LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PROSEDUR TINDAKAN WATER SEAL DRAINAGE ( WSD )

I.       PENGERTIAN WSD

Water Seal Drainage ( WSD ) merupakan suatu intervensi yang penting

untuk memperbaiki pertukaran gas dan pernapasan pada periode pasca operatif

yang dilakukan pada daerah thorax khususnya pada masalah paru-paru.

WSD adalah suatu tindakan invansif yang dilakukan dengan memasukan

suatu kateter/ selang kedalam rongga pleura ,rongga thorax,mediastinum dengan

maksud untuk mengeluarkan udara, cairan termasuk darah dan pus dari rongga

tersebut agar mampu mengembang atau ekspansi secara normal.

      Bedaya tindakan WSD dengan tindakan punksi atau thorakosintesis adalah

pemasangan kateter / selang pada WSD berlangsung lebih lama dan

dihubungkan dengan suatu botol penampung.

Macam-Macam metode dari WSD :

a. Sistem WSD Botol Tunggal

Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua

lubang, satu untuk ventilasi udara dan lubang yang lain memungkinkan selang

masuk kedalam botol.

Keuntungan :

         Penyusunan sederhana

         Memudahkan untuk mobilisasi pasien

Kerugian  :

         Saat melakukan drainage, perlu kekuatan  yang lebih besar dari ekspansi dada

untuk mengeluarkan cairan / udara

         Untuk terjadinya aliran kebotol, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan

dalam botol

         Kesulitan untuk mendrainage udara dan cairan secara bersamaan.

b. Sistem WSD Dua Botol

Pada system dua botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung dan

yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada system dua botol, penghisapan

dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke

ventilasi udara.

Keuntungan :

         Mampu mempertahankan water seal pada tingkat yang konstan

         Memungkinkan observasi dan tingkat pengukuran jumlah drainage yang keluar

dengan baik

         Udara maupun cairan dapat terdrainage secara bersama-sama .

Kerugian  :

         Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol

         Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara sehingga dapat terjadi

kebocoran udara.

   

c. Sistem WSD Tiga Botol

Pada system tiga botol, system dua botol ditambah dengan satu botol lagi yang

berfungsi untuk mengatur / mengontrol jumlah drainage dan dihubungkan

dengan suction. Pada system ini yang terpenting adalah kedalaman selang

dibawah air pada botol ketiga. Jumlah penghisap didinding yang diberikan botol

ketiga harus cukup untuk menciptakan putaran-putaran lembut gelembung dalam

botol.  Gelembung yang  kasar menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan

penghisap dan meningkatkan tingkat kebisingan .

Keuntungan :

         System paling aman untuk mengatur penghisapan

Kerugian  :

         Perakitan lebih kompleks sehingga lebih mudah terjadi kesalahan pada pada

perakitan dan pemeliharaan

         Sulit untuk digunakan jika pasien ingin melakukan mobilisasi

d. Sistem WSD sekali pakai / disposable

Jenis-jenisnya :

  Pompa penghisap Pleural Emerson

Merupakan  pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti

penghisap di dinding. Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai

menggunakan sistem dua atau tiga botol.

Keuntungan :

         Plastik dan tidak mudah pecah

Kerugian :

         Mahal

         Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.

  Fluther valve

Keuntungan :

         Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik

         Kurang satu ruang untuk mengisi

         Tidak ada masalah dengan penguapan air

         Penurunan kadar kebisingan

Kerugian :

         Mahal

         Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural

karena tidak adanya fluktuasi air pada ruang water seal.

  Calibrated spring mechanism

Keuntungan :

         Mampu mengatasi volume yang besar

Kerugian

         Mahal

2.      INDIKASI , TUJUAN  DAN LOKASI PEMASANGAN WSD

a.            Indikasi

1.      Pneumothoraks yang disebabkan oleh :

-          Spontan > 20 % karena rupture bleb

-          Luka tusuk tembus

-          Klem dada yang terlalu lama

-          Kerusakan selang dada pada system drainage

2.       Hemothoraks yang disebabkan oleh :

-          robekan pleura

-          kelebihan antikoagulan

-          pasca bedah thoraks

3.       Empyema disebabkan oleh :

-          Penyakit paru serius

-          Kondisi inflamasi

4.      Bedah paru karena :

-          Ruptur pleura sehingga udara dapat masuk kedalam rongga pleura

-          Reseksi segmental. Misalnya : pada tumor paru , TBC

-          Lobectomy. Missal : pada tumor paru, abses, TBC

-          Pneumektomi

5.      Efusi pleura yang disebabkan oleh :

-          Post operasi jantung

  

b.      Tujuan

1.      Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura

2.      Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura

3.      Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura ( reflux drainage) yang dapat

menyebabkan pneumotoraks

4.      Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan mempertahankan

tekanan negatif pada intra pleura.

c.       Lokasi

1)      Apikal

-          Letak selang pada intercosta III midclavicula

-          Dimasukan secara anterolateral

-          Fungsi : Untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

2)      Basal

-          Letak selang pada intercosta V-VI atau intercosta VIII-IX midaksilaler

-          Fungsi : Untuk mengeluarkan cairan dan rongga pleura

3.      KONSEP FISIOLOGI TINDAKAN WSD TERHADAP TUBUH

Paru-paru disokong dalam rongga dada oleh tekanan negative. Tekanan

negative ini dibuat oleh dua kekuatan yang berlawanan. Pertama kecenderungan

dinding dada untuk mengembang kedepan dan belakang. Kedua adalah

kecenderungan jaringan alveolar elastis untuk berkontraksi.

Analogi adalah dua lapisan mikroskopik yang saling mengikat tetesan air yang

terletak diantaranya.

Kedua lapisan tersebut adalah lapisan visceral dan lapisan pleural parietal.

Tetesan air adalah cairan pleura.

Sesuai analogi lapisan tersebut, upaya kekuatan yang berlawanan untuk menarik

pleura pada arah yang berbeda. Terjadinya tekanan paru negative yang

mengikat paru dengan kencang pada dinding dada akan mencegah paru menjadi

kolaps.Selama inspirasi, tekanan intrapleura akan menjadi lebih negative. Pada

ekspirasi, tekanan menjadi kurang negative.

4.      PENGKAJIAN

a. Sirkulasi

-          Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( aritmia )

-          Suara jantung III, IV, galop / gagal jantung sekunder

-          Hipertensi / hipotensi

b. Nyeri

Subyektif :

-          Nyeri dada sebelah

-          Serangan sering tiba-tiba

-          Nyeri bertambah saat bernafas dalam

-          Nyeri menyebar ke dada, badan dan perut

Obyektif

-          Wajah meringis

-          Perubahan tingkah laku ( pergerakan hati-hati pada daerah yang sakit, prilaku

distraksi )

c. Respirasi

Subyektif :

-          Riwayat sehabis pembedahan dada, trauma

-          Riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.

-          Kesulitan bernafas

-          Batuk

Obyektif :

-          Takipnoe

-          Peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal.

-          Fremitus menurun pada sisi yang abnormal

-          Perkusi dada : hipersonor

-          Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

-          Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan daerah dada, berkeringat,

d. Rasa aman

-          Riwayat fraktur / trauma dada

-          Kanker paru, riwayat radiasi / khemotherapi

e. Integritas ego

-          cemas, ketakutan, gelisah

f. Pengetahuan

-          Riwayat keluarga yang mempunyai resiko tinggi seperti TB, Ca.

-          Pengetahuan tentang penyakit, pengobatan, perawatan.

5.      DIAGNOSIS KEPERWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.      Nyeri akut berhubungan dengan tindakan insisi pemasangan WSD

DS :

-          mengatakan nyeri dada sebelah

-          serangan nyeri sering tiba-tiba

-          nyeri bertambah saat bernapas dalam

-          nyeri menyebar kedada,badan dan perut

DO :

-          wajah tampak meringis

-          perubahan prilaku (pergerakan hati-hati pada daerah yang sakit, prilaku

distraksi )

-          Perubahan tanda-tanda vital terutama nadi biasanya meningkat.

2.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat

penumpukan cairan/ udara,nyeri luka  insisi, ditandai dengan

DS :

-          klien mengatakan mempunyai riwayat pembedahan dada,trauma

-          Riwayat penyakit paru kronik,peradangan paru, tumor paru,

-          Mengatakan sulit bernapas akibat nyeri

-          batuk-batuk.

DO :

-          Takipnea

-          Peningkatan kerja napas, penggunaan otot Bantu pernapasan,retraksi

intercosta

-          Perkusi dada : Hipersonor

-          Pada inspeksi dan palpasi pergerakan dada tidak simetris

-          Pada kulit terjadi sianosis, pucat, berkeringat dan terjadi krepitasi subcutan

daerah dada.

3.      Syndrome kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri dan pola napas

tidak efektif akibat pemasangan selang WSD  ditandai dengan

DS :

-          Klien mengungkapkan nyeri pada saat melakukan mobilisasi

-          Klien mengungkapkan tidak dapat memenuhi ADL nya karena nyeri dan sesak

DO :

-          Klien tampak membatasi pergerakanya dan tidak mampu memenuhi ADL nya

-          Pada daerah thoraks terpasang selang WSD

4.      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan WSD,

ditandai dengan

DS :

-          Klien mengatakan cemas dan takut dengan keadaanya yang terpasang selang

-          Klien mengatakan tidak mengerti tentang fungsi,cara perawatan dan semua

yang berkaitan dengan tindakan WSD

DO :

-          Klien tampak cemas,

-          Klien tampak gelisah dan ketakutan.

5.      Resiko infeksi berhubungan  dengan tindakan insisi / invansif akibat

pemasangan  selang WSD ditandai dengan :

DS : -

DO :

-          Terdapat luka insisi pemasangan selang WSD pada daerah thoraks

7.      PERSIAPAN ALAT PROSEDUR TINDAKAN PEMASANGAN WSD

a.       Kasa steril

b.      Sarung tangan steril dan masker

c.       Motor suction

d.      Duk steril

e.       Sumber cahaya

f.       Sedative ( jika siperlukan )

g.      Lidokain 1 % tanpa epinephrine ( 20 ml )

h.      Spuit ukuran 10 ml dengan needle no 18 dan 23

i.        Tube / selang WSD no 28 atau 36 french ( untuk dewasa ) steril

j.        System drainage dan penyedot/suction ( pompa emerson )

k.      Botol penampung berisis cairan antiseptic ( jumlah botol tergantung dengan

system WSD yang akan dipakai )

l.        Tabung oksigen dan kanul oksigen

m.    mata pisau scalpel dan tangkainya no 10 dan no 11

n.      Naalpocdes,Klem,duk berlubang steril.

o.      Trocart

p.      Klem mosquito 6 buah

q.      Klem Kelly bengkok yang besar

r.        Gunting jaringan 2 buah

s.       Gunting jahitan 2 buah

t.        Gunting diseksi bengkok metsenbaum 2 buah

u.      Forsep jaringan dengan dan tanpa gigi 2 buah

v.      Plester / hipavik

w.    Benang jahitan

                                    1)      no 2-0, 30 silk jarum kulit ( cutting needle )

                                    2)      no 2-0, 30 silk dengan jarum jaringan ( taxen needle)

x.      bengkok / tempat sampah

y.      gunting plester dan betadine

8.      PERSIAPAN LINGKUNGAN DAN PERSIAPAN KLIEN

Persiapan lingkungan

a.       Selalu menjaga privacy klien

b.      Atur pencahayaan ruangan dan sirkulasi udara  tempat tindakan

c.        Ciptakan suasana lingkungan yang bersih,nyaman dan tenang

Persiapan klien

a.  Beritahu klien tentang tujuan tindakan dan prosedur tindakan pemasangan WSD

b. Posisikan pasien pada posisi supinasi / fowler tergantung pada tempat yang akan

diinsisi untuk pemasangan WSD

9.      PROSEDUR KERJA PEMASANGAN WSD

a.       Kaji airway,breathing dan circulation klien

b.      Lakukan tindakan untuk melindungi airway,dengan membebaskan jalan napas

c.       Lakukan tindakan pemasangan O2 sesuai yang dibutuhkan’

d.      Pasang intravena line untuk menjaga sirkulasi

e.       Kaji klien terhadap kemungkinan adanya cidera pada dada seperti adanya :

                              1)      Memar pada dada / abdomen

                              2)      Tanda luka dalam atau luar

                              3)      Kesimetrisan dan bentuk dada

                              4)      Menggunakan otot Bantu napas

                              5)      Retraksi dada

                              6)      Suara napas.ada tidaknya Hipersonor

                              7)      Adanya nyeri

                              8)      Adanya emphysema subcutan

f.       Kaji adanya tanda-tanda komplikasi pernapasan

g.      Periksa nilai Analisa gas darah ( AGD )

h.      Hadirkan ahli terapi pernapasan jika diperlukan

i.        Kaji apakah klien ada allergi dengan obat-obatan atau betadine

j.        Jelaskan prosedur tindakan kepada klien dan keluarga

k.      Posisikan klien dengan posisi fowler atau supinasi atau miring dengan sisi yang

sehat mengarah ketempat tidur dan posisi tangan diangkat keatas kepala.

l.        Tentukan lokasi insisi tempat pemasangan selang,cuci tangan.

1.      Apikal

-          Letak selang pada intercosta III midclavicula

-          Dimasukan secara anterolateral

-          Fungsi : Untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

2.      Basal

-          Letak selang pada intercosta V-VI atau intercosta VIII-IX midaksilaler

-          Fungsi : Untuk mengeluarkan cairan dan rongga pleura

m.    Lakukan tindakan asepsis dan anti sepsis pada daerah pemasangan WSD

dengan betadine

n.      Berikan anastesi local dengan lidokain 1 % tanpa epineprin 20 ml

o.      Lakukan sayatan/ insisi pada kulit yang telah ditentukan sampai batas subcutis

p.      Buatlah terowongan/lubang dengan spuit 110 ml diatas tepi iga/intercosta

sampai menembus pleura,dengan tanda cairan akan menyemprot keluar

q.      Masukkan selang berukuran 28-36 french untuk mengeluarkan darah / nanah.

Bila mengeluarkan udara maka ukuran selang akan lebih kecil

r.        Hubungkan selang WSD dengan system botol yang sudah diberi cairan

antiseptic sebanyak ± 20 cm

s.       Lakukan penjahitan atau heating pada tempat insisi dan lakukan disinfeksi

dengan betadin,fiksasi selang kekulit dengan kasa steril kemudian plester.

t.        Rapikan klien dan rapikan alat-alat

u.      Cuci tangan dengan teknik aseptic.

10.  HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

a.       Kaji vital sign klien selama pemasangan WSD

b.      Gunakan selang berbahan karet dan harus tertutup dari kemungkinan masuknya

udara luar.

c.       Botol tidak boleh ditempatkan lebih tinggi dari tempat pemasangan selang

kecuali pada keaadan diklem

d.      Selang hanya boleh diklem dalam waktu beberapa menit untuk mencegah

terjadinya tekanan positif pada rongga pleura

e.       Pemasangan dilakukan dengan teknik steril

f.       Lakukan pendokumentasian yang meliputi waktu pemasangan WSD, jumlah

cairan yang dilkeluarkan, warna dan respon klien terhadap pemasangan WSD.

11.  PERAWATAN WSD

a.       Mengisi bilik water seal dengan air steril sampai batas ketinggian yang sama

dengan 2 cm H2O

b.      Jika digunakan penghisap,isi bilik control penghisap dengan air steril sampai

ketinggian 20 cm atau aesui yang diharuskan

c.       Pastikan bahwa selang tidak terlipat,menggulung atau mengganggu gerakan

klien

d.      Berikan dorongan klien untuk mencari posisi yang nyaman dan pastikan selang

tidak tertindih.

e.       Lakukan latihan rentang gerak untuk lengan dan bahu dari sisi yang sakit

beberapa kali sehari

f.       Dengan perlahan pijat selang,pastikan adanya fluktuasi dari ketinggian cairan

dalam bilik WSD yang menandakan aliran masih lancer.

g.      Amati adanya kebocoran terhadap udara dalam system drainage sesuai yang

diindikasikan oleh gelembung konstan dalam bilik WSD

h.      Observasi dan laporkan adanya pernapasan cepat,dangkal,sianosis, adanya

emfisema subcutan, gejala-gejala hemoragi,dan perubahan yang signifikan pada

tanda-tanda vital

i.        Anjurkan klien mengambil napas dalam dan batuk pada interval yang teratur dan

efektif

j.        Jika klien harus dipindahkan kearea lain,letakkan botol dibawah ketinggian dada.

Jika selang terlepas,gunting ujung yang terkontaminasi dari selang dada dan

selang.Pasang konektor steril dalam selang dada dan selang ,sambungkan

kembali kesistem drainage. JANGAN mengklem WSD selama memindahkan

klien.

k.      Ganti botol WSD setiap tiga hari atau bila sudah penuh,catat jumlah cairan yang

dibuang.

Cara mengganti Botol :                                                                      

-          Siapkan set baru.Botol yang berisi aquabides ditambahkan dengan disinfektan

-          Selang WSD diklem dulu

-          Ganti botol WSD dan lepaskan klem

-          Amati adanya undulasi dalam selang WSD

12.  PELEPASAN DAN INDIKASI PELEPASAN SELANG WSD

Pelepasan Selang WSD :

a.       Instruksikan klien untuk melakukan maneuver valsava dengan lambat dan

bernapas dengan tenang

b.      Selang dada diklem dan dengan cepat dilepas

c.       Secara bersamaan,pasangkan balutan kecil kedap udara dengan penutup kasa

dan difiksasi dengan plaster adesif/tahan air.

Indikasi Pelepasan Selang WSD :

a.       Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :

-          Tidak ada undulasi, namun perlu hati-hati karena tidak adanya undulasi juga

salah satu tanda yang menyatakan kondisi motor suction tidak jalan, selang

tersumbat / terlipat atau paru memang sudah benar-benar mengembang.

-          Tidak ada cairan keluar

-          Tidak ada gelembung udara yang keluar

-          Tidak ada kesulitan bernapas

-          Dari foto rontgent menunjukan tidak ada cairan atau udara

b.      Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau

pengurutan pada selang.

13.  KOMPLIKASI PEMASANGAN WSD

a.       Perdarahan intercosta

b.      Empisema

c.       Kerusakan pada saraf interkosta, vena, arteri

d.      Pneumothoraks kambuhan.