WRAP UP TUTORIAL SKENARIO 1BLOK MUSKULOSKELETAL

“SULIT MENGGERAKAN SENDI SIKU”

KELOMPOK A-16 Ketua : Irfan Arif Zulfikar (1102013140)

Sekretaris : Intan Marsela (1102013136) Anggota : Inna Nurrohmatul K (1102013135)

Intan Meila Tria Lestari (1102013137) Intan Purnama Sari (1102013138)

Iqhbal Yunas Alfiansyah (1102013139) Ismy Drina Mutia (1102013141) Junita Putri Anwar (1102013142) Kalyana Alkila (1102013143) Kartika Pradipta (1102013144)

 

SKENARIO

SULIT MENGGERAKAN SENDI SIKU

Seorang laki-laki 45 tahun , datang ke RSUD dengan keluhan terdapat benjolan di siku kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu rentang gerak (range of movement/ ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang lalu dan berkurang setelah minum obat anti nyeri . Pada pemeriksaan fisik didapatkan tophus pada sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil Pemeriksaan laboratorium didapati hyperuricemia. Dokter memberikan nonsteroid anti inflamasi drug (NSAID) dan Uricosuric pada pasien tersebut disarankan untuk dilakukan pemeriksaan radiologi.

SASARAN BELAJAR

LI 1 : Memahami dan Menjelaskan Sendi

LO 1.1. Struktur Makroskopik Sendi

LO 1.2. Struktur Mikroskopik Sendi

LO 1.3. Range Of Movement

LI 2 : Memahami dan Menjelaskan Asam Urat

LO 2.1. Definisi Asam Urat

LO 2.2. Proses Terbentuk Asam Urat dan Metabolismenya dalam Tubuh

LI 3 : Memahami dan Menjelaskan Gout Arthritis

LO 3.1. Definisi Gout Arthritis

LO 3.2. Etiologi Gout Arthritis

LO 3.3. Epidemiologi Gout Arthritis

LO 3.4. Patofisiologi Gout Arthritis

LO 3.5. Manifestasi Gout Arthritis

LO 3.6. Diagnosis, Diagnosis Banding, dan Pemeriksaan Gout Arthritis

LO 3.7. Komplikasi Gout Arthritis

LO 3.8. Prognosis Gout Arthritis

LI 4 : Memahami dan Menjelaskan NSAID dan Uricosuric

LO 4.1. Definisi dan Jenis dari NSAID dan Uricosuric

LO 4.2. Indikasi dan Kontraindikasi dari NSAID dan Uricosuric

LO 4.3. Farmakodinamik dari NSAID dan Uricosuric

LO 4.4. Farmakokinetik dari NSAID dan Uricosuric

LO 4.5. Efek Samping dari NSAID dan Uricosuric

LI 1 : Memahami dan Menjelaskan Sendi

LO 1.1. Struktur Makroskopik Sendi

Sendi atau articulatio adalah hubungan satu tulang dengan satu tulang atau lebih tulang lainnya. Kadang – kadang sendi juga merupakan hubungan antara tulang dengan ligamentum. Fungsi dari sendi secara umum adalah untuk melakukan gerakan pada tubuh.

Articulatio Glenohumeralis

Tulang : caput humeri dengan cavitas gleinoidalis serta labrum glenoidale

Jenis sendi : Art. Spheroidea, bersumbu tiga

Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis, rotasi lateralis

Articulatio Cubiti (art. Humero-ulnaris dan art. Humero –radialis)

Tulang : antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri dan antara fovea articularis caput radii dan capitulum humeri

Gerak sendi : fleksi, ekstensi

Articulatio Radio Ulnaris Proximalis

Tulang : incisura radialis ulna dan caput radii

Gerak sendi : supinasi (M. Biceps brachii, otot-otot ekstensor ibu jari) dan pronasi (M. Pronator teres, M. Pronator quadratus)

Articulatio Radio Ulnaris Distalis

Tulang : incisura ulnaris radii dan capitulum ulnae

Jenis sendi : trochoidea

Gerak sendi : pronasi dan supinasi

Articulatio Radio Ulnaris Media

Tulang : corpus radius dan corpus ulnae

Articulatio Radiocarpalis Tulang : bagian distal Os. Radius dan Ossa carpales proximalis

kecuali Os. Pisiforme Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi ulnaris dan abduksi radialis

Articulatio Intercarpales Tulang : antara ossa carpales Jenis sendi : Plana (gliding)

Articulatio Carpometacarpales Articulatio Carpometacarpales I

Tulang : diantara metacarpale I dan trapezium Jenis sendi : saddle atau sellaris Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, opposisi dan reposisi

Articulatio Capometacarpales II Tulang : antara metacarpale II – V dengan Os. Carpi deretan

distalis Gerak sendi : geser

Articulatio Metacarpophalangealis Articulatio Metacarpophalangealis I

Tulang : antara Os. Metacarpal I dan phalanx I Gerak sendi : fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi

Articulatio Metacarpophalangealis II sampai V Tulang : antara Os. Metacarpale II dan V dengan Os. Phalanx II

dan V Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi

Articulatio Interphalangealis Tulang : antar phlanges Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

Ekstremitas Bawah Articulatio Inferioris Liberi (Coxae)

Tulang : antara caput femori dan accetabulum Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis

dan rotasi lateralis

Articulatio Genus

Tulang : Condylus medialis femoris dan condylus medialis tibiae

Gerak sendi : fleksi, ekstensi, rotasi medialis, fleksi lateralis

Articulatio Tibiofiburalis

Tulang : facies articularis fibularis tibiae dengan facies articularis capitis fibulae

Gerak sendi : geseran ke atas dan ke bawah

Articulatio Talocruralis

Tulang : antara trochlea tali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa crusis

Sumbu gerak : frontal

Gerak sendi : fleksi dorsalis, fleksi plantar

Articulatio Pedis

Articulatio Talocalcanea

Tulang : Os. Talus dan Os. Calcaneus

Gerak sendi : geser

Articulatio Talocalcaneonavicularis

Tulang : Os. Talus, Os. Calcaneus dan Os. Cuboideum

Gerak sendi : geser dan rotasi

Articulatio calcaneocuboidea

Tulang : Os. Calcaneus dan Os. Cuboideum

Jenis sendi : plana

Gerak sendi : geser dan sedikit rotasi

Articulatio Tarsometatarsales

Tulang : Ossa tarsi dan Ossa metatarsi

Jenis sendi : plana

Articulatio Metatarsophalangealis

Tulang : ossa metatarsi dan ossa phalangealis

Gerak sendi : fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi

Articulatio Interpohalangeales pedis

Tulang : antara phalangeales

Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

LO 1.2. Struktur Mikroskopik Sendi

Sendi dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu :

sendi fibrosa dimana tidak terdapat lapisan kartilago. Dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. dibagi menjadi dua subtipe yaitu sutura dan sindemosis.

Sendi kartilaginosa (tulang rawan) dimana ujungnya dibungkus oleh kartilago hialin, disokong oleh ligament, sedikit pergerakan, dan dibagi menjadi subtipe yaitu sinkondrosis dan simpisis.

Sendi sinovial. Sendi sinovial merupakan sendi yang dapat mengalami pergerakkan, memiliki rongga sendi dan permukaan sendinya dilapisi oleh kartilago hialin. Kapsul sendi membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi, tidak meluas tetapi terlipat sehingga dapat bergerak penuh.

Sendi berdasarkan jenis persambungannya :

Sinartrosis

Sendi yang terdapat kesinambungan karena di antara kedua ujung tulang yang bersendi terdapat suatu jaringan.

Diartrosis

Sendi terdapat ketidak-sinambungan karena di antara tulang yang bersendi terdapat rongga (cavum articulare)

LO 1.3. Range Of Movement

Range of Motion (ROM) adalah suatu teknik dasar yang digunakan untuk menilai gerakan dan untuk gerakan awal ke dalam suatu program intervensi terapeutik.

Faktor-faktor yang dapat menurunkan ROM, yaitu penyakit-penyakit sistemik, sendi, nerologis ataupun otot; akibat pengaruh cedera atau pembedahan; inaktivitas atau imobilitas.

Aksi Sendi :

Kolom Spinal

Sendi pada kolom vertebral memiliki rentang gerakan : Fleksi, Ekstensi, Lateral Fleksi dan Rotasi.

Girdle shoulder

Sendi pada Girdle Shoulder memiliki rentang gerakan : Elevasi, Depresi, Aduksi dan Abduksi.

Bahu

Sendi ahu memiliki rentang gerakan : Fleksi, ekstensi, aduksi, abduksi dan Medial Rotasi.

Siku

Sendi siku memiliki rentang gerakan : Fleksi, Ekstensi, Pronasi dan Supinasi.

Pergelangan Tangan

Sendi pergelangan tangan memiliki rentang gerakan : Fleksi, Ekstensi, aduksi, abduksi dan sirkumdiksi

Pinggul

Sendi pinggul memiliki rentang gerakan : Fleksi, Ekstensi, aduksi, abduksi, Medial Rotasi dan Lateral Rotasi.

Lutut

Sendi lutut memiliki rentang gerakan : Fleksi dan Ekstensi

Pergelangan Kaki

Sendi pergelangan kaki memiliki rentang gerakan : Plantar Fleksi, Dorsi Fleksi, Inversi dan Eversi.

LI 2 : Memahami dan Menjelaskan Asam Urat

LO 2.1. Definisi Asam Urat

Asam urat adalah bahan kimia yang terbentuk saat tubuh memecah subtansi yang dinamakan purin. Purin terdapat pada beberapa makanan dan minuman. Termasuk hati, ancovy, mackerel, kacang kering, kacang polong, dan bir.

LO 2.2. Proses Terbentuk Asam Urat dan Metabolismenya dalam Tubuh

Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Katabolisme purin

Adenosin → Inosin → Hipoxantin → xantin → Asam Urat

Guanosin → Guanin → xantin → Asam Urat

Xantin oksidase adalah enzim yang merubah santin menjadi asam urat,enzim tsb banyak terdapat di: hati, ginjal, usus halus.

LI 3 : Memahami dan Menjelaskan Gout Arthritis

LO 3.1. Definisi Gout Arthritis

Gout arthritis adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar diseluruh dunia, artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi Kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraselular.

LO 3.2. Etiologi Gout Arthritis

Pembentukan asam urat yang berlebihan. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui

ginjal. Perombakan dalam usus yang berkurang

LO 3.3. Epidemiologi Gout Arthritis

Populasi penelitian telah menunjukkan bahwa konsentrasi asam urat serum berkorelasi dengan meningkatnya usia, kreatinin serum, nitrogen urea darah, jenis kelamin laki-laki, tekanan darah, berat badan, dan alkohol intake.

Dalam beberapa epidemiologi studi, kejadian gout secara konsisten lebih tinggi di individu yang mengalami obesitas, atau yang mengkonsumsi sejumlah besar alkohol, atau yang mengkonsumsi jumlah yang lebih tinggi dari daging atau ikan.

Laki-laki sekitar tujuh sampai sembilan kali lebih sering daripada perempuan. Kejadian gout meningkat dengan usia, memuncak pada 30 sampai 50 tahun.

LO 3.4. Patofisiologi Gout Arthritis

Hiperurisemia (konsentrasi asam urat dalam serum yang lebih besar dari 7,0 mg/dl) dapat menyebabkan penumpukan kristal monosodium urat. Pada kristal monosodium urat yang ditemukan tersebut dengan imunoglobulin yang berupa IgG. Selanjutnya imunoglobulin yang berupa IgG akan meningkat fagositosis kristal dengan demikian akan memperlihatkan aktivitas imunologik sodium urat.

Yang perlu diketahui juga berkaitan dengan patofisiologi GA adalah kelarutan asam urat berkurang pada cuaca yang dingin dan pH yang rendah. Kemungkinan penyebab mengapa pada cuaca dingin lebih terasa nyeri.

Bagan Patofisiologi Gout

Akumalasi Kristal Urat di Sendi

LO 3.5. Manifestasi Gout Arthritis

Tanda dan gejala Arthritis Gout sebagai berikut :

Nyeri hebat pada sendi yang terjadi pada tengah malam

Jumlah sendi yang meradang kurang dari empat (Oligoatritis) dan menyerang pada satu sisi (Unilateral)

Kulit berwarna kemerahan, bengkak, panas, dan sangat nyeri

Pembengkakan sendi terjadi secara asimetris

Demam pada suhu 38,3 oC atau lebih

Ruam kulit, sakit tenggorokan, lidah berwarna merah atau gusi berdarah

Bengkak pada kaki

Diare dan Muntah-muntah

LO 3.6. Diagnosis, Diagnosis Banding, dan Pemeriksaan Gout Arthritis

Diagnosis

Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria

diagnostik untuk gout adalah:

Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.

Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik

dengan sinar terpolarisasi.

Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari

Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4)

Kemerahan di sekitar sendi yang meradang

Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak

Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)

Hiperurisemia

Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium

Inspeksi 1. Serum asam urat

Deformitas dan eritema 2. Angka leukosit

3. Eusinofil Sedimen rate

Palpasi

Pembengkakan karena peradangan

Perubahan suhu kulit

Perubahan anatomi tulang / jaringan lunak

Nyeri tekan dan krepitus

Perubahan range of movement

Pemeriksaan radiologis

Pembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan pada gout akut. Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa lubang yang iregular di dekat artikular namun biasanya tidak mengenai batas. Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarum mononatrium urat refraktif ganda negatif bila dilihat melalui cahaya polar. Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.

Diagnosis Banding

Pseudogout,

Khusus : Artritis Septik, Artritis Rheumatoid

LO 3.7. Komplikasi Gout Arthritis

Cacat

Tofi

Penyakit ginjal

Kalkuli asam urat (10-15%)

Nefropati urat yang kronis

Nefropati urat yang akut (biasanya akibat sekunder dari kemoterapi)

Nekrosis yang avaskular dari tulang paha (femoral head).

LO 3.8. Prognosis Gout Arthritis

Gout dikaitkan dengan morbiditas yang cukup besar, dengan episode akut sering menyebabkan menderita cacat. Namun, gout yang diobati dini dan benar membawa prognosis yang sangat baik jika kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang baik.

LI 4 : Memahami dan Menjelaskan NSAID dan Uricosuric

LO 4.1. Definisi dan Jenis dari NSAID dan Uricosuric

NSAID

NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) merupakan suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah “non steroid” digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa.

Jenis

NSAID dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu golongan salisilat (diantaranya aspirin/asam asetilsalisilat, metil salisilat, magnesium salisilat, salisil salisilat, dan salisilamid), golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak, indometasin, proglumetasin, dan oksametasin), golongan profen/asam 2-arilpropionat (diantaranya ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac), golongan asam fenamat/asam N-arilantranilat (diantaranya asam mefenamat, asam flufenamat, dan asam tolfenamat), golongan turunan pirazolidin (diantaranya fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan fenazon), golongan oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam), golongan penghambat COX-2 (celecoxib, lumiracoxib), golongan sulfonanilida (nimesulide), serta golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3). Parasetamol (asetaminofen) seringkali dikelompokkan sebagai NSAID, walaupun sebenarnya parasetamol tidak tergolong jenis obat-obatan ini, dan juga tidak pula memiliki khasiat anti nyeri yang nyata

Uricosuric

Obat golongan urikosurik adalah obat yang menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal sehingga ekskresi asam urat meningkat melalui ginjal. Dibutuhkan fungsi ginjal normal dengan bersihan kreatinin 115-120 ml/menit.

Jenis UricosuricNama Generik Nama Merek

probenesid Probalan

sulfinpyrazone  

LO 4.2.Indikasi dan Kontraindikasi dari NSAID dan Uricosuric

NSAID

Indikasi : meredakan nyeri mengurangi peradangan (kemerahan dan bengkak) menurunkan suhu tinggi (demam) sakit kepala sakit haid (dismenore) sakit gigi cedera jaringan lunak seperti keseleo dan strain infeksi, seperti flu biasa atau flu Kronis umum (jangka panjang) kondisi yang dapat diobati dengan

NSAID termasuk: sebagian besar jenis arthritis sakit punggung kronis sakit leher kronis

Kontraindikasi :

sedang hamil atau menyusui

memiliki riwayat penyakit ginjal yang signifikan

memiliki riwayat penyakit hati yang signifikan

memiliki sakit maag aktif (luka pada lapisan perut), atau berisiko tinggi mengembangkan sakit maag

orang-orang dengan riwayat serangan jantung sebelumnya, stroke atau gagal jantung

orang berusia 75 atau lebih

penderita diabetes

orang dengan tekanan darah tinggi

Uricosuric

Indikasi :

Probenesid: Berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif pada serangan akut. Berguna untuk pengobatan hiperuresemia sekunder. Probenesid tidak berguna bila laju GFR kurang dari 30mL/menit.

Sulfinpirazon: Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi penyakit piraikronik.

Kontraindikasi :

Memiliki batu pada saluran kemih atau obstruksi saluran kemih.

Memiliki hyperuricemia dan menerima kemoterapi atau radiasi pengobatan untuk kanker.

Mengambil dosis moderat aspirin.

Memiliki gagal ginjal atau penyakit ginjal.

Obat ini tidak disarankan untuk digunakan oleh wanita hamil, terutama pada trimester ketiga.

LO 4.3.Farmakodinamik dari NSAID dan Uricosuric NSAID

Efek antiinflamasi

Efek analgesic

Efek antipiretik

Efek antiplatelet

Semua obat NSAID bersifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi. Ada perbedaan aktivitas diantara obat-obat tersebut, misalnya: parasetamol bersifat antipiretik dan analgesik tetapi sifat anti-inflamasinya lemah sekali.

Uricosuric

Probenesid berguna untuk mencegah serta mengurangi kerusakan sendi dan pembentukan tofi pada penyakit pirai. Probenesid tidak efektif pada serangan akut. Probenesid tidak berguna bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 ml per menit.

Sulfinpirazon mencegah serta mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai kronik berdasakan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Sulfinpirazon kurang efektif dalam menurunkan kadar asam urat di bandingkan dengan allopurinol dan tidak berguna pada penyakit pirai akut.

LO 4.4.Farmakokinetik dari NSAID dan Uricosuric

NSAID

Semua OAINS akan diserap secara komplit setelah pemberian secara oral. Kecepatan absorpsi berbeda antara satu orang dengan yang lain, tergantung pada ada/tidaknya kelainan pada saluran cerna serta pengaurh makanan. Bentuk sediaan juga turut mempengaruhi absorpsi, seperti bentuk “Enteric coated akan memperlambat absorpsi, akan tetapi juga memperngaruhi obat tersebut secara langsung terhadap mukosa lambung.

Uricosuric

Probenesid diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral, meskipun sedikit larut dalam air. Kadar plasma puncak dicapai dekat dengan 4 jam setelah asupan oral, sangat terikat dengan protein, dan memiliki efek tergantung dosis, mulai dari 6 sampai 12 jam, sehingga pemakaian oral dalam resep dua kali sehari, tetapi mungkin idealnya cocok untuk-tiga kali sehari. Sedangkan, Sulfinpyrazon cepat dan baik diserap setelah pemberian oral, dengan paruhnya mulai dari mencapai tingkat puncak dan menunjukkan waktu paruh pendek, hampir 3 jam. Itu sangat terikat protein plasma.

LO 4.5.Efek Samping dari NSAID dan Uricosuric

NSAID

Masalah perut seperti perdarahan, ulkus dan sakit perut

Tekanan darah tinggi

Retensi cairan (menyebabkan pembengkakan, seperti di sekitar bawah kaki, kaki, pergelangan kaki dan tangan)

masalah ginjal

masalah jantung

muncul ruam

Uricosuric

Probenesid : gangguan saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi

Sulfinpirazon : gangguan saluran cerna, anemia, leukopenia, dan agranulositosis. Meningkatkan efek insulin dan obat oral hipoglikemik sehingga harus diberikan dengan pengawasan khusus bila diberikan bersama obat-obat tersebut

Terima Kasih