřebujeme trvalou dávkuvyšší než 30 mg prednisonu, pak jde o kortikorezistentní prů-běh choroby. Prolongovaná terapie vysokými dávkamikortikoidů je pro pacienta vždy krajně nepříznivá, neboť jespojena se vznikem závažných celkových projevů a důsledkůtéto terapie. Jednou z nich je indukce psychických změna u predisponovaných osob i psychotických změn, předevšímdepresí nebo maniodepresivního syndromu.

V naší praxi jsme se setkali nejméně s pěti případynemocných, u kterých došlo vlivem dlouhodobé terapie korti-koidy k indukci maniodepresivního syndromu, který sivyžádal dokonce opakovanou ústavní léčbu. Jednoznačnýmvýchodiskem u takových pacientů je kombinovaná terapies imunosupresivy. Při vleklé aktivitě střevního zánětu je velmivýhodné využít podávání azathioprinu, který dovolí nejméněu 2/3 - 3/4 léčených snížit, nebo dokonce vysadit kortikoidy,a uvést střevní zánět do dlouho trvající remise. U pacientův těžkém stavu s vysokou aktivitou střevního zánětu a navícs mimostřevními projevy v podobě pyoderma gangrenozumnelze nasadit azathioprin z důvodu velmi prolongovanéhonástupu účinku. V této situaci je indikován cyklosporin A,který má promptní nástup účinku, dobrý efekt na ulcerózníkolitidu a vede ke zhojení pyoderma gangrenozum. Asi 50 -70 % nemocných s ulcerózní kolitidou s vysokou až fulmi-nantní aktivitou střevního zánětu po podání cyklosporinuA dosáhne zlepšení, a zabrání se tím nutnosti akutního chi-rurgického zákroku.

V případě naší nemocné se velmi příznivě uplatnila tzv. sekvenční imunosupresivní léčba, kde byl cyklosporin Apodáván ve vyšší dávce 4 mg/kg/den po dobu 14 dnů byl převeden na perorální terapii (Sandimun-Neoral) v dávce 5 mg/kg/den, se současným podáním azathioprinu. Po 2měsíčním současném podávání obou léků, kdy došlok nástupu účinku vyšší dávky azathioprinu, byl cyklosporinvysazen. Tento moderní a vysoce účinný způsob léčby jemožné uplatnit nejen u nemocných s ulcerózní kolitidou, aletaké u pacientů s Crohnovou nemocí.

16

Kazuistika č. 12

MÉNĚ ČASTÁ PŘÍČINAMALABSORPČNÍHOSYNDROMUAs. MUDr. Renata Šroubková

52letý pacient byl vyšetřován pro anémii, bolestikloubů, subfebrility, průjmy a váhový úbytek. Jeho bratr zem-řel v 50 letech na karcinom jícnu a oba jeho rodiče po 70. roce věku na komplikace aterosklerózy. On sám v dětstvíprodělal pouze tonsilektomii a infekční žloutenku, jinak nikdynestonal. Pracoval jako svářeč, nekouřil a pil asi 3 piva denně.

Asi před 10 lety začal mít bolesti kloubů, současně asis třicetiminutovou ranní ztuhlostí a někdy i s otoky, bez většízávislosti na denní době či předchozí námaze. Popsané pří-znaky se objevily nejprve na obou zápěstích, asi před 3 letyse přidaly i klouby kolenní. Byl léčen NSA s částečným efek-tem. V prvním pololetí roku 1999 se u nemocného objevilyprůjmy, měl 3 - 4 řidší stolice normální barvy bez příměsihlenu či krve a v odpoledních hodinách měl často subfebrilníteploty kolem 37,5 °C. Rovněž v této době byla u pacientazjištěna anémie s hodnotami hemoglobinu 40 g/l. Bolesti břicha neměl, snad jen necharakteristický tlak v epigastriu,který popisoval jako „nervózní žaludek”. Občas zvracel zbytkynestrávené potravy. Od začátku obtíží, t.j. asi za 6 měsícůzhubl 20 kg. Byl kompletně vyšetřen z hlediska možnostisystémového onemocnění, které nebylo prokázáno.

Klinicky byl pacient zřetelně anemický, měl mnoho-četné pigmentace po celém těle a mírnou hepatomegalii.Provedenými vyšetřeními byla u pacienta zjištěna zvýšenásedimentace 66/104, mikrocytární hypochromní anémies hodnotami Hb 75 g/l, MCV 79,6, MCH 25,3 (i po opako-vaných krevních převodech), sníženým Fe v séru na

5,3 mmol/l a ferritinem 31 mg/l. V laboratorním nálezu bylypatrné známky proteinokalorické malnutrice se sníženou cel-kovou bílkovinou (60 g/l), prealbuminem 0,12 g/l,cholesterolem 2,3 mmol/l a zvýšená hodnota C-reaktivníhoproteinu 36,0 mg/l. Byla snížená hodnota alfa 1 globulinů,zvýšená alfa 2 globulinů, hodnoty albuminu, kalcia i kaliav séru byly normální. Bylo provedeno sonografické vyšetřeníbřicha, na němž kromě mírné hepatomegalie nebyly žádnépatologické změny, koloskopie a pasáž tenkým střevem, obojís normálním nálezem.

Při endoskopickém vyšetření horní části trávicí tru-bice byly popsány difuzní změny na sliznici duodenas edémem řas a bělavým granulárním povlakem. Vzhledem keklinickému podezření na celiakii byla provedena biopsie hlu-boko z duodena. Histologické vyšetření bioptického vzorkupopsalo nápadně rozšířené klky tenkého střeva, v jejichžlamina propria bylo patrné velké množství PAS pozitivníchmakrofágů a výrazný zánětlivý infiltrát. Elektron-mikroskopic-kým vyšetřením byla v cytoplazmě, v lysozomech i mimobuňky makrofágů prokázána přítomnost tyčkovitých bakteriícharakteru Tropheryma Whipplei. Nález odpovídalWhippleově chorobě. Po zahájení dlouhodobé terapie cotri-mooxazolem-trimethoprimem se klinický stav nemocnéhoběhem 3 měsíců postupně začal upravovat. Nyní, jeden rok po skončení 6 měsíční terapie chemoterapeutiky, přibral pacient 25 kg na tělesné hmotnosti a je z klinického a labo-ratorního hlediska asymptomatický. Kontrolní endoskopieprokázala normální poměry na horní části trávicí trubice,histologické vyšetření již neprokázalo přítomnost PAS pozitivních elementů ve sliznici duodena.

KomentářWhippleova nemoc je raritní příčinou malabsorpčního

syndromu. U našeho nemocného měla vyjádřeny všechny svétypické projevy: malabsorpční syndrom, anémii a progredujícíartralgie drobných kloubů. Hluboká anémie a váhový úbytekvedly k opakovanému vyšetření s cílem vyloučit malignitu.

17

Obrázek č. 6Histologické vyšetření bioptického vzorku odebraného z oblasti D2, barveno hematoxylin-eosin. V preparátu je patrna smíšená zánětlivá infiltrace s větším počtem

makrofágů a dilatace lymfatických cév.

Obrázek č. 7Histologické vyšetření biopsie z D2, PAS barvení prokázalo nahloučení PAS pozitivních makrofágů a dilatace lymfatických cév.

Během posledních tří let měl nemocný provedeno celkem 6 koloskopických vyšetření a 8 gastroskopií, třikrát CT vyšet-ření břicha, trepanobiopsii kostní dřeně a opakovaně byl hospitalizován na různých interních odděleních.Nepřítomnost bolestivého břišního syndromu, průjmů a labo-ratorních známek zánětu a současně vyjádřené hlubokésideropenní anémii a výrazného váhového úbytku, vzbuzovalypodezření na možnost primárního malabsorpčního syndromu.

V diferenciální diagnostice jsme uvažovali, na prvnímmístě, o gluten senzitivní enteropatii, nebo o syndromu bak-teriálního přerůstání. Gluten senzitivní enteropatie se velmičasto manifestuje až ve středním věku oligosymptomaticky,především nevysvětlitelnou mikrocytární sideropenní anémií,bez ostatních projevů malabsorpce. Syndrom bakteriálníhopřerůstání vzniká jako důsledek organicky podmíněné poruchy pasáže při částečně obstrukce lumen v tenkém střevě(stenóza), nebo strukturálních odchylek stěny střeva (divertiklóza jejuna), nebo difuzní infiltrace stěny tenkého

střeva (amyloid, sklerodermie) s následnou významnou poruchou motility. U Crohnovy nemoci se navíc můžeme set-kat se vznikem duodeno-kolických píštělí, které jsou vždyzdrojem kontaminace orálního tenkého střeva fekálními bak-teriemi a druhotným těžkým malabsorpčním syndromem.V popředí klinického obrazu syndromu bakteriálního pře-růstání je střevní dyspeptický syndrom, s nadýmáním,plynatostí, váhovým úbytkem, a intermitentními průjmy. Vkrevním obraze bývá spíše makrocytární anémie. K diagnos-tice gluten senzitivní enteropatie je potřebné sérologickévyšetření anti-endomysiálních protilátek a histologickéhovyšetření biopsie sliznice duodena (D2 - D3). Enterobiopsiea histochemické vyšetření sliznice jejuna je prospěšné u spor-ných případů, ale rozhodně není, podle našeho názoru,conditio sine qua non diagnostiky celiakie. Naopak se domní-váme, že u každého diferenciálně diagnosticky nejasnéhopřípadu, především s nevysvětlitelnou anémii je absolutněindikované odebrat při rutině prováděné gastroskopii, několikbioptických vzorků ze druhé, nebo třetí části duodena. K dia-gnostice syndromu bakteriálního přerůstání je zapotřebíprovést kontrastní rentgenové vyšetření tenkého střevaa doplnit odběr intraluminálního obsahu z duodena a stano-vit kvantitativně bakteriální kontaminaci. Při kontaminacivyšší než 103/ml obsahu je nepochybné, že jde o extrémnízmnožení bakteriálního střevního obsahu. Jsou-li přítomnyfekální kmeny bakterií nutno vyloučit duodeno-kolickou píštěl.

Whippleova choroba nemá typický endoskopickýobraz, u našeho nemocného jsme pozorovali žlutobílá, mírněprominující ložiska v celém duodenu, snížené až vyhlazenésemicirkulární řasy. Vzhled sliznice mezi ložisky byl spíšekyprý a drobně granulovaný. Nápadná byla výrazná druhotnáporucha motility žaludku a duodena, bez peristaltiky, širo-kého lumen a s hladinami tekutiny. Na možnost Whippleovychoroby upozornil jako první histopatolog (prim. MUDr.Vítková), která nalezla velké množství pěnitých makrofágů vesliznici duodena. Další doplňující vyšetření pak potvrdila dia-gnózu. Terapie musí být vždy dlouhodobá, mnohaměsíční,protože recidivy onemocnění jsou velmi časté. Doporučuje sepodávat opakovaně antibiotické kúry po dobu 7 - 10 dnů večtrnáctidenních intervalech po dobu 3 - 6 měsíců.

18

Obrázek č. 8Elektron-mikroskopické vyšetření prokázalo

v cytoplazmě a lysosymech makrofágů útvary shodující se tvarově s Tropherymou whipplei.

Obrázek č. 9Endoskopický obraz Whippleovy nemoci v oblasti sestupného raménka duodena.

Obrázek č. 10Endoskopický obraz Whippleovy nemoci v oblasti D3.

19

NOVINKY Z GASTROENTEROLOGIENYNÍ TAKÉ V ELEKTRONICKÉ VERZI NA INTERNETU ON-LINE

WWW stránka na adresu http://www.lf1.cuni.cz/~kocna/astra/index.htm a pro jednodušší zapamatování existuje i její virtuální přesměrovávací adresa, která je http://gnews.zde.cz.

Naleznete zde kompletní čísla Novinek z gastroenterologie od prvního čísla ročníku 2000, a to ve dvou verzích, hypertextová verze v HTML formátu pro běžný internetový prohlížeč

a verze v PDF formátu, grafická pro Acrobat Reader.

GastroWeb - další z internetových zdrojů pro gastroenterology sponzorovaný společností AstraZeneca. Na WWW stránce s adresou http://www.lf1.cuni.cz/~kocna/ginet/index.htm naleznete nový portál,

jednodušší adresa - virtuální je http://gweb.zde.cz.

Každý měsíc zde najdete novinky ze světových i českých časopisů z oboru gastroenterologie, je zde pro Vás 150 internetových adres - linek na odborné společnosti, časopisy on-line na internetu, kongresy,

aktuality z oboru, ale také zcela obecné zdroje, jako jsou encyklopedie, slovníky, jízdní řády, telefonní seznamy nebo aktuální zprávy o počasí, či o programech televize. GastroWeb je internetovým zdrojem pro Vás.

IBC Building, PobfieÏní 3186 00 Praha 8

Tel.: 02 / 22 80 71 11Fax: 02 / 232 32 10

Vydavatel: Lenka H. Böhmová - VIDA, Masarykova 9, 312 06 Plzeň

Redakční rada: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.Doc. MUDr. Jan Bureš, CSc.

Doc. MUDr. Milan Lukáš, CSc.MUDr. Radek Kocián

Grafická úprava: Lenka H. BöhmováTisk: Adéla - grafické studio, Plzeň, s.r.o.

ISSN: 1211-5738Náklad: 6 000 výtiskůNeprodejný výtisk.

NEXT MILLENNIUM