1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease -

COPD) là bệnh lý hô hấp thường gặp.Có chiều hướng gia tăng nhanh cả về tỉ

lệ mắc và tỉ lệ tử vong [1].

Đợt cấp của COPD là bệnh lý cấp cứu nội khoa hay gặp ở các khoa cấp

cứu, khoa điều trị tích cực, khoa hô hấp ở mọi tuyến điều trị.

Tình trạng co thắt phế quản thường gặp và là một trong những lý do làm

trầm trọng thêm đợt cấp COPD.

Trước đây COPD và hen phế quản được coi như hai thực thể bệnh riêng

biệt. Vài năm gần đây nhiều tác giả đề cập đến hội chứng chồng lấp hen và

COPD (Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome -

ACOS) [2].

Năm 2014 ủy ban khoa học của chương trình chiến lược toàn cầu xử trí

và phòng ngừa hen phế quản (Global Initiative for Asthma - GINA) và chiến

lược toàn cầu xử trí và phòng ngừa COPD (Global Initiative for COPD -

GOLD) đã đạt được sự đồng thuận về ACOS.

Bệnh nhân mắc ACOS thường xuyên có đợt cấp, trong đợt cấp thường

có co thắt khí quản nhiều, diễn biến nặng [3],[4],[5].

Điều trị đợt cấp cần kết hợp nhiều biện pháp, với những bệnh nhân phải

thông khí nhân tạo xâm nhập thì giải quyết tình trạng co thắt phế quản góp

phần tránh thở máy kéo dài, hạn chế các biến chứng liên quan đến thở máy.

Các nhóm thuốc dãn phế quản chính: nhóm kích thích 2 giao cảm,

kháng Cholinergic, Methyl xanthyl. Với nhóm kích thích 2 và kháng

Cholinergic bệnh nhân thường đã sử dụng trong điều trị những đợt cấp

trước đó, cũng như thường xuyên sử dụng hàng ngày để điều trị, dự phòng,

nên dễ dẫn đến tình trạng giảm đáp ứng của các thụ thể giao cảm với thuốc

2

[6],[7]. Nên trong các đợt cấp tiếp theo các thuốc dãn phế quản này thường

phải tăng liều, có khi dùng đến liều tối đa mà vẫn không đạt được mục đích

dãn phế quản. Nhóm Methyl xanthyl liều tác dụng gần với liều độc có thể

gây nhiều tác dụng phụ nên ngày càng ít được sử dụng [8],[9].

Adrenalin (Epinephrin) từ lâu đã được sử dụng để điều trị co thắt phế

quản do một số nguyên nhân khác nhau đặc biệt trong hen. Nhưng do thuốc

có tác dụng không chọn lọc, kích thích lên cả thụ thể Alpha và thụ thể Beta,

có thể gây các tác dụng phụ.Đặc biệt bệnh nhân COPD thường lớn tuổi, hay

có các bệnh lý khác đi kèm. Nên Adrenalin được cân nhắc chỉ định sau khi

các thuốc dãn phế quản khác (chủ yếu là nhóm kích thích 2) đã sử dụng liều

tối đa mà vẫn không cắt được cơn co thắt phế quản [10],[11].

Sử dụng Adrenalin để cắt cơn co thắt phế quản trong đợt cấp của COPD

chưa có nhiều nghiên cứu. Nguyễn Đình Thái (2010) [10] có làm nghiên cứu

về vấn đề này. Tuy nhiên trong nghiên cứu này số bệnh nhân còn ít, ở thời

điểm nghiên cứu ACOS chưa được đồng thuận.

Vì những lý do như đã trình bày ở trên chúng tôi tiến hành nghiên

cứu: “Nhận xét tác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền

tĩnh mạch trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính’’.

Nhằm hai mục tiêu:

1. Nhận xét tác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền tĩnh

mạch liên tục trên bệnh nhân có đợt cấp COPD đáp ứng không hiệu quả với

các thuốc dãn phế quản thông thường.

2. Tìm hiểu một số tác dụng phụ của Adrenalin truyền tĩnh mạch trên đối

tượng nghiên cứu.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. COPD

1.1.1. Định nghĩa COPD và đợt tiến triển cấp của COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc

nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất

thường của phổi bởi các phần tử và chất khí độc hại. Đợt cấp COPD và các

bệnh đồng mắc góp phần làm nặng thêm bệnh [1].

Đợt tiến triển cấp của COPD

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là sự khởi phát cấp tính, nặng

lên của các triệu chứng và cần thiết có sự thay đổi trong điều trị so với thường

nhật trên một bệnh nhân vốn bị COPD ổn định [1].

1.1.2. Vài nét về tình hình COPD

Trên thế giới

Tại Mỹ, theo điều tra y tế quốc gia năm 2011 có xấp xỉ 15 triệu người

trưởng thành mắc COPD, tử vong do COPD đứng hàng thứ ba, có 17,7% số

mắc phải nhập viện cấp cứu trong năm [12]. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày nhập

viện vì đợt cấp nặng của COPD là lớn hơn so với nhồi máu cơ tim cấp (26%

so với 7,8%) [13].

Trung Quốc là nước có tỉ lệ mắc COPD cao nhất trong khu vực châu á, tỉ

lệ mắc chung là 8.2% trong đó nam 12,4% và 5,1% nữ [14].

Ở Việt Nam

Theo báo cáo tổng kết các hoạt động dự án phòng chống bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính và hen phế quản năm 2014 tỉ lệ mắc chung là 4,2% ở người

trên 40 tuổi, trong đó nam là 7,1% nữ 1,9% [15].

4

Theo thống kê tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000,

tỷ lệ các bệnh nhân mắc đợt cấp COPD vào điều trị là 25,1%; đứng đầu bệnh

lý về phổi [16].

1.1.3. Bệnh nguyên của COPD và đợt cấp COPD

Bệnh nguyên của COPD

- Hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây lên COPD: 15% người hút

thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của COPD, 80% - 90% bệnh nhân mắc

COPD là do nghiện thuốc lá [1],[15],[17].

- Ô nhiễm môi trường: Vùng thành thị bị ô nhiễm nặng có tỷ lệ COPD

cao hơn vùng nông thôn [18],[19].

- Các nguyên nhân khác: Nhiễm khuẩn đường hô hấp, sự tăng đáp ứng

phế quản, thiếu hụt α1 Antitrypsin.[20],[21].

- Ở Việt Nam các đối tượng hút thuốc lào cũng có triệu chứng COPD

nhưng chưa có nghiên cứu lớn nào đánh giá mức độ độc hại của thuốc lào mặt

khác những người này thường hút cả thuốc lá lẫn thuốc lào [22],[23],[24].

Bệnh nguyên của đợt cấp COPD [11],[25],[26]

- Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn.

- Ít gặp hơn: nhiễm virus, mệt cơ hô hấp, sai lầm trong điều trị (an thần,

lợi tiểu), trong chế độ ăn, nhồi máu phổi, các rối loạn chuyển hoá: tăng đường

máu, giảm kali, các nhiễm trùng khác (ổ bụng, não), ô nhiễm không khí.

- Ngoài ra tình trạng suy tim, suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng

lượng thiếu cho cơ, tình trạng gắng sức liên tục của cơ hô hấp dẫn tới mệt

cơ.Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng như cổ chướng, liệt ruột…, các

phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực làm hạn chế sự hoạt động của các cơ hô hấp.

1.1.4. Giải phẫu bệnh lý của COPD

- Tổn thương đuờng khí quản lớn (Đường kính > 2-4 mm) bao gồm khí

quản, phế quản, tiểu phế quản có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm, phì đại

tuyến tiết nhầy, tăng sinh số lượng tế bào cơ trơn và mô đệm [27],[28].

5

- Tổn thương đường thở nhỏ (Đường kính ≤ 2 mm), do viêm mạn tính

làm tái cấu trúc - đảo lộn cấu trúc, làm tăng sợi colagen ở thành phế quản, làm

thành phế quản dầy lên, biến dạng và hẹp lòng, tắc nghẽn không hồi phục

đường thở [21],[28],[29].

- Tổn thương nhu mô phổi: hình thành các khoang chứa khí rộng do

thành phế nang bị phá huỷ.

Các tổn thương trên gây ra do sự mất cân bằng giữa hệ Proteinase và

Antiproteinase ở phổi, do vách phế nang bị phá hủy bởi Neutrophil elastinase

hoặc do hoạt động của các tế bào viêm [29],[30],[31].

- Dầy thành mạch gồm phì đại cơ trơn, tăng sản nội mạc mạch, xơ hoá

mao mạch làm tăng sức cản dẫn đến làm tăng áp lực mao mạch phổi [31].

Hình 1.1. Biến đổi cấu trúc đường thở trong COPD [31].

1.1.5. Sinh lý bệnh của COPD, đợt cấp COPD

Sinh lý bệnh COPD

Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, cho đến nay một số giả

thuyết đã được đề cập đến. Theo các giả thuyết thì những điểm căn bản

trong cơ chế bệnh sinh của bệnh bao gồm:

6

- Phản ứng viêm của đường hô hấp.

- Sự mất cân bằng của hệ thống Proteinase và Antiproteinase.

- Sự tấn công của các gốc oxy tự do.

- Bệnh PTNMT có liên quan đến phản ứng viêm và các yếu tố nguy cơ:

Khói thuốc lá, khí độc khi vào đường dẫn khí thì chính các khí này kích

thích đại thực bào và các tế bào thượng bì tiết ra các TNF alpha và các chất

trung gian gây viêm như IL8 – các Proteinase và Neutrophil elastase gây các

tổn thương ở các tiểu phế quản, vách phế nang. Phản ứng viêm trong bệnh

này chính là đáp ứng bảo vệ của đường hô hấp trước những tác động của khói

thuốc và các chất độc khác [28],[31],[32].

- Thiếu Alpha1 antiytripsin [31],[33],[34]:

Anpha 1- antitrypsin là một enzyme sản xuất ở gan có vai trò bảo vệ cơ

thể đặc biệt là phổi bởi các chất hóa học tấn công gây hại. Nó ức chế một số

Protein làm gia tăng nguy cơ gây khí phế thũng như là Neutrophile elastase,

khi thiếu hụt men nàyNeutrophile elastase không bị ức chế sẽ phá hủy Elastin

là một thành phần chính của thành phế bào dẫn đến phá hủy cấu trúc thành

phế nang làm xuất hiện các bóng khí, dãn phế nang. Ở những người hút thuốc

lá, thuốc lào thường thiếu hụt men này.

- Sự tấn công của các chất oxy hóa [35],[36]:

Ở các bệnh nhân COPD dấu ấn kích hoạt oxy hoá (Hydrogen peroxid,

8-isoprostane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô hấp, trong đờm và trong

máu, chúng được sản sinh ra do hoạt động của tế bào viêm, kích thích của

khói thuốc, hạt bụi. Đồng thời giảm các yếu tố chống oxy hóa nội sinh dẫn

đến hậuquả là làm tăng kích hoạt các yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng

Proteinase, kích thích tiết đờm.

Các biến đổi, tổn thương của phổi dẫn đến:

- Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp [37]:

7

Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp do các biến đổi bất lợi về

mặt cơ học nhằm giữ một mức thông khí phế nang cần thiết có lợi cho hoạt

động của cơ thể, làm tăng ngưỡng chịu kích thích đối với PaCO2. Trung tâm

hô hấp hầu như chỉ nhạy cảm với sự thay đổi về PaO2, do vậy cần chú ý khi

cho thở oxy đề phòng nguy cơ ngừng thở.

- Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu [37]:

Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn tưới máu (Q) do tắc nghẽn

đường dẫn khí sẽ làm giảm tỉ lệ VA/Q. Còn khi một vùng tổ chức phổi có

hiện tượng tưới máu kém hơn thông khí do nhồi máu sẽ làm tăng tỉ lệ VA/Q.

- Tăng tiết đờm [37]:

Là kết quả của tăng tiết mạn tính, đặc trưng của viêm phế quản. Tăng tiết

đờm do tăng số lượng tế bào có chân và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.

- Tăng áp động mạch phổi [37],[38]:

Tăng áp động mạch phổi nhẹ đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến

triển của bệnh do co thắt các động mạch phổi nhỏ, tăng sản nội mạch, phì đại

cơ trơn, sơ hóa mao mạch phổi.

- Một số biến đổi khác [37]:

Thường có suy dinh dưỡng và tăng lên khi có đợt cấp, do có sự gắng sức

của cơ hô hấp làm tiêu hao nhiều năng lượng. Đồng thời mất Protein, mất cân

bằng điện giải và khoáng chất, loãng xương, mất mỡ dưới da, nguy cơ tim

mạch gia tăng, thiếu máu làm ảnh hưởng đến khả năng sống và tăng các biến

chứng của bệnh.

Sinh lý bệnh đợt cấp COPD[39],[40]

- Trong đợt cấp COPD trên nền một tắc nghẽn đường thở mạn tính từ

trước, sự ứ đọng khí trong phổi tăng lên do các nguyên nhân:

+ Tình trạng co thắt phế quản, đây là nguyên nhân quan trọng nhất.

+ Tăng tiết nhầy, phù nề, tăng bít tắc đường thở.

8

- Trong hô hấp bình thường, vào cuối thì thở ra, áp suất trong phế nang

về đến 0 (cân bằng với áp suất khí quyển). Trong COPD do có sự co thắt phế

quản, tắc nghẽn đường thở làm cho không khí ứ đọng lại trong phế nang nên

áp suất trong phế nang cuối thì thở ra không trở về 0. Áp lực dương cuối thì

thở ra này được gọi là PEEP nội sinh hay Auto-PEEP.

- Auto-PEEP dẫn đến các hậu quả sau:

+ Làm tăng thể tích cặn chức năng, giảm thông khí phế nang dẫn đến rối

loạn trao đổi khí: PaO2 phế nang giảm dẫn đến PaO2 máu giảm, PaCO2 phế

nang tăng dẫn đến PaCO2 máu tăng, hậu quả là suy hô hấp.

+ Đối với các vùng nhu mô phổi:

. Một số vùng phổi căng dãn quá mức sẽ làm cản trở tưới máu phổi làm

tỷ lệ thông khí / tưới máu (VA/Q) đảo lộn.

. Một số vùng phổi bị xẹp nhưng được tưới máu bình thường sẽ dẫn đến

hiệu ứng Shunt.

+ Hậu quả trên hệ tim mạch:

. Tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm tuần hoàn trở về tim.

. Đè ép vào các mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi, tăng áp

lực động mạch phổi, dẫn đến suy tim phải.

- Để khắc phục Auto – PEEP, bệnh nhân đáp ứng bằng cách tăng tần số

thở, cùng với sự gắng sức của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng sẽ làm

nhanh chóng dẫn đến mệt cơ hô hấp.Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy

tim phải nặng lên, tình trạng tắc nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn tới toan

hoá máu diễn ra nhanh chóng.

9

1.1.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD

1.1.6.1. Chẩn đoán xác định[11]

Lâm sàng

- Người bệnh đã được chẩn đoán COPD trong tiền sử.

- Khó thở tăng lên so với tình trạng hàng ngày.

- Ho nhiều lên (có thể ho khan hoặc ho có đờm).

- Đờm nhiều lên và trở nên đục.

- Người bệnh có thể có sốt, tím, thở nhanh.

- Co kéo cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn, cơ bụng).

- Có thể có run tay, vã mồ hôi, xanh tím.

- Huyết áp tăng khi suy hô hấp nặng, tụt khi có suy hô hấp nguy kịch.

- Nhịp tim nhanh, nếu nhịp tim chậm dần là dấu hiệu rất nặng.

- Suy hô hấp nặng có thể rối loạn ý thức: kích thích,ngủ gà hoặc hôn mê.

- Nghe phổi thường có nhiều ran (ran rít do co thắt - tắc nghẽn phế quản

tăng lên, ran ẩm hoặc ran nổ do ứ đọng dịch tiết phế quản hoặc do có tình

trạng viêm phổi).

- Các dấu hiệu của khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, liên sườn dãn

rộng, xương sườn nằm ngang, tim đập ở mũi ức, vùng trước tim gõ trong.

Cận lâm sàng

- PaO2 giảm dưới 60 mmHg, SpO2 giảm < 90%, PaCO2 tăng, pH giảm.

- X quang phổi: hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: phổi sáng,

cơ hoành hạ thấp, khoang liên sườn dãn rộng, xương sườn nằm ngang, tim

hình giọt nước hoặc tim to trong trường hợp suy tim, ngoài ra có thể thấy đám

mờ của tổn thương phổi mới xuất hiện (viêm phổi).

- Điện tim có thể thấy hình ảnh “P phế”, dấu hiệu tăng gánh thất phải.

10

1.1.6.2. Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD[11],[41]

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD

Các tiêu chuẩn Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

Khó thở Đi nhanh, leo

cầu thang Khi đi chậm ở trong phòng

Khi nghỉ ngơi

Khó thở dữ dội, thở ngáp

Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói

được

Tri giác Bình thường Có thể kích thích Thường kích

thích Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê

Nhịp thở Bình thường 20 - 25 lần/phút 25 - 30 lần/phút

>30 lần/phút hoặc chậm, ngừng thở

Co kéo cơ hô hấp và hõm ức

Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động ngực- bụng

nghịch thường

- Đổi màu sắc đờm

- Tăng lượng đờm

- Sốt

- Tím và/ hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên

Có 1 trong 4 điểm này

Có 2 trong 4 điểm này

Có 3 trong 4 điểm này

Có thể có cả 4 điểm này

nhưng thường bệnh nhân

không ho khạc được nữa

Mạch (lần/phút) 60 - 100 100 - 120 > 120 Chậm, rối loạn

SpO2 % > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85%

PaO2 mmHg > 60 50 - 60 40 - 50 < 40

PaCO2 mmHg < 45 45 - 54 55 - 65 > 65

pH máu 7,37 - 7,42 7,31 - 7,36 7,25 - 7,30 < 7,25

Chú ý: Chỉ cần 2 tiêu chuẩn trở lên ở một mức độ là đủ xác định mức độ đó.

Những trường hợp đợt cấp COPD phải thở máy thường có suy hô hấp mức độ

nặng, rất nặng.

11

1.1.6.3. Xác định co thắt khí quản trong đợt cấp COPD[10],[11],[42]

Có ý vai trò quan trọng trong việc chỉ định các thuốc dãn phế quản cho

bệnh nhân đang trong đợt cấp.

Việc xác định tình trạng co thắt chủ yếu dựa vào các thăm khám lâm sàng

- Có co thắt phế quản.

+ Rale rít, rale ngáy hoặc không nghe thấy rì rào phế nang.

+ PEEP nội sinh (Auto – PEEP)>5 mmHg.

+ Mạch đảo (chênh lệch huyết áp tối đa giữa thì hít vào và thở ra)

>10mmHg.

- Co thắt phế quản được chia làm 4 mức độ:

+ Nguy kịch: Phổi im lặng, rì rào phế nang rất giảm.

+ Nặng: Phổi có rale rít.

+ Vừa: Phổi có rale rít và rale ngáy.

+ Nhẹ: Phổi chỉ có rale ngáy.

Hậu quả nếu tình trạng co thắt khí quản không đươc giải quyết:

- Auto PEEP không được cải thiện làm cho suy hô hấp không cải thiện.

- Bệnh nhân không bỏ được máy thở, thở máy kéo dài.

- Nguy cơ gặp các biến chứng do thở máy.

+ Tụt huyết áp.

+ Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, trung thất).

+ Tổn thương phổi do thở máy.

+ Nhiễm khuẩn liên quan thở máy.

1.1.7. Điều trị đợt cấp bệnh COPD

Phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện tránh tình

trạng mất bù tăng nặng là yếu tố quyết định thành công.

12

* Nguyên tắc xử trí [11]

- Xử trí đợt cấp COPD mức độ nặng bao gồm: bảo đảm oxy máu, dùng

thuốc dãn phế quản, khai thông đường hô hấp (giải quyết tình trạng ứ đọng

đờm), dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp (thường là nguyên nhân

dẫn đến đợt mất bù cấp của COPD) và điều trị các bệnh lý kèm theo, điều trị

dự phòng biến chứng.

* Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nặng

- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao.

- Thở oxy: dùng oxy với lưu lượng thấp (1 - 2 lít/phút).

- Thuốc dãn phế quản, khí dung, đường tiêm, truyền.

- Corticoid đường toàn thân.

- Kháng sinh: dùng khi bệnh nhân có sốt, hoặc đờm đục, hoặc có bạch

cầu đa nhân trung tính, Procalcitonin tăng.

- Điều trị các rối loạn khác kèm theo (thăng bằng nước - điện giải, kiềm

toan, suy tim...).

- Heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparine; Lovenox): để tránh

nguy cơ tắc mạch, thường chỉ định khi bệnh nhân phải thở máy.

- Thông khí nhân tạo.

* Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch [11]

- Khi xuất hiện suy hô hấp cấp nguy kịch, người bệnh cần được đặt ống

nội khí quản hoặc mở khí quản ngay để có thể tiến hành thở máy xâm nhập.

- Các điều trị khác như với thể trung bình và nặng.

Điều trị cụ thể

Thuốc dãn phế quản [11],[42]

Thuốc dãn phế quản thông thường có 3 nhóm:

Kích thích 2 giao cảm:

Thuốc tác dụng nhanh, ngắn (SABA): Fenoterol, Salbutamol, Terbutaline.

13

Tác dụng chậm, kéo dài (LABA): Salmeterol, Bambuterol, Formoterol,

Indacaterol, Tulobuterol.

Theo cơ chế tác dụng, có 2 nhóm nhỏ sau:

- Tác dụng chọn lọc trên thụ thể 2 giao cảm: Là thuốc lựa chọn hàng

đầu trong điều trị đợt cấp COPD nặng, có các chế phẩm xịt định liều, khí

dung, tiêm, truyền tĩnh mạch. Các thuốc nhóm này ít có tác dụng trên hệ tim

mạch hơn, điển hình là Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol.

Cơ chế tác dụng: dãn cơ trơn phế quản đặc biệt là ở đuờng dẫn khí xa do

tác dụng lên các thụ thể 2 có rất nhiều ở đoạn này, bảo vệ dưỡng bào, giảm

tác dụng của Histamin trên tế bào đích.

Tác dụng phụ chủ yếu là mạch nhanh, hồi hộp, tăng huyết áp, rối loạn

tiêu hoá, run tay chân.

- Tác dụng không chọn lọc trên thụ thể 2 giao cảm: Điển hình là

Adrenalin, Isoproterenol. Các thuốc này còn có tác dụng trên thụ thể 1 và α2

giao cảm, nguy cơ tác dụng phụ trên hệ tim mạch nên ít dùng.

Chỉ dùng khi tình trạng co thắt phế quản nặng trơ với các thuốc dãn phế

quản thông thường khác [10],[11].

Thuốc kháng Cholinergic (Anticholinergic)

Tác dụng nhanh, ngắn (SAMA): Ipratropium bromide (Atrovent),

Oxitropium bromide.

Tác dụng chậm, kéo dài (LAMA): Tiotropium bromide, Aclidinium

bromide, Glycopyrronium bromide.

Tác dụng: dãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp. Tuy vậy thuốc lại làm

dịch phế quản đặc quánh lại, gây mạch nhanh với liều cao, giãn mạch da.

Thường được dùng qua đường khí dung kết hợp với dãn phế quản kích

thích 2 giao cảm giúp dãn phế quản tốt hơn khi dùng một mình.

14

Ngoài ra có các chế phẩn kết hợp thuốc kháng Cholinergic với thuốc kích

thích 2 giao cảm (Berodual).

Nhóm Methylxanthin:

Loại uống: Theophylin, loại tiêm: Aminophylin.

Tác dụng dãn phế quản trực tiếp, liều tác dụng cũng rất gần liều độc, vì

vậy khuyến cáo phải kiểm soát được nồng thuốc trong máu khi điều trị vì vậy

không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên [8].

Sử dụng thuốc dãn phế quản thông thường trong đợt cấp COPD [11]

- Thuốc cường Bêta-2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (Salbutamol,

Terbutalin), nhắc lại tùy theo tình trạng người bệnh, sử dụng nhắc lại nhiều

lần nếu cần. Có thể khí dung 5 mg/ 20 phút x 3 lần liên tiếp.

- Đánh giá sau 1 giờ, nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị

thuốc cường 2 khí dung liên tục 5 mg/lần (10 – 15 mg/giờ) phối hợp thêm

Ipratropium khí dung 0,5 mg cùng mỗi lần khí dung cường 2.

- Hoặc thuốc cường 2truyền tĩnh mạch liên tục: tốc độ truyền khởi đầu

0,1 - 0,15 g/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tùy theo đáp ứng của người

bệnh), mỗi lần 0,1-0,15 g/kg/kg/phút cho đến khi có đáp ứng (có thể đến 4

mg/giờ ở người lớn). Kết hợp với Ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần.

- Xem xét chỉ định thuốc nhóm Methylxanthin nếu khí dung và truyền

tĩnh mạch các thuốc cường 2giao cảm không đủ hiệu quả dãn phế quản, có

thể dùng Aminophyline 0,24g pha với 100ml dịch Glucose 5%, truyền trong

30-60 phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5mg/kg/giờ.

- Trong trường hợp đã dùng hết các thuốc dãn phế quản như trên mà vẫn

không giải quyết được thì cân nhắc dùng thêm Adrenalin.

- Khi có đáp ứng, thuốc dãn phế quản được duy trì sau đó giảm liều dần

theo đáp ứng của người bệnh.

15

Corticosteroid [10],[11],[42],[43]

- Trên niêm mạc phế quản: làm giảm phù.

- Trên viêm nhiễm: Ức chế sự hình thành kháng thể, ức chế sự vận

chuyển các phức hợp miễn dịch qua lớp màng đáy.

- Và nhất là làm tế bào tăng nhậy cảm với các Catecolamin làm cho phế

quản đáp ứng tốt hơn các thuốc dãn phế quản cường giao cảm.

- Có các chế phẩn khí dung như Pulmicort, uống như Prednisolon,

Medrol…, tiêm như Methylprednisolon, Solumedrol.

Kháng sinh[11],[44]

- Kháng sinh được sử dụng khi nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫn tới đợt

cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Nhiễm khuẩn cộng đồng:

Các vi khuẩn cộng đồng gây nhiễm khuẩn dẫn đến đợt cấp COPD

thường là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella

catarrhalis.

Kháng sinh nên lựa chọn khi nhiễm khuẩn cộng đồng là Cephalosporin

thế hệ 3 hoặc kháng sinh nhóm Penicillin phổ rộng, kết hợp với kháng sinh

nhóm Aminoglycosid hoặc Fluoroquinolone hoặc Moxifloxacin. Nhóm

Marcrolid nếu nghi ngờ do Legionella hoặc vi khuẩn không điển hình.

- Nhiễm khuẩn bệnh viện:

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo liệu pháp

xuống thang. Nếu điều kiện cho phép nên lựa chọn loại kháng sinh phổ rộng

và có tác dụng trên vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh.

Loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ đề kháng

kháng sinh của các loại vi khuẩn đó có thể khác nhau ở mỗi cơ sở điều trị, cần

xác định dựa vào điều tra dịch tễ ở cơ sở đó.

16

Hỗ trợ thông khí[11],[44],[45]

Oxy liệu pháp, có kiểm soát

Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt

cấp COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với bệnh nhân có giảm

oxy máu.

- Khởi đầu oxy với FiO2 24% – 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua

mặt nạ Venturi để ổn định FiO2).

- Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH

< 7,35 nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp.

- Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60

mmHg hoặc SaO2> 90% mà không có dấu hiệu tăng thêm CO2 máu hoặc

giảm pH.

Thông khí cơ học

Thông khí cơ học áp lực dương không xâm lấn [11],[45],[46] khi:

+ Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ.

+ Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg.

+ Nhịp thở > 25 lần/phút.

Thông khí cơ học xâm lấn:[11],[45],[46] khi:

+ Thông khí cơ học áp lực dương không xâm lấn thất bại

+ Khó thở nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ cử động bụng nghịch thường.

+ Nhịp thở > 35 lần/phút.

+ Giảm O2 máu đe doạ tính mạng (PaO2< 40 mmHg hoặc PaO2/FiO2<

200 mmHg).

+ Toan máu nặng (pH < 7,25) và tăng thán nặng (PaCO2> 60 mmHg).

+ Ngưng thở.

+ Rối loạn tri giác.

+ Có các biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, sốc).

17

+ Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi,

thuyên tắc phổi, chấn thương do áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều).

Chiến lược thông khí là chốngAuto-PEEP nhằm sửa chữa các yếu tố tạo

ra Auto-PEEP. Bao gồm can thiệp vào các yếu tố ngoại sinh làm gia tăng sức

cản đường thở như dùng ống nội khí quản có kích cỡ đủ lớn, tránh đọng nước, bít

tắc trên ống thở ra, chọn thể tích lưu thông vừa phải (7 – 8 ml/kg); giảm tần số

máy thở (<20 lần/phút); kéo dài thời gian thở ra (I/E: 1/3 – 1/4); chống đè sập

đường thở bằng cài đặt mức PEEP thấp hơn Auto-PEEP (PEEP = 50 – 75%

Auto-PEEP). Kết hợp với việc can thiệp vào các yếu tố nội sinh như sử dụng

thuốc dãn phế quản khi có dấu hiệu co thắt phế quản, thuốc an thần và hoặc

thuốc dãn cơ khi cần thiết.

Điều trị phối hợp[11]

- Bù nước và điện giải.

- Dinh dưỡng đầy đủ, chú ý nhất là khi bệnh nhân không ăn được.

- Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân

có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối. Xem xét dùng ở những bệnh

nhân bất động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý

thuyên tắc huyết khối hay không.

1.2. Hội chứng chồng lấp HPQ – COPD (ACOS)

1.2.1. Định nghĩa ACOS

ACOS có đặc điểm là giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất

thường đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với COPD do đó ACOS

được xác định bởi các tính chất mà cả hen lẫn COPD đều có [2],[3].

1.2.2. Vài nét về tình hình ACOS

Trên thế giới

Có nhiều nghiên cứu về ACOS đặc biệt trong vài năm gần đây.

18

Theo Esquinas C Barrecheguren M et al (2015)[4]; Zarogoulidis P

Papaiwannou A et al (2014)[47] ACOS chiếm 15- 20% các bệnh nhân COPD.

Theo Zafari Z Alshabanat A, Albanyan (2015)[48] phân tích gộp 19 nghiên

cứu tỉ lệ mắc ACOS lên đến 27% các bệnh nhân được chẩn đoán COPD.

Theo Dirkje S. Postma et al (2015)có 15% đến 45% bệnh nhân COPD có

các tiêu trí của ACOS[49].

Theo GINA (2014), GOLD (2015) chẩn đoán hen cùng lúc với COPD

được báo cáo vào khoảng 15 và 20% số bệnh nhân COPD [2],[3].

Soriano và cộng sự (2015)nghiên cứu trên 831 bệnh nhân cho thấy

rằng tần số của ACOS tăng lên cùng với tuổi tác, với một tỷ lệ ước tính

dưới 10% ở những bệnh nhân trẻ hơn 50 tuổi và trên 50% ở bệnh nhân tuổi

từ 80 tuổi trở lên [50].

Ở Việt Nam

Chưa có nhiều nghiên cứu về ACOS, theo Trương Thị Tuyết (2015)

nghiên cứu trên 250 bệnh nhân COPD điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện

Bạch Mai, tỉ lệ bệnh nhân ACOS chiếm 17,2% (43/250) [51].

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của ACOS

1.2.3.1. Viêm: bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan

Trong hen phế quản phản ứng viêm mạn tính đường thở có vai trò chủ

yếu của bạch cầu ái toan và các tế bào lympho T (đặc biệt là TCD4).

Còn trong COPD, đóng vai trò chính là các bạch cầu đa nhân trung tính,

tế bàolympho TCD8, đại thực bào và các chất trung gian gây viêm.

Bệnh nhân có ACOS, phản ứng viêm với sự gia tăng bạch cầu trung tính

và bạch cầu ái toan cao có liên quan nhiều đến sự suy giảm nhanh FEV1,

đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh [52],[53],[54].

19

Do đó xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan được coi như một tiêu chí

để chẩn đoán COPD, hen và ACOS.

1.2.3.2. Tái cấu trúc đường thở

Hiện tượng này bao gồm: viêm, phù nề niêm mạc, tăng tiết nhầy, hình

thành các ổ tiết nhầy, phì đại và tăng sản của lớp cơ đường thở. Độ dày thành

đường dẫn khí tăng lên, nó có thể được nhìn thấy trên phim chụp cắt lớp vi

tính lớp mỏng độ phân giải cao ở những bệnh nhân có chồng lấp [55].

Tái cấu trúc xảy ra trên toàn bộ đường dẫn khí nhưng chủ yếu là đường

dẫn khí nhỏ chịu trách nhiệm chính về sự suy giảm chức năng phổi [56].

1.2.3.3. Tăng đáp ứng phế quản

Là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác nhân kích thích gây co

thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêm đường hô hấp.

Kích thích đó là: vật nuôi, phấn hoa, nấm, bụi, mùi hương, không khí

lạnh, ô nhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng...

Người ta cho rằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt

với các thuốc giãn phế quản [57],[58].

Tình trạng tăng đáp ứng phế quản gia tăng theo tuổi và tình trạng hút

thuốc lá, thuốc lào. Đóng góp vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [59].

1.2.4.Chẩn đoánACOS

1.2.4.1. Quan điểm cũ về chẩn đoán ACOS

Trong những năm trước đây, chẩn đoán ACOS còn gặp nhiều khó khăn

khi chưa thống nhất được tiêu chuẩn chẩn đoán.

* Năm 2012, một số nhà khoa học Tây Ban Nha đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn

đoán ACOS [60]: COPD được cân nhắc chẩn đoán ACOS khi có 2 tiêu chuẩn

hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.

20

Tiêu chuẩn chính: FEV1 ≥ 15% và ≥ 400ml sau test giãn phế quản, có

bạch cầu ái toan trong đờm, và tiền sử hen phế quản.

Tiêu chuẩn phụ: tăng IgE huyết thanh, tiền sử dị ứng, và FEV1≥ 12% và

≥ 200ml sau test hồi phục phế quản.

*Năm 2013, các nhà khoa học Mỹ [61] cho rằng chẩn đoán ACOS gồm:

Tiêu chuẩn chính:

- Tiền sử được chẩn đoán hen và COPD trên cùng 1 bệnh nhân.

- Tiền sử dị ứng và xét nghiệm IgE tăng cao.

- Tuổi > 40.

- Hút thuốc lá > 10 bao năm.

- FEV1/ FVC <70%, FEV1< 80%.

Tiêu chuẩn phụ: FEV1≥ 15% hoặc FEV1 ≥ 12% và tăng ≥ 200ml sau test hồi

phục phế quản.

Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán trên còn nhiều hạn chế khi áp dụng

và khó thực hiện. Chính vì vậy GOLD và GINA (2014) đã đồng thuận đưa ra

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ACOS một cách rõ ràng và dễ tiếp cận.

1.2.4.2. Chẩn đoán ACOS theo GOLD- GINA [2],[3],[11]

Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường hô hấp mạn tính

Bệnh sử lâm sàng:

Các đặc điểm gợi ý đến bệnh đường hô hấp mạn tính gồm:

- Bệnh sử ho mạn tính hoặc tái diễn, khạc đờm, khó thở, khò khè hoặc

nhiễm trùng đường hô hấp dưới lặp đi lặp lại.

- Đã được bác sĩ trước đây chẩn đoán bệnh hen hoặc COPD.

21

- Đã được điều trị với các thuốc dạng hít, xịt.

-Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.

- Tiếp xúc với môi trường ô nhiễm, phân tử hoặc chất khí độc hại.

Khám lâm sàng

- Có thể bình thường.

- Có ứ khí hoặc các dấu hiệu khác của bệnh phổi mạn tính hoặc suy hô hấp.

- Nghe phổi có rales rít và hoặc rales nổ.

X- Quang

- Có thể bình thường, nhất là trong giai đoạn sớm.

- Bất thường trên X-Quang hoặccắt lớp phổi như: ứ khí, dày thành phế

quản, bóng khí, kén khí, hoặc các biểu hiện khác của khí phế thũng.

- Có thể xác định một chẩn đoán khác: giãn phế quản, lao, viêm phổi kẽ,

hay suy tim.

Bộ câu hỏi tầm soát

Có nhiều bộ câu hỏi sàng lọc được đề xuất giúp các bác sĩ xác định đối

tượng và nguy có mắc bệnh hô hấp mạn tính, mang tính đặc thù và phù hợp

với từng quốc gia.

Bước 2. Chẩn đoán Hen, COPD hay ACOS ở bệnh nhân người lớn

a. Tập hợp các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán Hen hoặc COPD

- Từ bệnh sử, độ tuổi, triệu chứng (đặc biệt là cách khởi phát và tiến

triển, sự dao động theo mùa hoặc theo từng đợt và tính dai dẳng).

Hỏi tiền sử, yếu tố nguy cơ xã hội và nghề nghiệp, hút thuốc lá, chẩn đoán và

điều trị trước đây, các đặc điểm ủng hộ hen hoặc COPD sẽ được tập hợp

22

Bảng1.2. Đặc điểm của Hen, COPD và ACOS theo GOLD- GINA 2014

Đặc điểm Hen COPD ACOS

Tuổi khởi phát

Thường khởi phát lúc thơ ấu

nhưng có thể bắt đầu ở bất

cứ tuổi nào

Thường trên 40 tuổi Thường trên 40

tuổi, nhưng có thể

có thể có triệu

chứng lúc thơ ấu

hoặc lúc bắt đầu

trưởng thành

Đặc điểm của

triệu chứng hô

hấp

Triệu chứng có thể thay

đổi theo thời gian (ngày

qua ngày hoặc có những

đợt dài hơn), thường bị

hạn chế hoạt động.

Thường bị kịch phát bởi

vận động, cảm xúc kể cả

cười, bụi hoặc phơi nhiễm

dị nguyên

Triệu chứng thường

mạn tính liên tục,

nhất là trong lúc

vận động, với

những ngày “tốt

hơn” và “xấu hơn”

Triệu chứng hô

hấp, bao gồm khó

thở do vận động,

dai dẳng nhưng có

thể dao động lớn

Chức năng phổi

Giới hạn luồng khí dao

động hiện tại và /hoặc

trong quá khứ, ví dụ: test

giãn phế quản dương tính,

tăng phản ứng đường thở

FEV1 có thể cải

thiện sau điều trị,

nhưng sau thử

thuốc FEV1/FVC

vẫn <0,7

Giới hạn luồng khí

không hồi phục

hoàn toàn, nhưng

thường dao động ở

hiện tại và trong

quá khứ

Chức năng phổi

giữa những có

triệu chứng

Có thể bình thường giữa

những lúc có triệu chứng

Giới hạn luồng khí

dai dẳng

Giới hạn luồng khí

dai dẳng

Bệnh sử hoặc

tiền sử gia đình

Nhiều bệnh nhân có dị

ứng và có tiền sử bị hen

Bệnh sử phơi nhiễm

với các chất hoặc

Thường có bệnh

sử được bác sĩ

23

Đặc điểm Hen COPD ACOS

lúc thở ấu hoặc/và tiền sử

gia đình có hen

khí độc hại (phần

lớn là khói thuốc và

các chất đốt sinh

khói)

chẩn đoán hen

(hiện tại hoặc

trước đây), dị ứng

và tiền sử gia đình

hen, và hoặc tiền

sử phơi nhiễm

chất độc

Diễn biến theo

thời gian

Thường cải thiện tự nhiên

hoặc do điều trị, nhưng có

thể gây ra giới hạn luồng khí

cố định

Nhìn chung bệnh sẽ

tiến triển chậm dần

theo thời gian mặc

dù được điều trị

Triệu chứng giảm

một phần nhưng

đáng kể do điều

trị. Thường tiếp

diễn và nhu cầu

điều trị cao

X Quang phổi

Bình thường Ứ khí nặng và

những thay đổi

khác của COPD

Tương tự COPD

Đợt cấp

Đợt cấp có thể xảy ra

nhưng nguy cơ của đợt

cấp có thể giảm đáng kể

bằng điều trị

Đợt cấp có thể giảm

khi điều trị. Bệnh lý

đi kèm nếu có sẽ

làm nặng thêm

Đợt cấp thường

gặp hơn so với

COPD nhưng

giảm xuống khi

điều trị. Bệnh lý đi

kèm nếu có sẽ làm

nặng thêm

Viêm đường thở

điển hình

Bạch cầu ưa acid hoặc /và

bạch cầu trung tính trong

đờm

Bạch cầu trung tính

trong đờm, bạch cầu

lympho trong đường

thở, có thể viêm toàn

thân

Bạch cầu ưa acid

hoặc/ và bạch cầu

trung tính trong

đờm

24

b. So sánh số lượng các đặc điểm giúp ủng hộ chẩn đoán hen hoặc

chẩn đoán COPD.

Bảng 1.3. Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD

Đặc điểm Ủng hộ Hen Ủng hộ COPD

Tuổi khởi phát Trước 20 tuổi Sau 40 tuổi

Các triệu chứng hô

hấp

Dao động triệu chứng theo phút,

giờ, hoặc ngày

Triệu chứng thường nặng lên vào ban

đêm hoặc sáng sớm

Triệu chứng kịch phát bởi vận

động, cảm xúc kể cả cười nói

Triệu chứng dai dẳng dù điều

trị

Có những ngày tốt, ngày xấu

nhưng ngày nào cũng có triệu chứng

khó thở khi vận động

Ho mạn tính và khạc đờm

trước khi khó thở, không liên quan

đến yếu tố kịch phát

Chức năng phổi

Giới hạn luồng khí dao động

được ghi nhận (hô hấp ký, lưu lượng

đỉnh)

Giới hạn luồng khí dai dẳng được

ghi nhận (sau test dãn phế quản

FEV1/ FVC < 0.7)

Chức năng phổi

giữa những lúc có

triệu chứng

Chức năng phổi bình thường

giữa những lúc có triệu chứng

Chức năng phổi không bình

thường giữa những lúc có triệu

chứng

Bệnh sử hoặc tiền

sử gia đình

Trước đó đã được chẩn đoán hen

phế quản

Tiền sử gia đình có hen, và các

tình trạng dị ứng khác (viêm mũi dị

ứng hoặc chàm)

Trước đó đã được chẩn đoán

COPD, viêm phế quản mạn hoặc khí

phế thũng

Tiếp xúc với các yếu tố nguy

cơ: hút thuốc lá, khói bụi

Quá trình diễn biến

bệnh

Triệu chứng không xấu đi qua

thời gian. Triệu chứng thay đổi theo

mùa hoặc từ năm này qua năm khác.

Có thể cải thiện tự nhiên hoặc đáp

ứng ngay với thuốc dãn phế quản

hoặc Corticoid dạng hít (ICS) qua

nhiều tuần

Triệu chứng ngày một xấu đi

qua thời gian (tiến triển qua nhiều

năm)

Điều trị thuốc dãn phế quản

nhanh chỉ giúp có giới hạn

XQuang tim phổi Bình thường Ứ khí nặng

25

Từ bảng 1.3 đếm số lượng các đặc điểm trên mỗi cột. Có vài ba (hoặc

nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen hoặc cho COPD, trong khi không

có đối với chẩn đoán kia, cho khả năng chẩn đoán đúng cao. Khi một bệnh

nhân có số lượng đặc điểm tương ứng của cả hen lẫn COPD, chẩn đoán

ACOS nên được xem xét đến.

Bảng 1.4. Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD

Đặc điểm Ủng hộ Hen Ủng hộ COPD

Tuổi khởi phát Trước 20 tuổi Sau 40 tuổi

Các triệu chứng hô

hấp

Dao động triệu chứng theo phút,

giờ, hoặc ngày

Triệu chứng thường nặng lên vào ban

đêm hoặc sáng sớm

Triệu chứng kịch phát bởi vận

động, cảm xúc kể cả cười nói

Triệu chứng dai dẳng dù điều

trị

Có những ngày tốt, ngày xấu

nhưng ngày nào cũng có triệu chứng

khó thở khi vận động

Ho mạn tính và khạc đờm

trước khi khó thở, không liên quan

đến yếu tố kịch phát

Chức năng phổi

Giới hạn luồng khí dao động

được ghi nhận (hô hấp ký, lưu lượng

đỉnh)

Giới hạn luồng khí dai dẳng được

ghi nhận (sau test dãn phế quản

FEV1/ FVC <0.7)

Chức năng phổi

giữa những lúc có

triệu chứng

Chức năng phổi bình thường

giữa những lúc có triệu chứng

Chức năng phổi không bình

thường giữa những lúc có triệu

chứng

Bệnh sử hoặc tiền

sử gia đình

Trước đó đã được chẩn đoán hen

phế quản

Tiền sử gia đình có hen, và các

tình trạng dị ứng khác (viêm mũi dị

ứng hoặc chàm)

Trước đó đã được chẩn đoán

COPD, viêm phế quản mạn hoặc khí

phế thũng

Tiếp xúc với các yếu tố nguy

cơ: hút thuốc lá, khói bụi

Quá trình diễn biến

bệnh

Triệu chứng không xấu đi qua

thời gian. Triệu chứng thay đổi theo

mùa hoặc từ năm này qua năm khác.

Có thể cải thiện tự nhiên hoặc đáp

ứng ngay với thuốc dãn phế quản

hoặc Corticoid dạng hít (ICS) qua

nhiều tuần

Triệu chứng ngày một xấu đi

qua thời gian (tiến triển qua nhiều

năm)

Điều trị thuốc dãn phế quản

nhanh chỉ giúp có giới hạn

XQuang tim phổi Bình thường Ứ khí nặng

26

Từ bảng 1.4 đếm số lượng các đặc điểm trên mỗi cột. Có vài ba (hoặc

nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen hoặc cho COPD, trong khi không

có đối với chẩn đoán kia, cho khả năng chẩn đoán đúng cao. Khi một bệnh

nhân có số lượng đặc điểm tương ứng của cả hen lẫn COPD, chẩn đoán

ACOS nên được xem xét đến.

Bước 3: Chức năng hô hấp

Bảng 1.5. Chức năng hô hấp trong Hen, COPD và ACOS

Dao động của hô hấp ký Hen COPD ACOS

FEV1 /FVC bình thường

trước hoặc sau test dãn phế

quản

Phù hợp với chẩn

đoán

Không phù hợp

với chẩn đoán

Không phù

hợp trừ khi

có bằng

chứng khác

của giới hạn

luồng khí

mạn tính

FEV1 /FVC <0,7 sau test

dãn phế quản

Có dấu hiệu giới

hạn luồng khí

nhưng có thể cải

thiện tự nhiên hoặc

do điều trị

Cần thiết để chẩn

đoán(GOLD)

Thường có

FEV1 > 80 % dự đoán Phù hợp với chẩn

đoán hen (kiểm

soát hen tốt hoặc

giữa các lúc có

triệu chứng)

Phù hợp với phân

loại COPD của

giới hạn luồng

khí nhẹ (loại A

hoặc B) nếu sau

test giãn phế quản

FEV1/FVC <0,7

Phù hợp với

chẩn đoán

ACOS nhẹ

27

Dao động của hô hấp ký Hen COPD ACOS

FEV1< 80% dự đoán Phù hợp với chẩn

đoán hen. Là yếu tố

nguy cơ bị đợt kịch

phát hen

Dấu hiệu của độ

nặng giới hạn

luồng khí và nguy

cơ các biến cố

trong tương lai.

Dấu hiệu của

độ nặng giới

hạn luồng khí

và nguy cơ các

biến cố trong

tương lai.

Sau test dãn phế quản tăng

FEV1 ≥ 12 % và ≥ 200ml

từ trị số cơ bản (giới hạn

luồng khí hồi phục được)

Thường thấy ở một

thời điểm nào đó

trong quá trình hen,

nhưng có thể

không có khi hen

được kiểm soát tốt

hoặc đang sử dụng

thuốc kiểm soát

Thường gặp và

đặc biệt là FEV1

thấp, nhưng cũng

nên xem xét

ACOS

Thường gặp

và đặc biệt là

FEV1 thấp,

nhưng cũng

nên xem xét

ACOS

Sau test dãn phế quản,

tăng FEV1 >12%và 400ml

từ trị số cơ bản (hồi phục

đáng kể)

Khả năng bị hen

cao

Không thường gặp

trong COPD.

Xem xét ACOS

Phù hợp với

chẩn đoán

ACOS

Bước 4. Bắt đầu điều trị

- Nếu triệu chứng gợi ý hoặc không chắc COPD, nên bắt đầu phác đồ

điều trị hen đến khi những đánh giá thêm được thực hiện để xác định hoặc

loại trừ chẩn đoán ban đầu.

+ Điều trị bao gồm Corticoid dạng hít (ICS) liều thấp hoặc liều trung

bình, phụ thuộc vào mức độ triệu chứng.

28

+ Cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA) nên được tiếp tục (nếu đã được

kê), hoặc bổ sung. Điều quan trọng là không nên điều trị LABA đơn thuần

nếu có đặc điểm của hen.

- Nếu triệu chứng gợi ý COPD: nên điều trị triệu chứng bằng thuốc dãn

phế quản hoặc dạng kết hợp ICS/LABA, không dùng ICS đơn trị liệu.

- Nếu bệnh nhân ACOS: ICS cân nhắc phối hợp với LABA và/hoặc thuốc

kháng Cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA).

- Các chiến lược điều trị khác cho bệnh nhân ACOS: Cai thuốc lá,phục hồi

chức năng, hô hấp, tiêm vắc xin, điều trị bệnh đồng mắc.

Bước 5: Chuyển để khám chuyên khoa nếu cần.

Chuyển để chuyên gia tư vấn và đánh giá chẩn đoán thêm là cần thiết trong

các bệnh cảnh sau:

- Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và hoặc kèm cơn kịch phát dù đã

điều trị.

- Chẩn đoán không chắc chắn, nhất là nếu cần loại trừ một chẩn đoán khác

(VD: giãn phế quản, lao phổi cũ, viêm tiểu phế quản, xơ phổi, tăng áp lực động

mạch phổi, bệnh tim mạch và các nguyên nhân gây ra triệu chứng hô hấp).

- Nghi ngờ hen hay COPD với các triệu chứng không điển hình (ho ra máu,

sụt cân, triệu chứng của giãn phế quản..).

- Bệnh nhân nghi ngờ hen hoặc COPD có các triệu chứng hoặc dấu hiệu

không điển hình hoặc gợi ý một chẩn đoán hô hấp bổ sung (Ví dụ: ho ra máu,

sụt cân nhiều, đổ mồ hôi đêm, sốt, dấu hiệu xẹp phổi hoặc các bệnh phổi cấu

trúc khác). Cần được chuyển tuyến trên sớm, không nhất thiết phải đợi điều

trị thử hen hoặc COPD.

- Khi nghi ngờ bệnh đường thở mạn tính nhưng các đặc điểm hội chứng

của cả hen lẫn COPD đều ít.

29

- Bệnh nhân có bệnh lý đi kèm, vốn có thể tác động vào việc đánh giá và xử

trí bệnh đường thở của họ.

Theo GINA và GOLD, chuyển lên tuyến trên cũng có thể phù hợp khi các

vấn đề phát sinh trong lúc đang xử trí hen, COPD hoặc ACOS.

- Có thể làm một số xét nghiệm chuyên sâu như đo khả năng khuếch tán

khí Carbon monoxide (Carbon monoxide diffusing capacity-DLCO), đo nồng

độ ôxít ni tơ (NO) trong khí thở (Fractional exhaled nitric oxide - FeNO), khí

máu động mạch, chụp cắt lớp vi tính ngực phân giải cao, test dị ứng (đặc biệt

IgE), bạch cầu ái toan máu, tế bào viêm trong đờm.

1.2.4.3. Đợt cấp

Hội chứng chồng lấp được mô tả với tần số đợt cấp và mức độ nghiêm

trọng của đợt cao hơn hẳn tình trạng chỉ có một bệnh đơn thuần[5],[49],[50].

Đợt cấp làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và gánh nặng kinh tế của

căn bệnh. Nghiên cứu PLATINO cho thấy những bệnh nhân có hội chứng

chồng lấp có nguy cơ cao bị các đợt cấp, so với những người bị COPD đơn

thuần [5],[62].

Đợt cấp được khởi phát bởi nhiều yếu tố: Nhiễm trùng đường hô hấp do vi

khuẩn, virus... các nguyên nhân gây khởi phát của cả hen phế quản và COPD.

Trong các đợt cấp có thể dẫn đến suy giảm nhanh chức năng phổi và tăng tỷ lệ

tử vong.

Chẩn đoán đợt cấp là tình trạng mất bù cấp tính tương tự COPD.

Chẩn đoán mức độ suy hô hấp, tình trạng co thắt phế quản tương tự COPD.

Về điều trị đợt cấp theo nguyên tắc chung giống COPD.

1.3. Adrenalin

1.3.1. Bản chất [63],[64]

- Adrenalin là một Catecholamin nội sinh, hoạt chất cơ bản của tuỷ

thượng thận.

30

- Adrenalin nguyên chất ở dạng bột trắng, gồm các tinh thể nhỏ, kém hoà

tan trong nước.

- Trên lâm sàng Adrenalin được sử dụng chủ yếu ở dạng muối

Hydrocloride trong dung dịch Acid clohydric.

1.3.2. Dược động học [63],[64]

- Trong cơ thể Adrenalin được tổng hợp từ Tyrosin hoặc Phenylamin.

- Bị tiêu huỷ bởi men tiêu hoá và gan nên không dùng bằng đường uống.

Hấp thu tốt qua đường tiêm và khí dung.

- Qua được rau thai, sữa mẹ song không qua được hàng rào máu não.

- Tiêm tĩnh mạch có tác dụng ngay trong phút đầu tiên.

- Thoái hoá: Thời gian bán huỷ rất ngắn 2-3 phút, khi vào cơ thể bị phần

lớn bị chuyển hoá tại gan do các men: COMT (Catechol-oxy-methyl-

transferase) hoặc MAO (Mono- amine -oxidase)thành các sản phẩm bất hoạt

VMA (Vanillomandelic acid), Meta Adrenalin rồi thải qua nước tiểu. Một

phần được tái hấp hấp thu vào các đầu tận của thần kinh giao cảm, một phần

nhỏ được thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên chất.

1.3.3. Dược lực học

* Trên hô hấp: [6],[63],[64]

- Dãn cơ trơn phế quản do kích thích thụ thể 2 giao cảm, co các tiểu động

mạch do kích thích thụ thể α, ở bệnh nhân co thắt phế quản, Adrenalin làm dãn

phế quản giảm bớt xung huyết và phù nề phế quản do vậy làm tăng thể tích khí

lưu thông và dung tích sống, tăng cung lượng dòng khí thở ra.

- Ức chế giải phóng Histamin từ các dưỡng bào, đối kháng tác dụng của

Histamin trên tế bào đích, do vậy có tác dụng phục hồi tình trạng co thắt,

giảm phù nề, giảm tăng tiết phế quản do Histamin gây ra.

31

* Trên tim mạch [6],[63],[64]:

- Tăng tần số tim, tăng tính co bóp cơ tim do kích thích thụ thể 1 ở nút

xoang và cơ tim, làm tăng cung lượng tim, nhưng lại làm tăng tiêu thụ oxy cơ

tim, công tim.

- Tăng tính kích thích cơ tim ở liều cao hoặc khi dùng trên bệnh nhân có

bệnh tim từ trước (suy tim), thuốc làm tăng tính kích thích cơ tim có thể gây

rung thất, ngoại tâm thu thất. Trên bệnh nhân vô tâm thu, Adrenalin có thể lặp

lại nhịp xoang.

- Co mạch mạch vành.

- Trên tiểu tuần hoàn: Tăng lưu lượng, tăng áp lực, tăng tính thấm mao

mạch ở liều cao.

- Co các tiểu động mạch dưới da, niêm mạc, phủ tạng do kích thích thụ

thể α, ở liều thấp làm giãn mạch máu cơ vân do tác dụng lên thụ thể ở đây,

nên làm cho huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm nhẹ, ở liều lớn hơn

làm tăng cả huyết áp tối đa và tối thiểu, thay đổi huyết áp trung bình.

* Các tác dụng khác[6],[63],[64]:

- Tăng dòng máu tưới não, tiêu thụ oxy não qua tác dụng tăng huyết áp.

- Đau đầu, run tay chân.

- Ức chế cơn co tử cung, giảm oxy máu của thai nhi.

1.3.4. Chỉ định lâm xàng[63],[64]

- Sốc phản vệ.

- Cấp cứu ngừng tuần hoàn.

- Tình trạng co thắt phế quản trong HPQ, COPD, ACOS đã dùng

các thuốc dãn phế quản khác mà không, ít tác dụng.

- Cầm máu và gây tê tại chỗ.

32

1.3.5. Chống chỉ định [63],[64]

- Tăng huyết áp chưa được kiểm soát, cường giáp trạng do dễ làm các tác

dụng phụ xuất hiện.

- Dùng thận trọng ở người già, đái tháo đường, bệnh tim mạch, rối loạn

thần kinh, có thai.

1.3.6. Tác dụng phụ và tai biến [6],[63], [64]

* Trên tim mạch:

- Mạch nhanh, đánh trống ngực, ngoại tâm thu thất.

- Làm nặng thêm hay làm xuất hiện các cơn đau thắt ngực trên bệnh

nhân có bệnh mạch vành từ trước.

- Tăng huyết áp, có khi gây phù phổi cấp.

- Co thắt mạch ngoại vi tại chỗ tiêm hoặc các chi, phủ tạng.

* Trên chuyển hoá:

- Tăng đường máu do làm tăng tiêu huỷ Glycogen ở gan, cơ, ức chế vận

chuyển Glucoza qua màng tế bào, ức chế tụy giải phóng Insulin.

- Giảm Kali máu do tăng vận chuyển Kali từ ngoài vào trong tế bào cơ vân.

* Các tác dụng khác:

- Tăng dòng máu tưới não, tiêu thụ oxy não qua tác dụng tăng huyết áp.

- Đau đầu, run tay chân.

- Ức chế cơn co tử cung, giảm oxy máu của thai nhi.

* Ngộ độc thuốc do dùng Adrenalin quá liều:

- Biểu hiện bằng tăng huyết áp, nhịp nhanh, tai biến mạch não, phù phổi cấp.

- Đau đầu, ù tai chóng mặt, run tay chân, nôn, buồn nôn, vã mồ hôi.

* Xử trí các tác dụng phụ

Vì thời gian bán thải của Adrenalin ngắn nên điều trị quá liều chủ yếu là

giảm liều hoặc ngừng Adrenalin hồi sức, điều trị triệu chứng, dùng các thuốc

kháng giao cảm nếu cần thiết, dùng Insulin nhanh để điều chỉnh đường máu,

bổ xung Kali khi có hạ Kali máu [6],[64].

33

1.3.7. Liều dùng thông thường của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong COPD

Hiện nay chưa có liều khuyến cáo rõ ràng của Adrenalin truyền tĩnh mạch khi

dùng cho bệnh nhân COPD theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức

tích cực” [11] thì Adrenalin được sử dụng như sau:

- Trong COPD sau khi dùng hết các thuốc dãn phế quản thông thường

liều tối đa theo khuyến cáo mà vẫn không giải quyết được tình trạng co thắt

khí quản, thì cân nhắc dùng thêm Adrenalin liều thấp 0,01µg/kg/phút điều

chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng.

- Cũng theo tài liệu này với hen phế quản Adrenalin cũng được khuyến

cáo sau khi dùng các thuốc dãn phế quản thông thường liều không tối đa giải

quyết được tình trạng co thắt khí quản. Truyền tốc độ khởi đầu 0,1 µg

/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 µg /kg/phút mỗi lần, 2 - 3 phút/lần đến khi có

đáp ứng (có thể đến 1-1,5 mg/h ở người lớn tương đương với liều 0,3 – 0,5 µg

/kg/phút) [11].

- Pha với dung dịch kiềm sẽ làm mất hoạt tính của thuốc.

1.3.8. Kinh nghiệm Sử dụng Adrenalin trong điều trị cơn co thắt phế quản

ở bệnh nhân COPD

Kinh nghiệm sử dụng Adrenalin với đợt cấp của COPD các nghiên cứu

trong và ngoài nước còn chưa nhiều theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Thái

[10] thì việc sử dụng Adrenalin trong đợt cấp có hiệu quả nhất định:

- Về tác dụng giảm co thắt khí quản:

+ Giảm dấu hiệu mạch đảo.

+ Pplateau thường cải thiện sau 1 giờ truyền tĩnh mạch.

+ Vte sau sử dụng Adrenalin so với trước sử dụng Adrenalin tăng có ý nghĩa.

+ Ppeak giảm rõ so với trước sử dụng Adrenalin, giảm Auto PEEP.

34

- Các thay thay đổi chất khí trong máu động mạch chứng tỏ tác dụng dãn

phế quản giảm, cắt cơn co thắt của Adrenalin các thay đổi như tăng PaO2,

giảm PaCO2, thay đổi pH phần nào chứng minh tác dụng chống co thắt phế

quản của Adrenalin ở bệnh nhân có đợt cấp COPD mà trước đó sử dụng các

thuốc chống co thắt phế quản khác không hiệu quả.

- Tiêu chuẩn chỉnh liều Adrenalin:

+ Cải thiện co thắt phế quản tốt: Duy trì, sau đó giảm liều dần.

+ Nếu tình trạng co thắt phế quản cải thiện 1 phần hoặc không cải thiện

thì tăng liều Adrenalin sau mỗi 2 - 3 phút/lần mỗi lần 0,01 µg /kg/phút[10].

+ Giảm liều Adrenalin khi gặp tác dụng phụ sau:

HA tăng trên 20% so với trước.

Nhịp tim tăng trên 20% so với trước.

NTT thất trên 5%.

Đạt mục tiêu điều trị: Hết co thắt phế quản thì giảm liều 3-4 giờ/lần [10].

+ Dừng Adrenalin khi:

. Hội chứng vành cấp.

. Lâm sàng & cận lâm sàng không cải thiện với liều Adrenalin truyền

tĩnh mạch 1- 1,5mg / giờ [10],[11].

. Có tác dụng phụ nguy hiểm mà giảm liều nhưng không hết.

- Về Hiện tượng quen thuốc:

Là sự giảm tính nhạy cảm của các thụ thể giao cảm với các thuốc kích

thích giao cảm sau khi sử dụng các thuốc này nhiều lần và kéo dài [10],[65].

Hiện tượng này không chỉ xảy ra với Adrenalin mà còn gặp trong dùng

tất cả các thuốc kích thích thụ thể giao cảm khác[66],[67].

35

Một nhược điểm của Adrenalin khi dùng để điều trị đợt cấp COPD là

gây các tác dụng phụ trên hệ tim mạch (mạch nhanh, tăng huyết áp, ngoại tâm

thu thất) do kích thích các thụ thể 1 và Alpha giao cảm. Điều này làm hạn

chế chỉ định dùng cho các bệnh nhân. Nhưng vì thuốc có tác dụng nhanh thời

gian đào thải ngắn nên có thể khống chế các tác dụng phụ này bằng theo dõi

sát, giảm liều, ngừng Adrenalin khi gặp các tác dụng phụ, hoặc kết hợp khống

chế các tác dụng phụ này bằng các phương pháp điều trị phối hợp khác.

Cũng trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Thái các biến đổi về Glucose,

Kali có thay đổi nhưng mức thay đổi không có nhiều ý nghĩa, hoàn toàn có

thể điều chỉnh được bằng cách theo dõi sát các chỉ số này, khống chế tăng

đường máu bằng truyền Insulin truyền tĩnh mạch điều chỉnh liều theo đường

máu, cân bằng điện giải, bù Kali kịp thời khi có giảm Kali máu.

36

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN

- Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Có thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Được sử dụng máy thở có chức năng đo Pplateau, Ppeak, Auto PEEP, Vte.

- Có co thắt phế quản.

+ Rale rít, rale ngáy hoặc không nghe thấy rì rào phế nang.

+ PEEP nội sinh (Auto – PEEP).

+ Mạch đảo.

- Tình trạng co thắt phế quản không giải quyết được bởi các thuốc dãn

phế quản dùng trước đó.

2.1.2. Loại khỏi nghiên cứu

Bệnh nhân đang điều trị đợt cấp COPD có co thắt phế quản, thông khí

nhân tạo xâm nhập nhưng dùng Adrenalin vì mục đích khác:

- Cấp cứu ngừng tuần hoàn.

- Phản vệ.

- Sốc nhiễm khuẩn.

- Sốc tim.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu.

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện.

37

2.3. Địa điểm, thời gian

2.3.1. Địa điểm

Khoa Hồi sức Tích cực - BV Bạch Mai.

2.3.2. Thời gian

Trong 5 năm (Từ 01/01/2011 đến 01/01/2016).

2.4. Phương tiện nghiên cứu

Bệnh án nghiên cứu theo mục tiêu, bảng đánh giá mức độ co thắt phế quản

(phụ lục 1).

2.5. Các biến số nghiên cứu

Lấy số liệu trong các bệnh án, bảng theo dõi lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ

bệnh án bệnh viện Bạch Mai.

Bảng 2.1Các biến số

STT

Biến số

Giải thích

Các biến số về thông tin chung

1 Tuổi Tuổi của bệnh nhân tính theo năm.

2 Giới Giới tính của bệnh nhân.

3

Mức độ cải

thiện khi kết

thúc.

Mức độ đánh giá tình trạng cải thiện co thắt phế quản

của bệnh nhân khi dừng sử dụng Adrenalin tại khoa,

hoặc vẫn đang dùng Adrenalin nhưng chuyển khoa,

chuyển viện, xin về.

4 Thời gian mắc

bệnh

Thời gian từ khi được chẩn đoán bệnh đến khi nhập

viện (năm).

38

5

Thời gian từ

khi khởi phát

đến khi dùng

Adrenalin

Là khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên của

đợt cấp đến khi sử dụng Adrenalin (giờ).

6 Thời sử dụng

Adrenalin

Là khoảng thời gian từ khi bắt đầu đến khi kết thúc sử

dụng Adrenalin ( giờ).

7 Liều Adrenalin

tối đa

Liều Adrenalin cao nhất (mcg/kg/phút) tại thời điểm

bất kỳ trong quá trình sử dụng Adrenalin trên mỗi

bệnh nhân.

8 Bệnh nhân bỏ

được máy thở

Là nghững bệnh nhân bỏ được máy thở tại khoa hồi

sức tích cực.

Các biến số thu thập ở các thời điểm trước và sau khi sử dụng Adrenalin

( giờ đầu, sau 3 giờ, sau 6 giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, và khi kết thúc )

9 Mức độ co thắt

phế quản Mức độ co thắt phế quản dựa vào nghe phổi.

10 Mạch đảo Chênh lệch huyết áp tối đa giữa hai thì thở ra và hít

vào tính bằng mmHg.

11 Vte Thể tích khí thở ra trong một nhịp thở tính bằng ml.

12 Huyết trung

bình

Là chỉ số được tính bằng số ( HATĐ + 2lần HATT)/3

(mmHg).

13 Nhịp tim Số chu kỳ tim trong 1 phút.

14 SpO2 Độ bão hòa Oxy mao mạch ngọn chi (%).

15 Autopeep Áp lực dương cuối thì thở ra (cmH2O).

39

16 Ppeak Áp lực dương lớn nhất trong một chu kỳ thở của bệnh

nhân (cmH2O).

17 Pplateau Áp lực phế nang cuối thì hít vào tính bằng (cmH2O).

18 PH Chỉ số đo tính toan hay kiềm của máu.

19 PaO2 Phân áp oxy trong máu động mạch (mmHg).

20 PaCO2

Phân áp Carbon dioxide trong máu động mạch

(mmHg)

21 HCO3- Chỉ số Bicarbonate thực tế (mmol/lít).

22 Glucose máu Nồng độ Glucose trong máu bệnh nhân (mmol/lít).

23 Kali máu Nồng độ kali trong máu bệnh nhân (mmol/lít).

24 Liều Adrenalin

tối đa

Liều Adrenalin cao nhất (mcg/kg/phút) tại thời điểm

bất kỳ trong quá trình sử dụng Adrenalin trên mỗi

bệnh nhân.

Một số biến khác

25 Troponin Ths Men troponin T có độ nhạy cao ở thời điểm sau sử

dụng Adrenalin 24 giờ, 48 giờ.

26 X quang tim

phổi

X quang tim phổi điểm sau sử dụng Adrenalin 24 giờ,

48 giờ.

27 Các loại loạn

nhịp tim

Các loại loạn nhịp tim ở bất kỳ thời điểm nào trong

quá trình sử dụng Adrenalin.

28 Tăng huyết áp Tăng huyết áp tối đa > 20% ở bất kỳ thời điểm nào

40

tối đa > 20% trong quá trình sử dụng Adrenalin.

29

Thời gian gặp

tác dụng phụ

tim mạch

Thời gian gặp tác dụng loạn nhịp, tăng huyết áp ≤ 24

giờ > 24 giờ sau khi sử dụng Adrenalin.

30

Cách chỉnh

liều Adrenalin

khi có tác dụng

phụ tim mạch

Chỉnh liều : tăng, giảm, cắt Adrenalin khi có tác dụng

phụ tim mạch.

2.6. Phương pháp quản lý, sử lý và phân tích số liệu

- Các số liệu sau khi thu thập, được nhập vào máy tính, được quản lý và

sử lý theo phương pháp thống kê y học.

- Tính tỷ lệ, các test kiểm định, so sánh, mối liên quan giữa các biến số,

chỉ số trước và sau khi sử dụng Adrenalin. So sánh diễn biến của các biến số,

chỉ số giữa các thời điểm trong quá trình sử dụng Adrenalin.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà

Nội thông qua.

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo khoa điều trị tích cực - Bệnh

viện Bạch Mai.

- Các số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh.

41

Bảng 2.2.Tiêu chí đánh giá cải thiện co thắt khí quản

Nhóm tiêu chí Các chỉ số Mức độ co thắt khí quản

tốt Một phần Không cải thiện

Nhóm1

tiêu chí đánh giá

lâm sàng

Mạch

đảommHg <10

Giảm

nhưng > 10

khônggiảm

hoặc tăng

Tần số thở

lần/phút < 25

Giảm

nhưng > 25

Không giảm,

tăng, thở chậm,

ngừng thở

Nhóm 2Tiêu chí

đo được trên

máy thở

Ppeak

(cmH2O) ≤ 30

Giảm

nhưng > 30

Không giảm

hoặc tăng

AutoPEEP

(cmH2O) ≤ 5

Giảm

nhưng > 5

Không giảm

hoặc tăng

Nhóm 3Tiêu chí

khí máu

PaCO2

(mmHg) < 55

Giảm

nhưng ≥ 55

Không giảm

hoặc tăng

pH máu > 7,3 Tăng

nhưng≤ 7,3

Giữ nguyên

hoặc giảm

Chú ý: Mức độ = tổng các tiêu chí (Nhóm1+ Nhóm 2 + Nhóm 3), mỗi nhóm

cần tối thiểu 1 chỉ số.

42

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đợt cấp COPD.

được thông khí nhân tạo xâm nhập

Co thắt phế quản không đáp ứng với

thuốc dãn phế quản thông thường

Được sử dụng Adrenalin truyền tĩnh

mạch liên tục để cắt cơn co thắt phế

quản

Các thay đổi lâm

sàng,cận lâm sàng

của tình trạng co thắt

phế quản

Các tác dụng phụ của

Adrenalin trên lâm

sàng – cận lâm sàng

Phân tích số liệu

43

Tác dụng trên Kali máu:

Hiện tượng giảm Kali máu có thể sảy ra do dùng các thuốc giãn phế quản

loại kích thích thụ thể Beta 2 giao cảm nói chung và Adrenalin nói riêng.

Người ta cho rằng cơ chế là do tăng vận chuyển Kali từ ngoài vào trong

tế bào cơ vân thông qua vai trò của Insulin. Thông thường Kali máu chỉ giảm

nhẹ, ít gây nguy hiểm trừ khi xảy ra trên bệnh nhân thiếu oxy quá nặng hoặc

có rối loạn nhịp tim từ trước.

Theo bảng 3.12.Kali máu giảm sau sử dụng Adrenalin giờ đầu có ý

nghĩa, tuy nhiên nồng độ Kali vẫn ở trong giới hạn cho phép, không gây nguy

hiểm.mặc dù giá trị trung bình của Kali máu bình thường nhưng chúng tôi

cũng ghi nhận vài trường hợp Kali máu giảm nhẹ 3- 3,5 mmol/lít trong quá

trình sử dụng Adrenalin.

Một yếu tố quan trọng có thể gây ảnh hưởng đến thay đổi của Kali máu

là khi tình trạng tắc nghẽn được cải thiện, tình trạng nhiễm toan sẽ được sửa

chữa, Kali vào trong tế bào lúc đó nồng độ Kali máu sẽ giảm đi so với ban

đầu.Vì các bệnh nhân của chúng tôi do nằm tại khoa hồi sức tích cực nên

được theo dõi tốt, làm xét nghiệm khí máu, điện giải thường xuyên, theo dõi

điện tim trên monitor liên tục nên Kali máu sẽ được bổ xung ngay khi bệnh

nhân có dấu hiệu giảm Kali trên xét nghiệm, trước cả khi có các dấu hiệu

giảm Kali trên điện tim và lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Đình

Thái [10], theo tác giả này trong nhóm COPD mứcKali máu giảm dần sau 3

giờ sử dụng Adrenalin trở đi. Tuy nhiên mức giảm Kali máu trong nghiên cứu

của tác giả này cũng không gây nguy hiểm.

44

Ở bệnh nhân đợt cấp COPD có thông khí nhân tạo xâm nhập nguy cơ tổn

thương áp lực – tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất vì do tình trạng tắc

nghẽn đường thở, tăng sức cản của đường thở nên cần áp lực đẩy vào lớn,

mặt khác do tăng Auto PEEP trên nền phổi có tình trạng thũng khí, dãn, phá

hủy vách phế nang từ trước càng làm tăng nguy cơ này. Tuy nhiên theo

nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.15. Không có bệnh nhân nào có tràn khí

màng phổi và tràn khí trung thất trước và trong quá trình sử dụng Adrenalin.

Có được kết quả này có thể do chiến lược thông khí giảm Auto-PEEP trong

bệnh phổi tắc nghẽn, cùng với đó là vai trò dãn phế quản của Adrenalin làm

thông thoáng đường thở, giảm sức cản đường thở, giảm áp lực đỉnh, giảm

Pplateau, giảm Auto-PEEP, giảm tình trạng căng phổi, tăng độ đàn hồi của

phổi qua đó hạn chế được các tổn thương áp lực.

Một số yếu tố liên quan với tác dụng phụ:

Hầu hết đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân lớn

tuổi, mắc bệnh nhiều năm, nguy cơ bị các bệnh tim mạch cao, nhiều khi

chưa được chẩn đoán, bệnh đồng mắc ở các đối tượng lớn tuổi cũng nhiều

hơn người trẻ. Nên không thể so sánh với những người trẻ, cũng như không

thể so sánh với những người sử dụng Adrenalin vì mục đích khác với đối

tượng bệnh nhân sử dụng Adrenalin trong nghiên cứu này.

Khi nghiên cứu trên 71 bệnh nhân đợt cấp COPD các bệnh nhân đều

được thông khí nhân tạo xâm nhập, được sử dụng an thần vậy nên các dấu

hiệu thể hiện tác dụng phụ khác của Adrenalin như hồi hộp, đánh trống ngực,

nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn khó nhận biết nên cũng không được nhận xét.

45

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 71 bệnh nhân mắc đợt cấp COPD tuổi từ 44 –90 tuổi.

Các bệnh nhân này đều có tình trạng co thắt phế quản không đáp ứng với các

thuốc dãn phế quản thông thường, làm cho tình trạng suy hô hấp không cải

thiện, không bỏ được máy thở, nhiều nguy cơ, tai biến do thở máy kéo dài.

Bệnh nhân được điều trị bằng Adrenalin để chống lại tình trạng co thắt này,

chúng tôi rút ra những kết luận như sau:

Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục có tác dụng cắt cơn co thắt phế quản

trên những bệnh nhân có đợt tiến triển cấp của COPD đáp ứng không hiệu

quả với các thuốc dãn phế quản thông thường;

- Với liều trung bình 0,29± 0,27g/kg/ph.

- Cải thiện co thắt phế quản tốt 39% (28/71 bệnh nhân).

- Cải thiện co thắt phế một phần 31% (22/71 bệnh nhân).

- Không cải thiện co thắt phế quản 30 % (21/71 bệnh nhân).

Lâm sàng, khí máu đều cải thiện rõ, sau sử dụng Adrenalin so với trước:

- Mức độ co thắt phế quản dựa vào dấu hiệu nghe phổi giảm rõ sau sử

dụng Adrenalin p <0,05.

- Mạch đảo giảm từ 18,3 ± 7,5 mmHg xuống còn 3,7 ± 4,5 mmHg, có ý

nghĩa với p< 0,05.

- Vte: tăng từ 321,5± 67,7 ml lên 480,7± 62,2 ml, mức tăng có ý nghĩa

với p < 0,01.

- Auto – PEEP: giảm từ 12,2 ± 5,3 cmH2O xuống 4,8 ± 5,2 cmH2O, có

ý nghĩa với p< 0,01.

- Ppeak: giảm từ 34,2± 4,9 cmH2O xuống còn 24,0 ± 6,3cmH2O, có ý

nghĩa với p< 0,05.

- Pplateau: giảm từ 27,7 ± 2,7cmH2O xuống còn 17,5 ± 5,9cmH2O, có ý

nghĩa với p< 0,05.

46

- SpO2: tăng từ 76,9 ± 15,4 %, lên 92,5 ± 8,4% sau 6 giờ mức tăng có ý nghĩa

với p < 0,05 và giữ ở mức ổn định sau đó.

- PaO2: tăng từ 69,6 ± 13,9 mmHg lên 93,1 ± 15,4mmHg sau 6 giờ, có ý nghĩa

với p < 0,05 và giữ ở mức ổn định..

- pH: từ 7,3 ± 1,1 9 trở về giới hạn bình thường 7,4 ± 0,11.

- PaCO2: giảm từ 69,3± 19,2 mmHg xuống 52,5± 12,4mmHg,.

- Bệnh nhân được sử dụng Adrenalin với liều <0,5g/kg/phút là 83 %

(59/71 bệnh nhân), mức độ cải thiện co thắt tốt 28 bệnh nhân 39,4% (28/71

bệnh nhân) nằm trong nhóm này.

Một số tác dụng phụ của Adrenalin truyền tĩnh mạch trên đối tượng

nghiên cứu:

Adrenalin có thể gây nên các tác dụng phụ, các tác dụng phụ này có thể

tự hết trong quá trình dùng thuốc hoặc khi, giảm liều, dừng Adrenalin, điều trị

hỗ trợ khác.

Các tác dụng phụ hay gặp bao gồm:

- Trên tim mạch: số bệnh nhân gặp các tác dụng phụ là 25,4% (18/71)

bệnh nhân.Trong đó tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất 14% (10/71), loạn nhip

tim các loại 11,2%. Các tác dụng phụ này đều được khống chế bằng diều

chỉnh Adrenalin, điều trị kết hợp.

- Glucose máu: Có 23 bệnh nhân 32% (23/71), có tình trạng tăng

Glucose máu sau sử dụng Adrenalin, Tất cả đều được kiểm soát hiệu quả với

Insulin truyền tĩnh mạch.

- Thay đổi của Kali máu: Có một số ít bệnh nhân giảm Kali máu sau sử

dụng Adrenalin nhưng nhanh chóng được điều chỉnh.

- Không gặp bệnh nhân nào có tràn khí màng phổi, trung thất trong

nghiên cứu này

47

KIẾN NGHỊ

Trên lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tình

trạng co thắt phế quản nặng, không giải quyết được bởi các thuốc dãn phế

quản thông thường làm bệnh nhân không bỏ được máy thở, nếu không có

chống chỉ định thì sử dụng Adrenalin để điều trị co thắt phế quản nên được

xem xét, chỉ định kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GOLD (2014). Global strategy for diagnosis, management and

prevention of COPD, NHLBI /WHO workshop report.

2. GINA (2014). Global strategy for asthma management and prevention,

NHLBI/WHO workshop report.

3. GOLD (2015). Global strategy for diagnosis, management and

prevention of COPD, NHLBI /WHO workshop report.

4. Esquinas C Barrecheguren M (2015), The asthma-chronic obstructive

pulmonary disease overlap syndrome (ACOS), opportunities and

challenges. Miravitlles M.Curr Opin Pulm Med. 21(1), 74-79

5. Menezes A. M,Montes de Oca. M, et al (2014). Increased risk of

exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype:

COPD-asthma. Chest, 145(2), 297-304.

6. Đào Văn Phan (2012). Thuốc tác dụng trên hệ Adrenergic, Dược lý học

lâm sàng.NXB y học Hà nội, 96 – 102.

7. R.J. Hancox, J.O. Cowan, et al (2000) bronchodilator tolerance and

rebound bronchostriction during regular inhaled β -agonist treatment.

Respiratory medicine. 94(8), 767-771.

8. R Graham Barr, Brian H Rowe, Carlos A Camargo Jr (2003).

Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary

disease. BMJ. 327(18),1-6

9. Lippincott Williams & Wilkins (2010). Chronic Obstructive Pulmonary

Disease. The Washington Manual of Medical Therapeutics, (33rd

ed)271-282.

10. Nguyễn Đình Thái (2010). Đánh giá tác dụng của Adrenalin truyền

tĩnh mạch ở bệnh nhân đợt cấp COPD và hen phế quản có co thắt phế

quản nặng đang thở máy,Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà

Nội.

11. Bộ y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính. Quyết định Số: 2866/QĐ-BYT, Hà Nội, ngày 8/7/2015.

12. Centers for Disease Control and Prevention (2012). Chronic obstructive

pulmonary disease among adults-United States,61(46), 938-943.

13. Minino A. M et al (2011). Deaths: final data for 2008. Natl Vital Stat

Rep, 59(10), 1-126.

14. Chen Wang Nanshan Zhong, Wanzhen Yao et al (2007). Prevalence of

Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China. American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine, 176(8), 753-760.

15. Ngô Quý Châu(2014). Báo cáo kết quả triển khai thực hiện dự án

phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản. Hà Nội

25/12/2014.

16. Ngô Quý Châu (2003). Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị

nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000.

Tạp chí nghiên cứu y học, (21), 35-39.

17. Jun She, MD, PhD ; Ping Yang, MD, PhD et al (2014). Chinese water-

pipe smoking and the risk of COPD. Chest, 146(4), 875-876.

18. American Thoracic Society (1995). Standard for the diagnosis and care

of patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respi,

(152), 77 – 120.

19. Vũ Văn Khâm (2000).Đánh giá hiệu quả phối hợp Fenoterol-

Ipratropium khí dung điều trị đợt cấp COPD,Luận văn tốt nghiệp Thạc

sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

20. Lê Văn Nhi (1998). Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Báo cáo khoa học

kỹ thuật, tập 5, chuyên đề bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 1-19.

21. Buist AS Pauwels RA et al (2001). Global strategy for the diagnosis,

management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

GOLD Scientific Committee. Respir Care 46(8), 798-825.

22. Ngô Quý Châu và cộng sự (2006). Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Hải Phòng. Tạp chí Y Học

Thực Hành, (535), 41-43.

23. Bush A Postma DS, van den Berge M (2015). Risk factors and early

origins of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet, (385), 899.

24. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, Kuenzli N, et al (2010). Novel

risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary

disease.Am J Respir Crit Care Med. 182(5), 693-718.

25. Seemungal, Harper-Owen, Bhowmik,,et al (2001). Respiratory viruses,

symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable

chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care

Med,(164),1618- 1623.

26. Stockley RA. Sapey E (2006). COPD exacerbations. Thorax.61(3):

250-258.

27. Hupin C Gohy ST, Fregimilicka C et al (2015). Imprinting of the

COPD airway epithelium for dedifferentiation and mesenchymal

transition. Eur Respir, 45(5), 1258-1272.

28. John E. McDonough, M.Sc., Ren Yuan et al (2011). Small-airway

obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary disease.

N Engl J Med, 365(17), 1567-1575.

29. Manuel G. Cosio, Marina Saetta, et al (2009). Immunologic Aspects

of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med,360,

2445-2454.

30. Milara J, Almudever et al (2014). Roflumilast N-oxide reverses

corticosteroid resistance in neutrophils from patients with chronic

obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol,134(2),314-322.

31. Peter J. Barnes (2000). Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N

Engl J Med, 34(3), 269-280.

32. MacNee W (2005). Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary

disease. Proc Am Thorac Soc, 2(4), 258-266.

33. Samuel Alam, Zhenjun Li, et al (2014).α1-antitrypsin confers a

proinflammatory phenotype that contributes to chronic obstructive

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 189(8), 909-931.

34. Ekeowa UI, Belorgey D et al (2009). Alpha1-Antitrypsin deficiency,

chronic obstructive pulmonary disease and the serpinopathies. Clinical

Science,116(12), 837-850.

35. Niraj Dhakal,Madhab Lamsal et al (2015). Oxidative stress and

nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease,J Clin Diagn

Res, 9(2), 1–4.

36. Praveen Mannam, Anup Srivastava, et al (2014). Oxidants in Acute and

Chronic Lung Disease. J Blood Lymph, 4, 128.

37. William MacNee (2006). ABC of chronic obstructive pulmonary

disease Pathology, pathogenesis, and pathophysiology. BMJ,

332(7551), 1202–1204.

38. Nathaniel Mark Hawkins, Mark C. Petrie et al (2009). Heart failure

and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and

epidemiology. Eur J Heart Fai, 11(2), 130–139.

39. Stewart TE, Slutsky AS (1996). Occult, occult auto-PEEP in status

asthmaticus. Crit Care Med, 24(3), 379-380.

40. Lodato R.F Tobin M.J. (1989). PEEP, auto-PEEP and waterfall, Chest,

96(3), 449-451.

41. Nguyễn Quốc Anh; Ngô Quí Châu (2011). Đợt cấp bệnh phổi tắc

nghẹn mạn tính, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, NXB

y học, 362-365.

42. Pleasants RA. (2006). Review of guidelines and the literature in the

treatment of acute bronchospasm in chronic obstructive pulmonary

disease.Pharmacotherapy, 26(9), 156-163.

43. Ebell MH(2005). Systemic corticosteroids for acute exacerbations of

COPD.Am Fam Physician,72(3), 437-438.

44. Nguyễn Đạt Anh; Đặng Quốc Tuấn (2012). Đợt tiến triển cấp của bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, NXB

khoa học kỹ thuật, 111- 120

45. Đặng Quốc Tuấn (2005).Nghiên cứu tác dụng của phương thức thở

máy hỗ trợ/điều khiển và PEEP ngoài trong thở máy ở người bệnh hen

phế quản nặng, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

46. Benjamin D. Singer, MD; Thomas C. Corbridge, MD (2009). Basic

Invasive Mechanical Ventilation. South Med J, 102(12), 1238-1245.

47. Zarogoulidis P Papaiwannou A et al (2014). Asthma-chronic

obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS), current

literature review.J Thorac Dis, 6(1), 46-51.

48. Zafari Z Alshabanat A et al (2015). The asthma-chronic obstructive

pulmonary disease overlap syndrome ACOS. A Systematic Review

and Meta Analysis. PLoS One,10(9), e0136065.

49. Dirkje S. Postma, M.D et al (2015). The Asthma–COPD Overlap

Syndrome. N Engl J Med(373), 1241-1249.

50. Soriano JB Cosio BG et al (2016). Defining the Asthma-COPD overlap

syndrome in a COPD cohort. Chest, 149(1), 45-52.

51. Trương Thị Tuyết (2015).Nghiên cứu hội chứng chồng lấp ở bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện Bạch Mai, luận văn tốt

nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.

52. Gibson P.G and McDonald. V. M (2015). Asthma-COPD overlap.

Thorax, 70(7), 683-691.

53. Chalmers G.W, Macleod K.J, Little S.A et al(2002). Influence of

cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma.

Thorax, 57 (3), 226-230.

54. Chaudhuri R, Livingston E, et al (2003). Cigarette smoking impairs the

therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J

Respir Crit Care Med, 168 (11), 1308-1311.

55. Bumbacea D, Campbell D, Nguyen L et al (2004). Parameters

associated with persistent airflow obstruction in chronic severe asthma.

Eur Respir J, 24(1), 122-128.

56. Skold. C. M (2010). Remodeling in asthma and COPD--differences and

similarities. Clin Respir J, 4 (1), 20-27.

57. Postma D.S, KerstjensH.A et al (1998). Characteristics of airway

hyperresponsiveness in asthma and chronic obstructive pulmonary

disease. Am J Respir Crit Care Med, 158(5), 187-192.

58. Hardin M, Silverman E. K, Barr R.G et al (2014). The clinical features

of the overlap between COPD and asthma.European Respiratory

Journal 44, 341-350.

59. Samuel Louie; Amir A Zeki; Michael Schivo et al (2013). The

Asthma–Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome.

Clin Pharmacol, 6(2), 197-219.

60. Soler-Cataluna. J. J et al (2012). Consensus document on the

overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol,

48(9), 331-337.

61. Louie S, Zeki A et al (2013). The asthma-chronic obstructive

pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic

considerations. Expert Rev Clin Pharmacol, 6(2), 197-219.

62. Tomoya Harada, Akira Yamasaki at al (2015). Causes of death in

patients with asthma and asthma–chronic obstructive pulmonary

disease overlap syndrome.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 10(1),

595–602.

63. Hoàng Tích Huyền và cộng sự (2001).Thuốc kích thích hệ giao cảm

Adrenergic. Dược lý học, NXB y học Hà nội, 418-421.

64. Garry M.Q (1990). Epinephrin. AHFS Drug information. Pulished by

authority of the board of direction of the American society of hospital

pharmacist, 625-633

65. Williams BR1, Barber R, Clark RB. (2000). Kinetic analysis of agonist-

induced down-regulation of the beta(2)-adrenergic receptor in BEAS-

2B cells reveals high- and low-affinity components. Mol Pharmacol,

58(2), 421-430.

66. Hancox RJ, Cowan JO (1999) Randomised trial of inhaled b2-agonist,

inhaled corticosteroid. Thorax,54(6), 488-492.

67. P J Barnes (1995). Beta-adrenergic receptors and their

regulation.American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 152 (3), 838-860.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính

- Họ và tên: Tuổi Giới: Nam/nữ

- Nghề nghiệp:

- Đia chỉ:

- Ngày vào khoa: Ngày ra viện:

- Mã số bệnh án:

II. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:

1. Đặc điểm về thời gian:

- Thời gian mắc bệnh (Năm):

- Thời gian từ lúc khởi phát đợt cấp đến khi sử dụng Adrenalin (Giờ):

2. Mức độ suy hô hấp của BN khi vào viện.

Suy hô hấp nặng:

Suy hô hấp nguy kịch :

3. Mức độ cải thiện co thắt phế quản sau sử dụng Adrenalin:

T/gian

Mức độ

Trước SD

thuốc

Trong giờ

đầu 3h 6h 12h 24h

Kết thúc

N/c

Tốt

Một phần

Không cải

thiện

4.Kết quả chung

Ra viện:

Chuyển viện, chuyển khoa:

Tử vong tại viện:

III. Những thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân truyền tĩnh

mạch Adrenalin liên tục:

1. Diễn biến nhịp tim, huyết áp trung bình, mạch đảo, rales phổi:

T/gian

Chỉ số

Trước

SD thuốc

Trong

giờ đầu 3h

6 h 12h 24h Kết thúc

NC

Nhịp tim

HATB

Mạch đảo

Rales phổi

2. Diễn biến áp lực đường thở,Auto PEEP, Vte, SpO2:

T/gian

Chỉ số

Trước SD

thuốc

Trong giờ

đầu

3h

6h

12h

24h

Kết thúc

NC

Ppeak

Pplateau

Auto PEEP

Vte

SpO2

3. Thay đổi các thành phần khí máu:

T/gian

Chỉ số

Trước SD

thuốc

Trong giờ

đầu

3h

6h

12h

24h

Kết thúc

N/c

PH

HCO3-

PaO2

PaCO2

4. Sự thay đổi Kali máu và Glucose máu và sử trí:

T/gian

Chỉ số

Trước SD

thuốc

Trong giờ

đầu

3h

6h

12h

24h

Kết thúc

N/c

Kali

Xử trí

Glucose

Xử trí

5. Đặc điểm chung của tác dụng phụ trên tim mạch và sử trí:

Loại biến chứng Thời điểm

xuất hiện

Thời gian diễn

biến

Liều

Adrenalin Sử trí

THA

Mạch nhanh

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu nhĩ

Loại khác

6. Diễn biến của men tim và sử trí:

Chỉ số Trước SD thuốc Sau 24h Sau 48h

Troponin Ths

Xử trí

7. Diễn biến của điện tâm đồ (ĐTĐ) và sử trí:

Chỉ số Trước khi SD

thuốc Sau 12h Sau 24h

Kết thúc

nghiên cứu

ĐTĐ

Xử trí

8. Diễn bến Xquan tim phổi:

Chỉ số Trước sử dụng Sau sử dụng

Tràn khí màng phổi

Tràn khí trung thất

8. Thời gian sử dụng adrenalin (giờ):

9. Liều tối đa của Adrenalin có tác dụng cải thiện co thắt phế

quản:……………………………………………………………..mcg/kg/phút.

10. Bệnh nhân bỏ được máy thở khi kết thúc dùng Adrenalin:

- Bỏ được:

- Chưa bỏ được:

Phụ lục 1.Bảng đánh giá mức độ co thắt.

Họ và tên………………………….Tuổi…….Giới………Mã hồ sơ………

Nhóm tiêu

chí

Các chỉ số

Mức độ co thắt khí quản

Trước

dùng

1

giờ

3

giờ

6

giờ

12

giờ

24

giờ

Kết

thúc

Nhóm1

tiêu chí

đánh giá lâm

sàng

Mạch

đảommHg

Tần số thở

lần/phút

Nhóm 2Tiêu

chí đo được

trên máy thở

Ppeak

(cmH2O)

AutoPEEP

(cmH20)

Nhóm 3Tiêu

chí khí máu

PaCO2

(mmHg)

pH máu

Mức độ cải

thiện

Tốt

Một phần

Không

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-----***-----

ĐÀO VIỆT HƯNG

NHËN XÐT T¸C DôNG C¾T C¥N CO TH¾T PHÕ QU¶N

CñA ADRENALIN TRUYÒN TÜNH M¹CH TRONG §îT CÊP

BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

Mã số : CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã

nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn

bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức, cấp cứu,

chống độc trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban lãnh đạo Khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai, các Thầy, Cô, các

anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực đã nhiệt tình giúp đỡ.

- GS-TS Nguyễn Gia Bình, người thầy trực tiếp hướng dẫn đã tạo điều

kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập và tiến hành nghiên cứu tại khoa.

Thầy đã cho tôi nhiều kiến thức quý báu, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong

suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

- Các thầy, các cô bộ môn Hồi sức cấp cứu đã đóng góp nhiều công sức

giảng dậy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này.

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cơ quan công tác và

những người thân yêu trong gia đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp

đỡ động viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành

luận văn này.

Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2016

Học viên

Đào Việt Hưng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đào Việt Hưng, lớp chuyên khoa II khóa 28, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy GS-TS. Nguyễn Gia Bình.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2015

Người viết cam đoan

Đào Việt Hưng

CHỮ VIẾT TẮT

ACOS Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome.

(Hội chứng chồng lấp hen – bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)

Auto-PEEP Auto-positive end expiratory pressure.

(Áp lực dương cuối thở ra tự phát)

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)

FEV1 Forced Expiratory Volume during 1st second.

(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)

FEV1/FVC Chỉ số Geansler.

FVC Forced vital capacity.

(Dung tích sống thở mạnh)

GINA Global Initiative for Asthma - Global Initiative for Asthma.

(Chiến lược toàn cầu xử trí và phòng ngừa hen phế quản)

GOLD Global strategy for diagnosis, management and prevention for COPD.

(Chiến lược toàn cầu xử trí và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mãn)

HATB Huyết áp trung bình.

HPQ Hen phHen phế quản.

ICS Inhaled corticosteroid.

(Corticoid dạng hít)

LABA Long-acting beta2-agonist.

(Thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài)

LAMA Long-acting anticholinergic.

(Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài)

PEEP Positive end expiratory pressure.

(Áp lực dương đường thở cuối thì thở ra)

Ppeak Peak inspiratory airway pressure.

(Áp lực đỉnh đường thở thì hít vào)

Pplateau Pressure Plateau.

(Áp lực cao nguyên)

SABA Short-acting beta2-agonist.

(Thuốc cường beta2 tác dụng ngắn)

SAMA Short-acting anticholinergic.

(Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn)

Vte Exhaled tidal volume.

(Thể tích khí thở ra trong một nhịp thở)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3

1.1. COPD .................................................................................................. 3

1.1.1. Định nghĩa COPD và đợt tiến triển cấp của COPD ..................... 3

1.1.2. Vài nét về tình hình COPD ......................................................... 3

1.1.3. Bệnh nguyên của COPD và đợt cấp COPD ................................. 4

1.1.4. Giải phẫu bệnh lý của COPD ...................................................... 4

1.1.5. Sinh lý bệnh của COPD, đợt cấp COPD ..................................... 5

1.1.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD ........................................................... 9

1.1.7. Điều trị đợt cấp bệnh COPD ..................................................... 11

1.2. Hội chứng chồng lấp HPQ – COPD................................................... 17

1.2.1. Định nghĩa ACOS ..................................................................... 17

1.2.2. Vài nét về tình hình ACOS ....................................................... 17

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của ACOS ..................................................... 18

1.2.4. Chẩn đoán ACOS ..................................................................... 19

1.3. Adrenalin ........................................................................................... 29

1.3.1. Bản chất .................................................................................... 29

1.3.2. Dược động học ......................................................................... 30

1.3.3. Dược lực học ........................................................................... 30

1.3.4. Chỉ định lâm xàng ..................................................................... 31

1.3.5. Chống chỉ định ......................................................................... 32

1.3.6. Tác dụng phụ và tai biến ........................................................... 32

1.3.7. Liều dùng thông thường của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong COPD ... 33

1.3.8. Kinh nghiệm Sử dụng Adrenalin trong điều trị cơn co thắt phế

quản ở bệnh nhân COPD ............................................................ 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN ................................................................. 36

2.1.2. Loại khỏi nghiên cứu ................................................................ 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 36

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu............................................................. 36

2.3. Địa điểm, thời gian ............................................................................ 37

2.3.1. Địa điểm ................................................................................... 37

2.3.2. Thời gian .................................................................................. 37

2.4. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................... 37

2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 37

2.6. Phương pháp quản lý, sử lý và phân tích số liệu ................................ 40

2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........ Error! Bookmark not defined.

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not

defined.

3.1.1. Các chỉ số chung ......................... Error! Bookmark not defined.

3.1.2. Kết quả cải thiện co thắt phế quảnError! Bookmark not

defined.

3.2. Tác dụng chống co thắt phế quản của Adrenalin truyền tĩnh mạch.

........................................................... Error! Bookmark not defined.

3.2.1. Mức độ co thắt phế quản ............. Error! Bookmark not defined.

3.2.2. Mạch đảo .................................... Error! Bookmark not defined.

3.2.3. Huyết áp trung bình .................... Error! Bookmark not defined.

3.2.4. Nhịp tim ..................................... Error! Bookmark not defined.

3.2.5. Độ bão hòa Oxy mao mạch ngoại biênError! Bookmark not

defined.

3.2.6. Thể tích thở ra ............................ Error! Bookmark not defined.

3.2.7. Áp lực đỉnh và áp lực cao nguyên của đường thở .............. Error!

Bookmark not defined.

3.2.8. Diễn biến Auto-PEEP ................. Error! Bookmark not defined.

3.2.9. Khí máu động mạch .................... Error! Bookmark not defined.

3.2.10. Liều dùng, thời gian sử dụng của AdrenalinError! Bookmark

not defined.

3.2.11. Số bệnh nhân bỏ được máy thở . Error! Bookmark not defined.

3.3. Tác dụng phụ của Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục ............... Error!

Bookmark not defined.

3.3.1. Tác dụng phụ trên hệ tim mạch ... Error! Bookmark not defined.

3.3.2. Tác dụng phụ trên chuyển hoá .... Error! Bookmark not defined.

3.3.3. Diễn biến Xquang phổi trong quá trình truyền Adrenalin .. Error!

Bookmark not defined.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................ Error! Bookmark not defined.

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark

not defined.

4.2. Tác dụng chống co thắt phế quản của ADRENALIN .................. Error!

Bookmark not defined.

4.2.1. Sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàngError! Bookmark not

defined.

4.2.2. Sự thay đổi khí máu động mạch .. Error! Bookmark not defined.

4.2.3. Liều Adrenalin và mức độ cải thiện co thắt phế quản theo liều Error!

Bookmark not defined.

4.2.4. Hiệu quả cải thiện co thắt phế quản theo liều Adrenalin ......... Error!

Bookmark not defined.

4.2.5. Số bệnh nhân bỏ được máy thở ... Error! Bookmark not defined.

4.3. Tác dụng phụ của adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục trên đối tượng

nghiên cứu .......................................... Error! Bookmark not defined.

4.3.1. Các tác dụng trên hệ tim mạch .... Error! Bookmark not defined.

4.3.2. Tác dụng trên chuyển hóa. .......... Error! Bookmark not defined.

KẾT LUẬN ................................................................................................. 45

KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 48

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD ................................... 10

Bảng1.2. Đặc điểm của Hen, COPD và ACOS theo GOLD- GINA 2014 ..... 22

Bảng 1.3. Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD ............................................... 24

Bảng 1.4. Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD ............................................... 25

Bảng 1.5. Chức năng hô hấp trong Hen, COPD và ACOS ............................ 26

Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá cải thiện co thắt khí quản .................................. 41

Bảng 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu ........ Error! Bookmark not

defined.

Bảng 3.2. Diễn biến huyết áp trung bình ....... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.3. Diễn biến nhịp tim .......................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.4. Diễn biến SpO2 ............................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.5. Diễn biến Vte ................................. Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.6. Diễn biến Auto-PEEP ..................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.7. Diễn biến pH .................................. Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.8. Diễn biến HCO3- ............................ Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.9. Tác dụng lên tim mạch ................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.10. Diễn biến điện tim đồ. .................. Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.11. Điều chỉnh Adrenalin khi gặp tác dụng phụ trên tim mạch .. Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.12. Diễn biến Troponin ...................... Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.13. Diễn biến Glucose ........................ Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.14. Diễn biến Kali .............................. Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.15. Diễn biến Xquang phổi ................. Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Kết quả cải thiện co thắt phế quản ............ Error! Bookmark not

defined.

Biểu đồ 3.2. Mức độ co thắt phế quản ............ Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.3. Diễn biến mạch đảo .................... Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.4. Diễn biến áp lực đỉnh và áp lực cao nguyên của đường thởError!

Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.5. Diễn biến PaO2 và PaCO2 ........... Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.6. Liều sử dụng của Adrenalin µg /kg/phút... Error! Bookmark not

defined.

Biểu đồ 3.7. Hiệu quả cải thiện co thắt theo liều Adrenalin g/kg/phút . Error!

Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.8. Số bệnh nhân bỏ được máy thở .. Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Biến đổi cấu trúc đường thở trong COPD ....................................... 5