Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk / jam :02 Juni 2013 / 12.00 Wib
Tanggal pengkajian /jam :12 Juni 2013 / 09.00 Wib
Ruang :Zaal Bedah
No.RM :0019509
DX.Medis saat MRS :Trauma Tumpul Abdomen
DX.Medis saat pengkajian :Post Op Laparatomi Indikasi Ruptur Ginjal
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama :Tn. A
2) Umur :45 Thn
3) Agama :Islam
4) Pendidikan :SD
5) Pekerjaan :Swasta
6) Lama bekerja : 10 Tahun
7) Status perkawinan :Sudah Menikah
8) Suku :Melayu
9) Alamat :Ds. Kuamang Kuning
1
2
b. Penanggung Jawab
1) Nama :Ny. T
2) Pekerjaan :IRT
3) Alamat :Ds. Kuamang Kuning
4) Hubungan dengan pasien :Kakak Sepupu Pasien
2. Keluhan Utama
a. Keluhan utama saat MRS :
Pasien mengatakan BAK berdarah dan muntah darah.
b. Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di bagian dekstra abdomen region
umbilikal.
3. Riwayat Kesehatan
Pasien mengalami kecelakaan bermotor pada hari minggu tanggal 02 Juni
2013 kejadian pada jam 22.00 Wib, pasien langsung dibawa kepuskesmas
terdekat di kuamang kuning dan pihak puskesmas kuamang kuning tidak
sanggup memberi tindakan kepada pasien. Pasien langsung dibawa ke RSUD
H. HANAFIE MUARA BUNGO, pasien masuk ruang IGD dalam keadaan
tidak sadar, tindakan pertama yang diberikan bantu jalan nafas (O2), infuse
RL 20x/mnt, pasien mengalami BAK berdarah dan muntah berdarah, pasien
dirawat di ruang ICU tanggal 03 Juni 2013 hari senin jam 14.00 Wib pasien
operasi pada tanggal 04 juni 2013, pasien pindah ke ruang bedah pada tanggal
10 Juni 2013.
3
Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang
terletak di kuadran kanan bawah panjang luka 24 cm dan terdapat 28 heating
dan region umbilical panjang luka 2 cm dan terdapat 1 heating, nyeri secara
tiba-tiba, skala nyeri 4-5, pasien terasa nyeri saat bergerak atau beraktivitas,
kondisi luka bersih.
a. Riwayat kesehatan yang lalu/RKD :
Tidak ada riwayat penyakit yang di alami pasien beberapa waktu sebelumnya.
b. Riwayat kesehatan keluarga / RKK :
Tidak ada riwayat pasien atau pun keluarga mengenai penyakit menular dan
penyakit keturunan.
4. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
b. Tingka Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E= 4 M= 6 V= 5 Jumlah= 15
d. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 130/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/mnt
S : 37,5 ‘C
RR : 22 x/mnt
4
5. Pemeriksaan Wajah
1) Mata : Mata simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, konjungtiva
pucat, sclera putih, reaksi terhadap cahaya miosis, pupil isokor, warna kornea
coklat, bulu mata tidak rontok
2) Hidung : Tidak ada pembengkakan pada hidung, tidak ada perdarahan, tidak
ada kotoran pada hidung
3) Mulut : Bibir lembab, ada caries di gigi, tidak ada gigi palsu, warna mukosa
merah, keadaan lidah ada warna keputih-putihan
4) Telinga : Tidak ada penumpukan serumen, tidak ada lesi, tidak ada
peradangan
6. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1) Kepala : Bentuk kepala bulat, tidak ada luka , tidak ada peradangan
2) Leher : Bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kesulitan menelan
7. Pemeriksaan Thoraks/Dada
1) Pemeriksaan paru
Inspeksi :
- Bentuk thoraks normal chest
- Susunan ruas tulang belakang tidak ada kelainan
- Bentuk dada simetris
- Keadaan kulit bersih
5
- Retrasksi otot bantu pernafasan : retrasksi intercosta (-), retrasksi
suprasternal (-), sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-)
- Pola nafas : Takipneu
- Cianosis (-)
Palpasi : Pemeriksaan taktil/vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri
sama
Perkusi : Area paru sonor
Auskultasi :
- Suara nafas vesikuler (bersih), area bronchial (bersih), area
bronkovesikuler (bersih)
- Suara ucapan terdengar bronkophoni (-), egophoni (-), pectoriloqui (-),
tidak ada suara nafas tambahan
2) Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : Teraba kuat
Perkusi :
- Batas Atas = Suara pekak memendek pada ICS II
- Batas Bawah = Suara pekak memendek pada ICS V
- Batas Kiri = Suara pekak memendek pada ICS V Mid Clavikula
Sinistra
- Batas Kanan = Suara pekak memendek pada garis parasternodit dexra ICS
IV
6
Auskultasi :
- BJ I terdengar ( keras )
- BJ II terdengar ( keras )
- Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)
8. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk abdomen datar, Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (-)
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
- Ada bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah
panjang luka 24 cm dan terdapat 28 heating dan region umbilical
panjang luka 2 cm dan terdapat 1 heating
Palpasi : Perabaan Abdomen lunak
Auskultasi : Peristaltic usus 15x/mnt
MK : Resiko infeksi
9. Pemeriksaan Genetalia Dan Rektal
Tidak ada pembesaran skrotum, tidak ada pembesaran prostat, keadaan genetalia
bersih, pertumbuhan rambut subur, tidak ada penyumbatan di lubang uretra dan
sistem perkemihan baik, terpasang kateter.
10. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Tidak ada masalah
7
11. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
1) Inspeksi : Otot antara sisi kanan dan sisi kiri simetris
2) Palpasi : Tidak ada oedem
3) Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
12. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan :
Pasien bisa mendengar, penghidu baik, tenggorokan pemeriksaan tonsil baik
13. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Penglihatan tajam, pemeriksaan lapang pandang normal
14. Pemeriksaan Fungsi Neourologis
1) Glasgow Coma Scale :
- Composmentis
- E= 4 (Membuka mata) V= 5 (Berbicara normal) M= 6 (Bergerak
mengikuti perintah) Jumlah= 15
2) Memeriksa Tanda-Tanda Rangsangan Otak :
Tidak ada peningkatan suhu tubuh, nyeri kepala tidak ada, tidak ada kaku
kuduk, tidak ada mual-muntah, tidak ada kejang, tidak ada penurunan
kesadaran
8
3) Memeriksa Nervus Cranialis :
a) N. Olfaktorius : Sensasi bau-bauan baik
b) N. Optikus : Ketajaman penglihatan baik
c) N. Okulomotorius : Gerakan bola mata baik, reflek
Terhadap cahaya miosis
d) N.Thochearis : Gerakan mata berputar baik
e) N. Trigeminal : (Sensorik dan motorik) reflek kornea
baik, mengunyah baik
f) N. Abdusen,III,IV : (Lateral) pengaturan gerakan mata baik
& kelopak mata baik, kontraksi otot
pupil baik & silaris baik, akomodasi
baik
g) N. Fasialis : Gerakan otot bilateral wajah baik, ada
ekspresi wajah, ada sekresi air mata
h) N. Vestibulothochearis :(Austikus) keseimbangan dan
pendengaran baik
i) N. Glosofaringeus :Rangsang kecap posterior lidah baik,
menelan baik, artikulasi baik
j) N. Vagus : Kontraksi faring baik, gerakan simetris
pada pita suara dan palatum mole baik
k) N. Asesoris : Ada gerakan otot sternokloidomastoid
l) N. Hipoglosus : Gerakan lidah baik
9
15. Pemeriksaan Kulit/Integumen
1) Integument/Kulit
Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, ada luka bekas operasi 24
cm dan terdapat 28 heating dan panjang luka 2 cm dan terdapat 1
heating.
Palpasi : Tekstur kulit halus, kelenturan baik, tidak ada nyeri tekan, turgor
elastis.
2) Pemerisaan Rambut
Inspeksi : Tidak ada ketombe, tidak ada benjolan, warna hitam
Palpasi : penyebaran merata, tidak rontok
3) Pemeriksaan Kuku
Inpeksi : Kuku pendek, kuku bersih dan tidak panjang
Palpasi : Tidak ada kelainan pada kuku
16. Pola Fungsional Kesehatan (Gordon)
a. Pola persepsi dan manajement kesehatan/tatalaksana kesehatan (pengetahuan
tentang penyakit/perawatan).
1) Sebelum sakit : Tidak ada
2) Saat sakit : Pasien mengatakan sudah mengetahui sakit yang
dideritanya
10
17. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
1) Sebelum sakit :
Nafsu makan baik, mual muntah tidak ada, frekuensi makan 3-3x/hari, jumlah
makan yang masuk dapat menghabiskan 1 porsi penuh, jenis makanan yang
di sukai sayur-sayuran, tidak ada makanan pantang, jenis makanan yang di
sukai makanan yang segar dan mengandung karbohidrat, ketaatan diet
tertentu tidak ada, berat badan 6 bulan terakhir 55 kg, jumlah minum/24 jam
kurang lebih 8 gelas/hari, jenis air minum air putih, sumber air minum sumur,
keluhan makan dan minum tidak ada
2) Saat sakit :
Nafsu makan baik, frekuensi makan 3x/hari, tidak ada mual muntah, jumlah
makan yang masuk 1 porsi, makanan lunak, diet tinggi kalori dan tinggi
protein, ketaatan diet tertentu TKTP, tidak ada nyeri ulu hati, jumlah
minum/24 jam 8 gelas, jenis minuman air putih, keluhan makan dan minum
tidak ada
18. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit :
Frekuensi BAB/24 jam 2-3x/hari, warna kuning, bau khas, konsistensi padat,
keluhan BAB tidak ada, frekuensi BAK/24 jam 5-6x/hari, warna urine putih
bening, keluhan BAK tidak ada
11
2) Saat sakit :
Frekuensi BAB/24 jam, warna feses kuning, konsistensi padat, waktu tidak
menentu terkadang pagi dan malam, penggunaan pencahar tidak ada,
frekuensi BAK/24 jam, warna urine putih bening, bau urine khas, tidak ada
keluhan pada pengontrolan BAK, tidak sering menahan BAK, volume urine
1500 cc dalam waktu 24 jam
19. Pola Aktifitas Dan Latihan
1) Sebelum sakit : Pola pekerjaan swasta, tidak ada kebiasaan olah raga, tidak
ada kebiasaan rekreasi
2) Saat sakit : Tidak ada
No Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4
1 Makan /Minum 2 Taileting 3 Berpakaian / Kerapian 4 Mobilitas ditempat tidur 5 Berpindah 6 Ambulasi /ROM
Kesimpulan : Pasien ketergantungan dengan orang lain.
Keterangan :
(0): Mandiri(1) : Dengan alat bantu(2) : Dibantu orang lain(3) : Dibantu orang lain dan alat(4) : Tergantung total
MK : Intoleransi aktivitas
12
20. Pola Istirahat Dan Tidur
a. Sebelum sakit :
Kebiasaan tidur siang kurang lebih 3 jam, tidur malam 8 jam, kebiasaan
sebelum tidur tidak ada.
b. Saat sakit :
Kebiasaan tidur siang kurang lebih 3 jam, tidur malam 6 jam, kebiasaan
sebelum tidur tidak ada, keluhan tidur tidak ada, ekspresi wajah tidak
mengantuk.
21. Pola Kongnitif Dan Persepsi Sensori
a. Sebelum sakit : Pasien mampu memahami tentang masalah yang dihadapi
b. Saat sakit : Kemampuan pasien berkomunikasi berkurang semenjak
dirawat
22. Pola Konsep Diri
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit masih mengenal
identitas dirinya sendiri
b. Saat sakit : Pasien tidak mampu berbuat sesuatu apapun
23. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum sakit : Pasien sebagai suami dan menghidupi istrinya
b. Saat sakit : Pasien sebagai suami dan menghidupi istrinya
24. Pola Fungsi Seksual Dan Seksualitas
a. Sebelum sakit : Fungsi seksual dan seksualitas normal
b. Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa berhubungan seperti biasa
13
25. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum sakit : Pasien orangnya banyak bersabar
b. Saat sakit : Pasien banyak berdo’a kepada allah untuk kesembuhan
26. Pola Nilai Dan Kepercayaan
a. Sebelum sakit : Pasien mengerjakan sholat 5 waktu
b. Saat sakit : Pasien selalu berdo’a memohon kesembuhan kepada allah
27. Pemeriksaan Diagnostik
a. LABORATORIUM
1) Laboratorium 03 Juni 2013
Tabel 1.1 Pemeriksaan Diagnostik
NO
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1 Hemoglobin 12,2 Gr/dl 12-16/13-182 Leokosit 31.000 /mm3 5000-10.0003 Hitung jenis -/-/-/84/8/8 % 0-1/13/2-6/50-70/2040/2-84 Hematokrit 36 % 32-375 Trombosit 124.000 /mm3 150.000-400.0006 Gol. Darah (0) POS - -7 Gol.darah sewaktu 192,8 Mg/dl < 1808 Ureum 48,8 Mg/dl 10-509 Kreatinin 4,1 Mg/dl 0,6-1,110 SGOT 35 U/L <32/<3811 SGPT 30 U/L <31/41
2) Laboratorium 04 Juni 2013
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN1 Hemoglobin 7,7 Gr/dl 12-16/13-18
14
3) Laboratorium 05 Juni 2013
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN1 Hemoglobin 8,3 Gr/dl 12-16/13-182 Leokosit 11,200 /mm3 5000-10.0003 Hematokrit 24 % 38-43/40-484 Trombosit 77,000 /mm3 150.000-400.000
4) Laboratorium 06 Juni 2013
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN1 Ureum 212,2 Mg/dl 10-502 Kreatinin 5,1 Mg/dl 0,6-1,1
5) Laboratorium 09 Juni 2013
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1 Hemoglobin 8,7 Gr/dl 12-16/13-18
b. TERAPI 10 Juni 2013
1) Injeks :
a) Ceftriaxone :2 x 1 gr/IV
b) Keterolac :3 x 10 mg/IV
c) Omeprazol :2 x 40 mg/IV
d) Kalnex :3 x 500 mg/IV
e) Renxamin :1 x 500 mg/IV
2) Obat oral :
a) Tonar 3 x 1 tab
b) Captopril 1 x 12,5 mg
15
3) Infus RL 20x/mnt
c) Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat diruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan) :
- Tanggal 12 Juni 2013 : Tidak ada pemeriksaan lainnya
- Tanggal 13 Juni 2013 : Tidak ada pemeriksaan lainnya
- Tanggal 14 Juni 2013 : Tidak ada pemeriksaan lainnya
16
B. ANALISA DATA
Tabel 1.2 Analisa Data
No Hari /Tgl Data Fokus Penyebab Masalah
17
1.
2.
3.
Rabu
12 Juni 2013
Rabu
12 Juni 2013
Rabu
12 Juni 2013
DS :
- Pasien mengatakan nyeri bekas
operasi di abdomen yang
terletak di kuadran kanan bawah
dan region umbilical
DO :
- Keadaan umum lemah
- Skala nyeri 4-5
- TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/mnt
RR : 22 x/mnt
DS : Pasien mengatakan badan
lemah
DO :
- Pasien tampak bedres di atas
tempat tidur
DS : Pasien mengatakan luka
bekas operasi tidak basah lagi
DO :
- Keadaan luka mulai
mengering
- Panjang luka bekas operasi
24 cm dan terdapat 28
heating dan region umbilical
panjang luka 2 cm dan
terdapat 1 heating
Luka bekas
operasi
(Abdomen)
Imobilisasi
pasca operasi
Prosedur
invasif
Nyeri
Intoleransi aktivitas
Resiko infeksi
18
- S : 37,5 ‘C
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tabel 1.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan TTD
1.
2.
3.
Nyeri berhubungan dengan Luka bekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi pasca operasi
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
D. INTERVENSI
Tabel 1.4 Intervensi
No Hari/Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan & KH (SMART) Intervensi Rasionalisasi TTD
1. Rabu 12 Juni 2013
Nyeri
berhubungan
dengan
Luka bekas
operasi
(Abdomen)
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri berkurang atau teradaptasi
Kriteria Hasil :- Laporan nyeri
hilang/terkontrol- Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi, metode lain untuk meningkatkan kenyamanan
1. Selidiki laporan nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
1. Perubahan dalam lokasi/intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan terjadinya komplikasi.
2. Memudahkan drainase cairan/luka karena gravitasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan.
3. Meningkatkan relaksasi dan mungkin meningkatkan kemampuan koping pasien dengan memfokuskan kembali perhatian.
51
52
2. Rabu12 Juni 2013
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.Kriteria Hasil : Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, diuretic, penyekat beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Menurunkan laju metabolik dan iritasi usus karena toksin sirkulasi/lokal, yang membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan penyembuhan.
1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efak obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung.
2. Penurunan/ketidak mampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan kelelahan
53
oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital selama aktivitas.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasikan program rehabilitasi jantung/aktivitas.
dan kelemahan.3. Kelemaha adalah efek
samping beberapa obat (beta bloker, traquilizer, dan sedatif). Nyeri dan program penuh stres juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan.
4. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.
5. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard/kebutuhan oksigen berlebihan.
6. Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja
54
3. Rabu12 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 12x24 jam, tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak.Kriteria Hasil :- Jahitan dilepas
pada hari ke-12 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedah dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
1. Mengidenatifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan.
2. Kondisi bersih dan kering akan menghindari kontaminasi komensal dan akan menyebabkan respons inflamasi lokal dan akan memperlama penyembuhan luka.
3. Perawatan luka sebaiknya tidak setiap hari untuk menurunkan
55
pada area luka pembedahan.
- Leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
kontak tindakan dengan luka yang dalam kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi kuman ke luka bedah.
4. Antibiotik injeksi diberikan selama tiga hari pascabedah yang kemudian dilanjutkan dengan antibiotik oral sampai jahitan lepas.
56
E. IMPLEMENTANSI (Sif Pagi ) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013
Tabel 1.5 implementasi
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1.
2.
Rabu 12 Juni 2013
Rabu 12 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka bekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubungan imobilisasi pasca operasi
09.00 wib
09.05 wib
10.15 wib
10.25 wib
11.10 wib
11.15 wib
11.16 wib
11.18 wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 4-5,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin.Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut. Memberikan obat.- Renxamin 1x500 mg/IV- Tonar 3x1 tab- Omeprazol 1x40 mg/IV
Memeriksa tanda - tanda vital.- TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/mntS : 37,0CRR : 20 X/ mnt
Mengkaji presipitator/penyebab nyeri.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan
sendiri.
57
3. Rabu 12 Juni 2013
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
11. 25 wib
12.25 wib
13.00 wib
14.07 wib
Memberikan pasien istirahat. - Pasien beristirahat.
Mengkaji tanda – tanda infeksi.- Tidak ada tanda-tanda infeksi.Melakukan perawatan luka.- Melakukan GP.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV
58
IMPLEMENTASI (Sif Siang) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1
2.
3.
Rabu 12 Juni 2013
Rabu 12 Juni 2013
Rabu 12 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan lukabekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubunganImobilisasi pasca operasi
Resiko infeksi berhubungandengan prosedur invasif
02.05 wib
02.15 wib
04.25 wib
05.00 wib
05.15 wib
05.25 wib
18.00 wib
19.00 wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 4-5,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin.Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut.
Memeriksa tanda - tanda vital. - TD : 110/80 mmHg
N : 72 x/mntS : 37,0CRR : 22 X/ mnt
Mengkaji presipitator/penyebab nyeri.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan
sendiri. Observasi perawatan luka.- Tidak ada cairan atau PUS yang
keluar dari balutan.
59
IMPLEMENTASI (Sif Malam) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1.
2.
Rabu 12 Juni 2013
Rabu 12 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan lukabekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubunganImobilisasi pasca operasi
20.05 wib
20.15 wib
20.25 wib
21.00 wib
21.05 wib
21.05 wib
21.15 wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 4-5,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin.Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut.Memberikan obat.- Renxamin 1x500 mg/IV- Tonar 3x1 tab- Omeprazol 1x40 mg/IV
Memeriksa tanda - tanda vital. - TD : 120/80 mmHg
N : 73 x/mntS : 37,50CRR : 22 X/ mnt
Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan
sendiri.
60
3. Rabu 12 Juni 2013
Resiko infeksi berhubungandengan prosedur invasif
22.05 wib
12.00 wib
Mengobservasi perawatan luka.- Tidak ada cairan atau PUS yang
keluar dari balutan.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV
61
IMPLEMENTASI (Sif Pagi) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1.
2.
Kamis13 Juni 2013
Kamis13 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka bekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubungan imobilisasi pasca operasi
09.00 wib
09.05 wib
10.15 wib
10.25 wib
11.10 wib
11.15 wib
11.16 wib
11.18wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 3-4,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin.Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut.Memberikan obat.- Renxamin 1x500 mg/IV- Tonar 3x1 tab- Omeprazol 1x40 mg/IV
Memeriksa tanda - tanda vital.- TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/mntS : 37,0CRR : 20 X/ mnt
Mengkaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan
sendiri.
62
3. Kamis13 Juni 2013
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
11. 25 wib
13. 00 wib
14.07 wib
memberikan istirahat.- Pasien beristirahat.
Melakukan perawatan luka.- Melakukan GP.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1 x 1 gr/IV
63
IMPLEMENTASI (Sif Siang) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1.
2.
3.
Kamis13 Juni 2013
Kamis13 Juni 2013
Kamis13 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka bekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubungan imobilisasi pasca operasi
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
02.05 wib
02.15 wib
04.25 wib
05.00 wib
05.15 wib
05.25wib
18. 00 wib
19. 00 wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 3-4,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin.Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut.Memeriksa tanda - tanda vital. - TD : 120/80 mmHg
N : 73 x/mntS : 37,50CRR : 22 X/ mnt
Mengkaji presipitator/penyebab nyeri.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan
sendiri.Observasi perawatan luka.- Tidak ada cairan atau PUS yang
keluar dari balutan.
64
IMPLEMENTASI (Sif Malam) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1
2.
3.
Kamis13 Juni 2013
Kamis13 Juni 2013
Kamis13 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan lukabekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubunganImobilisasi pasca operasi
Resiko infeksi berhubungandengan prosedur invasif
20.05 wib
20.15 wib
20.25 wib
21.00 wib
21.05 wib
21.05 wib
21.15 wib
23.25 wib
22.05 wib
12.00 wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 3-4,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin.Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut.Memberikan obat.- Renxamin 1 x 500 mg/IV- Tonar 1 x 1 tab- Omeprazol 1 x 40 mg/IVMemeriksa tanda - tanda vital. - TD : 110/80 mmHg
N : 71 x/mntS : 37,50CRR : 20 X/ mnt
Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.Menyelingi periode aktivitas dengan periode istirahat.- Beri pasien beristirahat.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/makan
sendiri.Mengobservasi perawatan luka- Tidak ada cairan atau PUS yang
keluar dari balutan.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV
65
IMPLEMENTASI (Sif Pagi) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1.
2.
Jum’at 14 Juni 2013
Jum’at 14 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka bekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubungan imobilisasi pasca operasi
09.00 wib
09.05 wib
10.15 wib
10.25 wib
11.10 wib
11.15 wib
11.16 wib
11.18 wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 2-3,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin.Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut.Memberikan obat.- Renxamin 1x500 mg/IV- Tonar 3x1 tab- Omeprazol 1x40 mg/IV
Memeriksa tanda – tanda vital. - TD : 120/80 mmHg
N : 73 x/mntS : 37,20CRR : 22 X/ mnt
Mengkaji presipitator/penyebab nyeri.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.
Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan
sendiri.
66
3. Jum’at 14 Juni 2013
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
11.25 wib
13.00 wib
14.07 wib
Memberikan pasien istirahat.- Pasien beristirahat.
Melakukan perawtan luka.- Melakukan GP.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV
67
IMPLEMENTASI (Sif Siang) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1.
2.
3.
Jum’at14 Juni 2013
Jum’at14 Juni 2013
Jum’at14 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan lukabekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubunganImobilisasi pasca operasi
Resiko infeksi berhubungandengan prosedur invasif
02.05 wib
02.15 wib
04.25 wib
05.00 wib
05.15 wib
05.25 wib
18.00 wib
19.00 wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 2-3,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin. Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut.Memeriksa tanda - tanda vital. - TD : 120/80 mmHg
N : 71 x/mntS : 37,0CRR : 21 X/ mnt
Mengkaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan
sendiri.Observasi perawatan luka.- Tidak ada cairan atau PUS yang
keluar dari balutan.
68
IMPLEMENTASI (Sif Malam) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013
No Hari/TglDiagnosa
Keperawatan Jam Implementansi TTD
1.
2.
Jum’at14 Juni 2013
Jum’at14 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan lukabekas operasi (Abdomen)
Intoleransi aktivitas berhubunganImobilisasi pasca operasi
20.05 wib
20.15 wib
20.25 wib
21.00 wib
21.05 wib
21.05 wib
21.15 wib
Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 2-3,
Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin. Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam
dan keluarkan melalui mulut.Memberikan obat.- Renxamin 1x500 mg/IV- Tonar 3x1 tab- Omeprazol 1x40 mg/IV
Memeriksa tanda - tanda vital. - TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/mntS : 37,50CRR : 22 X/ mnt
Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam
beraktivitas.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan
sendiri.
69
3. Jum’at14 Juni 2013
Resiko infeksi berhubungandengan prosedur invasif
22.05 wib
12.00 wib
Mengobservasi perawatan luka.- Tidak ada cairan yang keluar dari
balutan.Berkolaborasi penggunaan antibiotik.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV
70
CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif pagi) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013
Tabel 1.6 Catatan Perkembangan (NCP)
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Rabu 12 Juni 2013
Rabu 12 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
14.00 wib
14.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 120/80 mmHg
N : 70x/mntRR : 20 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas
71
3. Rabu 12 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
14.00 wib
P : Lanjutkan intervensi 1. Periksa tanda vital sebelum dan
segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,0C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
72
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
73
CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif Siang) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Rabu 12 Juni 2013
Rabu 12 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
20.00 wib
20.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 110/80 mmHg
N : 72 x/mntRR : 22 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
74
3. Rabu 12 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
20.00 wib
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,0C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan
75
perawatan luka steril pada hari kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
76
CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif Malam) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Rabu 12 Juni 2013
Rabu 12 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
12.10 wib
12.10 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 120/80 mmHg
N : 73 x/mntRR : 22 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
77
3. Rabu 12 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
12.10 wib
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,50C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari
78
kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
79
CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif Pagi) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Kamis13 Juni 2013
Kamis13 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
14.00 wib
14.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/mntRR : 20 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
80
3. Kamis13 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
14.00 wib
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,0C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari
81
kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
82
CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif Siang) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Kamis13 Juni 2013
Kamis13 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
20.00 wib
20.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 120/80 mmHg
N : 73 x/mntRR : 20 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
83
3. Kamis13 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
20.00 wib
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,50C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari
84
kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
85
CATATAN PERKEMBANGAN(NCP) (Sif Malam) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Kamis13 Juni 2013
Kamis13 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
12.10 wib
12.10 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 110/80 mmHg
N : 71 x/mntRR : 20 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
86
3. Kamis13 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
12.10 wib
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,50C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari
87
kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
88
CATATAN PERKEMBANGAN(NCP) (Sif Pagi) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Jum’at14 Juni 2013
Jum’ai14 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
14.00 wib
14.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 120/80 mmHg
N : 73 x/mntRR : 22 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
89
3. Jum;at14 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
14.00 wib
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,20C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari
90
kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
91
CATATAN PERKEMBANGAN(NCP) (Sif Siang) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Jum’at14 Juni 2013
Jum’ai14 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
20.00 wib
20.00 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 120/80 mmHg
N : 71 x/mntRR : 21 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
92
3. Jum;at14 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
20.00 wib
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,0C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari
93
kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.
94
CATATAN PERKEMBANGAN(NCP)(Sif Malam) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata
n
Jam Caper TTD
1.
2.
Jum’at14 Juni 2013
Jum’ai14 Juni 2013
Nyeri berhubungan dengan luka
bekas operasi
(Abdomen)
Intoleransi aktivitas
berhubungan imobilisasi
pasca operasi
12.10 wib
12.10 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/mntRR : 22 x/mnt
A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)
P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).
2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.
3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.
S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas
tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
95
3. Jum;at14 Juni 2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasif
12.10 wib
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.
3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang
pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating
- S: 37,50C
A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan
1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.
2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari
96
kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.
4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.