Yoğun bakım ünitesindeki ağır sepsis hastalarında mortalite belirteci olarak C-

reaktif protein

Zuhal Karakurt, Özlem Yazıcıoğlu Moçin, Özkan Devran, Nalan Adıgüzel, Gökay Güngör, Merih Balcı,

Ece Öz, Adnan Yılmaz.

TC SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul, Türkiye. *TTD & ATS 2009 MECOR level II projesi.

Kongre desteği dışında hiçbir kurumla çıkar çatışmam yoktur.

Giriş• YBÜ yatışlarında sepsise bağlı mortalite

prediktörü olarak C-reaktif protein düzeyinin serumda bakılması ile ilgili sonuçlar ingilizce literatürde tartışmalıdır.

• Sepsis tedavi öncesi CRP değerleri ile tedaviye yanıttaki CRP değerleri ve değişiminin mortalite belirteci olarak gösterildiği çalışmalar ise ingilizce literatürde sınırlıdır.

•Silvestre J, et al. Is C-reactive protein a good prognostic marker in septic patients? Intensive Care Med. 2009;35:909-13. •Lobo SM, et al. C-reactive protein levels correlate with mortality and organ failure in critically ill patients. Chest. 2003; 123:2043-9. •Prieto MF, et al. [C-reactive protein as a marker of mortality in intensive care unit]. Med Intensiva. 2008;32:424-30.•Gebhardt C, et al. Use of C-reactive protein to predict outcome in dogs with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2009;19:450-8.

Amaç

• Çalışmamızda ilk ve/veya 3. gün C-reaktif

protein (CRP) değerlerinin mortalite için

bilinen diğer kompleks belirteçler (örn:SOFA

skoru) kadar iyi bir belirteç olup olmadığı

yoğun bakım ünitesi (YBÜ) gerektiren ağır

sepsis hastalarında araştırıldı.

Yöntem-I• Çalışma şekli:Gözleme dayalı kohort çalışma

• Yer: Eğitim Araştırma Hastanesi’nde 22 yataklı göğüs hastalıkları YBÜ

• Zaman: Ocak 2009-Mart 2010.

Yöntem-I• Çalışma şekli:Gözleme dayalı kohort çalışma

• Yer: Eğitim Araştırma Hastanesi’nde 22 yataklı göğüs hastalıkları YBÜ

• Zaman: Ocak 2009-Mart 2010.

• Hastalar: Solunum yetmezliği olan ağır sepsis hastaları (pnömoni, kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmesi, bronşektazi) çalışmaya alındı. Yüksek CRP’ye neden olabilecek inflamatuar hastalıklar (romatizmal hastalıklar, kanser hastaları) çalışma dışı bırakıldı.

Sepsis tanımı ve ağır sepsis

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) kriterleri : 2/4 varsa SIRS

1-36C>Vücut sıcaklığı>38C

2-Nabız>90/dakika

3-4000/mL>Lökosit>12000/mL ya da çomak oranının %10’u aşması

4-Solunum sayısı>20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg

Wenzel R.P. MD ,Treating sepsis, New England Journal of Medicine 2002;347:966-967.

Sepsis tanımı ve ağır sepsis

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) kriterleri : 2/4 varsa SIRS

1-36C>Vücut sıcaklığı>38C

2-Nabız>90/dakika

3-4000/mL>Lökosit>12000/mL ya da çomak oranının %10’u aşması

4-Solunum sayısı>20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg

Wenzel R.P. MD ,Treating sepsis, New England Journal of Medicine 2002;347:966-967.

Sepsis: SIRS olan ve bu durumun enfeksiyondan kaynaklandığı düşünülen bulgular varsa sepsis olarak tanımlandı.Ağır Sepsis: sepsise organ fonksiyon bozukluğunun eşlik etmesiSeptik şok: Sıvı replasmanına karşın hipotansiyonun devam etmesi ve vazopressör ihtiyacı olması.

Yöntem-I• Hastaların demografik özellikleri, YBU’ye girişteki

arter kangazı, hemogram, biyokimya değerleri,

• Hastanın YBU ye nereden geldiği ve eşlik eden hastalıkları kayıt edildi.

• SOFA skoru, APACHE II ve CRP değerleri YBÜ’ye girişte, 3. günü değerleri ve mortalite oranları kayıt edildi.

İstatistik Analiz

• Hastalar mortalite varlığına göre gruplandırıldı.

• Gruplar: sürekli değişkenleri için parametrik/nonparametrik olmasına göre Student T testi/Mann-witney U testi; kategorik değerleri için Ki-kare testi uygulandı.

• Mortalite, işlem karakteristiği yöntemi (ROC) ve eğri altında kalan alan (AUC) kullanılarak SOFA skoru, APACHE II ve CRP değerleri için karşılaştırıldı.

• Mortalite için risk faktörü olabilecek ve anlamlı olan veriler Lojistik regresyon analizde değerlendirildi.

Bulgular

• Çalışma döneminde 814 hasta YBÜ’ye kabul edildi .

• Hastalarda ağır sepsis kriteri olan 314 hasta çalışmaya alındı.

• Sepsise bağlı mortalite %14.2 (N=45) idi.

Tablo . Yaşayan ve ölen hastaların YBÜ değerlerinin karşılaştırmasıYaşayanlar, n=269 Ölenler, n=45 p

ortancayüzdeler

ortancayüzdeler

% 25 % 75 % 25 % 75YBÜ gelişte hastane günü 3.0 1.0 7.0 4.0 2.0 9.0 0.39yaş 64.0 51.0 72.0 64.0 47.0 71.0 0.54Cinsyet, Kadın/erkek 92/177 14/31 0.685Lökosit mmol/dl 13380.0 9500.0 16700.0 15400.0 11260.0 20500.0 0.048Nabız /dak 110.0 100.0 125.0 118.0 101.0 133.0 0.078Solunum sayısı 28.0 23.0 34.0 26.0 22.0 31.0 0.26Ateş, Cº 36.5 36.0 37.0 36.4 36.1 36.8 0.72Hastane kökenli sepsis, n (%) 49 (18.2) 20 (44.4) 0.000YBÜ kalış günü 8.0 5.0 12.0 9.0 6.0 15.0 0.19Hastane kalış günü 15.0 11.0 21.0 15.0 9.0 21.0 0.47IMV, n (%) 84 (31.2) 31 (68.9) 0.000IMV günü 6.0 3.0 10.5 7.0 4.0 13.0 0.103NIV, n (%) 230 (85.5) 28(62.2) 0.000NIV günü 6.0 4.0 10.0 5.0 4.0 9.0 0.403BKI kg/m2 25.0 22.0 28.0 24.0 21.0 29.0 0.874pH giriş 7.34 7.26 7.42 7.27 7.18 7.42 0.017PaCO2 mmHg giriş 65.8 44.9 80.0 66.6 43.5 84.4 0.809

PaO2 mmHg giriş 70.6 55.0 92.0 65.8 53.8 97.0 0.062

HCO3 mmol giriş 31.1 25.5 37.1 30.7 23.0 33.3 0.052

Baz fazlalığı, mmol 5.9 1.1 12.0 3.8 -1.2 8.9 0.105Sat O2 % 93.0 87.0 96.3 90.0 81.9 96.0 0.169PaO2/FiO2 giriş 173.0 123.3 236.3 142.0 97.5 225.0 0.038

APACHE II 1. gün 18.0 15.0 23.0 23.0 20.0 28.0 0.000SOFA skor 1. gün 4.0 3.0 5.0 7.0 4.0 9.0 0.000SOFA skoru 3. gün 3.0 2.0 4.0 6,0 3.0 8.0 0.000CRP mg/dl 1. gün 67.2 26.0 133.0 91.3 35.2 161.0 0.117CRP mg/dl 3.gün 44.3 17.9 88.5 105.0 61.0 159.0 0.000Delta CRP mg/dlCPR1-CRP3.gün

18.3 -6.2 55.1 -1.7 -42.3 53.00.040

Tablo . Yaşayan ve ölen hastaların YBÜ ciddiyet skorları ve CRP karşılaştırmasıYaşayanlar, n=269 Ölenler, n=45 p

ortancayüzdeler

ortancayüzdeler

• AUC: 1.00 ise mükemmel test

• AUC: 0.80 ise çok iyi test

• AUC: 0.74 ise iyi test

• AUC:0.50 ise iyi test değil

• AUC: 1.00 ise mükemmel test

• AUC: 0.80 ise çok iyi test

• AUC: 0.74 ise iyi test

• AUC:0.50 ise iyi test değil

• AUC: 1.00 ise mükemmel test

• AUC: 0.80 ise çok iyi test

• AUC: 0.74 ise iyi test

• AUC:0.50 ise iyi test değil

• AUC: 1.00 ise mükemmel test

• AUC: 0.80 ise çok iyi test

• AUC: 0.74 ise iyi test

• AUC:0.50 ise iyi test değil

Sepsiste SOFA skoru ve CRP

3. gün CRP de AUC: 0.723. gün SOFA skoru AUC: 0.76

• AUC: 1.00 ise mükemmel test

• AUC: 0.80 ise çok iyi test

• AUC: 0.74 ise iyi test

• AUC:0.50 ise iyi test değil

1. gün CRP de AUC:0.571. gün SOFA skoru: AUC:073

Mortalite risk analizinde

Şok varlığı, nozokomiyal enfeksiyon, 1 ve 3 gün SOFA skoru,

3. gün CRP 100mg/dl üzeri olması, giriş APACHE II, pH,

PaO2/FiO2, hastane kalış gün lojistik regresyon modeline

uygulandığında

Tablo 2. Sepsis hastalarımızda mortalite risk faktörleri

DeğişkenlerOdd Ratio

p değeri

CI; % 95 Güven aralığıAlt sınır Üst sınır

Hastane kökenli sepsis 3.76 0.001 1.68 8.40CRP>100mg/dl 3. gün 2.70 0.013 1.23 5.91

SOFA skoru 3. gün 1.68 0.000 1.41 2.01

Mortalite risk analizinde

Şok varlığı, nozokomiyal enfeksiyon, 1 ve 3 gün SOFA skoru, 3. gün CRP 100mg/dl

üzeri olması, giriş APACHE II, pH, PaO2/FiO2, hastane kalış gün lojistik regresyon

modeline uygulandığında

CRP Cut off 100mg/dl için Duyarlılık (sensitivity) 24/45 % 53.3, Özgüllük ( specifity) 219/269 %81.4

Sonuç

• YBÜ’deki ağır sepsis hastalarında 3. gün

özellikle >100mg/L CRP değeri mortalite için

ilk gün CRP değerinden daha iyi bir belirteç

olup SOFA skoru kadar değerlidir.

TEŞEKKÜRLER……