Xem nội dung báo cáo ()

1

TS.BS. PHẠM THỊ THU THỦYTRUNG TÂM Y KHOA MEDIC TP HCM

CẬP NHẬT CÁC THÔNG TIN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM

GAN C TỪ HỘI NGHỊ EASL 2014

� Thải trừ HCV và ngăn ngừa xơ gan, xơ gan mất bù, ung thư gan và tử vong.

� Đạt đáp ứng virus bền vững: không phát hiện HCVRNA (<15 UI/mL) 12 tuần và 24 tuần sau khi chấm dứt điều trị.

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ

2

� Tất cả bệnh nhân viêm gan virus C mạn chưa từng điều trị hay đã qua điều trị thất bại nên xem xét điều trị.

� Điều trị nên ưu tiên cho bệnh nhân xơ hóa nặng (Metavir F3,F4).

� Điều trị nên cân nhắc đối với xơ hóa vừa ( Metavir F2).

� Bệnh nhân không xơ hóa hay xơ hóa nhẹ (Metavir F0 hay F1)xem xét điều trị và thời gian điều trị tùy từng trường hợp bệnh nhân.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

� Chỉ định điều trị, đáp ứng điều trị, cho bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV tương tự như nhiễm HCV đơn độc.

� Ảnh hưởng tiềm ẩn giữa các thuốc nên được xem xét , tính toán.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HCV ĐỒNG NHIỄM HIV

3

YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ QUAN TR ỌNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

•Đánh giá mức độ nặng của bệnh , bệnh nhân có xơ gan hay không?•Đánh giá mức độ xơ hóa của gan , dùng các phương pháp không xâm lấn (sinh thiết khi cần)•Đo nồng độ virus HCV RNA•Xác định genotype HCV•IL28B không cần thiết nếu dùng phương pháp điều trị DAA

Sofosbuvir Simeprevir Daclatasvir

Nucleotide analogue400 mg qd

Tất cả genotypeHigh barrierJanuary 2014

Protease inhibitor150 mg qd

Genotype 1 và 4Low barrierMay 2014

NS5A inhibitor60 mg qd

Tất cả GenotypeLow barrier

September 2014

THUỐC MỚI ĐƯỢC CHẤP THUẬN

2014

4

� Genotype 1:

�Peg IFNα + Ribavirin + Boceprevir.

� Peg IFNα + Ribavirin + Telaprevir.

� Genotype 2 – 6:

�Peg IFNα + Ribavirin.

ĐIỀU TRỊ Ở NHỮNG NƠI CHƯA CÓ THUỐC MỚI

� Peg IFNα + Ribavirin + Sofosbuvir.

� Peg IFNα + Ribavirin + Simeprevir.(Không dùng khi genotype 1a, có đột biến Q80K)

� Peg IFNα + Ribavirin + Daclatasvir.

� Sofosbuvir + Ribavirin.

� Sofosbuvir + Simeprevir ± Ribavirin.

� Sofosbuvir + Daclatasvir ± Ribavirin.

GENOTYPE 1

5

Lewitz et al., N Engl J Med 2013;368: 1878 - 87

P + R + Sofosbuvir - NEUTRINOPhase III, 12 tuần, BN chưa từng điều tr ị

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 1

2 (%

)

89%

n=292

Genotype 1(89%)

Tổng cộng

90%

n=327

96%

n=28

100%

n=7

Genotype 4(9%)

Genotype 5, 6(2%)

P + R + Simeprevir – QUEST-1/2Vai trò của HCV subtype và Q80K substitution

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 2

4 (%

)

84%

n=165

1a không Q80K1a Q80K

58%

n=84

85%

n=267

1b

Q80K prevalence in the US: GT 1a, 32,5%; GT 1b, 0,1%

Jacobson et al., AASLD 2013; Choe et al., AASLD 2013; FDA AVDAC, Oct 24, 2013

6

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 2

4 (%

)

58%

38%

n=113 n=56

Subtype 1a

87%

31%

n=31 n=16

Placebo + PRDCV 60 mg + PR

Subtype 1b

P + R + Daclatasvir – COMMAND-1Phase II, Genotype 1, BN chưa từng điều tr ị

Hézode et al., AASLD 2012

Bện

h nh

ân (

%)

20

40

60

80

100

12 TUẦN ĐIỀU TRỊ

SMV/SOF/RBV

96,3

26/27

3,7 1/27 1/14

SMV/SOF

92,9

14/15

7,1

20

40

60

80

100

79,2

24 TUẦN ĐIỀU TRỊ

19/24

SMV/SOF/RBV

16.7

4,2

4/24

1/24

93,3

14/15

6.7 1/15

SMV/SOF

Non Virologic FailureRelapseSVR 12

Sofosbuvir + Simeprevir (PI) ±±±± RBVCOSMOS, Genotype 1, null – responders, F0 – F2

Sullowski et al., EASL 2014

7

Sofosbuvir + Daclatasvir ±±±± RBV

Sullowski et al., N Engl J Med 2014; 370: 211 - 21

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 1

2 (%

)

100% 100%

n=14 n=15

SOF + DCV SOF + DCV + RBV

100%95%

n=41 n=41


100%95%

n=21 n=20


24 tuầnBN chưa từng điều tr ị

12 tuầnBN chưa từng điều tr ị

24 tuầnBN đã thất bại với PI



GENOTYPE 2

8

Sofosbuvir + RBV trong genotype 2Phage III, 12/16 tuần, có xơ gan so với không có xơ gan

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 1

2 (%

)

90% 92%

n=29 n=26

12 wkKhông xơ gan

BN chưa từng điều tr ị (FISSION)

60%

78%

n=10 n=9

97%

n=61

83%

n=12

12 wkXơ gan

12 wk 16 wk 16 wk12 wk

Không xơ gan xơ ganBN đã từng điều tr ị

(FUSION)

Lewitz et al., N Engl J Med 2013; 368: 1878 – 87; Jacobson et al., N Engl J Med 2013; 368: 1867 - 77

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 1

2 (%

)

100%94%

n=9 n=14

Không xơ gan Xơ gan

P + R + Sofosbuvir – LONESTAR-2Phage II, 12 tuần, bệnh nhân đã từng điều tr ị, Genotype 2

Lewitz et al., AASLD 2013

9




GENOTYPE 3

Sofosbuvir + RBV trong genotype 3Phage III, bệnh nhân đã từng điều tr ị

Jacobson et al., N Engl J Med 2013; 368: 1867 – 77;Zeuzem et al., AASLD 2013; FDA hearinge, October 25, 2013

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 1

2 (%

)

37%

63%

n=38

12 WKS

n=40

16 WKS

n=100

24 WKS

Không có xơ gan

19%

61% 60%

n=26

12 WKS

n=23

16 WKS

n=45

24 WKS

Xơ gan

85%

FUSION (12 wk) FUSION (16 wk) VALENCE (24 wk)

10

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 1

2 (%

)

61%

93%

n=145 n=82

Không có xơ gan

34%

92%

n=38 n=13

Xơ gan

VALENCE (24 wk)FISSION (12 wk)

Sofosbuvir + RBV trong genotype 3Phage III, bệnh nhân chưa từng điều tr ị

Lewitz et al., N Engl J Med 2013; 368: 1878 – 87; Zeuzem et al., AASLD 2013; FDA hearinge, October 25, 2013

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 2

4 (%

)

100%93%

n=14 n=14


Sofosbuvir + Daclatasvir ±±±± RBVBệnh nhân chưa từng điều tr ị, Genotype 2, 3

Sullowski et al., AASLD 2012

11


� Peg IFNα + Ribavirin + Simeprevir.

� Peg IFNα + Ribavirin + Daclatasvir.


� Sofosbuvir + Simeprevir ± Ribavirin.


GENOTYPE 4

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 2

4 (%

)

100%

n=12

Hezede et al., AASLD 2012

P + R + DACLATASVIR –COMMAND-1Phage II, bệnh nhân chưa từng điều tr ị, Genotype 4

12

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 1

2 (%

)

89% 86%

100%

75%

n=35 n=22 n=10 n=40

Nai’ve Relapsers Partial Responders

Null Responders

P + R + SimeprevirPhage II, Genotype 4

Moreno et al. unpublished



GENOTYPE 5 HAY 6

13

Lewitz et al., N Engl J Med 2013;368: 1878 - 87

P + R + Sofosbuvir - NEUTRINOPhase III, 12 tuần, BN chưa từng điều tr ị

20

40

60

80

100

Tỉ lệ

SV

R 1

2 (%

)

89%

n=292

Genotype 1(89%)

Tổng cộng

90%

n=327

96%

n=28

100%

n=7

Genotype 4(9%)

Genotype 5, 6(2%)

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ (Không có Interferon)

TUẦN

0 2 4 6 12 18 24 30 36

ĐIỀU TRỊ

Bắt đầu RVR

Adherence

EOT SVR 12 SVR 24

14

THEO DÕI TÁC D ỤNG PHỤ

Theo dõi tác dụng phụ mỗi lần khám , theo dõi Hb tuần 2, 4 và mỗi 4—8 tuần sau đó.

Chức năng thận được kiểm tra thường xuyên khi dùng Sofosbuvir

Nổi mẩn đỏ và tăng bilirubin hay thấy khi dùng Simeprevir

Ngưng điều trị khi ALT tăng hơn 10 lần

Chưa có khuyến cáo giảm liều khi dùng Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CÓ SVR

.Bệnh nhân không xơ gan, theo dõi ALT, HCVRNA 48 tuần sau điều trị, nếu ALT bình thường, HCVRNA âm tính thì không theo dõi nữa

•Bệnh nhân xơ gan , mặc dù có SVR vẫn có khả năng HCC , nên theo dõi mỗi 6 tháng

• Theo dõi biến chứng tăng áp lực tĩnh cửa hay vỡ tĩnh mạch thực quản vẫn nên thực hiện ở bệnh nhân xơ gan. (mặc dù có SVR thì ít khi xảy ra)

•Theo dõi nguy cơ tái nhiễm HCV ở đối tượng tiêm chích và quan hệ tình dục nam-nam.

15

BỆNH NHÂN TH ẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

PegIFN + Ribavirin ± Boceprevir hay Telaprevir------�

Sofosbuvir + Daclatasvir ± Ribavirin

Sofosbuvir --------------� + Simeprevir + Daclatasvir

Daclatasvir------------------� Sofosbuvir + Simeprevir

� Nên điều trị (nếu không có chống chỉ định)để ngăn ngừa biến chứng.

� Chế độ điều trị IFN free nên được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan mất bù.

� Bệnh nhân có xơ gan nên được theo dõi định kỳ, thường xuyên để phát hiện HCC cho dù có SVR hay không.

BỆNH NHÂN XƠ GAN CÒN BÙ

16

Child-PughA có HCC

� Sofosbuvir + Ribavirin cho đến khi ghép.

� Sofosbuvir + Simeprevir hay Daclatasvir +Ribavirin cho đến khi ghép gan (kết quả có thể tốt hơn).

� Dùng PegIFNα thời gian ngắn 12 tuần sau đó Ribavirin + Sofosbuvir.

BỆNH NHÂN CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN

Bệnh nhân xơ gan mất bù chờ ghép gan (Child-Pugh B hay C).

� Sofosbuvir + Ribavirin trong Trung Tâm có kinh nghiệm và theo dõi sát.

� Sofosbuvir + Simeprevir hay Daclatasvir + Ribavirin có thể tốt hơn.

BỆNH NHÂN CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN

17

� Genotype 2: Ribavirin, 12---24 tuần.

�Genotype 1,3,4,5,6: Sofosbuvir+ Daclatasvir±Ribavirin, 12—24 tuần.

�Genotype 1,4: Sofosbuvir+ Simeprevir ±Ribavirin, 12—24 tuần.

� Không cần điều chỉnh liều Tacrolimus hay Cyclosporine.

BỆNH NHÂN SAU GHÉP GAN TÁI PHÁT VIÊM GAN C

� Chế độ điều trị IFN free.

� Nên làm tại các Trung Tâm thử nghiệm lâm sàng hay Trung Tâm nhiều kinh nghiệm điều trị.

BỆNH NHÂN XƠ GAN MẤT BÙ KHÔNG CHỜ GHÉP GAN

18

NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

� Dùng chế độ điều trị IFN free.

� Không có dữ li ệu an toàn , hiệu quả của nhóm này , việc điều chỉnh liều Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir chưa được biết.

� Sofosbivir không dùng khi eGFR< 30mL/min/1,73 m2.

BỆNH NHÂN CHỨC NĂNG THẬN CÓ TỔN THƯƠNG

19

� Điều trị giống như nhiễm HCV đơn độc.

� NUC nếu có sự tăng HBVDNA trước, trong và sau khi HCVRNA âm tính.

ĐỒNG NHIỄM HBV

� Genotype 2: Ribavirin+Sofosbuvir

� Genotype 1,3,4,5,6: Sofosbuvir+ Daclatasvir

� Genotype 1,4: Sofosbuvir+ Simeprevir

BỆNH Hb

20

� PegIFN 24 tuần.

� PegIFN+Ribavirin 24 tuần ( +HIV)

� IFN free .Chế độ điều trị tương đương mạn (đang chờ nhiều dữ li ệu hơn).

VIÊM GAN C CẤP

� Faldaprevir.

� Sofosbuvir + Ledipasvir.

� ABT-450/r + Ombitasvir+Dasabuvir.

NHỮNG THUỐC ĐANG NGHIÊN CỨU

21

BỆNH NHÂN NAÏVE G1CÓ KIỂU GEN IL28B VẪN NHẬN ĐƯỢC LỢI ÍCH TỪ DUAL THERAPY

P a t i e n t s t r e a t e d w i t h P e g I F N a l f a - 2 a o r a l f a - 2 b / R B V . A n d r i u l l i A , e t a l . J H e p a t o l 2 0 1 4 ; 6 0 : 1 6 – 2 1

SV

R24

, %

6277

5353

6075

210790

2950

RVRIL28B non-CC

RVRIL28B CC

RXUKPEGA00415c | Date of preparation: April 2014

• Stratified according to baseline predictors and RVR

RVR VÀ IL28B TRÊN BỆNH NHÂN HCV G2/3

S a r r a z i n C , e t a l . J H e p a t o l 2 0 1 1 ; 5 4 : 4 1 5 – 2 1

RVRAll G2/3 patients (N=267)

IL28B polymorphismCC CT TT CC CT TT

SV

R24

, %


• (Peg)IFN alfa-2a or alfa-2b plus RBV (24–48 weeks), Caucasian HCV G2/3

Treatment consisted of standard interferonTreatment consisted of standard interferonTreatment consisted of standard interferonTreatment consisted of standard interferon----alfa 2a/b 3 million IU 3 x per week, PegIFNalfa 2a/b 3 million IU 3 x per week, PegIFNalfa 2a/b 3 million IU 3 x per week, PegIFNalfa 2a/b 3 million IU 3 x per week, PegIFN----alfaalfaalfaalfa----2a 2a 2a 2a 180 µg /week or PegIFN180 µg /week or PegIFN180 µg /week or PegIFN180 µg /week or PegIFN----alfa 2b 1.5 µg/ kg body weight and week plus RBV weightalfa 2b 1.5 µg/ kg body weight and week plus RBV weightalfa 2b 1.5 µg/ kg body weight and week plus RBV weightalfa 2b 1.5 µg/ kg body weight and week plus RBV weight----based. based. based. based.

3237

57

3840

22

THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

GUIDELINES FOR THE SCREENING, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH HEPATITIS C INFECTION

Trang 15

GUIDELINES, APRIL 2014

23

24

25

� PegIFN + Riabvirin

� PegIFN + Riabvirin +Boceprevir

� PegIFN + Riabvirin + Telaprevir

� PegIFN + Riabvirin + Sofosbuvir

� PegIFN + Riabvirin + Simeprevir (genotype 1a, không có đột biến Q80K)

� Sofosbuvir + Ribavirin

GENOTYPE 1

� PegIFN + Ribavirin


GENOTYPE 2

26


� PegIFN + Ribavirin + Sofosbuvir


GENOTYPE 3



� Ribavirin + Sofosbuvir

GENOTYPE 4

27




GENOTYPE 5,6


Trang 88


FIGURE 8.2A Duration of pegylated interferon and ribavirin therapy for infection with HCV genotypes 1 and 4

PEG-IFN and RBV used in combination to treat genotypes 1 and 4 chronic HCV infection may be given for varying durations dependingon treatment response. If the viral load drops less than 2 log at 12 weeks or is detectable at 24 weeks of therapy, treatment should bestopped. An extended rapid virological response (eRVR) is associated with a high likelihood of SVR and therefore a reduced treatmentduration of 24 weeks can be considered if the baseline viral load is <400 000–800 000 IU/mL. Conversely, if patients have a slow virologicalresponse with a detectable viral load at 12 weeks of treatment (and a ≥2 log drop) with a negative viral load at week 24 (delayed virologicalresponse; DVR), a prolonged 72-week course of therapy can be considered.

28


Trang 88


FIGURE 8.2B Duration of pegylated interferon and ribavirin therapy for genotypes 2, 3, 5 and 6

Pegylated IFN and RBV used in combination to treat chronic HCV infection with genotypes 2, 3, 5 and 6 may be given for varying durationsdepending on treatment response. If the viral load drops by less than 2 log at 12 weeks or is detectable at 24 weeks of therapy, treatmentshould be stopped. An extended rapid virological response (eRVR) is associated with a high likelihood of SVR and therefore a reducedtreatment duration of 24 weeks can be considered. Conversely, if patients have a slow virological response with a detectable viral load at12 weeks of treatment (and a ≥2 log drop) with a negative viral load at week 24 (delayed virological response; DVR), a prolonged 48-weekcourse of therapy can be considered.a. A shortened course of 12–16 weeks of therapy may be considered in patients with HCV genotypes 2 and 3 and an RVR (there is a slightreduction in final SVR rates).

�HCV+HIV�HCV+HBV�HCV+TB

SPECIAL CONSIDERATIONS FOR SPECIFIC POPULATIONS

29

PHÁC ĐỒ ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN C THEO BỘ Y TẾ VIỆT NAM

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C(Ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

30

� Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi, điều trị triệu chứng.

� Điều trị đặc hiệu -> làm giảm nguy cơ-> mạn.

� Sau 12 tuần, nếu HCVRNA còn dương:

- IFN hay PegIFN ± Ribavirin

- Thời gian điều trị 12 - 24 tuần

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C CẤP THEO BYT


Phác đồ điều trị theo đáp ứng vi rút ở người bệnh viêm gan C týp 1, 4, 6

31


Phác đồ điều trị theo đáp ứng vi rút ở người bệnh viêm gan C týp 2, 3

� PegIFNα-2b 60mcg/m2 diện tích da/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày.

� PegIFNα-2a 180mcg/1,73m2 × diện tích da/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày.

� Thời gian điều trị tùy theo genotype như người lớn.

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN TRẺ EM (>3 TUỔI)

32

� Phác đồ điều trị giống viêm gan C mạn.

� Thời gian điều trị 48 tuần.

HCV ĐỒNG NHIỄM HIV

� Xơ gan child A.

� Điều trị giống viêm gan C mạn, giữ nguyên liều và theo dõi sát tác dụng phụ.

XƠ GAN

33

�Sự ra đời của các thuốc DAAs cải thiện đáng kể SVR so với điều trị hai thuốc PEGIFN/RBV cho nhiều bệnhnhân.

� Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân ở các nước giới hạn vềchi phí cho các thuốc DAA

�Kiểu gen IL28B cơ hội đạt SVR cao trên những bệnhnhân điều trị với hai thuốc PEGIFN/RBV

TÓM TẮT


CÁM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ CHÚ Ý THEO DÕI

Documents

Xem nội dung báo cáo ()