Yaygın Ağrının Ayırıcı Tanısı

Dr Ülkü Akarırmak

Akış

Kronik ağrı yakınması yaygındır

Ayırıcı tanıya giren uzun bir liste vardır

Fibromiyalji sendromu

Ayırıcı tanıya yaklaşım

Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklar

Konektif doku hastalıkları

SLE

RA

Sjögren sendromu

Sistemik skleroz

Mikst konektif doku hastalığı

Polimiyozit/dermatomiyozit

Vaskülit sendromları

Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklar 2

Polimiyaljiya romatika

Spondilartritler

Ankilozan spondilit

Enteropatik artritler

Reiter sendromu

Reaktif artrit

Psoriatik artropati

Diğer Romatizmal Hastalıklar

Jeneralize Osteoartrit

Gut ve diğer metabolik artropatiler

Hipermobilite sendromları

Metabolik kemik hastalıkları

Osteomalazi, Paget hastalığı

Diğer Romatizmal Hastalıklar 2

Sarkoidoz

Enfeksiyöz artritler

Lyme hastalığı

HİV ile ilişkili sendromlar

Viral hepatit

Akut romatizmal ateş

Amiloidoz

Sistemik Hastalıklar

Endokrinopatiler

Tiroid hastalıkları

Primer hiperparatiroidi

Cushing sendromu

Sistemik Hastalıklar 2

Nörolojik hastalıklar

Polinöropati

Miyopati

Multipl skleroz

Diğer Nörodejeneratif Hastalıklar

Parkinson Hastalığı

Sistemik Hastalıklar 3

Neoplazmalar

Psikyatrik hastalıklar

Uyku bosuklukları, obstrüktif uyku apnesi

sendromu

Kas Romatizmaları

Fibromiyalji

⇒ Enflamatuvar

romatolojik

hastalık?

⇒ Depresyon?

Fibromiyalji Sendromu FS

Osteoartritten sonra 2. sıklıkta bildirilen romatizmal

hastalıktır

FM sıklıkla diğer romatizmal hastalıklarla birlikte

bulunur

FM lupus (%25), RA (%25), Sjögren (%50), hepatit

C (%16), AS, osteoartrit,…ile birlikte bulunur ve

ağırlaştırır

⇒ FM eksklüzyon tanısı değildir

Fibromiyalji Benzeri Tablolar

SLE

RA

AS

Polimiyaljiya romatika

Jeneralize OA

Fibromiyalji – Polimiyaljia Romatika

FS PR

Başlangıç Yaşı 30-55 70-80

Cinsiyet K:E 9:1 2:1

Sedimentasyon %5 yüksek %80-93 yüksek

Prevalans %2-4 %0,7

Prednizon yanıtı

≤ 20 mg/gün

%0 Tama yakın

FMS: Ağrıdan Daha Fazlası

Yaygın ağrı + Hassas nokalar + Ek semptomlar

Tipik ( ≥%75): Yorgunluk, dinlendirmeyen uyku, sabah tutukluğu

Sık (%25-50): İrritabl kolon sendromu, başağrısı,

subjektif şişme, dermatoma uymayan parestezi, Raynaud fenomenoni, stres, fonksiyonel kapasite azalması

Diğer fonksiyonel somatik sendromlarla örtüşme

Fonksiyonel Somatik Sendromlar

Santral Aşırı Duyarlık Sendromları

Romatoloji: Fibromiyalji

Gastroenteroloji: İrritabl kolon sendromu, dispepsi

Jinekoloji: Premenstruel sendrom, Kronik pelvik ağrı

Kardiyoloji: Atipik veya kardiyak olmayan göğüs ağrısı

Göğüs Hastalıkları: Hiperventilasyon sendromu

Enfeksiyon hastalıkları: Kronik (postviral) yorgunluk (fatig) sendromu

Fonksiyonel Somatik Sendromlar

Santral Aşırı Duyarlık Sendromları 2

Nöroloji: Gerilim başağrısı

Üroloji: İnterstisyel sistit

Dişhekimliği: Temporomandibular eklem

disfonksiyonu, Atipik yüz ağrısı

Kulak, Burun, Boğaz: Globus sendromu

Alerji: Multipl kimyasal duyarlıklar

Fonksiyonel Somatik Sendromlar

Yaygındır, Kadınlarda daha yaygın

Kronik seyir

Etiyopatogenez?

Tanı için testlerin yararlığı az

Tartışmalı

Anlamlı stres bağlantısı

Duygusal bozukluk

Konvansiyonel tedavi sıklıkla başarısız, tedavi memnuniyetsizliğ

Yorgunluk Nedenleri

Tiroid Hastalıkları

Anemi

D Vitamini eksikliği

B12 Vitamini eksikliği

Magnesium eksikliği

Sistemik Hastalıklar: Enfeksiyon, kalp yetmezliği

Kronik yorgunluk sendromu

KRONİK YORGUNLUK SENDROMU DİAGNOSTİK KRİTERLER

İnklüzyon Kriterleri

Açıklanamayan yorgunluk; 6 ay süreli

- Devam eden bir aktiviteyle bağlantılı olmayan

- İstirahatle belirgin düzelmeyen

- Daha önceki aktivite düzeyini belirgin azaltan yorgunluk

En az 4 semptomla bağlantı göstermesi

- Sübjektif bellek kusuru, boğaz ağrısı, hassas lenf nodülleri, kas ağrısı

- Eklem ağrısı, baş ağrısı, dinlendirmeyen uyku, aktiviteyi takip eden 24 saatten uzun süren yorgunluk

KRONİK YORGUNLUK SENDROMU

Eksklüzyon kriterleri

Aktif, devam eden veya olası hastalık

Psikotik, melankolik hastalıklar

Bipolar depresyon

Demans, anoreksiya, bulimiya nervoza, alkol veya

başka maddeler

Aşırı kullanım

İleri obezite

Yaygın Ağrıda Klinik Değerlendirme

Ağrı değerlendirmesi

Yaş

Cinsiyet

Semptom süresi ve başlangıç

Lokalizasyon

Artıran/ Azaltan Faktörler

Tedavi yanıtı

Kırmızı Bayraklar

Sorgulamada Kırmızı Bayraklar

Travma

Ateş

Zayıflama

Şişlik vbg.

Kırık

Enfeksiyon

Malinite!

Enflamasyon

Olgu

48 yaşında kadın

6 aydır yaygın ağrı

Sabah 1 saati aşan tutukluk ve

yorgunluk

Travma yok

Ateş, zayıflama, eklemlerde şişme yok

Diğer Yakınmalar

Baş ağrısı

Diyare ve kabızlık dönemleri

Gece sık uyanma

Ellerde uyuşma

Yürürken çabuk yorulma

Depresyon

Fibromiyalji Sendromunda Fizik Muayene

1

2

3

4

5

Fibromiyalji Sendromunda Hassas

Noktaların Muayenesi

Fibromiyalji Sendromu

Ağırlaştıran etkenler

?

?

Azaltan etkenler

?

?

FS Tanısı

1.

2.

FS Tanısı

1. Üç ayı aşan süreli

Yaygın ağrı

2. Hassas noktalarda ağrı saptanması:

11/18

FM Tedavisi Prensipleri?

?

?

?

?

FM Tedavisi: Kombine Tedavi

Bilgilendirme

Egzersiz

Antidepresan

MT (Analjezik, Fizik Tedavi)

Fibromiyalji Sendromunun Tedavisinde

Egzersiz: 1. Germe 2. Yüzme 3. Gevşeme

Yaygın Ağrının Ayırıcı Tanısı

Polimiyaljia Romatika

?

Oteomalasi

?

Hipotiroidi

?

Metastatik kemik hastalığı

?

Temel Tanı Testleri

Laboratuvar

TKS

Sedimentasyon hızı ve/veya C-reaktif protein

Protein elektroforezsi

Serum kreatinin ve elektrolitler (kalsiyum & fosfor)

Karaciğer fonksiyon testleri & kreatin kinaz

TSH

TİT

Görüntüleme

Göğüs radyografisi

Şüphe Durumunda Yapılacak Testler

Laboratuvar

Demir

Kortizsol (free/total)

İmunolojik testler (ANA, romatoid faktör, kompleman…)

Ürik asit

Viral seroloji (HİV, hepatit B/C, Lyme hastalığı,..)

– ….

Diğer Diagnostik Testler

Abdominal ultrason

Elektrofizyolojik testler

Radyografi: El, Sİ eklem, omurga,…

İskelet sintigrafisi

CT, MRİ, kas biyopsisi

– ……

Sorular-Katkılar

Olgu 2

Kadın, 33 yaşında

6 aydır, kronik ve yaygın eklem ağrıları, kas ağrıları, yorgunluk

Ağrı mekanik, bazen uyanıyor

MT: NSAİD, miyorelaksan ile semptomlar tamamen düzelmiyor, ancak doz azaltılması ağrı ve yorgunluğun artmasına neden oluyor

15kg kilo artışı

Olgu 2’nin Fizik Muayenesi

Eklem bulgusu yok

Nörolojik bulgu yok

Sistemik bulgu yok

VKİ 38,5 kg/m2

Hassas noktalar: 14/18 (+)

Laboratuvar testi

Rutin lab. normal, ESR: 4 mm/1h

Vitamin D düzeyi: 14ng/ml

Tedavi ve Takip

1. Diğer tetkikler: ?

Tiroid fonksiyon testleri vb?

2. Diğer tedaviler: ?

Akşam trisiklik antidepresan eklenmesi

Vitamin D replasmanı

3. Diğer öneriler?