sarafambarawa.files.wordpress.com · Web viewMeskipun skeptis bahwa pasien stroke dapat mentoleransi dosis yang jauh lebih tinggi,8 satu penelitian berhasil memberikan 300 jam terapi

1

Neurorehabilitasi Ekstremitas Atas Yang Intensif Pada Stroke

Kronis: Hasil Dari Program Queen SquareNick S Ward, Fran Brander, Kate Kelly

Abstrak

Tujuan. Kesulitan dalam menggunakan ekstremitas atas tetap menjadi

kontributor utama dalam cacat fisik pasca-stroke. Ada pandangan nihilistik

tentang perubahan klinis apa yang mungkin dilakukan setelah fase awal pasca

stroke. Program Neurorehabilitasi Ekstremitas Atas Queen Square memberikan

neurorehabilitasi ekstremitas atas intensitas tinggi, dosis tinggi, dan intensitas

tinggi selama program 3 minggu (90 jam). Di sini, kami melaporkan perubahan

klinis yang dilakukan oleh pasien stroke kronis yang dirawat dalam program,

faktor-faktor yang dapat memprediksi respons terhadap terapi dan hubungan

antara perubahan dalam penurunan dan aktivitas.

Metode. Gangguan ekstremitas atas dan aktivitas dinilai pada saat masuk, keluar,

6 minggu dan 6 bulan setelah perawatan, dengan modifikasi ekstremitas atas Fugl-

Meyer (FM-UL, maks-54), Uji Penelitian Lengan (ARAT, maks-57) dan Chedoke

Inventarisasi Aktivitas Lengan dan Tangan (CAHAI, maks-91). Ukuran hasil

yang dilaporkan pasien dicatat dengan Arm Activity Measure (ArmA) bagian A

(0–32) dan B (0–52), di mana skor yang lebih rendah lebih baik.

Hasil. 224 pasien (waktu median pasca stroke 18 bulan) menyelesaikan program 6

bulan. Nilai median saat masuk adalah sebagai berikut: FM-UL = 26 (IQR 16-37),

ARAT = 18 (IQR 7-33), CAHAI = 40 (28-55), ArmA-A = 8 (IQR 4,5-12) dan

ArmA-B = 38 (IQR 24-46). Skor median 6 bulan setelah program adalah sebagai

berikut: FM-UL = 37 (IQR 24-48), ARAT = 27 (IQR 12-45), CAHAI = 52 (IQR

35-77), ArmA-A = 3 ( IQR 1–6.5) dan ArmA-B = 19 (IQR 8.5–32). Kami tidak

menemukan prediktor respon pengobatan di luar skor masuk.

Kesimpulan. Dengan rehabilitasi ekstremitas atas yang intensif, pasien stroke

kronis dapat berubah dengan perbedaan signifikan secara klinis dalam tindakan

penurunan nilai dan aktivitas. Yang terpenting, peningkatan klinis berlanjut

selama periode tindak lanjut 6 bulan.

Ward NS, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;90:498–506. doi:10.1136/jnnp-2018-319954

2

A. Pendahuluan

Stroke tetap menjadi masalah umum1 dan kesulitan yang terus-menerus

dalam menggunakan ekstremitas atas adalah kontributor utama terhadap

kecacatan fisik yang sedang berlangsung.2 Konsensus umum tetap bahwa

sebagian besar pemulihan spontan ekstremitas atas terjadi selama 3 bulan

pertama setelah stroke dan tingkat rehabilitasi saat ini menghasilkan sedikit

perbaikan setelah itu, terutama pada tingkat penurunan kualitas.3 Memperbaiki

hasil melalui dosis yang lebih tinggi (waktu dalam rehabilitasi atau jumlah

pengulangan) dan intensitas (dosis per sesi) rehabilitasi adalah pilihan yang

menarik.4 Namun, uji klinis dari rehabilitasi ekstremitas atas dosis tinggi

secara umum tidak menghasilkan besarnya perbaikan yang akan mengubah

praktik klinis,5 apakah diberikan pada tahap awal6 atau kronis pasca-stroke.7-9

Faktor umum dalam uji coba ini adalah bahwa dosis (dalam jam) terapi

tambahan tetap relatif rendah (18–36 jam). Meskipun skeptis bahwa pasien

stroke dapat mentoleransi dosis yang jauh lebih tinggi,8 satu penelitian

berhasil memberikan 300 jam terapi ekstremitas atas kepada pasien stroke

kronis selama 12 minggu dan melaporkan perubahan dalam ukuran kerusakan

dan aktivitas yang jauh lebih besar daripada mereka yang dalam studi dosis

rendah.10 Tiga ratus jam mewakili urutan besarnya lebih tinggi daripada dosis

rehabilitasi apa pun yang ditawarkan dalam uji coba rehabilitasi ekstremitas

atas sebelumnya dan patut dipertimbangkan lebih lanjut. Namun, gagasan ini

menantang karena logistik untuk menyiapkan uji coba semacam itu di tempat

perawatan kesehatan di mana etika rehabilitasi dosis tinggi dan intensitas

tinggi tidak didukung. Dalam konteks ini, penting untuk melaporkan temuan

layanan klinis yang mampu memberikan dosis lebih tinggi daripada yang

terlihat secara konvensional. Program Neurorehabilitasi Queen Square Upper

Limb (QSUL) adalah layanan klinis pusat tunggal yang menyediakan 90 jam

perawatan dengan jadwal yang berfokus pada ekstremitas atas pasca-stroke

pada pasien stroke kronis (> 6 bulan pasca-stroke). Di sini, kami melaporkan

(i) hasil untuk pasien yang dirawat di program ini di Rumah Sakit Nasional

untuk Neurologi dan Bedah Saraf, Rumah Sakit Universitas College London

NHS Trust (UCLH), termasuk 6-bulan tindak lanjut data untuk melihat apakah


3

ada manfaat klinis dipertahankan , (ii) karakteristik pasien yang diterima dan

setiap prediktor respon dan (iii) hubungan antara perubahan dalam gangguan

dan aktivitas.

B. Metode

1. Peserta

Pasien dirujuk oleh dokter perawatan primer untuk manajemen

berkelanjutan atas paresis ekstremitas setelah stroke. Tidak ada kriteria

apapun sejak stroke. Kriteria klinis menjamin masuk ke program itu luas

tetapi berfokus pada apakah kami merasa mampu membantu pasien

mencapai tujuan mereka untuk anggota tubuh bagian atas yang terkena

dampak. Hambatan untuk masuk program termasuk faktor yang

menghalangi kemampuan untuk bekerja dalam tugas anggota gerak atas:

(i) tak ada gerakan, di seluruh anggota gerak; (ii) bahu yang nyeri

membatasi jangkauan ke depan yang aktif (sebagian besar disebabkan oleh

adhesi capsulitis); (iii) spatisitas parah atau kehilangan jangkauan non-

saraf dan (iv) kondisi medis yang tidak stabil. Pasien-pasien ini tidak

ditawarkan masuk ke program perawatan tetapi diberikan saran yang tepat

atau dirujuk untuk pendekatan pengobatan lainnya. Rujukan kembali ke

program kemudian dipertimbangkan (misalnya, setelah manajemen

capsulitis adhesif pada bahu) berhasil. Hal yang lebih cenderung dapat

masuk ke program termasuk setidaknya beberapa kemampuan untuk

melenturkan bahu dan setidaknya terlihat gerakan di ekstensor jari dan /

atau pergelangan tangan, meskipun hal ini tidak selalu terjadi seperti yang

tercermin pada baseline atas skor ekstremitas. Pasien dirawat di program

ini sebagai pengunjung harian, baik dari rumah atau dari akomodasi pasien

yang UCLH dan karena itu baik perawatan sendiri atau perawatan diri

dengan dukungan dari satu orang lain.

2. Intervensi

Penilaian awal terdiri dari analisis gerakan dan kinerja dalam aktivitas

kehidupan sehari-hari. Perawatan selanjutnya ditujukan untuk mengurangi

gangguan dan mempromosikan edukasi kontrol motorik dalam aktivitas


4

kehidupan sehari-hari. Tugas yang bermakna secara individual

dipraktikkan berulang kali untuk memfasilitasi penguasaan tugas dengan

fokus pada kualitas gerakan. Ini dicapai melalui (i) adaptasi tugas,

misalnya, menguraikan tugas menjadi komponen-komponen individual

untuk dipraktekkan; (ii) adaptasi lingkungan, misalnya, pembuatan bidai

fungsional dan adaptasi alat-alat seperti alat pemotong atau obeng, untuk

memungkinkan integrasi tangan yang terpengaruh dalam kegiatan yang

bermakna; (iii) bantuan, misalnya, mengurangi bobot lengan untuk

memungkinkan penguatan dan pelatihan kualitas dan kontrol gerakan

melalui peningkatan jangkauan dan (iv) praktik tugas mandiri. Pelatihan

dianggap sebagai komponen kunci dari program dan digunakan secara

keseluruhan untuk menanamkan keterampilan dan pengetahuan baru ke

dalam rutinitas harian individu. Akibatnya, individu meningkatkan

partisipasi dan kepercayaan diri dalam tujuan yang diinginkan,

meningkatkan kemanjuran dan motivasi untuk mempertahankan

perubahan perilaku di luar akhir masa pengobatan aktif.

Pendekatan keseluruhan ini dicapai melalui dua sesi setiap hari,

masing-masing fisioterapi dan terapi okupasi, ditambah dengan intervensi

individual yang disesuaikan, termasuk praktik berulang dengan asisten

rehabilitasi atau perangkat robot, pelatihan sensorik, penggunaan orthosis

dinamis dan fungsional, stimulasi listrik neuro-otot dan pekerjaan

kelompok. Selanjutnya, pasien didorong untuk bekerja pada kebugaran

kardiovaskular selama program. Jadwal 6 jam dilaksanakan 5 hari

seminggu selama 3 minggu (total waktu terapi, 90 jam). Tugas motorik

dapat digambarkan sebagai pasif atau aktif, dibantu atau tidak fokus, dan

fungsional atau nonfungsional. Selama 3 minggu, tujuannya adalah untuk

meningkatkan waktu yang dihabiskan untuk tugas-tugas fungsional yang

aktif dan tanpa bantuan, tergantung pada tingkat penurunan dan

perkembangan pasien. Program ini dikelola dengan rasio staf: pasien 1: 1

(dua ahli fisioterapi, dua ahli terapi okupasi dan dua asisten rehabilitasi

untuk enam pasien).


5

3. Penilaian kuantitatif

Semua pasien memiliki skor awal berikut diukur saat masuk (tabel 1):

skala Rankin yang dimodifikasi (mRS), Indeks Barthel (BI), Indeks

Kelelahan Neurologis (NFI), Skala Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit

(HADS) dan sensasi (seperti yang diindeks oleh sentuh cahaya pada

telapak tangan seperti yang dijelaskan dalam Fugl-Meyer, FM, penilaian

dari ekstremitas atas).

Ekstremitas atas yang terkena dinilai pada saat masuk (T1), debit (T2),

6 minggu (T3) dan 6 bulan (T4) setelah dikeluarkan, menggunakan

langkah-langkah berikut: FM (ekstremitas atas) (FM-UL), Tindakan


6

Penelitian Arm Test (ARAT), Inventarisasi Aktivitas Lengan dan Tangan

Chedoke (CAHAI-13) dan Pengukuran Aktivitas Lengan (ArmA).

FM-UL adalah penilaian stroke spesifik, indeks penurunan nilai

berbasis kinerja (di mana penurunan mengacu pada hilangnya struktur dan

fungsi tubuh) dengan validitas yang baik dan keandalan penilai dan

reliabilitas penilai.11 12 Di sini, kami telah menggunakan versi modifikasi

FM-UL, tidak termasuk langkah-langkah koordinasi dan refleks

berdasarkan sifat hierarkis dari skala,13 dan karena ini tidak berhubungan

dengan sinergi ekstremitas atas yang menarik.14 Perbedaan klinis penting

minimum (MCID) telah dilaporkan sebagai 5,25 poin.15

ARAT menilai kemampuan pasien untuk menangani objek yang

berbeda dalam ukuran, berat dan bentuk dan karenanya dapat dianggap

sebagai ukuran khusus pembatasan aktivitas lengan.16 MCID telah

disarankan sebagai 5,7 poin.17

CAHAI-13 adalah ukuran ekstremitas atas yang divalidasi yang

menggunakan skala kuantitatif 13 poin untuk menilai pemulihan lengan

dan tangan dalam melakukan aktivitas hidup sehari-hari setelah stroke.18

Ini adalah tes kinerja menggunakan item darihari ke hari. Ini tidak

dirancang untuk mengukur kemampuan pasien untuk menyelesaikan tugas

hanya menggunakan tangan mereka yang tidak terpengaruh, melainkan

untuk mendorong penggunaan anggota tubuh atas bilateral. Tidak ada

MCID yang telah dilaporkan untuk CAHAI-13 (meskipun perubahan

minimum yang terdeteksi dilaporkan sebagai 6.218).

ArmA adalah skor hasil yang dilaporkan pasien19 dengan dua

komponen. ArmA-A menanyakan pasien tentang kemampuan mereka

untuk merawat lengan mereka yang terkena, baik dengan lengan yang

sehat atau oleh perawat atau kombinasi dari keduanya. ArmA-B bertanya

kepada pasien tentang seberapa mudah atau sulitnya menggunakan lengan

yang terpengaruh dalam aktivitas hidup sehari-hari. Untuk ArmA-A dan

ArmA-B, perhatikan bahwa skor yang lebih rendah lebih baik. Tidak ada

MCID yang dilaporkan untuk ArmA-A atau ArmA-B.

4. Rencana analisis


7

Tujuan utama kami adalah untuk mengukur perubahan defisit

ekstremitas atas dari waktu ke waktu yang diperiksa menggunakan uji

Friedman untuk semua skor hasil. Analisis post-hoc untuk menguji

perbedaan antara titik waktu individu dilakukan dengan uji peringkat

bertanda Wilcoxon. Sebagai tujuan sekunder, kami kemudian tertarik pada

apakah karakteristik dasar berkorelasi dengan hasil akhir (T4). Kami

awalnya memeriksa korelasi antara karakteristik dasar individu dan hasil

menggunakan korelasi peringkat Spearman. Kami juga menguji apakah

hasil median T4 berbeda tergantung pada jenis kelamin atau sisi lesi

menggunakan tes Wilcoxon rank sum. Waktu sejak stroke tidak dianggap

sebagai kovariat seperti pada fase kronis, tidak ada indikasi bahwa waktu

sejak stroke memiliki efek linier pada hasil. Terakhir, kami melakukan

regresi linier berganda untuk mencari prediktor skor absolut di T4 atau

perubahan skor T1 –T4. Terakhir, kami juga memeriksa hubungan antara

perubahan skor hasil dari masuk ke tindak lanjut 6 bulan menggunakan

korelasi peringkat Spearman.

C. Hasil

1. Karakteristik dasar

Antara Januari 2015 dan Desember 2017, 268 pasien dirawat di

program QSUL (mewakili 46% pasien yang dinilai di klinik rawat jalan).

40,4% pasien dirawat di rumah sementara 59,6% tinggal di akomodasi

pasien khusus UCLH. Catatan, hanya 16 pasien yang mengikuti program

sebelum 6 bulan pasca-stroke, dan hanya satu pasien sebelum 3 bulan,

yang mencerminkan pola rujukan keseluruhan ke program.

Dari mereka, 30 adalah non-stroke (12 cedera otak traumatis, 8 tumor

otak, 3 kondisi neurologis perifer, 3 cedera saraf tulang belakang dan 4

kondisi sistem saraf pusat inflamasi) dan dieksklusi dari analisis ini.

Sebanyak 238 pasien stroke dirawat, di antaranya 224 menyelesaikan

penilaian tindak lanjut pada 6 minggu dan 6 bulan setelah keluar dari

program. Dari 14 tindak lanjut yang tidak lengkap, lima pasien

menganggap terlalu jauh untuk melakukan perjalanan untuk tindak lanjut,


8

empat pasien menderita penyakit kambuhan (stroke berulang, patah tulang

pinggul, komplikasi operasi, kejang) dan lima tidak dapat dihubungi.

Perbedaan nilai median antara kelompok data yang lengkap dan yang

hilang diuji menggunakan uji Wilcoxon. Apabila diperlukan, perbedaan

dalam proporsi antara kelompok data yang lengkap dan yang hilang diuji

menggunakan uji χ2. Tidak ada perbedaan dalam karakteristik awal antara

pasien yang menyelesaikan tindak lanjut dan mereka yang mangkir (tabel

1). Karena (i) tidak ada perbedaan sistematis antara subyek dengan data

lengkap dan mereka yang memiliki data hilang dan (ii) hanya data hasil

(bukan variabel penjelas, yang dikumpulkan di T1) yang hilang, maka data

yang hilang ditangani dengan melakukan melengkapi analisis kasus (yaitu,

hanya menggunakan subjek di mana data lengkap tersedia).

2. Perubahan defisit ekstremitas atas

Skor median untuk ekstremitas atas yang terkena saat masuk (T1),

pulang (T2), 6 minggu (T3) dan 6 bulan setelah pulang (T4) ditunjukkan

pada tabel 2.

Tes Friedman digunakan untuk menunjukkan efek signifikan dari waktu

sejak masuk untuk semua skor hasil; FM-UL (χ2 (3) = 431.8, p <0,0001);

ARAT (χ2 (3) = 383.2, p <0,0001); CAHAI (χ2 (3) = 371.6, p <0,0001);

ArmA-A (χ2 (3) = 238,4, p <0,0001) dan ArmA-B (χ2 (3) = 305,6, p

<0,0001). Analisis post-hoc dengan uji tandatangan Wilcoxon dilakukan

untuk menguji hipotesis bahwa perbedaan antara nilai-nilai berpasangan

(T1 − T2, T1 − T3, T1 − T4, T2 − T3, T2 − T4, T3 − T4) berasal dari

distribusi yang mediannya nol (yaitu, menguji apakah perubahan skor


9

secara signifikan lebih besar dari nol). Koreksi Bonferroni diterapkan pada

tingkat signifikansi untuk enam perbandingan yang dibuat untuk masing-

masing dari lima skor hasil yang berbeda (p <0,05 / 30 = 0,0017). Untuk

setiap skor hasil, ada perbedaan yang signifikan antara setiap pasangan

poin waktu dibandingkan, kecuali T2 − T3 untuk ArmA-A (tabel

tambahan online). Skor individu pada setiap titik waktu ditunjukkan pada

Gambar 1 dan 2. Perubahan individu dalam skor dibandingkan dengan

kedatangan ditunjukkan pada Tabel 3 dan Gambar 1 dan 2. Hasil ini

menunjukkan peningkatan selama program 3 minggu tetapi juga

peningkatan yang terus menerus setelah dikeluarkan.


10

Dengan 6 bulan setelah program, 68,3% pasien telah mencapai lebih

besar dari MCID dengan 5,25 poin pada FM-UL. Untuk ARAT, angka ini

adalah 61,6%. MCID yang diterbitkan tidak diterbitkan untuk skor

lainnya. MCID sering dikutip sebagai 10% dari skor maksimum. Jika ini

masalahnya, maka pada 6 bulan, MCID akan dicapai oleh 59,4% pasien

untuk CAHAI, 53,8% untuk ArmA-A dan 72,3% untuk ArmA-B.

3. Prediktor hasil

Pertama, kami tertarik untuk melihat apakah karakteristik dasar (T1)

berkorelasi dengan hasil akhir di T4. Korelasi peringkat Spearman

digunakan untuk menunjukkan bahwa nilai penerimaan di T1 untuk FM-

UL, ARAT, CAHAI, ArmA-A dan ArmA-B semuanya berkorelasi dengan

nilai T4 untuk FM-UL, ARAT, CAHAI, ArmA-A dan ArmA-B. Selain

itu, penerimaan BI berkorelasi dengan T4 CAHAI; penerimaan mRS

berkorelasi dengan T4 FM-UL, ARAT dan CAHAI; sensasi ketika masuk

berkorelasi dengan T4 CAHAI. Usia, NFI dan HADS di T1 tidak

berkorelasi dengan skor di T4. Semua nilai p dikoreksi untuk beberapa

perbandingan dengan koreksi Bonferroni (tabel 4). Gambar 3 membantu

memvisualisasikan pengaruh skor penerimaan awal pada skor akhir pada

tindak lanjut 6 bulan. Lebih jauh lagi, uji jumlah Wilcoxon menunjukkan

bahwa hasil T4 tidak berbeda berdasarkan jenis kelamin atau bagian otak

yang terpengaruh. Ada kecenderungan untuk pasien dengan ekstremitas

yang terkena tidak dominan untuk mencapai skor ArmA-B yang lebih baik

(lebih rendah) dibandingkan dengan mereka dengan ekstremitas dominan


11

terdampak (median 17 untuk nondominant vs 27 untuk dominan, p =

0,027, tidak dikoreksi). Tidak ada perbedaan dalam skor T4 antara pasien

dengan anggota tubuh yang dominan atau tidak terpengaruh untuk skor

hasil lainnya.

Kedua, kami tertarik untuk melihat apakah karakteristik dasar (T1)

berkorelasi dengan besarnya perubahan dari masuk ke tindak lanjut 6-

bulan (T1-T4). Korelasi peringkat Spearman digunakan untuk

menunjukkan bahwa FM-UL, ARAT, CAHAI dan ArmA-B di T1

berkorelasi dengan perubahan ARAT dan CAHAI (tetapi bukan FM-UL)

dari T1 ke T4. FM-UL di T1 juga berkorelasi dengan perubahan ArmA-B

dari T1 ke T4. ArmA-A di T1 berkorelasi dengan perubahan CAHAI dan

ArmA-A dari T1 ke T4. ArmA-B di T1 berkorelasi dengan perubahan di

ArmA-A dan ArmA-B dari T1 ke T4. Usia, NFI, HADS, BI dan mRS di

T1 tidak berkorelasi dengan skor di T4. Semua nilai p dikoreksi untuk

beberapa perbandingan dengan koreksi Bonferroni (tabel 5). Kami juga

melakukan uji jumlah Wilcoxon untuk menunjukkan bahwa perubahan

skor dari T1 ke T4 tidak berbeda tergantung pada jenis kelamin atau

belahan yang terkena dampak. Ada kecenderungan untuk pasien dengan

ekstremitas yang terkena non-dominan untuk meningkatkan ArmA-B

antara T1 dan T4 ke tingkat yang lebih besar daripada mereka dengan

ekstremitas dominan yang dipengaruhi (perubahan median −17,5 untuk

nondominant vs −12 untuk dominan, p = 0,017, tidak dikoreksi ). Tidak


12

ada perbedaan dalam skor perubahan antara pasien dengan anggota tubuh

yang dominan atau tidak terpengaruh untuk skor hasil lainnya.

Kami kemudian melakukan regresi linier berganda untuk mencari

prediktor skor absolut baik pada 6 bulan setelah pengobatan (T4) atau

perubahan skor dari masuk ke 6 bulan setelah pengobatan (T1-T4)

menggunakan usia, BI, mRS, NFI, HADS dan sensasi saat masuk bersama

dengan skor awal yang cocok saat masuk (misalnya, FM1 jika mencoba

untuk memprediksi FM4 atau berubah dari FM1 ke FM4). Model yang

memprediksi skor T4 untuk FM-UL, ARAT, CAHAI, ArmA-A dan

ArmA-B semuanya sangat signifikan (p <0,0001). Model memprediksi

perubahan dari T1 ke T4 untuk ARAT, CAHAI, ArmA-A dan ArmA-B

(tetapi tidak FM-UL) juga sangat signifikan (p <0,0001). Namun, satu-

satunya faktor yang secara signifikan berkontribusi pada model ini adalah

skor awal yang cocok saat masuk (misalnya, ARAT pada T1 yang

memprediksi ARAT pada T4), tetapi bukan usia, BI, mRS, NFI, HADS

atau sensasi saat masuk. Dengan demikian, pendekatan ini tidak

berkontribusi lebih lanjut pada hasil korelasi yang ditunjukkan pada tabel

4 dan 5, dengan model regresi tidak mampu menjelaskan proporsi varian

yang lebih tinggi pada skor di T4 atau perubahan skor dari T1 ke T4

daripada skor penerimaan (lihat juga gambar 3).


13

4. Hubungan antara ukuran hasil

Setiap skor hasil menilai aspek pemulihan yang berbeda.

Menggunakan korelasi peringkat Spearman, kami menguji hubungan

antara perubahan dalam skor hasil dari masuk ke tindak lanjut 6 bulan.

Koreksi Bonferroni diterapkan pada tingkat signifikansi untuk 10

perbandingan yang dibuat antara lima skor hasil yang berbeda (p <0,05 /

10 = 0,005) (tabel 6 dan gambar 4). Perubahan FM-UL, ARAT dan

CAHAI berkorelasi lemah satu sama lain. Perubahan ArmA-B berkorelasi

dengan perubahan di ArmA-A dan ARAT.


14

D. Diskusi

Kami melaporkan hasil dari layanan klinis pusat tunggal yang memberikan

dosis tinggi dan intensitas neurorehabilitasi ekstremitas atas untuk penderita

stroke. Hampir semua pasien ini berada dalam fase kronis (> 6 bulan setelah

stroke). Pesan-pesan utama dari hasil kami adalah sebagai berikut: (i) pasien

dapat menyelesaikan 90 jam program, meskipun menunjukkan berbagai

gangguan dan tingkat kelelahan, (ii) perbaikan klinis besar pada gangguan

anggota gerak atas (FM-UL) dan aktivitas (ARAT, CAHAI dan ArmA)

diamati dan (iii) perubahan ini dipertahankan, atau bahkan membaik, 6 bulan

setelah pengobatan.

Program QSUL didasarkan pada hipotesis bahwa dosis tinggi dan

intensitas neurorehabilitasi ekstremitas atas dapat menyebabkan peningkatan

besar yang bermakna secara klinis pada pasien stroke kronis. Perlu

membandingkan besarnya perubahan dengan uji klinis yang dilaporkan

sebelumnya mengenai rehabilitasi ekstremitas atas. Yang paling jelas,

penelitian oleh McCabe et al10 menyelidiki efek 300 jam rehabilitasi

ekstremitas atas pada 48 pasien stroke kronis dengan karakteristik yang mirip

dengan yang dilaporkan di sini (baseline FM-UL 24, dibandingkan dengan 26

pada pasien kami) dan melaporkan peningkatan 8–11 poin pada FM-UL pada

akhir 300 jam perawatan ekstremitas atas (meskipun hasil tindak lanjut

kemudian belum dilaporkan). Dalam program QSUL, peningkatan rata-rata


15

FM-UL (dimodifikasi) adalah 6 poin setelah program 90 jam, meningkat

menjadi 9 poin pada tindak lanjut 6 bulan, mencapai besarnya perubahan

keseluruhan yang serupa dibandingkan dengan McCabe et al. Selain

pengurangan gangguan (FM-UL), pasien kami juga meningkat pada tingkat

aktivitas (ARAT dan CAHAI) dan partisipasi (menggunakan ukuran hasil

yang dilaporkan pasien, ArmA). Yang penting, kami melaporkan bahwa efek

tingkat kelompok ini terus membaik pada 6 minggu dan kemudian 6 bulan

setelah pengobatan berhenti, (angka 1 dan 2).

Selain studi oleh McCabe et al, pandangan umum adalah bahwa perubahan

besar, terutama dalam penurunan nilai, belum terlihat untuk intervensi

perilaku ekstremitas atas pasca-stroke.3 Perbandingan langsung dengan studi

lain sulit dilakukan karena beberapa mungkin telah dilakukan pada pasien

yang kurang terkena dampak, dosis (diukur dalam waktu) intervensi mungkin

lebih rendah dan jumlah pasien yang terdaftar telah jauh lebih rendah daripada

yang kami laporkan di sini. Sementara laporan ini dari hasil klinis pusat

tunggal kami bukan merupakan replikasi dari studi McCabe, itu menunjukkan

bahwa gelombang berikutnya dari uji rehabilitasi ekstremitas atas harus

menyelidiki dosis pengobatan yang jauh lebih tinggi daripada yang saat ini

dicoba. Sementara kita akan mendengar refrain bahwa tidak mungkin untuk

memberikan dosis tinggi dalam perawatan kesehatan saat ini (pandangan

pragmatis), sebenarnya justru peran penelitian klinis untuk menantang apa

yang saat ini kita lakukan untuk membentuk kembali dan meningkatkan klinis

kita. layanan untuk membuatnya lebih baik (pandangan aspirasi). Mereka

yang terlibat dalam pengobatan stroke akan menyadari bahwa ini adalah efek

yang tepat dari trombolisis pada manajemen stroke akut, yang mengarah ke

layanan stroke hiperakut berkualitas tinggi yang kita lihat saat ini.

Neurorehabilitasi pasca stroke harus mengadopsi pendekatan aspirasi yang

sama.20

Sementara dosis yang tepat dari rehabilitasi ekstremitas atas masih

diperdebatkan, isi intervensi kurang mendapat perhatian. Pendekatan kami

didasarkan pada analisis pergerakan dan kinerja dalam aktivitas kehidupan

sehari-hari, pengurangan gangguan dan pendidikan kembali kualitas dan


16

kontrol gerakan dalam kegiatan kehidupan sehari-hari, semua dilakukan

dengan cara yang literatif dan nonlinier. Pendidikan, self-efficacy dan

penetapan tujuan adalah komponen integral dari program, dan kami dapat

berspekulasi bahwa pendidikan dan fokus pada self-efficacy berkontribusi

pada peningkatan skor yang terus menerus setelah pengobatan dihentikan.

Pendekatan terapeutik yang diambil untuk gangguan spesifik adalah sama di

seluruh pasien, tetapi pendekatan pada tingkat aktivitas dan partisipasi akan

bervariasi karena mereka disesuaikan dengan tujuan bermakna spesifik

individu. Kami mengakui bahwa tantangan langsung bagi kami dan bagi

lapangan secara umum adalah untuk dapat menentukan apa 'bahan aktif' dari

neurorehabilitasi, sehingga elemen-elemen ini dapat diuji lebih lanjut.

Pendekatan kami tampaknya memiliki kesamaan dengan yang diambil oleh

McCabe et al, dengan penekanan pada kualitas gerakan serta tujuan akhir

gerakan. Yang terakhir ini sering menjadi satu-satunya fokus pengulangan

spesifik tugas, yang telah digunakan dalam banyak penelitian rehabilitasi

ekstremitas atas sampai saat ini. Bukti untuk pelatihan spesifik tugas yang

berulang adalah kualitas rendah hingga sedang21 dan efeknya sangat kecil

bahkan ketika jumlah pengulangan telah meningkat.8 Sulit untuk mengatakan

apakah kurangnya efek ini khusus untuk pelatihan khusus tugas karena secara

umum dosis (dalam hal jam pelatihan aktif) cukup rendah, apakah diberikan

oleh terapis21 atau perangkat robot.22 Ada saran bahwa pasien stroke kronis

mungkin tidak mentolerir lebih banyak pelatihan daripada yang ditawarkan

dalam uji coba ini,8 tetapi studi McCabe et al10 dan sekarang pengalaman

klinis kita sendiri merusak pandangan ini.

Meskipun hasil ini menarik, kita harus mengakui bahwa ini adalah layanan

klinis pusat-tunggal tanpa pengacakan dan tanpa kelompok kontrol. Meskipun

ada beberapa laporan keterlambatan perbaikan hingga 12 bulan setelah

stroke,23 kami berharap bahwa pasien stroke kronis, yang sering beberapa

tahun setelah stroke mereka, tidak akan berubah dalam kisaran skor hasil ini

tanpa pengobatan. Kami menyarankan bahwa kecil kemungkinan perubahan

ini akan terlihat tanpa intervensi terapeutik, tetapi pernyataan ini

membutuhkan konfirmasi empiris. Pekerjaan kami, bagaimanapun,


17

memberikan pembenaran yang kuat untuk melakukan uji klinis dosis tinggi

tersebut. Data klinis yang menjadi dasar studi masa depan ini sangat kurang

dan ini telah menyebabkan proliferasi studi rehabilitasi pragmatis dosis

rendah. Namun, masih banyak yang harus dipelajari dari data yang diterbitkan

yang timbul dari layanan klinis dalam neurorehabilitasi,24 menebus kurangnya

ketelitian uji klinis dengan ukuran sampel besar yang jarang dicapai dalam uji

klinis. Oleh karena itu, data dari layanan klinis memiliki potensi untuk

memperbaiki pertanyaan eksperimental apa yang dibahas dalam uji klinis acak

di masa depan. Keterbatasan lain adalah sifat penilaian yang tidak dibutakan,

memperkenalkan kemungkinan bias ke dalam hasil. Semua asesor juga adalah

terapis pada program ini, meskipun kami memastikan bahwa asesmen

dilakukan oleh terapis dari tim lain yang tidak merawat pasien. Kesetiaan skor

hasil selalu merupakan masalah penting dalam uji klinis. Dalam program

kami, kami telah melembagakan pelatihan reguler untuk FM-UL, ARAT dan

CAHAI untuk memastikan tingkat reproduktifitas yang tinggi di antara para

penilai.

Keluhan umum mengenai layanan klinis single-center adalah bahwa

mereka memilih hanya pasien yang paling mungkin berhasil. Penting untuk

mengakui bahwa program QSUL tidak memiliki kriteria inklusi /

pengecualian yang ketat. Meskipun pasien kami umumnya lebih muda dari

pasien stroke rata-rata dan memiliki tingkat kemandirian yang tinggi, mereka

memiliki berbagai gangguan ekstremitas atas. Dapat dilihat dari gambar 1 dan

2 bahwa kisaran tingkat keparahan ekstremitas atas pada program QSUL

sangat luas, sangat berbeda dengan uji klinis, walaupun skor median

menunjukkan bahwa pasien ditimbang dengan berat sedang hingga berat

ujung atas ekstremitas atas penurunan nilai dan pembatasan aktivitas. Kami

berpendapat bahwa program QSUL adalah aspirasi dalam tujuannya (kualitas

tinggi, dosis tinggi, pengobatan intensitas tinggi) dan pragmatis dalam

penerapannya (berbagai pasien dirawat di program). Sangat menarik untuk

mempertimbangkan dampak potensial dari keparahan ekstremitas atas awal

pada hasil kami, tetapi pada kenyataannya, meskipun skor awal berkorelasi

baik dengan skor akhir pada 6 bulan (tabel 4), perubahan dalam skor


18

berkorelasi hanya lemah dengan skor awal (tabel 5, gambar 3). Ada dua cara

pendekatan 'mixed-bag' ini berpotensi mengurangi keseluruhan dampak klinis

yang kami amati. Pertama, mungkin ada efek plafon dari pasien dengan skor

yang relatif tinggi saat masuk. Kedua, banyak pasien kami yang mengalami

gangguan parah. Memang, seperempat dari pasien kami memiliki ARAT

masuk di bawah 7, yang menunjukkan mereka memiliki kesulitan besar dalam

menggunakan tangan mereka dalam segala jenis aktivitas kehidupan sehari-

hari. Tujuan pengobatan pada tipe pasien ini mungkin awalnya sangat berbeda

dengan pasien tipe sedang-ringan, dengan manfaat yang lebih kecil

kemungkinannya tercermin dalam perubahan FM-UL dan ARAT

dibandingkan dengan CAHAI atau ArMA, misalnya. Namun, berbagai pasien

yang dirawat dalam program ini berarti bahwa tidak ada pola yang jelas,

dalam kaitannya dengan efek diferensial pada berbagai skor, dapat dilihat

(tabel 6, gambar 4).

Beberapa mungkin berpendapat bahwa berbagai macam tanggapan,

termasuk pasien yang berubah sangat sedikit, menunjukkan perlunya

stratifikasi dan pemilihan pasien yang paling mungkin merespons, dan ini

tentu saja merupakan pandangan yang masuk akal. Namun, poin pertama yang

harus dibuat adalah bahwa hasil kami menunjukkan bahwa dengan jumlah

yang cukup besar dan dosis intervensi yang cukup tinggi, dimungkinkan untuk

menunjukkan efek tingkat kelompok yang besar pada populasi pasien stroke

kronis yang relatif tidak dipilih. Memang, jika pendekatan sebelumnya

(stratifikasi) akan diadopsi, maka jenis set data besar ini akan diperlukan

untuk menentukan apa karakteristik 'responden' yang mungkin terjadi. Poin

kedua adalah bahwa kami tidak menemukan indikator klinis yang kuat, di

antara variabel penjelas kami yang diukur, di mana pasien kemungkinan besar

akan berubah, termasuk kehilangan sensorik di tangan, kelelahan25 dan depresi

(tabel 4 dan 5). Mungkin neurofisiologis (ada atau tidak adanya motor

membangkitkan potensi),26 neuroimaging (penilaian saluran kortikospinalis,

kerusakan otak keseluruhan atau fungsi otak)27-30 atau kognitif (perhatian

berkelanjutan, memori, motivasi)31,32 tindakan diperlukan untuk akurasi


19

stratifikasi berdasarkan kemungkinan respons, dan ini tentu saja dapat diuji di

masa depan.

Singkatnya, di sini kami menyajikan hasil dari layanan klinis pusat tunggal

yang didedikasikan untuk neurorehabilitasi ekstremitas atas pasca stroke pada

pasien stroke kronis. Meskipun merawat pasien dengan berbagai gangguan,

kami mampu menunjukkan besarnya perubahan tingkat kelompok pada

tingkat gangguan dan aktivitas. Pengalaman kami menunjukkan bahwa dosis

yang lebih tinggi dan intensitas neurorehabilitasi ekstremitas atas dapat

diberikan dan hasil kami harus menginformasikan desain uji klinis masa

depan.


20

Daftar Pustaka

1. Licher S, Darweesh SKL, Wolters FJ, et al. Lifetime risk of common

neurological diseases in the elderly population. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2019;90.

2. Broeks JG, Lankhorst GJ, Rumping K, et al. The long-term outcome of arm

function after stroke: results of a follow-up study. Disabil Rehabil

1999;21:357–64.

3. Krakauer JW, Carmichael ST, Corbett D, et al. Getting neurorehabilitation

right: what can be learned from animal models? Neurorehabil Neural Repair

2012;26:923–31.

4. Lohse KR, Lang CE, Boyd LA. Is more better? Using metadata to explore

doseresponse relationships in stroke rehabilitation. Stroke 2014;45:2053–8.

5. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic

review. Lancet Neurol 2009;8:741–54.

6. Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW, et al. Effect of a Task-Oriented

rehabilitation program on upper extremity recovery following motor stroke:

the ICARE randomized clinical trial. JAMA 2016;315:571–81.

7. Lo AC , Guarino PD, Richards LG, et al. Robot-assisted therapy for long-term

upperlimb impairment after stroke. N Engl J Med 2010;362:1772–83.

8. Lang CE, Strube MJ, Bland MD, et al. Dose response of task-specific upper

limb training in people at least 6 months poststroke: a phase II, single-blind,

randomized, controlled trial. Ann Neurol 2016;80:342–54.


21

9. Klamroth-Marganska V, Blanco J, Campen K, et al. Three-dimensional, task-

specific robot therapy of the arm after stroke: a multicentre, parallel-group

randomised trial. Lancet Neurol 2014;13:159–66.

10. McCabe J, Monkiewicz M, Holcomb J, et al. Comparison of robotics,

functional electrical stimulation, and motor learning methods for treatment of

persistent upper extremity dysfunction after stroke: a randomized controlled

trial. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:981–90.

11. Duncan PW, Propst M, Nelson SG. Reliability of the Fugl-Meyer assessment

of sensorimotor recovery following cerebrovascular accident. Phys Ther

1983;63:1606–10.

12. Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, et al. The post-stroke hemiplegic

patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil

Med 1975;7:13–31.

13. C row JL, Harmeling-van der Wel BC. Hierarchical properties of the motor

function sections of the Fugl-Meyer Assessment Scale for people after stroke:

a retrospective study. Phys Ther 2008;88:1554–67.

14. H sieh Y-W, Hsueh I-P, Chou Y-T, et al. Development and validation of a

short form of the Fugl-Meyer motor scale in patients with stroke. Stroke

2007;38:3052–4.

15. P age SJ, Fulk GD, Boyne P. Clinically important differences for the upper-

extremity Fugl-Meyer scale in people with minimal to moderate impairment

due to chronic stroke. Phys Ther 2012;92:791–8.

16. P latz T, Pinkowski C, van Wijck F, et al. Reliability and validity of arm

Function assessment with standardized guidelines for the Fugl-Meyer test,

action research arm test and box and block test: a multicentre study. Clin

Rehabil 2005;19:404–11.

17. Van der Lee JH, De Groot V, Beckerman H, et al. The intra- and interrater

reliability of the action research arm test: a practical test of upper extremity

function in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:14–19.

18. Barreca SR, Stratford PW, Lambert CL, et al. Test-retest reliability, validity,

and sensitivity of the Chedoke arm and hand activity inventory: a new


22

measure of upperlimb function for survivors of stroke. Arch Phys Med

Rehabil 2005;86:1616–22.

19. A shford S, Turner-Stokes L, Siegert R, et al. Initial psychometric evaluation

of the arm activity measure (armA): a measure of activity in the hemiparetic

arm. Clin Rehabil 2013;27:728–40.

20. Bernhardt J, Borschmann K, Boyd L, et al. Moving rehabilitation research

forward: developing consensus statements for rehabilitation and recovery

research. Int J Stroke 2016;11:454–8.

21. French B, Thomas LH, Coupe J, et al. Repetitive task training for improving

functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2016;19.

22. Veerbeek JM, Langbroek-Amersfoort AC , van Wegen EE, et al. Effects of

robot-assisted therapy for the upper limb after stroke. Neurorehabil Neural

Repair 2017;31:107–21.

23. Ganesh A, Gutnikov SA, Rothwell PM, et al. Late functional improvement

after lacunar stroke: a population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2018;89:1301–7.

24. Freeman JAet al. Evaluating neurorehabilitation: lessons from routine data

collection. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2005;76:723–8.

25. De Doncker W, Dantzer R, Ormstad H, et al. Mechanisms of poststroke

fatigue. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89:287–93.

26. A garwal S, Koch G, Hillis AE, et al. Interrogating cortical function with

transcranial magnetic stimulation: insights from neurodegenerative disease

and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2019;90.

27. A guilar OM, Kerry SJ, Ong YH, et al. Lesion-site-dependent responses to

therapy after aphasic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89:1352–4.

28. P ark CH, Kou N, Ward NS. The contribution of lesion location to upper limb

deficit after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:1283–6.

29. Rondina JM, Park CH, Ward NS. Brain regions important for recovery after

severe poststroke upper limb paresis. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2017;88:737–43.

30. Burke Quinlan E, Dodakian L, See J, et al. Neural function, injury, and stroke

subtype predict treatment gains after stroke. Ann Neurol 2015;77:132–45.


23

31. Robertson IH, Ridgeway V, Greenfield E, et al. Motor recovery after stroke

depends on intact sustained attention: a 2-year follow-up study.

Neuropsychology 1997;11:290–5.

32. Quattrocchi G, Greenwood R, Rothwell JC, et al. Reward and punishment

enhance motor adaptation in stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2017;88:730–6.


Documents

sarafambarawa.files.wordpress.com · Web viewMeskipun skeptis bahwa pasien stroke dapat mentoleransi dosis yang jauh lebih tinggi,8 satu penelitian berhasil memberikan 300 jam terapi