Embed Size (px)
Citation preview
Karlstad University StudiesISSN 1403-8099
ISBN 91-7063-044-5
Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaperAvdelningen för omvårdnad
DoKtorSAvhANDlINg
Karlstad University Studies2006:14
Ann-Kristin Sandin-Bojö
Who:s rekommendationer för vård vid normal förlossning
Instrumentutveckling, barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar
Ann-K
ristin Sandin-Bojö W
HO
:s rekomm
endationer för vård vid normal förlossning
Who:s rekommendationer för vård vid normal förlossning
Barnmorskors ansvarsområde är den normala förlossningen. Enligt tidigare studier ten-derar vården för kvinnor att bli densamma oavsett om förlossningen bedöms vara lågrisk eller högrisk. Who (1996) har kartlagt befintlig forskning om normal förlossning och utifrån denna formulerat rekommendationer avseende praxis för förlossningsvård. rekommendationer som kan möjliggöra för barnmorskor att lyfta fram omvårdnaden av kvinnan och anpassa vården till rätt nivå. Den praxis som rekommenderas fokuserar på omvårdnad och kvinnans välbefinnande utan att eftersätta övervakning av barnet. Det övergripande syftet med denna avhandling var att utifrån Who:s rekommenda-tioner avseende vård vid normal förlossning, utveckla ett instrument för att kartlägga barnmorskors dokumenterade förlossningsvård före och efter ett kvalitetsutvecklings-program samt belysa kvinnors uppfattningar av förlossningsvård. Med det utvecklade instrumentet baserat på evidensbaserad vård kartlades förlossningsvården. Förbättrings-områden identifierades och en förändring genomfördes vid en konventionell förlossnings-avdelning. vården ändrades i riktning mot Who:s rekommendationer, särskilt för kvinnor med lågrisk. Kvinnorna uppfattade genomgående att den vård de erhöll var av stor betydelse. Kvinnors tillit till vården visar på vikten av att barnmorskor erhåller kontinuerlig utbildning i evidensbaserad vård avseende normal förlossning.
Karlstad University Studies
2006:14
Ann-Kristin Sandin-Bojö
WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning
Instrumentutveckling, barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar
Ann-Kristin Sandin-Bojö. WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning – instrumentutveckling, barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar.
Doktorsavhandling
Karlstad University Studies 2006:14ISSN 1403-8099ISBN 91-7063-044-5
© Författaren
Distribution:Karlstads universitetFakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad651 88 KARLSTAD SVERIGE054-700 10 00
www.kau.se
Tryck: Universitetstryckeriet, Karlstad 2006
3
Sammanfattning
WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning: Instrumentutveckling,
barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar.
Målet med förlossningsvården är en frisk mor och ett friskt barn samt en för kvinnan
positiv upplevelse av förlossningen. Dessa mål skall eftersträvas med minsta möjliga
ingrepp i förlossningens förlopp men med bibehållen säkerhet för mor och barn. Det
övergripande syftet med denna avhandling var att, utifrån WHO:s rekommendationer
avseende vård vid normal förlossning, utveckla ett instrument för att kartlägga
barnmorskors dokumenterade förlossningsvård före och efter ett kvalitets-
utvecklingsprogram samt belysa kvinnors uppfattningar av förlossningsvård.
Instrumentutvecklingen genomfördes med Delfimetoden. Förlossningsjournaler
granskades vid såväl föremätning (n= 212) som eftermätning (n=240). Kvinnors
(n=138) uppfattningar insamlades med en enkät.
Ett instrument omfattande 69 frågor och 24 uppföljningsfrågor utvecklades.
Resultatet av föremätningen visar att WHO:s rekommendationer bara delvis följdes.
Vården skilde sig i liten utsträckning för kvinnor med låg- respektive högrisk.
Förbättringsområden identifierades och ett kvalitetsutvecklingsprogram genomfördes
under en tvåårsperiod. Eftermätningen visar att vården förändrades i riktning mot
WHO:s rekommendationer, särskilt för de områden där riktlinjer utvecklats samt för
kvinnor i lågriskgruppen. Inga statistiskt signifikanta skillnader noterades beträffande
antalet spontana förlossningar, antalet mödrar och barn som var lågrisk efter
förlossningen, antalet aktiva förlossningar över 12 timmar och antalet förlossningar
med utdrivningsskede över 1 timma. Enkätstudien till kvinnorna visar att de i stor
utsträckning erhöll vård enligt den praxis som är bra och bör uppmuntras. Kvinnorna
uppfattade genomgående att erhållen vård var av stor subjektiv betydelse.
Instrumentet med utgångspunkt från WHO:s rekommendationer kan användas vid
kartläggning av förlossningsvård. Barnmorskor bör göra en riskbedömning vid
kvinnans ankomst till förlossningen och planera vården tillsammans med kvinnan och
anhöriga utifrån denna. Barnmorskors dokumentation behöver förändras för att såväl
omfatta medicinsk-tekniska som mellanmänskliga aspekter. Kvinnors tillit till
förlossningsvården visar på vikten av att barnmorskor erhåller kontinuerlig fort-
bildning i evidensbaserad vård avseende normal förlossning. Evidensbaserade
nationella riktlinjer för vård vid förlossning behöver utvecklas.
Nyckelord: Barnmorskor, instrument, förlossningsvård, kvalitetsbedömning, kvinnors
uppfattningar, WHO.
4
Abstract
WHO’s recommendations for care in normal birth: Development of an instrument, midwives’ documented care and women’s perceptions.
The aims of intrapartal care are a healthy mother and child and a positive birth
experience for the woman. The aims should be achieved using the least possible
number of interventions that is compatible with safety. The overall aim of this thesis
was to develop an instrument based on the WHO’s recommendations for care in
normal birth, to describe documented intrapartal care in a pre- and post-test following
a quality improvement program and to elucidate women’s perceptions of received
intrapartal care. The Delphi method was used to develop the instrument. Birth records
were scrutinized in the pre-test (n=212) as well in the post-test (n=240). Women’s
(n=138) perceptions were collected with a questionnaire.
An instrument with 69 questions and 24 follow-up questions was developed. The
results from the pre-test showed that WHO’s recommendations were only partly
followed. Intrapartal care for women at low-risk was similar to care for women at
high-risk. Areas for improvement were identified and a quality improvement program
was carried out during a two-year period. The post-test showed that the intrapartal
care changed towards more adherence to WHO’s recommendations, especially for
areas where guidelines were written and for women at low-risk. No statistically
significant differences were found for the number of spontaneous vaginal deliveries,
mother and child at low-risk after birth, active labour longer than 12 hours or second
stage longer than one hour. The result from the women’s questionnaire showed that
they to a great extent received care which encompassed practices that are
demonstrably useful and should be encouraged. The women’s perceptions were that
all received care was of great subjective importance.
The instrument developed from WHO’s recommendations can be used to
examine intrapartal care. Midwives should carry out a risk assessment on the woman’s
arrival at the maternity unit and plan the care together with the woman and significant
others. Midwives’ documentation needs to change to incorporate interpersonal
aspects. Women’s faith in intrapartal care shows the importance of continuous
education for midwives in evidence-based care for normal birth. National evidence-
based guidelines for intrapartal care need to be developed.
Keywords: Instrument, intrapartal care, midwives, quality assurance, WHO, women’s,
perceptions.
5
”Föreställ dig att Du är barnmorska; du hjälper till när någon föds. Ge god hjälp utan att briljera eller göra väsen av det.
Underlätta det som sker i stället för det du tycker borde ske. Om du måste ta ledningen, gör det på ett sådant sätt
att modern får hjälp men fortfarande är fri och den som bestämmer. När barnet är fött kommer modern att säga det med rätta:
”Vi gjorde det själva”
Heider, 1996 s. 45 från Lao Tzus Tao Te Ching, 2500 f.Kr LÄNGTAN av Henrik Bojö, 2005
6
Avhandlingens delstudier
Denna avhandling är baserad på följande artiklar, vilka refereras till i texten
utifrån följande romerska numrering
I Sandin-Bojö, A.-K., Hall-Lord, M-L., Axelsson, O., Udén, G., & Wilde
Larsson, B. (2004). Midwifery care: development of an instrument to measure
quality based on the World Health Organization’s classification of care in
normal birth. Journal of Clinical Nursing, 13(1), 75-83.
II Sandin-Bojö, A.-K., Wilde Larsson, B., Axelsson, O., & Hall-Lord, M-L.
(2005). Intrapartal care documented in a Swedish maternity unit and considered
in relation to the WHO's recommendations for care in normal birth. Midwifery,
Epub 17 Dec (doi:10.1016/Jmidw.2005.05.006).
III Sandin-Bojö, A.-K., Hall-Lord, M-L., Axelsson, O., & Wilde Larsson, B.
Intrapartal care in a Swedish maternity unit following a quality improvment
program (accepted for publication in Midwifery).
IV Sandin-Bojö, A.-K., Wilde Larsson, B., & Hall-Lord, M-L. Women’s
perception of intrapartal care – perceived reality and subjective importance in
relation to WHO’s recommendation (submitted).
Artiklarna har återgivits med respektive tidskrifts tillstånd.
7
Innehållsförteckning Avhandlingens delstudier.................................................................................................................... 6 Ordförklaringar ................................................................................................................................... 9 Introduktion ...................................................................................................................................... 10 Bakgrund........................................................................................................................................... 12
Barnmorskans historia................................................................................................................... 12 Traditionell barnmorska............................................................................................................ 12 Första barnmorskeutbildningen................................................................................................. 12 Institutionalisering av barnafödandet ........................................................................................ 13 Barnmorskors ansvarsområde idag ........................................................................................... 14
Mödra- och barnmortalitet ............................................................................................................ 14 WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning ........................................................ 15
WHO:s rekommendationer i relation till SOTA ....................................................................... 15 Begrepp och definitioner............................................................................................................... 17
Normal förlossning ................................................................................................................... 17 Aktiv förlossning ...................................................................................................................... 19 Lågrisk och högrisk förlossning................................................................................................ 19 Interventioner ............................................................................................................................ 19
Vårdkvalitet .................................................................................................................................. 20 Instrument för mätning av förlossningsvård ............................................................................. 21 Dokumentation.......................................................................................................................... 21
Vård vid förlossning ..................................................................................................................... 22 Förlossningen som en medicinsk- eller livshändelse ................................................................ 22 Olika platser för förlossning ..................................................................................................... 25
Implementering av evidensbaserad vård ....................................................................................... 26 Problemformulering ...................................................................................................................... 28
Syfte .................................................................................................................................................. 29 Delsyften....................................................................................................................................... 29
Metod................................................................................................................................................ 30 Design ........................................................................................................................................... 30 Plats, organisation och bemanning................................................................................................ 31 Urval ............................................................................................................................................. 31 Datainsamling och procedur ......................................................................................................... 33
Instrumentutveckling (delstudie I) ............................................................................................ 33 Journalgranskning (delstudie II och III).................................................................................... 34 Enkät (delstudie IV) .................................................................................................................. 35
Kvalitetsutvecklingsprogram ........................................................................................................ 36 Dataanalys..................................................................................................................................... 37 Validitet och reliabilitet ................................................................................................................ 37 Etiska överväganden ..................................................................................................................... 38
Resultat ............................................................................................................................................. 39 Utveckling av ett instrument (delstudie I, II) ................................................................................ 39 Dokumenterad förlossningsvård (delstudie II).............................................................................. 40 Dokumentation före och efter genomförandet av ett kvalitetsutvecklings-program (delstudie III)...................................................................................................................................................... 42 Lågrisk och högrisk förlossning (delstudie II och III) .................................................................. 44
Jämförelse mellan lågrisk och högrisk (delstudie II) ................................................................ 44 Jämförelse mellan lågrisk vid före- och eftermätning (delstudie III) ........................................ 45 Jämförelse mellan högrisk vid före- och eftermätning (delstudie III)....................................... 45
Kvinnors uppfattning av erhållen förlossningsvård och den subjektiva betydelse de tillskriver förlossningsvården (delstudie IV) ................................................................................................. 45
Kvinnors uppfattning av erhållen förlossningsvård .................................................................. 46 Kvinnors uppfattning av den subjektiva betydelse de tillskriver förlossningsvården ............... 47 Jämförelser mellan undergrupper.............................................................................................. 48 Normal förlossning ................................................................................................................... 49
Diskussion......................................................................................................................................... 50 Metoddiskussion ........................................................................................................................... 50 Resultatdiskussion......................................................................................................................... 52
8
Instrumentutveckling ................................................................................................................ 52 Dokumenterad vård vid föremätningen..................................................................................... 53 Dokumenterad vård vid eftermätningen.................................................................................... 54 Förändringsarbete ..................................................................................................................... 54 Kvinnors uppfattning ................................................................................................................ 56 Förändrad dokumentation ......................................................................................................... 57 Fortbildning för barnmorskor.................................................................................................... 57 Normal förlossning ................................................................................................................... 58
Sammanfattning, slutsatser och implikationer för praxis .................................................................. 58 Förslag till fortsatt forskning............................................................................................................. 61 Tack .................................................................................................................................................. 62 Referenser ......................................................................................................................................... 64
9
Ordförklaringar
ABC-vård En vårdform som vänder sig till kvinnor med låg risk för komplikationer
under graviditet och förlossning. Såväl mödrahälso-, förlossnings- och
eftervård tas om hand av en mindre grupp barnmorskor.
Amniotomi Bräckning av fosterhinnor.
Cervix uteri Livmoderhals.
CTG Cardiotocografi. Elektronisk fosterljudsövervakning.
Framstupa kronbjudning
Vanligaste läget hos fostret under förlossningen: fostrets framsida och ansiktet vetter bakåt hos modern och innebär att ett barn föds fram med
”kronan” först. Kronan är området kring bakre (lilla) fontanellen på
fosterhuvudet.
Graviditetslängd En graviditet pågår i ungefär 280 dagar eller 40 kompletta veckor, räknat från menstruationens första dag. Efter införandet av ultraljudsdatering
anges graviditetslängden i antal veckor + dagar exempelvis 37+6.
ICM International Confederation of Midwives.
Metergin Livmodersammandragande läkemedel.
MVC Mödravårdscentral.
Oxytocin Hormon som utsöndras från hypotalamus som reglerar livmoderns
sammandragningar och stimulerar tömningen av mjölk vid amning.
Paritet Börd.
Partogram Ett dokumentationsblad där förlossningsprocessen kan följas.
Perinealskydd Översikt av mellangården.
Perineotomi Snedklipp i mellangården.
SOTA State of the Art-dokument.
Utdrivningsskedet Skedet från cervix är fullvidgad och barnet föds fram.
WHO Världshälsoorganisationen.
Öppningsskedet Skedet från förlossningsstart till att cervix är fullvidgad.
10
Introduktion
Traditionellt har födande kvinnor oftast vägletts av kvinnliga barnmorskor
(Hermansson, 2003; Törnkvist & Ursing, 2001). Att föda barn beskrevs av
journalisten Sarah Boseley på följande sätt ”Birth is scary. Nobody can completely
prepare you for it, because the words they use don’t translate to the physical sensations you
experience when extraordinary primeval forces take over your body” (The Guardian 2005-
03-18 s 2-3). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är barnmorskan den
mest lämpade personen att bistå kvinnan och hennes medföljare vid
förlossningen (World Health Organization, 1996). Barnmorskors ansvars-
område är den normala förlossningen samt medverkan vid de övriga
undersökningar, behandlingar och förlossningar som förekommer inom
obstetrisk och gynekologisk vård (SOSFS 1995:5). Enligt internationella barn-
morskeförbundet (ICM) skall barnmorskor främja den normala förlossningen
(International Confederation of Midwives, 2005). En expertgrupp inom WHO
har granskat tillgängliga forskningsresultat angående de rutiner som finns vid
normal förlossning och formulerat rekommendationer samt kommit fram till
följande definition av normal förlossning (World Health Organization, 1996):
”Bedömd som lågrisk vid förlossningens början och fortsatt genom hela
förlossningsförloppet. Barnet föds spontant i huvudbjudning mellan graviditetsvecka 37- 42.
Efter förlossningen mår mor och barn bra”. s 4
Definitionen har anammats i State of the Art-dokumentet (SOTA) som är en
beskrivning av kunskapsläget för vård vid normal förlossning i Sverige
(Socialstyrelsen, 2001). I såväl WHO som SOTA beskrivs målet med
förlossningsvården vara en frisk mor och ett friskt barn samt en för kvinnan
positiv upplevelse av förlossningen. Dessa mål skall eftersträvas med minsta
möjliga ingrepp i förlossningens förlopp men med bibehållen säkerhet för mor
och barn.
Samhällets önskan och strävan att alla kvinnor och barn skall erbjudas en säker
graviditet och förlossning medför att många kontroller och åtgärder vidtas, vilka
ofta introducerats utan vetenskapliga bevis (Enkin et al., 2001; Rooks, 1999a;
Waldenström, 2005; World Health Organization, 1996). Detta innebär att
barnmorskor och läkare söker avvikelser från det normala under hela
graviditeten och förlossningen för att minimera risken för komplikationer. I de
industrialiserade länderna sker merparten av förlossningar på sjukhus, där
11
barnmorskor i samarbete med läkare handlägger såväl lågrisk- som
högriskförlossningar. Att merparten av förlossningarna sker på sjukhus gör det
lätt att hantera alla graviditeter och förlossningar med samma åtgärder som
komplicerade graviditeter och förlossningar kräver. Åtgärderna kan innebära att
föräldrarnas behov och önskemål får stå tillbaka för tekniken (NHS, 1993;
Zander & Chamberlain, 1999). Nyttan av dessa åtgärder vid förväntad normal
förlossning har ifrågasatts. Det kan vara en nackdel att hantera en normal
fysiologisk process som en risk eller sjukdom som skall behandlas och att
vården kanske gör mer skada än nytta (Albers, 2005; Corry & Rooks, 1999;
Enkin et al., 2001; Greener, 1991; Neilson, 1998; NHS, 1993; Rooks, 1999a;
Wagner, 1982, 2001; World Health Organization, 1985, 1996). Åtgärder som
utförs i onödan innebär också att vården inte är kostnadseffektiv (Albers, 2005;
Neilson, 1998; WHO, 1996). Andra studier visar att det finns kvinnor som
ifrågasätter mängden av åtgärder på sjukhusen och därför vill föda hemma eller
önskar ABC-vård (Campbell & MacFarlane, 1994; Hildingsson et al., 2003;
Zander & Chamberlain, 1999).
Barnmorskor arbetar med såväl för-, förlossnings- som eftervård. Denna
avhandling fokuserar på barnmorskors dokumenterade förlossningsvård och
kvinnors uppfattningar av erhållen förlossningsvård och den subjektiva
betydelse de tillskriver denna, från ankomst till utskrivning från
förlossningsavdelningen, i relation till WHO:s rekommendationer.
12
Bakgrund
Barnmorskans historia
Den svenska barnmorskans historia och yrkets utveckling (Höjeberg, 1981;
Lundqvist, 1940; Milton, 2000; Romlid, 1998; Wallman, 1986; Öberg, 1996),
barnmorskeyrkets akademisering och professionalisering (Hermansson, 2003)
samt barnmorskan och jurisdiktion (Aili, 2002) har skildrats i flera böcker och
avhandlingar. Nedan beskrivs barnmorskans historia och professionsutveckling
enligt följande fyra steg: (1) traditionell barnmorska, (2) första barnmorske-
utbildningen, (3) institutionalisering av barnafödandet, och (4) barnmorskans
ansvarsområde idag.
Traditionell barnmorska
Barnmorskans yrke betraktas som ett av de äldsta kvinnoyrkena i världen och
beskrevs redan 2500 år f.Kr. som en vägledare för en kvinna som självständigt
föder sitt barn (Heider, 1996). Den traditionella barnmorskan var en kvinna
med mandat att hjälpa andra kvinnor genom sina egna erfarenheter av barna-
födande och genom den erfarenhet hon vunnit när hon hjälpt andra kvinnor i
samband med förlossning. Barnmorskan betraktades som expert på vardags-
kunskap runt barnafödandet (Hermansson, 2003).
Första barnmorskeutbildningen
År 1709 organiserades den första barnmorskeutbildningen och det första barn-
morskereglementet antogs 1711 och gällde för Stockholms stads barnmorskor
fram till 1777. Första reglementet som gällde alla Sveriges barnmorskor kom
1777 (Lundqvist, 1940). En reglering av barnmorskorna skulle minska den höga
mödra- och barnadödligheten. I första reglementet kan man ana indelningen i
naturlig och komplicerad förlossning och olika ansvarsområden för barn-
morskor och läkare. Om möjlighet fanns skulle barnmorskan kalla på andra
personer (förmodligen en kirurg som inte tillhörde läkarskrået) om instrument
behövde användas. Om kvinnans liv inte stod att rädda skulle läkare kallas för
att göra kejsarsnitt för att om möjligt rädda barnet.
Vid avklarad barnmorskeexamen fick barnmorskorna avlägga en ed (Lundqvist,
1940; SFS 1840:37). Eden lyder:
13
”Jag N.N låfvar och svär vid Gud och hans Heliga Evangelium, at jag uti denna min Barnmorske
beställning , fram för allt, skal hafva Gud för ögonen, mig för vidskieppelser vachta, och under hans hielp och
bistånd mig trogen, flitig och oförtruten visa hos hvar och en som mig tilliter, Hög eller Låg, Rik eller Fattig,
Natt eller Dag; Och giöra min yttersta flit, att Qvinnan som jag hämtas til, med minsta fahran förlossas, och
Fostret, så mycket möjeligt är, med lifvet til Verlden kommer, och niuter det Heliga Dopet. Uti oträngda mål
skal jag ei otidigt med förlossningen hasta och skynda, och derigenom orsak till många olyckor vara; Men med
tolamod, och utan knotande förvänta then rätta tiden. Jag skal ock aldrig för någon slem vinning skul, något
Missfall befrämja; det vare sig med Medicamenter, Råd eller egen handräckning, sielf eller igenom andra. Om
någon uppenbarar mig sin bräcklighet, eller förtros mig något som ährbarheten vil hafva dölgt, skal jag der med
tiga, och ej utan lagligen tvungen, det för någon uppenbara. Med de andre mina Embetetets Systrar skal jag
hålla ett förtroligt och fredsamt umgänge, och med gode råd och villig handräckning, när sådant behöfves, gå
dem vid handen; Hämtas en eller flere til, på det stället jag är, skal jag uti vänlighet med dem saken
öfverlägga, och det som til den nödlidandes bästa lända kan, söka. Jag skal ock, när någon mig anförtros uti
Konsten at undervisa, ingenting, Konsten angående, för henne dölja, utan hvad jag vet, troligen meddela, hos
våndande Hustrur henne med mig föra, och fliteligen undervisa. Det förordnande Reglemente skal jag ock, til
alla de puncter som mig angå, efter möjeligheten söka efterkomma. Ändteligen skal jag ingen ting försumma af
alt som til denna min kallelse lända” Jorde-Gummornes Eed uti Stockholm (SFS 1840:37).
Framträdande i det första reglementet och barnmorskornas ed var att barn-
morskan skulle vara hos kvinnan under hela förlossningen, att hon skulle vara
tålmodig och inte utföra interventioner i onödan, främja gott samarbete och
utöva tystnadsplikt. Innehållet i reglemente och ed överensstämmer med nutida
forskningsresultat och rekommendationer för vård vid förlossning (se till
exempel Berg et al., 1996; Enkin et al., 2000; Kennedy, 2000; Socialstyrelsen,
2001; World Health Organization, 1996). Sista barnmorskereglementet (SFS
1955:592) upphörde när Lag om åliggande kom (SFS 1994:953).
Institutionalisering av barnafödandet
I Sverige ansvarade barnmorskor för alla förlossningar i hemmet fram till slutet
av 1800-talet (Öberg, 1996). I samband med införandet av antiseptiken ålades
barnmorskorna år 1881 att skriva dagbok över varje förlossning samt
dokumentera vilket antiseptiskt medel som använts. Det antiseptiska medlet
kunde endast skrivas ut av läkare och därmed fick läkarna en kontroll över
barnmorskorna (Öberg, 1996). När förlossningarna började handläggas vid
institutioner skedde en uppdelning av förlossningsvården mellan läkare och
barnmorskor (Wagner, 1994). Läkarna började successivt ta över vården för de
komplicerade förlossningarna som tångförlossning, användande av skarpa
instrument, och införande av kejsarsnitt. Runt 1920 var barnmorskors
huvudsakliga kompetensområde den normala förlossningen (Milton, 2000;
Romlid, 1998; Öberg, 1996). Från 1950 och framåt sker så gott som alla
14
förlossningar på sjukhus med hjälp av utbildade barnmorskor och vid behov
läkare.
Barnmorskors ansvarsområde idag
Högskolereformen 1977 innebar att barnmorskors utbildning skall vila på
vetenskaplig grund och karaktärsämnet blev omvårdnad (Hermansson, 2003;
SFS 1977:218). Svenska barnmorskors verksamhet skall ske enligt vetenskap
och beprövad erfarenhet och vården ska ske i samråd med patienten (SFS
1982:763, uppdaterad 2005:534; Socialstyrelsen, 2005; SOSFS 1993:17) och
dokumenteras (SFS 1985:562). Barnmorskornas verksamhet regleras av Lag om
yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531). Vidare
skall barnmorskor aktivt utveckla omvårdnad som vilar på evidensbaserad
kunskapsgrund (International Council of Nurses, 2000).
Förlossningsbarnmorskor ansvarar för den normala förlossningen samt med-
verkar vid de övriga undersökningar, behandlingar och förlossningar som före-
kommer. Barnmorskor skall bedöma behovet av och ge de blivande och
nyblivna föräldrarna fysiskt, psykiskt och socialt stöd. Vidare skall de övervaka
den havande och nyförlösta kvinnan, identifiera och bedöma komplikationer
hos den födande/förlösta kvinnan och fostret/barnet samt vid behov påkalla
läkares hjälp. Barnmorskor skall också identifiera och bedöma kvinnans behov
av smärtlindring, ge smärtlindring och vid behov tillkalla annan expertis
(SOSFS 1995:5). En ny kompetensbeskrivning för barnmorskor är under
utarbetande (personlig kommunikation Kaisa Westerlund, Svenska
barnmorskeförbundet 2006-02-10).
Mödra- och barnmortalitet
Mödradödligheten uppgick år 1900 till cirka 230 per 100 000 barnaföderskor
(Högberg, 1983; Höjeberg, 1995) men minskade under början av 1900-talet då
varje socken var skyldig att hålla en utbildad barnmorska (Lundqvist, 1940;
Romlid, 1998). Mödradödligheten har fortsatt att sjunka bland annat tack vare
införandet av mödravård och antibiotika samt förbättrat omhändertagande av
blödningskomplikationer och havandeskapsförgiftning. Idag är mödra-
dödligheten i Sverige cirka 2/100 000 förlossningar (UN Common Database,
2006). Från 1973 och tio år framåt halverades både andelen dödfödda och tidigt
döda barn (dag 0-6). Därefter har antalet tidigt döda barn fortsatt att sjunka från
cirka 7 till 2/1000 födda medan antalet dödfödda barn ligger oförändrat på
cirka 4/1000 födda. Enligt Socialstyrelsen (2002) antyder detta att det skett en
15
fortlöpande förbättring av omhändertagandet av de nyfödda, medan
möjligheten att förebygga intrauterin fosterdöd inte tycks ha förbättrats under
de senaste femton åren.
WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning
En expertgrupp har granskat befintlig forskning inom förlossningsvården och
formulerat rekommendationer för vård vid normal förlossning. Rekommenda-
tionerna redovisas i WHO:s rapport ”Care in normal birth: a practical guide”
(1996). Av rapporten framgår att i-länder bör undvika att lägga normal
förlossning på en onödigt hög teknologisk nivå med ökad risk för olika ingrepp
och att de länder som bygger upp sin mödra- och förlossningsvård inte övertar
onödiga rutiner. Enligt rapporten klassificeras vården i fyra kategorier: (A)
Praxis som har visat sig bra och bör uppmuntras, (B) Praxis som är klart skadlig
eller ineffektiv och som bör tas bort, (C) Praxis för vilken det saknas evidens
för klara rekommendationer och som därför bör användas med försiktighet till
dess ytterligare forskning föreligger, och (D) Praxis som ofta används felaktigt.
Barnmorskors huvudsakliga ansvar vid den normala förlossningen beskrivs som
att
– stödja kvinnan, hennes partner och familj under värkarbetet, förlossningen
och efter förlossningen
– under värkarbetet och efter födelsen observera kvinnan och barnet, att
bedöma riskfaktorer och tidigt vara observant på problem
– genomföra mindre åtgärder – om nödvändigt – som amniotomi och
perineotomi, samt vård av barnet efteråt
– hänvisa till högre vårdnivå om riskfaktorer eller komplikationer utvecklas som
kräver annan vård än den barnmorskor kan ge.
WHO:s rekommendationer har i stor utsträckning befunnits vara jämförbara
med de rekommendationer som återfinns i ”A guide to effective care in preg-
nancy and childbirth” (Enkin et al., 2001) vilka utgår från the Cochrane
Database of Systematic Research (Chalmers et al., 1998; Rooks, 1999a; World
Health Organization, 1998).
WHO:s rekommendationer i relation till SOTA
WHO:s rekommendationer (1996) överensstämmer i stort med SOTA:s slut-
satser (2001). SOTA-dokumentet är avsett för att stimulera diskussioner och ge
underlag för lokala riktlinjer för förlossningsvården. Dokumentet tar inte
16
ställning till om åtgärder som exempelvis värkstimulering eller ryggbedövning
tillhör den normala förlossningen. I jämförelse med WHO skiljer sig SOTA
genom att vara liberalare till ingrepp som vaginalundersökningar, användning av
CTG-test vid ankomst till förlossningen, CTG-övervakning under förloss-
ningen och rutinmässig användning av oxytocin i efterbördsskedet.
En enkät som belyser kännedom om och användning av WHO:s rekommenda-
tioner och SOTA-dokumentet skickades till samtliga chefsbarnmorskor vid
svenska förlossningsavdelningar i maj 2005 (n=48) av författaren. Enkäten be-
svarades av 37 chefer (svarsfrekvens 77 %). Resultatet redovisas i tabell 1
(opublicerat material).
Tabell 1. Kännedom om och användning av WHO:s (1996) och SOTA:s (2001) rekommendationer
Ja/Ja helt och hållet (n)
Ja, till viss del (n)
Nej (n)
Vet inte (n)
Känner till WHO rapporten 32 5
WHO rapporten finns på avdelningen 23 14
Arbetar efter WHO:s rek. 1 22 6 8
Skriftliga riktlinjer enl. WHO:s rek. 6 25 6
Känner till SOTA 35 2
SOTA finns på avdelningen 35 2
Arbetar efter SOTA:s slutsatser 8 27 1 1
Skriftliga riktlinjer enligt SOTA :s slutsatser 21 10
Av tabellen framgår att flertalet chefsbarnmorskor känner till såväl WHO:s
rapport som SOTA-dokumentet. Knappt två tredjedelar anger att WHO:s
rapport finns på avdelningen och nästan alla SOTA-dokumentet. De chefsbarn-
morskor som anger att de arbetar eller formulerat riktlinjer utifrån WHO:s
rekommendationer anger definition av normal förlossning, intermittent
avlyssning av fosterljud och det som stämmer med SOTA. De avdelningar som
formulerat skriftliga riktlinjer utifrån SOTA anger främst riktlinjer för
fosterövervakning, aktiv förlossning och oxytocin efter förlossningen.
17
Begrepp och definitioner
Normal förlossning
Ordet normal kommer från latinets norma och betyder vinkel, rättesnöre.
Enligt Lübcke (1983) kan begreppet förstås som överensstämmelse med
genomsnittet i en på förhand fastslagen mängd, överensstämmelse med normen
och/eller i överensstämmelse med naturen. Enligt statistiken är det normalt att
kvinnor i Sverige föder barn. Enligt SCB (2004) har 85 % av alla kvinnor vid 40
års ålder fött barn och majoriteten av dessa är spontana vaginala förlossningar,
76 % (Socialstyrelsen, 2002).
Gould (2000) anger i en begreppsanalys av normal förlossning att ordet normal
ofta används i betydelsen naturlig och att vara vid fysisk och psykisk hälsa.
Förlossning ses som resultat av ett arbete och omfattar bland annat smärta och
ansträngning vid barnafödande, ett fysiskt arbete som skall göras och att sträva
mot ett mål.
I litteraturen framkommer att det finns olika definitioner av normal förlossning
(Bergman, 1970; Faxelid et al., 1993; Groth & Lindblom, 1943; Höjeberg, 1995
(vilken innehåller barnmorskan Helena Malheims bok från 1752); Social-
styrelsen, 2001; World Health Organization, 1996) och ett urval av dessa
redovisas i tabell 2. Definitionerna omfattar olika aspekter som ligger till grund
för bedömning av en förlossning.
18
Tabell 2. Innehållsaspekter som ingår i olika definitioner av normal förlossning
Malheim 1752
Groth 1943
Bergman 1970
Faxelid 1993
WHO 1996
Socialstyrelsen
2001
Ankomst till förlossningen
Lågrisk Inga riskfaktorer föreligger
Graviditets- längd
280 dagar 280 dagar ± 2 veckor
280 dagar ± 2 veckor
280 dagar ± 2 veckor
Vecka 37-42
Vecka 37+0-41+6
Foster- bjudning
Flekterad huvudbj.
Flekterad huvudbj.
Flekterad huvudbj.
Flekterad huvudbj.
Flekterad huvudbj.
Flekterad huvudbj.
Förlossnings-start
Värkar Kvinnan föder av egen kraft
Värkar Spontant Spontant Spontant
Börd Enkelbörd Fostret Barnet Barnet Barnet Barnet
Placenta- avgång
I rätt tid
Blödning <600 ml
Mor Inte tar skada
Inte tar skada
Mår bra Mår bra Mår bra Positiv upplevelse
Barnet Inte tar skada
Frisk Mår bra Mår bra Mår bra
I de olika definitionerna finns överensstämmelse att barnet skall komma i
flekterad huvudbjudning eller framstupa kronbjudning och att det skall vara
enkelbörd. I flera av definitionerna framkommer att såväl mor som barn skall
må väl efter förlossningen. Endast i en definition framgår att kvinnans egna
krafter skall räcka till för att utdriva fostret och att placenta (moderkakan) skall
avgå i rätt tid samt i en annan definition blödningens storlek. I WHO:s
definition redovisas att graviditeten skall vara bedömd som lågrisk för att
förlossningen skall kunna kallas normal. I SOTA formuleras riskbedömning
som att vid förlossningens start skall inga riskfaktorer föreligga som bedöms
kunna påverka förlossningens förlopp eller utfall. I definitionerna anges i första
hand kliniska tecken, det vill säga det barnmorskor kan observera. Mindre vikt
läggs vid det subjektiva, det vill säga det kvinnan upplever. Över tiden ses en
förändrad syn angående mor och barn från att inte ta skada till att må bra och
en positiv upplevelse för kvinnan.
19
Aktiv förlossning
Aktiv förlossning definieras som att minst två av följande tre kriterier skall vara
uppfyllda: regelbundna smärtsamma kontraktioner, spontan hinnbristning och
cervix vidgad ≥3 cm (Socialstyrelsen, 2001).
Lågrisk och högrisk förlossning
I denna avhandling definieras en förlossning som lågrisk (LR) om följande
kriterier uppfylls vid ankomst till förlossningen: graviditetsvecka 37+0 - 41+6,
barnet i huvudbjudning, normala fosterljud (110-150 slag/min), klart foster-
vatten (om vattenavgång), spontant värkarbete, diastoliskt blodtryck < 90 mm
HG, inga tidigare obstetriska komplikationer (kejsarsnitt, barnadödlighet i
samband med förlossning, blödning >1000 ml, sfinkterruptur eller andra stora
bristningar) och ingen medicinsk sjukdom som kräver särskild vård, dvs.
kvinnor som skulle kunna förlösas vid ABC-vård eller hemförlossning. Övriga
förlossningar definieras som högrisk (HR) i denna avhandling.
Interventioner
Begreppet intervention kommer från latinska interventio och betyder att
komma emellan, avbryta, inskrida (Nationalencyklopedin, 1994). I rapporten av
WHO (1996) används både begreppen intervention och praxis. Ordet praxis
används i förhållande till WHO:s rekommendationer: (A) Praxis som har visat
sig bra och bör uppmuntras, (B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv och
som bör tas bort, (C) Praxis för vilken det saknas evidens för klara
rekommendationer och som därför bör användas med försiktighet till dess
ytterligare forskning föreligger, och (D) Praxis som ofta används felaktigt. I
SOTA används ordet ingrepp i betydelsen av intervention.
Målet med förlossningsvård är att med så få ingrepp som möjligt (praxis i
WHO:s kategorier B, C och D, till exempel upprepade vaginalundersökningar,
kontinuerlig CTG, amniotomi, värkstimulering och epiduralbedövning) men
med bibehållen säkerhet ”uppnå” en frisk mor och ett friskt barn samt en för
kvinnan positiv upplevelse av förlossningen (Socialstyrelsen, 2001; World
Health Organization, 1996). I denna avhandling används begreppet intervention
i enlighet med WHO.
20
Vårdkvalitet
Begreppet vårdkvalitet är enligt Wilde (1994) relativt och varierar utifrån det
fenomen som begreppet relateras till. Donabedian (1988) skriver att
förhållandet mellan hur vården bör vara (normativ) och hur vården faktiskt är
(empirisk) är centralt. Enligt Donabedian (1988) består vårdkvalitet av tre
komponenter: en teknisk och en mellanmänsklig samt bekvämligheter i
vårdmiljön. Den tekniska komponenten bestäms av hur väl vården stämmer
med fastställda kriterier för god vård och den mellanmänskliga av hur väl
personalen kommunicerar. Wilde et al. (1994) har utvecklat en teoretisk modell
avsedd att spegla vårdkvalitet ur ett patientperspektiv. Modellen innehåller fyra
dimensioner: medicinsk-teknisk kompetens, fysisk-tekniska förutsättningar,
identitetsorienterat förhållningssätt samt sociokulturell atmosfär. WHO:s
rekommendationer för vård vid normal förlossning (1996) kan ses som en
normativ modell över vårdkvalitet och utgör teoretisk referensram i denna
avhandling.
Enligt Socialstyrelsen (SOSFS 2005:12 (M) skall vården omfattas av system för
planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvalitet i verksamheten..
Donabedian (1988) förespråkar vid mätning av vårdkvalitet att hänsyn skall tas
till tre aspekter: struktur, process och resultat. Struktur syftar på personella och
materiella resurser, processen på vad som faktiskt görs och resultat effekt av
vården.
För att mäta vårdkvalitet inom obstetriken används ofta resultatmått som
mödra- och barnmortalitet. Andra resultatmått är antal kejsarsnitt,
instrumentella förlossningar och vaginala förlossningar (Socialstyrelsen, 2002).
Användning av resultatmått som mortalitet och morbiditet inom
förlossningsvård som mått på kvalitet kräver observation i många år för att
upptäcka skillnader. Som komplement har det därför föreslagits att också
processen som leder fram till resultatet bör mätas (Davies & Crombie, 1995;
Donabedian, 1988).
Patienters uppfattningar av vård kan ses som ett resultatmått (Donabedian,
1992; Wilde et al., 1994). Patienters uppfattningar av vårdens kvalitet kan
beskrivas som en relation mellan erhållen vård och förväntningar på vården
(Donabedian, 1988). Andra författare föreslår att man istället relaterar
patientens uppfattningar av erhållen vård till den subjektiva betydelse de
tillskriver vården (Sixma et al., 1998; Wilde et al., 1994).
21
Instrument för mätning av förlossningsvård
För att kartlägga förlossningsvård finns instrument som mäter resultat av
förlossning och åtgärder utförda under förlossningen (Greener, 1991; Murphy
& Fullerton, 2001; Wiegers et al., 1996). Det finns också instrument som mäter
kvinnors uppfattning av olika interventioner under förlossningsprocessen
(Clement et al., 1999). Ett instrument utvecklat av Wilde et al (2001), Kvalitet
Ur Patientens Perspektiv (KUPP) bygger på intervjuer med patienter som
erhållit vård på en infektionsklinik. Instrumentet är vidareutvecklat för olika
patientgrupper, bland annat för förlossning. Chalmers och Porters (2001) har
utvecklat ett instrument utifrån WHO:s rekommendationer (1996) för att mäta i
vilken utsträckning förlossningar handläggs som normala i motsats till
komplicerade förlossningar. Instrumentet omfattar endast delar av WHO:s
rekommendationer. Inget av ovanstående instrument omfattar WHO:s samtliga
fyra praxisområden. Det finns därför behov av att utveckla ytterligare
instrument för att mäta förlossningsvård i relation till WHO:s
rekommendationer.
Dokumentation
Enligt Patientjournallagen (SFS 1985:562) skall vården dokumenteras. Svenska
barnmorskor ålades att dokumentera given vård redan på 1800-talet när
barnmorskorna fick rätt att utföra instrumentella förlossningar (Lundqvist,
1940). Dokumentation har sedan dess ytterligare utvecklats och betonats de
senaste decennierna (SFS 1985:562, SOSFS 1993:17). Patientjournalen är den
huvudsakliga källan där information kan hittas om patientens vård. En journal
skall innehålla det som behövs för en god och säker vård av patienten: (1)
identitet, (2) uppgifter om bakgrund till vården, (3) ställd diagnos (till exempel
lågrisk vid ankomst till förlossningen), (4) vidtagna och planerade åtgärder, samt
(5) uppgift om den information som lämnats till patienten. Socialstyrelsen
rekommenderar att omvårdnadsåtgärder dokumenteras enligt modellen
bedömning, planering, genomförande och utvärdering (SOSFS 1993:17).
Korrekt dokumentation är viktig för patientsäkerheten och för kommunikation
mellan personal och inom och mellan olika vårdenheter. För att kontinuerligt
och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet skall vårdgivaren inrätta
ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Ledningssystemet skall bland
annat säkerställa att det finns rutiner för hur alla åtgärder som rör en viss
patient skall kunna identifieras och spåras i dokumentationen (SOSFS 2005:12
(M).
22
Vård vid förlossning
Enligt WHO (1996) skulle 70-80 % av alla förlossningar kunna vara normala
förlossningar. Statistik från det svenska medicinska födelseregistret visar att
andelen vaginala förlossningar där kejsarsnitt och instrumentella förlossningar
uteslutits har gått ner från 90 % år 1973 till 76 % år 2002 (Socialstyrelsen,
2002). I England och Wales rapporterades spontana förlossningar vara 69 % år
2001. Om också instrumentella förlossningar och förlossningar med epidural-
anestesi utesluts har antalet normala förlossningar stadigt minskats från 57 % år
1992 till 44 % år 2001 (BirthChoiceUK, 2003). I en svensk studie var det bara
55 % som betraktades som LR vid förlossningens start (Berglund & Lindmark,
2000).
Förlossningen som en medicinsk- eller livshändelse
Gemensamt för alla omvårdnadsteorier är att de omfattar begreppen människa,
hälsa, miljö och vård (Bryar, 1995; Meleis, 1991). Bryar (1995) har identifierat
fyra olika omvårdnadsmodeller inom barnmorskors område. Modellerna är
utvecklade av Rubin, Mercer, Lehrman och Wiedenbach, alla från USA. Det är
dock ovanligt att dessa modeller används inom barnmorskors arbetsområde.
Istället diskuteras ofta två kontrasterande modeller ”the medical model of
pregnancy” (förlossningen som en medicinsk händelse) versus ”the pregnancy
as a normal life event” (förlossningen som en livshändelse) (tabell 3) (Bryar,
1995). Den sistnämnda modellen har ibland även benämnts ”the midwifery
model” (Rooks, 1999b). Bryar (1995) är kritisk mot benämningen eftersom det
sätter barnmorskor i centrum istället för kvinnan och hennes anhöriga.
I den medicinska modellen beskrivs graviditet och förlossning som en sjukdom
som skall behandlas. Vården präglas av teknologi och medicin, och läkarna har
det övergripande ansvaret. Kvinnan reduceras till en graviditet/förlossning som
kan kontrolleras likt en maskin där felaktigheter kan rättas till. Kvinnan intar en
passiv roll och litar på att personalen vet bäst.
23
Tabell 3. Jämförelser av modeller i samband med barnafödande (enligt Bryar, 1995, s 119)
Medicinsk händelse Livshändelse
Normal retrospektivt Normal i utgångsläget
Det ovanliga fallet intressant Varje graviditet en unik händelse
Förebygga fysiska komplikationer Utveckling av individen genom barnafödandet
Läkare bestämmer Kvinnan och familjen bestämmer huvudsakligen
Begränsad information Delar information
Frisk mor och barn Frisk mor och barn och nöjd med individuella behov
I modellen förlossningen som en livshändelse ses barnafödandet som en
livshändelse i ett större sammanhang. Barnmorskors främsta uppgift i
”livhändelsemodellen” är att stödja och uppmuntra den normala fysiologiska
processen vid värkarbete, framfödandet av barnet och amning och bara utföra
interventioner när det behövs. Barnafödandet kan ge kvinnan möjlighet till
utveckling och växt som människa (Bryar, 1995). Den sistnämnda modellen
överensstämmer med barnmorskors praxis enligt WHO (1996).
Det finns studier som visar att förlossningsvård på konventionella
förlossningsavdelningar i i-länder sällan ses som en fysiologisk process med så
få ingrepp som möjligt (Downe et al., 2001; Kaczorowski et al., 1998; Williams
et al., 1998). Även i studier från utvecklingsländer redovisas en hög grad av
åtgärder i samband med förlossning på sjukhus (Choices and challenges in
changing childbirth research network, 2005; Khalil et al., 2005). Resultaten av
dessa studier tyder på en följsamhet av den medicinska modellen.
Studier visar att kvinnor kan uppfatta att barnmorskor påverkar den naturliga
processen, vilket av författarna tolkades som en mekanistisk och medikaliserad
syn på förlossningen (Halldorsdottir & Karlsdottir, 1996a; Olsson et al., 2000).
Kvinnor upplevde förlossningen som en riskfylld process som behövde
kontrolleras och att de fick anpassa sig till situationen (Olsson et al., 2000).
Medicinska interventioner som akut kejsarsnitt, sugklocka, eller värkstimulering,
har associerats till en negativ förlossningsupplevelse (Waldenström, 1999;
Waldenström et al., 2004). Även om barnet överfördes till neonatalvård, brist
på stöd samt kvinnans upplevelse av smärta eller brist på kontroll har
associerats till en negativ förlossningsupplevelse (Waldenström et al., 2004). Ju
fler medicinska ingrepp desto mindre känsla av kontroll. Detta gällde även
24
ingrepp som rakning av pubeshår, lavemang och klipp (Green et al., 1990).
Andra studier visar att omföderskor upplevde en högre känsla av kontroll när
de fick värkstimulering (Green & Baston, 2003) och att kvinnor önskar en
snabb och smärtfri förlossning (Impey, 1999).
Studier visar att barnmorskor och kvinnor uppfattar att en bra barnmorska är
en person som stödjer den normala graviditeten och förlossningen (Kennedy,
2000). Barnmorskor beskriver sig också som en följeslagare till kvinnan
(Lundgren & Dahlberg, 2002). Flera studier visar att kvinnor önskar och
uppskattar en närvarande (Berg et al., 1996), stödjande barnmorska (Berg et al.,
1996; Drew et al., 1989; Green, 2003; Gibbins & Thomson, 2001;
Halldorsdottir & Karlsdottir, 1996a; Tarkka et al., 2000; Waldenström, 1996,
1999, 2004) som har respekt för den unika kvinnan (Halldorsdottir &
Karlsdottir, 1996b; Kennedy, 2000; Lundgren & Dahlberg, 2002). I en
litteraturöversikt fann Hodnett (2003) att kvinnor som erhöll kontinuerligt stöd
under förlossningen fick mindre farmakologisk smärtlindring, hade färre
instrumentella förlossningar och en mer positiv förlossningsupplevelse.
Drew et al., (1989) visar att kvinnor vill att önskemål om smärtlindring i
samband med förlossningen skall efterhöras. I en litteraturöversikt framkom att
personliga förväntningar, stöd från vårdgivare och delaktighet i vården var
viktigare för kvinnor än olika smärtlindringsmetoder, förlossningsmiljö och
kontinuitet i vårdkedjan (Hodnett, 2002). Kvinnornas uppfattningar påverkades
i liten utsträckning av demografiska faktorer som ålder, utbildning, ekonomi
eller etnicitet. Andra studier visar att förstföderskor erhåller fler interventioner
jämfört med omföderskor (Hundley et al., 2001; Rooks et al., 1992) och särskilt
förstföderskor > 35 år (Ezra et al., 1995) och att förstföderskor oftare har en
negativ förlossningsupplevelse (Waldenström, 1999). Studier visar att kvinnor
önskar att förlossningen värkstimuleras vid värksvaghet (Blanch et al., 1998;
Lavender et al., 1998) eller att de får hjälp att avsluta en utdragen förlossning
(Lundgren, 2005; Nystedt et al., 2005). Kvinnor som undviker farmakologisk
smärtlindring har visat en mer positiv upplevelse av förlossningen (Hodnett et
al., 2003; Waldenström & Nilsson, 1994; Waldenström, 1999).
Barnmorskor gör saker - utför interventioner, vilka påverkar hur kvinnor föder
barn och uppfattar förlossningsprocessen (Anderson, 2002). Den modell –
medicinsk modell alternativ livshändelsemodell - som ligger till grund för
förlossningsvården påverkar den vård som barnmorskor utför.
25
Olika platser för förlossning
I WHO:s rapport (1996) framgår att rekommendationerna för normal
förlossning gäller oavsett plats och land. I västvärlden sker de flesta
förlossningar på sjukhus med undantag för Nederländerna där 31 % är
hemförlossningar (Walker, 2000; Wiegers et al., 2000). När svensktalande
kvinnor tillfrågades var de ville föda barn svarade 91 % att de önskade föda vid
en konventionell förlossningsavdelning, 8 % önskade ABC-vård och 1 %
önskade hemförlossning (Hildingsson et al., 2003).
ABC- vård vänder sig till kvinnor med låg risk för komplikationer under
graviditet och förlossning. Vården karakteriseras av att förlossningen ses som
något normalt, en fysiologisk process som kvinnan/paret kan hantera och att
deras medverkan uppmuntras. Kvinnan överförs vid behov till konventionell
förlossningsvård, till exempel om kvinnan önskar epiduralbedövning eller vid
medicinska komplikationer (Hildingsson et al., 2003).
Vid jämförelse mellan sjukhusansluten ABC-vård och konventionell
förlossningsvård visade resultaten att ABC-vård gav en måttlig minskning av
medicinska ingrepp, en högre andel spontana förlossningar, en ökning av
amningsstöd och kvinnors tillfredsställelse med förlossningen. En ökad risk för
perinatal mortalitet noterades, dock inte signifikant (Hodnett et al., 2005).
Gottvall et.al (2004) fann att den perinatala mortaliteten var ökad för
förstföderskor när förlossningar från en svensk sjukhusansluten ABC-vård
jämfördes med förlossningar från konventionella avdelningar. Barnmorbiditeten
var dock lägre för ABC-vård. En stor andel kvinnor överfördes till
konventionell vård under graviditeten eller förlossningen för att de inte längre
uppfyllde inklusionskriterierna för ABC-vård (Hodnett, 2005). Författare som
jämfört ABC-vård med konventionell vård skriver dock att skillnaden i vård
kanske har mer med vårdarnas attityder och en gemensam vårdfilosofi att göra
än plats för förlossning (Hodnett et al., 2005; Waldenström, 1998).
Hemförlossningar och fristående ABC-vård är föga utvärderade (Walsh &
Downe, 2004).
Kvinnor i Sverige önskar (Hildingsson et al., 2003) och föder huvudsakligen
barn vid en konventionell förlossningsavdelning. Det är därför viktigt att
studera vilken förlossningsvård kvinnor erhåller som föder barn vid en
konventionell förlossningsavdelning. Vidare i vilken utsträckning vården
26
överensstämmer med evidensbaserad vård i relation till WHO:s
rekommendationer (1996).
Implementering av evidensbaserad vård
Evidensbaserad vård kommer från begreppet evidensbaserad medicin.
Begreppet innebär att använda bästa möjliga bevis från klinisk forskning
kombinerat med klinisk skicklighet och patientens önskemål (Sackett et al.,
1997). Begreppet introducerades av läkaren Archie Cochrane då han fann att
läkare ignorerade forskningsresultat som fanns och istället grundade vården på
personlig erfarenhet, egna osystematiska observationer, expertkunnande och
traditioner (Sackett et al., 1997). Enligt Cochrane innebar detta att vården var
undermålig. Vidare att det bröt mot en av etikens grundprinciper, att göra mer
gott än skada, eftersom patienterna inte fick bästa möjliga vård. Idag finns
Cochrane Collaboration vilka utför systematisk granskning av randomiserade
studier (RCT) vilka sammanställs i litteraturöversikter. RCT anses vara ”gold
standard” när behandlingar och interventioner i klinisk forskning skall
utvärderas (Sackett et al., 1997; Straus et al., 2005). Inom många områden är det
inte möjligt att genomföra RCT och i dessa fall får man använda observations-,
kartläggnings- och kvalitativa studier (Dobbins et al., 2005; Kitson et al., 1998b;
Rooks, 1999a; Rycroft-Malone et al., 2002). Vård som grundar sig på bästa
möjliga bevis innebär att gamla traditioner och personliga preferenser får stå
tillbaka för en gemensam vårdfilosofi grundad på forskning (Albers, 2001).
Implementering av forskningsbaserad kunskap är en komplex process. Enligt
flera författare finns det ingen bästa väg att gå för att implementera
evidensbaserad kunskap (Dobbins et al., 2005; Grol & Grimshaw, 2003;
Kitson et al., 1998b; Rycroft-Malone et al., 2004). I litteraturen framkommer
dock flera tillvägagångssätt för införande av forskningsbaserad kunskap
(Dobbins et al., 2005; Grol & Grimshaw, 2003; Kitson et al., 1998b). I dessa
tillvägagångssätt varierar terminologi och struktur. Betydelsen av evidens,
hinder och möjligheter samt spridningseffektivitet och strategier vid
förändringsarbete beskrivs av samtliga författare (Dobbins et al., 2005; Grol &
Grimshaw, 2003; Kitson et al., 1998b).
Grol och Grimshaw (2003) beskriver en lyckad implementering som en
samverkan mellan evidens, identifiering av hinder och underlättare samt
betydelsen av en välplanerad och genomtänkt strategi för införande av
förändring. Dobbins et al. (2005) utgår från Rogers modell "Diffusion of
27
Innovations Theory" (Rogers, 1983) och beskriver förändringsprocessen i
följande fem steg: kunskap, persuasion (övertygande övertala), beslut,
implementering och bekräftelse. Kitson et al (1998) beskriver förändrings-
processen i form av en modell, vilken innebär en samverkan mellan tre faktorer:
evidens/kunskap, sammanhang/vårdmiljö och underlättare. Modellen kallas
”Promotion Action on Research Implementation in Health Services”
(PARIHS) (Rycroft-Malone et al., 2002). Modellen har vidareutvecklats av flera
författare (Harvey et al., 2002; McCormack et al., 2002; Rycroft-Malone et al.,
2002). Samtliga tre ovan beskrivna faktorer bedöms enligt ett kontinuum från
låg till hög (Kitson et al., 1998b) eller svag till stark (McCormack et al., 2002).
Bäst förutsättningar för en lyckad förändring erhålls om evidensen/kunskapen
är vetenskapligt hållbar och överensstämmer med arbetsteamet och
professionens uppfattning samt patientens behov och om miljön eller
sammanhanget är mottagligt för förändring. Vidare om det finns system för
uppföljning och återkoppling och en kultur som uppmuntrar lärande och ett
tydligt ledarskap samt om det finns lämpliga underlättare (Kitson et al., 1998b;
Rycroft-Malone et al., 2004; Rycroft-Malone et al., 2002). Evidensen omfattar
forskningsresultat, beprövad erfarenhet och det vårdtagarna anser är viktigt.
RCT, systematiska sammanställningar och evidensbaserade riktlinjer ses som
hög evidens. WHO:s rekommendationer kan ses som exempel på
evidensbaserade riktlinjer. Evidensen skall dessutom bedömas som
utvecklingsbar och relevant ur såväl forskningssynpunkt som från professionen
och patienten. Miljön är det sammanhang där förändringen skall genomföras
och omfattar kulturen som råder och relationer som kommer till uttryck i
organisationen. Tydliga roller, visionärt ledarskap, system för information och
återkoppling i form av mätningar möjliggör förändring. PARIHS modellen har
anammats av Svensk sjuksköterskeförening (2002).
28
Problemformulering
Barnmorskors ansvarsområde utgörs av den normala graviditeten och
förlossningen. Enligt tidigare studier tenderar vården att bli densamma oavsett
om förlossningen bedöms vara lågrisk eller högrisk. WHO (1996) har kartlagt
befintlig forskning om normal förlossning och utifrån denna formulerat
rekommendationer avseende praxis som kan möjliggöra för barnmorskor att
lyfta fram omvårdnaden av kvinnan och anpassa vården till rätt nivå. Den
praxis som rekommenderas av WHO fokuserar på omvårdnad och kvinnans
välbefinnande utan att eftersätta övervakning av barnet. Resultat av
förlossningsvård har ofta studerats i antal vaginala förlossningar, kejsarsnitt och
instrumentella förlossningar samt kvinnors upplevelser av erhållen
förlossningsvård. Däremot saknas det studier som belyser hela
förlossningsprocessen i relation till WHO:s rekommendationer och om vården
vid lågrisk- och högriskförlossning skiljer sig åt vid en konventionell
förlossningsavdelning. Vidare saknas studier om kvinnors upplevelser av
erhållen vård och den subjektiva betydelse de tillskriver denna i relation till
WHO:s rekommendationer samt vad kvinnor uppfattar som en normal
förlossning. Instrument för att kartlägga förlossningsprocessen i relation till
WHO:s rekommendationer saknas.
29
Syfte
Det övergripande syftet med denna avhandling var att, utifrån WHO:s
rekommendationer avseende vård vid normal förlossning, utveckla ett
instrument för att kartlägga barnmorskors dokumenterade förlossningsvård
före och efter ett kvalitetsutvecklingsprogram samt belysa kvinnors
uppfattningar av förlossningsvård.
Delsyften
(I) att utveckla ett instrument för att mäta barnmorskors vård i relation till
WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning och testa
instrumentet för innehållsvaliditet och interbedömarreliabilitet
(II) att beskriva dokumenterad förlossningsvård i relation till WHO:s
rekommendationer för vård vid normal förlossning, och jämföra
förlossningsvård för kvinnor med lågrisk och kvinnor med högrisk vid en
konventionell förlossningsavdelning
(III) att beskriva effekter av ett kvalitetsutvecklingsprogram avseende barn-
morskors dokumenterade förlossningsvård vid en konventionell förlossnings-
avdelning
(IV) att belysa kvinnors uppfattning av förlossningsvård – erhållen vård och
den subjektiva betydelse kvinnorna tillskriver denna – i relation till WHO:s
rekommendationer för vård vid normal förlossning, och kvinnors uppfattning
av normal förlossning.
30
Metod
Design
I denna avhandling ingår fyra delstudier (tabell 4). Delstudie I beskriver
utveckling av ett instrument i relation till WHO:s rekommendationer. Delstudie
II utgör en deskriptiv tvärsnittsstudie av dokumenterad förlossningsvård med
utgångspunkt från instrumentet utvecklat i delstudie I. Utifrån resultatet från
delstudie II genomfördes ett kvalitetsutvecklingsprogram vid en förlossnings-
avdelning. Delstudie III har en företest och eftertest design (Polit & Beck,
2006) och är en jämförelse av dokumenterad förlossningsvård före respektive
efter kvalitetsutvecklingsprogrammet. Delstudie IV är en tvärsnittsstudie vilken
belyser kvinnors uppfattningar av erhållen förlossningsvård och den subjektiva
betydelse de tillskriver den samt normal förlossning.
Tabell 4. Översikt av ingående studier i avhandlingen
Delstudie I II III IV
Syfte Utveckla ett
instrument i
relation till
WHO:s re-
kommenda-
tioner
Beskriva barnmorskors
dokumenterade för-
lossningsvård och jäm-
föra förlossningsvård
för kvinnor med LR
respektive HR
Beskriva effekter av ett
kvalitetsutvecklings-
program avseende
barnmorskors doku-
menterade förloss-
ningsvård
Belysa kvinnors
uppfattningar av
förlossningsvård,
erhållen vård och
subjektiv bety-
delse och normal
förlossning
Design
Delfiteknik
Retrospektiv
Deskriptiv
Tvärsnitt
Före- och eftertest
Tvärsnitt
Deskriptiv
Tvärsnitt
Urval Sex experter (4
barnmorskor,
2 läkare)
212 konsekutiva
förlossningsjournaler
212 journaler före och
240 efter
138 kvinnor
Datain-
samling
Delfiteknik
Journalgranskning
Journalgranskning
Enkät
Dataanalys
Procentuell
överensstäm-
melse
Cohens kappa
Deskriptiv och analytisk
statistik (Chi2, t-test)
Deskriptiv och analytisk
statistik (Chi2, t-test)
Deskriptiv och
analytisk statistik
(Chi2, Mann-
Whitney U test,
Kruskal- Wallis)
Tidpunkt
1 dec 2001-
31 aug 2002
1 sept - 30 okt 1999
15 okt - 31 dec 2002
15 okt - 31 dec
2002
31
Plats, organisation och bemanning
I delstudie I deltog experter från tre geografiska områden i Sverige. Data för
övriga tre studier insamlades vid en förlossningsavdelning i Sverige med ett
upptagningsområde av 275 000 invånare.
Förlossningsavdelningen är en av de 15 största i Sverige (typ 2, vilket omfattar
länssjukhus och så kallat länsdelssjukhus I, med ständig beredskap med obstet-
riker, pediatriker och anestesiolog) (Socialstyrelsen, 2002). Förlossnings-
avdelningen hade cirka 2300 förlossningar 1999 (II) och 2002 (III och IV).
Avdelningen är länets enda förlossningsavdelning och handlägger alla
förlossningar med undantag av förlossningar där man med ultraljud upptäckt
missbildningar som kirurgiskt skall åtgärdas i samband med förlossning eller vid
svår rhesusimmunisering. Barnmorskorna är ansvariga för vaginala
förlossningar och samarbetar med läkare när komplikationer uppstår och vid
instrumentell förlossning. På den undersökta förlossningsavdelningen arbetar
barnmorskor enligt individuella scheman och nästan alla barnmorskor roterar
mellan två olika avdelningar, till exempel förlossningsavdelning och
patienthotell. Avdelningen är bemannad med fyra-fem barnmorskor dygnet
runt, två-tre undersköterskor och kvinno- och barnjourläkare som kan nås
dygnet runt. Under tiden 1999-2002 genomfördes inga förändringar av
organisation eller fysisk vårdmiljö.
Urval
Delstudie I omfattade två steg. I det första steget utformade författaren frågor
till instrumentet i relation till WHO:s rekommendationer. I det andra steget
inbjöds 11 barnmorskor och tre läkare med intresse för forskning och
kvalitetsutveckling och kunniga i förlossningsvård för att testa instrumentet för
innehållsvalididet och klarhet. Tre praktiserande barnmorskor (två med
utbildning i omvårdnadsdokumentation, en med magisterutbildning), en
disputerad barnmorska samt två disputerade obstetriker accepterade att delta.
Test av interbedömarreliabilitet utfördes av två kliniskt verksamma
barnmorskor (med nio respektive 11 års erfarenhet av förlossningsverksamhet)
involverade i kvalitetsutveckling vid den studerade enheten.
En powerberäkning (80 % med p-värde 0.05) visade att 210
förlossningsjournaler i före- respektive eftermätningen skulle upptäcka en
förändring på 10 % i antalet spontana förlossningar (Brant, 2006; Gunnarsson,
32
2002). Som utgångspunkt i delstudie II granskades 325 förlossningsjournaler
retrospektivt och i delstudie III 384 journaler. I tabell 5 redovisas inkluderade
och exkluderade journaler i delstudie II och III samt kvinnor i delstudie IV.
Tabell 5. Inkluderade och exkluderade journaler i delstudie II, III samt kvinnor i delstudie IV
Delstudie II III IV
n = 325 n = 384 n =384
Inkluderade: 212 240 207
Exkluderade:
Kejsarsnitt 24 51 51
Igångsättning 36 47 47
”Snabb förlossning” 50 43 43+2*
Behöver tolk 26
Journal saknas 3 5 5
Adress okänd 3
* Två kvinnor uppfattade att de haft en snabb förlossning och fyllde inte i enkäten
Av tabellen framgår att kvinnor planerade för kejsarsnitt, igångsättning av
förlossning, ”snabba förlossningar” (<1 tim på förlossningsavdelning) samt
journaler som var ofullständiga eller inte gick att återfinna exkluderades i
delstudie II och III.
I studie IV skickades en enkät till 209 kvinnor två månader efter förlossningen.
Förutom de exklusionskriterier i delstudie II och III exkluderades kvinnor som
enligt journalen behövde tolk eller vilkas adress var okänd. Etthundrafyrtio
kvinnor returnerade enkäten. Två enkäter var inte ifyllda pga att kvinnorna
”hade en snabb förlossning”. Enkäten besvarades av 138 kvinnor (66 %
svarsfrekvens). De kvinnor som inte svarade på enkäten var yngre 28.4 (SD 5.5)
vs 29 år (SD 5.0; p=0.036). För övrigt sågs inga statistiskt signifikanta skillnader
mellan de kvinnor som svarade jämfört med kvinnor som inte svarade.
Demografiska data i delstudie II, III och IV för kvinnorna redovisas i tabell 6.
33
Tabell 6. Demografiska data för inkluderade journaler och kvinnor i delstudie II, III och IV
Delstudie II III IV
Medelålder (SD)
förstföderska
omföderska
29.2 (4.9)
27.4 (4.7)
30.7 (4.6)
29.2 (5.3)
27.7( 5.8)
30.7 (4.5)
29.9 (5.0)
29.1 (5.3)
31.1 (4.4)
Gifta/Sammanboende (%) 97.2 94.6 97.8
Arbete/Studerande (%) 85.8 89.6 90.0
Utbildning (%)
≤ grundskola
gymnasium
universitet
8.0
53.6
38.4
Datainsamling och procedur
Instrumentutveckling (delstudie I)
Vid konstruktion av instrumentet (delstudie I) följdes två steg; (1) utveckling
och (2) bedömning (Lynn, 1986; Streiner & Norman, 1995). Det första steget
omfattade tre faser: identifiering av området, utveckling av frågor och
formatering av instrumentet. Det andra steget innebar testning av innehålls-
validitet och interbedömarreliabilitet.
I det första steget identifierades WHO:s rekommendationer (1996) som
teoretisk ram för utveckling av det instrument som användes i delstudierna.
Författaren operationaliserade WHO:s rekommendationer till mätbara frågor.
Frågorna jämfördes med utgångspunkt från rekommendationer (Enkin et al.,
1995; Socialstyrelsen, 1996, 2001) och referenslitteratur till WHO:s
rekommendationer (Chrowther et al., 1991; Kwast, 1994). RUSH-instrumentet
(Haussmann et al., 1974) användes som förebild för utformning av
instrumentet. Instrumentet omfattade 91 frågor. Varje fråga har fasta
svarsalternativ: Ja, Nej eller Inte tillämpligt.
I det andra steget bedömdes instrumentet för innehållsvaliditet och klarhet med
Delfimetoden. Experterna som var anonyma för varandra fick ta del av
instrumentet som innehöll 91 frågor, WHO:s rekommendationer samt en
instruktion om hur instrumentet skulle bedömas (Polit & Hungler, 1999; Reid,
1988). Varje expert bedömde varje fråga med avseende på innehållsvaliditet och
34
klarhet. Detta gjordes utifrån en Likert liknande skala (Polit & Hungler, 1999)
med svarsalternativen Stämmer helt, Stämmer delvis och Stämmer inte alls.
Experterna hade möjlighet att kommentera varje fråga och varje delområde
samt ge förslag till förbättringar. De frågor för vilka samtliga experter var
överens inkluderades i instrumentet. För övriga frågor togs hänsyn till
experternas kommentarer vilket ledde till att frågor uteslöts och
omformulerades. En ny version skickades för en ny runda till samtliga experter.
Efter varje runda sammanställde författaren resultaten från experterna i SPSS
och sammanförde experternas kommentarer. Förfarandet upprepades tills
samstämmighet uppnåtts vilket krävde fem rundor och tog nio månader.
Instrumentet omfattade 82 frågor.
Författaren pilottestade instrumentet (delstudie I) på 15 journaler. Pilottestet
visade att åtta frågor inte dokumenterades (eget rum, medföljande anhörig,
användning av handskar, eventuell rakning, barnet hud mot hud i anslutning till
förlossningen, ren avnavling, avnavling när pulsationerna upphört samt
perinealskydd). Resultatet av pilottestet medförde att svarsalternativet Vet ej
lades till för dessa frågor.
I delstudie I bedömdes instrumentet för interbedömarreliabilitet. Sex journaler
(från inkluderade journaler i delstudie II) valdes ut slumpmässigt med hjälp av
SPSS och granskades med utgångspunkt från det utvecklade instrumentet.
Författaren och två granskare fyllde i varsitt instrument obereoende av varandra
för de sex journalerna. Testet resulterade i en förändring av instrumentet till 78
frågor och 19 uppföljningsfrågor.
Journalgranskning (delstudie II och III)
I Sverige finns sedan 1972 ett enhetligt journalsystem för mödrahälso-,
förlossnings- och barnavård vilket successivt har vidareutvecklats. En
förlossningsjournal består av cirka 10 olika dokument; fyra standardiserade
dokument från mödravården (en för fri text), fyra för förlossningsvården (en
för fri text) samt partogram, CTG-kurvor och epiduraljournal. I dokumentet
för fri text används sedan mitten av 1990-talet en standardiserad dokumenta-
tionsmodell, VIPS (Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet)
(Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 1992). VIPS-modellen följer vårdprocessen med
bedömning, analys, planering, implementering och utvärdering. Modellen
möjliggör dokumentation av samtliga frågor i instrumentet.
35
Samtliga dokument som ingick i förlossningsjournalen granskades på
kvinnokliniken av författaren (delstudie II och III). Vid granskningen användes
ett instrument per journal. Vid granskningen bedömde författaren om kvinnor
var LR respektive HR, samt om kvinnorna var i aktiv eller icke aktiv
förlossning. Bedömningen gjordes enligt tidigare beskriven definition.
Frågorna i instrumentet redovisas i Appendix 1.
Enkät (delstudie IV)
Den enkät som användes i delstudie IV baseras på det instrument som
utvecklats i delstudie I. Frågorna i instrumentet omformulerades till ett
vardagligare språk. De frågor som kunde uppfattas som svåra att förstå uteslöts,
till exempel ”utfördes perinealskydd”, ”skedde avnavling när pulsationerna i
navelsträngen upphört”. Enkäten testades för läsbarhet och förståelse av fem
nyförlösta kvinnor. Detta resulterade i några mindre språkliga förändringar.
Enkäten som delades ut till kvinnorna innehöll 71 frågor: åtta demografiska
frågor (ålder, paritet, civilstånd, nationalitet, utbildning, sysselsättning, uppsökt
mödravård, tillfredställd med antal MVC besök) och 63 frågor relaterade till
WHO:s rekommendationer: (A) Praxis som visat sig bra och bör uppmuntras
(39 frågor), (B) Praxis som är klart skadliga eller ineffektiva och som bör tas
bort (4 frågor), (C) Praxis för vilket det saknas evidens för klara
rekommendationer och som därför bör användas med försiktighet till dess
ytterligare forskning föreligger (3 frågor) och (D) Praxis som ofta används
felaktigt (16 frågor) (se Appendix 2).
Utformningen av enkätens svarsalternativ (praxis A-D) var inspirerad av
frågeformuläret KUPP (Wilde et al., 1994). Varje fråga värderades på två sätt;
uppfattning om erhållen vård och subjektiv betydelse. Erhållen vård relaterades
till meningen ”Så här var det för mig” med svarsalternativen Ja, Nej, Vet inte,
Inte aktuellt. Subjektiv betydelse relaterades till meningen ”Så här betydelsefullt
var det för mig” med en femgradig svarsskala från Ingen betydelse alls (1) till
Av mycket stor betydelse (5).
Enkäten bestod även av en övergripande fråga: ”Upplevde Du att förlossningen
var normal?” med följande svarsalternativ Ja, Nej och Vet inte. Om kvinnan
svarade Nej eller Vet inte, ombads hon beskriva varför.
Enkäten skickades till kvinnorna åtta veckor efter förlossningen. Frankerat
svarskuvert bifogades. En påminnelse skickades efter 14 dagar.
36
Kvalitetsutvecklingsprogram
Resultat av delstudie II användes som utgångspunkt för ett kvalitetsutveck-
lingsprogram (tabell 7). Målet med kvalitetsutvecklingsprogrammet var att
förbättra vården i enlighet med WHO:s rekommendationer. Författaren (som
då arbetade som chefsbarnmorska vid den aktuella förlossningsavdelningen)
initierade diskussioner om barnmorskors vård vid förlossning i relation till
WHO:s rekommendationer. Informella diskussioner hölls när tillfälle gavs, vid
dagliga ronder, kafferaster samt avdelningsmöten (två ggr/mån). WHO:s
rapport (1996) på såväl svenska (Magnusson, 1997) som engelska fanns
tillgänglig på avdelningen under den aktuella tidsperioden.
Resultat av föremätningen (september – oktober 1999) presenterades vid fyra
olika sammankomster för all berörd personal (barnmorskor, läkare,
undersköterskor) samt vid barnmorskors yrkesmöten. Med utgångspunkt från
resultaten hölls reflektiva diskussioner för att identifiera förbättringsområden. I
dessa diskussioner deltog barnmorskor och medicinskt ledningsansvarig
obstetriker. Särskilt uppmärksammades de frågor som var dokumenterade i
minst utsträckning, till exempel fysiska kontroller och emotionellt stöd till
kvinnan. Lokala riktlinjer utarbetades av obstetrikens PM grupp (medicinskt
ledningsansvarig och två praktiserande barnmorskor). De nya riktlinjerna
rekommenderar att (1) kvinnor som inte är i aktiv förlossning skall återvända
hem eller skrivas in på det närliggande patienthotellet, (2) intermittent
avlyssning av fosterljuden för kvinnor med lågrisk skall användas istället för
kontinuerlig CTG, och (3) oxytocin för värksvaghet bara skall användas om
ingen progress noterades på öppning av livmoderhalsen på en två timmars
period eller mer. Barnmorskorna rekommenderas att interventioner (praxis B-
D) endast skall användas på en uttrycklig indikation och att denna indikation
skall dokumenteras i förlossningsjournalen.
Vid tidpunkten för eftermätningen fyllde barnmorskorna i ett instrument med
utgångspunkt från WHO:s rekommendationer om vilken vård de gav de
kvinnor (kommer att presenteras i en senare studie) vilka ingick i delstudie IV.
Barnmorskorna informerades om att kvinnorna skulle få en enkät två månader
efter förlossningen.
37
Tabell 7. Kvalitetsutvecklingsprogram
År Månad Aktivitet
1999 1 september –
31 oktober
Föremätning
2000 Svensk och engelsk version av WHO-rapporten Vård vid normal
förlossning fanns tillgänglig på avdelningen. Diskussioner påbörjades
om WHO:s rekommendationer på dagliga ronder, avdelningsmöten
(två ggr i månaden) och kafferaster.
2001-
2002
1 september –
31 mars
Resultatet från föremätningen presenterades vid olika möten för all
berörd personal (barnmorskor, läkare, undersköterskor).
Reflektiva diskussioner genomfördes och områden för förbättring
identifierades.
1 april –
31augusti
Lokala riktlinjer utarbetades.
15 september Påbörjad användning av nya riktlinjer.
2002
15 oktober –
31 december
Enkät till kvinnor.
Barnmorskor fyllde i instrument.
2002 15 oktober –
31 december
Eftermätning.
P
Å
G
Å
E
N
D
E
D
I
S
K
U
S
S
I
O
N
Dataanalys
I delstudie I användes procentuell överensstämmelse och Kappa-koefficient
(Jakobsson & Westergren, 2005; Streiner & Norman, 1995). Deskriptiv statistik
utfördes och Chi2-test (studie II, III och IV) användes för att pröva den
statistiska signifikansen av proportionsskillnader mellan oberoende grupper
(Hazard Munro, 2001). Om det förväntade cellvärdet i en fyrfältstabell var <5
beräknades Fishers exakta test. I studie IV genomfördes undergruppsanalyser
(ja respektive nej för erhållen vård, paritet, ålder och utbildning) med Mann
Whitney U test (två grupper) och Kruskal-Wallis (tre grupper) (Hazard Munro,
2001). Den accepterade signifikansnivån var p< 0.05 i delstudie II, III och IV.
Validitet och reliabilitet
I delstudie I bedömdes varje fråga i instrumentet för innehållsvaliditet och
klarhet med hjälp av Delfi metoden (Polit & Beck, 2004). Innehållsvaliditet
baserades på expertgruppens bedömningar. Eftersom expertgruppen var liten
bedömdes det viktigt att uppnå 100 % överensstämmelse (Lynn, 1986).
Instrumentet testades för stabilitet (Streiner & Norman, 1995) med
interbedömarreliabilitet (procentuell överensstämmelse och Cohen’s kappa).
Testet utfördes genom att författaren och två barnmorskor fyllde i instrumentet
38
oberoende av varandra. Enkäten till kvinnorna testades för läsbarhet och
förståelse. Fem nyligen förlösta kvinnor fyllde i enkäten. Resultatet av testet
medförde några mindre språkliga förändringar. En ny bedömning av
interbedömarreliabilitet gjordes inför delstudie III (se resultat).
Etiska överväganden
Enligt etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden (Sykepleiernes
Samarbeid i Norden, 2003) skall forskaren särskilt uppfylla fyra krav: ge saklig
och tydlig information på ett lättförståeligt språk till deltagarna, endast utföra
forskning efter deltagarnas samtycke, garantera full konfidentialitet samt
ansvara för deltagarnas säkerhet. Expertpanelen som deltog i delstudie (I)
informerades skriftligt om att deltagandet var frivilligt, samt att data i denna
avhandling är avidentifierade. Barnmorskorna informerades om att
dokumentationen i journalerna skulle granskas efter kvalitetsutvecklings-
programmet och att en enkät skulle skickas till kvinnorna. Enkäten till
kvinnorna skickades per post med frankerat svarskuvert. Svarskuvertet var
adresserat direkt till forskaren. Kvinnorna erhöll skriftlig information om
studiens syfte och information om att deltagandet var frivilligt. Vidare att data
behandlades konfidentiellt och att ingen enskild person kan identifieras i
resultatet. Författaren var anställd som chefsbarnmorska vid den aktuella
förlossningsavdelningen vid tidpunkten för delstudie I och II och när de lokala
riktlinjerna utformades. Detta kan av barnmorskorna ha upplevts som att de var
i en beroendeställning. Barnmorskorna informerades om att granskning av
journaler inte skulle påverka deras ställning på arbetsplatsen. Insamlat
datamaterial förvarades inlåst och kodlistor var skilda från datamaterialet.
Forskningsetisk kommitté vid Karlstads universitet tillstyrkte studierna
(diarienummer 59/02). Tillåtelse att granska journalerna erhölls av verksamhets-
chef vid den studerade kvinnokliniken.
39
Resultat
Resultaten presenteras i relation till WHO:s rekommendationer för vård vid
normal förlossning och följer förlossningsprocessens olika skeden (delstudie II,
III och IV). WHO:s rekommendationer följer kategorierna (A) Praxis som har
visat sig bra och bör uppmuntras, (B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv
och som bör tas bort, (C) Praxis för vilket det saknas evidens för klara
rekommendationer och som därför bör användas med försiktighet till dess
ytterligare forskning föreligger och (D) Praxis som ofta används felaktigt.
Förlossningsprocessen delas in i ankomst till förlossning, öppningsskede,
utdrivningsskede och efterbördsskede.
Utveckling av ett instrument (delstudie I, II)
Ett instrument med utgångspunkt från WHO:s rekommendationer för vård vid
normal förlossning utvecklades i delstudie I. Innehållsvaliditet uppnåddes efter
fem Delfirundor. Instrumentet innefattar 78 frågor och 19 uppföljningsfrågor.
WHO:s kategori (A) Praxis som har visat sig bra och bör uppmuntras omfattar
44 frågor och 3 uppföljningsfrågor, (B) Praxis som är klart skadlig eller
ineffektiv och som bör tas bort omfattar 5 frågor och 5 uppföljningsfrågor. (C)
Praxis för vilken det saknas evidens för klara rekommendationer och som
därför bör användas med försiktighet till dess ytterligare forskning föreligger
omfattar 4 frågor och 3 uppföljningsfrågor. (D) Praxis som ofta används
felaktigt omfattar 9 frågor och 6 uppföljningsfrågor. Instrumentet omfattar
även 11 resultatfrågor och 2 uppföljningsfrågor samt fem bakgrundsfrågor:
ålder, paritet, civilstatus, sysselsättning, och nationalitet.
En prövning av instrumentets interbedömarreliabilitet visade hög procentuell
överensstämmelse (95.9, 93.4 och 94.9 %) och en bra till mycket bra
Kappakoefficient (К) (0.74-1.0) (delstudie I).
Inför delstudie II prövades instrumentet av författaren. Några frågor bedömdes
vara uppföljningsfrågor. Detta medförde att instrumentet vidareutvecklades.
Instrumentet som användes i delstudie II och III omfattar 69 frågor och 24
uppföljningsfrågor (se tabell 8). Inför delstudie III gjordes en ny interbedömar-
reliabilitet. Tio journaler granskades av författaren och en praktiserande
barnmorska. Resultatet av granskningen visade hög procentuell
överensstämmelse (98%) och mycket bra Kappa coefficient (0.97).
40
Tabell 8. Antal frågor i instrumentet
Delstudie II
Bakgrund 5
(A) Praxis som har visat sig bra och bör uppmuntras 38 +6*
(B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv och som bör tas bort 5 +5*
(C) Praxis för vilket det saknas evidens för klara rekommendationer och som därför
bör användas med försiktighet till dess ytterligare forskning föreligger och
4 +3*
(D) Praxis som ofta används felaktigt 8 +6*
Resultatfrågor 9 +4*
Totalt 69 +24*
* uppföljningsfrågor
Dokumenterad förlossningsvård (delstudie II)
I delstudie II kartlades dokumenterad förlossningsvård i relation till WHO:s
rekommendationer för vård vid normal förlossning. Resultaten redovisas nedan
och återfinns i sin helhet i Appendix 1.
(A) Praxis som visat sig bra och bör uppmuntras. Vid ankomst till förlossnings-
avdelningen dokumenterades blodtryck, cervix öppningsgrad och kvinnans
önskemål om smärtlindring mest frekvent (76-95 %). Huruvida kvinnan hade
någon anhörig med sig eller inte, var inte dokumenterat i någon av de granskade
journalerna. Puls, temperatur och förfrågan om önskat stöd under
förlossningen dokumenterades i liten utsträckning (5-14 %). Av
dokumentationen framgår vidare att 63 % av kvinnorna var i aktiv förlossning
vid ankomsten till förlossningsavdelningen. Under öppningsskedet var partogram
alltid dokumenterat. De två vanligaste dokumenterade aspekterna var icke
farmakologisk smärtlindring (48 %) och fysiskt stöd (46 %). Intermittent
auskultation och emotionellt stöd (5-7 %) var sparsamt dokumenterade.
Femtiofyra procent av kvinnorna födde barn i annat läge än ryggläge under
utdrivningsskedet. Dokumentationen i efterbördsskedet innehöll i stor utsträckning
(81-98 %) undersökning av moderkakan, att kvinnan fått hjälp att amma sitt
barn och kvinnas fysiska tillstånd. Kvinnans upplevelse av förlossningen var
dokumenterad i liten utsträckning (2 %). Om barnet lades hud mot hud, ren
avnavling och om navelsträngen klipptes av när pulsationer hade upphört
dokumenterades inte alls.
(B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv och som bör tas bort. Enligt
dokumentationen fick 39 % av kvinnorna lavemang vid ankomsten till
förlossningsavdelningen. I 19 % av fallen fanns en indikation dokumenterad.
Under öppningsskedet var intravenös infart och infusion dokumenterad i mer än
41
hälften av journalerna. I 93 % angavs en indikation till infusion
(epiduralbedövning 57 %, värkstimulering 31 %, förberedelse för epidural 5 %
och medicinsk sjukdom 7 %). Åtta procent av kvinnorna erhöll ergometrin
(Metergin) i efterbördsskedet och i samtliga dessa fall fanns en indikation
dokumenterad.
(C) Praxis för vilken det saknas evidens för klara rekommendationer och som därför bör
användas med försiktighet till dess ytterligare forskning föreligger. Enligt
dokumentationen förekom amniotomi under öppningsskedet hos över hälften (63
%) av kvinnorna. En indikation återfanns i hälften av dessa journaler. Den
vanligast dokumenterade indikationen var att påskynda värkarbetet (41 %),
misstänkt avvikande fosterljud (38 %) följt av tendens till värksvaghet 15 % och
ingen progress på 2 timmar eller mer (6 %). Under utdrivningsskedet fick över
hälften (54 %) av kvinnorna värkstimulerande läkemedel. En indikation
återfanns i nästan samtliga av dessa journaler (96 %). Vanligaste orsaken var
pågående infusion från öppningsskedet (51 %), följd av tendens till värksvaghet
(37 %) avstannat värkarbete (ingen progress på 1 tim) (7 %) och avvikande
fosterljud (5 %). Perinealskydd dokumenterades inte.
(D) Praxis som ofta används felaktigt. Enligt dokumentationen erhöll samtliga
kvinnor ett CTG-test vid ankomst till förlossningsavdelningen. Under
öppningskedet hade flertalet (95 %) kontinuerlig CTG övervakning (89 % mer än
20 min/2 tim). Åttiofem procent av kvinnorna fick någon form av
farmakologisk smärtlindring. Lustgas (88 %) var vanligast förekommande följd
av epiduralbedövning (37 %). Värkstimulering förekom hos 31 % av kvinnorna.
En indikation återfanns nästan alltid (97 %) men orsakerna varierade. Den
vanligast förekommande orsaken var tendens till värksvaghet (38 %) och att
”bli färdig” (34 %). För 25 % av kvinnorna var indikationen värksvaghet
(definierad som ingen progress på cervix på 2 timmar eller mer) och för 3 %
avvikande fosterljud. Under utdrivningsskedet genomfördes perineotomi i 16 % av
fallen. I över hälften fanns en indikation dokumenterad. Huruvida kvinnan var
uppmanad att krysta var dokumenterat i 7 % av journalerna.
Resultatfrågor. Av de 212 kvinnorna hade 89 % en spontan förlossning, 6 % akut
kejsarsnitt och 5 % instrumentell förlossning. Efter förlossningen bedömdes
59 % av såväl kvinnor som barn må väl.
42
Dokumentation före och efter genomförandet av ett kvalitetsutvecklings-
program (delstudie III)
Mätningar genomfördes före och efter genomförandet av ett kvalitets-
utvecklingsprogram (delstudie III). I Appendix 1 presenteras samtliga frågor
som ingick i före- och eftermätningen. Resultaten i delstudie III utgörs av de 33
frågor och 10 uppföljningsfrågor som var i fokus vid kvalitetsutvecklings-
programmet (gråmarkerade i Appendix 1). Resultaten baseras på dokumenterad
vård. Vid jämförelserna noterades statistiskt signifikanta skillnader på 12 (av 33)
frågor samt på 5 (av 10) uppföljningsfrågor. Av de signifikanta skillnaderna var
16 frågor i positiv riktning och en i negativ riktning. Om skillnaden är i positiv
riktning redovisas det nedan som en positiv förändring, vilket innebär att frågan
i större utsträckning överensstämmer med WHO rekommendationer.
(A) Praxis som visat sig bra och bör uppmuntras. Enligt dokumentationen ändrades 7
frågor (av 14) i positiv riktning vid eftermätningen. Fler kvinnor var i aktiv
förlossning vid ankomsten till förlossningsavdelningen. Emotionellt och fysiskt
stöd samt intermittent avlyssnande av fosterljud under öppningsskedet
förändrades i positiv riktning. Under utdrivningsskedet avlyssnades fosterljuden
intermittent i större utsträckning. Vid eftermätningen dokumenterades i
efterbördsskedet kvinnans förlossningsupplevelse samt hjälp med amning i större
utsträckning. En fråga ändrades i negativ riktning (nutrition under
öppningsskedet).
(B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv och som bör tas bort. Enligt
dokumentationen noterades en positiv förändring vid eftermätningen för den
fråga och uppföljningsfråga som mättes. Ett färre antal kvinnor erhöll lavemang
vid ankomsten till förlossningsavdelningen. I de fall lavemang erhölls fanns det i
mer än hälften (54 %) av de granskade journalerna en indikation.
(C) Praxis för vilken det saknas evidens för klara rekommendationer och som därför bör
användas med försiktighet till dess ytterligare forskning föreligger. En positiv förändring
noterades enligt dokumentationen för 1 fråga (av 3) och 1 uppföljningsfråga (av
2). Under öppningsskedet sågs ingen statistiskt signifikant skillnad för antalet
amniotomier, däremot noterades en förbättring beträffande dokumenterad
indikation för amniotomi vid eftermätningen Under utdrivningsskedet noterades en
positiv förändring genom att färre kvinnor erhöll yttre press.
43
(D) Praxis som ofta används felaktigt. Enligt dokumentationen noterades en positiv
förändring på 2 frågor (av 5) och på 3 uppföljningsfrågor (av 6). Under
öppningsskedet noterades ingen statistiskt signifikant skillnad för antalet kvinnor
som fick farmakologisk smärtlindring, däremot ändrade sig formen av
smärtlindring. Fler kvinnor fick lustgas och färre fick epiduralbedövning vid
eftermätningen. CTG-övervakning minskade och om CTG tillämpades
minskade användningstiden (trots detta noterades ingen skillnad för upptäckt av
misstänkt avvikande fosterljud). Oxytocinstimulering minskade vid efter-
mätningen. En indikation för oxytocinstimulering fanns nästan alltid redovisad
både före och efter kvalitetsutvecklingsprogrammet. Före kvalitetsutvecklings-
programmet var den vanligast förekommande indikationen ”tendens till
långsam progress” (38 vs 29 %) och efter kvalitetsutvecklingsprogrammet var
den ”annan” (till exempel ”att få det klart”, ”trött mamma”) (37 vs 39 %).
Under utdrivningsskedet var antalet perineotomier detsamma, men en indikation
dokumenterades oftare vid eftermätningen.
Resultatfrågor. Av dokumentationen framgår att antalet mor och barn som var
lågrisk efter förlossningen, vaginala förlossningar, förlossningar med aktivt
värkarbete > 12 timmar eller antalet förlossningar med utdrivningsskede > 1
timma inte förändrades vid jämförelse före och efter genomförandet av
kvalitetsutvecklingsprogrammet.
Sammanfattning. En sammanfattande redovisning av dokumenterad vård vid
före- respektive eftermätningen presenteras i figur 1. Redovisningen baseras på
följande beräkning. Andel dokumenterade svar (%) för frågorna inom de fyra
olika kategorierna (A) Praxis som visat sig bra och bör uppmuntras (14 frågor),
(B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv och som bör tas bort (1 fråga), (C)
Praxis för vilken det saknas evidens för klara rekommendationer och som
därför bör användas med försiktighet till dess ytterligare forskning föreligger (3
frågor) och (D) Praxis som ofta används felaktigt (5 frågor) har summerats och
därefter dividerats med antal frågor i respektive kategori. Av figuren framgår att
dokumenterad vård i kategorin (A) Praxis som har visat sig bra och bör
uppmuntras har ökat och dokumenterad vård i övriga kategorier minskat vid
eftermätningen.
44
Figur 1. Jämförelse av praxis i förlossningsvård (%) vid föremätning 1999 (n 212) och eftermätning
2002 (n 240).
Lågrisk och högrisk förlossning (delstudie II och III)
Jämförelse mellan lågrisk och högrisk (delstudie II)
Kvinnor som enligt dokumentationen var LR (72 %) jämfördes med kvinnor
som var HR (28 %). Vid jämförelse noterades statistiska signifikanta skillnader
på 11 frågor och två uppföljningsfrågor. Skillnaderna redovisas utifrån LR
gruppen.
(A) Praxis som visat sig bra och bör uppmuntras. Enligt dokumentationen noterades
statistiskt signifikanta skillnader för 5 frågor (av 38) och 1 uppföljningsfråga.
Vid ankomst till förlossningen var det fler i LR gruppen som var i aktiv
förlossning samt fler kvinnor som tillfrågades om sina önskemål om
smärtlindring. Under öppningskedet kontrollerades blodtrycket i mindre
utsträckning och vid bedömning av fostervattnet noterades klart fostervatten
oftare i LR gruppen. Under utdrivningsskedet avlyssnades fosterljuden mer
frekvent intermittent. I efterbördsskedet fick fler kvinnor i LR gruppen hjälp att
amma.
(B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv och som bör tas bort. Det var enligt
dokumentationen statistiskt signifikanta skillnader på 2 (av 5) frågor. Under
öppningskedet fick färre kvinnor i LR gruppen intravenös infart och infusion.
(C) Praxis för vilken det saknas evidens för klara rekommendationer och som därför bör
användas med försiktighet till dess ytterligare forskning föreligger. Statistiskt signifikanta
0 10 20 30 40 50
D
C
B
A
1999 2002
45
skillnader noterades enligt dokumentationen på 1 (av 4) frågor. Färre kvinnor i
LR gruppen fick värkstimulerande dropp under utdrivningsskedet.
(D) Praxis som ofta används felaktigt. Enligt dokumentationen var det statistiskt
signifikanta skillnader på 3 frågor (av 8) frågor och 1 uppföljningsfråga. Färre
kvinnor i LR-gruppen erhöll värkstimulerande dropp under öppningsskedet. Det
var ingen skillnad i CTG övervakning för kvinnor i LR och HR gruppen men i
LR gruppen noterades färre misstänkt avvikande fosterljud. Under
utdrivningsskedet var det färre kvinnor i LR gruppen som förlöstes instrumentellt
och fick perineotomi.
Resultatfrågor. För 2 (av 5) resultatfrågor var det statistiskt signifikant skillnad. I
LR gruppen var det fler spontana förlossningar och det var fler både mödrar
och barn som mådde väl efter förlossningen.
Jämförelse mellan lågrisk vid före- och eftermätning (delstudie III)
Kvinnor som enligt dokumentationen var LR vid föremätningen (n=152)
jämfördes med kvinnor som enligt dokumentationen var LR (n=186) vid
eftermätningen. Resultaten redovisas nedan och i Appendix 1.
Resultaten överensstämmer i stort med de resultat som noterades när hela
undersökningsgruppen i före- och eftermätning jämfördes. Samma statistiskt
signifikanta skillnader observerades i LR gruppen med tre undantag: yttre press
under utdrivningsskedet samt epiduralbedövning och lustgas under öppningsskedet.
Ingen signifikant skillnad beträffande vaginala förlossningar noterades, däremot
var det enligt dokumentationen signifikant fler kvinnor som förlöstes
instrumentellt vid eftermätningen.
Jämförelse mellan högrisk vid före- och eftermätning (delstudie III)
Kvinnor som enligt dokumentationen var HR vid föremätningen (n=60)
jämfördes med kvinnor som var HR vid eftermätningen (n=54). Inga statistiskt
signifikanta skillnader påvisades.
Kvinnors uppfattning av erhållen förlossningsvård och den subjektiva
betydelse de tillskriver förlossningsvården (delstudie IV)
Kvinnors uppfattning av erhållen vård och den subjektiva betydelse de
tillskriver vården studerades i delstudie IV. På frågor rörande erhållen vård
46
varierade det interna bortfallet mellan 0-16 (m=1.7 svar per fråga) På frågor
rörande subjektiv betydelse varierade det interna bortfallet mellan 0-35 (m=11.6
svar per fråga). Erhållen vård hade ett svarsalternativ som var Ej aktuellt. Antal
kvinnor som svarade detta alternativ varierade mellan 0-28 (m=3.3 svar per
fråga). Kvinnors svar Ej aktuellt på specifika frågor avseende erhållen vård
uteslöts i resultatredovisningen. En översikt av resultaten redovisas nedan och i
Appendix 2 a - c.
Kvinnors uppfattning av erhållen förlossningsvård
Resultaten avseende kvinnors uppfattning av erhållen vård redovisas med
utgångspunkt från kvinnor som svarade Ja på dessa frågor.
(A) Praxis som visat sig bra och bör uppmuntras. Över 90 % av kvinnorna svarade Ja
för erhållen vård för 10 (av 39) frågor vid ankomst till förlossnings-avdelningen.
Majoriteten av kvinnor svarade att de hade möjlighet att ha med sig den/de
anhöriga som de önskade under förlossningen, att barnets hjärtljud och hälsa
bedömdes samt att de erbjöds eget rum (96–100 %). Knappt hälften av
kvinnorna (47 %) uppgav att det gjordes en smärtbedömning och några färre
(33 %) att barnmorskorna efterfrågade deras önskemål om stöd under
förlossningen. Cirka en fjärdedel svarade att temperatur och urin kontrollerades
(25–29 %) (Appendix 2 a).
Flertalet kvinnor svarade att barnets hälsa bedömdes, att de fick information
om resultat och undersökningar, att de erbjöds mat och dryck samt att
barnmorskan var hos dem så mycket som de önskade (87–98%) under
öppningsskedet. Enligt kvinnornas svar utfördes fysiska kontroller i mindre
utsträckning (12-42 %) (Appendix 2 b).
Flertalet kvinnor uppgav att barnmorskorna var närvarande så mycket som
kvinnorna önskade och att barnets hälsa bedömdes (92 – 95 %) under
utdrivningsskedet. Tjugofyra procent angav att barnmorskan uppmuntrade dem att
föda barn i annat läge än ryggläge (Appendix 2 b).
Flertalet kvinnor uppgav att barnet lades hud-mot-hud, att de erhöll den
smärtlindring de önskade vid suturering samt att deras fysiska tillstånd
bedömdes (88-99 %) i samband med eftervården. Drygt två tredjedelar av kvinnorna
svarade att deras förlossningsupplevelse efterhördes (69 %). Cirka en femtedel
47
(19 %) av kvinnorna svarade att de fick en injektion för att livmodern skulle dra
sig samman (Appendix 2b).
(B) Praxis som är skadlig eller ineffektiv, (C) saknar evidens för en klar rekommendation
eller (D) används felaktigt. Över 40 % av kvinnorna svarade Ja för erhållen vård
för 7 (av 23) frågor. Drygt hälften av kvinnorna (57 %) svarade att de fick
dropp någon gång under förlossningen (B). Knappt hälften av kvinnorna (43
%) svarade att de fick värkstimulerande dropp i utdrivningsskedet (C). Flertalet
kvinnor uppgav att de erhöll CTG under såväl öppnings- som utdrivningsskedet.
Vidare att de erhöll lustgas, upprepade vaginalundersökningar och suturering
efter förlossningen (Appendix 2c).
Kvinnors uppfattning av den subjektiva betydelse de tillskriver förlossningsvården
Resultaten avseende kvinnors uppfattning av subjektiv betydelse redovisas med
utgångspunkt från kvinnor som svarade Ja respektive Nej på specifika frågor
avseende erhållen vård.
(A) Praxis som visat sig bra och bör uppmuntras. Kvinnor som svarade Ja på
specifika frågor avseende erhållen vård hade ett medianvärde på 5 och ett
medelvärde på 4.26 eller högre på 24 (av 39) frågor rörande subjektiv betydelse
(9 vid ankomsten, 7 under öppningsskedet, 3 under utdrivningsskedet och 5 i
efterbördskedet). Vid ankomst till förlossningen gav kvinnorna högst värde för
frågorna ”Jag tilläts ha den/de anhöriga med mig som jag önskade” och
”Barnets hälsa bedömdes”. Under öppningsskedet och utdrivningsskedet var
frågorna som gällde ”Barnets hälsa” mest betydelsefulla. Därefter följde
frågorna ”Jag informerades om kontroller och undersökningar” och
”Barnmorskan var hos mig så mycket jag önskade”. I efterbördsskedet var frågorna
om ”Barnet hud mot hud” och ”Få hjälp att amma” mest betydelsefulla.
Kvinnor som svarade Nej på specifika frågor avseende erhållen vård hade ett
medianvärde på 5 och ett medelvärde på 4 för två (av 39) frågor rörande
subjektiv betydelse. Under öppningsskedet var det frågan om ”Barnets hälsa” och i
efterbördsskedet var det frågan om ”Jag fick den smärtlindring jag önskade i
samband med suturering”.
(B) Praxis som är skadlig eller inneffektiv, (C) saknar evidens för en klar rekommendation
eller (D) används felaktigt. Kvinnor som svarade Ja på specifika frågor avseende
48
erhållen vård hade ett medianvärde på 5 och ett medelvärde på 4.18 eller högre
på 9 (av 23) frågor rörande subjektiv betydelse. Samtliga 9 frågor var i kategori
D. Frågorna gällde CTG (öppnings- och utdrivningsskedet), epiduralbedövning,
lustgas, blodprovstagning på barnet, värkstimulerande dropp, sugklocka och
akut kejsarsnitt.
Kvinnor som svarade Nej på specifika frågor avseende erhållen vård hade ett
medianvärde på 3 och ett medelvärde för subjektiv betydelse på 3 eller lägre för
20 av (23) frågor. Tre frågor hade ett medelvärde som var högre än 3 i kategori
D. Frågorna rörde CTG under öppningsskedet, uppmuntrad att krysta under
utdrivningsskedet och suturering i efterbördskedet.
Jämförelser mellan undergrupper
Jämförelse gjordes mellan förstföderskor och omföderskor, kvinnor i olika
åldrar (<25, 25-35 och >35) och kvinnor med olika utbildningsbakgrund
(universitetsutbildning och annan skolutbildning) samt mellan kvinnor som
svarade Ja respektive Nej på specifika frågor avseende erhållen vård.
Vid jämförelse mellan förstföderskor och omföderskor var det statistiskt
signifikanta skillnader på 15 (av 63) frågor. Fler förstföderskor svarade Ja
avseende erhållen vård på 14 av dessa frågor. Fler förstföderskor fick
information om olika smärtlindringsmetoder vid ankomst till förlossningen.
Under öppningsskedet erbjöds fler förstföderskor icke farmakologisk
smärtlindring, fler erhöll epiduralbedövning, värkstimulerande dropp och CTG-
övervakning. Fler fick information om undersökningar och kontroller under
öppnings- och utdrivningsskedet. Fler förstföderskor fick dropp någon gång under
förlossningen. Under utdrivningsskedet erhöll fler värkstimulerande dropp, yttre
press, tappning av urinblåsan, klipp och förlossningen avslutades med
sugklocka. I efterbördsskedet suturerades fler förstföderskor. Fler omföderskor
fick injektion oxytocin för att dra samman livmodern efter förlossningen.
Förstföderskor och omföderskor skiljde sig inte åt beträffande den subjektiva
betydelsen de tillskrev de olika aspekterna av erhållen vård.
Inga statistiskt signifikanta skillnader framkom beträffande ålder för erhållen
vård eller för subjektiv betydelse. Fler kvinnor med universitetsutbildning
svarade att de erhöll information om undersökningar och kontroller både under
öppnings- och utdrivningsskedet. Det var ingen skillnad i subjektiv betydelse
avssende utbildningsnivå.
49
Resultaten visar att kvinnor som svarat Ja på specefika frågor på erhållen vård
hade statistiskt signifikant högre värden på samtliga frågors subjektiva
betydelseskattning jämfört med de kvinnor som svarat Nej. Detta gällde
oberoende vilken praxis (A-D) som kartlades.
Normal förlossning
Åttiofyra procent av kvinnorna svarade att de hade en normal förlossning. De
kvinnor som svarade att de inte hade haft en normal förlossning angav följande
orsaker: akut kejsarsnitt (n=5), sugklocka (n=2), sugklocka samt
syntocinondropp (n=1), sugklocka pga. utdragen förlossning (n=1), sugklocka
pga. barnets hjärtljud (n=1), långdragen förlossning (n=5), snabb förlossning
(n =1) fick inte hjälp att kissa (n=1), krystade länge (n=1), ”sätesförlossning
och barnet var taget” (n=1) och värkstimulering (n=1). Två kvinnor angav
ingen orsak.
50
Diskussion
I denna avhandling beskrivs utveckling av ett instrument utifrån WHO:s
rekommendationer (1996) avseende vård vid normal förlossning samt
barnmorskors dokumenterade förlossningsvård före och efter ett
kvalitetsutvecklingsprogram och kvinnors uppfattningar av förlossningsvård i
relation till WHO:s rekommendationer.
Metoddiskussion
Olika metoder har använts för att belysa vård barnmorskor ger till kvinnor vid
en konventionell förlossningsavdelning. I denna avhandling har WHO:s
rekommendationer (1996) använts som teoretisk referensram. Rekommen-
dationerna är användbara då de bygger på evidensbaserad förlossningsvård och
möjliggör för barnmorskor att differentiera vården för kvinnor med låg risk
respektive hög risk för komplikationer. Vidare betonas betydelsen av att
använda interventioner bara när det är nödvändigt och sätta kvinnan och
hennes anhöriga i centrum.
Delfimetoden användes för att bedöma instrumentets innehållsvaliditet och
klarhet (delstudie I). Fördelen med metoden är att experterna är anonyma för
varandra. Ingen enskild expert kan ha oönskat inflytande på övriga experter
(Polit & Beck, 2004). Å andra sidan har metoden kritiserats för att experterna
inte känner ansvar för att de är anonyma för varandra och vidare för att de kan
bli mindre villiga att delta på grund av upprepade rundor (Goodman, 1987;
Polit & Beck, 2004; Williams & Webb, 1994). I denna studie deltog sex
experter, vilket anses tillräckligt (Lynn, 1986). Experterna var från olika
regioner, hade olika utbildning och deltog tills samstämmighet avseende
frågorna i instrumentet uppnåtts. Metoden är tidsödande; hela proceduren tog
nio månader.
I nuvarande utformning av instrumentet skattas samtliga frågor på
nominalskala. Instrumentet kan vidareutvecklas genom att ändra svarsskalan på
några frågor till ordinalskala, exempelvis frågan om stöd. Denna fråga skulle
även kunna delas upp i flera frågor som närvaro och information under olika
stadier. För andra frågor, till exempel förlossningens längd, aktiv förlossning
och utdrivningsskede, kan svarsskalan ändras till kvotskala. Ytterligare frågor
kan adderas till instrumentet, till exempel rökning och längd och vikt. Rökning
är en riskfaktor för låg födelsevikt och prematur förlossning (Lumley et al.,
51
2004) och body mass index > 30 utgör en ökad risk för kejsarsnitt, stora barn
och blödning (Kiran et al., 2005).
Journalgranskning innebär en begränsning eftersom dokumenterad vård kanske
inte är densamma som erhållen vård (Donabedian, 1988; Ehrenberg & Ehnfors,
2001; Griffiths & Hutchings, 1999). Patientjournalen är emellertid den
huvudsakliga källan där information om patientens vård kan hittas. Vården skall
dokumenteras (SFS 1985:562, SOSFS, 1993:17) samt följas upp och utvärderas
(SOSFS 2005:12 (M).
Granskning av journaler för förlossningar under ett par månader gav en riklig
mängd data vid såväl före- som eftermätning. Datamaterialet kan anses
representativt för den undersökta populationen som uppfyllde inklusions-
kriterierna.
En powerberäkning utfördes utifrån antalet spontana förlossningar då det
ansågs viktigt att inte minska dessa vid förändring av vården. En större
undersökningsgrupp hade dock varit önskvärd för att kunna urskilja
förändringar, till exempel i antal mödrar och barn som var lågrisk efter
förlossningen eller minskning av antal akuta kejsarsnitt. Såväl dokumentation,
extraktion av data och tolkning av data har angivits som potentiella felkällor vid
journalgranskning som metod (Aaronson & Burman, 1994). Att samma
instrument användes vid datainsamling som att dokumentationen utfördes
enligt VIPS- modellen vid både före- och eftermätningen stärker validiteten. I
denna studie har interbedömarreliabilitet testats och visat sig vara bra.
Enkäten till kvinnorna baseras på instrumentet som utvecklats i delstudie I.
Enkäten finns bara på svenska vilket begränsade informanterna till de kvinnor
som förstår svenska. Det vore önskvärt att också efterhöra icke svensktalande
kvinnors uppfattningar om förlossningsvård då samhället blir allt mer
mångkulturellt. Enkäten skickades till kvinnorna två månader efter
förlossningen. Det är tänkbart att kvinnorna hade glömt vissa händelser. Studier
har dock visat att kvinnor minns sina förlossningar väl (Simkin, 1992).
Tidpunkten som valdes för utskick av enkäter förekommer även i andra studier
(Hildingsson et al., 2005; Waldenström, 1999).
Det interna bortfallet för flertalet frågor som gällde erhållen vård var litet. För
frågor som gällde subjektiv betydelse var bortfallet något större. Enkäten
52
bestod av frågor med fasta svarsalternativ vilket gav kvinnorna en begränsad
möjlighet att uttrycka sina uppfattningar. Endast frågan som avsåg normal
förlossning hade kvinnorna möjlighet att uttrycka sig med egna ord.
Svarsfrekvensen var 66 % vilket är acceptabelt (Polit & Beck, 2004). De
kvinnor som ej svarade på enkäten var något yngre. Bortfallet påverkade
troligen inte resultaten eftersom det inte var några statistiska signifikanta
skillnader mellan kvinnor i olika åldersgrupper. Resultatet kan därför
generaliseras till de kvinnor som uppfyllde inklusionskriterierna.
Instrumentet och enkäten innehöll ett stort antal frågor och många parvisa
jämförelser genomfördes (delstudie II, III och IV). Detta medför ökad risk för
Typ 1 fel. En korrektion enligt Bonferroni skulle innebära en signifikansnivå på
< 0.001 (delstudie II) och 0.001 ( III och IV). Eftersom en låg signifikansnivå
innebär en risk för Typ II fel bibehölls signifikansnivån ≤ 0.05 (Hazard Munro,
2001).
Effekten av kvalitetsutvecklingsprogrammet studerades genom före- och
eftermätning. Utvärdering av nya metoder/arbetssätt sker bäst med
randomiserade kontrollerade studier (RCT) eller studier med kontrollgrupp
(Altman, 1991; Polit et al., 2004). Detta hade krävt att förlossningsavdelningen
delades i två delar. Det bedömdes dock som ogörligt att samtidigt ha olika
riktlinjer på en och samma avdelning. Vidare bedömdes det oetiskt att endast
meddela resultaten från föremätningen till några inom personalgruppen. Istället
genomfördes en före- och eftermätning. Att förlossningarna var jämförbara
med avseende på demografiska faktorer, att mätningarna genomfördes vid en
tidpunkt på året då ordinarie personal var i tjänst, att personalen var i huvudsak
densamma samt att inga förändringar gjordes i den fysiska miljön stärker
validiteten i studierna.
Resultatdiskussion
Instrumentutveckling
I denna avhandling användes WHO:s rekommendationer för vård vid normal
förlossning (1996) som referensram för utveckling av ett instrument.
Instrumentet har testats för innehållsvaliditet och kan betraktas som valitt i
relation till WHO:s rekommendationer. Instrumentet testades även för
53
interbedömarreliabilitet. Den procentuella överensstämmelsen och reliabilitets-
koefficienten var bra eller mycket bra (Landis & Koch, 1977).
Dokumenterad vård vid föremätningen
Vårdens kvalitet behöver kontinuerligt och systematiskt utvärderas. Granskning
bör ske med utgångspunkt från forskningsbaserad kunskap (Dobbins et al.,
2005; Grol, 1996; Kitson et al., 1998b; Rycroft-Malone et al., 2002).
Resultaten visar att vården delvis överensstämmer med den praxis WHO (1996)
rekommenderar. Cirka en tredjedel av kvinnorna var i ej aktiv förlossning vid
ankomst till förlossningen. Kvinnor i ej aktiv förlossning har visat sig ha ett
längre aktivt förlossningsarbete, längre utdrivningsskede och får mer
epiduralbedövning, mer värkstimulering och har en mindre positiv förlossnings-
upplevelse (Hemminki & Simukka, 1986; McNiven et al., 1998).
Barnmorskorna differentierade vården i viss utsträckning för kvinnor med låg-
respektive högrisk. I kategorin (A) Praxis som visat sig bra och bör uppmuntras
framkom få statistiskt signifikanta skillnader. Detta kan tolkas som positivt
eftersom praxis i denna kategori troligtvis är bra oavsett riskgrupp. Resultaten
visar dock att (B-D) praxis i övriga kategorier var vanligt förekommande för
kvinnor i såväl låg- som högriskgruppen. Interventioner som kontinuerlig CTG,
upprepade vaginalundersökningar samt värkstimulering under öppnings- och
utdrivningsskedet var dokumenterade i stor utsträckning oavsett kvinnans
riskstatus. Liknande resultat har visats i studier från Storbritanien (Downe et al.,
2001; Mead & Kornbrot, 2004; Williams et al., 1998). Resultaten av
föremätningen kan tolkas som om förlossningsvården till delar var utformad
enligt den medicinska modellen (Bryar, 1995).
Resultaten antyder att en riskindelning inte gjordes vid ankomst till
förlossningen, utan att barnmorskorna valde att kontrollera och övervaka
kvinnor med lågrisk och högrisk på ett likartat vis under förlossningen.
Indikationer för olika åtgärder tyder på att det inte råder någon konsensus för
när åtgärder skall utföras. Av dokumentationen framgick inte heller om
interventionen var förankrad hos kvinnan eller om interventionen utfördes på
kvinnans önskemål. Resultaten bekräftar andra författares uppfattningar om att
vården tenderar att bli densamma oavsett kvinnans riskstatus (Albers, 2005;
Corry & Rooks, 1999; Wagner, 1982, 2001; World Health Organization, 1996).
54
Dokumenterad vård vid eftermätningen
Resultaten från föremätningen användes som utgångspunkt för att identifiera
förbättringsområden. Med utgångspunkt från dessa genomfördes ett
förändringsarbete. Genomgående förbättrades förlossningsvården i riktning
mot WHO:s rekommendationer. (A) Praxis som visat sig bra och bör
uppmuntras ökade och (B-D) praxis i övriga kategorier minskade. Trots färre
interventioner minskade inte antalet vaginala förlossningar eller antalet mödrar
och barn som var lågrisk efter förlossningen. Dock sågs en ökning av kvinnor
som förlöstes med sugklocka i lågriskgruppen.
För de områden där skrivna riktlinjer utformades (aktiv förlossning,
värkstimulering under öppningsskedet och restriktiv CTG-användning för
kvinnor med lågrisk) visade resultaten förbättringar på samtliga områden vid
eftermätningen. I denna studie gällde förbättringarna enbart lågriskgruppen.
Resultaten kan tolkas som att barnmorskorna differentierade vården för
kvinnor som bedömdes vara lågrisk respektive högrisk. Att inga skillnader
framkom i högriskgruppen kan bero på att det var få kvinnor i högriskgruppen
(Hazard Munro, 2001). Fler kvinnor var i aktiv förlossning vid ankomst till
förlossningen vilket kan tolkas som att barnmorskorna förbättrat sin förmåga
att motivera kvinnorna att stanna hemma eller återvända hem när de inte var i
aktiv förlossning. Kliniska riktlinjer har rekommenderats som en underlättande
väg att implementera forskningsbaserad kunskap (Grimshaw et al., 2004; Grol,
1996; Woolf et al., 1999) och flera studier har visat att riktlinjer har effekt
(Grimshaw et al., 1995; Puffer & Rashidian, 2004; Yin King Lee, 2003).
Förbättringar sågs även för områden där riktlinjer inte hade utvecklats, till
exempel lavemang och indikation för lavemang. Detta kan vara ett resultat av
återföring av resultat och reflektioner inom barnmorskegruppen i samband med
de professionella yrkesmötena (Bero et al., 1998; Kitson et al., 1998b) och en
ökad medvetenhet om vikten av evidensbaserad vård (Hundley et al., 2000).
Även för frågor som emotionellt stöd (information och barnmorskans närvaro)
sågs en förbättring. Dessa var dock fortsatt dokumenterade i liten utsträckning.
Förändringsarbete
Resultaten av delstudie III talar för att det till stora delar går att genomföra
förändring av förlossningsvård vid en konventionell avdelning. Enligt flera
författare (Dobbins et al., 2005; Grol & Grimshaw, 2003; Kitson et al., 1998b)
55
behövs en kombination av olika tillvägagångssätt vid förändringsarbete. Att
förändringen lyckades kan bero på flera faktorer vilka kan relateras till
evidens/kunskap, miljö/sammanhang och underlättare (Harvey et al., 2002;
Kitson et al., 1998b; McCormack et al., 2002; Rycroft-Malone et al., 2002).
Det kan tolkas som att WHO:s rekommendationer överensstämmer med
barnmorskors uppfattning om evidensbaserad vård och kvinnors behov vid
förlossning. Vidare att barnmorskorna var mottagliga för förändring vilket är
två faktorer som anses viktiga för en lyckad implementering (Dobbins et al.,
2005; Kitson et al., 1998a; Rycroft-Malone et al., 2002). Kvalitetsutvecklings-
programmet pågick under en tvåårsperiod. Den långa tidsperioden kan ses som
en tillgång. Förändringsarbete tar tid och kräver medvetenhet, acceptans och att
personalen ansluter sig till idéer (Dobbins et al., 2005). Andra faktorer som kan
ha bidragit till en lyckad förändring är att diskussioner påbörjades inom
personalgruppen redan i samband med att första kartläggningen pågick.
Barnmorskegruppen gavs många tillfällen att diskutera och reflektera över sitt
eget och andras handlande och var nyfikna när resultaten från föremätningen
presenterades. En annan aspekt är att barnmorskorna gavs möjlighet till
reflektion i samband med att de fyllde i ett instrument för den vård de gav till
kvinnorna i samband med förlossningen baserat på WHO:s rekommendationer
under den studerade perioden. Studier har visat att vid förändringsarbete är det
viktigt med en kultur som uppmuntrar lärande och ett tydligt ledarskap
(Dobbins et al., 2005; Kitson et al., 1998b; Rycroft-Malone et al., 2002) och
stöd från närmsta chef (Nilsson Kajermo et al., 2001). Vid delstudie I och II var
författaren anställd som chefsbarnmorska vid den aktuella förlossnings-
avdelningen. Författaren initierade förändringsarbetet i egenskap av ledare
vilket kan ses som en fördel. En nackdel är att barnmorskorna kan ha känt sig
kontrollerade.
Förändringsarbetet i delstudie III involverade hela barnmorskegruppen vid
förlossningsavdelningen. WHO:s rekommendationer användes som en grund
för en gemensam vårdfilosofi. Resultaten stöder tolkningen att förändring av
vård har mer med en gemensam vårdfilosofi att göra än plats för förlossning.
Detta har framhållits när sjukhusansluten ABC-vård jämförts med
konventionell förlossningsvård (Hodnett et al., 2005). Hinder i en förändrings-
process kan ske på flera nivåer; patienten, professionen, teamet, organisationen
eller samhället (Grimshaw et al., 2004; Grol & Grimshaw, 2003; Kitson et al.,
1998b). Förändringsarbetet i delstudie III involverade endast personalen vid
56
förlossningsavdelningen. Graviditet-, förlossning- och eftervård för den gravida
kvinnan är i Sverige fragmentariserad. Vid fortsatt förändringsarbete är det
betydelsefullt att personal i hela vårdkedjan runt den gravida kvinnan
involveras.
Kvinnors uppfattning
Kvinnors svar om erhållen förlossningsvård talar för att de i stor utsträckning
erhöll (A) Praxis som har visat sig bra och bör uppmuntras. Dock utförs inte
fysiska kontroller i någon större utsträckning och uppfattas inte heller av de
kvinnor som inte erhåller detta att vara av någon större betydelse. Däremot
talar kvinnornas svar för att de vill att deras önskemål om stöd efterfrågas vid
ankomst, att de delges information om undersökningar och kontroller och att
barnmorskan är närvarande under hela förlossningsprocessen. Resultaten
överensstämmer med tidigare studier som beskrivit betydelsen av en närvarande
och stödjande barnmorska (Berg et al., 1996; Gibbins & Thomson, 2001;
Tarkka et al., 2000; Waldenström, 1999, 2004).
Kvinnor vill också att deras önskemål om smärtlindring efterhörs och att de får
erforderlig smärtlindring. Kvinnorna svarade att farmakologisk smärtlindring
var av större betydelse än icke farmakologisk smärtlindring. Olsson et al (2000)
fann att barnmorskor inom mödravården i huvudsak informerade om
farmakologiska smärtlindringsmetoder. Studier visar att kvinnor som deltog i
föräldrautbildning erhöll epiduralbedövning i större utsträckning än de kvinnor
som inte deltog (Fabian et al., 2005). Detta kan tolkas som att svensk
föräldrautbildning och förlossningsvård har fokus på farmakologisk
smärtlindring.
I kategorin som av WHO klassificeras (D) Praxis som ofta används felaktigt var
CTG, lustgas och upprepade vaginalundersökningar vanligt förekommande.
Dessa aspekter uppfattades av kvinnorna vara av stor betydelse. Studier har
visat att kvinnor i värkarbete ogillar vaginalundersökningar (McKay & Barrows,
1991) och att kvinnor uppfattar dessa som medicinska ingrepp (Clement et al.,
1999). Andra studier visar att om kvinnan vet att förlossningen är i progress så
är smärtan hanterbar (Lundgren & Dahlberg, 1998). Kvinnors tilltro till CTG
kan tyda på bristande information (Waldenström, 2005) om denna metods
tillförlitlighet och en omedvetenhet om att risken för akut kejsarsnitt och
instrumentell förlossning ökar (National Institute of Clinical Excellence
(NICE), 2001; Thacker et al., 2001).
57
Kvinnorna uppfattade att den vård som barnmorskorna utförde var av stor
betydelse oavsett kategori (A-D). Kvinnornas svar kan å ena sidan tolkas som
att de erhåller den vård de önskar och inte motsätter sig interventioner Green &
Baston, 2003; Impey, 1999). Resultaten kan å andra sidan tolkas som att
kvinnorna har tillit till barnmorskornas val av interventioner där barnmorskor
vet bäst (Blix-Lindström et al., 2004; Bluff & Holloway, 1994; Gibbins &
Thomson, 2001; Porter & MacIntyre, 1984). Resultaten visar på betydelsen att
barnmorskor tar ansvar för att ge evidensbaserad vård.
De kvinnor som svarade Nej på specifika frågor avseende erhållen vård ansåg
att den vård som rekommenderas (Praxis A) var av större subjektiv betydelse än
den vård som inte rekommenderas, saknar evidens eller används felaktigt
(Praxis B-D). Detta kan tala för att kvinnorna tycker att Praxis som är bra och
bör uppmuntras (A) är viktigare än övrig praxis (B-D).
Förändrad dokumentation
Resultaten av journalgranskningarna i delstudie II och III kan tolkas som att
barnmorskor har fokus på medicinsk-tekniska aspekter. Kvinnornas svar talar
dock för att barnmorskornas vård även innehåller mellanmänskliga aspekter.
Avsaknad av mellanmänskliga aspekter i dokumentationen har beskrivits av
andra författare (Dahlberg & Drew, 1995; Kärkkäinen & Eriksson, 2001). För
att möjliggöra utvärdering av vårdens kvalitet i enligt med WHO:s
rekommendationer (1996) bör såväl mellanmänskliga som medicinsk-tekniska
aspekter dokumenteras. Eftersom dokumentation tar tid får en förändring av
dokumentationen inte enbart leda till mer dokumentation utan kvalitativt bättre
dokumentation. Exempelvis skulle barnmorskans närvaro kunna dokumenteras
på partogrammet.
Fortbildning för barnmorskor
Barnmorskor skall enligt lagar och författningar ge vård på vetenskaplig grund
(SFS 1982:763, uppdaterad 2005:534; SFS 1998:531, SOSFS 1993:17). Detta
innebär att barnmorskor bör ges möjlighet till fortbildning i evidensbaserad
vård vid normal förlossning för att kunna ta professionellt ansvar. Fortbildning
är nödvändig för att barnmorskor skall känna sig trygga i sin profession. Idag är
fortbildning ofta inriktad på medicinsk teknik som CTG och STAN (foster-
EKG) (Kardong-Edgren, 2001) eller granskning av förlossningar där
komplikationer uppstått. Detta kan till viss del förklara barnmorskors fokus på
CTG, värkstimulering och upprepade vaginalundersökningar. Studier har visat
58
att barnmorskor känner bristande stöd i sin yrkesutövning (Kirkham &
Stapleton, 2000) och styrda av sjukhusets riktlinjer (Pollard, 2003).
Chefsbarnmorskors svar på den utskickade enkäten talar också för att riktlinjer
på svenska förlossningskliniker i huvudsak rör medicinska interventioner.
Hodnett (2003) fann i en litteraturöversikt om stöd vid förlossning att det bästa
stödet kom från doulor (hjälpkvinnor särskilt utbildade i förlossningstöd) och
inte från barnmorskor eller partner. Detta kan tala för att barnmorskor saknar
kunskap om hur de bäst kan stödja kvinnan och hennes anhöriga vid
förlossningen.
Normal förlossning
Enligt ICM (2005) skall barnmorskor främja en normal förlossning och enligt
såväl WHO (1996) som SOTA (2001) skall förlossningen genomföras med så få
interventioner (Praxis B-D) som möjligt. Resultaten från delstudie II talar för
att barnmorskor i liten utsträckning såg förlossningen som en fysiologisk
process som fick ta tid. Resultaten från delstudie III talar för att en förändring i
riktning mot WHO:s rekommendationer är möjlig.
De flesta förlossningarna var spontana och uppfattades av kvinnorna som
normala. Kvinnornas svar talar för en vid definition av begreppet normal.
Kartläggningen av processen visar att många interventioner som inte
rekommenderas av WHO (B-D), oavsett riskstatus utförs under såväl
öppningsskedet som utdrivningsskedet. Resultaten kan tolkas som att
förlossningen ses som normal retrospektivt (Wagner, 1994; Walsh & Newburn,
2002a, 2002b) med andra ord: det är resultatet som räknas, inte vägen dit.
Sammanfattning, slutsatser och implikationer för praxis
Ett instrument i relation till WHO:s rekommendationer för vård vid normal
förlossning har utvecklats med hjälp av Delfimetoden. Kartläggning av
dokumenterad förlossningsvård vid föremätningen visade att vården endast till
delar överensstämde med WHO:s rekommendationer. Resultaten visade att
interventioner användes i stor utsträckning på oklara indikationer. Vidare att
vården i liten utsträckning skilde sig för kvinnor med låg- och högrisk. Knappt
två tredjedelar av kvinnorna var i aktiv förlossning vid ankomst till
förlossningen. För att individualisera vården och lägga vården på rätt nivå bör
barnmorskor göra en riskbedömning vid kvinnans ankomst till förlossningen.
59
Vid föremätningen identifierades områden för förbättring av
förlossningsvården i relation till WHO:s rekommendationer. Riktlinjer utveck-
lades för kvinnor i ej aktiv förlossning, värkstimulering under öppningsskedet
och för restriktiv användning av CTG för kvinnor med lågrisk.
Resultaten av eftermätningen visade att förlossningsvården förändrades i
riktning mot WHO:s rekommendationer utan att förändra antalet spontana
förlossningar, mödrar och barn som mår väl, aktiva förlossningar över 12
timmar och förlossningar med utdrivningsskede över en timma. Förändring
sågs främst för de områden för vilka riktlinjer utvecklats. Resultaten påtalar
vikten av kartläggning av given förlossningsvård i relation till evidensbaserad
kunskap (WHO:s rekommendationer). Vidare att återföra resultat samt föra
reflektiva diskussioner om kartläggningsresultat inom personalgruppen.
Kvinnorna uppfattade att erhållen vård var av stor subjektiv betydelse. Vidare
de kvinnor som svarade Nej på specifika frågor avseende erhållen vård ansåg att
den vård som rekommenderas (Praxis A) var av större subjektiv betydelse än
den vård som inte rekommenderas, saknar evidens eller används felaktigt
(Praxis B-D). Detta kan tala för att kvinnorna tycker att Praxis som är bra och
bör uppmuntras (A) är av större betydelse än övrig Praxis (B-D). Kvinnornas
uppfattning om en normal förlossning överensstämmer inte till fullo med
WHO:s definition. Kvinnors tilltit till vården kräver att barnmorskor har
aktuella kunskaper. För att möjliggöra detta bör barnmorskor erbjudas
fortlöpande utbildning i evidensbaserad vård avseende normal förlossning.
Implikationer för praxis:
- Instrumentet med utgångspunkt från WHO:s rekommendationer kan
användas vid kartläggning av förlossningsvård.
- Barnmorskor bör göra en riskbedömning vid kvinnans ankomst till
förlossningen och planera vården tillsammans med kvinnan/anhöriga utifrån
denna.
- Dokumentationen bör ändras så att den innehåller såväl medicinsk-tekniska
som mellanmänskliga aspekter.
- Kvinnors uppfattning av förlossningsvården bör utvärderas kontinuerligt.
- Nationella evidensbaserade riktlinjer för vård vid förlossning med
utgångspunkt från kvinnor med lågrisk bör utarbetas.
60
- Nationella evidensbaserade riktlinjer för kvinnor i ej aktiv förlossning bör
utarbetas.
- Kurser i evidensbaserad vård vid normal förlossning för barnmorskor bör
utvecklas.
I ett försök att använda Poppers språkbruk vill jag göra en djärv gissning. Om
barnmorskor tar till sig evidensbaserad kunskap kan de på vetenskaplig grund
stödja kvinnor i samband med förlossning. Här finns en stor utmaning för
barnmorskor som arbetar vid en konventionell förlossningsavdelning, att
använda evidensbaserad vård som såväl stöder kvinnan som barnafödandet och
att förlossningen kan ses som en fysiologisk process enligt livhändelsemodellen.
61
Förslag till fortsatt forskning
- Vidareutveckling av instrumentet.
- Fortsatt implementering av WHO:s rekommendationer och utvärdering av
evidensbaserade riktlinjer vid en konventionell vårdavdelning.
- Kvalitativ studie för att belysa vad som hindrar barnmorskor som arbetar vid
konventionell förlossningsavdelning att ge vård i enlighet med ” livshändelse-
modellen”.
- Kvalitativ studie för att belysa kvinnors uppfattning om en normal förlossning
och hur barnmorskor kan stödja kvinnan att upprätthålla ett fysiologiskt
värkarbete.
- Kvalitativ studie för att belysa hur kvinnor upplever att vara i ej aktiv
förlossning och hur dessa kvinnor vill bli bemötta när de kommer till
förlossningsavdelningen.
- Kvalitativ studie för att belysa barnmorskors uppfattningar av en normal
förlossning.
62
Tack
Precis som barn inte gör sig själv och förlossningen kan vara ett hårt
tålamodsprövande arbete har jag ett antal personer att tacka för att
avhandlingen nu är sammanställd.
Professor Bodil Wilde Larsson min huvudhandledare och min biträdande
handledare docent Marie-Louise Hall-Lord, som med entusiasm, konstruktiv
kritik, värme och ett oändligt tålamod visat mig vägen framåt i detta arbete.
Ibland har Vi också varit ute på roligheter vilket jag hoppas blir betydligt oftare
i framtiden. Jag ser fram emot fortsatt samarbete.
Professor Ove Axelsson min medförfattare i artikel I-III. Tack för att Du
snabbt och kritiskt granskat och kommenterat manuskript och för att Du trott
på det här arbetet.
Professor Giggi Udén för stöd och uppmuntran i början av forskarutbildningen
och som var behjälplig med artikel 1.
Experter i Delfi panelen som jag inte kan nämna med namn. Många var kallade
men Ni var ett fåtal som tog Er an den mödosamma uppgiften och gjorde det
med aldrig sinande entusiasm. Stort tack.
Till alla kvinnor som svarade på enkäten.
Förlossningspersonalen som var och är inblandade i den dagliga förlossnings-
verksamheten. Tack för alla roliga diskussioner och för att Ni peppat mig. Ni
har varit enastående entusiastiska. Jag kan bara säga att Ni var bra, blev bättre
och är på väg att bli strålande forskningskonsumenter. Särskilt tack vill jag rikta
till barnmorskorna Barbro Eråker, Eva-Lena Johansson och Maria Eden som
upprepade gånger testat instrumentet och som hjälpt mig leta journaler
Verksamhetschef Gunilla Wadsten och medicinskt ledningsansvarig överläkare
Jens Hareide för stöd och uppmuntran.
Camilla Paulsson som har hjälpt mig med layout av tabeller och instrument.
Tomas Ljunggren för allt IT-stöd de sista svettiga veckorna. Anneli Ekberg-
Andersson och Ulrica Elfgren för hjälp med End-note och referenser, Britt-
Inger Thäng för allt …blomma, skrivbord, biljetter etc. Linda Kvist (born and
63
educated in UK), Jeanette Palm och Ellinor Larsen för språkgranskning. Och
Anki Ramberg för allt pyssel runt seminarier samt Bengt Gustavsson och
Katarina Wiberg-Hedman med statistiska frågor.
Till alla doktorander inskrivna på avdelningen för omvårdnad boendes både här
- Maria, Carina, Mona, Kaisa, Monica - och där - Linda, Mia, Reidun, Ingrid,
Bente, Sigrid, Catarina, Kristina, Patricia A Och nyfunna på kurser och
seminarier - Jan, Peter, Vibban, Patricia de P och Linnea -. Maria Larsson min
rumskamrat, vi har hunnit diskutera alla livets väsentligheter och Linda Kvist
min barnmorskecoach och valsafari kompis två gånger. Samt till ”kvinnliga
Sommaro-forskarna”, Christin, Nina, Marie, Birgitta, Eva, Maria, Monica och
Goldina för minst sagt livliga diskussioner.
Slutligen min fantastiska och diskussionslystna familj Leif, Henrik, Anna-Klara
och Martin. Tack för Ert aldrig sinande stöd. Särskilt Du Leif, min man och
största supporter, att Du stått ut att höra om normal förlossning, power och
”det går inte” dag som natt. Beundransvärt. Å tack barn för att Ni letar efter
gravida och födande kvinnor i konsten (som är få) och dessutom målar och
tecknar gravida kvinnor till mig.
För ekonomiskt stöd från Klinisk forskning och folkhälsa i Värmland,
Vårdförbundet, Svenska Barnmorskeförbundet och Sparbanken Alfa.
64
Referenser
Aaronson, L. S., & Burman, M. E. (1994). Use of health records in research: reliability and validity issues. Research in Nursing & Health, 17(1), 67-73.
Aili, C. (2002). Autonomi styrning och jurisdiktion. Barnmorskans tal om arbetet i
mödrahälsovården. Doktorsavhandling, Stockholms Universitet, Stockholm. Albers, L. L. (2001). "Evidence" and midwifery practise. Journal of Midwifery & Womens Health,
46(3), 130-136. Albers, L. L. (2005). Overtreatment of normal childbirths in U.S. hospitals. Birth, 32(1), 67-68. Altman, D. G. (1991). Practical statistics for medical research. London: Chapman & Hall. Anderson, T. (2002). Peeling back the layers: a new look at midwifery interventions. Midirs
Midwifery Digest, 12(2), 207-210. Berg, M., Lundgren, I., Hermansson, E., & Wahlberg, W. (1996). Women´s experience of the
encounter with the midwife during childbirth. Midwifery, 12(1), 11-15. Berglund, A., & Lindmark, G. (2000). Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor
for complications at delivery. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 79(10), 854-860.
Bero, L., Grilli, R., Grimshaw, J., Harvey, G., Oxman, A., & Thompson, M. (1998). Closing the gap
between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ, 317(7156), 465-368.
BirthChoiceUK. (2003). Normal Birth Rate 1990-2001. Retrieved 30 November, 2005, from
www.birtchoiceuk.com Blanch, G., Lavender, T., Walkinshaw, S., & Alfirevic, Z. (1998). Dysfunctional labour: a
randomised trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 105(1), 117-120. Blix-Lindström, S., Christensson, K., & Johansson, E. (2004). Women´s satisfaction with decision-
making related to augmentation of labour. Midwifery, 20(1), 104-112. Bluff, R., & Holloway, I. (1994). They know best: womens' perceptions of midwifery care during
labour and childbirth. Midwifery, 10(3), 157-164. Brant, R. (2006). Sample size calculators. Inference for proportions: Comparing two independent
samples. http.//stat.ubc.ca/rollin. Retrieved 10 March, 2006 Bryar, R., M. (1995). Theory for midwifery practice. New York: Palgrave. Campbell, R., & MacFarlane. (1994). Where to be born? Oxford: National Perinatal Epidemiology
Unit. Chalmers, B., Peat, A., Porter, R., Sheratt, D., & Tucker, C. (1998). Essential antenatal, perinatal
and postpartum care: World Health Organisation. Chalmers, B., & Porter, R. (2001). Assessing Effective Care in Normal Labour: The Bologna score.
Birth, 28(2), 79-83. Choices and challenges in changing childbirth research network. (2005). Routines in facility-based
maternity care: evidence from the Arab world. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112(9), 1270-1276.
65
Chrowther, C., Enkin, M., Keirse, J., & Brown, I. (1991). Monitoring the progress of labour. In Chalmers, I., Enkin, M. & Keirse, J. (Eds.), Childbirth (Vol. 2, pp. 833-845): Oxford University Press.
Clement, S., Wilson, J., & Sikorski, J. (1999). The development of an intrapartum intervention score
based on women´s experiences. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 17(1), 53-62.
Cochrane, A. (1989). Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. (1st
ed.1972 ed.). London. Corry, M. P., & Rooks, J. P. (1999). Public education: Promoting the midwifery model of care in
partnership with the Maternity Center Association. Journal of Nurse - Midwifery, 44(1), 47-55.
Dahlberg, K., & Drew, N. (1995). Challenging a reductionistic paradigm as a foundation for
nursing. Journal of Holistic Nursing, 13(4), 332-345. Davies, H. T., & Crombie, I. K. (1995). Assessing the quality of care. BMJ, 311(7008), 766-768. Dobbins, M., Ciliska, D., Estabrooks, C. A., & Hayward, S. (2005). Changing nursing practice in an
organisation. In Dicenso, A., Guyatt, G. & Ciliska, D. (Eds.), Evidence-based nursing (pp. 172-200). St. Louis: Elsevier Mosby.
Donabedian, A. (1988). The quality of care. How can it be assessed? JAMA, 260(12), 1743-1748. Donabedian, A. (1992). The Lichfield Lecture. Quality assurance in health care: consumers' role.
Quality in Health Care, 1(4), 247-251. Downe, S., McCormick, C., & Beech, B. (2001). Labour interventions associated with normal birth.
British Journal of Midwifery, 9(10), 602-606. Drew, N., Salmon, P., & Webb, L. (1989). Mothers', midwives' and obstetricians' views on the
features of obstetric care which influence satisfaction with childbirth. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 96(9), 1084-1088.
Ehnfors, M., & Thorell-Ekstrand, I. (1992). Omvårdnad i patientjournalen. En modell för
dokumentation av omvårdnad med hjälp av sökord. (In Swedish). Stockholm: Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund.
Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2001). The accuracy of patient record in Swedish nursing homes:
congruence of record content and nurses´ and patients´ descriptions. Scandinavien Journal of Caring Sciences, 15(4), 303-310.
Ehrenberg, A., Ehnfors, M., & Thorell-Ekstrand, I. (1996). Nursing documentation in patient
records: experience of the use of the VIPS-model. Journal of Advanced Nursing, 24(4), 853-867.
Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Neilson, J., Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E., et al. (2000). A
guide to effective care in pregnancy and childbirth. (3rd. ed.). New York: Oxford University Press.
Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Neilson, J., Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E., et al. (2001).
Effective care in pregnancy and childbirth: a synopsis. Birth, 28(1), 41-51. Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Renfrew, M., & Neilson, J. (1995). A guide to effective care in
pregnancy and childbirth. New York: Oxford University Press.
66
Ezra, Y., McParland, P., & Farine, D. (1995). High delivery interventions in nulliparous women over age 35. European Journal Obstetric and Gynecology Reproduction Biology, 62(2), 203-207.
Fabian, H., Rådestad, I., & Waldenstöm, U. (2005). Childbirth and parenthood education classes in
Sweden. Women's opinion and possible outcomes. Acta Obstetrica Gynaecologia Scandinavia, 84(5), 436-463.
Gibbins, J., & Thomson, A. M. (2001). Women´s expectations and experiences of childbirth.
Midwifery, 17(4), 302-313. Goodman, C. M. (1987). The Delphi technique: a critique. Journal of Advanced Nursing, 12(6),
729-734. Gould, D. (2000). Normal labour: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 31(2), 25-44. Green, J., Coupland, V., & Kitzinger, J. (1990). Expectations, Experiences, and Psychological
Outcomes of Childbirth: A Prospective Study of 825 Women. Birth, 17(1), 15- 24. Green, J. M., & Baston, H. (2003). Feeling in control during labor: Concepts, correlates, and
consequences. Birth, 30(4), 235-247. Greener, D. (1991). Development and validation of the nurse- midwifery clinical data set. Journal
of Nurse - Midwifery, 36(3), 174-183. Griffiths, L., & Hutchings, W. (1999). The wider implications of an audit of care plan
documentation. Journal of Clinical Nursing, 8(1), 57-65. Grimshaw, J., Freemantle, N., Wallace, S., Russel, I., Hurwitz, B., Watt, I., et al. (1995).
Developing and implementing clinical practice guidelines. Quality in Health Care, 4(1), 55-64.
Grimshaw, J., Thomas, R., MacLennan, G., Fraser, C., Ramsay, C., Vale, L., et al. (2004).
Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment, 8(6), 1-72.
Grol, R. (1996). Research and development in quality of care: establishing the research agenda.
Quality in Health Care, 5(4), 235-242. Grol, R., & Grimshaw, J. (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of
change in patient´s care. The Lancet, 362(11), 1225-1230. Gunnarsson, R. (2002). Kalkylator - andel i två oberoende grupper (in Swedish). Retrieved 1
Februari, 2006, from http://infovoice.se/fou/ Halldorsdottir, S., & Karlsdottir, S. (1996a). Empowerment or discouragement: women's experience
of caring and uncaring encounters during childbirth. Health Care for Women International, 17(4), 361-379.
Halldorsdottir, S., & Karlsdottir, S. (1996b). Journeying through labour and delivery: perceptions of
women who have given birth. Midwifery, 12(2), 48-61. Harvey, G., Loftus-Hills, A., Rycroft-Malone, J., Titchen, A., Kitson, A., McCormack, B., et al.
(2002). Getting evidence into practice: the role and function of facilitation. Journal of Advanced Nursing, 37(6), 577.
67
Haussmann, R., Hegyvary, S., & Newman, J. (1974). A Methodology for monitoring quality of nursing care: Part I Monitoring Quality of Nursing Care: Part II. Evanston: Medicus Systems Corporation.
Hazard Munro, B. (2001). Statistical methods for health care research (Fourth ed.). Philadelphia:
Lippincote Williams & Wilkins. Heider, J. (1996). Ledarkapets Tao: Borås: Wahlström & Widstrand. Hemminki, E., & Simukka, R. (1986). The timing of hospital admission and progress of labour.
European Journal Obstetric and Gynecology Reproduction Biology, 22(1-2), 85-94. Hermansson, E. (2003). Akademisering och professionalisering - barnmorskans utbildning i
förändring. Doktorsavhandling, ACTA Universitatis Gothoburgensis, Göteborg. Hildingsson, I., Rådestad, I., & Waldenström, U. (2005). Number of antenatal visits and women´s
opinions. Acta Obstetrica Gynaecologia Scandinavia, 84(3), 245-254. Hildingsson, I., Waldenström, U., & Rådestad, I. (2003). Swedish women´s interest in home birth
and in-hospital birth centre care. Birth, 30(1), 11-22. Hodnett, E. (2002). Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: a systematic
review. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186(5), 160-172. Hodnett, E., Downe, S., Edwards, N., & Walsh, D. (2005). Home-like versus conventional
institutional settings for birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, CD000012. doi:10.1002/14651858(1).
Hodnett, E., Gates, S., Hofmeyer, G., & Sakala, C. (2003). Continuous support for women during
childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, CD003766. doi:10.1002/14651858(3).
Hundley, V., Milne, J. M., Leighton-Beck, L., Graham, W., & Fitzmaurice, A. (2000). Raising
research awareness among midwives and nurses: does it work? Journal of Advanced Nursing, 31(1), 78-88.
Hundley, V., Ryan, M., & Graham, W. (2001). Assessing Women´s Preferences for Intrapartum
Care. Birth, 28(4), 254-263. Högberg, U. (1983). Svagårens barn: ur folkhälsans historia. Stockholm: Liber Förlag. Höjeberg, P. (1981). Jordmor. Barnmorskor och barnsängskvinnor i Sverige. Malmö: Carlssons
bokförlag. Höjeberg, P. (1995). Helena Malheims Barnmorskelära år 1756. Stockholm: Hälsopedagogik HB
Höjeberg & Höjer. Impey, L. (1999). Maternal attitudes to amniotomy and labour duration: a survey in early
pregnancy. Birth, 26(4), 211-214. International Confederation of Midwives. (2005). Definition of a midmife: ICM. International Council of Nurses. (2000). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor: ICN. Jakobsson, U., & Westergren, A. (2005). Statistical methods for assessing agreement for ordinal
data. Scandinavian Journal of Caring Science, 19(4), 427-431.
68
Kaczorowski, J., Levitt, C., Hanvey, L., Avard, D., & Chance, G. (1998). A national survey of use of obstetric procedures and technologies in Canadian hospitals: routine or based on existing evidence? Birth, 25(1), 11-18.
Kardong-Edgren, S. (2001). Using evidence-based practice to improve intrapartum care. Journal of
Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 30(4), 371-375. Kennedy, H. (2000). A model of exemplary midwifery practice: results of a Delphi study. Journal
of Midwifery & Womens Health, 45(1), 4-19. Khalil, K., Elnourry, A., Cherine, M., Sholkamy, H., Hassanein, N., Mohsen, L., et al. (2005).
Hospital practice versus evidence-based obstetrics: categorizing practices for normal birth in an Egyptian teaching hospital. Birth, 32(4), 283-290.
Kiran, T., Hemmadi, S., Bethel, J., & Evans, J. (2005). Outcome of pregnancy in a woman with an
increased body mass index. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112(6), 768-772.
Kirkham, M., & Stapleton, H. (2000). Midwives´ support needs as childbirth changes. Journal of
Advanced Nursing, 32(2), 465-472. Kitson, A., Harvey, G., & McCormack, B. (1998a). Approaches to implementing research into
practice. Quality in Health Care, 7, 149-159. Kitson, A., Harvey, G., & McCormack, B. (1998b). Enabling the implementation of evidence based
practice: a conceptual framework. Quality in Health Care, 7(3), 149-158. Kwast, B. E. (1994). World Health Organization Partograph. In management of labour. The Lancet,
343(June 4), 1399-1404. Kärkkäinen, O., & Eriksson, K. (2001). A theoretical approach to documentation of care. Nursing
Science Quarterly, 17(3), 268-272. Landis, J. R., & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorial data.
Biometrics, 33(1), 159-174. Lavender, T., Alfirevic, Z., & Walkinshaw, S. (1998). Partogram action line study: a randomised
trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 105(9), 976-980. Lumley, J., Oliver, S., Chamberlain, C., & Oakley, L. (2004). Interventions for promoting smoking
cessation during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews(3), CD001055 DOI: 001010.001002/14651858.
Lundgren, I. (2005). Swedish women's experience of childbirth 2 years after birth. Midwifery, 21(4),
346-354. Lundgren, I., & Dahlberg, K. (1998). Women´s experience of pain during childbirth. Midwifery,
14(2), 105-110. Lundgren, I., & Dahlberg, K. (2002). Midwives´experience of the encounter with women and their
pain during childbirth. Midwifery, 18(2), 155-164. Lundqvist, B. (1940). Svenska barnmorskor. Helsingborg och Stockholm: Svenska Yrkesförlaget. Lübcke, P. (1983). Filosofilexikonet. Copenhagen: Politikens förlag. Lynn, M. (1986). Determination and quantification of content validity. Nursing Research, 35(6),
382-385.
69
Magnusson, B. (1997). Översättning av WHO:s rapport Care in normal birth: a practical guide
(Socialdepartementet S 97/4779/LS). Mölndal. McCormack, B., Kitson, A., Harvey, G., Rycroft-Malone, J., Titchen, A., & Seers, K. (2002).
Getting evidence into practice: the meaning of ¨context¨. Journal of Advanced Nursing, 38(1), 94-104.
McKay, S., & Barrows, T. (1991). Holding back: maternal readiness to give birth. Maternal Child
Nursing Journal, 16(5), 250-254. McNiven, P., Williams, J., Hodnett, E., Kaufman, K., & Hannah, M. (1998). An early assessment
program. A randomised controlled trial. Birth, 25(1), 5-10. Mead, M. M. P., & Kornbrot, D. (2004). The influence of maternity units´ intrapartum intervention
rates and midwives´ risk perception for women suitable for midwifery-led care. Midwifery, 20(1), 61-71.
Meleis, A. (1991). Theoretical Nursing Development and Progress. (Second ed.). Philadelphia: J.P
Lippincott. Milton, L. (2000). Folkhemmets barnmorskor. Den svenska barnmorskekårens professionalisering
under mellan- och efterkrigstid. Doktorsavhandling, Uppsala Universitet, Uppsala. Murphy, P. A., & Fullerton, J. T. (2001). Measuring outcomes of midwifery care: development of
an Instrument to assess optimality. Journal of Midwifery & Women´s Health, 46(5), 274-284.
National Institute of Clinical Excellence (NICE). (2001). The use of electronic fetal monitoring.
Retrieved 25 November, 2005, from www.nice.org Neilson, J. P. (1998). Evidence-based intrapartum care: evidence from the Cochrane library.
International Journal of Gynecology & Obstetrics, 63(1), 97-102. NHS. (1993). Changing Childbirth. Part I: Report of the expert maternity group. London:
Department of Health. Nilsson Kajermo, K. (2004). Research utilisation in nursing practice - barriers and facilitators.
Akademisk avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm. Nilsson Kajermo, K., Nordström, G., Krusebrant, Å., & Lutzen, K. (2001). Nurses´experiences of
research utilization within the framework of an educational programme. Journal of Clinical Nursing, 10(5), 671-681.
Nystedt, A., Högberg, U., & Lundman, B. (2005). The negative birth experience of prolonged
labour: a case-referent study. Journal of Clinical Nursing, 14(5), 579-586. Olsson, P., Jansson, L., & Norberg, A. (2000). A qualitative study of childbirth as spoken about in
midwives´ ante- and postnatal consultations. Midwifery, 16(2), 123-134. Pollard, K. (2003). Searching for autonomy. Midwifery, 19(2), 113-124 . Polit, D., & Beck, C. (2006). Essentials of Nursing Research - Methods, Appraisal and Utilization
(sixth ed.). Lippincott, Philadelphia. Polit, D., & Beck, C. T. (2004). Nursing research: principles and methods. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.
70
Porter, M., & MacIntyre, S. (1984). What is, must be best: a research note on conservative or deferential responses to antenatal care provision. Social Science Medicin, 19(11), 1197-1200.
Puffer, S., & Rashidian, A. (2004). Practice nurses´ intentions to use clinical guidelines. Journal of
Advanced Nursing, 47(5), 500-509. Reid, N. (1988). The Delphi technique: its contribution to the evaluation of professional practice. In
Ellis, R. (Ed.), Professional Competence and Quality Assurance in the caring professions (pp. 230-262). New York: Chapman & Hall.
Romlid, C. (1998). Makt, motstånd och förändring. Vårdens historia speglad genom det svenska
barnmorskeväsendet 1663-1908. Doktorsavhandling, Uppsala Universitet, Uppsala. Rooks, J. P. (1999a). Evidence-based practice and it´s application to childbirth care for low-risk
women. Journal of Nurse-Midwifery, 44(3), 355-369. Rooks, J. P., Weatherby, N. L., & Ernst, E. K. M. (1992). The National Birth Center Study: Part 1 -
Methodology and Prenatal Care and Referrals. Journal of Nurse - Midwifery, 37(4), 222-252.
Rooks, P. J. (1999b). The midwifery model of care. Journal of Nurse - Midwifery, 44(8), 370-374. Rycroft-Malone, J., Harvey, G., Seers, K., Kitson, A., McCormack, B., & Titcher, A. (2004). An
exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice. Journal of Clinical Nursing, 13(8), 913-924.
Rycroft-Malone, J., Kitson, A., Harvey, G., McCormack, B., Seers, K., Titchen, A., et al. (2002).
Ingredients for change: revisiting a conceptual framework. Quality Safe Health Care, 11(2), 174-180.
Sackett, D., Scott Richardson, W., Rosenberg, W., & Haynes, R. (1997). Evidence-based Medicine.
How to Practice & Teach EBM: New York: Churchill Livingstone. SCB. (2004). På tal om kvinnor och män (ISSN 0284-4877). Örebro: SCB. SFS 1840:37. Reglemente för barnmorskor. Kongl. Maj:ts förnyade nådiga reglemente för
barnmorskor. Stockholm. SFS 1955:592. Kungl.Majt:s Reglemente den 11 november 1955 för barnmorskor: Stockholm:
Socialdepartementet. SFS 1977:218. Högskolelag: Stockholm: Utbildningsdepartementet. SFS 1982:763. (uppdaterad 2005:534). Hälso- och sjukvårdslagen: Stockholm:
Socialdepartementet. SFS 1985:562. Patientjournallag. Stockholm: Socialstyrelsen. SFS 1994:953. Lag om åliggande för personal inom hälso- och sjukvård: Stockholm:
Socialdepartementet. SFS 1998:531. Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område:
Stockholm:Socialdepartementet. Simkin, P. (1992). Just another day in a women's life? Part II: Nature and consistency of women's
long-term memories of their first birth experiences. Birth, 19(2), 64-81.
71
Sixma, H. J., Kersseens, J. J., van Campen, C., & Peters, L. (1998). Quality of care from the patients' perspective: from a theoretical concept to a new measuring instrument. Health Expectations, 1(2), 82-95.
Socialstyrelsen. (1996). Hälsovård före, under och efter graviditet. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2001). Normal förlossning - State of the Art. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2002). Fakta om mammor, förlossningar och nyfödda barn. Medicinsk
födelseregistrering 1973 to 2000. Stockholm: Socialstyrelsen Epidemiologiskt centrum. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm:
Socialstyrelsen. SOSFS 1993:17. Allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Stockholm:
Socialstyrelsen. SOSFS 1995:5. Komplement till kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska:
Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2005:12 (M). Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i hälso- och sjukvården: Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS. (1993:17). Allmänna råd om omvårdnad inom hälso-och sjukvården. Stockholm:
Socialstyrelsen. Straus, S. E., Scott Richardson, W., Glasziou, P., & Haynes, R. (2005). Evidence Based Medicine.
How to practice and teach EBM (Third Ed ed.): Elsevier Churchill & Livingstone. Streiner, D. L., & Norman, G. R. (1995). Health Measurement Scales; A Practical Guide To Their
Development and Use (Second ed.). New York: Oxford University Press. Svensk sjuksköterskeförening. (2002). Strategi för oss som utvecklar vården: Svensk
sjuksköterskeförening. Sykepleiernes Samarbeid i Norden. (2003). Ethical Guidelines for Nursing Research in the Nordic
Countries. Vård i Norden, 23(4), 2-20. Tarkka, M., Paunonen, M., & Laippala, P. (2000). Importance of the midwife in the first-time
mother's experience of childbirth. Scandinavian Journal of Caring Science, 14(3), 184-190.
Thacker, S., Stroup, D., & Chang, M. (2001). Continuous electronic heart rate monitoring for fetal
assessment during labor. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2., Art. No.: CD000063. DOI: 000010.001002/14651858.
Törnkvist, S., & Ursing, I. (2001). Soranos kvinnolära. Om graviditet, förlossningskonst,
spädbarnsvård och kvinnosjukdomar. Jonsered: Paul Åströms förlag. UN Common Database. (2006). Mödradödlighet i Sverige. Retrieved 3 Mars, 2006 Wagner, M. (1982). Getting the health out of people´s daily lives. Lancet, 2(8309), 1207-1208. Wagner, M. (1994). Pursuing the birth machine. The search for appropriate birth technology.
Camperdown, Australia.: ACE Graphics. Wagner, M. (2001). Fish can´t see water: the need to humanize birth. International Journal of
Gynecology and Obstetrics, 75(suppl.1), 25-37.
72
Waldenström, U., Borg, I.-M., Olsson, B., Skold, M., & Wall, S. (1996). The childbirth experience:
a study of 295 new mothers. Birth, 23(3), 144-153. Waldenström, U. (1998). Continuity of carer and satisfaction. Midwifery, 14(4), 207-213. Waldenström, U. (1999). Experience of labor and birth in 1111 women. Journal of Psychosomatic
Research, 47(5), 471-482. Waldenström, U. (2004). Why do some women change their opinion about childbirth over time?
Birth, 31(2), 102-107. Waldenström, U., Hildingsson, I., Rubertsson, C., & Rådestad, I. (2004). A negative birth
experience: prevalence and riskfactors in a national sample. Birth, 31(1), 17-26. Waldenström, U., & Nilsson, C. (1994). Experience of childbirth in birth center care. Acta
Obstetrica Gynaecologia Scandinavia, 73(7), 548-553. Waldenström, U. (2005). Det medicinskt möjliga gör oss fartblinda. Interventionsskaskaden vid
barnafödandet måste ifrågasättas. Läkartidningen, 102(24-25), 1882-1886. Walker, J. (2000). Quality of midwifery care given throughout the world report of the fourth
international homebirth conference March 16,17, 18. Amsterdam Netherlands. Midwifery, 16(2), 161-164.
Wallman, M. R. (1986). Svenska Barnmorskeförbundet 1886-1996. Jubileumsskrift: En exposé över
förbundets 100-åriga historia: Stockholm: Svenska Barnmorskeförbundet. Walsh, D., & Downe, S. (2004). Outcomes of free-standing, midwife-led birth centres: a structured
rewiew. Birth, 31(3), 222-229. Walsh, D., & Newburn, M. (2002a). Towards a social model of childbirth: part one. British Journal
of Midwifery, 10(8), 476-481. Walsh, D., & Newburn, M. (2002b). Towards a social model of childbirth: part two. British Journal
of Midwifery, 10(9), 540-544. Wiegers, T. A., Keirse, M. J. N. C., Berghs, G. A., & van der Zee, J. (1996). An approach to
Measuring Quality of Midwifery Care. Journal of Clinical Epidemiology, 49(3), 319-325. Wiegers, T. A., van der Zee, J., Kerssens, J. J., & Keirse, M. J. (2000). Variation in home-birth rates
between midwifery practices in the Netherlands. Midwifery, 16(2), 96-104. Wilde, B. (1994). Quality of care: models, instruments, and empirical results among elderly.
Akademisk avhandling, Göteborgs Universitet, Göteborg. Wilde, B., Larsson, G., Larsson, M., & Starrin, B. (1994). Quality of care. Developement of a
patient- centered questionnaire based on grouended theory model. Scandinavian Journal of Caring Science, 8(1), 39-48.
Wilde, B., Larsson, G., Larsson, M., & Starrin, B. (2001). KUPP Kvalitet Ur Patientens Perspektiv.
Stockholm: Vårdförbundet. Williams, F., Floreey, C. d. V., Ogston, S., Patel, N., Howie, P., & Tindall, V. (1998). UK study of
intrapartum care for low risk primigravidas: a survey of interventions. Journal of Epidemiology Community Health, 52(8), 494-500.
73
Williams, P., & Webb, C. (1994). The Delphi technique: a methdological discussion. Journal of Advanced Nursing, 19(1), 180- 186.
Woolf, S. H., Grol, R., Hutchinson, A., Eccles, M., & Grimshaw, J. (1999). Clinical guidelines:
potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ, 318(7182), 527-530. World Health Organization. (1985). Having a baby in Europe. Copenhagen: WHO. World Health Organization. (1996). Care in normal birth: a practical guide. Geneva: World Health
Organization, Maternal Health and Safe Motherhood Programme, Division of Family Health.
Yin King Lee, L. (2003). Evidence-based practice in Hong Kong: issues and implications in its
establishment. Journal of Clinical Nursing, 12(5), 618-624. Zander, L., & Chamberlain, G. (1999). ABC of labour care: place of birth. BMJ, 318(7185), 721-
723. Öberg, L. (1996). Barnmorskan och läkaren. Kompetens och konflikt i svensk förlossningsvård
1870-1920. Stockholm: Ordfronts förlag.
App
endix 1. D
okum
enterad vård i före- och efterm
ätning
en för hela un
dersök
ning
sgrupp
en (n=
212
vs n =240) och
för kvinn
or i Lågrisk-grupp
en (n =15
2 vs n= 186
)
KATEGORI// Stadium/ Fråga / U
ppföljn
ingsfråga
Före
Efter
Lågrisk
Före
Lågrisk
Efter
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
A. P
RAXIS SOM ÄR BRA O
CH BÖR U
PPMUNTRAS
Vid ankomst
Har kvinn
an sök
t MVC und
er graviditeten?
212(10
0)
240(10
0)
152 (100
) 18
6 (100
)
Är en in
dividu
ell förlossning
splan eller om
vårdnadsmeddeland
e up
prättat?
141 (67)
167 (70)
0.49
0 0.48
4 10
4 (68)
138 (74)
1.37
1 0.24
2
Puls?
30 (14
) 58
(24
) 7.20
2 0.00
7 21
(14
) 42
(23
) 4.23
7 0.04
0
Tem
peratur?
15 (7)
35 (15
) 6.44
9 0.01
1 9 (6)
21 (11
) 2.98
1 0.084
Proteinuri (om
hela fosterhinn
or)?
73 (34
) 88
(37
) 4.69
7 0.09
6 53
(46
) 71
(56
) 2.74
7 0.09
7
Blodtryck?
201 (95)
226 (94)
0.09
0 0.76
5 14
5 (95)
174 (94)
0.537
0.46
3
Cervix dilatatio
n?
182 (86)
209 (87)
0.14
7 0.70
2 13
2 (87)
164 (88)
0.136
0.71
2
Fostervattnet bedöm
t ?
68 (32
) 88
(37
) 1.86
7 0.39
3 44
(90
) 64
(95
) 1.44
5 0.28
0a
Fosterljuden angivn
a slag/m
in ?
120(57
) 15
5 (65)
3.00
8 0.08
3 86
(57
) 11
7 (63)
1.39
5 0.23
8
Är kv
innan i aktiv förlossning
? 13
3 (63)
178 (74)
6.65
3 0.00
9 10
4 (68)
145(78
) 3.92
1 0.04
8
Har en sm
ärtbedöm
ning
gjorts?
183 (86)
211 (88)
0.25
6 0.61
3 13
3 (88)
166 (89)
0.250
0.61
7
Önskemål om smärtlind
ring
? 16
1 (76)
177 (74)
0.28
7 0.59
2 12
1 (80)
140(75
) 0.89
4 0.34
4
Önskemål om stöd (närvaro av person
al)
11 (5)
18 (8)
1.00
2 0.31
7 8(5)
13 (7)
0.42
8 0.51
3
Erbjuds kvinn
an eget rum?
ND
ND
ND
ND
Har kvinn
an någon
anh
örig m
ed sig?
ND
6 (3)
ND
6 (3)
Utesluts rakn
ing?
ND
1 ND
- -
ND
1 ND
- -
Resultat
Bedöm
d som lågrisk efter anko
mstko
ntroller
152 (72)
186 (78)
2.00
9 0.15
6
App
endix 1. D
okum
enterad vård i före- och efterm
ätning
en för hela un
dersök
ning
sgrupp
en (n=
212
vs n =240) och
för kvinn
or i Lågrisk-grupp
en (n =15
2 vs n= 186
)
KATEGORI// Stadium/ Fråga / U
ppföljn
ingsfråga
Före
Efter
Lågrisk
Före
Lågrisk
Efter
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
Öppningsskedet
Partogram
21
2(10
0)
238 (99)
1.17
5 0.50
1 15
2 (100
) 18
4 (99)
1.17
5 0.50
1
Puls (utgår om öpp
ning
sskedet ko
rtare än 4 tim
)?
11 (7)
6 (4)
1.45
5 0.22
8 5 (3)
3 (2)
0.78
1 0.44
8
Blodtryck (utgår om
öpp
ning
sskedet ko
rtare än 4 tim
)?
67 (45
) 56
(37
)
1.33
0 0.24
9 40
(26
) 39
(21
) 0.593
0.44
1
Tem
peratur (utgår om öpp
ning
sskedet ko
rtare än 4 tim
)?
19 (13
) 17
(12
) 0.08
4 0.77
2 12
(8)
7 (4)
2.13
2 0.14
4
Emotionellt stöd (in
form
ation, barnm
orskans närvaro)
15 (7)
46 (19
) 14
.097
<0.00
1 9 (6)
35 (19
) 12
.286
<0.00
1
Fysiskt stöd (byta läge, u
ppe oc
h röra sig)
98 (46
) 13
8 (58)
5.73
4 0.01
7 71
(47
) 11
0 (59)
5.19
5 0.02
3
Är kv
innan erbjud
en lättare mat/d
ryck?
60 (28
) 46
(19
) 5.22
3 0.02
2 45
(30
) 32
(17
) 7.31
2 0.00
7
Har icke farmakolog
isk sm
ärtlind
ring
anv
änts?
102 (48)
109 (45)
0.32
9 0.56
6 75
(49
) 84
(45
) 0.58
7 0.44
4
Har fosterljuden avlyssnats in
term
ittent ca 1ggr/15 m
in
11 (5)
79 (33
) 54
.593
<0.00
1 8 (5)
73 (39
) 53
.016
<0.00
1
Har vaginalun
dersök
ning
utförts m
indre eller lika med 1 ggr/4
tim
14 (10
) 17
(12
) 0.39
7 0.52
9 8 (5)
12 (11
) 0.45
8 0.49
8
Anv
änds handskar vid vaginalund
ersökn
ing
ND
ND
ND
ND
Är fostervattnet bedö
mt un
der öp
pningsskedet
175 (83)
194 (81)
1.78
2 0.41
0 12
2 (80)
142 (76)
Utdrivningsskedet
Kvinn
an föd
er barn i ann
at läge än ryggläge?2
103 (54)
134 (57)
1.20
4 0.27
3 82
(56
) 10
9 (60)
0.47
8 0.48
9
Fosterljuden avlyssnas interm
ittent efter varje värk?2
29
(15
) 78
(33
) 20
.108
<0.00
1 26
(18
) 72
(39
) 18
.314
<0.00
1
Efterbö
rdsskedet
Ren avn
avlin
g?
ND
ND
ND
ND
Avv
aktar avnavling till p
ulsatio
nerna up
phört?
ND
ND
ND
ND
Läggs barnet hu
d mot hud
i anslutning
till förlossning
en?
ND
ND
ND
ND
Är ox
ytocin givet post partum
? 50
(25
) 49
(21
) 1.11
8 0.29
0 37
(25
) 42
(23
) 0.22
0 0.63
9
Indikatio
n till o
xytocin?
3 (blödn
ing, kvarhållen placenta, ann
at)
13 (26
) 16
(33
) 0.91
4 0.33
9 8 (24)
13 (33
)
Placenta un
dersök
t?
195 (98)
232 (99)
0.36
5 0.54
6 14
3 (97)
180 (98)
0.459
0.70
4
App
endix 1. D
okum
enterad vård i före- och efterm
ätning
en för hela un
dersök
ning
sgrupp
en (n=
212
vs n =240) och
för kvinn
or i Lågrisk-grupp
en (n =15
2 vs n= 186
)
KATEGORI// Stadium/ Fråga / U
ppföljn
ingsfråga
Före
Efter
Lågrisk
Före
Lågrisk
Efter
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
Är kv
innans fysiska tillstånd
dvs. p
uls, b
lodtryck, blöd
ning
, uterus läge, kan
kasta vatten, tem
peratur bedö
mt efter förlossningen?
162 (81)
214 (91)
8.67
9
0.00
3
123 (84)
170 (93)
6.96
5
0.00
8
Är barnet ammat in
om två tim
mar efter förlossning
en?
170 (85)
222 (94)
10.076
0.00
2 13
0 (88)
180(98
) 14
.105
<0.00
1
Är kv
innans upp
levelse av förlossning
en efterfrågad?
4 (2)
25 (11
) 12
.865
<0.00
1 3 (2)
21 (12
) 10
.760
<0.00
1
B. P
RAXIS SOM ÄR SKADLIG
ELLER INEFFEKTIV
Ankomst
Har kvinn
an fått lavemang?
83 (39
) 26
(11
) 49
.326
<0.00
1 65
(43
) 18
(10
) 49
.424
<0.00
1
Indikatio
n för lavemang (kvinn
ans egen önskan)
3 16
(19
) 14
(54
) 11
.861
<0.00
1 13
(20
) 11
(61
) 11
.591
<0.00
1
Öppningsskedet
Är intravenös in
fart upp
rättad?
144 (68)
137 (57)
5.62
5 0.01
8 94
(62
) 99
(53
) 2.53
5 0.11
1
Indikatio
n till intravenö
s infart? 3
122 (85)
124 (91)
2.15
8 0.14
2 77
(82
) 90
(91
) 3.34
6 0.06
7
Är infusion
given
? 12
9 (61)
125 (52)
3.51
4 0.06
1 81
(53
) 90
(48
) 0.80
4
0.37
0
Indikatio
n till infusion?
3
120 (93)
121 (98)
1.86
5 0.17
2 76
(94
) 85
(95
) 0.03
0 0.86
9
Efterbördsskedet
Tablett M
etergin po
st partum?
16 (8)
7 (3)
5.50
0 0.01
9 13
(9)
6 (3)
4.65
2 0.03
1
Indikatio
n till tablett M
etergin3
(blödn
ing, ofullständ
iga hinn
or, ann
at)
16 (10
0)
7 (100
)
13
(10
0)
6 (100
)
Injektion M
etergin po
st partum?
22 (11
) 15
(6)
3.01
6 0.08
2 15
(10
) 12
(7)
1.44
3 0.230
Indikatio
n till injektio
n Metergin?
3 (b
lödn
ing, ofullständ
iga hinn
or, ann
at)
22 (10
0)
15 (10
0)
15 (19
9)
12 (10
0)
App
endix 1. D
okum
enterad vård i före- och efterm
ätning
en för hela un
dersök
ning
sgrupp
en (n=
212
vs n =240) och
för kvinn
or i Lågrisk-grupp
en (n =15
2 vs n= 186
)
KATEGORI// Stadium/ Fråga / U
ppföljn
ingsfråga
Före
Efter
Lågrisk
Före
Lågrisk
Efter
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
C. P
RAXIS FÖR V
ILKET D
ET SAKNAS EVID
ENS FÖR K
LARA REKOMMENDATIO
NER O
CH SOM D
ÄRFÖR BÖR ANVÄNDAS
MED FÖRSIKTIG
HET TILL D
ESS
YTTERLIG
ARE FORSK
NIN
G FÖRELIG
GER
Öppningsskedet
Amniotom
i? (om
hela hinn
or)
62 (63
) 51
(55
)
1.40
2 0.24
3 45
(58
) 40
(49
) 1.52
5 0.21
7
Indikatio
n till amniotom
i 3
34 (55
) 40
(78
) 6.89
1 0.00
9 24
(53
) 31
(78
) 5.41
6 0.02
0
Utdrivningsskedet
Yttre press?4
25
(13
) 16
(7)
4.17
1 0.04
1 18
(12
) 13
(7)
2..531
0.11
2
Indikatio
n till yttre press
3 23
(92
) 14
(88
) 0.22
4 0.63
6 16
(89
) 12
(92
) 0.10
1 1.00
0
Oxytocin stim
ulering2
10
8 (54)
112 (48)
1.88
5 0.17
0 73
(50
) 81
(44
) 0.95
4 0.32
9
Indikatio
n till o
xytocinstim
ulering3
10
4 (96)
110 (98)
0.76
2 0.38
3 70
(96
) 79
(98
) 0.32
9 0.68
8
Perinealskydd
utfört?
ND
ND
ND
ND
D. P
RAXIS SOM O
FTA A
NVÄNDS FELAKTIG
T
Ankomst
Ank
omsttest m
ed CTG
212(10
0)
240(10
0)
152 (100
) 18
6 (100
)
Öppningsskedet
Farmakolog
isk sm
ärtlind
ring
? 18
1 (85)
214 (89)
1.46
7 0.22
6 12
7 (84)
166 (89)
2.35
0 0.12
5
- epidural
3 67
(37
) 54
(25
) 6.40
7 0.01
1 44
(35
) 41
(25
) 3.45
7 0.06
3
- lustgas3
16
0 (88)
202 (94)
4.60
3 0.03
2 11
4 (90)
155 (93)
1.24
7 0.26
4
Ctg m
er än 20
min /2 tim
3 17
9 (89)
111 (69)
21.838
<0.00
1 12
6 (88)
69 (62
) 23
.271
<0.00
1
Ctg m
isstänkt patolog
isk?
3 45
(22
) 32
(20
) 0.30
3 0.58
2 25
(17
) 13
(12
) 1.65
0 0.19
9
Oxytocin stim
ulering
66 (31
) 50
(21
) 6.25
8 0.01
2 41
(27
) 31
(17
) 5.30
1 0.02
1
Indikatio
n till o
xytocin3
64
(97
) 48
(96
) 0.08
0 1.00
0 40
(98
) 30
(97
) 0.04
0 1.00
0
App
endix 1. D
okum
enterad vård i före- och efterm
ätning
en för hela un
dersök
ning
sgrupp
en (n=
212
vs n =240) och
för kvinn
or i Lågrisk-grupp
en (n =15
2 vs n= 186
)
KATEGORI// Stadium/ Fråga / U
ppföljn
ingsfråga
Före
Efter
Lågrisk
Före
Lågrisk
Efter
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
n (%
) n (%
) χ2
P-värde
Utdrivningsskede
Upp
mun
trade att krysta ?
13 (7)
10 (4)
1.11
4 0.29
1 9 (6)
8 (4)
0.51
1 0.47
5
Instrumentell förlossning?
4 11
(6)
25 (11
) 3.70
0 0.05
4 5 (3)
19 (10
) 5.89
1 0.01
5
Indikatio
n till instrum
entell förlossning3
11
(10
0)
25 (10
0)
1.32
8 0.51
5 5 (100
) 19
(10
0)
- -
Perineotomi4
32 (16
) 40
(17
) 0.06
9 0.79
3 18
(12
) 28
(15
) 0.63
4 0.42
6
Indikatio
n till p
erineo
tomi3 (h
otande fosterasfyxi, profylaktiskt)
18 (56
) 32
(80
) 4.72
6 0.03
0 8 (44)
23 (82
) 7.08
6 0.00
8
Resultat
Aktiv förlossning
< 12 tim
mar
4 19
5 (96)
233 (99)
4.66
1
0.05
0 14
4 (97)
181 (99)
1.19
1 0.41
3
Krystning
stid < 1 tim
ma4
18
7 (94)
218 (93)
0.52
0 0.47
1 13
8 (94)
170(93
) 0.12
6 0.72
2
Totalt förlossningsarbete < 24 tim
mar
4 19
1 (96)
224 (95)
0.33
1 0.56
5 14
1 (95)
175(96
) 0.02
9 0.86
6
Spon
tan vaginal förlossning
(inte in
strumen
tell förlossning, in
te aku
t kejsarsnitt)
188 (89)
212 (88)
0.14
9 0.70
0 14
2 (93)
164 (88)
2.68
9 0.10
1
Mor och barn lågrisk efter förlossning
124 (59)
152 (63)
1.11
0 0.29
2 11
4 (75)
134(72
) 0.37
4 0.54
1 1 N
D Inte do
kumenterat
2 Aku
t kejsarsnitt öpp
ning
sskedet, uteslutna
3 Beräknat på antal utförda åtgärder
4 Aku
t kejsarsnitt öpp
ning
s- och utdrivn
ingsskede, uteslutna.
Instrumentet är in
te m
ed i avhand
lingen på grund
av utrymmesskäl (men kan erhållas av författaren).
App
endi
x 2a
. Kvi
nnor
s up
pfat
tnin
g av
erh
ålle
n (%
) in
om k
ateg
ori A
vid
ank
omst
till
förl
ossn
inge
n
010
2030
4050
6070
8090
100
Fic
k de
anh
örig
a ja
g vi
lle h
a m
ed m
ig v
ara
med
i fö
rloss
ning
srum
met
Erb
jöds
jag
eget
rum
Bar
nets
hjä
rtlju
d be
döm
des
Bar
nets
häl
sotil
lstå
nd b
edöm
des
(så
gott
jag
själ
v ka
n be
döm
a)
Mitt
häl
sotil
lstå
nd b
edöm
des
(så
gott
jag
själ
v ka
n be
döm
a)
Info
rmer
ades
jag
om r
esul
tate
t av
kont
rolle
r/un
ders
ökni
ngar
En
vagi
nalu
nder
sökn
ing
utfö
rdes
Frå
gade
s ef
ter
min
a ön
skem
ål o
m s
mär
tlind
ring
Mitt
blo
dtry
ck k
ontr
olle
rade
s
Min
pul
s ko
ntro
llera
des
Fic
k ja
g in
form
atio
n om
olik
a sm
ärtli
ndrin
gsm
etod
er
Gjo
rdes
en
bedö
mni
ng a
v hu
r sm
ärtp
åver
kad
jag
var
Fos
terv
attn
et b
edöm
des
Frå
gade
s om
min
a ön
skem
ål o
m s
töd
och
närv
aro
av fö
rloss
ning
sper
sona
len
Min
urin
kon
trol
lera
des
Min
tem
pera
tur
kont
rolle
rade
s
App
endi
x 2b
. Kvi
nnor
s up
pfat
tnin
g av
erh
ålle
n vå
rd (
%)
inom
kat
egor
i A u
nder
öpp
ning
s- o
ch u
tdri
vnin
gssk
edet
sam
t eft
er b
arne
t är
fött
010
2030
4050
6070
8090
100
ÖP
PN
ING
SS
KE
DE
T
Öve
rvak
ades
bar
nets
häl
sa s
å go
tt ja
g sj
älv
kan
bedö
ma
Gav
s ja
g in
form
atio
n om
res
ulta
t av
kont
rolle
r/un
ders
ökni
ngar
Var
bar
nmor
skor
na h
os m
ig s
å m
ycke
t som
jag
önsk
ade
Erb
jöds
jag
lätta
re m
at/d
ryck
Upp
mun
trad
es ja
g at
t byt
a lä
ge/r
öra
mig
/ var
a up
pe
Bed
ömde
s m
itt h
älso
tills
tånd
- s
å go
tt ja
g sj
älv
kan
bedö
ma
Fic
k ja
g de
n fa
rmak
olog
iska
sm
ärtli
ndrin
g ja
g ön
skad
e
Gav
s ja
g in
form
atio
n om
hur
und
ersö
knin
gar/
beha
ndlin
gar
skul
le g
å til
l
Erb
jöds
jag
icke
farm
akol
ogis
k sm
ärtli
ndrin
g
Fic
k ja
g de
n ic
ke fa
rmak
olog
iska
sm
ärtli
ndrin
g ja
g ön
skad
e
Mitt
blo
dtry
ck k
ontr
olle
rade
s
Min
pul
s ko
ntro
llera
des
Min
tem
pera
tur
kont
rolle
rade
s
UT
DR
IVN
ING
SS
KE
DE
T
Var
bar
nmor
skor
na h
os m
ig s
å m
ycke
t som
jag
önsk
ade
Öve
rvak
ades
bar
nets
häl
sa s
å go
tt ja
g sj
älv
kan
bedö
ma
Fic
k ja
g in
form
atio
n om
und
ersö
knin
gar/
beha
ndlin
gar
Upp
mun
trad
es ja
g at
t und
vika
ryg
gläg
e
UN
DE
R O
CH
EF
TE
R E
FT
ER
BÖ
RD
SS
KE
DE
T
Bar
net p
lace
rade
s hu
d m
ot h
ud in
om 1
/2 ti
m e
fter
förlo
ssni
ngen
den
smär
tlind
ring
jag
behö
vde
när
bris
tnin
gar
sydd
es s
amm
an
Bed
ömde
s m
itt fy
sisk
a vä
lbef
inna
nde
Hjä
lp a
tt am
ma
inom
2 ti
mm
ar e
fter
förlo
ssni
ngen
Efte
rhör
des
hur
jag
uppl
evt f
örlo
ssni
ngen
Fic
k ja
g en
inje
ktio
n fö
r at
t liv
mod
ern
skul
le d
ra ih
op s
ig
App
endi
x 2c
. Kvi
nnor
s up
pfat
tnin
g av
erh
ålle
n vå
rd (
%)
inom
kat
egor
iern
a B
, C o
ch D
und
er f
örlo
ssni
ngen
010
2030
4050
6070
8090
100
PR
AX
IS S
OM
ÄR
SK
AD
LIG
ELL
ER
INE
FF
EK
TIV
Nål
i ar
men
med
dro
ppN
ål i
arm
en u
tan
drop
pLa
vem
ang
Pub
esbe
hårin
gen
raka
des/
klip
ptes
bor
tP
RA
XIS
FÖ
R V
ILK
ET
DE
T S
AK
NA
S F
OR
SK
NIN
GS
UN
DE
RLA
GV
ärks
timul
eran
de d
ropp
und
er k
ryst
ning
sske
det
Bar
nmor
skan
/dok
torn
tog
hål p
å fo
ster
hinn
orna
und
er ö
ppni
ngss
kede
t(P
erso
nale
n tr
yckt
e på
mag
en fö
r at
t bar
net s
kulle
kom
ma
ut (
yttr
e pr
ess
PR
AX
IS S
OM
OF
TA
AN
VÄ
ND
S F
ELA
KT
IGT
Ele
ktro
nisk
fost
erlju
dsöv
erva
knin
g (C
TG
) öp
pnin
gssk
edet
Lust
gas
Upp
repa
de v
agin
alun
ders
ökni
ngar
Sut
urer
ing
efte
r fö
rloss
ning
en(E
lekt
roni
sk fo
ster
ljuds
över
vakn
ing
(CT
G)
(kry
stni
ngss
sked
etR
yggb
edöv
ning
- e
pidu
ral
Vär
kstim
uler
ande
dro
pp u
nder
öpp
ning
sske
det
Tap
pnin
g av
urin
med
kat
eter
för
att d
u ha
de s
vårt
att
kiss
aK
lippt
i un
derli
vet v
id b
arne
ts fr
amfö
dand
eU
ppm
anad
att
krys
ta in
nan
jag
själ
v ha
de n
ågon
kry
stkä
nsla
Sm
ärts
tilla
nde
tabl
ette
rS
mär
tstil
land
e in
jekt
ion
Blo
dpro
vsta
gnin
g på
bar
nets
huv
udF
örlo
ssni
ngen
avs
luta
des
med
sug
kloc
kaS
mär
tlind
ring
enlig
t väs
terv
iksm
etod
en, P
CB
För
loss
ning
en a
vslu
tade
s m
ed k
ejsa
rsni
tt
Karlstad University StudiesISSN 1403-8099
ISBN 91-7063-044-5
Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaperAvdelningen för omvårdnad
DoKtorSAvhANDlINg
Karlstad University Studies2006:14
Ann-Kristin Sandin-Bojö
Who:s rekommendationer för vård vid normal förlossning
Instrumentutveckling, barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar
Ann-K
ristin Sandin-Bojö W
HO
:s rekomm
endationer för vård vid normal förlossning
Who:s rekommendationer för vård vid normal förlossning
Barnmorskors ansvarsområde är den normala förlossningen. Enligt tidigare studier ten-derar vården för kvinnor att bli densamma oavsett om förlossningen bedöms vara lågrisk eller högrisk. Who (1996) har kartlagt befintlig forskning om normal förlossning och utifrån denna formulerat rekommendationer avseende praxis för förlossningsvård. rekommendationer som kan möjliggöra för barnmorskor att lyfta fram omvårdnaden av kvinnan och anpassa vården till rätt nivå. Den praxis som rekommenderas fokuserar på omvårdnad och kvinnans välbefinnande utan att eftersätta övervakning av barnet. Det övergripande syftet med denna avhandling var att utifrån Who:s rekommenda-tioner avseende vård vid normal förlossning, utveckla ett instrument för att kartlägga barnmorskors dokumenterade förlossningsvård före och efter ett kvalitetsutvecklings-program samt belysa kvinnors uppfattningar av förlossningsvård. Med det utvecklade instrumentet baserat på evidensbaserad vård kartlades förlossningsvården. Förbättrings-områden identifierades och en förändring genomfördes vid en konventionell förlossnings-avdelning. vården ändrades i riktning mot Who:s rekommendationer, särskilt för kvinnor med lågrisk. Kvinnorna uppfattade genomgående att den vård de erhöll var av stor betydelse. Kvinnors tillit till vården visar på vikten av att barnmorskor erhåller kontinuerlig utbildning i evidensbaserad vård avseende normal förlossning.
