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PREENSANCHAMIENTO CORONAL: UN PRINCIPIO O UNA TÉCNICA EN EL MANEJO DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS.

Dirigido por: Dr. Javier Kaviedes

La terapia endodóntica involucra el tratamiento de dientes con pulpas vitales y necróticas con el fin de conservar la  función y estética del paciente. El éxito de la terapia endodóntica depende de  muchos factores, siendo la preparación químico mecánica uno de los pasos más importantes en el tratamiento de los conductos radiculares. Dicha preparación químico mecánica determina la eficacia de todos los procedimientos siguientes que incluyen el debridamiento mecánico, que permitirá la  creación de un espacio que optimiza la geometría del conducto radicular para una adecuada obturación. Desafortunadamente la preparación del conducto radicular es influenciada por una anatomía radicular variable (1–3) y la relativa inhabilidad del operador para visualizar dicha anatomía radiográficamente (4, 5). Ver figura 1

 Figura 1. Holograma en tres dimensiones de un molar humano estudiado por Takahashi y Kishi Y que ilustra la complejidad del sistema de conductos radiculares en tres dimensiones. Tomada de:

Syngcuk Kim. Color atlas microsurgery in endodontics.  WB saunders company.  PP: 22

Uno de los propósitos principales de la preparación del conducto radicular es lograr una forma cónica uniforme y progresiva. Sin embargo, esto no siempre puede ser posible en canales que no presentan una morfología circular. Basado en estudios tempranos por Hess 1925 y Graus 1969, Latrou (1980) clasificó los conductos radiculares dependiendo de la forma del corte transversal en laminares o tubulares. Los canales laminares pueden ser divididos en semilunar o rectos mientras que los tubulares pueden ser circulares, triangulares u ovales.  (6) Ver figura 2

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Figura 2: Latrou (1980) clasificación. Laminar: (1) semilunar, (2) en forma de ocho, (3) rectos. Tubular: (4) circular, (5) triangular, (6) oval. Tomada de: Riitano, F. Anatomic Endodontic

Technology (AET) – a crown-down root canal preparation technique: basic concepts, operative procedure and instruments International Endodontic Journal 2005.  38, 575–587.

Además de lo anteriormente mencionado las variaciones anatómicas, los cortes histológicos y las técnicas de aclaramiento han mostrado que la mayor parte de los sistemas de canales radiculares   presenta complejidades anatómicas y deltas que pueden ser imposibles de instrumentar. Las discrepancias entre las dimensiones bucolinguales y mesiodistales así como la conicidad, determinan que la mayoría de los conductos radiculares tienen una forma oval  y esto puede dificultar el ensanchamiento de todas las dimensiones del canal radicular por métodos convencionales (7,8, 9, 10).

Los canales anchos y relativamente rectos son fáciles de preparar, pero los conductos curvos y estrechos pueden ofrecer una mayor dificultad. En el pasado, se han descrito varias  técnicas  de instrumentación, las cuales fueron   diseñadas con el fin de producir una preparación cónica. Los objetivos de este artículo son: 1) resaltar la importancia de realizar un preensanchamiento coronal durante la preparación de canales curvos y estrechos, 2) hacer una  breve descripción de las diferentes  técnicas de instrumentación y la aplicación que se les ha dado a dos de estas  técnicas de preparación con instrumental rotatorio, 3) tratar de  dilucidar que instrumento y que abordaje nos brinda una mejor preparación del sistema de conductos radiculares especialmente de aquellos curvos y estrechos que representan el mayor reto para la práctica endodóntica.

Principios de la  preparación de canales radiculares

Los principios de la preparación del conducto radicular son la remoción de todo el debris orgánico y microorganismos contenidos dentro de él y la conformación de las paredes del conducto que faciliten la limpieza y la obturación de  todo el espacio del canal. Sin embargo, raramente una raíz dental posee un conducto radicular simple ya que  contiene canales accesorios, laterales, y deltas apicales formando un sistema de canales radiculares. La mayor parte de estas irregularidades anatómicas no son alcanzadas durante la instrumentación mecánica, es por ello que se requiere emplear una solución irrigante que debe ser distribuida a lo largo de este sistema, la cual eliminará los microorganismos y preferiblemente disolverá el debris orgánico al mismo tiempo. Una vez que el conducto es conformado y limpiado, deberá ser obturado para prevenir el ingreso de microorganismos, tanto  a nivel apical como coronal, y evitar la proliferación de microorganismos remanentes (11). A continuación se describirán brevemente las técnicas de instrumentación para el abordaje de los conductos radiculares desde las primeras técnicas propuestas hasta las utilizadas en la  actualidad.

Técnicas de instrumentación

La Técnica estandarizada

Esta técnica fue utilizada por muchos años y requería que cada instrumento, lima o escariador, llegara a la longitud de trabajo. Los canales se ensanchaban hasta que se observaban  virutas blancas de dentina  en los últimos  milímetros apicales del instrumento. La conformación  se continuaba a dos o tres tamaños mayores, hasta completar la preparación. Esta técnica fue satisfactoria en canales rectos, pero en canales curvos no era la técnica adecuada. Debido a que se

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utilizan tamaños de instrumentos cada vez mayores, estos van perdiendo la flexibilidad, conllevando a errores iatrogénicos en conductos curvos, tales  como: escalones, zipping, acodamientos, perforaciones y pérdida de la longitud de trabajo debido a la compactación de debris de dentina (11).

Figura 3: Errores de procedimiento en la preparación de conductos curvos.  a) Debris de dentina y remanente pulpar empacado en la porción apical del conducto resultando en una pérdida de la

longitud de trabajo. Esto puede evitarse mediante la recapitulación con limas pequeñas y copiosa irrigación. b) escalón debido a no realizar un precurvamiento del instrumento, o forzarlo dentro del canal. c) Zip apical causado por una rotación excesiva de la lima d) Perforación debido a un limado persistente con instrumentos de gran tamaño, o un zipping continúo. La porción estrecha del canal en c) y d) se llama un acodamiento. Esto dificulta la obturación del canal radicular en el area apical

ensanchada. e) perforación en banda causada por una sobre preparación y enderezamiento de la curva. Tomada de: P. Carrotte  Endodontics: Part 7 Preparing the root canal British Dental Journal

2004. Vol 197 Nº 10  pag: 575-587

La Técnica Telescópica

Esta técnica descrita por Mullaney (12) fue propuesta para enfrentar el problema de los canales curvos. La región apical se ensancha inicialmente utilizando limas hasta conseguir una lima apical principal de tamaño 25 o 30; cada instrumento sucesivo de mayor tamaño es introducido a un milímetro menos dentro del canal para obtener así la conicidad.  Entre cada colocación de instrumentos de mayor diámetro se introduce la lima apical principal a la longitud de trabajo para limpiar cualquier colección de debris en el tercio apical del canal, procedimiento que se conoce como recapitulación. Ver figura Nº 4

Figura 4. Técnica Step Back. Tomada de: Stock C., Gulabivala K., Walter R., Goodman J. Atlas en color y texto en Endodoncia. Madrid. Editorial Harcourt Brace. 1996

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La técnica telescópica ayudó a evitar los errores de procedimiento de la técnica estandarizada en conductos con curvaturas de ligeras a moderadas, pero en los conductos con curvaturas severas aun existían problemas. Existen tres formas  por medio de las cuales  pueden abordarse los problemas de los conductos curvos (11):

Una técnica especial de limado Una lima con una punta no cortante Instrumentos más flexibles.

Técnica Stepdown o un paso abajo

Esta técnica, aunque no denominada inicialmente Step Down, fue sugerida por primera vez por Schilder en 1974, siendo descrita en detalle por Goerig y colaboradores (13). Fue seguida por otras técnicas similares tales como la doble conicidad (14) y la técnica Crown Down sin presión (15). El principio de estas técnicas  es  la ampliación y limpieza de la porción coronal del conducto radicular antes  que la porción apical llevando los instrumentos en una secuencia de tamaños más grandes a tamaños más pequeños desde el inicio del orificio profundizando más con cada uno en dirección al tercio apical hasta alcanzar la longitud de trabajo. Ver figura 5.

Figura 5 Técnica corona abajo los instrumentos de mayor diámetro eliminan interferencias para que los instrumentos mas pequeños trabajen mas eficientemente y sufren menor fatiga

 Las ventajas de estas técnicas sobre la técnica de Step Back son (11):

Permite un acceso en línea recta a la región apical del conducto radicular Elimina las interferencias de dentina en el tercio coronal del canal, permitiendo que la

instrumentación apical pueda ser completada en forma rápida y eficiente. La mayor parte del tejido pulpar, debris y los microorganismos se remueven antes de que

inicie la instrumentación apical, lo cual reduce en gran parte el riesgo de extruir material a través del foramen apical y causar una inflamación periapical.  Esto puede reducir la incidencia de dolor postoperatorio tras la instrumentación radicular.

El ensanchamiento inicial de la porción coronal ofrece varios beneficios. Permite una mejor penetración de la solución irrigante a la totalidad del sistema de conductos radiculares y forma un reservorio de irrigante que se puede recambiar constantemente. También reduce el riesgo de compactación apical de debris que puede bloquear el canal. 

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La cavidad de acceso afecta la limpieza y conformación de forma importante tanto que la exitosa terapia del conducto radicular inicia con una buena cavidad de acceso. El tiempo requerido para la cavidad de acceso minimiza el tiempo del tratamiento subsiguiente y optimiza la calidad de la preparación del conducto radicular.  Es importante realizar la preparación de la cavidad de acceso con instrumentos rotatorios impulsados por un motor, independientemente de la técnica empleada. El riesgo de fractura de los instrumentos rotatorios puede incrementar con una cavidad de acceso inadecuada. Ver figura Nº 6 y 7.

Figura 6 A, Con movimientos de tracción, la fresa redonda aplicada en el interior de la cámara pulpar remueve el techo.B, después de la remoción de la porción distal del techo de la cámara

pulpar, la fresa comienza a retirar la porción mesial.Tomada de Soares, I; Goldberg, F. Endodoncia Técnica y Fundamentos. Editorial Médica Panamerica 2002, Madrid España

Figura 7 Fresa Endo Z eliminando la porción convexa de las paredes dentinarias (A) y provocando una pequeña divergencia (B).Tomada de Soares, I; Goldberg, F. Endodoncia Técnica y

Fundamentos. Editorial Médica Panamerica 2002, Madrid España

Un buen acceso asegura que las proyecciones de dentina y esmalte sean removidas ya que pueden influenciar la fuerza de corte, la dirección y la eficacia de los instrumentos rotatorios negativamente. El  propósito de este paso consiste en tener una visión directa del orificio de entrada del conducto radicular sin sobreextenderse durante la preparación de la cavidad de acceso (16). Ver figura 8

Figura 8: Interferencias dentinales (coloreadas en rojo) que no permiten un acceso en línea recta de los instrumentos hacia la porción apical del conducto radicular. Tomada de: Riitano Private. Anatomic Endodontic Technology (AET) – a crown-down root canal preparation technique: basic concepts, operative procedure and instruments. International Endodontic Journal 2005, 38, 575–587.

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Figura 8: Interferencias dentinales (coloreadas en rojo) que no permiten un acceso en línea recta de los instrumentos hacia la porción apical del conducto radicular. Tomada de: Riitano Private.

Anatomic Endodontic Technology (AET) – a crown-down root canal preparation technique: basic concepts, operative procedure and instruments. International Endodontic Journal 2005, 38, 575–

587.

Los errores de procedimiento ocurren durante la preparación y limpieza de conductos radiculares curvos, lo cual puede comprometer el éxito del tratamiento. El potencial de fracasos en el tratamiento de conductos radiculares puede ser agravado por su complejidad. La limpieza y conformación del conducto radicular manteniendo la relación espacial original con respecto a la superficie radicular  es un aspecto importante  del tratamiento endodóntico. El tratamiento de canales curvos estrechos, especialmente en dientes posteriores, puede ser frustrante, ya que frecuentemente se presentan problemas de instrumentación que resultan en errores de procedimiento tales como fracturas del instrumento, formación de escalones o perforación radicular (6).

Producto de las desventajas de las diferentes técnica de instrumentación (apico coronales o corono apicales) se ha propuesto el desgaste compensatorio como un principio en la preparación del sistema de conductos radiculares que puede ser empleado con cualquier técnica de instrumentación. Se ha reportado que el desgaste compensatorio (acceso radicular) tiene un efecto en la preparación apical. Morgan y Montgomery (15) encontraron  mejores evaluaciones cuando compararon el efecto del preensanchamiento con respecto a otras técnicas. Leeb reportó (17) que un ensanchamiento temprano de la porción coronal permite una instrumentación más fácil debido a la eliminación de interferencias en la dentina.

El acceso en línea recta y el ensanchamiento coronal involucran el uso de fresas cónicas con fisuras, cónicas de diamante, Gates Glidden, Peeso y otras fresas especialmente diseñadas  para remover la estructura dental y la dentina radicular en las zonas de seguridad de los molares y premolares. Estas zonas son descritas en dirección proximal, lingual y bucal en la estructura coronal de la superficie radicular. El acceso en línea recta y el ensanchamiento coronal se realizan con el fin de minimizar la deflexión de las limas hacia la primera curvatura del canal radicular y pueden ser realizados antes de la determinación de la longitud de trabajo.  (13, 18,19). Ver figura 9.

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Figura 9: Acceso en línea recta  después de realizar un preensanchamiento en la porción coronal. Tomada de: Riitano Private. Anatomic Endodontic Technology (AET) – a crown-down root canal

preparation technique: basic concepts, operative procedure and instruments. International Endodontic Journal 2005, 38, 575–587

Las fresas Gates Glidden se utilizan  para realizar el ensanchamiento coronal de la porción radicular del canal. Se ha sugerido que las Gates Glidden sean usadas con un movimiento de arriba hacia abajo penetrando en la profundidad del conducto. También se ha recomendado emplearlas como limas, con un movimiento anticurvatura hacia la zona de seguridad del diente (20). Ver figura 10.

Figura 10: Radiografías que muestran las fresas Gates Glidden número 110 (a) y número 0.90 (b) en el canal bucal de un premolar inferior extraído tomado en sentido bucolingual (izquierdo) y

mesiodistal ( derecho), detallando un procedimiento Step-down con cada fresa progresando hasta 1 mm dentro del canal después del uso de una fresa previa. Descripción paso por paso de la técnica de

preparación rotatoria del canal. Tomado de: C. Schrader, M. Ackermann & F. Barbakow. International Endodontic Journal1999.  32, 312-320.

Debido a la gran flexibilidad de la Gates Glidden es posible realizar presión contra la prominencia cervical, pudiendo desviar la cabeza de la fresa hacia la porción distal del conducto radicular en casos de conductos mesiales, actuando la prominencia cervical como un fulcrum. Una vez que esta es eliminada, la desviación de la cabeza de la fresa puede ser minimizada. Se sugiere el uso de las Gates Glidden en un movimiento anticurvatura solo contra la prominencia cervical hacia el nivel de la furca y con un movimiento recto de arriba hacia abajo hacia la profundidad del conducto radicular (6). Ver figura 11.

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Figura 11 La lima muestra la curvatura del canal antes de realizar el acceso radicular. B, el acceso radicular se completa con una serie descendente de Gates Glidden progresando en dirección apical en incrementos de 2 mm o menos. C, La línea punteada indica la curvatura original mientras la lima muestra la modificación de la curvatura tras la mejora del acceso radicular. Esta modificación reduce la dificultad de la instrumentación apical. Tomada de: Ingle JI, Bakland LK, Peters DL, Buchanan LS (1994) Endodontic cavity preparation. In: Ingle JI, Bakland LK, eds. Endodontics, 5th edn. Malvern: Williams & Wilkins, pp. 92–22

Los instrumentos de níquel titanio no se pueden precurvar con facilidad por lo que requieren de un acceso en línea recta al orificio del canal. Los abridores de orificios de níquel titanio han reemplazado a las fresas Gates Glidden, y pueden usarse secuencialmente de los tamaños más grandes a los más pequeños. Estos permanecen centrados en el canal y ensancharán sus paredes aproximadamente hasta el tercio medio. Su utilización puede verse restringida en conductos curvos y estrechos. Se usan con una ligera presión apical descrita frecuentemente como la presión que se requiere para quebrar la punta de un lápiz de minas. Cada instrumento debe emplearse por no más de 5 a 10 segundos a la vez antes de removerlo del canal, limpiando, irrigando y agregando lubricante (20).

Cuando la longitud de trabajo se determina antes de realizar el acceso en línea recta y el ensanchamiento coronal, puede resultar en una disminución significativa de la longitud de trabajo, conduciendo a una instrumentación inadvertida más allá del punto final del canal previamente establecido. Esta sobre instrumentación puede generar daños a los tejidos periapicales, incrementando la probabilidad de una sobre extensión de los materiales de obturación, afectando adversamente el pronóstico. Clínicamente,  una disminución significativa de la longitud de trabajo después de que se ha realizado un acceso en línea recta y el desgaste coronal puede indicar la necesidad de que la longitud de trabajo sea reevaluada radiográfica o electrónicamente (21-25).  Si la longitud de trabajo es medida en incrementos de 0.5mm o menos, un cambio de más de 0.5mm después de un acceso en línea recta y del ensanchamiento coronal puede ser significativo clínicamente. Sin embargo un estudio (26) reportó una disminución de tan solo 0.17mm en la longitud de trabajo tras el acceso radicular siendo clínicamente irrelevante. La modificación  en la longitud de trabajo  tras  un acceso en línea recta y el desgaste coronal,  aunque  estadísticamente significativos, son muy pequeños  y clínicamente poco importantes.  Aun así las curvaturas severas pueden tener un   efecto  ligeramente  mayor en la cantidad de cambios (26).

Dentro de las ventajas de realizar un desgaste de la porción coronal, se puede mencionar la remoción de interferencias del tercio coronal y medio, guiando al operador a un mejor control de los instrumentos en el tercio apical y permitiendo una mejor penetración del irrigante (27) especialmente en los dos tercios coronales del canal para minimizar la proyección de detritus infectado hacia la constricción apical (15).

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El debridamiento efectivo del conducto radicular depende de una exacta determinación de la longitud de trabajo y un adecuado ensanchamiento del tercio apical del conducto radicular. El grado de ensanchamiento apical comúnmente se basa en una estimación del tamaño inicial del canal radicular, lo cual es determinado por el tamaño de la lima manual que se atasca a la longitud de trabajo. Grossman y otros (28) recomendaron que el conducto radicular debía de ensancharse al menos tres limas más allá de la primera lima que se retiene al ápice para asegurar un adecuado debridamiento, usualmente una lima 25 o 30 en canales delgados o estrechos (19,29, 30).

Tanto la detección táctil de la constricción apical y el tamaño de la lima apical dependen de la presunción  de que el conducto radicular es más estrecho en la región apical, con un pasaje irrestricto de la lima hasta ese punto. La formación continua de dentina es responsable de un incremento en el grosor de la dentina en el piso de la cámara pulpar y de una constricción progresiva del espacio del conducto radicular.  Esta constricción coronal puede ser removida por un preensanchamiento que permite una adecuada determinación de la longitud de trabajo y elección del tamaño de la lima. (17, 31, 32).

Un estudio (17) reportó el efecto del ensanchamiento del orificio del canal radicular en la preparación biomecánica,  utilizó fresas Gates Glidden o Peeso para agrandar el orificio de entrada del conducto radicular y al mismo tiempo eliminar las interferencias cervicales, consiguiendo de esta forma llevar fácilmente limas de mayor tamaño a la constricción  apical. Hallazgos que coinciden con otro estudio  (31) el cual reportó que un ensanchamiento coronal temprano resulta en el ajuste de limas significativamente más grandes al ápice radicular lo cual indica la presencia de interferencias en la zona cervical y media que previene la llegada de los instrumentos al ápice (33). Por lo tanto las interferencias en el canal y sus curvaturas pueden ser factores que gobiernen la habilidad del clínico para sentir el diámetro apical con una lima. La antigua técnica del primer instrumento que se atasque a la longitud de trabajo no es precisa, el ensanchamiento temprano es esencial, incluso se ha reportado que el instrumento utilizado para el ensanchamiento juega un papel importante en la determinación del diámetro apical a la longitud de trabajo, encontrándose  que el acceso radicular realizado con las fresas LA Axxes provee la menor discrepancia entre el tamaño de la lima y el diámetro anatómico (34-35).Ver figuras 12,13 y 14.  De esto puede concluirse que tras la calibración del diámetro apical posterior al preensanchamiento los canales podrían requerir ser ensanchados hasta una lima mayor de las previamente aceptadas.

Figura 12 : no se realizo preensanchamiento de los tercio medio y coronal. Sección transversal a la longitud de trabajo. A: Diámetro del instrumento, B: diámetro del canal; c: medidas estandarizadas. Tomada de: Pécora, JD; Capella, A; Guerisoli, DM; Spano´, JCE , Estrela C Influence of cervical

preflaring on determination of apical file size determination. International Endodontic Journal, 2005, 38, 430–435.

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Figura 13: Preensanchamiento del tercio medio y coronal con fresas Gates Glidden. Sección transversal a la longitud de trabajo. A: Diámetro del instrumento; B: diámetro del canal ; y C: medidas estándar. Tomada de: Pécora, JD; Capella, A; Guerisoli, DM; Spano´, JCE , Estrela C Influence of cervical preflaring on determination of apical file size determination. International

Endodontic Journal, 2005, 38, 430–435

Figura 14: Preensanchamiento cervical y medio con fresas LA Axxess. Sección de corte transversal a la longitud de trabajo. A: diámetro del instrumento; B: diametro del canal; C: medidas estándares. Tomada de: Pécora, JD; Capella, A; Guerisoli, DM; Spano´, JCE , Estrela C Influence of cervical

preflaring on determination of apical file size determination. International Endodontic Journal, 2005, 38, 430–435.

En un estudio (36) se reportó que la constricción apical puede ser determinada con exactitud en el 64% de los casos por medio de la sensación táctil comparada con un 48% usando un localizador de ápice (un modelo temprano). En otro estudio (32) se concluyó que la determinación de la constricción apical por medio de la sensación táctil se logro en el 75% de los casos en conductos radiculares que fueron preensanchados, mientras  que solo fue posible en un 32.3% en aquellos casos donde un preensanchamiento coronal no fue realizado. El hallazgo más significativo en este estudio fue que el preensanchamiento de la porción coronal del conducto radicular resulta en una determinación más confiable de la longitud de trabajo, debido a que la constricción coronal afecta la discrimacion táctil del tercio apical del canal radicular.       

Un ensanchamiento coronal temprano no solo permite una mejor sensación táctil de la   constricción y el diámetro  apical sino que también consigue que el irrigante trabaje más profundo, más rápido y más efectivamente en la región del tercio apical (37).

Sin embargo,  la perforación radicular es una posible consecuencia del preensachamiento conllevando a fracasos o fallas en el tratamiento. La raíz mesial de los primeros molares mandibulares presenta una concavidad en la superficie distal con un grosor radicular en esta área de

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0.7 a 0.19mm (38). La raíz mesial de los molares mandibulares está especialmente sujeta a perforaciones.  Otra posible complicación tras el ensanchamiento temprano y la instrumentación es la ocurrencia de  fracturas radiculares durante el proceso de obturación como resultado de las pequeñas cantidades de estructura remanente. Algunos clínicos emplean las fresas Gates Glidden durante la instrumentación del conducto radicular, sin embargo un estudio recomienda limitar el uso de tales instrumentos en el área del orificio del conducto radicular para evitar una perforación durante la instrumentación o una fractura durante la obturación (39).

La introducción del instrumental rotatorio de níquel titanio (NiTi) ha afectado significativamente los procedimientos de limpieza y conformación.  Cuando se introdujeron por primera vez en la endodoncia, se recomendaron como una alternativa a las limas de acero inoxidable (40). Permanecen más centrados en el canal, producen preparaciones más redondeadas y reducen los errores de procedimiento, como son la transportación y los escalones (41). Se ha reportado que cuando las limas de NiTi son utilizadas en una combinación  de preensanchamiento y posterior instrumentación rotatoria, se da una reducción estadísticamente significativa en el índice de fracturas de estos instrumentos, pues el preensanchamiento disminuye el estrés y el atascamiento a lo largo de la pared del canal que contribuye al fallo y separación del instrumento (42).

A pesar de que el uso de instrumental rotatorio se ha contraindicado en conductos con curvaturas severas,  la evidencia clínica ha demostrado que pueden ser utilizados si conocemos las características de cada instrumento y observamos los principios del manejo de conductos curvos y estrechos. A continuación se presentan una serie de estudios comparativos entre diferentes sistemas rotatorios de níquel titanio (ver tabla Nº 1),  en cuanto a su capacidad para mantener la curvatura original del conducto, incidencia de transportaciones, pérdida de la longitud de trabajo así como su capacidad para preparar las paredes del conducto en sus diferentes tercios. Se tomará  en consideración la técnica de abordaje que se empleó con cada instrumento, la conicidad y el tamaño de las limas utilizadas en la preparación del tercio apical, con la finalidad de analizar cuales de estos sistemas de níquel titanio son los más efectivos en la preparación de conductos curvos y estrechos, que logren un mejor acceso a la curvatura, y por ende a la porción apical generando el menor número de aberraciones que puedan llegar a comprometer el éxito del tratamiento endodóntico convencional.

Mantenimiento de la curvatura original del conducto e incidencia de transportaciones

El mantenimiento de la curvatura del conducto forma parte de  uno de los principios más importantes de la conformación y limpieza del sistema de conductos radiculares el cual postula que se debe de mantener la forma original de conducto. Es por esto que constantemente se evalúa la capacidad de las limas de uso endodóntico de cumplir con este principio.

Evaluando esta característica un estudio (43) en conductos mesiales de molares mandibulares con curvaturas entre 15 y 40 grados encontró que las limas rotatorias Profile produjeron una menor transportación seguido por K3, mientras que Race generó una mayor transportación hacia  el aspecto interno de la curva (ver tabla Nº 2), hallazgos que se asemejan a los resultados de otras investigaciones (44, 45). Estas diferencias pueden ser atribuidas a los diferentes diseños de estos tres instrumentos. Los instrumentos ProFile presentan un diseño en forma de U con áreas radiales, y un ángulo de corte neutro o levemente negativo; lo cual fue confirmado  por varios autores (46), (47)  a lo largo de sus 360 grados con una acción de aplanamiento y que se autocentra. Los instrumentos K3 también presentan un diseño en forma de U con tres planos radiales pero difiere de

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los instrumentos ProFile en que tiene un ángulo de corte levemente positivo de 45 grados. Los resultados de esta investigación  coinciden con otro estudio  (48) que reportó una transportación  en el aspecto interno en el inicio de la curvatura  en canales simulados con curvaturas de 20 grados  preparados con instrumentos RaCe.

En otro estudio comparativo en conductos mesiales de molares mandibulares con curvaturas de 20 a 40 grados utlizando los mismos instrumentos RaCe con preensanchamineto y tecnica step back hasta una lima 30/.04 y ProTaper hasta F3 (49) se encontró que ambos sistemas prepararon la mitad de los especimenes con diámetros ovales y redondos. Mientras que Race produjo un número similar de secciones de corte aceptables en todas las porciones del conducto radicular (48–52%), Protaper preparó 48% de diámetros redondos y ovales en el tercio coronal, 72% en la parte media y solo 29% de diámetros redondos u ovales en la porción apical del conducto radicular. Además, ProTaper removió una mayor cantidad de dentina en la parte media y coronal de la raíz, lo cual ha sido confirmado por otras investigaciones (50, 51,52). Esto se debió probablemente a una conicidad incrementada (hasta de un 19% para el instrumento Sx) de las limas ProTaper empleadas para la conformación, mientras que el sistema RaCe se encuentra disponible  con una conicidad máxima del 10%. Este estudio reportó que ambos sistemas mantenían adecuadamente la curvatura encontrando que las diferencias de diseño de ambos instrumentos (conicidades variables a los largo del instrumento versus constantes) parecen no tener una influencia en la habilidad del instrumento en respetar la curvatura del canal. El diseño de las limas rotatorias RaCe con bordes cortantes alternos produjo la menor cantidad de áreas sin preparar y la menor pérdida de longitud de trabajo comparado con otros instrumentos lo cual coincide con otras investigaciones (53) (54). En los canales de 28º una de estas investigaciones reportó que RaCe removió material más uniformemente tanto en el  aspecto interno como en el externo de la curvatura, los canales se mantuvieron más centrados que con ProTaper. En las curvaturas de 35º los instrumentos RaCe removieron más material en el aspecto interno de la curvatura que ProTaper. En promedio solo ocurrió una limitada remoción de material en el aspecto interno de la curvatura en la porción apical de los canales con el uso de ProTaper. Para ambos tipos de curvaturas ocurrieron menor número de errores de instrumentación con el sistema RaCe que con Protaper (53). (Ver figuras 15 y 16 y Tabla 3)

Figura15: Ejemplos representativos de formas de canales curvos de 28 grados como resultado de la instrumentación con (a) limas ProTaper y (b) limas RaCe. Nótese las secciones de las paredes del canal coloreadas en rojo, indicando que casi no se removió resina en esta area de las paredes del

canal. Tomada de: Schafer E and Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments Part 1.

shaping ability in simulated  curved  canales . International Endodontics Journal 2004. 37, 229-238,

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Figura 16: Ejemplos representativos de la forma del canales con curvaturas de 35 grados como resultado de la instrumentación con (a) limas ProTaper y (b) limas RaCe. Notese las secciones de

las paredes del canal coloreadas en rojo indicando que casi no se removió resina en esta area de las paredes del canal. Tomada de: Schafer E and Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments Part 1. shaping ability in simulated  curved  canales . International Endodontics Journal2004, 37,

229-238.

Tabla Nº 3

Tipo de aberraciónCanales con Curvatura de

28 °Canales con Curvatura de

35°ProTaper RaCe ProTaper RaCe

Acodamientos y desgarros  apicales (zip) 3 1 4 1

Escalones 3 2 4 2Perforaciones 0 0 0 0

Tomada de: Schafer E and Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments Part 1. shaping

ability in simulated  curved  canales . International Endodontics Journal2004, 37, 229-238.

En último estudio los canales instrumentados con ProTaper presentaron una mayor remoción de material en los últimos 1 a 5 mms del canal a lo largo del aspecto externo de la curvatura, resultando en un ligero ensanchamiento externo, lo cual concuerda con otro estudio (55) que encontró que entre K3, RaCe y ProTaper en canales en forma de s, el sistema ProTaper tiende a generar un mayor enderezamiento de la curvatura del canal (53, 54, 56). Ver figura Nº 17.

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Figura 17: Imágenes representativas de las regiones apicales después de la instrumentación. (a) ProTaper, (b) K3, (c) RaCe. Tomada de:  Yoshimine, DDS and A. Akamine. The Shaping Effects of Three Nickel-Titanium Rotary Instruments in Simulated S-Shaped Canals. Journal of Endodontics

2005.  Volume 31, Number 5, 373-5.

De la misma forma en otro estudio que utilizó instrumentos ProTaper y Hero 642 se comprobó que en varios casos ProTaper  removió resina en el aspecto interno de la curvatura apical de los conductos en forma de L y aspectos externos de la curvatura en los conductos en S (Ver figura Nº 18 y 19). La evidente  transportación hacia el aspecto externo del canal con los instrumentos ProTaper puede deberse a una conicidad variable a lo largo de la superficie activa de estos instrumentos, en combinación con bordes cortantes debido al diseño de su sección  transversal (53). Las limas finishing  de ProTaper presentan una disminución de la flexibilidad debido a su mayor grosor (57) es así que las fuerzas de enderezamiento tienden a  devolver las limas a su forma original  actuando hacia el aspecto externo de las paredes del canal durante la preparación, especialmente con instrumentos de conicidades variables a lo largo de su parte activa (58). 

Figura 18: Imagen superimpuesta de los dos tipos de canales. La región negra define el canal antes de la preparación y la región roja define el canal después de la preparación. (a: canales con forma de L con ProTaper; b: canales en forma de L con Hero 642; c: canales con forma de S con ProTaper; d: canales con forma de S con Hero 642). Tomada de  G. B. Yang, X. D. Zhou, H. Zhang & H. K. Wu:

Shaping ability of progressive versus constant taper instruments in simulated root canals International Endodontic Journal 2006, 39, 791–799

 

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En  este  se encontró que los instrumentos Hero 642 brindaron una preparación apical más centrada y mantuvieron la forma original de los canales curvos de mejor manera en la región apical. Estos hallazgos coinciden con estudios anteriores (56, 59, 60). En dientes naturales con raíces delgadas un ensanchamiento externo severo  puede causar una perforación radicular (61). Por lo tanto durante la preparación de la porción coronal los instrumentos de taper progresivo tales como ProTaper pueden ensanchar el orificio del canal y brindar una mejor conicidad, pero en la porción apical los instrumentos de menor conicidad constante como el Hero 642 pueden ser superiores para mantener la curvatura original del canal. (58)

Recientemente un estudio indicó una correlación entre las propiedades de flexibilidad y el corte transversal del área de superficie de los diferentes instrumentos de níquel titanio. De acuerdo a sus resultados, el área transversal de una lima K3 de conicidad del 4% fue casi dos veces el tamaño de una lima RaCe con la misma conicidad y tamaño en la punta, indicando que la lima anterior (K3) es menos flexible que una lima RaCe. La diferencia en cuanto a la flexibilidad en ambos sistemas puede ser la responsable de las diferencias significativas en las áreas removidas de resina en el tercio apical y coronal de los canales. Por lo tanto la relación entre el tamaño de la conicidad y la flexibilidad, hace que las limas de Niti con grandes conicidades del 4% no pueden ser empleadas en el ensanchamiento del tercio apical de canales curvos (62).  Contrario a estos hallazgos otro estudio (55) reveló que las limas con conicidades del 6% puedan ser empleadas en la preparación del tercio apical sin crear aberraciones severas, pero en casos de conductos  más estrechos y curvos  se podrían utilizar limas con menor conicidad en lugar de las  conicidades del 6%. La conformación de canales con curvaturas complejas, especialmente  la preparación del tercio apical se podría realizar con  sistemas rotatorios de Níquel- titanio, que incluyan menores conicidades y una mayor flexibilidad, similares al  a K3 y RaCe ( 55).

En lo concerniente a la capacidad de estos tres instrumentos de mantener la curvatura del canal, se obtuvo una mejor conformación de la forma original del conducto empleando Mtwo comparado con los otros dos instrumentos, además este instrumento permitió una preparación centrada del conducto radicular. Tanto en canales simulados como en dientes extraídos los instrumentos Mtwo prepararon más rápidamente que K3 y Race. Este estudio  concluyó que el sistema Mtwo mantiene la curvatura original del conducto mejor que los otros dos sistemas mencionados. En otro estudio se compararon los instrumentos Mtwo con Hero shaper no existiendo diferencias significativas en cuanto a una remoción uniforme de dentina y una conformación simétrica del conducto radicular. En la región apical, las preparaciones se mantuvieron  centradas en el canal radicular, reportando únicamente una pérdida de la longitud de trabajo de 0.55 mm para el Mtwo y de 0.58 mm para el Hero Shaper (65).

Por último en otro estudio que comparó la preparación apical de canales radiculares con instrumentos rotatorios y manuales de Níquel - Titanio reportó  que los instrumentos de NiTi independientemente del diseño de su cabeza, presentan un mejor potencial para centrarse en el canal y una menor transportación apical que las limas de acero inoxidable (67-69).   Los  instrumentos de NiTi tantos manuales como rotatorios conservan mejor la forma original del conducto en todos los canales instrumentados, con curvaturas que varían desde 20 a 40 grados, en comparación  con los instrumentos de acero inoxidable. Sin embargo la transportación del canal en dientes humanos preparados con limas de acero inoxidable también depende del tamaño de la lima empleada (68). Ver figura 20 y 21

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(a) (b)

.Figura 20 (a) sección de corte mostrando el canal palatino sin preparar con la superficie de corte apical de la tercera sección de un primer molar maxilar: 3,3 mm desde el apice radiográfico.

(magnificación original 364). (b)  corte transversal de la superficie apical de la tercera sección del mismo primer molar maxilar preparado con una técnica Stepback usando limas de Niti: 3,3 mm desde el apice radiográfico. Los canales preparados se transportaron con ninguna o una mínima preparación a lo largo de la mayor parte de las paredes del canal. (Magnificación original 364).

Tomada de: Deplazes P,  Barbakow, F Comparing Apical Preparations of Root Canals Shaped by Nickel-Titanium Rotary Instruments and Nickel-Titanium Hand Instruments Journal Of Endodntics.

2001. 27( 3 ).

(a)

(b)

Figura 21(a) corte transversal mostrando la superficie de corte de la segunda sección de la raiz mesial de primeros molars mandibulares: 1.3  mm del apice radiografico. Aparentemente en este

punto, los conductos mesiovestibular y mesiolingual se unen. (Magnificación original de 364). (b) la sección transversal de la segunda sección de la raiz mesial de primeros molars mandibulares: 1.3

mm del ápice radiografico mostrando la preparación redondeada causada por los instrumentos Lightspeed . (Magnificación original de 364). Tomada de: Deplazes P, Barbakow, F Comparing Apical Preparations of Root Canals Shaped by Nickel-Titanium Rotary Instruments and Nickel-

Titanium Hand Instruments. Journal of Endodontics 2001 27 (3).

La cantidad de dentina removida durante la terapia endodóntica puede optimizar la limpieza y conformación del canal radicular, y la subsecuente  obturación para asegurar un ajustado  selle apical y coronal. Sin embargo, cumplir con estos ideales en canales con curvaturas primarias, secundarias y terciarias, representa un reto para el clínico debido a los errores de procedimiento en lo que se puede pueden incurrir Estos errores incluyen zipping, formación de acodamientos, escalones, perforaciones y pérdida de la longitud de trabajo (66).El uso de limas con poca o ninguna flexibilidad y con 16mm de superficie cortante  puede contribuir a estos errores de procedimiento

Conclusiones

En la actualidad se consideran tres aspectos controversiales y que proveen el mayor reto durante la instrumentación de los conductos radiculares

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1. identificación, acceso y ensanchamiento de los canales principales sin errores de procedimiento

2. Establecimiento de una adecuada longitud de trabajo a lo largo de la instrumentación

3. Selección de los tamaños de preparación y de la geometría general que permita una adecuada desinfección y subsecuente obturación.

La presencia de irregularidades anatómicas (espacios, depresiones, áreas de predentina) pueden influenciar la regularidad y la morfología de las paredes del conducto radicular pudiendo afectar el selle del canal. La remoción de estas irregularidades por medio del preensanchamiento o desgaste compensatorio en la práctica clínica, es absolutamente necesario para incrementar la capacidad de corte y conformación de los instrumentos y el diámetro de los conductos radiculares. Sin embargo, este procedimiento puede incrementar el riesgo de una remoción excesiva y peligrosa de las paredes de dentina, conllevando a una perforación inmediata o a una fractura posterior de la raíz, por lo que no debe llevarse más allá del inicio de la zona de riesgo del canal.

Los instrumentos de níquel titanio se han convertido en una importante ayuda en la terapia endodóntica. A pesar de que la anatomía radicular representa un riesgo que siempre está presente, la preparación con estos instrumentos es bastante predecible. La evidencia actual indica que se pueden obtener preparaciones apicales más amplias y con esto posiblemente una mayor eficacia en la irrigación y en la calidad de la obturación. Los instrumentos de níquel titanio requieren de un extenso entrenamiento para minimizar los riesgos de separación y se deben usar asociadas a la curvatura , longitud y diámetro apical de cada caso. En cuanto a la selección del sistema rotatorio cuando se instrumentan conductos curvos es importante elegir un instrumento que provea una buena flexibilidad y varias conicidades de manera que el clínico pueda seleccionar la secuencia de instrumentación que se ajuste a cada caso en particular obteniendo una adecuado ensanchamiento apical sin incurrir en errores de procedimiento para obtener un mayor  éxito clínico.

La sección transversal de los diferentes instrumentos de níquel-titanio parece no tener importancia en cuanto a mantener el canal y la curvatura centrados siempre y cuando el sistema rotatorio que presente mayor masa central cuente con conicidades constantes  del 2 y del 4% con varios diámetros apicales disponibles  que permitan a su vez una adecuada instrumentación del tercio apical. La sección transversal con bordes cortantes provee una mayor eficiencia y rapidez en el corte generando  una aumentada cantidad de debris.

La técnica corona abajo  lleva implícita  al inicio de la instrumentación el concepto de desgaste compensatorio en la porción  recta de conducto,  pero continúa avanzando hacia el tercio apical con instrumentos más grandes a instrumentos más pequeños. Esta técnica utilizada por gran parte de los sistemas rotatorios actuales parece no producir errores de procedimiento comparada con la técnica telescópica, sin embargo cabe recalcar que la mayoría de los estudios tanto in vitro como in vivo se realizan en conductos con curvaturas no mayores a 40 grados. Aunque la  mayoría de las curvaturas de los conductos radiculares se ubican en este rango, es importante tomar en cuenta el abordaje de conductos con curvaturas más complejas en S  o curvaturas con ángulos mayores a 40 ° que aunque inusuales representan el mayor reto para el endodoncista. Se podría pensar que la instrumentación de estas curvaturas con la técnica corona abajo (utilizando instrumentos de mayor calibre a menor calibre) puede producir un enderezamiento importante en el aspecto interno hacia el inicio de la curva en su descenso hacia el tercio apical y una transportación hacia la pared externa a este nivel,   debido a  la tendencia al enderezamiento de los instrumentos de NiTi. Quizás el abordaje de estos conductos con un preensanchamiento o desgaste compensatorio  y la técnica teléscopica (a longitud total con instrumentos de menor a mayor calibre) provea una instrumentación más gradual y

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controlada, llevando inicialmente al conducto instrumentos más flexibles de conicidad constante,  para así conseguir con pequeños incrementos ensanchar el diámetro del canal hasta   obtener un adecuado diámetro apical y conicidad que nos permita una eficiente limpieza y obturación del sistema de conductos radiculares. Ver figura 22.

Figura 22. Secuencia corona abajo versus desgaste compensatorio y tecnica telescópica

Independientemente de la técnica de abordaje con los diferentes instrumentos manuales o rotatorios (de acero inoxidable o NiTi) sea Crown Down o Step Back,  el preensanchamiento o desgaste compensatorio del tercio coronal es un principio no negociable en la preparación de conductos curvos y estrechos. El preensanchamiento provee un mejor control apical de los instrumentos, una menor pérdida de la longitud de trabajo, una irrigación más temprana del tercio apical,  una adecuada calibración del diámetro apical del conducto al inicio de la preparación y una mejor sensación táctil. Por último es importante no olvidar el siguiente principio:

“Ajuste el instrumento a la anatomía del conducto y no el conducto al instrumento”.

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