REFLEKSI KASUS

Stroke Non Hemoragik

Dosen Pembimbing :

dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Zena Sabilatuttaqiyya 15/377970/KU/17678

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH

MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

2

DESKRIPSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W

Usia : 62 tahun 11 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kebon Jeruk 13 No. 34 Jakarta Barat

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Budha

Status : Sudah menikah

No. RM : 13-85-xx

Masuk RS : 25/11/2019

KELUHAN UTAMA

Kelemahan anggota gerak sesisi dan sulit diajak bicara

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HMRS (25/11/2019) : Pasien datang dengan keluhan 30 menit yang lalu jatuh saat sedang

BAB. Onset 30 menit (dari hotel Alana). Saat dibawa ke IGD RSA, lengan dan tungkai sisi

kanan lemah dan terjatuh. Pasien juga sulit diajak bicara. Keluhan nyeri dada (-), nyeri

kepala (-), nyeri menjalar (-), keringat dingin (-), mual muntah (-). Pasien mempunyai

riwayat merokok (+), kolesterol dan trigliserida tinggi (+).

Saat di IGD RS, lengan dan tungkai sisi kanan lemah (+) dan pasien sulit diajak bicara.

Setelah diberikan alteplase, lengan dan tungkai sisi kanan dapat digerakkan terbatas namun

pasien mengeluhkan nyeri dada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Didapatkan: (-)

Disangkal : Riwayat keluhan serupa, Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Stroke

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat stroke (+) pada kakak pasien.

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien kini sudah tidak bekerja. Pasien tinggal bersama istri pasien dan memiliki 2

orang anak. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan

3

ekonomi menengah dan merupakan pasien BPJS kelas III.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : Sulit bicara.

Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-)

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastroinstestinal : tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Sistem integument : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Laki-laki, usia 62 tahun, datang ke IGD RSA dengan keluhan 30 menit yang lalu jatuh

saat sedang BAB. Lengan dan tungkai sisi kanan lemah dan terjatuh. Pasien juga sulit diajak

bicara. Pasien mempunyai riwayat merokok (+), kolesterol dan trigliserida tinggi (+). Saat di

IGD RS, lengan dan tungkai sisi kanan masih lemah (+) dan pasien sulit diajak bicara.

Setelah diberikan alteplase, lengan dan tungkai sisi kanan dapat digerakkan terbatas namun

pasien mengeluhkan nyeri dada.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra cum Parese N. VII cum N. XII dextra, afasia global

Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi : Susp SNH dd SH

Diagnosis lain : STEMI dd NSTEMI dd non cardiac

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4VxMx

Tanda vital :

● Tekanan darah : 135/82 mmHg

● Nadi : 113 kali per menit, reguler

● Pernafasan : 20 kali per menit, reguler

● Temperatur : 36,2 oC

● SpO2 : 97%

● VAS : tdn

Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

4

Leher : Limfonodi tidak teraba membesarToraks :

● Paru :

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri,

pengembangan dada simetris

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)

● Jantung :

● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus cordis

● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis

● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

● Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar

Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik

Status Mental

a. Tingkah laku dan keadaan umum

● Tingkah laku : Normal

● Pakaian : Rapi

● Cara berpakaian : Sesuai usia

b. Alur pembicaraan

● Percakapan : tdp

● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tdp

● Pembicaraan tidak berkesinambungan : tdp

c. Mood dan afek

● Mengalami euforia : tdp

● Mood sesuai isi pembicaraan : tdp

● Emosi labil, meluap-luap : tdp

d. Isi pikiran

5

Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : tdp

Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : tdp

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : tdp

e. Kapasitas intelektual : tdp

f. Sensorium

● Kesadaran : Compos mentis

● Atensi : tdp

● Orientasi :

- Waktu : tdp

- Tempat : tdp

- Orang : tdp

● Memori :

- Jangka pendek : tdp

- Jangka panjang : tdp

● Kalkulasi : tdp

● Simpanan informasi : tdp

● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : tdp

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4VxMx

Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya

(+)/(+), reflek kornea (+)/(+)

Leher : Kaku kuduk (-)

Reflek primitif : tidak dilakukan

Nistagmus : horizontal (-)/(-), vertical (-)/(-)

Nervus cranialis :

NERVUS PEMERIKSAAN KANAN KIRI

N. I. Olfaktorius Daya penghidu tdp tdp

N. II. Optikus

Daya penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna tdp tdp

Lapang pandang tdp tdp

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial Sulit dinilai Sulit dinilai

6

N. III. Okulomotor

Gerakan mata ke atas Sulit dinilai Sulit dinilai

Gerakan mata ke bawah Sulit dinilai Sulit dinilai

Ukuran pupil 3 mm

3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh Sulit dinilai Sulit dinilai

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit Sulit dinil

ai

Sulit dinilai

Membuka mulut Sulit dinil

ai

Sulit dinilai

Sensibilitas muka Sulit dinil

ai

Sulit dinilai

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Sulit dinil

ai

Sulit dinilai

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata Sulit Normal

Lipatan nasolabial Mendatar

Normal

Sudut mulut Turun

Normal

Mengerutkan dahi - -

Menutup mata - -

Meringis - -

Menggembungkan pipi - -

N. VIII.

VestibulokoklearisMendengar suara bisik Sulit dinilai Sulit dinilai

N.IX. Glossofaringeus Keterangan

Arkus Faring Normal, simetris

N. X. Vagus Keterangan

Arkus faring Normal, simetris

Bersuara -

7

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius Keterangan

Memalingkan Kepala +

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu +

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII. Hipoglosus Keterangan

Sikap lidah Ke kiri

Artikulasi -

Tremor lidah Tidak ada tremor

Menjulurkan lidah Tdp

Kekuatan lidah Tdp

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi lidah Normal

8

Ekstremitas :

GERAKAN KEKUATAN

REFLEKS

FISIOLO

GIS

REFLEKS

PATOLO

GIS

KLONUS TROFI TONUS

T BLateralisasi kiri

+2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N

T B +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N

Sensibilitas : Tidak valid dinilai

Vegetasi : BAK baik, BAB baik

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Nervus cranialis : Parese N. VII & XII dextra

Ekstremitas : Lateralissi kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

AL : 14,9 x 103/ul (meningkat)

AE : 4,6 x 106/ul (normal)

Hb : 12,8 g/dl (menurun)

Hct : 40,0% (normal)

MCV : 87,7 fl (normal)

MCH : 28,2 pg (normal)

MCHC : 32,1 g/dl (normal)

Faal Ginjal

Ureum : 33,1 mg/dl (normal)

Kreatinin : 0,91 mg/dl (normal)

AT : 427 x 103/ul (normal)

Neutrofil : 71,8% (normal)

Limfosit : 16,8% (menurun)

Monosit : 7,5% (normal)

Eosinofil : 1,7% (normal)

Basofil : 0,5% (normal)

9

Glukosa sewaktu : 164 mg/dl (normal)

Elektrolit

Na/K/Cl : 140/3,7/101 (n/n/n)

Hs-Troponin I : 1519,0 (positif)

INR : 1.1 (normal)

PPT : 13.6 detik (normal)

APTT : 26.6 detik (normal)

Chest X-Ray PA/AP

Posisi supine, inspirasi cukup

Apex pulmo tenang

Corakan pulmo dalam batas normal.

Hilus tidak melebar.

Sinus costophrenicus terbuka, lancip.

Diafragma licin, tingginya normal.

Cor CTR < 50%

Kesan : Pulmo dan cor dalam batas normal.

MSCT Head

Retrobulber tidak tampak kelainan.

Tidak tampak lesi hipo/hiperden

Tidak tampak lesi perdarahan, infark, atau tumor.

Gyri dan sulci tidak prominen.

Sistem ventrikel normal, posisi midline.

Tampak lusen memanjang diantara ventrikel lateralis kanan kiri.

Thalamus dan ganglia basalis tidak tampak kelainan.

Tidak tampak kelainan tulang kepala.

Kesan: Tidak tampak hematom, infark atau tumor intracranial. Cavum septum pellucidum.

EKG

STEMI Anteroseptal

NIHSS Score

020 122 0404 02320 = 22

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra cum Parese N. VII cum N. XII dextra, afasia global

Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis Etiologi : SNH

10

Diagnosis lain : STEMI Anteroceptal

TATA LAKSANA

Non farmakologis :

o Head up 30Farmakologis :

o Infus NaCL 0,9% 20 tpm

o O2 NK 3 lpm

o Actylyse/Alteplase

0,6 x 52 = 31,2 mg

Initial dose = 10% x 31,2 = 3,1 mg

Sisa 90% obat = 28,1 mg habis dalam 1 jam

PLANNING

o Evaluasi TD, HR, Kesadaran tiap 15 menit

o Atorvastatin 30 mg 1 x 1

o 24 jam post trombolisis CPG 75 mg 1 x 1 dan Aspilet 1 x 1

o 6 jam post trombolitik heparinisasi pakai enoxaparin sesuai protokol

PROGNOSIS

Death : Dubia

Disease : Dubia ad malam

Disability : Dubia ad malam

Discomfort : Dubia ad malam

Disatisfaction : Dubia ad malam

Destitution : Dubia

11

DISKUSI : STROKE NON HAEMORRHAGE

DEFINISI

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam,

berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran

darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi. (WHO

MONICA, 1986)

KLASIFIKASI STROKE

a. Stroke non perdarahan/iskemik/infark (SNH)

o Berdasarkan arteri yang terlibat

o Large artery stroke

o Lacunar stroke

o Berdasarkan tipe penyumbatan

o Thrombotic stroke

o Embolic stroke paling sering disebabkan cardiac emboli dari gangguan

irama jantung (e.g. atrial fibrillation)

b. Stroke perdarahan (SH)

o Intracerebral haemorrhage (ICH)

o Subarachnoid haemorrhage (SAH)

Perbedaan SH dan SNH

Gejala Stroke Hemoragik Stroke Non

Hemoragik (SNH)ICH Subarachnoid

Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan

Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan

Muntah pada

awalnya

Sering Sering Tidak, kec. Lesi di

batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Seringkali

Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada

Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada

Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal

Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering

Liquor Berdarah Berdarah Jernih

12

Paresis/gangguan N.

III

Tidak ada Bisa ada Tidak ada

DIAGNOSIS• Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis

fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT-Scan atau MRI)

13

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan + CT Angiografi

MRI + MRA Otak

14

EKG & Thorax foto

Doppler Carotis

Transcranial Doppler

TCD Bubble Contrast & VMR

Lab: DR & Urinalisis

Echocardiografi (TTE/TEE)

Pemeriksaan Neurobehavior

DSA Serebral

TATALAKSANA

Tatalaksana Umum

• Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan

• Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)

• Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan)

• Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)

• Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan

• Gastroprotektor, jika diperlukan

• Manajemen nutrisi

• Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH

Tatalaksana Khusus

• Trombolisis intravena : alteplase dosis 0.6-0.9 mg/kgBB, pada stroke iskemik onset <6 jam

• Terapi endovascular : trombektomi mekanik, pada stroke iskemik dengan oklusi karotis interna atau pembuluh darah intrakranial, onset <8 jam

• Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik)

• Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral)

• Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet :aspirin, clopidogrel, cilostazol) atau antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban)

• Neroprotektor (citicholin, piracetam, pentoxyfiline, DLBS 1033)

• Perawatan di Unit Stroke

• Neurorestorasi / Neurorehabilitasi

Manajemen Stroke Ischemik Akut

o Trombolisis r-TPA (recombinant tissue plasminogen acivator)

o Rekomendasi kuat untuk diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis stroke

15

iskemik akut ditegakkan

o Trombolitik dengan t-PA intravena, bila diberikan dalam 3 jam paska onset, dapat memberikan benefit untuk stroke ischemic (stroke atherothrombotik/atheroembolik), cardioembolic dan lakunar.

o Dosis r-TPA = 0,9 mg/kgBB, 10% sebagai bolus inisial, 90% dalam infus selama 60 menit

o Antikoagulan atau antiplatelet tidak boleh diberikan dalam 24 jam.

o Jangan diberikan jika glukosa darah < 50 mg% dan tekanan darah >185/110

o < 3 jam merupakan batas mutlak, tidak ada batasan luas lesi, dapat diberikan pada pasien yang sebelumnya riwayat penggunaan warfarin dan INR <1,7

o 3-4,5 jam jangan diberikan jika usia > 80 tahun, NIHSS > 25, DM, riwayat stroke sebelumnya, riwayat pemakaian warfarin

o Antihipertensi

o Pada stroke ischemic, TD diturunkan 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama apabila TDS>220 mmHg atau TDD>120 mmHg

o Pada pasien stroke ischemik akut yang akan mendapat trombolitik, tekanan darah diturunkan hingga TDS<185 mmHg dan TDD<110 mmHg. Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS<180 mmHg dan TDD<105 mmHg selama 24 jam paska pemberian rTPA.

o Obat antihipertensi yang dapat digunakan : labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV

o Antiplatelet

o Aspirin dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah onset dianjurkan untuk setiap stroke ischemic akut

o Jika akan dilakukan trombolitik, tunda pemberian antiplatelet

o Antikoagulan

o Secara umum, pemberian heparin, LMWH, dan heparinoid tidak bermanfaat pada stroke ischemic akut.

Tindakan Intervensi/Operatif

• Carotid Endartersctomy (CEA), sesuai indikasi

• Carotid Artery Stenting (CAS), sesuai indikasi

• Stenting pembuluh darah intracranial, sesuai indikasi

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia adbonam

• Ad Sanationam : dubia adbonam

• Ad Fungsionam : dubia adbonam

16

REFERENSI

WHO MONICA, 1986

POKDI Stroke PERDOSSI. Guideline Stroke tahun 2011.