WRAP UP SKENARIO 2 GONDOK

Kelompok: A-14Ketua: Abiyya Farah Putri(1102013003)Sekretatis: Anita Indah Fitrianti(1102013034)Anggota: Ayu Mulya Lestari(1102012037) Arief Nurhidayah Saputro(1102012028) Khalida Handayacita (1102012140) Abdul Rahman(1102013001) Arlita Mirza Dian Prastiwi(1102013043) Dhina Lorenza(1102013082) Fathonah Fatimatuzahra Said(1102013108) Kharisma Berlian Sjukri(1102013150)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJL. LETJEND SUPRAPTO, CEMPAKA PUTIHJAKARTA 10510TELP.62.21.4244574 FAX. 62.21.4244574

SKENARIOGONDOKNy. S, berusia 36 tahun, mengeluh terdapat benjolan di leher depan yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada keluhan nyeri menelan, perubahan suara ataupun gangguan pernafasan. Pasien juga tidak mengeluh berdebar-debar, banyak berkeringat dan perubahan berat badan. Pada leher depan sebelah kanan teraba nodul berukuran 5 x 4 cm, berbatas tegas, tidak nyeri tekan dan turut bergerak saat menelan. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid, USG tiroid, sidik tiroid (thyroid scintigraphy) dan pemeriksaan aspirasi jarum halus.Hasil sitologi yang diperoleh menunjukkan tidak didapatkannya sel ganas, sehingga pasien diberikan terapi hormin tiroksin sambil dimonitor fungsi tiroidnya. Pasien juga diingatkan bahwa bila nodulnya makin membesar maka perlu dilakukan operasi tiroidektomi. Mendengar penjelasan dokter, pasien yang merupakan seorang muslimah merasa cemas menghadapi kemungkinan akan dilakukannya tindakan operasi.

KATA SULIT:1. USG tiroid: metode untuk menentukan posisi, bentuk dan ukuran tiroid.2. Sidik tiroid: pemeriksaan yang menggunakan zat radioaktif untuk mendapatkan penataan morfologi fungsional tiroid.3. Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid sebagian atau semua.4. Tiroksin : hormon utama yang dihasilkan dan dikeluarkan oleh kelenjar tiroid5. Aspirasi jarum halus : metode yang digunakan untuk membedakan nodul jinak atau ganas.

PERTANYAAN:1. Apakah penyebab terjadinya benjolan pada leher depan?2. Mengapa pasien diberikan terapi hormon tiroksin?3. Mengapa pasien tidak mengalami adanya keluhan sedangkan terjadi pembesaran kelenjar?4. Apakah penyebab bergesernya nodul pada saat menelan?5. Apakah gold standard dari pemeriksaan tiroid?6. Apa saja pemeriksaan untuk kelenjar tiroid?7. Bagaimana memonitor fungsi tiroid?8. Apakah ada terapi lain selain pemberian hormon tiroksin dan operasi?9. Apa saja faktor resiko terjadinya gondok?10. Bagaimana hukum operasi dari sudut pandang islam?

JAWABAN:1. Karena kompensasi tubuh terhadap menurunnya kadar iodin di intratiroid sehingga hipofisis anterior merangsang TSH untuk mensekresi T3 dan T4. Kadar T3 dan T4 meningkat sehingga menyebabakn hipertrofi kelenjar tiroid2. Untuk merangsang perubahan T4 menjadi T33. - Tidak nyeri pada saat menelan karena benjolan tidak mendesak esophagus dan tidak menekan saraf disekitarnya Pasien tidak mengalami berkeringat yang berlebih karena penurunan metabolisme basal4. Karena kemungkinan nodul jinak atau bukan keganasan5. Aspirasi jarum halus karena bisa mengidentifikasi jinak atau ganasnya nodul6. USG tiroid, sidik tiroid, pemeriksaan aspirasi jarum halus, dll7. Pemeriksaan rutin kadar TSH, T3, dan T48. Diet tinggi iodium, obat antitiroid, dll9. Kurangnya asupan iodium, faktor lingkungan, autoimun, dll10. Jika manfaat nya lebih banyak boleh dilakukan operasi

HIPOTESIS:Gangguan homeostasis pada kelenjar tiroid dapat dibagi menjadi dua yaitu hipotiroid dan hipertiroid. Gangguan ini dappat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu defisiensi iodium, faktor lingkungan, autoimun, dll. Pada kelainan hipertiroid didapatkan pemeriksaan TSH menurun, T3 dan T4 meningkat dan terdapat manifestasi klinis seperti banyak berkeringat, palpitasi, berat badan menurun, tremor, eksoftalmus, tidak tahan panas. Sedangkan pada hipotiroid didapatkan pemeriksaan TSH meningkat, T3 dan T4 menurun dan terdapat manifestasi klinis seperti tidak banyak berkeringat, tidak berdebar-debar, tidak ada penurunan berat badan, tidak tahan terhadap cuaca dingin. Pada dua kelainan ini dapat menyebabkan gondok dan tidak gondok. Gondok atau struma dapat dibagi menjadi dua yaitu difus (toksik dan non toksik) dan noduler (toksik dan non toksik).

SASARAN BELAJAR:LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Kelenjar TiroidLO 1.1 Makroskopik Kelenjar TiroidLO 1.2 Mikroskopik Kelenjar Tiroid

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Hormon Tiroid

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.1 Definisi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.2 Epidemiologi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.3 Etiologi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.4 Klasifikasi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.5 Patofisiologi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.6 Manifestasi Klinis Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.8 Penatalaksanaan Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.9 Komplikasi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.10 Pencegahan Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.11 Prognosis Penyakit Kelainan Kelenjar Tiroid

LI 4 Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Mengatasi Kecemasan pada Pasien Menjelang Operasi

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Kelenjar TiroidLO 1.1 Makroskopik Kelenjar Tiroid

LOBUS LATERALISSetiap lobus kiri dan kanan terdiri dari 3 bagian yaitu : a. Apex b. Basis c. 3 Facies/ permukaan dan 3 Margo/ pinggir

a. APEX Berada di atas dan sebelah lateral oblique cartilage thyroidea Terletak antara M.Constrictor inferior (di medial) dan M.Sternothyroideus (di lateral) Batas atas apex pada perlekatan M.Sternothroideus. Di apex A. Thyroidea superior dan N.Laringeus superior berpisah, arteri berada di superficial dan nervus masuk lebih ke dalam dari apex (polus)Ahli bedah sebaiknya meligasi arteri thyroidea sup.dekat ke apex.

b. BASIS Terletak setinggi dengan cincin trachea 5 atau 6. Berhubungan dengan A. Thyroidea inferior dan N. Laryngeus recurrent yang berjalan di depan atau belakang atau di antara cabang-cabang arteri

c. 1. FACIES SUPERFICIAL/ ANTEROLATERAL Berbentuk konvex ditutupi oleh beberapa otot dari dalam ke luar : 1. M. Sternothyroideus 2. M. Sternohyoideus 3. M. Omohyoideus venter superior 4. Bagian bawah M. Sternocleidomastoideus 2. FACIES POSTEROMEDIAL Bagian ini berhubungan dengan : - 2 saluran : larynx yang berlanjut menjadi trachea, dan pharynx berlanjut menjadi oesophagus. - 2 otot : M. Constrictor inferior dan M. Cricothyroideus. - 2 nervus : N. Laryngeus externa dan N. Larungeus recurrent. 3. FACIES POSTEROLATERAL Berhubungan dengan carotid sheath (selubung carotid) dan isinya yaitu A. Carotis interna, N. Vagus, dan V. Jugularis interna (dari medial ke lateral). 4. MARGO ANTERIOR Margo ini memisahkan facies superficial dari posteromedial, berhubungan dengan anastomose A. Thyroidea superior.

5. MARGO POSTERIORBagian ini memisahkan facies posterolateral dari posteromedial, berhubungan dengan anastomose A. Thyroidea superior dan inferior. Ductus thoracicus terdapat pada sisi kirinya. Terdapat kelenjar parathyroidea superior pada pertengahan margo posterior lobus lateralis kelenjar thyroidea tepatnya di antara true dan false capsule. Setentang cartilage cricoidea dan sebelah dorsal dari N. Laryngeus recurrent. Kelenjar parathyroidea inferior letaknya bervariasi, terdapat 3 kemungkinan letaknya: - Pada polus bawah (inferior) lobus lateralis di dalam false capsule di bawah A. Thyroidea inferior. - Di luar false capsule dan di atas A. Thyroidea superior - Di dalam true capsule pada jaringan kelenjar dan ventral terhadap N. Laryngeus recurrent.

ISTHMUSIsthmus adalah bagian kelenjar yang terletak di garis tengah dan menghubungkan bagian bawah lobus dextra dan sinistra (isthmus mungkin juga tidak ditemukan). Diameter transversa dan vertical 1,25 cm. Pada permukaan anterior isthmus dijumpai (dari superficial ke profunda) : - Kulit dan fascia superficialis - V. Jugularis anterior - Lamina superficialis fascia cervicalis profunda - Otot-otot : M. Sternohyoideus danM. Sternothyroideus. Permukaan posterior berhubungan dengan cincin trachea ke 3 dan 4. Pada margo superiornya dijumpai anastomose kedua A. Thyroidea superior, lobus pyramidalis dan Levator glandulae. Di margo inferior didapati V. Thyroidea inferior dan A. Thyroidea ima.

LOBUS PYRAMIDALIS Kadang-kadang dapat ditemui. Jika ada biasanya terdapat di margo superior isthmus, memanjang ke os hyoidea, atau bisa juga berasal dari lobus kiri atau kanan. Sering didapati lembaran fibrosa atau musculous yang menghubungkan lobus pyramidalis dan os hyoidea, jika penghubung ini otot dikenal dengan nama levator glandula thyroidea.

CAPSULE KELENJAR THYROIDEA1. Outer false capsule : Berasal dari lamina pretracheal fascia cervicalis profunda. 2. Inner true capsule : dibentuk oleh kondensasi jaringan fibroareolar kelenjar thyroidea. Pada celah antara kedua capsule tersebut didapati kelenjar parathyroidea, pembuluh darah.vena yang luas dan banyak.

VASCULARISASI1. Sistem Arteri A. Thyroidea superior, adalah cabang A. Carotis externa yang masuk ke jaringan superficial kelenjar, mendarahi jaringan connective dan capsule. A. Thyroidea inferior adalah cabang trunchus thyreocervicalis dan masuk ke lapisan dalam kelenjar, mendarahi jaringan parenkim dan propia kelenjar. A. Thyroidea ima, Arteri ini kadang-kadang dijumpai merupakan cabang arcus aorta atau A. Brachiocephalica dan mendarahi istmus. A. Thyroidea acessorius, adalah cabang-cabang A. Oesophageal dan Tracheal yang masuk ke facies posteromedial.

2. Sistem Vena V. Thyroidea superior; muncul dari polus superior dan berakhir pada vena jugularis interna (kadang-kadang V. Facialis) V. Thyroidea inf.; muncul dari margo bawah istmus dan berakhir pada V. Brachiocephalica. V. Thyroidea media; muncul dari pertengahan lobus lateralis dan berakhir di V. Jugularis int.

3. Aliran Lymphatic Ascending Lymphatic - Media, mengalir ke prelaryngeal lymph node yang terletak pada membrane cricothyroidea - Lateral, mengalir ke Jugulo-digastric grup dari deep cervical lymph node. Descending Lymphatic - Medial, mengalir ke pretracheal grup di trachea- Lateral, mengalir ke Gl. Recurrent chain pada N. Laryngeus LO 1.2 Mikroskopik Kelenjar Tiroid Kelenjar ini tersusun dari bentukan-bentukan bulat dengan ukuran yang bervariasi yang disebut thyroid follicle. Setiap thyroid follicle terdiri dari sel-sel selapis kubis pada tepinya yang disebutsel folikel dan mengelilingi koloid di dalamnya. Folikel ini dikelilingi jaringan ikat tipis yang kaya dengan pembuluh darah. Sel folikel yang mengelilingi thyroid folikel ini dapat berubah sesuai dengan aktivitas kelenjar thyroid tersebut. Pada kelenjar thyroid yang hipoaktif, sel foikel menjadi kubis rendah, bahkan dapat menjadi pipih. Tetapi bila aktivitas kelenjar ini tinggi, sel folikel dapat berubah menjadi silindris, dengan warna koloid yang dapat berbeda pada setiap thyroid folikel dan sering kali terdapat Vacuola Resorbsi pada koloid tersebut.

SEL PARAFOLIKULER Diantara thyroid folikel terdapat sel parafolikuler yang bisa berupa kelompok-kelompok sel ataupun hanya satu sel yang menempel pada basal membran dari thyroid folikel. Sel ini mempunyai ukuran lebih besar dan warna lebih pucat dari sel folikel. Fungsi sel parafolikuler ini menghasilkan Hormon Thyricacitonin yang dapat menurunkan kadar kalsium darah.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Hormon TiroidSintesis dan SekresiHormon-hormon aktif metabolisme yang disekresikan oleh kelenjar tiroid sebesar 93% merupakan hormone tiroksin, sedangkan 7 % adalah triiodotironin. Di dalam jaringan, hampir semua hormone tiroksin (T4) akan diubah menjadi triiodotironin. Triiodotironin empat kali lebih kuat dibandingkan dengan tiroksin, namun jumlah di dalam darah jauh lebih sedikit dan keberadaannya di dalam darah jauh lebih singkat daripada tiroksin.Dalam pembentukan tiroksin dibutuhkan yodium sebesar 50 mg, yang ditelan dalam bentuk iodide (1mg/minggu).

Mekanisme sintesis, sekresi, dan faktor yang mempengaruhi hormon tiroidAda 7 tahap, yaitu:1. TrappingProses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH.

2. OksidasiSebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.

3. CouplingDalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.

5. DeiodinasiProses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.

6. ProteolisisTSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.Penangkapan yodida oleh sel-sel folikel tiroid merupakan suatu proses aktif yang membutuhkan energi yang didapat melalui metabolisme oksidatif dalam kelenjar. Yodida berasal dari bahan makanan dan air, atau yang dilepaskan pada deyodinasi hormon tiroid atau bahan-bahan yang mengalami yodinasi. Tiroid mengambil dan mengonsentrasikan yodida 20 hingga 30 kali kadarnya di dalam plasma. Yodida diubah menjadi yodium, dikatalis oleh enzim yodida peroksidase. Yodium kemudian digabungkan dengan molekul tirosin, yaitu proses yang dijelaskan sebagai organifikasi yodium. Proses ini terjadi pada interfase sel-koloid. Senyawa yang terbentuk, monoioditirosin dan diiodotirosin, kemudian digabungkan sebagai berikut : dua molekul diiodotirosin membentuk tiroksin (T4), satu molekul diiodotirosin dan satu molekul monoiodotirosin menghasilkan triyodotirosin (T3). Penggabungan senyawa ini dan penyimpanan hormon yang dihasilkan berlangsung dalam tiroglobulin. Pelepasan hormon dari tempat penyimpanan terjadi dengan masuknya tetes-tetes koloid ke dalam sel-sel folikel dengan proses yang disebut pinositosis. Di dalam sel-sel ini tiroglobulin dihidrolisis dan hormon dilepaskan ke dalam sirkulasi. Berbagai langkah yang dijelaskan tersebut dirangsang oleh tirotropin (throid stimulating hormone (TSH)). Rangkuman dari berbagai langkah sintesis dan sekresi hormon tiroid dapat dilihat dalam gambar disamping.Fungsi tiroid dikontrol oleh hormon glikoprotein hipofisis hormon TSH, yang diatur pula oleh thyroid releasing hormon (TRH), suatu neurohormon hipotalamus. Tiroksin menunjukkan pengaturan timbal balik negatif dari sekresi TSH dengan bekerja langsung pada tirotropin hipofisis. Peningkatan kadar hormon tiroid akan menimbulkan umpan balik negatif (negative feedback) menghambat hipofisis anterior untuk melepaskan TSH yang lebih banyak dan pelepasan TRH dari hipotalamus (gambar dibawah).

Secara umum efek hormon thyroid adalah meningkatkan aktifitas metabolisme pada hampir semua jaringan dan organ tubuh, karena perangsangan konsumsi oksigen semua sel-sel tubuh. Kecepatan tumbuh pada anak-anak meningkat, aktifitas beberapa kelenjar endokrin terangsang dan aktifitas mental lebih cepat. Efek Kalorigenik Hormon thyroidT4 dan T3 meningkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan yang metabolismenya aktif, kecuali pada jaringan otak orang dewasa, testis, uterus, kelenjar limfe, limpa dan hipofisis anterior. Beberapa efek kalorigenik hormon thyroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon ini. Di samping itu hormon thyroid meningkatkan aktivitas Na+-K+ATPase yang terikat pada membran di banyak jaringan.Bila pada orang dewasa taraf metabolisme ditingkatkan oleh T4 dan T3, maka akan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen. Bila masukan makanan tidak ditingkatkan pada kondisi tersebut, maka protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan yang berakibat pada penurunan berat badan.

Efek Hormon Thyroid pada Sistem SarafHormon thyroid memiliki efek yang kuat pada perkembangan otak. Bagian SSP yang paling dipengaruhi adalah korteks serebri dan ganglia basalis. Di samping itu, kokhlea juga dipengaruhi. Akibatnya, defisiensi hormon thyroid yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan motorik dan ketulian.Hormon thyroid juga menimbulkan efek pada refleks. Waktu reaksi refleks regang menjadi lebih singkat pada hipertiroidisme dan memanjang pada hipotiroidisme. Pada hipertiroidisme, terjadi tremor halus pada otot. Tremor tersebut mungkin disebabkan karena peningkatan aktivitas pada daerah-daerah medula spinalis yang mengatur tonus otot.

Efek Hormon Thyroid pada JantungHormon thyroid memberikan efek multipel pada jantung. Sebagian disebabkan karena kerja langsung T3 pada miosit, dan sebagian melalui interaksi dengan katekolamin dan sistem saraf simpatis.Hormon thyroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenergik pada jantung, sehingga meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin.Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin yang ditemukan pada otot jantung. Pada pengobatan dengan hormon thyroid, terjadi peningkatan kadar myosin heavy chain- (MHC-), sehingga meningkatkan kecepatan kontraksi otot jantung.

Efek Hormon Thyroid pada Otot RangkaPada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein. Hormon thyroid mempengaruhi ekspresi gen-gen myosin heavy chain (MHC) baik di otot rangka maupun otot jantung. Namun , efek yang ditimbulkan bersifat kompleks dan kaitannya dengan miopati masih belum jelas.

Efek Hormon Thyroid dalam Sintesis ProteinPeranan hormon thyroid dalam peningkatan sintesis protein dapat dijelaskan sebagai berikut: (1) Hormon thyroid memasuki inti sel, kemudian berikatan dengan reseptor hormon thyroid. (2) Kompleks hormon-reseptor kemudian berikatan dengan DNA dan meningkatkan transkripsi mRNA serta sintesis protein.

Efek Hormon Thyroid pada Metabolisme KarbohidratHormon thyroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat, termasuk ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi dari traktus gastrointestinalis dan juga meningkatkan sekresi insulin dengan efek sekunder yang dihasilkan atas metabolisme karbohidrat.

Efek Hormon Thyroid pada Metabolisme KolesterolHormon thyroid menurunkan kadar kolesterol dalam darah. Kadar kolesterol plasma turun sebelum kecepatan metabolisme meningkat, yang menunjukkan bahwa efek ini tidak bergantung pada stimulasi konsumsi O2. Penurunan konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptor LDL di hati, yang menyebabkan peningkatan penyingkiran kolesterol oleh hati dari sirkulasi.

Efek Hormon Thyroid pada PertumbuhanHormon thyroid penting untuk pertumbuhan dan pematangan tulang yang normal. Pada anak dengan hipotiroid, pertumbuhan tulang melambat dan penutupan epifisis tertunda. Tanpa adanya hormon thyroid, sekresi hormon pertumbuhan juga terhambat, dan hormon thyroid memperkuat efek hormon pertumbuhan pada jaringan.

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Kelainan Kelenjar TiroidLO 3.1 Definisi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidHipertiroid : suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormone tiroid.Hipotiroid : suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormone tiroid, yang mengakibatkan penurunan proses metabolic.Struma adalah pembengkakakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.LO 3.2 Epidemiologi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidSekitar 10-20% pasien yang berobat di klinik endokrin merupakan pasien dengan kelainan tiroid. Sebesar 5-10% dari kasus tersebut bersifat ganas dan penyebabnya belom jelas diketahui.Golongan umur terutama pada usia 7-20 tahun dan 40-65 tahun, dimana wanita lebih sering terkena daripada pria, yaitu 3:1. Namun, ada beberapa factor resiko atau penyebab yang bisa memicu kanker tiroid, diantaranya pengaruh diet, lingukan, hormone seks, paparan radiasi terhadap kelenjar tiroid pada masa kanak-kanak, umur, jenis kelamin serta riwayat keluarga.Pria yang berusia diatas 50-60 tahun, angka keganasannya lebih tinggi karena adanya stimulasi hormone tiroid ( Thyroid Stimulating Hormon) yang berbeda. Perempuan lebih rentan terkena kanker tiroid disbanding laki-laki, kemungkinan besar disebabkan hormone perempuan yang lebih fluktuatif.LO 3.3 Etiologi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidHIPOTIROID Produksi hormone tiroid tidak adekuat, biasanya sesudah tiroidektomi atau terapi radiasi (terutama dengan preparat I 131) atau akibat inflamasi, tiroiditis autoimun yang kronis (penyakit hashimoto) atau keadaan seperti amyloidosis serta sarkoidosis. Kegagalan hipofisis memproduksi TSH, kegagalan hipotalamus memproduksi TRH, kelainan bawaan sintesis hormone tiroid, defisiensi yodium, atau pemakaian obat-obatan tiroid, seperti propiltiourasil.

HIPERTIROIDTiroktositosis dapat terjadi karena factor genetic dan imunologi, yang meliputi : Peningkatan insidensi kehamilan kembar monozigot, yang menunjukkan adanya factor herediter Koeksistensi yang terjadi kadang-kadang bersamakelainan endokrin lain seperti DM tipe 1, tiroiditis, dan hiperparatiroidisme Defek pada fungsi limfosit T supresor, yang memungkinkan produksi autoantibodi (immunoglobulin yang menstimulasi tiroid dan immunoglobulin yang menghambat pengikatan TSH) Tirotoksitosis klinis yang dipicu oleh asupan iodium berlebuhan dar makanan atau mungkin pula stress (pasien dengan penyakit laten) Obat-obatan litium dan amiodaron Tumor atau nodul yang toksikLO 3.4 Klasifikasi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidBerdasakan fisiologisnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut :a. EutiroidismeEutiroidismeadalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.b. HipotiroidismeHipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjaruntuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh autoimun yang beredar dalam sirkulasi.Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan,sensitif terhadap udara dingin, dementia,sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.c. HipertiroidismeDikenal juga sebagai tirotoksikosisatau Grave yang dapat didefenisikan sebagai responjaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapiukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejalajantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas,eksoftalamus.Berdasarkan klinisnya dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :a. Struma ToksikStruma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akanmemperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinodu ler toksik).Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidismelainnya.Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diderita selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil pengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkanantiboditetapibukan mencegah pembentukyna.Apabila gejala-gejalahipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita makaakan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.b. Struma Non Toksik Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yangmenghambat sintesa hormon oleh zat kimia.Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %.

LO 3.5 Patofisiologi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidHIPOTIROIDDalam keadaan normal, tiroid melepaskan 100-125 nmol tiroksin (T4) jumlah harian dan hanya sebagian kecil triiodothyronine (T3). Waktu paruh T4 adalah sekitar 7-10 hari. T4, prohormon, diubah menjadi T3, bentuk aktif dari hormon tiroid, di jaringan perifer dengan 5'-deiodination. Pada awal proses penyakit, mekanisme kompensasi mempertahankan tingkat T3. Penurunan produksi T4 menyebabkan peningkatan sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis. TSH merangsang hipertrofi dan hiperplasia kelenjar tiroid dan tiroid T4-5'-deiodinase aktivitas. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan tiroid untuk melepaskan lebih banyak T3.Karena semua sel yang aktif secara metabolik memerlukan hormon tiroid, kekurangan hormon memiliki berbagai efek. Efek defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh, sehingga gejalanya bermacam-bermacam. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan glikosaminoglikan--kebanyakan asam hialuronat--pada jaringan interstisial. Penumpukan zat hidrofilik dan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema interstisial (myxadenomatous) yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan otot bergaris. Penumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis berlebih tapi berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan.

Perubahan myxedematous dalam hasil jantung pada kontraktilitas menurun, pembesaran jantung, efusi perikardial, penurunan denyut nadi, jantung dan penurunan output. Dalam saluran pencernaan, achlorhydria dan penurunan transit usus lambung dengan stasis dapat terjadi. Pubertas tertunda, anovulasi, ketidakteraturan menstruasi, dan infertilitas yang umum. Penurunan tiroid efek hormon dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol total dan low-density lipoprotein (LDL) kolesterol dan kemungkinan perubahan dalam high-density lipoprotein (HDL) kolesterol karena perubahan clearance metabolik. Selain itu, hipotiroidisme dapat menyebabkan peningkatan resistensi insulin.

HIPERTIROIDPatogenesis Sel T-helper intratiroid sel B sel plasma TSI diarahkan epitop dari reseptor thyroid-stimulating (TSH) hormon dan bertindak sebagai agonis reseptor TSH TSI mengikat reseptor TSH pada sel tiroid folikel tiroid cAMP mengaktifkan sintesis hormon (T3 dan T4) dan pelepasan dan pertumbuhan tiroid (hipertrofi) feedback mechanism penurunan TSH sedangkan TSI tidak dipengaruhi oleh feedback ini. Hasil dalam gambaran karakteristik Graves tirotoksikosis, dengan tiroid difus membesar, penyerapan yodium radioaktif yang sangat tinggi, dan kadar hormon tiroid yang berlebihan dibandingkan dengan tiroid sehat. Patogenesis ophthalmopathy Graves terletak pada pengendapan glikosaminoglikan (GAG) di otot luar mata dan adiposa dan jaringan ikat dari orbit retro-, menyebabkan aktivasi sel-T. Antigen reseptor TSH dianggap mediator kunci dalam proses aktivasi sel T. Merokok merupakan faktor risiko yang signifikan untuk ophthalmopathy, meningkatkan kemungkinan itu sekitar 7 kali lipat. Pasien yang diobati dengan yodium radioaktif lebih mungkin untuk mengalami memburuknya ophthalmopathy mereka daripada pasien yang diobati dengan obat antitiroid atau operasi

LO 3.6 Manifestasi Klinis Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidHIPOTIROIDISME1. Pada bayi ditemukan kretinisme disertai retardasi mental, postur kecil, muka dan tangansembab. Sedangkan pada anak ditandai dengan retardasi mental dan gangguantumbuh kembang.2. Kelambanan3. Anemia4. Perlambatandaya pikir 5. Gerakan yang canggung dan lambat6. Penurunan frekuensi denyut jantung7. Pembesaran jantung (jantung miksedema) dan penurunan curah jantung8. Pembengkakan dan edema kulit, terutama dibawah mata dan dipergelangan kaki9. Penurunan kecepatan metabolisme10. Penurunan kebutuhan kalori11. Penurunan nafsu makan dan penyerapan zat gizi12. Konstipasi13. Perubahan dalam fungsi reproduksi14. Kulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh15. Kadang dijumpai depresi atau bahkan sangat agitatif yaitu myxedema madness karenagangguan pada system saraf pusat. Biasa terjadi gelisah, paranoid, atau terlalu senang.

Pada hipotiroid berat mengakibatkan:1. suhu tubuh dan frekuensi nadi subnormal2. kenaikan berat badan3. kulit menjadi tebal4. rambut menipis dan rontok5. wajah tampak tanpa ekspresi dan mirip topeng6. rasa dingin meski lingkungan hangat7. apatis8. konstipasi9. kenaikan kadar kolesterol serum, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, fungsiventrikel kiri jelek.

HIPERTIROIDISMEPerjalanan penyakit hipertiroid biaanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Manifestasi klinis yang paling sering adalah :1. Penurunan berat badanSalah satu efek dari hormon tiroid adalah berpengaruh terhadap laju metabolisme.Ini mengakibatkan peningkatan konsumsi bahan bakar daripada penyimpanan bahan bakar. Terjadi penurunan simpanan lemak dan penciutan otot akibat penguraian protein karena tubuh membakar bahan bakar dengan kecepatan yang abnormal sehingga walaupun pasien banyak makan, tapi badan akan tetap kurus. Pasien jugaakan banyak berkeringat walaupun tidak terpapar sinar matahari karena peningkatan metabolisme. Kemungkinan diare karena terjadi peningkatan motilitas usus.

2. ExophtalmusKondisi dimana bola mata menonjol keluar.Tanpa ada alasan yang terlalu jelas, dibelakang mata tertimbun karbohidrat kompleks yang menahan air.Retensi cairan dibelakang mata mendorong bola mata kedepan, sehingga mata menonjol keluar dari tulang orbita.Kondisi seperti ini rentan terjadi ulkus kornea yang dapat mengakibatkan kebutaan.Gambar 3.1

3. Tremor Frekuensi tremor antara 10-50x/menit hal ini karena efek hormone tiroid pada system simpatis.4. TakikardiKisaran nadi antara 90 dan 100 kali permenit, tekanan darah sistolik (bukan diastolic) meningkat. Salah satu fungsi dari hormon tiroid yang diproduksi oleh kelenjar tiroid yaitu adalah untuk mengatur kerja pada sistem kardiovaskuler.Hormon tiroid ini berfungsi untuk meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung, sehingga curah jantung meningkat. Mungkin terjadi fibrilasi atrium dan dekompensasi jantung dalam bentuk gagal jantung kongestif, terutama pada pasien lansia.5. Pembesaran tiroidPada hipertiroid kelenjar tiroid di paksa mengsekresikan hingga diluar batas sehingga untuk memenuhi kebutuhan sel-sel kelenjar tiroid membesar dan menekan area trakea dan esofagus sehingga terjadi gangguan respirasi, menelan dan sesak nafas juga bisa disebabkan oleh kelemahan otot-otot pernafasan yang dapat menyebabkan dipsnea dan edema.6. Gelisah (peka rangsang berlebihan dengan emosional), mudah marah, ketakutan, tidak dapat duduk dengan tenang7. Toleransi terhadap panas buruk dan banyak berkeringat, kulit kemerahan dan mudah menjadi lunak,hangat dan lembab. Terdapat clubbing finger yang disebut plumer nail.8. Gangguan reproduksi dan menstruasi9. Pasien lansia mungkin mengeluhkan kulit kering gatal-gatal menyebar

STRUMA1. Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme.2. Peningkatan metabolisme karena klien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi.3. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat,tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.4. Pembesaran pada leher yang dapat mengganggu nilai penampilan5. Rasa tercekik di tenggorokan kadang disertai nyeri karena trachea dan esofagus tertekan jaringan yang membesar.6. Suara serak karena terdapat timbunan secret dan obstruksi pita suara7. Kesulitan menelan karena tertekannya saluran esophagus8. Fotofobia

LO 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidDIAGNOSIS

1. AnamnesisDitanyakan apakah ada manifestasi klinis dari yang tertera diatas, obat atau terapi apa yang sudah pernah dilakukan. Dan apakah pernah terjadi penyakit yang sama pada keluargaIndeks Wayne :No.Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah BeratNilai

1. Sesak saat kerja+1

2. Berdebar+2

3. Kelelahan+3

4. Suka udara panas-5

5. Suka udara dingin+5

6. Keringat berlebihan+3

7. Gugup+2

8. Nafsu makan naik+3

9. Nafsu makan turun-3

10. Berat badan naik-3

11. Berat badan turun+3

2. Pemeriksaan Fisika. InspeksiInspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.

b. Palpasi Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi.Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.NoTandaAdaTidak

1.Tyroid Teraba+3-3

2.Bising Tyroid+2-2

3.Exoptalmus+2-

4.Kelopak Mata Tertinggal Gerak Bola Mata+1-

5.Hiperkinetik+4-2

6.Tremor Jari+1-

7.Tangan Panas+2-2

8.Tangan Basah+1-1

9Fibrilasi Atrial+4-

10.Nadi Teratur90 x/menit--+3-3--

Interpretasi hasil :Hipertiroid : 20Eutiroid: 11 - 18Hipotiroid: 80% kasus Peningkatan kolesterol Pembesaran jantung pada sinar X dada EKG menunjukkan sinus bradikardi, rendahnya voltase kompleks QRS& gelombang T datar atau inversi

Hipertiroid TSH serum menurun Tiroksin bebas, T4 dan T3 serum, T3 resin atau T4 uptake, free thyroxine index semua meningkat Ambilan Yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid meningkat Basal metabolic rate (BMR) meningkat Kadar kolesterol serum menurun

HormonNormalHipotiroidismeHipertiroidisme

PrimerSentralSubklinisPrimer Sentral

T360-118 mg/dlN

T44,5mg/dlN

TSH0,4-5,5 mIU/l

4. Pemeriksaan PenunjangGambar 3.2

a. Foto Rontgen leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas).b. Ultrasonografi (USG) Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma. c. Sidikan (Scan) tiroidCaranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid.Gambar 3.3

Gambar 3.4Gambar 3.5d. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas.Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat.Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.

DIAGNOSIS BANDINGHIPOTIROIDMongolisme, dimana terdapat epikantus, makroglosi, retardasi motorik dan mental, Kariotyping, trisomi 21, dan tanpa miksedema

HIPERTIROID Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan, tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause, pheocromositoma, primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan penyakit hipertiroid, apalagi pada pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang minimal, pasien dapat merasakan nyeri pada saat tiroid melepaskan hormon tiroid. Pada kondisi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau dengan obat anti tiroid, pengobatan dengan tindakan bedah dan radio aktif iodine tidaklah diperlukan. Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid. Pada ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan berkeringat, denyut jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal. Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak tangan hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi tiroid abnormal. Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system organ yang terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid. Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis.

STRUMATumor lain di mediastinum anterior seperti timoma, limfoma, tumor dermoid dan keganasan paru

LO 3.8 Penatalaksanaan Penyakit Kelainan Kelenjar Tiroid

HIPOTIROIDSecara umum, hipotiroidisme dapat diobati dengan dosis harian konstan levothyroxine (LT4) dengan tujuan untuk menambah atau mengganti produksi endogen.Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah : Meringankan keluhan dan gejala Menormalkan metabolisme Menormalkan TSH (bukan mensupresi) Membuat T3 (dan T4) normal Menghindarkan komplikasi dan resikoTiroksin diabsorbsi paling baik di duodenum dan ileum.Akan tetapi, tingkat absorbsinya dipengaruhi oleh keasaman lambung, flora saluran cerna, makanan dan obat lainnya.Absorbsi melalui jalur oral T3 sekitar 95%, sedangkan Levotiroksin 80%.Absorbsi Levotiroksin dihambat oleh sukralfat, resin kolestiramin, Fe, kalsium, dan alumunium hidroksida.Absorbsi T3 dan T4 sangat menurun di ileus pada pasien yang mengalami myxedema, oleh karena itu jalur parenteral yang digunakan (IV).Waktu paruh T3 dan T4 menurun pada pasien hipotiroid bila dibandingkan pada orang normal. Ekskresi bilier dapat meningkat oleh obat yang menginduksi enzim sitokro, misalnya rifampisin, Phenobarbital, carbamazpine, phenytoin, imatinib, protease inhibitors sehingga meningkatkan ekskresi melalui empedu,Hipofisis, hati, jantung, otot ragka, usus dan ginjal merupakan jaringan tubuh yang memiliki reseptor yang sensitif terhadap tiroid.Yang tidak sensitif adalah tetis dan limpa.Preparat pilihan untuk pegganti hormone tiroid adalah L-tiroksin. L tiroksin memiliki waktu paruh yang panjang, yaittu 7 hari, lebih stabil, tidak menimbulkan alergi, murah dan konsentrasinya dalam plasma mudah diukur. Pemakaiannya sekali sehari 100 mikrogram. Alasan lain pemakaian Levotiroksin sebagai pilihan adalah kelebihan T4 dapat diubah menjadi T3.Liotrionin (T3) memiliki efek yang lebih poten daripada levotiroksin.Namun liotironin jarang dipakai karena waktu paruhnya yang singkat, yaitu 24 jam, lebih mahal dan sulit untuk memonitor kadarnya dalam plasma.Dosis levotiroksin: Dosis penggantian rata-rata levotiroksin pada dewasa adalah berkisar 0,05-0,2 mg/hari, dengan rata-rata 0,125 mg/hari. Dosis levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan (Tabel 4-9).Anak kecil membutuhkan dosis yang cukup mengejutkan dibanding orang dewasa. Pada orang dewasa, rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1,7 g/kg/hari atau 0,8g/pon/hari. Pada orang dewasa lebih tua, dosis penggantian lebih rendah, kira-kira 1,6g/kg/hari, atau sekitar 0,7 g/pon/hari. Untuk supresi TSH pada pasien dengan goiter nodular atau kanker kelenjar tiroid, rata-rata dosis levotiroksin kira-kira 2,2 g/kg/hari (1 g/pon/hari). Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersama preparat aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T4, dan pada pasien-pasien seperti ini dibutuhkan dosis T4 lebih besar. Levotiroksin memiliki mempunyai waktu paruh cukup panjang (7 hari) sehingga jika pasien tidak mampu mendapat terapi lewat mulut untuk beberapa hari; meniadakan terapi levotiroksin tidak akan mengganggu. Namun, jika pasien mendapat terapi parenteral, dosis parenteral T4 kira-kira 75-80% dosis per oral. Dosis harian levotiroksin sebaiknya diminum pagi hari untuk menghindari gejala-gejala insomnia yang dapat timbul bila diminum malam hariEfek Toksik Terapi Levotiroksin: Tidak dilaporkan adanya alergi terhadap levotiroksin murni, walau mungkin pada pasien timbul alergi terhadap pewarna atau beberapa komponen tablet. Reaksi toksik utama kelebihan levotiroksin adalah gejala-gejala hipotiroidisme, terutama gejala-gejala jantung dan osteoporosis.Gejala tirotoksik pada jantung adalah aritmia, khususnya, takikardia atrial proksimal atau fibrilasi.Insomnia, tremor, gelisah, dan panas berlebih juga dapat mengganggu.Dengan mudah dosis harian levotiroksin ditiadakan untuk 3 hari dan kemudian penurunan dosis mengatasi masalah ini. Peningkatan resorbsi tulang dan osteoporosis berat telah dikaitkan dengan hipertiroidisme yang berlangsung lama dan akan timbul pada pasien yang diobati dengan levotiroksin jangka lama. Hal ini dapat dicegah dengan pemantauan teratur dan dengan mempertahankan kadar normal serum FT4 dan TSH pada pasien yang mendapat terapi penggantian jangka panjang. Pada pasien yang mendapat terapi supresi TSH untuk goiter nodular atau kanker tiroid, jika FT4I atau FT4 dijaga pada batas normal atas walau jika TSH disupresi efek samping terapi T4 pada tulang akan minimal. Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi, yaitu makin berat hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis, dan geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati. Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat (sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, sulfas ferosus, kalsium karbonat). Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar. Idealnya, pengganti T4 sintetik harus dikonsumsi pada pagi hari, 30 menit sebelum makan. Obat-obat lain yang mengandung zat besi atau antasid-antasid harus dihindari, karena mereka mengganggu penyerapan. Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.

HIPERTIROIDPenatalaksanaan hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan empat kelompok obat ini yaitu: obat antitiroid, penghambat transport iodida, iodida dalam dosis besar (menekan fungsi kelenjar tiroid), yodium radioaktif yang merusak sel-sel kelenjar tiroid. Obat antitiroid bekerja dengan cara menghambat pengikatan (inkorporasi) yodium pada TBG (thyroxine binding globulin) sehingga akan menghambat sekresi TSH (Thyreoid Stimulating Hormone) sehingga mengakibatkan berkurang produksi atau sekresi hormon tiroid.

a. Obat-obatan anti tiroid (OAT) / TioamideTerdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiouracil dan imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiurasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstra tiroid. Mekanisme aksi intratiroid yang utama adalah mencegah/ mengurangi biosintesis hormon tirid T3 dan T4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ektratiroid yang utama ialah menghambat T4 menjadi T3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol.

FARMAKOKINETIK: Data farmakokinetik anti tiroid dapat dilihat pada tabel:FarmakokinetikPropiltiourasilMetimazol

Ikatan protein plasma75 %-

T 75 menit4-6 jam

Volume distribusi20 L40 L

Metabolisme pada gangguan hatiNormalMenurun

Metabolisme pada gangguan ginjalNormalNormal

Dosis1-4 kali/hari1-2 kali/hari

Daya tembus sawar plasentaRendahRendah

Jumlah yang disekresikan dalam ASIsedikitSedikit

Tiourasil didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh dan diekskresi melalui urin dan air susu ibu, tetapi tidak melalui tinja. Propiltiourasil pada dosis 100 mg mempunyai masa kerja 6-8 jam, sedangkan metimazol pada dosis 30-40 bekerja selama kira-kira 24 jam. Dengan dosis di atas, keadaan eutiroid biasanya tercapai dalam waktu 12 minggu. Setelah ini tercapai dosis perlu dikurangi, tetapi terapi sebaiknya jangan dihentikan.

EFEK SAMPING: Propiltiourasil dan metimazol jarang sekali menimbulkan efek samping dan bila timbul biasanya mempunyai gambaran yang sama; frekuensinya kira-kira 3 % untuk propiltiourasil dan 7 % untuk metimazol. Agranulositosis akibat propiltiourasil hanya timbul dengan frekuensi 0,44% dan dengan metimazol hanya 0,12%. Meski jarang, agranulositosis merupakan efek samping ini bersifat tergantung dosis (dose-dependent) sedang untuk propiltiourasil tidak tergantung dosis. Reaksi yang paling sering timbul antara lain purpura dan papular rash yang kadang-kadang hilang sendiiri. Gejala lain yang jarang sekali timbul antara lain kaku sendi, terutama pada tangan dan pergelangan. Reaksi demam otot, hepatitis dan nefritis dapat terjadi pada penggunaan propiltiourasil dosis tinggi.

INDIKASI: antitiroid digunakian untuk terapi hipertiroidisme, untuk mengatasi gejala klinik sambil menunggu remisi spontan, dan sebagai persiapan operasi. Juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan yodium radioaktif untuk mempercepat perbaikan klinis sementara menunggu efek terapi yodium radioaktif.Selain itu, antitiroid dapat digunakan untuk hipertiroidisme yang disertai dengan pembesaran kelenjar tiroid bentuk difus maupun noduler. Efek terapi umumnya tampak setelah 3-6 minggu terapi. Besarnya efek hambatan fungsi tiroid tergantung pada berat ringannya gangguan fungsi sebelum pemberian obat, jumlah hormon yang tersedia dan besarnya dosis yang diberikan. Dosis terapi biasnaya tidak sampai menghambat fungsi tiroid secara total. Waktu yang diperlukan untuk menyembuhkan setiap pasien juga berlainan.Apabila obat yang diberikan sudah melebihi kebutuhan, maka pada pasien tampak gejala hipotiroidisme, misalnya lemah, kantuk serta nyeri otot dan sendi. Kadang-kadang gejala hipotiroidisme yang timbul begitu hebat hingga pasien perlu mendapat sediaan tiroid. Dalam keadaan ini hendaknya pemberian antitiroid diteruskan dengan dosis yang lebih kecil. Jadi selama pengobatan dengan antitiroid harus diperhatikan ada tidkanya gejala hipotiroidisme secara klinis maupun laboratoris. Perubahan fungsi tiroid menuju normal umunya disertai pengecilan goiter. Goiter yang membesar selama pengobatan ini disebabkan oleh hipotiroidisme yang timbul karena terapi berlebihan.Sebagian kecil pasien dengan hipertiroidisme dapat mengalami remisi spontan setelah menjalani terapi antitiroid selama 1 tahun.Keuntungan oenggunaan antitiroid antara lain mengurangi tindakan operatif dan segala komplikasi yang mungkin timbul dan juga mengurangi terjadinya miksedema yang menetap karena penggunaan yodium radioaktif. Selain itu semua kelainan yang ditimbulkan oleh antitiroid umumnya reversibel, sehingga obat ini bisa diberikan sebagai terapi sementara sambil menunggu tindakan yang lebih tepat. Pada ibu hamil dan hipotiroidisme, antitiroid merupakan obat terpilih (Propiltiourasil), karena tiroidektomi sering menimbulkan abortus. Yodium radioaktif tidak dapat diberikan terutama setelah trimester pertama kehamilan, karena merusak kelenjar tiroid fetus.Antitiroid pada umumnya tidak berefek buruk pada kehamilan, tetapi sebaiknya dosis obat ini dikurangi terutama pada trimester ketiga kehamilan untuk menghindari terjadinya goiter pada fetus.Sediaan antitiroid sering digunakan bersama sama yodium untuk persiapan operasi tiroid pada pasien hipertiroidisme. Bila hanya antitiroid saja yang diberikan, maka vaskularisasi tiroid akan bertambah dan kelenjar jadi lebih rapuh sehingga menyulitkan jalannya operasi. Dengan pemberian yodium, vaskularisasi dan kerapuhan tersebut akan berkurang.

POSOLOGI: Propiltiourasil tersedia dalam bentuk tablet 50 mg. Biasanya diberikan dengan dosis 100 mg setiap 8 jam. Metimazol ( 1-metil-2-merkaptoimidazol) tersedia dalam bentuk tablet 5 mg dan 10 mg; dosis dianjurkan 30 mg sekali sehari. Karbimazol suatu derivat metimazol, terdapat dalam bentuk tablet 5 mg dan 10 mg, dosisnya sama dengan metimazol.Bila telah diperoleh efek terapi, dosis obat diturunkan untuk menghindari timbulnya hipotiroidisme.

b. PENGHAMBAT TRANSPOR ION YODIDAPenghambat ion yodida adalah obat yang dapat menghambta transpor aktif ion yodida ke dalam kelenjar tiroid. Obat tersebut berupa anion monovalen yang bentuk hidratnya mempunyai ukuran sebesar hidrat ion yodida, misalnya tiosianat (SCN-), Perklorat dan fluoborat. Obat golongan ini dapat menghambat fungsi tiroid dan menimbulkan goiter.Mekanisme kerja obat ini, dengan menghambat secara kompetitif sodium-iodide symporter (Natrium iodida Symporter= NIS) yang dapat mengambat masuknya yodium. Perklorat kekuatannya kira-kira 10 kali kekuatan tiosianat. Tiosianat tidak ditimbun dalam tiroid, sedangkan obat lainnya ditimbun dalam tiroid. Perklorat meskipun ditimbun dalam tiroid, tidak dimetabolisme dalam kelenjar tersebut dan diekskresi dalam bentuk utuh.Semua obat ini mampu menghilangkan perbedaan kadar yodida dalam plasma dan tiroid. Efek goitrogeniknya dapat diatasi dengan pemberian tiroksin atau yodida.Dalam keadaan normal sedikit tiosianat terdapat dalam plasma, karena tiosianat terdapat dalam plasma, karena tiiosianat terdapat pada berbagai macam makanan misalnya kol. Natrium dan kalium perklorat memang bermanfaat sekali untuk pengobatan hipertiroidisme, terutama yang diinduksi oleh amiodaron atau yodium. Tetapi sekarang obat ini jarang digunakan karena obat ini dapat menimbulkan anemia aplastik. Selain itu, juga sering timbul berbagai reaksi berupa demam, kelainan kulit, iritasi usus dan agranulositosis.Litium dapat menurunkan sekresi tiroksin dan triidotironin, sehingga pada pasien mania yang menggunakan litium perlu diwaspadai kemungkinan hipotiroidisme.c. YODIDAYodida merupakan obat tertua yang digunakan untuk pengobatan hipertiroidisme sebelum ditemukan berbagai macam antitiroid. Meskipun yodida diperlukan dalam jumlah kecil untuk biosintesis hormon tiroid, dalam jumlah berlebihan yodida dapat menyebabkan goiter dan hipotiroidisme pada orang sehat.Pemberian yodida pada pasien hipertiroid menghasilkan efek terapi yang nyata, dalam dal ini yodida menekan fungsi tiroid. Goiter yang teradi karena pemberian antitiroid, dapat diperbaiki dengan pemberian sediaan tiroid dan yodida, jadi dalam hal ini yodida justru memperbaiki fungsi tiroid. Peran yodida dalam tiroid antara lain :a. Yodium diperlukan untuk biosintesis hormon tiroidb. Yodida menghambat proses transpor aktifnya sendiri ke dalam tiroidc. Bila yodium di dalam tiroid terdapat dalam jumlah cukup banyak terjadi hambatan sintesis yodotironin dan yodotirosin (Wolf-Chaikoff effect).Yodida terutama digunakan untuk persiapan operasi tiroid pada hipertiroidisme. Biasanya yodida tidak diberikan tersendiri, tetapi diberikan setelah gejala hipertiroidisme diatasi dengan antitiroid, yaitu biasanya diberikan selama 10 hari sebelum operasi dilakukan. Dengan cara demikian diperoleh keadaan diperoleh keadaan yang optimal untuk tindakan operasi. Pemberian yodida dan antitiroid secara bersamaan dari permulaan, efeknya sering bervariasi, sehingga diperlukan antitiroid lebih banyak dalam jangka waktu lebih lama untuk mendapatkan keadaan tiroid yang optimal untuk dioperasi.Penggunaan yodida dan antitiroid secara bersamaan dalam farmakoterapi hipertiroidisme memberikan hasil yang bervariasi dan sukar sekali diperkirakan apakah dosis antitiroid yang diberikan sudah cukup atau belum, sehingga cara ini tidak dipakai lagi. Yodida sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi tunggal karena terapi yodida saja tidak dapat sepenuhnya mengendalikan gejala hipertiroidisme. Hambatan pada kelenjar tiroid akan hilang dalam waktu 2-8 minggu, dan bila terapi yodida dihentikan, gejala hipertiroidisme dapat terjadi lagi, bahkan memberat, misalnya timbul reaksi eksaserbasi tirotoksikosis. Yodida sebaiknya juga tidak diberikan pada wanita hamil karena dapat menembus sawar darah plasenta dan menyebabkan goiter pada fetus. Preparat ini dapat digunakan untuk terapi pencegahan di daerah goiter endemik. Natrium yodida dan kalium yodida tersedia dalam bentuk kapsul, tablet atau larutan jenuh dalam air. Dosis sehari cukup dengan 3 kali 0,3 Ml. EFEK SAMPING: kadang-kadang dapat terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap yodida atau sediaan yang mengandung yodium. Intoksikasi kronik yodida atau yodisme ditandai dengan rasa logam dan terbakar dalam mulut dan faring serta rangsangan selaput lendir. Dapat juga terjadi radang faring, laring dan tonsil serta kelainan kulit ringan sampai akneform berat atau kadang kadang erupsi yang fatal disebut yoderma.d. YODIUM RADIOAKTIFPada proses radiasi oleh suatu unsur radioaktif dipancarkan sinar-sinar alfa (inti Helium), sinar beta (elektron) dan sinar gamma (gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan sinar X). Umumnya sinar-sinar tersebut dapat menimbulkan kerusakan sel-sel tubuh, karena terjadinya perubahan molekul di dalam sel oleh sinar yang berenergi tinggi. Dalam jaringan yang dilewati sinar radioaktif terjadi ionisasi, elektron dilepaskan oleh molekul yang terkena radiasi, sehingga terbentuk ion positif dan partikel ion negatif, oleh sebab itu proses radiasi tersebut dinamai radiasi ionisasi.Senar alfa dan beta daya tembusnya kecil, ionisasi terjadi pada daerah yang terbatas dan ion yang terbentuk di daerah itu banyak sekali, sehingga efeknya dapat dibatasi pada satu organ saja. Sinar gamma bersifat sebaliknya; daya tembusnya besar sekali ionisasi teradi pada daerah yang luas meskipun jumlah ion yang terbentuk setempat hanya sedikit. Jadi pada dasarnya, secara kualitatif efek radiasi ionisasi dari berbagai sinar tersebut sama saja, hanya kuantitatif berbedan sehingga efek biologisnya berbeda.Ionisasi dan perubahan molekul di dalam sel menyebabkan perubahan fungsi sel tersebut. Karena eratnya hubungan metabolisme yodium dengan fungsi tiroid maka yodium radioaktif banyak digunakan untuk penyelidikan tiroid, termasuk diagnosis dan terapi penyakit tiroid.Efek terhadap Tiroid: Radioisotop- I yang diberikan pada seorang pasien ikut terpakai dalam biosintesis hormon tiroid dan terkumpul dalam koloid seperti halnya I-nonradioaktif. Sinar yang dipancarkan mempengaruhi jaringan parenkim sekeliling folikel. Pada umumnya jaringan diluar tiroid tidak sampai terpengaruh oleh radiasi tersebut. Pada dosis yang rendah sekali radioisotop 131I tidak menimbulkan gangguan fungsi tiroid yang nyata, tetapi pada dosis yang cukup besar efek sitotoksik sinar tersebut nyata sekali. Pada gambaran histologi tampak piknosis dan nekrosis sel folikel diikuti oleh hilangnya koloid dan terjadinya fibrosis kelenjar. Dosis rendah umumnya hanya merusak bagian sentral saja, sedangkan bagian perifer tetap berfungsi. INDIKASI: radioisotop 131I terutama digunakan pada pasien: Hipertiroidisme usia lanjut atau dengan penyakit jantung Penyakit Grave yang menetap atau kambuh setelah tiroidektomi subtotal atau setelah memakai obat antitiroid dalam jangka waktu lama. Goiter nodular toksik Goiter multinodular non-toksik yang disertai gejala kompresi Karsinoma tiroid Sebagai alat diagnostik fungsi tiroid.

KONTRAINDIKASI: bahan radioaktif tidak boleh diberikan selama kehamilan dan pada anak-anak. Iodium radioaktif sebaiknya diberikan untuk pasien yang berusia lebih dari 25 atau 30 tahun.SEDIAAN: larutan Natrium Yodida 131I dapat diberikan oral dan IV sedangkan kapsul Natrium Yodida 131I tersedia untuk pemberian oral. Pada setiap sediaan biasanya disebutkan jumlah dan macam campuran dalam larutan, dosis terapi dan sebagainya. Pembedahan TiroidektomiTiroidektomi subtotal efektif untuk terapi hipertiroidisme tetapi disertai dengan beberapa komplikasi potensial, termasuk cedera pada nervus laringeus rekurens dan hipoparatiroidisme. Iodium biasanya diberikan sebelum operasi untuk mengendalikan tirotoksikosis dan untuk mengurangi vaskularitas kelenjar itu.Pengangkatan sekitar 5/6 jaringan tiroid praktis menjamin kesembuhan dalam waktu lama bagi sebagian besar penderita penyakit goiter eksoftalmik. Sebelum pembedahan, preparat propiltiourasil diberikan sampai tanda-tanda hipertiroidisme menghilang.Indikasi : Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif Adenoma toksik atau struma multinodular toksik Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodulSebelum operasi, biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutiroid, kemudian diberi cairan kalium iodide 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-15 tetes/hari, selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.Obat-obatan lain Antagonis adrenergik-betaDigunakan untuk mengendalikan tanda-tanda dan gejala hipermetabolik (takikardi, tremor, palpitasi). Antagonis-beta yang paling sering digunakan adalah propranolol, yang biasanya diberikan secara oral dengan dosis 80-180 mg per hari dalam 3-4 dosis terbagi dan dengan cara kerja mengurangi dampak hormone tiroid pada jaringan.

Kalium Iodida (SSKI:1 tetes = 50 mg iodida anorganik)3 tetes secara oral 3 kali sehari, sering digunakan sebagai pengganti tionamid (PTU dan metimazol) setelah terapi radioiodin.

LO 3.9 Komplikasi Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidHIPOTIROID:1. Koma miksedema : Koma miksedemaadalah stadium akhir dari hipotiroidisme yang tidak diobati. Ditandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglisemia, hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal. Walaupun jarang, ini dapat terjadi lebih sering dalam masa mendatang, dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radio iodin untuk terapi penyakit Graves, dengan akibat hipotiroidisme permanen. Karena ini paling sering pada pasien pasien tua dengan adanya dasa rpenyakit paru dan pembuluh darah, mortalitasnya sangat tinggi. Pasien (atau seorang anggota keluarga bila pasien koma) mungkin ingat akan penyakit tiroid terdahulu, terapi radio iodin, atau tiroidektomi: Anamnesis menunjukkan awitan bertahap dari letargi terus berlanjut menjadi stupor atau koma.

2. Miksedema dan Penyakit Jantung : Dahulu, terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung , khususnya penyakit arteri koronaria, sangat sukar karena penggantian levotiroksin sering kali dihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, infarkmiokard.3. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik :Hipotiroidisme sering disertai depresi, yang mungkin cukup parah. Lebih jarang lagi, pasien dapat mengalami kebingungan, paranoid, atau bahkan maniak ("myxedema madness").

HIPERTIROID1. Penyakit jantung tiroid (PJT) . Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda tanda dekompensasi jantung (sesak, edem dll), hipertiroid dan pada pemeriksaan EKG maupun fisik didapatkan adanya atrium fibrilasi. 2. Krisis Tiroid (Thyroid Storm). Merupakan suatu keadaan akut berat yang dialami oleh penderita tiritoksikosis (life-threatening severity). Biasanya dipicu oleh faktor stress (infeksi berat, operasi, dll). Gejala klinik yang khas adalah hiperpireksia, dan tanda-tanda hipertiroid berat yang terjadi secara tiba - tiba (adanya panas badan, delirium, takikardi, dehidrasi berat dan dapat dicetuskan oleh antara lain : infeksi dan tindakan pembedahan) Prinsip pengelolaan hampir sama, yakni mengendalikan tirotoksikosis dan mengatasi komplikasi yang teijadi.3. Periodic paralysis thyrotocsicosis( PPT). Terjadinya kelumpuhan secara tiba tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya bersifat sementara. Dasar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibat kalium terlalu banyak masuk ke dalam sel otot. Itulah sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita makan (karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkan kedalam sel oleh insulin bersama-sama dengan kalium (K channel ATP-ase).4. Komplikasi akibat pengobatan. Komplikasi ini biasanya akibat overtreatment (hipotiroid) atau akibat ES obat (agranulositosis, hepatotoksik.

LO 3.10 Pencegahan Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidAda 3 cara pencegahan yaitu dengan cara pencegahan primer, sekunder dan tertier, antara lain :

1. Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :a)Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan pemakaian garam yodium.b) Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut.c) Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan.d) Iodisasi air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.e) Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk didaerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal didaerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.f) Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak diatas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

2. PencegahanSekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit yang dilakukan melalui beberapa cara yaitu :a) Inspeksib) Palpasic) Tes Fungsi Hormond) Foto Rontgen lehere) Ultrasonografi (USG)f) Sidikan (Scan) tiroidg) Biopsi Aspirasi Jarum Halus

3. PencegahanTertier Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :a) Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.b) Menekan munculnya komplikasi dan kecacatanc) Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

LO 3.11 Prognosis Penyakit Kelainan Kelenjar TiroidPrognosis HipotyroidPenderita dengan hipotiroid hampir mengalami keterlambatan atau gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Hal ini dikarenakan adanya keterlambatan dalam deteksi dini. Olehnya upaya deteksi dini bisa mengurangi resiko gangguan tumbuh kembang. Lebih cepat terdeteksi, lebih cepat dapat dilakukan pengobatan, dan prognosisnya akan lebihbaik.

Prognosis HipertiroidSecara umum, perjalanan penyakit graves adalah ditandai oleh remisi dan eksaserbasi untuk jangka waktu yang lama, kecuali kalau kelenjar dirusak dengan pembedahan atau iodin radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah terapi, tetapi pada akhirnya banyak yang mendapatkan hipotiroidisme. Jadi follow up seumur hidup meruapakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit graves.Apabila miksedema tidak diobati, akan menyebabkan penurunan keadaan secara lambat, yang akhirnya menjadi koma miksedema dan dapat menyebabkan kematian. Namun dengan terapi yang sesuai, prognosis jangka panjangnya akan menggembirakan.

LI 4 Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Mengatasi Kecemasan pada Pasien Menjelang Operasi

CARA MENGATASI KECEMASAN dalam ISLAMGelisah merupakan salah satu penyakit hati yang harus cepat diobati, seperti halnya penyakit lain maka apabila penyakit hati ini tidak cepat kita atasi maka akan timbul penyakit-penyakit yang lain yang jauh leebih berbahaya. Banyak hal negatif yang merupakan dampak dari gelisah tersebut apabila orang tersebut tidak mengambil tindakan yang tepat dan tidak dibekali iman yang kuat.Misalnya menjadi malas, sedih yang berlarut-larut, minum-minuman keras dan narkoba dengan dalih menghilangkan kegundahan dalam hati.

Allah tidak pernah memberikan suatu ujian kepada manusia melebihi apa yang kemampuannya, itu merupakan janji Allah dalam Al-Quran :

Artinya:Allah tidak membebani seseorang melainkan sesuai dengan kesanggupannya. (Q.S Al Baqarah: 286)

Maka sebagai seorang muslim kita harus yakin, bahwa tidak ada yang kebetulan di dunia ini, bahwa semua yang terjadi merupakan suratan yang sudah diatur oleh Allah SWT. Lalu apabila datang penyakit gelisah tersebut apa yang harus kita lakukan ?Ingatlah selalu kepada Allah, itulah jawabannya. Hal tersebut sebagaimana telah Allah katakan dengan jelas pada Al-Quran yang artinya :

(yaitu) orang-orang yang beriman dan hati mereka manjadi tenteram dengan mengingat Allah. Ingatlah, hanya dengan mengingati Allah-lah hati menjadi tenteram.(QS. Ar Radu : 28)

Dari ayat tersebut sangat jelas dan itu merupakan janji oleh Allah SWT, dengan mengingat Allah SWT dan mengingat bahwa semua telah ditakdirkan dan pasti Allah tau apa yang terbaik bagi kita, maka hati akan menjadi tenteram. Lalu bagaimana cara kita mengingat Allah? apakah hanya seperti kita mengingat barang, seperti saat kita kehilangan barang lalu diingat-ingat? tentu saja berbeda. Mengingat Allah disini yang dimaksud adalah dengan cara seperti kita berdzikir kepada Allah SWT, Mengenal dan menghayati kebesarannya, Shalat dan tentu saja selalu yakin akan pertolongannya. Oke, marilah kita sama-sama jabarkan satu persatu.

1. ShalatShalat merupakan suatu saat dimana manusia melakukan komunikasi secara langsung kepada Allah SWT. Pada saat itulah saat yang paling tepat untuk kita bermunajat dan curhat kepada sang Maha Pencipta. Dalam shalat kita harus hanya mengingat Allah, dan didalamnya terdapat kalimat - kalimat dzikrullah dan ayat-ayat Allah SWT. Kita mengenal berbagai macam shalat sunah antaranya apabila kita sedang gundah dan bingung maka dirikanlah shalat istikharah dan dirikanlah shalat sunnah tahajud apabila ingin selalu mendapatkan pertolongan dari Allah SWT baik di dunia maupun di akhirat. Dibawah ini merupakan hadist-hadist rasullulah tentang Shalat sebagai penawar kegundahan.

Artinya:"Wahai Bilal, iqamahkanlah shalat, tenangkanlah kita dengan (mengerjakan)nya". (HR. Abu Daud)

- - Artinya:"Anasradhiyallahu'anhumeriwayatkan bahwa Nabi MuhammadSAW bersabda:"Dicintakan kepadaku dari dunia; wanita dan wewangiandan dijadikan sesuatu yang sejuk di mataku ada di dalam shalat". (HR. Ahmad)

2. Selalu Bersyukur Terhadap Setiap Karunia-NyaDan (ingatlah) ketika Tuhanmu memaklumatkan, Jika kamu bersyukur akan karuniaKu, pasti Aku tambah untukmu, jika kamu ingkar, sesungguhnya azabKu sangat pedih.(QS. Ibrahim: 7)

Dan Allah telah membuat suatu perumpamaan (dengan) sebuah negeri yang dahulunya aman lagi tentram, rizkinya melimpah ruah dari segenap tempat, tetapi (penduduk) nya mengingkari nikmat-nikmat Allah; karena itu Allah merasakan kepada mereka pakaian kelaparan dan ketakutan, disebabkan apa yang selalu mereka perbuat.(QS. An Nahl : 112)

Dari dua ayat diatas Allah telah memberikan janji dan peringatan, pada QS.Ibrahim ayat 7 Allah telah memberikan janji bahwa barang siapa yang bersyukur terhadap nikmatnya maka Allah akan menambahkan nikmat yang diberikan, dan pada QS An Nahl ayat 112 Allah memberikan peringatan bahwa Allah menghilangkan ketentraman suatu negeri yang tidak mensyukuri nikmatnya.Dari dua ayat tersebut, kita bisa menyimpulkan bahwa kita harus bersyukur terhadap semua nikmatnya, maka dengan bersyukur nikmat kita bertambah, nikmat bukan hanya berupa materi, ketentraman merupakan sesuau yang lebih berharga dari pada sebuah materi, karena apabila seseorang memiliki banyak materi namun dicabut ketenangan oleh-Nya maka apapun yang dikerjakan rasanya tidak nyaman, bahkan makanpun tidak enak.

3. Dzikrullah (Berdzikir terhadap Allah)Dzikir merupakan ibadah yang paling mudah dilakukan.Dzikir dapat dilakukan kapanpun dimanapun asalkan dalam keadaan suci dan tempat yang tidak najiz.Dzikir juga merupakan salah satu amalan yang sangat mudah dan ringan untuk dikerjakan, dapat dilakukan di dalam hati maupun disuarakan dengan lisan.Dzikir ini pun tidak diikuti aturan mengenai batas minimal atau maksimal untuk melakukannya, intinya adalah niat dan keikhlasan kita.Mengingat Allah swt melalui berdzikir dapat dilakukan dengan cara mengucapkan kalimat-kalimat thoyyibah (seperti, astagfirullaahaladhim, subhanallah, alhamdulillah, Laa ilaa ha Illallah, Allahu Akbar) secara lisan maupun di dalam hati berulang-ulang dan terus-menerus, sebanyak yang kita mampu.

Ingatlah, hanya dengan mengingati Allah-lah(berdzikir) hati menjadi tenteram. (QS. Ar Radu : 28)

Dzikir, tidak hanya dilakukan dengan lisan.Namun, dzikir yang utama adalah rangkaian amalan yang melibatkan pikiran, hati, lisan dan perbuatan. Dengan selalu berdzikir Insya Allah akan selalu diberi kemudahan, penceraahan dan ketenangan dalam hati.

4. Selalu Yakin akan Pertolongan Allah Hidup manusia tidak akan terlepas dari yang dinamakan dengan masalah, karena masalah terkadang merupakan ujian dari Allah SWT untuk mengukur seberapa besar ketakwaan dan keimanan kita terhadap-Nya, namun terkadang masalah yang datang merupakan peringatan Allah terhadap kita agar kita kembali kepada jalan yang benar.Yang menjadi masalah sebenarnya adalah bagaimana kita menanggapi dan mengatasi masalah tersebut.Apabila orang tersebut telah terlalu jauh meninggalkan Imannya maka orang tersebut gelisah, menganggap bahwa tidak ada lagi yang mampu menolongnya, sudah tidak berharga lagi hidupnya.Itulah orang yang berputus asa, padahal masih ada yang Maha Segalanya.Islam melarang seseorang berputus asa karena masalahnya.hal itu telah dijelaskan dalam Al-Quran sebagai berikut :

"Katakanlah: "Hai hamba-hambaKu yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni dosa-dosa semuanya.Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang." (QS. Az-Zumar: 53)

Melalui ayat tersebut Allah telah menegaskan larangan putus asa atas segala Rahmat yang telah Allah berikan kepada kita. Apabila kita mau bertobat niscaya Allah akan mengampuni karena Allah lah yang maha pengasih lagi maha penyayang. Yakinlah selalu bahwa Allah selalu bersama hamba-hambanya yang beriman.Pertolongan Allah begitu dekat, maka tidak ada alasan untuk berputus asa. Berdoalah dan meminta pertolongan kepada-Nya, niscaya Allah akan mendengar dan mengabulkan doa kita.

Dan Allah tidak menjadikan pemberian bala bantuan itu melainkan sebagai khabar gembira bagi (kemenangan)mu, dan agar tentram hatimu karenanya. Dan kemenangan itu hanyalah dari Allah Yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana. (QS. Al Imran : 126)bilakah datangnya pertolongan Allah?. Ingatlah, sesungguhnya pertolongan Allah itu amat dekat. (QS Al Baqarah : 214)

5. Membaca, Mempelajari dan Mengamalkan Al-Qur'anSebagai seorang muslim, sudahlam menjadi barang yang harus yaitu membaca, mempelajari dan mengamalkan Al-Quran. Karena itulah kitab kita umat muslim, yang sudah menjadi keharusan untuk menjadikannya pedoman hidup. Al-quran merupakan petunjuk kehidupan dan obat.

Dan Kami turunkan dari Al-Qur'an suatu yang menjadi penawar dan rahmat bagi orang-orang yang beriman dan Al-Qur'an itu tidaklah menambah kepada orang-orang yang zalim selain kerugian.(Q.S. Al-Isra' 17:82)

Beberapa hari yang ditentukan itu ialah) bulan Ramadan, bulan yang di dalamnya diturunkan (permulaan) Al Quran sebagai petunjuk bagi manusia dan penjelasan-penjelasan mengenai petunjuk itu dan pembeda (antara yang hak dan yang batil)QS. Al Baqarah (2) : 2, 185

Dan al-quran berisikan berbagai kalimat yang penuh dengan kebaikan, ayat-ayat Allah yang diturunkan pada bulan yang penuh barokah yaitu Bulan ramadhan, maka niscaya siapa yang dengan secara teratur membacanya maka tenanglah hatinya, bahkan yang mendengarkanpun akan ikut merasa tenang.

Allah telah menurunkan perkataan yang paling baik (yaitu) Al Quran yang serupa (mutu ayat-ayatnya) lagi berulang-ulang , gemetar karenanya kulit orang-orang yang takut kepada Tuhannya, kemudian menjadi tenang kulit dan hati mereka di waktu mengingat Allah. Itulah petunjuk Allah, dengan kitab itu Dia menunjuki siapa yang dikehendaki-Nya.Dan barangsiapa yang disesatkan Allah, niscaya tak ada baginya seorang pemimpinpun. (QS.Az Zumar : 23)

DAFTAR PUSTAKA:Ganong W.F. 2008. Buku Ajar FIsiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Gunawan ,SG.(2007).Farmakologi dan Terapi, Edisi 5. Jakarta : Departement Farmakologi dan Terapeutik FKUIGreenspan, Francis S. 2008. Kelenjar Tiroid dalam Endokrinologi Dasar dan Klinik Edisi 4.Jakarta : EGC. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi IndonesiMurray,RK et al (2003). Biokimia Harper edisi 25.Jakarta.EGCSchteingart, David E. 2012. Gangguan Kelenjar Tiroid dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6.Jakarta : EGCSherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sel. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2001Snell,RS.(2006).Anatomi Klinik untuk Mahasiswa kedokteran edisi 6. Jakarta.EGC

2