Yeni EASL Hepatit B Kılavuzunda Neler Var?

Ulus Salih Akarca

Türkiye’deki durum

n % N

HBsAg (+) 218 4.0 5460

+ HBeAg (+) 9 4.1 218

+ Anti-HBe (+) 206 94.5 218

+ HBV-DNA (+) 153 70.2 218

+ HBV-DNA (+) + ALT >1.5NÜS 6 2.8 218

+ HBV-DNA (-) 65 29.8 218

+ HBV-DNA (-) + ALT >1.5NÜS 1 0.4 218

+ Anti-HCV (+) 2 0.9 218

+ Anti-HDV (+) 6 2.8 218

Anti-HBs (+) 1746 31.9 5465

Anti-HBc (+) 1670 30.6 5460

Anti-HBs (+) + Anti-HBc (+) 1212 22.0 5465

Anti-HBs (+) + Anti-HBc (-) 463 8.4 5465

İzole Anti-HBc (+) 251 4.6 5459

TKAD 2009-2010 yıllarında yaptığı epidemiyoloji çalışması sonuçları

Türkiye’nin coğrafi bölgelerinde HBsAg pozitiflik oranı

Ege Üniversitesinde takip edilen siroz hastalarının etyolojik dağılımı

Etyolojiler Sayı %

HBV 280 30,5

HCV 185 20,2

HDV 45 4,9

Alkol 107 11,7

Sekonder biliyer siroz 6 0,7

Otoimmün hepatit sirozu 36 3,9

Primer biliyer siroz 40 4,4

Wilson 5 0,5

Kriptojenik 182 19,8

NASH 25 2,7

Kardiyak 4 0,4

Diğer 3 0,3

TOPLAM 918 100

Ege Üniversitesinde takip edilen 719 HSK hastasının etyolojik dağılımı

Sayı Yüzde

Hepatit B 404 56,2

Hepatit C 148 20,6

Alkol 37 5,1

Delta hepatiti 23 3,2

Kriptojenik siroz 49 6,8

HBV+Alkol 18 2,5

HBV+HCV 14 1,9

HCV+Alkol 6 ,8

NASH 9 1,3

Budd Chiari 2 ,3

HBV+Otoimmün hepatit 1 ,1

HCV+Otoimmün hepatit 1 ,1

Wilson 1 ,1

Primer biliyer kolanjit 2 ,3

Otoimmün hepatit 2 ,3

Hepatit B+C+delta 1 ,1

PBC+OİH 1 ,1

Total 719 100,0

Viroloji ve Patogenezde yeni ne var?

Viroloji

● 2012 kılavuzunda virolojiye hiç değinilmemiş.

● 2017 kılavuzu virolojiye dair kısa bilgiler veriyor. Yeni bir kavramdan bahsedilmiyor.

● 2012’den sonra keşfedilen HBV hücre içi giriş mekanizmasından bahis yok.

Heparan sülfat proteoglikanlar

Na-taurocholate cotransporting polypeptide

UniProtKB/Swiss-Prot for INTS10 Gene

• INT10_HUMAN,Q9NVR2

•Component of the Integrator complex, a complex involved in the small nuclear RNAs (snRNA) U1 and U2 transcription and

in their 3-box-dependent processing. The Integrator complex is associated with the C-terminal domain (CTD) of RNA

polymerase II largest subunit (POLR2A) and is recruited to the U1 and U2 snRNAs genes.

Persistan infeksiyonu olanlar

Figure 2 | INTS10 suppresses HBV replication in L02 and HepG2.2.15 cells.

Doğal Seyirde yeni ne var?

Doğal Seyir

2012

● İmmun toleran dönem

● İmmün reaktif HBeAg pozitif dönem

● İnaktif HBV taşıyıcılığı

● HBeAg negatif kronik B hepatiti

● HBsAg negatif dönem

2017

● HBeAg pozitif kronik HBV infeksiyonu

● HBeAg pozitif kronik B hepatiti

● HBeAg negatif kronik HBV infeksiyonu

● HBeAg negatif kronik B hepatiti

● HBsAg negatif dönem

Kronik HBV infeksiyonu olan hastaların değerlendirilmesi ve doğal seyir

Kronik HBV infeksiyonu olan hastaların doğal seyri ve değerlendirilmeleri

HBV göstergeleri Karaciğer hastalığı

HBsAg

HBeAg/Anti-HBe

HBV DNA

Biyokimyasal parametreler: ALT

Fibrozis markerları: non-invaziv markerlar (elastografi

veya biyomarkerlar) veya seçilmiş vakalarda karaciğer

biyopsisi

Kronik HBV infeksiyonu olan hastaların değerlendirilmesi ve doğal seyir

Kronik HBV infeksiyonu olan hastaların doğal seyri ve değerlendirilmeleri

HBV göstergeleri Karaciğer hastalığı Eşlik eden hastalıklar

HBsAg

HBeAg/Anti-HBe

HBV DNA

Biyokimyasal parametreler: ALT

Fibrozis markerları: non-invaziv markerlar

(elastografi veya biyomarkerlar) veya

seçilmiş vakalarda karaciğer biyopsisi

Alkol Yağlanma

HDV HAV

HCV Otoimmün Hst

HIV

HBeAg pozitif HBeAg negatif

Kronik infeksiyon Kronik hepatit Kronik infeksiyon Kronik hepatit

HBsAg Yüksek Yüksek/orta Düşük Orta

HBeAg Pozitif Pozitif Negatif Negatif

HBV DNA >107 IU/ml 104-107 IU/ml <2000 IU/ml* >2000 IU/ml

ALT Normal Yüksek Normal Yüksek**

Karaciğer hastalığı Yok/hafif Orta/Ağır Yok Orta/Ağır

Eski terminoloji İmmün toleran İmmün reaktif HBeAg

pozitif İnaktif taşıyıcı

HBeAg negatif kronik

hepatit

HBeAg Anti-HBe

ALT (normalin üst sınırı)

HBV DNA saptanma sınırı

Tolerans İmmun temizlik İnaktif infeksiyon Reaktivasyon (anti-HBe+ KBH)

ALT

HBV DNA

HBeAg pozitif HBV infeksiyonu

HBeAg pozitif kronik B hepatiti

HBeAg negatif HBV infeksiyonu

HBeAg negatif kronik B hepatiti

HBsAg negatif faz

Faz 1 Faz 2 Faz 3 Faz 4 Faz 5

HCC risk skorları vurgulanmış

HCC risk öngördürücüleri

CU-HCC GAG-HCC REACH-B

Age ≤50: 0 >50: 3

30-34: 0 35-39: 1

40-44: 2 45-49: 3

50-54: 4 55-59: 5 ≥60: 6

Gender Male: 16 Female: 0 Male: 2 Female: 0

Albumin (g/dL) ≤35: 20 >35: 0

Bilirubin (mmol/L) ≤18: 0 >18: 1.5

ALT (U/L) <15: 0 15-44:1 ≥45: 2

HBeAg Positive: 2 Negative: 0

HBV DNA level (copies/ml)

<4 log : 0 4 – 6 log : 1 >6 log : 4 Lack of maintained suppression : 4

3 x log <4 log : 0 4-5 log : 3 5-6 log : 5 ≥6 log : 4 Lack of maintained suppression : 4

Cirrhosis Presence: 15 Absence: 0

Presence: 33 Absence: 0

Cut-off 5 101 8

NPV at 10 years 97% 99% 98%

HCC risk öngördürücüleri

Yaş Cins Trombosit (X/mm3)

16 – 29 -4 Kadın 0 ≥150 000 0

30 – 39 -2 Erkek 5 100 000 – 149 999 4

40 – 49 0 <100 000 6

50 – 59 2

60 – 69 4

≥70 6

Bütün skorların ortak özelliği Pozitif prediktif değerleri düşük Negatif prediktif değerleri >%97 olmasıdır Kimin kanser olacağını değil, kimin kanser olmayacağını tahmin ettirmektedirler

mPAGE

İlk değerlendirme

2012

● Karaciğer biyopsisinin yerine kullanılmak veya biyopsiden kaçınmak için serum markerları ve transient elastografi gibi non-invaziv metodların kullanılmasına artan bir ilgi vardır.

2017

● Biyokimyasal göstergeler veya HBV markerları yeterli sonuç vermezse karaciğer biyopsisi veya non-invaziv testler uygulanmalıdır.

● Non-invaziv testler ileri fibrozis veya sirozu dışlamada, teyid etmekten daha iyidir.

2017’de yeni Fibroscan ile değerlendirme

● Kronik HBV infeksiyonu

Fibroscan’de

■ ALT normal olanlarda ölçüm >9 kPa,

■ ALT <5xNÜS olanlarda >12 kPa

ise ileri fibrozis veya siroz olarak kabul edilebilir.

Tedavinin amacı

2012

● Yaşam kalitesini ve süresini iyileştirmek

● Komplikasyonları engellemek ve düzeltmek

2017

● Yaşam kalitesi ve süresinin iyileştirmek

● Komplikasyonları engellemek ve düzeltmek

● Anneden bebeğe geçişi engellemek

● Reaktivasyonu engellemek

● Ekstrahepatik belirtileri engellemek ve düzeltmek

● HCC gelişen vakalarda HBV supresyonu

● Akut B’de karaciğer yetmezliğini engelleme, kronikleşmeyi azaltma

Nihai hedef

2012 ● In HBeAg-positive and HBeAg-negative patients, the

ideal end point is sustained off-therapy HBsAg loss, with or even without seroconversion to anti-HBs. This is associated with a complete and definitive remission of the activity of CHB and an improved long-term outcome (A1).

● Induction of sustained off-therapy virological and bio- chemical response in HBeAg-negative patients (either HBeAg-positive cases at baseline with durable anti-HBe seroconversion or HBeAg-negative cases from baseline) is a satisfactory end point, because it has been shown to be associated with improved prognosis (A1).

● A maintained virological remission (undetectable HBV DNA by a sensitive PCR assay) under long-term antiviral therapy in HBeAg-positive patients who do not achieve anti-HBe seroconversion and in HBeAg-negative patients is the next most desirable end point (A1).

2017 ● The induction of long-term suppression of HBV DNA

levels represents the main endpoint of all current treat- ment strategies (Evidence level I, grade of recommenda- tion 1).

● The induction of HBeAg loss, with or without anti-HBe seroconversion, in HBeAg-positive CHB patients is a valuable endpoint, as it often represents a partial immune control of the chronic HBV infection (Evidence level II-1, grade of recommendation 1).

● A biochemical response defined as ALT normalisation should be considered as an additional endpoint, which is achieved in most patients with long-term suppression of HBV replication (Evidence level II-1, grade of recom- mendation 1).

● HBsAg loss, with or without anti-HBs seroconversion, is an optimal endpoint, as it indicates profound suppression of HBV replication and viral protein expression (Evidence level II-1, grade of recommendation 1).

=

HBV DNA negatifleşmesi

HBeAg serokonversiyonu

ALT normalleşmesi

HBsAg serokonversiyonu

Cevap tanımları

2012

● PegIFN kalıcı cevap: Tedavi bittikten 12 ay sonra HBV DNA <2000 IU/ml olması

● NA primer cevapsızlık: 12 haftada HBV DNA <1 log azalma

● NA kısmi virolojik cevap: HBV DNA >1 log düşme, fakat 6ncı ayda pozitiflik

2017

● PegIFN kalıcı cevap: Tedavi bittikten 12 ay sonra HBV DNA <2000 IU/ml olması

● NA primer cevapsızlık: 12 haftada HBV DNA <1 log azalma

● NA kısmi virolojik cevap: HBV DNA >1 log düşme, fakat 12nci ayda pozitiflik

Tedavi Endikasyonları

Tedavi endikasyonları

1. HBeAg pozitif veya negatif; HBV DNA >2000 IU/ml; Karaciğerde en azından orta nekroinflamasyon veya fibrozis olan herkes tedavi edilmelidir.

2. HBV DNA pozitif olan kompanse veya dekompanse siroz herkes ALT ne olursa olsun tedavi edilmelidir.

3. HBV DNA >20 000 IU/ml; ALT > 2xNÜS biyopsi gerekmeksizin tedavi edilmelidir.

4. HBeAg pozitif; >30 yaş; Normal ALT; Yüksek HBV DNA; Histoloji ne olursa olsun tedavi et

5. HBeAg pozitif veya negatif; ailede HCC veya siroz veya ekstrahepatik belirtiler varsa, yukarıdaki kriterler olmasa bile, tedavi edilebilir.

HBeAg negatif, HBV DNA >2000 IU/ml, ALT normal olan ve karaciğer hastalığı belirtisi olmayan kişilere yapılacak yaklaşım

2012

● HBV DNA 2000 – 20 000 IU/ml ise,

● 3 sene boyunca 3 ayda bir ALT bakılması,

● 6-12 ayda bir HBV DNA bakılması,

● Gereğinde non-invaziv yöntemle fibrozis değerlendirmesi,

● Herşey normalse inaktif taşıyıcı kabul edilmesi belirtilmişti.

2017

● HBV DNA için üst sınır konmamıştır.

● 3 senenin ilk senesi 3 ayda bir, sonra 6 ayda bir ALT bakılması,

● Her sene HBV DNA ve transient elastografi ile fibrozis belirlenmesi

● Üç sene boyunca ALT normal, TE normalse inaktif taşıyıcı olarak kabul edilmesi gerektiği belirtilmiştir.

Tedavi verilmeyenlerin takibi

● <30 y, HBeAg pozitif hastalar sayılan tedavi endikasyonlarını göstermiyorsa 3-6 ayda bir takip edilmelidir (Delil düzeyi II-2, tavsiye derecesi 1)

● HBeAg negatif, HBV DNA <2000 IU/ml olan ve tedavi endikasyonu göstermeyen hastalar 6-12 ayda bir takip edilmelidir (Delil düzeyi II-2, tavsiye derecesi 1)

● HBeAg negatif, HBV DNA ≥2000 IU/ml olan ve tedavi endikasyonu göstermeyen hastalar ilk yıl 3 ayda bir, sonrasında 6 ayda bir takip edilmelidir (Delil düzeyi III, tavsiye derecesi 1)

HBeAg negatiflerde HBsAg düzeyine göre takip

● HBsAg düzeyi <1000 IU/ml ise

ALT 12 ayda bir

HBV DNA ve karaciğer fibrozisi 3 yılda bir

● HBsAg düzeyi ≥1000 IU/ml ise

ALT 6 ayda bir

HBV DNA ve fibrozis değerlendirmesi 2 yılda bir yapılması tavsiye edilir.

Tedavi

NA’larla tedavi

● Karaciğer hastalığının derecesi ne olursa olsun, uzun süreli, potent, direnç bariyeri yüksek ilaçlarla tedavi edilmelidir.

● ETV, TDF ve TAF seçilecek ilaçlardır

● LAM, ADV, Telbivudin kullanılmamalıdır

Hepsinde delil düzeyi: I

Hepsinde tavsiye derecesi: 1

Tedavi sırasında takip

● NA’larla tedavi edilen bütün hastalara periyodik olarak ALT ve HBV DNA tayini yapılmalıdır (Delil I, Tavsiye 1)

● Böbrek hastalığı riski olan bütün hastalar ve TDF kullanan bütün hastalar periyodik olarak böbrek fonksiyonlarına bakılmalıdır. En azından eGFR ve fosfat düzeyi bakılmalıdır (Delil II-2, Tavsiye 1)

● Böbrek ve kemik hastalığı olan veya risk taşıyan hastalar daha önce LAM kullanmadılarsa ETV’e geçilmeli, LAM deneyimi varsa TAF’a geçilmeli. (Delil II-2, Tavsiye 1)

● Hastalar HCC yönünden takip edilmelidir.

Böbrek için risk?

● Dekompanse siroz,

● Kreatinin klerensi <60 ml/dk,

● Kontrolsüz hipertansiyon,

● Proteinüri,

● Kontrolsüz şeker hastalığı,

● Aktif glomerulonefrit,

● Nefrotoksik ilaç alımı,

● Solid organ transplantasyonudur.

TAF çıkınca TDF böbrek ilişkisi daha çok vurgulanıyor

Tedavinin kesilmesi

● Doğrulanmış HBsAg negatifliği saptanınca ilaçlar kesilebilir. HBsAg negatif saptandıktan bir süre sonra (3 ay olabilir) negatifliğin tekrar gösterilmesi gerekir.

● Siroz olmayan HBeAg pozitif hastalarda HBeAg serokonversiyonu sağlandıktan sonra en az bir yıl daha tedaviye devam edildikten sonra ilaçlar kesilebilir. Ancak ilaçlar kesilirse alevlenme yönünden yakın takip yapılmalıdır.

● Siroz olmayan HBeAg negatif hastalarda HBV DNA negatifleşmesi sağlandıktan sonra, en az 3 sene daha NA devam edip HBV DNA negatifliği devam ediyorsa tedavinin kesilmesi denenebilir. Hastalar hepatitik alevlenme yönünden çok yakından takip edilmelidirler. Yakından takip edilemeyecek hastalarda NA tedavilerinin kesilmesi hiç düşünülmemelidir.

NA etkisizliği

● Primer cevapsızlık Öncelikle ilaç kullanılmaması akla getirilmelidir.

Hemen hemen sadece adefovir tedavisinde

● Kısmi cevap (48 haftada HBV DNA pozitifliği) HBV DNA düşmeye devam ediyorsa aynı antiviralle devam

edilmelidir.

Plato oluştuysa

■ Kompanse karaciğer hastalığı olanlarda düşük düzeyli vireminin .(<69 IU/ml) olumsuz etkisi gösterilmemiş

■ Saptanabilir HBV DNA olan dekompanse siroz hastalarında diğer ilacın eklenmesi veya değiştirilmesi gerekir

■ HBV DNA <2000 IU/ml kalmasının önemi bilinmiyor (>69 IU/ml). Sirozlarda müsaade edilmemeli.

IFN tedavisi

● HBeAg pozitif veya negatif, hafif-orta hepatitlerde PegIFNα tedavisi düşünülebilir (Delil I, tavsiye 2)

● Standart tedavi süresi 48 haftadır.

● Seçilmiş HBeAg negatif hastalarda PegIFNα tedavisi 48 haftanın ötesine uzatılabilir (delil II, tavsiye 2)

Tedavi öncesi IFN cevap prediktörleri

HBeAg pozitifler

● Düşük viral yük

● Yüksek ALT

● Genotip (A ve B)

● Yüksek aktivite skoru

HBeAg negatifler

● İyi tanımlanmış parametreler yok

● Valide edilmemiş, kullanılabilecek bir skorlama

Genotip C (+1),

HBV DNA <250,000 IU/mL (+1),

ALT ≥5 x NÜS(+1),

HBsAg: ≥1000 - <3500 IU/mL (+1), <1000 IU/mL (+2);

Yaş: 30–45 (+1), <30 (+2).

Puan ≥4 olanlarda tedavi kesildikten sonra HBV DNA<2000 IU/ml kalma oranı %79, puan 2-3 olanlarda %29, 0-1 olanlarda %12 olarak saptanmıştır.

Ülkemizde 50 y, HBV DNA 1 milyon olan bir kişide puan 0’dır

Tedavi sırasında IFN cevap prediktörleri

Hafta Genotip

A B C D

12’nci hafta Azalma yok >20 000 >20 000 Azalma yok

24’üncü hafta >20 000 >20 000 >20 000 >20 000

HBeAgnegatifkronikBhepatiti(GenotipD)

HBsAg

Azalmavar Azalmayok

Tedaviyedevam

HBVDNA<2logazalma

Tedaviyikes

HBVDNA>2logazalma

İlaç kombinasyonları

● Yüksek direnç engeli olan antivirallerle başlangıçta kombinasyon tedavisi yapılması tavsiye edilmez.

● Tedaviye uyumlu hastalarda HBV replikasyonunda yetersiz bir baskılanma olup HBV DNA düzeyi bir plato oluşturduğu zaman diğer ilaç eklenir veya diğer ilaca geçilebilir.

● NA ve PegIFN kombinasyonu da tavsiye edilmez.

● Tedavi verilmemiş HBeAg pozitif hastalarda önce kısa süreli veya uzun süreli NA ve sonrasında PegIFN verilmesi gibi bir uygulama da tavsiye edilmez.

Özel gruplar

HBV+HCV beraber infeksiyonu

● Her HBsAg pozitif hasta hepatit C yönünden taranmalıdır.

● HCV+HBV infeksiyonunda hepatit C’nin doğrudan etkili antivirallerle tedavisi sırasında veya sonrasında hepatit B alevlenmesi görülebilir.

● Hepatit B yönünden tedavi endikasyonu olan hastalar hepatit C tedavisiyle beraber hepatit B tedavisi de almalıdırlar.

● HBsAg pozitif hastaların, DEA tedavisi sırasında ve tedavi bittikten 12 hafta sonrasına kadar NA profilaksisi alması düşünülmelidir.

● HBsAg negatif, anti-HBc pozitif hastalar DEA tedavisi alırken hepatit B alevlenmesi yönünden yakından izlenmelidir.

Karaciğer nakli

● Karaciğer nakli adayı olan her hepatit B hastası NA tedavisi almalıdır.

● Karaciğer naklinden sonra her hasta NA ve HBIG profilaksisi almalıdır.

● Rekürrens bakımından düşük riskli hastalarda bir süre sonra HBIG kesilebilir. Yüksek riskliler: Karaciğer nakli sırasında HBV DNA pozitif olanlar,

HBeAg pozitif olanlar,

Nakil sırasında HSK olanlar,

HDV ve HIV ko-infeksiyonu olanlar.

● HBsAg negatif alıcılar HBsAg negatif, anti-HBc pozitif donörden organ aldıkları zaman NA profilaksisine alınmalıdırlar.

Akut B

● Akut B hepatitli hastaların %95’ten fazlası herhangi spesifik bir tedaviye gerek duymamaktadır ve kendiliğinden düzelmektedir.

● Sadece ağır akut B hepatitli hastalara NA tedavisi yapılmalı ve karaciğer nakli açısından değerlendirilmelidir. Ağır akut B hepatitinin özellikleri: koagülopati (INR≥1,5) veya semptomların ve sarılığın uzun sürmesi (≥4 hafta) veya akut karaciğer yetmezliği ortaya çıkması. Erken başlanan NA tedavisinin akut karaciğer yetmezliğine gidişi azalttığı gösterilmiştir. NA tedavisinde gecikildiğinde klinik seyre bir etkisi olmamaktadır.

● Akut B hepatitinde NA tedavisi kronikleşme olasılığını artırmamaktadır.

Sağlık çalışanları

● Hepatit B infeksiyonu olması sağlık çalışanlarının işlerini yapmasına engel bir durum değildir.

● Bulaştırma riski yüksek görevler yapanların (cerrahlar, diş hekimleri, açık yaralarla teması olan diğer sağlık personelleri) HBV DNA düzeyleri >200 IU/ml ise NA ile tedavi edilebilirler.

● NA tedavisi başlanmayan ve bulaştırma riski yüksek olan sağlık çalışanları sıklıkla HBV DNA düzeyi yönünden monitorize edilmelidirler.

Gebelik

● Birinci trimesterda HBsAg taraması mutlaka yapılmalıdır.

● İleri fibrozisi olmayan hepatit B’li kadınlar, eğer hamilelik planlıyorlarsa tedaviyi doğumdan sonrasına erteleyebilirler.

● İleri fibrozisi veya sirozu olan gebeler TDF ile tedavi edilmelidirler.

● NA tedavisi alırken gebe kalan kadınlar TDF ile tedaviye devam etmelidirler. ETV veya diğer NA’lar ile tedavi olmakta olanlar TDF’ye geçmelidir. √

● Tedavi almayan bütün gebeler, eğer HBV DNA >200 000 IU/ml veya HBsAg > 4 log IU/ml ise 24-28 haftalardan itibaren TDF ile tedavi edilmelidirler. Tedavi gebelik bittikten sonra 12 hafta daha devam etmelidir. √

● HBsAg pozitif kadınlarda ister TDF alsın, ister tedavi almasın emzirme kontrendike değildir. Emniyetle emzirebilir. √

İmmün supressif alanlar

● Kemoterapi veya immünosupresif tedavi alacak olan bütün hastalar hepatit B yönünden taranmalıdır. Bu taramada HBsAg ve anti-HBc mutlaka olmalıdır.

● Bu ilaçları kullanacak bütün HBsAg pozitif hastalar ETV, TDF veya TAF ile profilaksiye alınmalıdır.

Konvansiyonel immün supresyonlar bittikten sonra en az 12 ay daha tedaviye devam edilmelidir. Ancak güçlü immün supresyonlardan sonra NA profilaksisi 18 ay kadar devam edilir. Profilaksi döneminde 3-6 ayda bir karaciğer fonksiyonları ve HBV DNA takip edilmelidir.

● HBsAg negatif, anti-HBc pozitif hastalar eğer HBV alevlenmesi için yüksek risk taşıyorlarsa aynı ilaçlarla profilaksiye alınmalıdır.

Özellikle rituximab tedavisi alan veya kök hücre nakli yapılan hastalar mutlaka profilaksi yapılmalıdır. İmmün supresyon bittikten sonra 18 ay daha NA tedavisi devam etmeli ve bundan sonra da 12 ay daha takip edilmelidirler. Diğer immünosupresif tedavilerde bu tür hastalar 3-6 ay, ayda bir ALT ve HBV DN A takibi yapılarak izlenirler.

Çözülmemiş konular

● Çözülmemiş sorunlar ve sorular HBeAg pozitif kronik HBV infeksiyonunda (immün toleran

hastalarda) ne zaman tedavi başlanacağı,

HBeAg negatif kronik B hepatitlerinde tedavinin nasıl ve ne zaman kesileceği,

NA tedavisi kesildikten sonra tekrar tedavi başlamanın kriterleri,

Uzun süreli NA tedavilerinde HBsAg seviyesini düşürebilmek veya HBsAg negatifleşmesini sağlayabilmek,

NA tedavisi sırasında HSK riskini tayin edebilmek ve riski azaltabilmek

● Hepatit B tedavisinde karşılanmamış ihtiyaçlar Belirli süreli ve tam kür sağlayıcı tedaviler

Kür tanımı ve tanınması için göstergeler