REFLEKSI KASUS

Tension Type Headache

Pembimbing:

dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Novi Nikhlatuzziadah

15/383088/KU/18288

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BAGIAN SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UGM

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN

2019

BAB I

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Usia : 43tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Yogyakarta

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Kontraktor

Agama : Islam

Status : Menikah

No. RM : 13-85-xx

Masuk RS : 26/11/2019

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Nyeri kepala seperti di tekan-tekan, hilang timbul

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengelukan nyeri kepala seperti ditekan sejak 2 tahun yang lalu. Dalam 1

minggu keluhan bisa muncul >3x. Nyeri diawali dari bagian belakang kepala lalu

menjalar ke seluruh kepala, nyeri dirasakan bilateral, seperti terikat tali di bagian

kepala. Pasien mengatakan jika ada suara memperberat keluhan. Riwayat

pengobatan menggunakan obat warung (paramex, bodrex) à keluhan sedikit

berkurang namun akan muncul kembali.

HMRS keluhan nyeri tidak ada.

Disangkal penurunan kesadaran, kejang, pelo, perot, kelemahan/kesemutan sesisi,

demam, muntah proyektil, benjolan, batuk/sesak, muntah, dan gangguan buang air

kecil dan buang air besar.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

3. Riwayat penyakit paru : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat hipertensi : +, obat amlodipine, tidak

teratur dikonsumsi

6. Riwayat kejang : disangkal

7. Riwayat DM : (-)

8. Riwayat stroke : (-)

9. Riwayat rawat inap : (-)

10. Riwayat alergi : disangkal

11. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan : disangkal

12. Riwayat Keganasan : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

3. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

4. Riwayat jantung : disangkal

5. Riwayat stroke : disangkal

13. Review Anamnesis Sistem

Saraf : nyeri kepala bilateral diperparah jika ada suara

Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Gastrointestinal : tidak ada keluhan

Pernapasan : tidak ada keluhan

Integumen : tidak ada keluhan

Endokrin : tidak ada keluhan

Status Psikologis : tidak ada keluhan

14. Resume Anamnesis

Laki-laki 43 tahun dengan keluhan utama nyeri kepala bilateral seperti ditekan

dengan intensitas ringan-sedang, hilang-timbul sejak 2 tahun yang lalu diperparah

jika mendengar suara. Riwayat pengobatan dengan obat warung dan keluhan

sedikit berkurang namun akan muncul kembali.

15. Diagnosis Sementara

Diagnosis Klinis : Nyeri kepala bilateral dan fonofobia

Diagnosis Topik : Otot kepala dan leher

Diagnosis Etiologi : Nyeri kepala primer dd nyeri kepala sekunder

a. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

Tanda vital

- Tekanan Darah : 130/90 mmHg

- Laju Respirasi : 20 kali/min

- Nadi : 69 kali/min

- Suhu : 36.4 °C

- Saturasi : 99%

b. Pemeriksaan kepala – leher

- Konjungtiva anemis (-/-)

- Sklera ikterik (-/-)

- Lnn dbn

c. Pemeriksaan Paru

Dalam batas normal

d. Pemeriksaan Jantung

Dalam batas normal

e. Pemeriksaan Abdomen

Dalam batas normal

f. Pemeriksaan Ekstremitas

- Akral hangat

- WPK <2detik

g. Status Psikiatri

Tingkah Laku : Normoaktif

Perasaan Hati : Normotimik

Orientasi : O/W/T/S baik

Kecerdasan : Baik

Daya Ingat : Baik

h. Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

Kepala : Pupil Isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya (+/+), Nystagmus (-/-)

Nervus Kranialis

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu tdp Tdp

N. II Optikus

Daya penglihatan normal normal

Lapang penglihatan normal normal

Melihat Warna normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial normal normal

Gerak mata ke atas normal normal

Gerak mata ke bawah normal normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung normal normal

Reflek cahaya konsensual normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit tdn tdn

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal normal

Sensibilitas muka tengah normal normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral normal normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi normal normal

Kedipan mata normal normal

Lipatan naso labial normal normal

Sudut mulut normal normal

Mengerutkan dahi normal normal

Mengerutkan alis normal normal

Menutup mata normal normal

Meringis tdn tdn

Menggembungkan pipi tdn tdn

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik normal normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 70 x/menit 70 xmenit

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan normal normal

Sikap bahu normal normal

Mengangkat bahu normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal normal

Artikulasi Tidak jelas

Menjulurkan lidah normal normal

Kekuatan lidah normal normal

Trofi otot lidah eutrofi eutrofi

Ekstremitas

Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5

Refleks

Fisiologi

+2 +2 +2 +2

Refleks

Patologis

Negatif Negatif Negatif Negatif

Clonus Negatif Negatif

Sensibilitas: Dalam batas normal

Gerakan Abnormal: Tidak ditemukan

16. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil CT-scan

Dilakukan MSCT kepala, pada pasien dengan klinis cephalgia, tanpa bahan kontras IV,

tampilan axial, coronal, dan sagital, hasil:

- Tak tampak soft tissue swelling extracranial.

- Sistema tulang normal.

- Tampak lesi hypodens mengisi sinus maksilaris sinistra dan ruang di sinus etmoidalis

bilateral.

- Deviasi septum nasi ke sinistra.

- Air cellulae mastoidea normal.

- Sulci dan gyri tak prominent.

- Batas cortex dan medulla tegas.

- Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, tak tampak edema periventrikuler.

- Struktur mediana ditengah, tidak terdeviasi

Kesan MSCT Head:

- Sinusitis maksilaris sinistra dan etmoiditis bilateral.

- Deviasi septum nasi ke sinistra.

Tak tampak gambaran intracranial SOL.

17. Diagnosis

a. Diagnosis klinis : Cephalgia bilateral cum fonofobia

b. Diagnosis topik : Otot kepala dan leher bilateral

c. Diagnosis etiologi : Frequent episodic Tension type headache headache

18. Penatalaksanaan

• Non – farmakologi :

Bed rest

• Farmakologi :

- Kapsul Celebrex 100 mg

- Tablet Tizanidine 2mg 3x1

- Kaplet N-acetylcisteine+paracetamol 3x1

19. Prognosis

Death : Dubia ad bonam

Disease : Dubia ad bonam

Disability : Dubia ad bonam

Discomfort : Dubia ad bonam

Disatisfaction : Dubia ad bonam

Destitution : Dubia ad bonam

BAB II

PEMBAHASAN

Tension Type Headache (TTH) atau nyeri kepala tipe tegang adalah bentuk sakit kepala

yang paling sering dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan peningkatan

stres.

Nyeri kepala ini memiliki karakteristik bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan

intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak

didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia.

Mekanisme perifer sangat berperan pada patofisologi Episodik TTH (ETTH), sedangkan

mekanisme sentral berperan dalam kronik TTH (KTTH).

Klasifikasi:

Tension type headache dibagi menjadi 3 tipe yaitu TTH episodic infrekuen, TTH episodic

frekuen, dan TTH kronik dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:

A. Kriteria diagnosis TTH Episodik Infrekuen:

a. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata rata<1hr/bln (<12hr/thn),

b. dan memenuhi kriteria b-d.

c. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.

d. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas:

- Lokasi bilateral.

- Menekan/mengikat (tidak berdenyut).

- Intensitasnya ringan atau sedang.

- Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

e. Tidak didapatkan:

- Mual atau muntah (bisa anoreksia).

- Lebih dari satu keluhan: foto fobia atau fonofobia.

f. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3.

B. Kriteria diagnosis TTH Episodik frekuen:

a. Terjadi sedikitnya 10 episode yang timbul selama 1–14 hari/bulan selama paling

b. tidak 3 bulan (12– 180 hari/tahun)

c. Dengan kriteria b-e yang sama pada TTH episodik infrekuen

C. Kriteria diagnosis TTH kronik:

a. bila nyeri kepala timbul > 15 hari per bulan, berlangsung > 3 bulan (≥180 hari/tahun).

b. Nyeri kepala berlangsung dari jam hingga hari atau nyeri kepala yang tidak menghilang

c. Dengan kriteria c-e yang sama pada TTH episodik infrekuen

Dapat disertai/tidak adanya nyeri tekan perikranial yaitu nyeri tekan pada otot perikranial (otot

frontal, temporal, masseter, pteryangoid, sternokleidomastoid, splenius dan trapezius) pada

waktu palpasi manual.

Anamnesis

• Nyeri tersebar secara difus, intensitas nyerinya mulai dari ringan sampai sedang.

• Waktu berlangsungnya nyeri kepala selama 30 menit hingga 1 minggu penuh. Nyeri

timbul sesaat atau terus menerus.

• Lokasi nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian

menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. Selain itu,

nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu.

• Sifat nyeri kepala dirasakan seperti berat di kepala, pegal, rasa kencang pada daerah

bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepalanya tidak

berdenyut.

Kriteria diagnosis

A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata rata<1hr/bln (<12hr/thn), dan

memenuhi kriteria B-D.

B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.

C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas:

1. Lokasi bilateral.

2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut).

3. Intensitasnya ringan atau sedang.

4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

D. Tidak didapatkan:

1. Mual atau muntah (bisa anoreksia).

2. Lebih dari satu keluhan: foto fobia atau fonofobia.

E. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3.

Farmakologis

Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu, yaitu dengan:

1. Aspirin 1000 mg/hari,

2. Asetaminofen 1000 mg/hari,

3. NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, asam mefenamat, ibuprofen

800 mg/hari, diklofenak 50-100 mg/hari).

4. Kafein (analgetik ajuvan) 65 mg.

5. Kombinasi: 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein.

Sedangkan pada tipe kronis, adalah dengan:

1. Antidepresan

Jenis trisiklik: amytriptiline, sebagai obat terapeutik maupun sebagai pencegahan tension-

type headache.

2. Antiansietas

Golongan benzodiazepin dan butalbutal sering dipakai. Kekurangan obat ini bersifat adiktif,

dan sulit dikontrol sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya.

Edukasi

• Hidup dan istirahat cukup

• Hindari tidur sore

• Hindari alcohol

• Hindari tembakau

• Hindari ketinggian

• Hindari sinar terang dan suara gaduh

Daftar Pustaka

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The

International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. (2018). Cephalalgia,

38(1), pp.1-211.

Panduan Praktik Klinis Neurologi, Kelompok studi Nyeri Kepala, Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2016, Hal 6-15.