Strona 1 z 12

WNIOSEK „M-II” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

„Aktywny samorząd” Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

PESEL

Dowód osobisty (w przypadku braku numeru PESEL)

Seria

Numer

Wydany przez

Data wydania

Data ważności

Gospodarstwo domowe samodzielne (osoba samotna) wspólne

Posiadam Kartę Dużej Rodziny lub Grudziądzką Kartę Dużej Rodziny

tak nie

Nr telefonu

Adres e-mail

ADRES ZAMIESZKANIA

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Miejscowość

Strona 2 z 12

ADRES KORESPONDENCYJNY

Taki sam jak adres zamieszkania (jeżeli nie, należy wskazać adres)

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY

znaczny stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji/I grupa inwalidzka

umiarkowany stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy/II grupa inwalidzka

lekki stopień niepełnosprawności/częściowa niezdolność do pracy /III grupa inwalidzka

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo – do dnia: bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

01-U – upośledzenie umysłowe 02-P – choroby psychiczne 03-L – zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu

osoba korzystająca z pomocy tłumacza języka migowego 04-O – narząd wzroku 05-R – narząd ruchu 06-E – epilepsja 07-S – choroby układu oddechowego i krążenia 08-T – choroby układu pokarmowego 09-M – choroby układu moczowo-płciowego 10-N – choroby neurologiczne 11-I – inne 12-C – całościowe zaburzenia rozwojowe

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY

zatrudnienie działalność gospodarcza/rolnicza bezrobotna/y (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) poszukująca/y pracy (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) nie dotyczy (osoba niepracująca i niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy)

Informacje dotyczące zatrudnienia (o ile dotyczy)

Zatrudniony od dnia

Okres zatrudnienia na czas określony, do dnia: na czas nieokreślony inny, jaki:

Forma zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,

mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy

Nazwa i adres pracodawcy

Strona 3 z 12

WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY

średnie policealne

wyższe inne, jakie:

INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON

1) Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego – PCPR lub MOPR) w ramach programów „STUDENT”, „STUDENT II”, „AKTYWNY SAMORZĄD – Moduł II” tak nie

(*forma studiów: szkoła policealna, studia jednolite, I stopnia, II stopnia, podyplomowe, studia doktoranckie, kolegium)

Data otrzymania dofinanso- wania (rok)

Rok studiów

Semestr Forma studiów* Wydział Kierunek

Łączna liczba semestrów nauki, na które wnioskodawca otrzymał dofinansowanie ze środków

PFRON ……………………………………………………………………………………………………………………...

Strona 4 z 12

2) Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym składa wniosek (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego – PCPR lub MOPR) w ramach innych programów/zadań niż „STUDENT”, „STUDENT II”, „AKTYWNY SAMORZĄD – Moduł II”

tak nie

Nazwa zadania w ramach którego udzielono wsparcia Wysokość otrzymanego

dofinansowania

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON tak nie

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec gminy-miasto Grudziądz

tak nie

Uwaga! W ramach programu „Aktywny samorząd” nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON. Przez „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym – wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. – zobowiązania:

wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna – w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności,

wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji – w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności,

wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności.

Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:

Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych (pożar, kradzież, zalanie – udokumentowane/potwierdzone przez właściwą jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję)

tak nie

Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego powodu

Strona 5 z 12

FORMA KSZTAŁCENIA, KTÓRA MA ZOSTAĆ DOFINANSOWANA NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO WNIOSKU

W przypadku, gdy wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej formy kształcenia (kierunku nauki) oddzielnie.

Wnioskodawca pobiera naukę w ramach kilku form kształcenia: tak nie

Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie

jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium

nauka w szkole policealnej nauka w uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów

Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (poza

studiami doktoranckimi)

Okres trwania nauki (ile semestrów)

Data rozpoczęcia nauki/studiów:

Nauka odbywa się w systemie stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy

Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:

tak nie

Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie tak nie

Studia w trybie przyspieszonym (np. trzy semestry w ciągu roku akademickiego)

tak nie

Studia w toku spowolnionym (np. jeden semestr w ciągu roku akademickiego)

tak nie

Wnioskodawca powtarza semestr/rok, na który obecnie ubiega się o dofinasowanie

tak nie

Jeżeli tak, to z jakiego powodu

Rok akademicki

Pełna nazwa szkoły/uczelni

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Nr budynku

Pełna nazwa wydziału

Pełna nazwa kierunku

Rok nauki Semestr

Strona 6 z 12

* wpisać kierunek studiów/nauki ** środki pochodzące z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół

i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania

DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY

na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku

Właściciel rachunku

Numer rachunku bankowego

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że: 1) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” – moduł II

w zakresie określonym we wniosku ubiegam się/będę ubiegać sięnie ubiegam się/ nie będę ubiegać się za pośrednictwem innego realizatora niż gmina-miasto Grudziądz;

2) w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej tak nie;

3) posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego w opłacie za czesne w okresie objętym dofinansowaniem tak nie nie dotyczy;

4) podanie we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodnie z prawdą – przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania;

5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Urząd Miejski w Grudziądzu, a także, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną;

6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy;

7) zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd – Moduł II” oraz przyjęłam/łem do wiadomości, że tekst programu „Aktywny samorząd” i procedur realizacji tego programu są dostępne na stronie internetowej: www.pfron.org.pl;

8) zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia Realizatora programu o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych w złożonym przeze mnie wniosku, w formie pisemnej.

WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA W JEDNYM PÓŁROCZU NAUKI

Lp. Rodzaj kosztu Koszt Inne źródła

finansowania** Kwota

wnioskowana

1.

Opłata za naukę (czesne)*

2. Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego

3. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia

Razem:

Słownie złotych:

Strona 7 z 12

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU

Nazwa załącznika

Wypełnia wyłącznie realizator programu (zaznaczyć właściwe)

Dołączono do wniosku

Uzupełniono Data

uzupełnienia/uwagi

1. Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie

danych osobowych (sporządzone wg załączonego wzoru)

2. Załącznik nr 2 – oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego

dochodu (sporządzone wg załączonego wzoru)

3. Załącznik nr 3 - wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną

szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg załączonego wzoru) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w zał. nr 2 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych – osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole.

4. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia potwierdzającego stopień niepełnosprawności bądź równoważnego – oryginał do wglądu

5. Inne załączniki (należy wymienić):

Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

….................................

….................................

….................................….................

Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy

Strona 8 z 12

……………………………………. imię i nazwisko

……………………………………. adres zamieszkania

……………………………………

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Niniejsze oświadczenie składa wnioskodawca oraz dodatkowo (na odrębnych

drukach) inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których

dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez wnioskodawcę we

wniosku o dofinansowanie.

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a i art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i przedłożonych dokumentach. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Grudziądza z siedzibą w Gru-

dziądzu przy ul. Ratuszowej 1. 2. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji pilotażowego

programu „Aktywny samorząd”. 3. Mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych oso-

bowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody oznacza zaprzestanie prze-twarzania danych osobowych.

….............................................................. data i podpis osoby składającej oświadczenie

Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

Strona 9 z 12

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU

Wyjaśnienia dotyczące pojęć używanych w oświadczeniu i sposobu wyliczenia dochodu:

1) przeciętny miesięczny dochód – dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprze-dzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się.

Dochód (zgodnie z w/w przepisami) oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:

przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509 z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosz-tów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,

dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym po-datku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,

inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, np. alimenty na rzecz dzieci, pomoc materialna o charakterze socjalnym, stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, zaliczka alimentacyjna określona w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, dochody uzyskiwane z gospodarstwa rolnego.

Do dochodu nie wlicza się świadczenia i zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń rodzinnych, świadczeń z pomocy społecznej (np. dodatek mieszkaniowy). 2) samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) – wnioskodawca mieszka oraz utrzymuje

się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów lub przy wsparciu właściwych instytucji, ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu,

3) wspólne gospodarstwo domowe – wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami,

wchodzącymi w skład jego rodziny. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą:

przeciętny miesięczny dochód przypadający

na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodar-

stwie domowym z wniosko-dawcą

=

łączny przeciętny miesięczny dochód wyka-zany w wierszu „Razem” w tabeli na stronie 2

niniejszego Oświadczenia

liczba osób w gospodarstwie domowym wyka-

zana w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia

Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

Strona 10 z 12

Ja niżej podpisany(a) ................. ............................................................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszkały(a) ............................................................... ........................................................ (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają na-

stępujące osoby (zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie):

Przeciętny miesięczny dochód

1. Wnioskodawca:

Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego wnioskodawcy – poniżej należy wy-mienić tylko stopień pokrewieństwa z wnio-

skodawcą:

x

2.

3.

4.

5.

6.

7.

RAZEM

Oświadczam, także że:

1) przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie

domowym wynosi ....................................zł (słownie złotych:…………………………………. .................................................................. ............................................................ ................)

2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

........................................, dnia.................... .... .............................................. m iejscowość podpis wnioskodawcy

Uwaga

Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku).

Strona 11 z 12

Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

…………….……………………… ………………………………………….. Pieczęć szkoły miejscowość, data

ZAŚWIADCZENIE

…………………………………………..

Pieczątka imienna i podpis pracownika jednostki organizacyjnej szkoły

Imię i nazwisko ucznia/studenta

Adres zamieszkania

PESEL

rozpoczął naukę / kontynuuje naukę w

Pełna nazwa szkoły/uczelni

Siedziba szkoły/uczelni (miejscowość, kod pocztowy, ulica i numer budynku)

Pełna nazwa wydziału

Pełna nazwa kierunku

Rok nauki

Semestr

jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe

studia doktoranckie nauka w kolegium nauka w szkole policealnej

Czas trwania nauki (liczba semestrów)

Nauka odbywa się w systemie stacjonarnym (dziennym) niestacjonarnym (zaocznym lub wieczorowym) nie dotyczy

Nauka pobierana za pośrednictwem Internetu tak nie

Miejsce odbywania zajęć (miejscowość)

Studia w trybie przyspieszonym1 tak nie

Studia w toku spowolnionym2 tak nie

Uczeń/student powtarza semestr/rok, na który obecnie ubiega się o dofinasowanie

tak nie

Jeżeli tak, to z jakiego powodu

Uczeń/student pobiera naukę odpłatnie tak nie

Jeżeli tak, to jaką ponosi odpłatność za dany semestr nauki (w zł)

Organizacja roku akademickiego (szkolnego) 2018/2019 w danym semestrze (obejmująca zajęcia dydaktyczne i sesję egzaminacyjną)

Data rozpoczęcia semestru (dzień-miesiąc-rok)

Data zakończenia semestru (dzień-miesiąc-rok)

Strona 12 z 12

1 Studia w trybie przyspieszonym – należy przez to rozumieć indywidualną organizację studiów lub indywidualny tok studiów, przyjęty na podstawie decyzji uczelni, umożliwiający skrócenie okresu trwania studiów, przy czym program studiów w przyspieszonym trybie (np. trzy semestry w ciągu roku akademickiego) musi być zgodny z obowiązującymi standardami kształcenia dla danego kierunku studiów i zgodny z obowiązującym planem ogólnym studiów.

2 Spowolnienie toku studiów – należy przez to rozumieć indywidualną organizację studiów lub indywidualny tok studiów, przyjęty na podstawie decyzji uczelni, umożliwiający wydłużenie okresu trwania studiów (np. jeden semestr w ciągu roku akademickiego).