Wrap Up Skenario 3 (New)

7/30/2019 Wrap Up Skenario 3 (New)

1/30

Langkah 3

I. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis dan Mikroskopis Kelenjar Prostat

1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Kelenjar Prostat

Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsulfibromuskuler, yang terletak di sebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian

proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior rektum.Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20gram, dengan jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan

tebal 2,5 cm.

Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus, yaitu :

Lobus medius

Lobus lateralis (2 lobus)

Lobus anterior

Lobus posterior(Anonim, 1997)

1


2/30

Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akanmenjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-kadang tak tampak karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu-abu, dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.

Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain zonaperifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretral.Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya

proksimal dari sfincter eksternus di kedua sisi dari verumontanum dan di zonaperiuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat.Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. (B.P. Purnomo,2000; D. Rahardjo, 1993)

Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara di kanan dariverumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depandidapatkan ligamentum pubo prostatika, di sebelah bawah ligamentum triangulare

inferior dan di sebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers.Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan

prostat dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar denganfascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dankapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus

prostatovesikal.Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :

1. Kapsul Anatomis

Sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar

prostat.2. Jaringan Stroma

Terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler.3. Jaringan Kelenjar

Terbagi atas 3 kelompok bagian:a. Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yang

menghasilkan bahan baku sekret.b. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai

adenomatous zone.c. Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang

merupakan bagian terkecil. Bagian ini sering membesar atau mengalamihipertrofi pada usia lanjut.

Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :1. Kapsul anatomis

2. Kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya(outer zone) sehingga terbentuk kapsul

3. Kapsulyang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam (innerzone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung

banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posteriordaripada lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya

2


3/30

perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalamihiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar. (Anonim, 1997)

Secara histologis, prostat terdiri atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel thoraksselapis dan di bagian basal terdapat juga sel-sel kuboid, sehingga keseluruhan epitel

tampak menyerupai epitel berlapis.VaskularisasiVaskularisasi kelenjar prostat yanng utama berasal dari a. vesikalis inferior

(cabang dari a. iliaca interna), a. hemoroidalis media (cabang dari a. mesenteriuminferior), dan a. pudenda interna (cabang dari a. iliaca interna). Cabang-cabang dari arteritersebut masuk lewat basis prostat di Vesico Prostatic Junction. Penyebaran arteri didalam prostat dibagi menjadi 2 kelompok , yaitu:

1. Kelompok arteri urethra, menembus kapsul di postero lateral dari vesico prostaticjunction dan memberi perdarahan pada leher buli-buli dan kelompok kelenjarperiurethral.

2. Kelompok arteri kapsule, menembus sebelah lateral dan memberi beberapa cabangyang memvaskularisasi kelenjar bagian perifer (kelompok kelenjar paraurethral).

(A.T.K. Cockett dan K. Koshiba, 1979; Snell, 1992)

Aliran Limfe

Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yangkemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjarlimfe iliaca interna , iliaca eksterna, obturatoria dan sakral. (A.T.K. Cockett dan K.Koshiba, 1979; Snell, 1992)

Persarafan

Sekresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dariHipogastricus dan medula sakral III-IV dari plexus sakralis. (Snell, 1992)

1.2. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Kelenjar ProstatProstat merupakan kumpulan 30-50 kelenjar tubuloalveolar bercabang yang

saluran keluarnya bermuara ke dalam urethra pars prostatica. Prostat mengeluarkancairan prostat dan menyimpannya untuk dikeluarkan pada saat ejakulasi.

Prostat dikelilingi oleh kapsula fibroelastis yang kaya akan otot polos. Kapsula

ini memancarkan septa yang menembus kelenjar. Stroma yang sangat kaya akanfibromuskuler terbentuk mengelilingi kelenjar. Lamina basalis tidak nyata dan sel-sel

3


4/30

epitel terletak pada suatu lapisan jaringan penyambung yang banyak otot polos, jala-jalaserabut elastin padat dan kapiler-kapiler darah. Epitelnya mungkin kubis atau malahan

berlapis tetapi pada sebagian besar tempat adalah toraks, disertai sedikit sel-sel basal.Sel-selnya mensekresi protein. Sel-sel ini memiliki aktifitas fosfatase asam yang besar.

Keistimewaan ini dipertahankan pada karsinoma prostat yang ditandai oleh adanyaenzim dalam konsentrasi tinggi dalam tumor dan dalam darah. Fosfatase asam serumdiukur tidak hanya pada diagnosis tetapi juga untuk mengikuti penderita dengan tumortersebut.

Kelenjar prostat terbagi atas 3 struktur, mokpsa, sub mukosa dan kelenjar-kelenjar utama (main gland). Tersusun atas 3 daerah terpisah yang terletak konsentrismengelilingi urethra. Kelenjar-kelenjar utama menghasilkan sebagian besar volumesekresi prostat.

Pada usia sekitar 40 th kelenjar-kelenjar mukosa ini sering mengalami hipertrofi.Hal tersebut dapat mengakibatkan obstruksi urethra total atau parsial. Proses sekresi

prostat bergantung pada testosteran seperti halnya vesica seminalis.Badan-badan kecil sferis dan susunan glikoprotein yang bergaris tengah kurang

dari 0,2 mm sering ditemukan pada lumen prostat (konkremen prostat). Badan-badan inisering membentuk kalkuli. Jumlah mereka akan bertambah seiring bertambahnya usia.(Junqucra L.C et al, 2005)

II. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Kelenjar ProstatProstat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan

plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan

dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.

III. Memahami dan Menjelaskan Benign Hiperplasia Prostat

III.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Benign Hiperplasia ProstatBenign Prostate Hypertrofia (BPH) adalah suatu keadaan dimana kelenjar

periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang aslike perifer dan menjadi simpai bedah. (W. de Jong dan R. Sjamsuhidajat, 2001;T.Tenggara; 1998)

III.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Benign Hiperplasia Prostat

Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukansebelum usia 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yanglambat dari lahir sampai pubertas, waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yangkontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami

perubahan hiperplasi. (Sabiston dan David C, 1994)Prevalensi yang pasti di Indonesia belum diketahui tetapi berdasarkan

kepustakaan luar negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun 20%-30% penderita akanmemerlukan pengobatan untuk prostat hiperplasia. Yang jelas prevalensi sangattergantung pada golongan umur. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya

pembesaran prostat sudah dimulai sejak dini, dimulai pada perubahan-perubahan

4


5/30

mikroskopoik yang kemudian bermanifestasi menjadi kelainan makroskopik (kelenjarmembesar) dan kemudian baru manifes dengan gejala klinik. (D. Rahardjo, 1993)

Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapatditemukan pada usia 30 40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembangakan terjadi perubahan patologi anatomi. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannyasekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatasakan menyebabkan gejala dan tanda klinik. (W. de Jong dan R. Sjamsuridajat, 2001)

III.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Benign Hiperplasia Prostat

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinyahiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat eratkaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging(menjadi tua). (B.P. Purnomo, 2000)

Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnyahiperplasia prostat adalah:

1. Teori HormonalTeori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak

terjadi BPH, juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain androgen(testosteron atau DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan

bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antarahormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun danterjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan

pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinyahiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untukinisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk

perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatiftestosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor

pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.

Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan,bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan

5


6/30

produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Denganmakin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler(spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresiandrogen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang

produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostatterdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen danbagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

2. Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan)Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar

prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu; basic transforming growth factor,

transforming growth factor1, transforming growth factor2, dan epidermal growthfactor.

3. Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkuramgnya Sel yang Mati4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)

Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorangdewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara pertumbuhan seldan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentudalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat

berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehinggaterjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehinggamenyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral

prostat menjadi berlebihan.5. Teori Dihydro Testosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh selleydig pada testis (90%) dan sebagian darikelenjar adrenal (10%) masuk dalam

peredaran darah dan 98% akan terikat olehglobulin menjadi sex hormon bindingglobulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalamkeadaan testosteron bebas. Testosteron

bebas inilah yang bisa masuk ke dalamtarget cell yaitu sel prostat melewati

membran sel langsung masuk kedalamsitoplasma, di dalam sel, testosterondireduksi oleh enzim 5 alpha reductasemenjadi 5 dyhidro testosteron yangkemudian bertemu dengan reseptorsitoplasma menjadi hormone receptorcomplex. Kemudian hormone receptorcomplex ini mengalami transformasi reseptor, menjadi nuclear receptor yangmasuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkantranskripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan

terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

6


7/30

6. Teori ReawakeningMc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma

pada kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme glandularbudding kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona

preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan glandular morphogenesis yangterjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan perkiraan adanyareawakening yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkatembriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringansekitarnya, sehingga teori ini terkenal dengan nama teori reawakening of embryonicinduction potential of prostatic stroma during adult hood.

Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentangpenyebab terjadinya BPH seperti; teori tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial, teoriinfeksi dari zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan aktifitashubungan seks, teori peningkatan kolesterol, dan Zn yang kesemuanya tersebut masih

belum jelas hubungan sebab-akibatnya. (S. Reksoprodjo, 1995; D. Rahardjo, 1993; A.F.Dudley Hugh, 1992)

III.4 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Benign Hiperplasia ProstatPembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan

akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekananintravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuatguna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahananatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula,sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan padasaluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu

dikenal dengan gejala-gejala prostatismus.

7


8/30

Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalamfase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadiretensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian

buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini

dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter,hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. (T. Tenggara, 1998;B.P. Purnomo, 2000)

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejalayaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungandengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars

prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkankomponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakanalpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan

kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantungdari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi olehkomponen mekanik.

III.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Benign Hiperplasia ProstatGejala hiperplasia prostat menurut Boyarsky dkk pada tahun 1977 dibagi atas

gejala obstruktif dan gejala iritatif.Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika

karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untukberkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama saehingga kontraksi terputus-putus.

Gejalanya ialah :1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)3. Miksi terputus (Intermittency)4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)2,3

8


9/30

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masihtergantung tiga faktor yaitu :

1. Volume kelenjar periuretral2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat3. Kekuatan kontraksi otot detrusor

Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi,sehingga meskipun volume kelenjar periuretal sudah membesar dan elastisitas lehervesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasidengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.7

Pemeriksaan derajat beratnya obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan caramengukur :

a. Residual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin inidapat dihitung dengan pengukuran langsung yaitu dengan cara melakukankateterisasi setelah miksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaan

ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto postvoiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong,sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisaurin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukanintervensi pada penderita prostat hipertrofi.

b. Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu denganmenghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) ataudengan alat uroflowmetri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Untukdapat melakukan pemeriksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlah urin minimaldi dalam vesika 125 sampai 150 ml. Angka normal untuk flow rata-rata (averageflow rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow maksimal sampai sekitar 20 ml/detik.

9


10/30

Pada obstruksi ringan flow rate dapat menurun sampai average flow antara 6-8ml/detik, sedang maksimal flow menjadi 15 mm/detik atau kurang. Dengan

pengukuran flow rate tidak dapat dibedakan antara kelemahan detrusor denganobstruksi infravesikal.

Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga mengganggufaal ginjal karena hidronefrosis, menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Tindakan untukmenentukan diagnosis penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulitharus dilakukan secara teratur.1,3,11

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidaksempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusorkarena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering

berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah :1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)2. Nokturia

3. Miksi sulit ditahan (Urgency)4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi) (P/UI)

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinisderajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 mlGrade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 mlGrade III : Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa

urin > 150 ml 7

Derajat berat gejala klinik prostat hiperplasia ini dipakai untuk menentukan

derajat berat keluhan subyektif, yang ternyata tidak selalu sesuai dengan besarnyavolume prostat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialah bertambahnya frekuensi miksiyang biasanya lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksi pada malam hari disebutnocturia, hal ini disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur dan jugamenurunnya tonus spingter dan uretra. Simptom obstruksi biasanya lebih disebabkanoleh karena prostat dengan volume besar. Apabila vesica menjadi dekompensasi makaakan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalamvesica, hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut

pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi.Oleh karena produksi urin akan terus terjadi maka pada suatu saat vesica tidak mampulagi menampung urin sehingga tekanan intravesica akan naik terus dan apabila tekananvesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan spingter akan terjadi inkontinensia paradoks(over flow incontinence). Retensi kronik dapat menyebabkan terjadinya refluk vesicouretra dan meyebabkan dilatasi ureter dan sistem pelviokalises ginjal dan akibat tekananintravesical yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadigagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat dipercepat bila ada infeksi. Disampingkerusakan tractus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik penderita harus selalumengedan pada waktu miksi, maka tekanan intra abdomen dapat menjadi meningkat danlama kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia, hemoroid. Oleh karena selalu

terdapat sisa urin dalam vesica maka dapat terbentuk batu endapan didalam vesica danbatu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Disamping

10


11/30

pembentukan batu, retensi kronik dapat pula menyebabkan terjadinya infeksi sehinggaterjadi systitis dan apabila terjadi refluk dapat terjadi juga pielonefritis.3

Keluhan-keluhan diatas biasanya disusun dalam bentuk skor simtom. Terdapatbeberapa jenis klasifikasi yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis danmenentukan tingkat beratnya penyakit, diantaranya adalah skor internasional gejala-gajala prostat WHO (International Prostate Symptom Score, IPSS) dan skor MadsenIversen.

Tabel 1. Skor Madsen Iversen dalam bahasa Indonesia

Pertanyaan 1 2 3 4 5

Pancaran Normal Berubah-ubah Lemah Menetes

Mengedan pada

saat berkemihTidak Ya

Harus

menunggu pada

saat akan

kencing

Tidak Ya

Buang air kecil

terputus-putusTidak Ya

Kencing tidak

lampiasTidak tahu Berubah-ubah

Tidaklampias

1 kaliretensi

>1 kaliretensi

Inkontinensia Ya

Kencing sulit

ditundaTidak ada Ringan Sedang Berat

Kencing malam

hari0-1 2 3-4 >4

Kencing siang >3 jam Setiap 2-3 jam Setiap 1-2


12/30

hari sekali sekali jam sekali sekali

Tabel 2. Skor internasional gejala-gejala prostat WHO (International Prostate Symptom

Score, IPSS)

Pertanyaan

Keluhan pada

bulan terakhir

Tidak

sama

sekali

5

sampai 15

kali

15 kali > 15 kali Hampir selalu

Adakah anda

merasa buli-buli

tidak kosong

setelah buang air

kecil

0

Berapa kali andahendak buang air

kecil lagi dalam

waktu 2 jam

setelah buang air

kecil

0 1 2 3 4 5

Berapa kali

terjadi air

kencing berhenti

sewaktu buang airkecil

0 1 2 3 4 5

Berapa kali anda

tidak dapat

menahan

keinginan buang

air kecil

0 1 2 3 4 5

Berapa kali arus

air seni lemah

sekali sewaktu

buang kecil

0 1 2 3 4 5

Berapa kali

terjadi anda

mengalami

kesulitan memulai

buang air kecil

(harus mengejan)

0 1 2 3 4 5

Berapa kali anda

bangun untuk

buang air kacil di

0 1 2 3 4 5

12


13/30

waktu malam

Andaikata hal

yang anda alami

sekarang akan

tetap berlangsungseumur hidup,

bagaimana

perasaan anda

Sangatsenang

Cukupsenag Biasa saja

Agak

tidaksenang

Tidakmenyenangkan

Sangat tidakmenyenangkan

Jumlah nilai :0 = Baik sekali1 = Baik2 = Kurang baik3 = Kurang

4 = Buruk5 = Buruk sekali

IV. Memahami dan Menjelaskan Penegakkan Diagnosis Benign Hiperplasia Prostat

IV.1 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Umum Benign Hiperplasia ProstatAnamnesis

Gejala obstruktif ?

Gejala iritatif ?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan colok dubur atauDigital Rectal Eamination (DRE) sangatpenting. Pemeriksaan colok dubur dapatmemberikan gambaran tentang keadaantonus spingter ani, reflek bulbocavernosus, mukosa rektum, adanyakelainan lain seperti benjolan pada didalam rektum dan tentu saja teraba prostat.Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

Bagaimana konsistensi prostat ?(pada BPH konsistensinya kenyal)

Adakah prostat asimetris ? (padaBPH prostat asimetri dan menonjolke dalam rektum)

Adakah nodul pada prostat ?

Apakah batas atas prostat dapat diraba ? (pada BPH prostat teraba, denganpermukaan yang rata, namun pada derajat yang berat batas atas semakin sulitdiraba)

Bagaimana sulcus medianus prostat ?

Adakah krepitasi ?

13


14/30

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyalseperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul.Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dandiantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian ataskadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertaisakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabilasudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahuiadanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanyakemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu difossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerahmeatus.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh danteraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri

tekan supra simfisis.

IV.2 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang Benign Hiperplasia ProstatPemeriksaan Laboratorium

Berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi

Darah :

Ureum dan kreatinin

Elektrolit

Blood urea nitrogen (BUN)

Prostate specific antigen (PSA) Gula darah

Urin :

Kultur urin + sensitifitas test

Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik

SedimenPemeriksaan Pencitraan

Pada pielografi intravena terlihat adanya lesi defek isian kontras pada dasarkandung kemih atau ujung distal ureter membelok ke atas berbentuk seperti mata kail.

Dengan trans rectal ultra sonography (TRUS), dapat terlihat prostat yang membesar. Foto Polos Abdomen (BNO)

Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu salurankemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahuiadanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.

Pielografi Intravena (IVP)

Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (fillingdefect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal uretermembelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish).

14


15/30

Mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureterataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli buli yaitu adanyatrabekulasi, divertikel atau sakulasi buli buli.

Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

Sistogram RetrogradApabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogramretrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.

Transrektal Ultrasonografi (TRUS)

Deteksi pembesaran prostat

Mengukur volume residu urin

MRI atau CT (jarang dilakukan)Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam

potongan.

Pemeriksaan Laina. Uroflowmetri

Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh:

Daya kontraksi otot detrusor

Tekanan intravesica

Resistensi uretraAngka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju

pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemahmenjadi 6-8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11-15 ml/detik. Semakin berat derajat

obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.

b. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri

tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksiotot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan

pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram.Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapatdiukur.

c. Pemeriksaan Volume Residu Urin

15


16/30

Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangatsederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yangmasih tinggal. Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa (meskipun kurang akurat)dengan membuat foto post voiding atau USG.1,2,3,7,8

Pada hiperplasi prostat terdapat volume residu urin yang meningkat sesuaidengan beratnya obstruksi (lebih dari 150 ml dianggap sebagai batas indikasi untukmelakukan intervensi).

IV.3 Memahami dan Menjelaskan Kriteria Benign Hiperplasia ProstatUntuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan

beberapa cara, diantaranya adalah :1. Rektal Grading

Berdasarkan Penonjolan Prostat ke dalam Rektum

Derajat 1 : Penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum

Derajat 2 : Penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum Derajat 3 : Penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum

Derajat 4 : Penonjolan > 3 cm ke dalam rektum

Berdasarkan Jumlah Residual Urine

Derajat 1 : < 50 ml

Derajat 2 : 50-100 ml

Derajat 3 : >100 ml

Derajat 4 : Retensi urin total

2. Intra Vesikal Grading

Derajat 1 : Prostat menonjol pada bladder inlet

Derajat 2 : Prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter

Derajat 3 : Prostat menonjol sampai muara ureter

Derajat 4 : Prostat menonjol melewati muara ureter

Berdasarkan Pembesaran Kedua Lobus Lateralis yang Terlihat pada Uretroskopi

Derajat 1 : Kissing 1 cm



Derajat 4 : Kissing >3 cm 8

IV.4 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Benign Hiperplasia Prostat

Kelemahan Detrusor Kandung Kemih

Kelainan medula spinalis

Neuropatia diabetes mellitus

Pasca bedah radikal di pelvis

Farmakologik

Kandung Kemih Neuropati, disebabkan oleh :

Kelainan neurologik

Neuropati perifer

16


17/30

Diabetes mellitus

Alkoholisme

Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

Obstruksi Fungsional

Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusordengan relaksasi sfingter

Ketidakstabilan detrusor

Kekakuan Leher Kandung Kemih

Fibrosis

Resistensi Urethra yang Meningkat, disebabkan oleh :

Hiperplasia prostat jinak atau ganas

Kelainan yang menyumbatkan uretra

Uretralitiasis

Uretritis akut atau kronik Striktur uretra

Prostatitis akut atau kronis 1,2

IV.5 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Benign Hiperplasia ProstatDilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat

menimbulkan komplikasi sebagai berikut :

Inkontinensia Paradoks

Batu Kandung Kemih

Hematuria Sistitis

Pielonefritis

Retensi Urin Akut Atau Kronik

Refluks Vesiko-Ureter

Hidroureter

Hidronefrosis

Gagal Ginjal 2

V. Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Benign Hiperplasia ProstatHiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akanmenyebabkan penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadiempat gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin. Derajat satu,apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan penonjolan prostat,

batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml. Derajat dua, apabila ditemukantanda dan gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih menonjol, batas atas masihdapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. Derajat tiga, sepertiderajat dua, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml,sedangkan derajat empat, apabila sudah terjadi retensi urin total. Organisasi kesehatan dunia

(WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut

17


18/30

WHO PSS (WHO prostate symptom score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atasdelapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS tetapdibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS.Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi.1,2

Di dalam praktek pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IVdigunakan untuk menentukan cara penanganan. Pada penderita dengan derajat satu biasanyabelum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secarakonservatif. Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untukmelakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai caraterpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih

belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba denganpengobatan konservatif. Pada derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologiyang cukup berpengalaman melakukan TUR oleh karena biasanya pada derajat tiga ini

besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar

sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasiterbuka. Pada hiperplasia prostat derajat empat tindakan pertama yang harus segeradikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasangkateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untukmelengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TUR P atau operasiterbuka.1,2

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkankualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan

bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus).

Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedahyang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingatgejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar

periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, makapengobatan gejala klinik ditujukan untuk :

1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor2,7

V.1 Memahami dan Menjelaskan Terapi Non Operatif Benign Hiperplasia Prostat

Sampai dengan tahun 1980-an kasus-kasus BPH selalu diatasi dengan operasi.Didorong oleh faktor biaya dan morbiditas post operatif yang tidak nyaman maka terusdicari pendekatan yang lebih aman, nyaman dan bahkan lebih ekonomis. Di dalam

penatalaksanaan terapi hiperplasia prostat ini terdapat istilah terapi konservatif yangmerupakan terapi non operatif. Untuk penderita yang oleh karena keadaan umumnyatidak memungkinkan dilakukan operasi dapat diusahakan pengobatan konservatif (nonoperatif).3,9

Terapi konservatif (non operatif) ini masih terbagi lagi ke dalam berbagaikelompok, yaitu :

1. Observasi (Watchful Waiting)

18


19/30

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik.Kadang-kadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)ringan dapat sembuh sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun.Tetapi diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau

tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.2. Medikamentosa

Penghambat AdrenergikSeperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat

dan kapsul prostat terutama oleh serabut-serabut saraf simpatis, terutamamengandung reseptor alpha, jadi dengan pemberian obat golongan alphaadrenergik bloker, terutama alpha 1 adrenergik bloker maka tonus leher vesika,otot polos prostat dan kapsul prostat akan berkurang, sehingga sehinggamenghasilkan peningkatan laju pancaran urin dan memperbaiki gejala miksi. Bilaserangan prostatismus memuncak menjurus kepada retensio urin ini adalah

pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau berkontraksi sehinggapemberian obat ini adalah sangat rasional. Episode serangan biasanya cepatteratasi.

Contoh obatnya adalah Phenoxy benzanmine (Dibenyline) dosis 210mg/hari. Sekarang telah tersedia obat yang lebih selektif untuk alpha 1 adrenergik

bloker yaitu Prazosine, dosisnya adalah 1-5 mg/hari, obat lain selain itu adalahTerazosin dosis 1 mg/hari, Tamzulosin dan Doxazosin. Pengobatan dengan

penghambat alpha ini pertama kali dilakukan oleh Caine dan kawan-kawan yangdilaporkan pada tahun 1976. Dengan pengobatan secara ini ditemukan perbaikan

sekitar 30-70% pada symptom skore dan kira-kira 50% pada flow rate. Tetapikelompok obat ini tidak dapat digunakan berkepanjangan karena efek sampingobat ini berupa hipotensi ortostatik, palpitasi, astenia vertigo dan lain-lain yangsangat mengganggu kualitas hidup kecuali bagi penderita hipertensi.

Penelitian terakhir di Amerika Serikat menyebutkan bahwa Doxazosinterbukti efektif dalam pengobatan hiperplasia prostat jangka panjang pada pasienhipertensi dan normotensi. Prazosine diketahui lebih selektif sebagai alpha 1adrenergik bloker, sedang phenoxy benzanmine meskipun lebih kuat tetapi tidakselektif untuk reseptor alpha 1 dan alpha 2, dan sekarang ditakutkan phenoxy

benzanmine bersifat karsinogenik. Jadi kelompok obat penghambatadrenoreseptor alpha ini hanya dapat digunakan untuk jangka pendek dan akanlebih fungsional pada terapi tahap awal, obat ini mempunyai efek positif segeraterhadap keluhan, tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostatsedikitpun. Bila respon dari pengobatan ini baik maka ini merupakan indikatoruntuk masuk kedalam tahap perawatan watch and wait.2,3,5,6,7,8,9

Fitoterapi

Kelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasifarmakokinetik dan farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal.Kelompok obat ini juga disebut dengan obat modern. Tidak semua penyakit

dapat diobati secara tuntas dengan kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis,

19


20/30

degeneratif, gangguan metabolisme, dan penuaan yang belum ada obatnya seperti:kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll. Banyak pula yang belum bisa dituntaskan

pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH, DM, hipertensi, rematik, dll. Sehinggadiperlukan terapi komplementer atau alternatif. Kelompok terapi ini disebut

Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari tumbuhan. Bahan aktifnya belumdiketahui dengan pasti, masih memerlukan penelitian yang panjang.Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui.

Diantara sekian banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yangterkenal adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yangdigunakan untuk pengobatan BPH. Keduanya, terutama Serenoa repens semakinditerima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam kontekwatchfull waiting strategy. Di Jerman 90% kasus BPH di terapi dengan Serenoarepens tunggal atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika

pemakaiannya terus meningkat dengan cepat.

a. Saw Palmetto Berry (SPB)Disebut juga Serenoa Repens adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan

empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah adasejak tahun 1900. Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi

pemakaian obat ini.Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak

mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis andTreatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior terhadap

placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek samping obat berupadisfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life ExtensionUpdate dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extractdari SPB ini secara signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal :

Frekuensi nokturia berkurang

Aliran kencing bertambah lancar

Volume residu dikandung kencing berkurang

Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir berkurang

Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuatnya :

Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptorandrogen

Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat aktifitas enzim

cycloxygenase dan 5 lipoxygenaseb. Pumpkin Seeds (Cucurbitae Peponis Semen)

Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman danAustria sejak abad 16 untuk gangguan urinoir dan belakangan ini ekstraknyadipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didalam konteksfarmakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens.

Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandungkomponen utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan

20


21/30

stigmasterol untuk mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi perbaikanseperti halnya terapi menggunakan penghambat reseptor alpha dan 5-alphareduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih minimal. Walaupun mekanismekerja dari preparat campuran fitosterol ini belum dapat dibuktikan, penelitian terus

dikembangkan untuk keperluan di masa depan.

9,10

Hormonal

Pada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonistyaitu obat yang menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besardengan reseptor bagi LH-RH, sehingga obat ini akan menghabiskan reseptordengan membentuk LH-RH super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super agonist yang menangkap reseptor,

pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi LH oleh hypofisis. Tetapisetelah reseptor habismaka LH-RH tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH

akan menurun. Contoh obat adalah Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500 g

s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasal spray 200 g, 3 kali sehari.

Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisismisalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH,yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentusaja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosterondarah.

Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpanbalik dengan menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron jugamenurun. Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5

mg sehari.Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat

jinak hanya dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk hiperplasiaprostat telah ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi masihdikerjakan oleh karena pertimbangan kemungkinan penyebaran ca prostat dan

juga biasanya penderita telah tua.Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen

yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengancara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk

mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgenyang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT

berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang, sehingga libido juga tidakmenurun. Penurunan kadar zat aktif dehidrotestosteron ini menyebabkanmengecilnya ukuran prostat. Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscardengan dosis 5 mg/hari dalam jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteridemengurangi volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan

bahwa Finasteride mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%.Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang

bermakna.

21


22/30

Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obatyang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptorDHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor. Contohobatnya ialah : Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari, Flutamide, medrogestone

15 mg2 kali/hari dan Anandron. Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteronpada darah, sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole,obat-obat ini mempunyai khasiat : mengurangi enzim dehidrogenase danisomerase yang berguna untuk metabolisme steroid, menekan LH dan FSH,menjadi saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidakterbentuk. Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari danMPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan konservatif ini adalah menentukan

berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat.2,3,7,8

3. Invasif Minimal

Trans Urethral Microwave Thermotherapy (TUMT)

Cara memanaskan prostat sampai 44,5C 47C ini mulai diperkenalkandalam tiga tahun terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretralyang membesar ini dengan gelombang mikro (microwave) yaitu dengangelombang ultarasonik atau gelombang radio kapasitif akan terjadi vakuolisasidan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus otot polosdan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang.Prinsip cara ini ialah memasang kateter semacam Foley dimana proximal dari

balon dipasang antene pemanas yang baru dipanaskan dengan gelombang mikromelalui kabel kecil yang berada didalam kateter. Pemanasan dilakukan antara 1-3

jam. Dengan cara pengobatan ini dengan mempergunakan alat THERMEX IIdiperoleh hasil perbaikan kira-kira 70-80% pada symptom obyektif dan kira-kira50-60% perbaikan pada flow rate maksimal. Mekanisme yang pasti mengenai efek

pemanasan prostat ini belum semuanya jelas, salah satu teori yang masih harusdibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan akan terjadi perusakan pada reseptoralpha yang berada pada leher vesika dan prostat.

Di Jakarta telah tersedia dua macam alat yaitu Prostatron yangmenggunakan gelombang mikro dan dipanaskan selama satu jam. Cara ini disebutdengan Trans Urethral Microwave Treatment (TUMT). Sedangkan alat yang lain

menggunakan radio capacitive frequency yang dapat memanaskan prostat sampai44,5C 47C selama 3 jam (TURF). Pengobatan di RS. Pondok Indah pada 112kasus yang diobati dengan cara ini didapatkan hasil : perbaikan symptom score

pada 79 penderita (75%) dan perbaikan pada sisa kencing pada 62 penderita(60%) tetapi perbaikan pada maximal flow rate hanya ditemukan pada 55

penderita (50%).Cara pengobatan hypertermia ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut

mengenai cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek yang mungkintimbul.

Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapatmemancarkan microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada

22


23/30

antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan surface costing agar tidakmerusak mucosa ureter. Dengan proses pendindingan ini memang mucosa tidakrusak tetapi penetrasi juga berkurang.

Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan

gelombang radio frequency yang panjang gelombangnya lebih besar daripadatebalnya prostat juga arah dari gelombang radio frequency dapat diarahkan olehelektrode yang ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga efek panasnya dapatmenetrasi sampai lapisan yang dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yangada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, danselama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar.2,7,8

Trans Urethral Ballon Dilatation (TUBD)

Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakandengan jalan melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalanmelalui operasi terbuka (transvesikal). Pertama kali dikerjakan oleh Hollingworth

1910 dan Franck 1930. Kemudian Deisting 1956 melakukan dengan dilatortransuretral. Tetapi sebenarnya pelopor penggunaan balon adalah H.JoachusBurhenne yang mula-mula mencoba pada anjing dan cadaver, akhirnya dicoba diklinik.

Castaneda bersama-sama Reddy dan Hulbert kemudian menyempurnakantehnik Burhenne tersebut. Konsep dilatasi dengan balon ini ialah mengusahakanagar uretra pars prostatika menjadi lebar melalui mekanisme:1. Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar2. Kapsul prostat diregangkan

3. Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut4. Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak

Prosedur ini meskipun bisa dilakukan dengan anestesi topikal, sebaiknyadilakukan dengan narkose. Balon mempunyai diameter 30 mm kemudian denganalat dikembangkan sampai 4 atm yang sama dengan 58,8 psi atau 3040 mmHg dankaliber uretra menjadi 30 mm atau 90 F. Kemudian setelah balon dikempeskankembali kateter dilepaskan dengan menggunakan guide wire dan kateter dilepasmemutar kebalikan dari arah jarum jam sementara dapat dipasang cystostomidengan trocard. TUBD ini biasanya memberikan perbaikan yang bersifat

sementara.

2,7,8

Trans Urethral Needle Ablation (TUNA)

Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untukmenghasilkan ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baikguna mencapai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal,tidak invasif dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.2,7,8

Stent Urethra

Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanyasaja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yangspiral dibuat dari logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter(Prostacath). Stents ini digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang

23


24/30

ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan pencitraan. Untukmemasangnya, panjang uretra pars prostatika diukur dengan USG dan kemudiandipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter

pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut

dapat dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan caramengatasi obstruksi infravesikal yang juga kurang invasif, yang merupakanalternatif sementara apabila kondisi penderita belum memungkinkan untukmendapatkan terapi yang lebih invasif. Akhir-akhir ini dikembangkan juga stentyang dapat dipertahankan lebih lama, misalnya Porges Urospiral (Parker dkk.)atau Wallstent (Nording, A.L. Paulsen).

Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretrapars prostatika dengan kateter pendorong dan kemudian didilatasi dengan balonsampai mesh logam tersebut melekat pada dinding uretra.2,7,8,11

V.2 Memahami dan Menjelaskan Terapi Operatif Benign Hiperplasia Prostat1. Prostatektomi Terbuka

a. Retropubic Infravesika (Terence Millin)

Keuntungan

Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal

Mortaliti rate rendah

Langsung melihat fossa prostat

Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli

Perdarahan lebih mudah dirawat

Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selamabila membuka vesika

Kerugian

Dapat memotong pleksus santorini

Mudah berdarah

Dapat terjadi osteitis pubis

Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal

Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakandari dalam vesika

Komplikasi : Perdarahan

Infeksi

Osteitis pubis

Trombosisb. Suprapubic Transvesica atau TVP (Freyer) Keuntungan

Baik untuk kelenjar besar

Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat

Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit :

24


25/30

Batu buli

Batu ureter distal

Divertikel

Uretrokel

Adanya sistsostomi Retropubik sulit karena kelainan os pubis

Kerusakan spingter eksterna minimal

Kerugian

Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesicasembuh

Sulit pada orang gemuk

Sulit untuk kontrol perdarahan

Merusak mukosa kulit

Mortality rate 1 -5 %

Komplikasi

Striktura post operasi (uretra anterior 2 5 %, bladder neck stenosis 4%)

Inkontinensia (


26/30

Reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampirseluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan

bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadiejakulasi retrograd dan pada sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil

terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Untukkeperluan tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna untuk membedakanpasien dengan obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan selektifdalam penentuan perlu tidaknya dilakukan TUR. Suatu penelitian menyebutkan

bahwa hasil obyektif TUR meningkat dari 72% menjadi 88% denganmengikutsertakan evaluasi urodinamik pada penilaian pra-bedah dari 152 pasien.Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%.

Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyakdikerjakan di seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretradengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan

direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakanadalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaranlistrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murahadalah H2O steril (aquades).

Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehinggacairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yangterbuka pada saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinyahiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TURP. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen,

tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi.Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang

akhirnya jatuh dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindromaTUR P ini adalah sebesar 0,99%. Karena itu untuk mengurangi timbulnyasindroma TUR P dipakai cairan non ionik yang lain tetapi harganya lebih mahaldaripada aquades, antara lain adalah cairan glisin, membatasi jangka waktuoperasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik untukmengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat.

Keuntungan :

Luka incisi tidak ada

Lama perawatan lebih pendek

Morbiditas dan mortalitas rendah

Prostat fibrous mudah diangkat

Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian :

Tehnik sulit

Resiko merusak uretra

Intoksikasi cairan

Trauma spingter eksterna dan trigonum

26


27/30

Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar

Alat mahal

Ketrampilan khusus

b. Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)

Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapiukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu

besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metodetersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayatmemakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai alat pemotongyang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampaidekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat.Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya

kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.c. Pembedahan dengan Laser (Laser Prostatectomy)Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TUR P) untuk mengangkat

prostat yang membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatandengan TUMT dan TURF belum dapat memberikan hasil yang sebaik denganoperasi maka dicoba cara operasi yang dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan.

Penggunaan laser untuk operasi prostat pertamakali diusulkan oleh Sander(1984). Untuk mengobati ca prostat yang masih lokal dengan memakai Nd YAG(Neodymium, Yttrium Aluminium Garnet) Solid state Nd YAG ini pertamakalidiperkenalkan tahun 1964 tapi baru tahun 1975 baru dicoba dibidang urologi

untuk mengablasi tumor buli superficial (Hoffstetter). Pc Phee menulis mengenaipenggunaan YAG laser untuk photo irradiasi segmental pada mukosa buli.

YAG laser ini mempunyai panjang gelombang yang cocok untukpengobatan prostat oleh karena mempunyai daya penetrasi yang cukup dalam.Mula-mula laser untuk prostat ini hanya dipakai untuk pengobatan tambahansetelah TUR P pada ca prostat, yang biasanya diberikan 3 minggu setelah TUR P(Shanberg 1985, Mc Nicholas 1990).

Kemudian Shenberg mengajukan pemakaian Nd YAG ini untuk melaserprostat pada penderita yang tidak dapat mentoleransi perdarahan apabila

dilakukan TUR. Roth dan Aretz (1991) menjadi pelopor penggunaan laserTransuretral Ultrasound Guided Laser Induced Prostatectomy (TULIP), yangdibimbing dengan pemakaian USG untuk dapat menembak prostat yangdisempurnakan dengan menggunakan alat pembelok (deflektor) sinar laser dengansudut 90 derajat sehingga sinar laser dapat diarahkan ke arah kelenjar prostat yangmembesar.

Nd YAG mempunyai panjang gelombang 1064 nm sehingga gelombangini tidak banyak diserap oleh air seperti laser CO2 dan mempunyai sifat divergensitetapi masih mempunyai daya penetrasi yang cukup dalam. Apabila laser Nd YAGini mengenai jaringan prostat energinya akan berubah menjadi energi termal yangdapat menguapkan jaringan dengan Nd YAG tanpa kontak dengan jaringan

27


28/30

mempunyai efek laser maksimal pada kedalaman 3mm dibawa mukosa dan efek

termal dapat mencapai 100C sehingga pada kekuatan 40 60 watts akanmenyebabkan koagulasi pada kedalaman 3mm sehingga akan terjadi letusan kecilyang disebut pop corn effect. Nd YAG ini aman untuk pengobatan prostat oleh

karena pembuluh darah yang agak besar dan pembuluh darah pada kapsul prostatakan menjadi penahan panas (heat sink) sehingga tidak akan terjadi penjalaranpanas keluar dari prostat.

Tahun 1989 Johnson menemukan alat pembelok Nd YAG sehingga sinar

laser tersebut dapat dibelokkan 90 dengan menggunakan pembelok dari emasyang ditempelkan diujung serat laser, sehingga sinar laser dapat diarahkan ke

jaringan prostat dari dalam uretra. Dengan alat pembelok ini 92% dari energi lasermasih dapat mencapai jaringan preostat. Costello (1992) mempelopori

penggunaan laser ini utnuk ablasi pembesaran prostat jinak menggunakan laser

yang dibelokkan 90 melalui sistoskopi.Waktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar 2-4 menituntuk masing-masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Padawaktu ablasi akan ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskopterjadi ablasi pada permukaan prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segeraakan menjadi lebih lebar, yang kemudian masih akan diikuti efek ablasi ikutanyang kan menyebabkan laser nekrosis lebih dalam setelah 4-24 minggusehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat menyerupai ronggayang terjadi sehabis TUR.

Keuntungan

Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensiakibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi

Teknik lebih sederhana

Waktu operasi lebih cepat

Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat

Tidak memerlukan terapi antikoagulan

Resiko impotensi tidak ada

Resiko ejakulasi retrograd minimal

Kerugian Memerlukan anestesi (regional) 1,2,3,7,8,11

Terbagi atas 3 teknik, yaitu:

1. Trans urethral ultrasound guided laser induced prostatectomy (TULIP)2. Trans urethral evaporation of prostate (TUEP)3. Teknik koagulasi

VI. Memahami dan Menjelaskan Salasul BaulDi antara syarat sahnya shalat dalam islam adalah suci pakaian dan suci badan dari

hadats kecil maupun besar, sebagaimana firman Allah SWT di dalam surat Al Maidah :

28


29/30

Artinya : Hai orang-orang yang beriman, apabila kamu hendak mengerjakan shalat, Makabasuhlah mukamu dan tanganmu sampai dengan siku, dan sapulah kepalamu dan (basuh)kakimu sampai dengan kedua mata kaki, dan jika kamu junub Maka mandilah, dan jikakamu sakit atau dalam perjalanan atau kembali dari tempat buang air (kakus) ataumenyentuh perempuan, lalu kamu tidak memperoleh air, Maka bertayammumlah dengantanah yang baik (bersih); sapulah mukamu dan tanganmu dengan tanah itu. Allah tidakhendak menyulitkan kamu, tetapi Dia hendak membersihkan kamu dan menyempurnakannikmat-Nya bagimu, supaya kamu bersyukur. (QS. Al Maidah: 6(

Didalam surat Al Mudatsir disebutkan:

Artinya : Dan pakaianmu bersihkanlah. (QS. Al Mudatsir: 4)

Sunnah yang mulia telah menjelaskan tentang urgensi suci dari kencing serta sucipakaian dan badan sebagaimana dianjurkan Rasulullah saw didalam hadits yangdiriwayatkan oleh Anas,Sucikan (dirimu) dari air kencing.

Juga yang diriwayatkan dari Ibnu Abbas yang berkata,Rasulullah saw pernahmelewati dua kuburan dan beliau saw bersada,Sesungguhnya kedua orang ini sedang

diadzab dan tidaklah mereka berdua didzab karena suatu dosa besar. Adapun salah seorangdari mereka berdua diadzab karena suka mengadu domba sedangkan yang lainnya (diadzab)karena tidak bersembunyi saat kencing. Didalam riwayat lain disebutkan,Sedangkan yanglainnya karena tidak bersuci dari air kencing.

Dari sini para ulama telah bersepakat bahwa wudhu batal disebabkan keluarnyasesuatu dari lubang bagian depan maupun belakang (qubul dan dubur) secara mutlakdidalam keadaan sehatnya. Dan apabila sesuatu itu keluar dalam keadaan sakit seperti seringkeluar air kencing (enuresis) sementara dirinya tidak mampu menahannya maka orang inimendapat pemaafan menurut pendapat para fuqaha namun para fuqaha mewajibkan orangterseut setelah kencing dan istinja atau membersihkan bagian tempat keluarnya air kencing

agar menyumpal dan membalutnya untuk menahan dari keluarnya air kencing sesuai dengankemampuannya. (Buhuts wa Fatawa Islamiyah juz I hal 122)

Athiyah Saqar menyebutkan pendapat para ulama didalam permasalahan ini :1. Para ulama Syafii mengatakan bahwa apa yang keluar dikarenakan enuresis maka

diharuskan bagi orang itu untuk berusaha menjaganya dengan menyumpal danmembalut tempat keluarnya itu. Dan apabila setelah dia meyumpal dan membalutnyaserta berwudhu kemudian masih keluar sesuatu darinya maka hal ini tidaklahmengahalanginya untuk diperbolehkannya melakukan shalat atau yang lainnya denganwudhu tersebut. Hal itu dengan syarat orang itu mendahulukan bersuci (istinja)

daripada berwudhu dan mengurutkan antara istinja, berwudhu dan shalat. Danperbuatan-perbuatan tersebut dilakukan setelah masuknya waktu shalat dan dibolehkan

29


30/30

baginya melakukan shalat dengan wudhu itu baik shalat fardhu ataupun nafilah jika diamenghendakinya.

2. Para ulama Maliki mengatakan bahwa wudhu tidaklah batal dikarenakan apa yangkeluar saat ia sakit seperti enuresis dengan syarat hal itu terjadi disebagian besar atau

sebagian waktu shalat, tidak teratur dan tidak memiliki kesanggupan untukmenghilangkannya dengan berobat atau yang lainnya, inilah pendapat yang masyhurdidalam madzhab Malik. Ada pula pendapat yang mengatakan bahwa enuresis tidaklahmembatalkan wudhu akan tetapi dianjurkan bagi orang itu untuk berwudhu apabila halitu (keluarnya air kencing) tidak terjadi setiap waktu. Dan siapa saja penderita enuresisyang memenuhi persyaratan seperti itu dianjurkan baginya untuk berwudhu dandibolehkan baginya melakukan shalat dengan wudhunya itu sekehendaknya hinggawudhunya batal karena sesuatu lain yang membatalkannya.

3. Para ulama Hanafi mengatakan bahwa siapa yang selalu mengeluarkan air kencing,angin atau istihadhah maka orang itu termasuk yang dimaafkan apabila hal itu terjadi

sepanjang waktu shalat fardhu. Hendaklah orang itu berwudhu di waktu setiap shalatdan melakukan shalat fardhu dan nafilah sekehendaknya. Wudhunya batal dengan

berakhirnya waktu shalat dan terhadap orang yang mendapatkan pemaafan itu agarberusaha semampunya mencegah keluarnya air kencing, angin atau istihadhah tersebut.

4. Para ulama Hambali mengatakan bahwa wudhu seorang penderita enuresis tidaklahbatal dengan syarat orang itu mencuci tempat keluarnya itu, membalutnya dengan baik,hadats itu berlangsung terus dan wudhu itu dilakukan setelah masuk waktu shalat makadiperbolehkan baginya untuk melakukan shalat dengan wudhunya itu baik shalat fardhumaupun nafilah sekehendaknya. (Fatawa Al Azhar juz VIII hal 410)

Dengan demikian seringnya keluar air kencing yang sulit ditahan atau dikendalikanmenjadikan anda berada dalam kondisi darurat dan darurat membolehkan sesuatu yangdilarang sesuai dengan takarannya dan tidak berlebihan.

Untuk itu yang anda lakukan setiap masuk waktu shalat adalah :1. Menyumpal dan membalut tempat keluarnya air kencing dengan kain suci setelah anda

buang air kecil dan membersihkannya.2. Berwudhu setelah masuk waktu shalat dan wudhu ini berakhir dengan masuknya waktu

shalat berikutnya, artinya berwudhu setiap kali datang waktu shalat.3. Melakukan shalat fardhu dan nafilah sekehendak anda dengan wudhu tersebut selama ia

belum batal atau berakhir dengan masuknya waktu shalat berikutnya.

Documents

Wrap Up Skenario 3 (New)