WARNING - K4Health · padrão comparativo para outros ... Deve o DIU ser delicadamente inserido em direção ascen- ... um inseridor mais longo ou até a inserção manual talvez

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Population Reports Série B

Número 3 --- Janeiro 1980 -- - [t-diçao-&m inglês: maio de 1979)

DISPOSITIVOS %NBRA-UTERBNOS ........ -" -

.......... . . -. - - .-

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. . . ....... ............................... - Population Information Program, The Johns Hopkins University, Hampton House, 624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, USA

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DI U- Novos Dados Sobre Segurança, Eficácia e Pesquisa . . . . ---- -- I

Resumo. Após quase duas décadas de uso, o DIU continua a Demonstrou a experiência mundial com o DIU que, dentro de ser "uma forma geralmente segura, eficaz e útil de controle da certos limites, é possível que fatores clínicos e individuais natalidade" (337). Resultando, conforme nova e ampla análise exerçam maior impacto sobre a continuidade de seu uso do realizada pela Administração de Alimentos e Drogas dos Esta- que o desenho do próprio dispositivo. A competência do pes- dos Unidos (USFDA), em menos de seis casos de gravidez por soal de saúde, sejam médicos, parteiras ou outros auxiliares, e 100 mulheres/anos de uso e em menos de dez óbitos por um a atenção e o seguimento dispensados podem produzir maior milhão de mulhereslanos de uso, o DIU ocupa importante número de usuárias satisfeitas do que o faz a mais recente posição em modernos programas de planejamento familiar. alteração das linhas do dispositivo. Reconhecido esse fato, a

atenção focaliza-se agora em técnicas específicas de inserção, Embora lento, constante é o aumento do número de usuárias no treinamento de pessoal e no consciencioso seguimento. de DIU. Seu uso mais extensivo ocorre na República Popular Com o correr dos anos, isso tem resultado na melhoria do da China, onde alguns visitantes foram informados de que pelo desempenho da primeira geração de DIu, em especial a Ser- menos metade de todas as praticantes da contracepção haviam pentina de Lippes, que durante a última década tem servido de aceitado o método. Na Coréia e em Formosa, cenários de padrão comparativo para outros modelos. exitosos programas desde meados da década de 1960, o DIU é também o método principal. Em 12 outros paises em desen- A boa inserção é essencial para assegurar o melhor resultado. volvimento, mais de 5% de todas as casadas em idade repro- Deve o DIU ser delicadamente inserido em direção ascen- dutiva usam o DIU. Na Europa, o uso varia de menos de 5% na dente, até o fundo uterino. É possível que novos aparelhos Itália a 20% nos países escandinavos. Nos EUA, cerca de 6% medidores facilitem a seleção e a precisa colocação de um das casadas em idade reprodutiva estão protegidas pelo DIU. dispositivo de tamanho correto. Para as usuárias em pós-parto, Em escala mundial, talvez existam cerca de 50-60 milhões de um inseridor mais longo ou até a inserção manual talvez sejam dispositivos em uso, correspondendo pelo menos 40 milhões mais efetivos. Entre as técnicas de inserção, a de retirada, que desse total a China e 15 milhões aos demais países. consiste em colocar o inseridor em posição, soltar o DIU e, a

seguir retirar o inseridor do útero, resulta em menor número de Mas a despeito da extensa experiência e das contínuas pesqui-

perfurações do que as provocadas pela técnica original de sas em países desenvolvidos e em desenvolvimento, não só

extrudar o dispositivo do inseridor. Muitos clínicos consideram alguns dos problemas iniciais referentes ao uso de DIU ainda

os dispositivos em forma de ,,T,, e ,,7,, mais fáceis de inserir do pendem de solução como algumas das novas e promissoras

que as configurações mais complexas e de maior superfície. soluções ainda carecem de confirmação. São problemas bási- cos do uso de DIU:

aumento da perda de sangue menstrual ou intermenstrual inserção seguida de ,expulsão maior frequência de infecções pélvicas gravidez acidental que, em relação à gravidez da não usuária, tem mais probabilidade de ser ectópica ou de resultar em aborto séptico no trimestre médio

i , , Entre as novas e promissoras soluções capazes de minimizar , ,

ou eliminar alguns desses problemas incluem-se:

dispositivos medicados com eficácia de até 10 anos dispositivos medicados com compostos para reduzir a perda de sangue dispositivos desenhados para reduzir a expulsão em casos de inserção subsequente ao pós-parto e ao pós-aborto melhor adaptação do tamanho e da configuração do DIU ao Útero melhores técnicas e instrumentos de inserção

~NDICE

História . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . 8-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distribuição e Uso 8-5

Segurança e Eficácia . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . B-6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inserção e Remoção 8-1 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Expulsão B-15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perfuração e Inclusão B-16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perda de Sangue e Dor B-17

Infecção B-20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B-23 Como Usar o DIU . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . B-28 Avaliação e Pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8-31 DIU: Fotos e Informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8-41 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8-49

O presente boletim foi preparado por Phyllis T. Piotrow, Ph.D., Ward Rinehart e John C. Schmidt, do Programa de Informação sobre População, com base em material publicado e inédito, correspondência e entrevistas. Re- ceberemos de bom grado quaisquer comentários e material adicional.

Agradecemos a colaboração dos seguintes revisores: L.P. ,

Chow, Elizabeth B. Connell, Gordon Duncan, David Edelman, Henry Elkins, Henry Gabelnick, A.T. Gregoire, Paul A. Harper, James R. Heiby, John F. Kantner, Theo- dore M. King, Leonard E. Laufe, Daniel R. Mishell, Jr., Dorothy Nortman, Howard Ory, Bruce Pharriss, Allan Rosenfield, Marschal Rothe, Patrick j. Rowe, James D. Shelton, i,rving Sivin, Robert Snowden, J. Joseph Spei- del, Bruce Stadel, William Sweeney, Howard Tatum, Carl Taylor, Robert Wheeler, Jack Lippes, Dean L. Moyer e Malcolm Potts.

Population Reports, é um boletim bimestral publicado pelo Programa de Informação sobre População (624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, EUA) da Universidade Johns Hopkins, sob os auspícios da Agên- cia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Interna- cional. Pagou-se tarifa postal de segunda classe em Bal- timore, Maryland e outros escritórios. (USPS 063-1 50)

A finalidade desta publicação é proporcionar uma visão geral correta e informada de importantes eventos no campo da população. Population Reports não é porta- voz de políticas oficiais da Universidade johns Hopkins ou da Agência dos Estados Unidos para o Desenvol- vimento Internacional.

Diretora: Phyllis T. Piotrow, Ph.D.; Diretora Adjunta: Helen K. Kolbe, M.S.; Editor: Ward Rinehart. Reponsavel pelo presente número: Frances Sherr.

~òpulation Reportr is published bimonthly at 624 North Broadway, Baltimore, Mary- land 21205. by the Population Information Program o i the lohns Hopkins University. Second class postage paid at Baltimore, Maryland, and additional offices. (USPS 063-150)

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No passado era frequente limitar-se a inserção de DIU ao pe- ríodo menstrual e imediatamente pós-menstrual ou a uma espera de mais de oito semanas após o parto. Atualmente, embora muitos centros ainda sigam esses padrões tradicionais, demonstram os dados que o DIU pode ser seguramente inserido a qualquer momento (inclusive imediatamente depois de um aborto), desde que a mulher tenha razoável certeza de não estar grávida. A menos que haja contra-indicações médicas específicas, o DIU pode ser inserido quando melhor convier à usuária.

A boa intervenção clínica implica a orientação da usuária do DIU, a clara explicação dos problemas em potencial e a dispensa de atencioso tratamento para as complicações imediatas da pós-inserção e para os efeitos colaterais a longo prazo. (As páginas B-28 e 8-29 deste boletim formam um encarte que os clínicos poderá0 destacar e afixar à parede como referência elementar.)

A segunda geração de DIU contém substâncias farmacologi- camente ativas tais como cobre metálico ou esteróides proges-

tacionais, que são libertadas na cavidade uterina. Existentes há vários anos, o Cu-7 e O TCU-200 exemplificam essa geração. Demonstra a maioria dos estudos que os dispositivos de cobre, que as nulíparas toleram melhor do que o DIU inerte, reduzem a perda de sangue e diminuem os índices de expulsão. O Progestasert, que liberta na cavidade uterina cerca de 65pg diárias de progesterona durante um ano, embora reduza a perda de sangue menstrual, pode estar associado a maior nú- mero de casos de gravidez ectópica. Antes de incorporar os dispositivos medicados a programas nacionais em grande escala é preciso encontrar resposta para as três perguntas seguintes: (i) qual é a vida eficaz dos dispositivos antes de se exaurir o ingrediente ativo? (2) que providências tomar para substituir o dispositivo em caso de diminuição do efeito anticoncepcional? e (3) qual a toxicidade a longo prazo e quais os outros efeitos adversos que se deveriam considerar e/ou condenar?

Além dos dispositivos existentes no comércio, estão sendo usados experimentalmente outros tipos de DIU medicado. Incluem-se entre estes os dispositivos de cobre do Conselho de População, com uma superfície cúprea de 220 ou 380 mm2. Em forma de T, esse dispositivo é revestido de cobre não só na barra transversal, onde o metal atinge melhor o fundo uterino e dura mais, como também na barra vertical. O Programa Internacional de Pesquisa da Fertilidade está testando outros dispositivos experimentais dotados de substâncias antifribino- Iíticas que se ativam no útero, reduzindo diretamente a perda de sangue. No âmbito da OMS, o Programa Especial de Pes- quisa da Reprodução Humana está testando um dispositivo em forma de T desenhado de forma a libertar 2 p g diários da progestina levonorgestrel durante cinco anos no mínimo, com substancial redução do mênstruo. Por ser a anemia um sério problema entre mulheres de países em desenvolvimento, qualquer modificação capaz de reduzir a menorréia sem causar outros problemas seria extremamente útil.

Para reduzir expulsões de dispositivos inseridos imediatamente após o parto ou o aborto, está-se experimentando uma variação que consiste em dotar de pequenos segmentos de sutura crômica a parte superior da barra horizontal do dispositivo. O material crômico da sutura, que é biodegradável e se dissolve em poucas semanas, ajuda a fixar o dispositivo, já que as projeções aumentam o tamanho do DIU no momento da inserção, implantando-se então temporariamente no útero quando este readquire seu tamanho normal.

Contudo, ao mesmo tempo que se propõem soluções para problemas de perda de sangue e expulsão, sugerem novos dados a possibilidade de que ainda revista importância o risco de infecção que ajudou a lançar o descrédito sobre o DIU no início do século. Entre usuárias de DIU, e especialmente entre as jovens sexualmente ativas dos países desenvolvidos, onde a doença inflamatória pélvica (DIP) é muitas vezes transmitida por contacto sexual, têm-se encontrado maiores índices de infecção diagnosticada e inflamação assintomática. É possível que a DIP resulte em infertilidade entre certas mulheres mais idosas. Além disso, ao ocorrer concepção com DIU in situ, o risco de gravidez ectópica ou de aborto séptico do trimestre intermediário é maior do que entre não usuárias. A grosso modo, entre usuárias de DIU, uma gravidez em 30 é ectópica, contra uma em 250 entre grandes universos populacionais. Tal diferença pode ser explicada pelo fato de as usuárias de DIU estarem protegidas contra a gravidez uterina melhor do que contra a ectópica. Ainda não se sabe se há outros mecanismos em ação. Os perigos da gravidez ectópica, especialmente em países em desenvolvimento desprovidos de recursos cirúrgicos de emergência, e a similaridade dos sintomas com a perda de

POPULATION REPORTS

sangue e a dor associadas ao DIU requerem especial atenção do pessoal de saúde para a possibilidade de gravidez ectópica. A ocorrência de abortos sépticos de segundo trimestre em usuárias que permaneceram com o DIU inserido durante a gravidez resultou, nos EUA, na notificação de um pequeno número de óbitos. A remoção do dispositivo tão logo seja detectada a gravidez parece reduzir acentuadamente o risco dessa e de outras complicações da gravidez uterina. ,

No caso do DIU, tal como nos dos contraceptivos orais, é possível que seu uso generalizado e sua extensa pesquisa iden- tifiquem complicações relativamente mais raras, mas poten- cialmente sérias. É preciso encará-las do ponto de vista dos riscos e benefícios gerais. Em países em desenvolvimento, em que a mortalidade materna pode chegar a 200 ou 300 por 100.000 nascimentos, estima-se que a mortalidade por uso de DIU seja de apenas 1-3 óbitos anuais por 100.000 usuárias. Em termos de mortalidade, o DIU é cerca de duas vezes mais seguro do que os contraceptivos orais usados por jovens sem condições que as predisponham a doença circulatória, e de

três a cinco vezes mais seguro do que o C 0 usado por mulhel res mais idosas. Logo, o DIU é uma escolha segura e razoável para cada mulher e para programas de planejamento familiar.

Os milhões de dispositivos intra-uterinos atualmente usados em todo o mundo representam a moderna aplicação de um antigo conceito. É possível que os primeiros DIU tenham sido seixos rolados que os árabes e turcos inseriam nos úteros das fêmeas de camelos a fim de proteger da prenhez esses animais de carga durante longas jornadas pelo deserto (60, 337). Em seres humanos, o uso de pessários contraceptivos foi registrado no século XI pelo cientista maometano Avicena. Em fins do século passado, utilizavam-se pessários em haste, feitos de materiais comuns como estanho e chumbo ou exóticos como

Figura 1. índices Decenais Cumulativos de Engravidamento, Expulsão, Remoções por Perda de SangueIDor e Remoções por Outras Razões Médicas,

para Serpentinas de Lippes C e D (índices líquidos cumulativos)

O.--- Remoções por Perda de SangueIDor /-

--- - - -- Remoções por Outras Razões Médicas

O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 O Anos

Dez anos de experiência com a Serpentina de Lippes, dispositivo amplamente usado, demonstram que a perda de sangue e a dor são as principais razóes de suspensão de uso, seguindo-se pela ordem a expulsáo, outras razóes médicas e o engravidamento.

Fonte: Lippes (163)

POPU LATION REPORTS

platina cravejada de diamantes (290). Tecnicamente, não se tratava de dispositivos intra-uterinos, por não se inserirem inteiramente no útero; a maior parte do dispositivo permanecia na vagina, ao passo que a haste atravessava o canal cervical e se projetava na cavidade uterina. Sua inserção visava a corrigir a posição do útero e induzir o aborto, bem como prevenir a gravidez (60).

O primeiro DIU desenhado unicamente para fins de contra- cepção humana foi aperfeiçoado em 1909 por Richard Rich- ter, médico alemão. Tratava-se de um dispositivo em forma de anel, feito com intestino de bicho-da-seda (234). Filamentos do mesmo matecia1 foram também incluídos por K. Pust no dispositivo cérvico-uterino que desenvolveu em 1923, o qual combinava o anel feito à base de intestino do bicho-da-seda com o tradicional pessário em haste (227). Pust náo relatou qualquer caso de gravidez ou complicações sérias entre 453 mulheres em que inseriu o dispositivo. Seu DIU foi distribuído a outros médicos, mas muitos de recusaram a usá-lo, alegando que o dispositivo produziria infecção pélvica (269).

O primeiro DIU de uso generalizado consistia de um anel ã base de fios de seda e de prata, aperfeiçoado por ~ r n s t ~ r a f e n - berg (75), que se popularizou na Alemanha em fins da década de 1920. Tenrei Ota, do Japão, introduziu em 1934 anéis intra-uterinos de ouro e prata folheada a ouro, mais eficazes, segundo sustentava, do que o dispositivo de Grafenberg (21 0).

Embora ambos os dispositivos tenham sido inicialmente rece- bidos com entusiasmo, não tardou que, em contraste, predo- minasse o ceticismo e até sua condenação como ineficazes e perigosos. Em 1936, seu uso foi proibido pelo governo do Japão. Dada a oposição de médicos europeus, Grafenberg foi obrigado a abandonar seu anel. Antes do aperfeiçoamento dos antibióticos, os médicos relutavam em adotar qualquer mé- todo capaz de aumentar o risco de infecção pélvica.

A conservadora atitude médica para com o DIU perdurou até fins da década de 1950, época em que o progresso tecnológico deu causa a uma reavaliação. Para estimular uma objetiva avaliação internacional do DIU, em 1962 o Conselho de Popu- lação celebrou em Nova York sua primeira conferência internacional sobre o DIU. Médicos dos Estados Unidos, de Israel, da Alemanha e de outros países deram conta de experiências favoráveis com o dispositivo (324).

Além dos avanços da terapia por antibióticos, que dissipou os temores de uma infecção incontrolável, foi fator tecnológico essencial para a aceitação do DIU o desenvolvimento do polietileno, plástico biologicamente inerte capaz de ser moldado em qualquer configuração desejada, a qual retomava após ser recurvado ou endireitado. A Espiral de Margulies e a Serpen- tina de Lippes foram os primeiros DIU plásticos de amplo uso. Em geral, ambos podiam ser inseridos sem dilatação cervical. Colocados inicialmente num tubo reto e estreito, eram a seguir extrudados no útero, onde retomavam sua forma original. O americano Jack Lippes adicionou ao dispositivo que leva seu nome duas importantes características, ambas mais tarde in- corporadas à maioria dos DIU subseqüentemente desenvolvidos: um cordão transcervical para ajudar a localizar e remover o dispositivo e uma pequena quantidade de sulfato de bário para torná-lo opaco aos raios-X (1 61).

Após a conferência de 1962, o Conselho de População estabe- leceu o Programa Estatístico Cooperativo (PEC), com a finalidade de proceder a uma ampla avaliação do DIU; em 1964, o Conselho realizou sua segunda conferência (264). Sob a dire- ção de Christopher Tietze, o PEC estudou diversos tipos de

DIU, entre os quais as Serpentinas de Lippes A, B, C e D, a Espiral de Margulies, os grandes e pequenos arcos de Binberg, anéis de aço e espirais duplas. Essa avaliação internacional abrangeu cerca de 27.000 inserções em mais de 39.000 mul- heresianos de uso. Para comparar a eficácia e segurança dos diferentes dispositivos estudados durante distintos períodos, os investigadores adotaram o método de análise da tábua vital, técnica atuarial que mede os índices de eventos críticos - casos de gravidez, expulsão e remoção-a diferentes intervalos após a inserção. Nas tábuas vitais, os índices são muitas vezes expressos, por exemplo, pelo número de casos de gravidez, expulsão ou remoção por 100 mulheres, ao primeiro, segundo ou terceiro ano de uso (276, 323).

Demonstrou a avaliação de Tietze que o D1.U era um método anticoncepcional seguro e eficaz, próprio para ser usado em programas nacionais de planejamento familiar, muitos dos quais recém se iniciavam na época (322). Concluiu ele que:

Em relação a todos os tipos de acidentes (gravidez, expulsão e remoção), náo existe nenhum tipo de DIU com índices sistematicamente mais baixos do que outros, da mesma forma que nenhum DIU apresenta índices sistematicamente mais altos do que outros (323).

Em meados da década de 1970, depois de dez anos de constantes pesquisas sobre o desenho do DIU e de experiên- cias mundiais com o dispositivo em programas nacionais de planejamento familiar, tiveram lugar duas importantes revisões do seu desenvolvimento: um seminário realizado em outubro de 1973, em Seattle, sob os auspícios do Instituto Battelle (361), e a Terceira Conferência Internacional do Conselho de População, celebrada no Cairo em abril de 1974 (106). Em ambas as oportunidades, o interesse sobre o DIU passou a derivar para a chamada segunda geração de dispositivos. Tratava-se de artefatos bio-ativos ou medicados em que o DIU de plástico era portador de substâncias metálicas, hormônios e agentes anti-hemorrágicos. (Por razões de preferência, os termos "inerte" e "bio-ativo" foram substituídos pelos termos "não medicado" e "medicado". Entende-se que todos os DIU estimulam uma reação local.) As primeiras pesquisas demonstraram claramente que os dispositivos maiores, embora razoavelmente efetivos na prevenção da gravidez e na resistência à expulsão, registravam altos índices de remoção por hemorragia e dor (45, 267). Por outro lado, os dispositivos menores, embora fossem mais fáceis de inserir e ocasionassem menor perda de sangue e dor, produziam maiores índices de gravidez e expulsão (310).

Os primeiros dispositivos medicados, aperfeiçoados por Jaime Zipper e Howard Tatum, consistiam de um T ou 7 envolto por um fio de cobre, com superfície relativamente pequena, para melhorar sua eficácia anticoncepcional (302, 31 7, 383). Pouco depois, diversos dispositivos foram acrescidos de hor- mônio a fim de lançar diretamente no útero, em doses muito menores, os mesmos esteróides que haviam comprovado sua eficácia em contraceptivos orais. Decorrido algum tempo, também foram incluídos em diferentes DIU outros compostos destinados a reduzir o excesso de mênstruo associado ao dispositivo. Entrementes, prosseguiam as pesquisas de diferentes configurações de DIU que mais se adequassem às nulíparas, que fornecessem melhor proteção contra a gravidez, que resis- tissem à expulsão e que minimizassem outras complicações no caso de perfuração ou gravidez acidental.

O desenvolvimento do DIU ainda prossegue. Mas em duas décadas, melhorado pela moderna tecnologia e sujeito a es- crutínio clínico internacional, reativou-se um antigo conceito

POPULATION REPORTS

Tabela 1. Percentagem Estimada de Casadas em Idade Reprodutiva Usuárias de-Dispositivos Intra-Uterinos em

Alguns Países Desenvolvidos, 1974-1 978

Percentagem de CIR Todos os

País Ref. Data Métodos' DIU

Bélgica1

Dinamarca3

Estados Unidos

Finlândia

França

Hungria

Inglaterra & País de Cales

Itália

Japáo3

Países-Baixos

Suécia

'Inclusive a esterilização 'Somente a população de língua holandesa )O último método anticoncepcional usado, e não necessariamente o de USO atual

que, apesar de reconhecidas deficiências, ocupa agora importante posição na moderna prática anticoncepcional e em programas nacionais de planejamento familiar.

O DIU mostrou ser uma útil aquisição de programas de plane- lamento familiar em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Para a usuária individual, oferece as vantagens de um método relativamente seguro, eficaz e prático, que dispensa repetição e não interfere na atividade sexual. Para o adminis- trador de programa de planejamento familiar, o DIU de plás- tico pode ser localmente manufaturado, adquirido a preço baixo, facilmente despachado e armazenado, e inserido por pessoal paramédico treinado (v. p. 8-14). Tal como outros anticoncepcionais, o DIU é fornecido gratuitamente a programas por numerosas agências governamentais, privadas e internacionais.

Tabela 2. Uso de D I U por Casadas e Ex-Casadas nos Estados Unidos, por Estado Civil e Tipo de Dispositivo, 1976

Tipo de DIU

No de Serpen- Escudo Estado Usuárias tina de Saf-T- de Civil (1.000) Lippes Coii Cu-7 Dalkon Outros

Casadas 1.582 35,2 1 3 , l 30,2 15,3 6,2

Viúvas, divorciadas ou separadas 31 1 48,5 15,8 24,6 8,8 2,2

Fonte: Ford (62)

Por ser manufaturado por muitos fabricantes diferentes e dis- tribuído tanto em consultórios particulares como em clínicas públicas, difícil é a compilação de cifras sobre o uso do DIU. Em países desenvolvidos, as estimativas mais corretas de uso atual são fornecidas por censos nacionais, os quais, no en- tanto, muitas vezes se limitam a de idades específicas, que saõ ou foram casadas, ou a outros grupos específicos. Nos países industrializados, o maior uso de DIU cabe a Finlândia e à Suécia, onde cerca de 20% das casadas em idade reprodutiva usam diferentes dispositivos; seguem-se a França, o Japão e a Dinamarca, com '7-9%, e os EUA e Grã-Bretanha, com cerca de 6% (1, 62, 200) (v. Tabela 1).

Nos EUA, revelam as pesquisas que o índice de uso, que era inferior a 0,7% das casadas em idade reprodutiva em 1965, aumentou para 6,7% em 1973, baixando depois para 6,1% em 1976 (62), devido taivez à publicidade desfavorável a respeito de abortos sépticos (v. p. B-22). Na Europa, dá-se como crescente o uso de DIU (354). Como mostra a Tabela 2, entre aproximadamente dois milhões de usuárias americanas pre- domina a Serpentina de Lippes, seguida pelo Cu-7, pelo Es- cudo de Dalkon e pelo Saf-T-Coil (62).

Países em Desenvolvimento

Em países em desenvolvimento, o DIU é manufaturado localmente, às vezes mediante licença de grandes fabricantes; ou então, como ocorre em muitos casos, é distribuído por entida- des doadoras públicas e privadas, tais como a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), o Fundo das Nações Unidas para Atividades Popula- cionais (UNFPA) por intermédio do Fundo de Emergência das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), a Agência Sueca de Desenvolvi- mento Internacional (SIDA), a Federação Internacional de Pla- nejamento da Família (FIPF), o Conselho de População, a As- sistência Internacional de Planejamento Familiar (AIPF) e o Fundo Pathfinder.

Na última década, a USAID foi a maior distribuidora de DIU, diretamente a outros governos ou indiretamente, por meio de agências privadas. Desde 1968, a USAID distribuiu um total, superior a nove milhões de dispositivos, quase totalmente de Serpentinas de Lippes. Em 1978, foram distribuídos aproximadamente 632.000 dispositivos, contra uma distribuição má- xima de 1,4 milhão em 1973 (v. Tabela 3, p. 8-45). Em fins de 1979, pretende a USAID distribuir pela primeira vez dispositivos recobertos de cobre. A FIPF tem distribuído dispositivos T de cobre desde 1976 e deverá, em 1979, proporcionar mais de 150.000 unidades, a maioria das quais para associações de planejamento familiar do Chile e da Colômbia (78).

O UNFPA também subsidia a aquisição de crescente número de DIU para programas em países em desenvolvimento, ca- bendo as compras propriamente ditas a UNICEF (cerca de 97%) e a OMS (cerca de 3%). Entre 1974 e 1978, o UNFPA financiou para a UNICEP e para OMS aquisições (ou remessas de estoque) de aproximadamente cinco milhões de DIU, 1,8 milhão dos quais corresponderam ao movimento de 1978 (v. Tabelas 4 e 5, p. 8-46). Tratava-se principalmente de Serpen- tinas de Lippes e TCU-200 (19).

Desde 1967, a Agência Sueca de Desenvolvimento Interna- cional proporcionou a países em desenvolvimento cerca de cinco milhões de DIU (v. Tabela 6, p. 8-47]. Desse total, três milhões de dispositivos Dana Super, fabricado na Techecos- lováquia (v. Figura 22, p. 8-44), foram remetidos ao Vietnã; cerca de um milhão, principalmente Serpentinas de Lippes, a

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Sri Lanka; quase 700.000, principalmente Serpentinas de Lippes, a Cuba; e 250.000, também principalmente Serpenti- nas de Lippes, ao Quênia. Cerca de metade dessas remessas foram feitas em 1977 (304).

As melhores estimativas sobre o uso de DIU em países em desenvolvimento provêm da Pesquisa Mundial de Fertilidade, embora ainda não haja dados sobre a maioria dos países. De- monstra a Tabela 7 que, dos países sobre os quais há dados disponíveis, cabem à Coréia do Sul e à Colômbia os índices mais altos de uso de DIU-8% das casadas em idade reprodutiva - seguindo-se a Tailândia, com 6%, e Fidji, Sri Lanka e Costa Rica, com 5%. Sugerem outras estimativas da USAID e do Conselho de População que a prevalência de DIU poderá ser igual ou superior a 5% no Egito, Tunísia, Indonésia, Equa- dor, Jamaica, México e Paraguai. Em Formosa, estima o Con- selho de População que 32% das casadas em idade reprodutiva são usuárias de DIU (v. Tabela 8). Na República Popular da China, é possível que sejam usuárias de DIU mais de metade das praticantes de contracepção em zonas rurais (41, 262).

Dados sobre novas usuárias fornecidos por 22 programas nacionais de planejamento familiar fornecem indicações adicionais sobre o uso de DIU, mas os dados sobre novas usuárias (v. Tabela 9, p. B-47) são difíceis de interpretar por não revelarem o número das que o continuam usando ou a duração do uso. Cifras compiladas pelo Conselho de População, de 1968 até a época atual, revelam que, a partir de 1974, o número e a proporção de usuárias de DIU só aumentou em um país, o Quênia; em relação ao total de usuárias, as percentagens de usuárias de DIU têm declinado desde 1974 em 14 países - Egito, Marrocos, Tunísia, Afaganistão, Bangladesh, Filipinas, Formosa, índia, Irã, Tailândia, Costa Rica, E l Salvador, Ecuador e República Dominicana - , ainda que em certos casos o número absoluto de novas usuárias de DIU tenha aumentado. Isso se explica por haver o uso de outros métodos, tais como a pílula e a esterilização, aumentado com rapidez ainda maior (200-204).

China

A serem exatos os dados proporcionados por visitantes,'~ DIU é o principal método anticoncepcional usado na República

Tabela 7. Percentagem de Casadas em Idade Reprodutiva* Usuárias de Dispositivos Intra-Uterinos em Alguns Países em Desenvolvimento, Dados de Pesquisas Mundiais de Fertili-

dade, 1 974-1 976

Percentagem de CIR Todos os

País Data Métodos D I U

ÁSIA Coréia do Sul 1974 3 5 8 Fidji 1974 40 5 Malásia 1974 3 3 1 Nepal 1976 2 0 Paquistáo 1975 5 1 Sri Lanka 1975 33 5 Tailândia 1975 3 3 6

HEMISFERIO OCIDENTAL Colômbia 1976 42 8 Costa Rica* 1976 64 5 Panamá* 1976 54 4 República

Dominicana 1975 3 1 3

*Faixa etária de 15-49 anos, exceto na Losra Rica e no Panamá, onde é de 20-49 anos

Fonte: Adaptação de Population Reports, Série A, Número 5 (235)

Popular da China (32, 41, 233, 262). Embora não tenham sido divulgados dados provinciais e nacionais sobre a prevalência de diferentes métodos contraceptivos - se é que realmente existem-, sugeriram diversas autoridades aparentemente bem informadas que nada menos de 50-70% das praticantes da contracepção na China usam o DIU. Informa Leslie Corsa que, em palestra pronunciada em 17 de novembro de 1978, em Pequim, a membros da Delegação Médica da Associação de Amizade entre os Povos dos Estados Unidos e da China, o Camarada Su Chun, da Divisão de Pesquisa e Técnica Cientí- fica do Escritório de Planejamento da Natalidade, órgão do Conselho de Estado da República Popular, declarou o seguinte:

Quanto aos métodos usados no planejamento da natalidade- nas áreas rurais a maioria das mulheres usam DIU, ao passo que nas cidades as mulheres preferem as drogas orais. Cerca de 50% das mulheres em idade reprodutiva que praticam a con- tracepção na China são usuárias de DIU . . . . Em certas áreas rurais, 60-70% usam DIU, mas a média nacional e de 50% (41).

Isso coincide com outras declarações mais recentes. Em seu diário de viagem à China, em 1977, Sheldon Segal anotou uma cifra ainda maior, citada por uma médica chinesa:

A Dra. Chang Tse-feng é responsável pelo planejamento familiar no Hospital da Capital, em Pequim. Formada pelo Union Medical College de Pequim, integrava a última turma a se gra- duar antes da ocupação japonesa. Diz a Dra. Chang não haver exagero em estimar em 60-70% a proporção, em Pequim, de praticantes da contracepçáo que usam dispositivos intra- uterinos. Tanto me surpreendeu essa cifra que a coloquei em dúvida. Os médicos chineses presentes, entre os quais a Dra. Lin Chiao-chinh, pareciam não ter qualquer dúvida qualquer quanto à sua correçáo. De fato, ao responder a minha pergunta sobre o assunto, declarou a Dra. Lin acreditar que tal estimativa serviria muito bem para toda a China. Declarou ela que, se houver alguma diferença, a percentagem de praticantes de con- tracepção usuárias de DIU nas áreas rurais é ainda maior. Se- gundo estimativas da Dra: Chang, confirmadas pela Dra. Lin, os usuários de contraceptivos orais de todos os tipos representam cerca de 20% dos casais em contracepção. Outros 20%, aproximadamente, são casais submetidos a operaçóes de esteriliza- ção masculina ou feminina, mas principalmente feminina. Atualmente, afirma a Dra. Lin, cresce o número de usuárias que passam do DIU ou da contracepção oral para a esterilizaçáo após o primeiro ou segundo parto. De acordo com as Dras. Lin e Chang, há em toda a China disponibilidade de aborto como medida de apoio (262).

Uso Total Estimado

Difícil é determinar o uso mundial de DIU. As estatísticas de programas nem sempre são fidedignas, os médicos particulares

1 não informam sobre as inserções de DIU, as firmas comerciais não divulgam os registros de vendas e os índices nacionais de continuidade variam amplamente.,Além disso, por ser prová- vel que o maior número de usuárias corresponda a República Popular da China, país em que as estimativas disponíveis são extremamente grosseiras, o problema se torna mais complexo. Não obstante, a Tabela 10 fornece uma visão geral aproxi- mada do uso mundial de DIU em 1978. É possível que haja cerca de 50-60 milhões de dispositivos em uso, dos quais 40 milhões ou mais na China e 15 milhões no resto do mundo.

1 SEGURANÇA E EFICÁCIA I - - - - --- -. - - - -- -

Recente estudo geral de dispositivos intra-uterinos realizado durante três anos pela USFDA concluiu que, "em geral, o DIU é uma forma segura, eficaz e útil de controle da natalidade"

POPULATION REPORTS

Tabela 8. Duas Estimativas do Número (em Milhares) e da Percentagem de Mulheres em Idade Reprodutiva (MIR) Praticantes da Contracepçáo, Abrangendo Todos os Métodos em Compara+io com o DIU, por Fonte de Suprimento e Serviços em 36 Países,

Conforme Cálculos do Conselho de População e da USAID, 1975-1978

Dados do Conselho de População Setor Comercial Setor ~overnarnental Todas as Fontes

k t o OL N O OL N O %

Dados da USAID

Programas Organizados No %

I. ," . . r" . - de Usuárías de MIR de Us~árias de MIR de Uwárias de MIR I de Usuárias de MIR

ÁFRICA Egitol 1975

Todos os Métodos DIU

Etiópia 1977 Todos os Métodos DI U

Cana 1977 Todos os Métodos DIU

Marrocos2 1 977 Todos os Métodos DIU

Maurício 1978 Todos os Métodos DIU

Quênia 1977 Todos os Métodos DIU

Tunísia 1977 Todos os Métodos DIU

Zaire 1977 Todos os Métodos DI U

ÁSIA Afr;istí 1977

Todos os Métodos

Bangladesh 1977 Todos os Métodos DIU

Cingapura 1978 Todos os Métodos DIU

Coréia, Rep. da 1 977 Todos os Métodos DIU

Fidji 1978 Todos os Métodos DIU

Filipinas 1977 Todos os Métodos DIU

Formosa 1 978 Todos os Métodos DIU

Hong-Kong 1978 Todos os Métodos DIU

índia3 1977 Todos os Métodos DIU

Indonésia 1978 Todos os Métodos DIU

Irã 1978 Todos os Métodos 0 DIU

453

Malásia 1977 Todos os Métodos 140 DIU 9

POPULATION REPORTS

Tabela 8 (Cont.)

Dados do Conselho de Populacáo Setor Comercial , Setor ~overnamental Todas as Fontes

NO % NO % NO % de Usuárias de MIR de Usuárias de MIR de Usuárias de MIR

Dados da USAID Programas Organizados

NO % de Usuárias

de a Nepal 1977

Todos OS Métodos DIU

Paquistáo4 1975 Todos OS Métodos DIU

Tailândias 1977 . Todos os Métodos

DI U

HEMISFERIO OCIDENTAL Colômbia2 1977

Todos os Métodos 698 22,5 DIU

Costa Rica2 1976 Todos os Métodos DIU

EI Salvador 1976 Todos os Métodos DI U

Ecuador 1975 Todos os Métodos DIU

Cuatemala 1977 Todos os Métodos DIU

Haiti 1976 Todos os Métodos DI U

Jamaica 1977 Todos os Métodos DIU

Méxicob 1976 Todos os Métodos DIU

Nicarágua 1977 Todos os Métodos DIU

Panamá7 1975 Todos os Métodos DI U

Paraguai 1975 Todos os Métodos DIU

Peru2 1977 Todos os Métodos DI U

República Dominicana 1978 Todos os Métodos DIU

Total Coluna D IU 361,6 (308,OP

Uso Total Estimado do Programa

Nota: Salvo indicação em contrário, os dados do Conselho de População referem-se aos meses de janeiro dos anos.citados; os dados de 1978 estão pendentes de publicação. Salvo indicação em contrário, os dados da USAID referem-se ao quarto trimestre de 1977.

6 M é ~ i ~ o - Dados do CP referentes a junho de 1976 'Panamá-Dados da USAID referentes ao terceiro trimestre de 1977 qndia, Indonésia e República Dominicana náo estão incluídas na coluna 5 (CP: Todas as Fontes)

9Exclui todos os países incluídos na coluna 7 (USAID: Programas Organizados) "Exclui os países com dados da USAID incluídos nas colunas 7 e 8 (USAID:

Programas Organizados) "Não está incluido na coluna 7 o total das usuárias de DIU da USAID e do Setor

Governamental do CP (USAID: Programas Organizados), i.e., 1.300.4

'Egito- Dados da USAID baseados no quarto trimestre de 1976. 'Marrocos, Colômbia, Costa Rica e Peru - Dados da USAID para o segundo trimestre de 1977; do CP, Costa Rica, mulheres na faixa etária de 20-49 anos. %dia - Dados do CP referentes a março de 1977. 'Paquistão-Estimativa do CP com base na Pesquisa de Fertilidade do Paquistão, 1975; MIR de 15-49 anos.

5Tailândia-Dados do CP com base na Pesquisa Mundial de Fertilidade Fonte: Nortman e Hofstatter (203, 204) e USAID (330)

8-8 POPULATION REPORTS

Tabela 10. Número Estimado de Usuárias de DIU no Mundo, 1977

Milhões de Usuárias

Países Desenvolvidos América do Norte Europa Asia

Países em Desenvolvimento Programas Nacionais

República Popular da China 900 milhões de habitantes x 70% de uso de contraceptivos x 50% de usuárias de DIU x 13% de CIR

TOTAL

CIR: Casadas em Idade Reprodutiva

(337). Tal conclusão reafirma constatações similares publicadas por aquele órgão em 1968 (336). O relatório de 1978 resume da seguinte maneira o atual estado dos DIU:

O índice líquido de gravidez com uso dos DIU atualmente vendidos* [nos EUA] é de aproximadante 1-6:100 usuárias ao final do primeiro ano. Informa-se que os índices de expulsão variam de 4-1 8:100 e as remoções por razões médicas, devidas a efeitos colaterais adversos, de 12-1 6:lOO ao final de um ano. . . Em geral, os índices de morbidade e mortalidade associados ao uso de DIU permanecem baixos. Nos Estados Unidos, calcula- se que o atual índice de mortalide se situa na escala de 1-1 0 óbitos por milhão de mulheres/anos de uso. Acredita-se tam- bém que o DIU esteja associado a um aumento de morbidade, mas que sua associação com o índice de mortalidade seja menor do que a dos contraceptivos orais. Embora ainda se considere o DIU geralmente seguro e eficaz, o aumento do risco de aborto espontâneo, de aborto séptico de segundo trimestre e de parto prematuro criam problemas potenciais em face de um índice de engravidamento baixo, porém persistente. Ademais, constante e crescente é a preocupação com o problema da infecção resultante do método de contra- cepcão intra-uterina e com seus possíveis efeitos sobre a futura fertilidade, principalmente entre nuligravidas (337).

Tal como se indica nesse resumo, tanto novos como antigos são os principais problemas clínicos atuais da pesquisa do uso de DIU. Os critérios de aferição e desempenho do DIU inicialmente estabelecidos no âmbito do Proarama Estatístico Cooperativo-gravidez, expulsão, remoções por dor e hemorragia e remoções por outros motivos médicos -continuam a servir de padrão para a avaliação do DIU (v. Tabela 11). Além disso, agora que o uso geral e a longo prazo possibilitou a detecção de acidentes incomuns, surgiram problemas mais raros, embora geralmente mais sérios do que a dor, a hemorragia e a expulsão. Incluem-se entre essas complicações mais graves o aumento de risco, na gravidez com o dispositivo in situ, de gravidez ectópica ou de aborto séptico de segundo trimestre e, possivelmente, maior risco de subsequente infertilidade cau- sada por infecção pélvica, em comparação com não usuárias de DIU.

Pode-se afirmar com certeza que não foi encontrada qualquer evidência de que o DIU cause ou promova neoplasias cervicais ou endometriais malignas (337).

*Sáo vendidos nos Estados Unidos os seguintes tipos de DIU: Serpentina de Lippes, Saf-T-Coil, Cu-7 e Progestasert.

POPULATION REPORTS

Os índices de mortalidade por uso de DIU são baixos tanto em países em desenvolvimento como nos EUA. Adaptando um modelo de computador desenvolvido pelo Conselho de Popu- lação, Malcolm Potts procedeu a estimativas da mortalidade associada ao uso de DIU e de contraceptivos orais em relação a mulheres de diferentes grupos etários de países desenvolvidos e em duas categorias de países em desenvolvimento (225) (v. Tabela 12 e Population Reports, Série A, Número 5, COs - Novos Dados sobre Uso, Seguranqa e Efeitos Colaterais, junho de 1979, Tabela 27, p. A-41j. De acordo com as hipóte- ses desse modelo, os óbitos anuais relacionados ao DIU em países desenvolvidos variam entre 0,5 e 1,O por 100.000 mulheres na faixa etária dos 20-39 anos (ou 5-10 por um milhão de mulheres), dependendo da idade; essa proporção se duplica em países em avançado desenvolvimento (PAD), tais como a Coréia e Formosa, e se triplica em países menos desenvolvidos (PMD) (225). Supondo um índice anual de falha de aproximadamente 2:100 mulheres, os óbitos associados ao parto nos casos em que o DIU não preveniu a gravidez oscila- riam entre 0,4 e 1,3 por 100.000 mulheres/ano em áreas semelhantes a Coréia e de 6,6 a 9,5 em áreas semelhantes a Bangladesh. Em outras palavras, ocorreriam anualmente cerca de 2-3 óbitos devidos ao DIU por 100.000 usuárias, contra 9-1 0 óbitos por 100.000 grávidas por falha do DIU. Mas sem contracepção os índices de mortalidade por gravidez simples teriam sido, em média, cerca de 20 vezes maiores do que todos os óbitos por uso e falha de DIU em cada tipo de área. Comparado com os contraceptivos orais, o DIU é cerca de duas vezes mais seguro do que as pílulas usadas por jovens sem condições que as predisponham a doença circulatória e de três a cinco vezes mais seguros do que as pílulas usadas por mulheres mais idosas sem condições de predisposição (225, 235) (v. Tabela 12).

, Eficácia

Dos modernos métodos anticoncepcionais, o DIU é um dos mais eficazes. Nos EUA, o mais recente estudo de eficácia contraceptiva revelou, em relação ao DIU, um índice de falha de 4,2 por 100 casadas da faixa etária de 15-44 anos (v. Tabela 13). Entre mulheres que usam DIU para prevenir a gravidez, o índice de falha foi de 2,9%; tratava-se provavelmente de mulheres na faixa dos 30 anos, atentas para a possibilidade de expulsão. Em usuárias de DIU para postergar ou espaçar a gravidez, o índice de falha foi de 5,6% (340).

Nos EUA, a eficácia do DIU é algo menor do que a dos contraceptivos orais e da esterilização; mas em países em desenvolvimento, cujas mulheres não estão acostumadas a ingerir dia- riamente uma pílula, os índices de falha do DIU são frequentemente mais baixos do que os dos contraceptivos orais (225). A grande vantagem do DIU está, obviamente, no fato de que a eficácia do dispositivo não depende de ações específicas da usuária, tais como a ingestão de uma pílula todas as manhãs, ou da contracepção por um método de barreira a cada novo coito.

Modo de Ação

Embora a era moderna da contracepção intra-uterina ja tenha completado 20 anos, o exato mecanismo pelo qual o DIU previne a gravidez permanece desconhecido. Em animais, o modo de ação de um DIU varia de uma para outra espécie, dependendo não apenas de variações anatômicas como tam- bém de diferenças fisiológicas de sistemas reprodutivos e en- dócrinos (337). Assim, em aves e ovelhas, o DIU bloqueia o transporte de espermatozóides; na cobaia e na fêmea bovina e

Tabela 11. Coeficientes de Eventos de Gravidez, Expulsão e Remocão p6r Perda de SangueIDor a UM Ano de Uso em Estudos do DIU em Certos Centros, 1970-1 979

Coeficiente por 100 Mulheres Mulheres- Remoção por

Autor & Data

No de Ref.

Número de Inserções

Meses Perda de de Uso Gravidez Expulsão SangueIDor Dispositivo

NAO MEDICADO Serpentina de Lippes C

FIPF 1979 a

Snowden e col. 1977

Tietze & Lewitt 1970

FIPF 1979 Snowden e col.

1977 Tietze & Lewitt

1970 OMS 1979

Snowden e col. 1977

Tietze & Lewitt 1970"

Snowden e col. 1977

Snowden e col. 1977

Serpentina de Lippes D

Asa Antigon

Película Antigon

MEDICADO TCU-200 Jain & sivi; 1977

Snowden e col. 1977

Tejuja e col. 1975

Timonen & Luukkainen 1974

FIPF 1979 " Sivin & Stern

1979 OMS 1979

Luukkainen e col. 1974

Sivin 1979

Sivin & Stern 1979

Gibor e col. 1972

FIPF 1979 a

Jain & Sivin 1977

Snowden e col. 1977

Tejuja e col. 1975

Multiload-cu25O

Nova T

Progestasert

Theiry e col. 1978

Luukkainen e col 1979

Alza Corp. 1976

4.264 (com paridade)

1.231 (nulíparas)

9 s dados da FIPF foram ajustados em função de variações de idade e paridade entre usuárias de diferentes dispositivos.

'Dados por segmentos múltiplos.

Fonte: Adaptação de Sivin (271)

B-1 O POPULATION REPORTS

porcina, inibe a implantação; e na cobaia, na coelha e nas C

fêmeas porcina, bovina e ovina, interferem na função do corpo Iúteo (337).

Na mulher, acredita-se que as numerosas alterações celulares e bioquímicas induzidas no endométrio pelo DIU são respon- sáveis pelo efeito anticoncepcional (337). Todos os dispositivos não medicados e de cobre estimulam no útero uma reação inflamatória ou a corpo estranho. Após a inserção do DIU, aparecem inicialmente nas mucosidades do endométrio e do útero numerosos leucócitos polimorfonucleares e, a seguir como reação ao corpo estranho, células gigantes, células rno- nonucleares, plasmócitos e macrófagos (87, 188, 189, 250, 251). Tais células são literalmente capazes de engolfar ou consumir, pelo processo de fagocitose, os esperrnatozóides ou o óvulo fertilizado. No mqmento, essa é a teoria mais aceita.

Outra teoria, não necessariamente incompatível, sustenta que alterações endometriais, estimuladas talvez pela reação infla- matória, retardam o ciclo hormonal normal, criando um en- dométrio inóspito à nidificação (28, 125, 372). Contudo, não surgiu qualquer prova de que a eficácia do DIU se deva a uma alteração fundamental que porventura provoque na função hormonal ou no ciclo menstrual (222).

O DIU medicado, além de produzir uma reação inflamatória, exerce efeitos locais que podem desempenhar um papel em sua ação contraceptiva. O DIU com cobre interfere nos sistemas enzimáticos (208), no teor de DNA celular do endométrio (89), no metabolismo glucogênico (236) e na absorção de estrogeno pela mucosa uterina. O cobre intensifica a reação

Tabela 13. Eficácia de Diferentes Métodos

Anticoncepcionais Usados para Espaçar ou Prevenir a Gravidez, Estados Unidos, 1970-1 973

Casos de Cravidez no Primeiro Ano de --.-. ~ -

Uso por 100 Casadas de 15-44 Anos Para Para Indices

Espaçar Prevenir Padronizados Método a Gravidez a Cravidez por Intenção

Esterilização Contraceptivos Orais DIU oreventivo Espuma, Creme,

Geléia Diafragma Ritmo Todos os Outros

'Tatum atribui à esterilização um índice de falha de 0,4% (312). **Diferença sem significância estatística por ser de p < 0,01

Fonte: Vaughan e col. (340)

inflamatária (182). íons de cobre in vitro são tóxicos para o espermatozóide, mas esse efeito é menos importante do que a interferência no sistema enzimático (123).

O DIU com progesterona altera a normalidade do ciclo de estímulo hormonal do endométrio (220, 258). Mantendo altos

Tabela 12. Número Anual de Nascidos vivos e de Óbitos ~ssociados ao Nascimento e a Certos Meios de Controle da Fecundidade por 100.000 Mulheres Férteis, por Método de Controle, Idade da Mulher e Grau de Desenvolvimento do País

Grupo EtarioITipo de País

Método e Résultado

Sem Controle Nascidos vivos Óbitos associados

ao nascimento

Contraceptivos Orais (sem condições de

predisposição) Nascidos vivos Óbitos associados

ao nascimento Óbitos associados

ao método Total de óbitos

Contraceptivos Orais (com condições de

predisposição) 6bitos associados


Dispositivos Intra-uterinos Nascidos vivos Óbitos associados

ao nascimento Óbitos associados


PMB

45.950

183,8

2.650

10,6

0 3 11,4

1 ,o 11,6

1.920

7,7

1,s 9 2

30-34 25-29 35-39

PD PMA PMB PD PMA PMB PD PMA PMB

PD = Países Desenvolvidos; PMA = Países Menos Desenvolvidos do tipo A, comparáveis à Formosa e à Coréia; PMB = Países Menos Desenvolvidos do tipo B, comparáveis a Bangladesh.

Fonte: Adaptação de Poíts e col. (225)

POPULATION REPORTS

os níveis de progesterona, e, assim, relativamente baixos os níveis de estrogeno, esses dispositivos impedem o endométrio de ultrapassar a fase decídua ou progestacional, em que a implantação é improvável (259). A pequena dose de progesterona libertada por esses dispositivos não parece afetar a função ovariana e não é detectável no soro sanguíneo (259).

A adequada inserção de um DIU é essencial para a eficácia do dispositivo, por poder afetar todos os acidentes principais que determinam a continuação do uso: gravidez, expulsão, perda de sangue, dor e remoções por outras razões médicas (principalmente perfuração e infecção). Três são as questões clínicas de interesse atual na constante atividade desenvolvida para expandir o uso do DIU e melhorar o seu desempenho: a época da inserção, as técnicas específicas empregadas para garantir a adequada colocação do DIU no útero e o papel do pessoal paramédico (v. também Avaliaçao e Pesquisa, pp. B-31-8-41).

Orientação

Toda mulher em idade reprodutiva tem direito a informação correta e compreensível a respeito de métodos de planejamento familiar. Aquela que escolhe o DIU deve ser informada, em termos simples, sobre o modo de ação do dispositivo e de como este poderá afetá-Ia. Deve saber que, como ocorre com qualquer outro método anticoncepcional, o DIU não é a prova de falhas, existindo uma pequena probabilidade de que a usuária engravide. Deve saber que, se faltar um pe- ríodo ou se ela não puder localizar os filamentos transcewicais de seu DIU, cabe-lhe buscar atenção de seguimento. Deve também conhecer os sinais comuns de infecção - febre, dor ou sensibilidade pélvica, cólicas invulgarmente severas ou perda de sangue maior do que a usual -e, se aparecerem sinais, ser instada a recorrer à ajuda do pessoal de saúde. A usuária de DIU medicado deve saber quando deverá ser substi- tuído o dispositivo. Deve também ser dissuadida de qualquer tentativa de remover pessoalmente o DIU (100).

Os efeitos colaterais comuns por uso do DIU também deveriam ser objeto de minuciosa explicação. Como assinala o Fundo Pathfinder:

Incorre em erro quem subestimar os possíveis efeitos colaterais de um DIU ao procurar convencer uma mulher a se tornar usuária do artefato. Nesses casos, a usuária provavelmente re- ceberá com surpresa e temor a ocorrência de perda de sangue ou dor e desejará que o DIU seja imediatamente removido. Isso cercará o DIU de má reputação na comunidade e prejudicará o programa de planejamento familiar (222).

Também é importante que o profissional de saúde dissipe qualquer boato falso, tal como o de que o DIU causa câncer ou o de que a criança concebida com DIU in situ nascerá deformada. A falsidade desses rumores já foi demonstrada. Toda aquela que optar por um DIU deve também saber que, se por qualquer razão não ficar satisfeita com o dispositivo, este poderá ser removido (222). Acima de tudo, deve saber que ~ o d e voltar a consultar um centro ou um urofissional da saúde em busca de respostas para quaisquer dúvidas ou de ajuda para quaisquer problemas que possam surgir.

Época da Inserção

Qual é a época mais apropriada para a inserção do DIU? A resposta convencional, proporcionada inicialmente por Cra-

fenberg em 1931, é a de que o DIU só deveria ser inserido imediatamente após a menstruação (75). Como assinalou Gra- fenberg, isso dá à mulher a certeza de que não está grávida. A jnserção durante ou imediatamente após a menstruação tem outras vantagens: o orifício cervical está dilatado, o canal endocervical é brando e qualquer perda de sangue produzida pela inserção confunde-se com o mênstruo normal (336, 337).

Muitos clínicos ainda seguem essa orientação. Em pesquisa realizada em 1976 pela FIPF e pelo Centro de Controle de Doenças dos EUA, cerca de um terço dos 240 respondentes limitavam a inserção de DIU à época da menstruação ou a cinco dias mais tarde, independentemente de qualquer infor- mação da paciente sobre sua atividade sexual ou sobre o USO

de outros contraceptivos (364). A cada dia subsequente à menstruação tornava-se menos provável que os respondentes inserissem um DIU, temendo a inserção em útero grávido. Em áreas onde o aborto era ilegal ou mais difícil de encontrar, mais provável era ainda que a inserção se limitasse à época da menstruação, sob a alegação de que certas mulheres oculta- riam sua gravidez e pediriam deliberadamente a inserção de DIU na esperança de ocorrer um aborto. Cerca de metade dos respondentes da África e do Oriente Médio limitavam a inser- ção ao período menstrual, contra 13% dos respondentes da Ásia e 30% dos da Europa e dos Estados Unidos. Observa o relatório da FIPF:

A implicação desses dados é a de que muitas mulheres não obtêm uma inserção de DIU da primeira vez que a solicitam. Aquelas que percorreram grandes distâncias até a clínica, que usaram o tempo que teriam dedicado às suas tarefas, ou aquelas que tomaram providências especiais para que alguém cui- dasse de seus filhos sofrem a considerável inconveniência de mais tarde ter de voltar à clínica para uma inserção de DIU, bem podendo perder a esperança de algum dia consegui-la (364).

Demonstram as mais recentes constatações de pesquisa que, do ponto de vista da segurança e eficácia, algumas dessas precauções não mais são necessárias, podendo-se agora atentar mais para as conveniências da usuária em potencial. Na última década, constataram os investigadores que o DIU pode ser inserido com êxito depois do parto, no período imediato e mediato do pós-parto e imediatamente após o aborto, tanto quanto no ulterior ciclo menstrual. Em seu relatório de 1978, a USFDA recomenda a inserção de DIU durante o período menstrual, reconhecendo porém que isso nem sempre é possí- vel e que talvez seja "necessário e apropriado" inserir DIU em outras épocas (337). A Organização Mundial da Saúde tam- bém observou que a limitação da inserção de DIU ao período menstrual pode não ser enfoque prático em programas de planejamento familiar em grande escala (367).

Para a nulípara que nunca tenha abortado por indução e tenha razoável certeza de não estar grávida, provavelmente o melhor momento para a inserção do DIU é aquele em que comparece a clínica ou centro de saúde para solicitar a inserção, seja qual for a época de seu ciclo menstrual. O Centro de Controle de Doenças dos EUA dedicou um estudo à investigação de índi- ces de acidentes entre 9.094 usuárias do TCU-200 no período de dois meses após a inserção, durante o qual tais acidentes .provavelmente seriam mais influenciados pela própria inser- ção. Quanto mais tarde em relação ao ciclo menstrual havia sido inserido o DIU, tanto mais baixos eram os índices de expulsão e infecção pélvica; na verdade, a probabilidade de expulsão ou ocorrência de infecção pélvica com o DIU inserido durante os cinco primeiros dias do ciclo menstrual era duas vezes maior do que em relação ao DIU inserido após o 17O dia. Os índices de gravidez e remoção por perda de sangue

POPULATION REPORTS

e dor eram levemente maiores em relação às inserções em época mais adiantada do ciclo, ao passo que os índices de remoção por razões médicas eram mais baixos na metade do ciclo (363). Concluem os autores "não existir justificativa para uma política coletiva de inserção de DIU somente durante a menstruação" (363).

Inserção no Pós-Coito

Embora a prática normal e recomendada consista em assegurar-se de que a mulher não está grávida na época da inserção, têm-se feito, em carater experimental, inserções de DIU, logo em seguida a um coito sem proteção e capaz de resultar em gravidez, de modo a prevenir ou interromper a implantação uterina de um óvulo fertilizado. Lippes dá conta de que não ocorreu gravidez após a inserção de T de cobre em 97 jovens até cinco dias depois do coito, ainda que, conforme ele estimou, de outro forma, o grupo teria corrido um risco de gravidez de 10-20% (1 62). Na Holanda, A. A. Haspels comple- tou recentemente o estudo de 60 inserções pós-coitais do dispositivo Multiload-cu250, nenhuma das quais resultou em

, gravidez (96). Embora o procedimento ainda seja experimental e não haja muitos relatórios a respeito, até agora não se regis- traram quaisquer ocorrências de morbidade resultante (337). Conjecturam os especialistas que, quanto mais imediata for a inserção após o coito, maior será a probabilidade de eficácia do dispositivo (1 4).

Inserção no Pós-Parto e no Pós-Aborto

Demonstrou uma ampla revisão de Rosenfield e Castadot sobre a experiência internacional com inserções no pós-parto, que estas (praticadas antes da alta hospitalar) não resultavam em complicações substancialmente màiores do que as inser- ções praticadas depois de seis semanas ou não relacionadas com a gravidez (240). No que se,refere, por exemplo, às perfu- rações (excluído um centro com índice excepcionalmente alto), demonstrou o Programa Internacional de Pós-Parto do Conselho de População que as inserções praticadas até 48 horas depois do parto produziam incidência muito menor de perfuração (0,2%) do que as praticadas entre a quarta e oitava semanas (1,8%) ou depois da oitava semana (0,4%) (240). Em relação à perda de sangue, não se verificaram diferenças significativas nos índices de remoção (20) ou nos níveis de hemoglobina (1 10) entre mulheres que receberam DIU imediatamente após o parto e aquelas em que inserção não foi tão imediata ou entre as não usuárias. No tocante a dor ou infec- ção, a incidência foi levemente mais baixa nos casos de inser- ção mais imediata de pós-parto (20).

No Programa Internacional de Pós-Parto, somente em relação à expulsão foram mais altos os índices de inserção mais imediata (1 1,5% em determinado ano), correspondendo ao dobro do índice das inserções após a alta hospitalar (272). Por serem as expulsões do pós-parto imediato seguidas de alta proporção de reinserções (65%-95%) e já que os índices de expulsão têm diminuído a medida que aumenta a experiência clínica, tal preocupação é de certo modo atenuada (20, 50, 77, 323). Além disso, realizam-se pesquisas para aperfeiçoar um DIU de pós-parto resistente a expulsâo e de inseridores de pós-parto que reduzam ao mínimo a perfuração e a colocação defeituosa (V. p. B-38). De modo geral, os índices de continuação após um ano de uso foram levemente maiores em relação a mulhe- @ res que se submetiam mais tarde a inserção de DIU (79:100) do que entre as aceitantes imediatas (74); mas decorridos quatro anos, cerca de 42% das aceitantes no pós-parto imediato ainda eram usuárias de DIU (272).

Prover de DIU imediatamente após o parto a mulher que deseja essa proteção é obviamente mais vantajoso do que insistir em que ela retorne para uma visita que lhe ser poderá ser difícil realizar. Demonstrou Gonzalo Echeverry que 95% das mulheres em pós-parto que solicitaram DIU antes de alta receberam o dispositivo nessa ocasião. Por outro lado, apenas 45% das possíveis usuárias de DIU solicitadas a voltar dentro de seis semanas para um inserção realmente retornaram (50).

A inserção do DIU imediatamente após o aborto revela-se também um meio seguro e eficaz de satisfazer necessidades anticoncepcionais. Embora os médicos inicialmente temessem o aumento de índices de infecção e perfuração em casos de inserção de DIU imediatamente após o aborto- e a USFDA ainda não recomenda a inserção de pós-parto ou pós-aborto antes que se complete a involução uterina (333) - na prática esses temores não foram confirmados. Estudos realizados no Chile, Coréia, Estados Unidos, Finlândia, índia, Iugoslávia, Po- Iõnia e Suécia e pela OMS não revelam problemas graves de infecção, perfuração, expulsão, perda de sangue ou outros acidentes decorrentes de inserções no pós-aborto (1 6, 74, 1 10, 142, 205, 221, 241, 272, 310, 325, 345, 400). Todos os estudos, que abrangeram abortos induzidos e espontâneos, com e sem infecção, por dilatação e curetagem assim como por aspiração a vácuo e uma série de diferentes dispositivos, chegaram aos mesmos resultados. Importante benefício da inser- ção no pós-aborto consiste em prover contracepção efetiva e imediata numa época de comprovada fertilidade e alta moti- vação, assim reduzindo a probabilidade de repetição de aborto.

Técnica de Inserção

A inserção e a colocação adequada do dispositivo são importantes para reduzir o risco de perfuração, expulsão, gravidez acidental, perda de sangue e dor, infecção e outros problemas médicos. Conforme indica o encarte intitulado Como Usar o DIU (V. pp. B-28-8-29), o objetivo consiste em fazer com que o dispositivo avance o máximo possível na cavidade endometrial sem perfurar o miométrio. Se o dispositivo não chegar até o alto do fundo uterino, as contrações do útero inferior podem expeli-lo mais facilmente. Além disso, a maioria dos casos de gravidez ocorrem na parte superior do útero e, a menos que cubra aquela área, o dispositivo não proporcionará proteção eficaz.

Por haver certa variação nas técnicas de inserção de diferentes dispositivos, as instruções do fabricante deveriam ser precisa- mente observadas em cada caso. Em geral, já que a maioria dos modelos de DIU são conduzidos através do colo uterino por meio de inseridor tubular e inseridos no útero, quanto menor for o diâmetro do inseridor, mais fácil será o processo de inserção. A maioria dos dispositivos recentemente lançados têm inseridores especialmente desenhados cujo diâmetro, quando carregado com o próprio dispositivo, varia de 0,3 a 2,s cm. Assim, o inseridor do Progestasert, de desenho melhorado, consiste de um tubo curvo simples sem êmbolo. Situados na parte externa do inseridor, os braços horizontais do T são do- brados para trás por meio de um engate, imediatamente antes da inserção. O inseridor pode ser manipulado com uma só mão, deixando a outra livre para controlar o tenáculo. Desde a introdução do desenho, seu criador, a firma Alza Corporation, não deu notícia de casos de perfuração uterina (21 7).

Para outros dispositivos, há dois métodos básicos de inserção: a técnica de "extrusão" e a técnica de "recolhimento". No procedimento por "extrusâo", usado para a Serpentina de Lippes

e o Saf-T-Coil, insere-se o tubo com o DIU imediatamente além do orifício interno, movimentando-se o êmbolo para diante até que o DIU seja extrudado do inseridor. A seguir, retiram-se juntos o êmbolo e o tubo. NO método de "recolhimento", usado para o 7 e o T de cobre, insere-se o tu60 com O

DIU até o fundo uterino. Recolhe-se então o tubo externo, ao, mesmo tempo que haste interna mantém o DIU na posição adequada. Finalmente, recolhe-se a haste. Em geral, O T e o 7 são considerados mais fâceis de inserir do que a Serpentina de Lippes (240) (v. Figura 2).

Utilização de Pessoal Paramédico

Atualmente, considerável atenção está sendo dada não apenas ao desenho de inseridores e de instrumentos de medição para assegurar a melhor colocação do dispositivo (v. p. B- ) como também ao treinamento do pessoal requerido para a inserção de DIU. Embora diminuam os índices de expulsão à medida que aumentam a habilidade e a experiência dos responsáveis pela inserção (25, 76, 77, 240, 374), sugere a evidência pro- cedente de muitos países que a inserção de DIU pode ser feita tanto por médicos como por pessoal paramédico adequadamente treinado.

Indica a Tabela 14 que, em média, o desempenho de enfermeiras e parteiras foi tão bom quanto o de médicos; e que, no estudo mais importante, realizado na Tailândia, o índice de expulsão posterior a inserções praticadas por enfermeiras- obstétricas foi substancialmente menor (370). E necessário que todo o pessoal de saúde que realize inserções de DIU seja adequadamente treinado (para uma relação de cursos de treinamento para paramédicos, ver Population Reports, Série J, Número 6, O Treinamento de Paramédicos em Serviços de

Planejamento Familiar e Lista de Programas de Treinamento, dezembro de 1975.)

Para promover o uso do DIU, certos países autorizaram especificamente o pessoal paramédico a realizar inserções. Nas Fili- pinas, por exemplo, foi promulgado em 1972 um Decreto Exe- cutivo que instituiu cursos de treinamento para enfermeiras em inserção de'DIU e em distribuição de contraceptivos orais (34). A inserção de DIU por paramédicos foi legalizada e é promo- vida nos seguintes países: China, Tai lândia, Paquistão, Irã, Afaganistão, Gana, Zaire, Ecuador e Chile (1 17, 165, 21 3, 230, 238, 239, 370, 375).

Remoção

Pode ser necessário remover o DIU por razões de ordem mé- dica ou pessoal. Constam na página 8-75 as indicações médi- cas e as instruções para remoção. Entre as indicações não médicas incluem-se o desejo da usuária de engravidar ou de experimentar outra forma de contracepção. Se a paciente desejar estar certa quanto aos níveis de eficácia, o DIU medicado deve ser periodicamente removido e substituído. 0 s dispositivos não medicados que estejam proporcionando adequada proteção não requerem substituição.

Em face de casos difíceis de remoção, tais como os da pre- sença no útero de um DIU cujo cordão não é visível, dispõe o clínico de diversas opções antes de recorrer a técnicas especiais de diagnóstico tais como os raios-X ou a sonografia (337). Simples ganchos têm sido utilizados com êxito para sondar a cavidade uterina e localizar e remover um DIU, sem a utiliza- ção de outros recursos de diagnóstico (397). A histeroscopia permite a observação direta da cavidade uterina e deve possi-

Eigura 2. Aparelhos de inserção de DIU. A partir de cima, modelo comercial padronizado para a Serpentina de Lippes, que utiliza uma técnica de extrusáo; modelo para o TCU-200, que utiliza uma técnica de recolhimento; e modelo para o Progestasert, que utiliza uma técnica de carga automática e recolhimento modificado, capaz de ser praticada com uma só mão.

B-14 POPULATION REPORTS

Tabela 14. Coeficientes de Eventos a Um Ano por 100 Mulheres, por Categoria do Pessoal Responsável pelas Inserções, em Estudos Selecionados, 1976-1979

Autor & Data, Tipo de D IU e de Pessoal

Eventos No de No de Rernogão Ref. País Inseryóes Gravidez Expulsão Médica Pessoal Continuagáo

Einhorn & Triasa 1978 Enfermeiras Médicos

52 Colômbia 2,O 8,O 2,O 6,O

165 Irã 252 4,l 13,8 13,5 2,6 66,3 646 2,3 10,l 12,8 1,5 73,7b

Logharnani & Mitra 1976 TCu-200

Parteiras Médicos '

Pastene e coi. 1977 Serpentina de Lippes D

Enfermeiras Médicos

Cu-7 Enfermeiras Médicos

TCU Enfermeiras Médicos

Ramos & Apelo ,1979 Serpentina de Lippes C e D

Enfermeiras e parteiras Médicos

Wright e col. 1977 TCU-200

Enfermeiras parteiras Médicos

Ziegharni e col. 1976 Serpentina de Lippes C e D

Parteiras Pessoal clínico

Chile

313 470

Filipinas

162 . 188

Tailândia

Irá

'Dados referentes a seis meses de uso bA diferença tem significância estatística (p<0,05) 5 e m reinserção

. bilitar uma extração mais precisa (270). Na Grã-Bretanha, John Guillebaud dá conta do uso de uma cureta de Rocket de 4 mm, descartável e de aspiração a vácuo, para recuperar os filamentos abscousos de 35 em 36 casos de DIU deixados in uteri sem cordões visíveis (387, 388). O uso de raios-X para diagnóstico e de laparatomia para remoção cirúrgica do DIU deveriam constituir recursos extremos (387, 388). Tais medidas só devem ser utilizadas, claro está, em casos de mulheres não grávidas.

entre as maiores de 30 anos de idade (1 14). A paridade tam- bém afeta os índices de expulsão (25). As nulíparas, com seus pequenos úteros, não toleram os dispositivos maiores e revelam mesmo maiores índices de expulsão com todos os dispositivos (26). As diferenças de índices de expulsão por paridade entre mulheres que deram à luz são muito menores do que as diferenças entre estas e as nulíparas.

Os índices de expulsão também dependem da habilidade e da experiência do praticante da insercão. Assim. um centro na ~inlândia dá conta de índices anuáis de expulsão de apenas 1-2% (169, 326).

Como já foi assinalado, a expulsão guarda relação com a época da inserção e ocorre com mais frequência após as inser- ções realizadas 4-8 semanas após o parto ou as inserções nos 17 dias subsequentes ao período menstrual (323, 363). A ex- pulsão guarda relação ainda mais estreita com o período decorrido após a inserção. A maior incidência corresponde aos três primeiros meses de uso (323); informa Lippes que, após três anos, não ocorreram.quaisquer expulsões entre suas pacientes (163) (v. Figura 1). A expulsão ocorre com mais frequência durante a menstruação, em especial no primeiro período de regras após a inserção, quando o útero se contrai, exercendo pressão descendente (98, 99).

Na maioria dos estudos principais, os índices de expulsão de DIU variam de 5 a 20 por 100 mulhereslano (v. Tabela 11). Esses índices são influenciados pela idade e paridade da usuá- ria, pela época da inserção, pelo intervalo após a inserção, pela habilidade do responsável pela inserção e pelo tamanho e natureza do dispositivo. Cerca de 20% das expulsões passam despercebidas (323) e aproximadamente um terço dos casos de gravidez entre usuárias de DIU ocorrem após expulsões não percebidas (1 78).

- Os índices de expulsão de DIU, tais como os de gravidez, diminuem com a idade da usuária; em relação às multíparas, tal índice é cerca de duas vezes maior entre as menores do que

Com diferentes dispositivos observaram-se diferentes índices de expulsão. Em geral, maior é o índice de expulsão com modelos pequenos do que com modelos grandes do mesmo

POPULATION REPORTS

desenho (323). Por outro lado, embora com menor superfície, que o dispositivo se aloje na cavidade uterina inferior ou no os dispositivos em forma de T e 7 registram menores índices de canal cervical, reduzindo a proteção anticoncepcional (352). expulsão do que a Serpentina de Lippes-cerca de seis contra Deve a usuária de DIU estar consciente dessas possibilidades. 11 por 100 rnulheres/ano (v. Tabela 1 1). Os índices de expul- Deve-se ensiná-la a localizar os cordões do dispositivo após são - e de outros acidentes - podem guardar relação com a cada período menstrual. Deve-se aconselhá-la a procurar adaptação do dispositivo ao útero (v. Figura 3). Qualquer deso- ajuda se o dispositivo aparentemente houver desaparecido OU

rientação do dispositivo dentro do útero ou desproporção di- estiver fora de sua posição normal, e a se abster da prática do a

mensional entre o dispositivo e a cavidade uterina provoca a .coito OU a'usar outra forma de contracepção até que possa ser irritaçáo do órgão e a contração do miométrio (133). Atual- inserido novo DIU. mente, realizam-se pesquisas para identificar melhores manei- ras de adaptar o tamanho e a forma de dispositivos intra- uterinos ao tamanho e à forma do útero de usuárias em potencial (99) (v. pp. B-36-B-37).

.. . . .~.- - -- -----

Do ponto de vista clínico, a expulsão, se prontamente detectada, e se a usuária tiver acesso à clínica ou a outros serviços PERFURAÇAO E INCLUSAO de saúde, não é problema sério. Usualmente, é possível inserir i ---- -- - e fixar outro dispositivo. No Programa Estatístico Cooperativo, duas de cada três mulheres pacientes de primeira expulsão

3 Implícitos ao uso de DIU são os riscos de que o dispositivo

submeteram-se a uma segunda inserção de e, destas, talvez perfure a parede uterina, migre para a cavidade perito-

quase metade retiveram a Serpentina por pelo menos seis anos neal ou se aloje na musculatura do colo uterino. Embora rela-

. após a reinserção (323). tivamente raras, tais condições são por vezes difíceis de diag- nosticar e podem resultar em sérias conseqüências para a

A expulsão completa de um DIU expõe a usuária ao risco de usuária. As opiniões se dividem quanto ao tratamento clínico . gravidez não desejada. Com expulsão incompleta, é possível adequado.

e

I

i

Figura 3. Ao alto, a partir da esquerda, a Serpentina de Lippes, o TCU-200 e o Cu-7 em posição correta, inseridos até o fundo uterino. Em baixo: grande demais para o útero, a Serpentina faz pressão contra o endométrio, causando irritaçáo; o TCU-200 está perfurando O colo uterino; e, muito pequeno para o útero, o Cu-7 está deslizando ou, forçado por contraçóes uterinas, deslocando-se de sua posição. Nos casos da fileira inferior, é provável que o DIU produza maiores índices de engravidamento, expulsão e remoção por perda de sangueldor.

I


Tatum identifica quatro variáveis que influenciam o risco de períuração do fundo uterino: o tamanho, a forma e a consis- tência do dispositivo; o estado e a configuração do útero; a técnica de inserção; e a habilidade e experiência do operador (308). A última variável é essencial. Como observa Lippes, "o DIU não perfura. Para que isso aconteça, há necessidade de @ um médico" (159).

A incidência de perfurações fundais é difícil de determinar por ser frequente sua ocorrência sem perda de sangue ou dor, permanecendo assim não detectadas. Embora o Programa Esta- tístico Cooperativo estime uma incidência de perfuração inferior a 1,2 por 1000 inserções (3231, um centro deu conta de índices de perfuração inicial de 8,7 por 1000 inserções (323). Em sua maioria, e possivelmente em todos os casos, as perfu- rações começam ou ocorrem no momento da inserção (286). Das duas técnicas básicas de inserção, ou seja, o recolhimento e a extrusão, esta última apresenta maior probabilidade de resultar em perfuração (240, 308, 337).

Ao passo que as perfurações fundais em geral resultam da impropriedade da inserção, as perfurações cervicais resultam do deslocamento descendente de um dispositivo, provocado por contrações uterinas (97) (v. Figura 3). Isso pode ocorrer com qualquer dispositivo dotado de haste vertical, tal como o T ou o 7. Por ser quase sempre assintomática, desconhece-se a incidência de perfuração cervical (309). Para minimizar esse tipo de perfuração, o Conselho de População acresceu uma esfera de plástico à haste do T (309). Descoberta uma perfura- ção cervical, deve o DIU ser removido. Pode-se fazê-lo mediante preensão, com pinça, do braço do dispositivo, aplicando-se pressão ascendente para deslocar a ponta do dispositivo, que pode então ser removido de maneira convencional (97).

@ O diagnóstico de perfuração funda1 por DIU é por vezes difícil, especialmente quando não há disponibilidade de procedimentos radiológicos ou de sondagem. Deve-se suspeitar da condi- ção se ocorrer gravidez, se o cordão do dispositivo não estiver visível ou se a usuária acusar dor aguda no momento da inser- ção (308). O diagnóstico pode ser efetuado por histerografia ou histeroscopia ou por introdução de sonda na cavidade uterina, com obtenção de raios-X laterais e anteroposteriores da pelve (1 76). Em vez de sonda, certos clínicos inserem um segundo DIU de outro tipo como marcador uterino. Havendo disponibilidade de equipamento apropriado, o ultra-som oferece um meio não invasivo e efetivo de localização de dispositivos "perdidos", sem expor a paciente à radiação por raios-X (279).

A maneira de abordar um caso de DIU em posição extra- uterina, especificamente de um dispositivo inerte tal como a Serpentina de Lippes e o Saf-T-Coil, tem dado margem a certa polêmica. De um lado, baseado em sua experiência na Clínica Mason, de Seattle (EUA), recomenda Richard Soderstrom a remoção de todos os DIU intraabdominais, sintomáticos ou assintomáticos (287). Suscita ele a hipótese da possível sobre- vivência, num "casulo inflamatório", de certas bactérias intro- duzidas durante a inserção, capazes causar infecção no caso

. de se alterar a resistência da hospedeira (287). Assinala o rela- tório de USFDA que qualquer dispositivo intraperitoneal pode ocasionar inflamação ou obstrução intestinal (337). Por sua vez, alegando que a cirurgia e as complicações pós-

@ operatórias oferecem mais riscos do que deixar o DIU em sua posição, recomenda Lippes que se deixem ficar tais dispositi-

vos na cavidade peritoneal enquanto a usuária for assintomá- tica (159). Assinala ele que foram notificados nos EUA pelo menos dois óbitos resultantes de cirurgia de remoção de dispositivos assintomáticos (130) e que, por outro lado, não há notícia de óbitos causados por aparelhos lineares que hajam permanecido na cavidade peritoneal após a perfuração ( i 59).*

O tratamento a ser dado a DIU de formas fechadas ou dotados de cobre não é controverso: devem eles ser removidos o mais depressa possível. Dispositivos fechados, tais como o anel ou o arco, podem causar estrangulamento intestinal, ao passo que os dispositivos de cobre provocam intensa reação tissular qLie leva à formação de aderências omentais (309).

Ainda não se aferiram os perigos implícitos a uma perfuração por DIU com dose de progesterona. Conjectura-se que a rea- ção seria diferente da que ocorre com o cobre, por ser a progesterona um hormônio natural de rápida absorção (337).

Muitas vezes, a remoção de DIU que tenha perfurado a cavidade uterina pode ser feita por Iaparoscopia, mas em certos casos poderá haver necessidade de laparotomia. De acordo com alguns pesquisadores, a histeroscopia foi empregada com êxito em casos de perfuração, para localizar e extrair dispositivos parcialmente alojados na cavidade uterina (270).

PERDA DE SANGUE E DOR

Para as usuárias de DIU, o mais frequente problema consiste no aumento de perda de sangue, acrescida muitas vezes de cólicas ou dor subdorsal. Esse aumento da perda de sangue manifesta-se na forma de:

maior volume de mênstruo durante as regras (exceto em relação ao DIU com dose de progestina) maior duração do período menstrual perda de sangue intermenstrual mais frequente.

Essas condições, além de serem pessoalmente inconvenientes para muitas usuárias, constituem um problema social em certos ambientes culturais e representam uma causa potencial de anemia. No âmbito dos programas, isso resulta na necessidade de remover o DIU de 5-1 5% de todas as usuárias, nos primeiros 12 meses, por perda de sangue e dor (v. Tabela 11).

Volume do Mênstruo

'Sabe-se há algum tempo que a maioria dos DIU aumentam o volume do fluxo sanguíneo durante o período menstrual. Esse fato foi documentado em pelo menos seis países-Dinamarca (88), Egito (102, 107)' Estados Unidos (116, 149), México (69), Reino Unido(82,83,84,186)eSuécia(143,157,171,245,246, 357) - por um número pelo menos duas vezes maior de estudos.* (V. Figura 4) A menorréia média normal de mulheres sadias é de cerca de 35 ml(94,116,357). Com dispositivos não medicados tais como,a Serpentina de Lippes C ou D, o Escudo de Dalkon, o Saf-T-Coil ou o Arco de Birnberb, a perda de sangue menstrual medida em diferentes intervalos após a inser- ção é aproximadamente duas vezes maior do que os níveis

'Nota: Nesses estudos, o fluxo menstrual é determinado pelo método de Hallberg-Nilsson (95), que consiste em recolher todas as almofadas e tampões e mergulhá-los em solução de hidróxodo de sódio a 5%, assim permitindo recuperar a hematina alcalina, que é a seguir determinada por espectrofotometria.

'Nota do Editor: Convidamos os leitores a submeter a avaliação adicional quaisquer linear em posição extra-uterina ou de cirurgia para a remoção de dispositivo line:

informações sobre casos de mortalidade resultantes da manutenção de dispositivo l i nessa posição.

POPULATION REPORTS

normais ou de pré-inserção, com aumentos médios de 20-50 ml (69, 83, 84, 88, 105, 107, 116).

Pode-se também aferir a perda de sangue mediante a compa- ração percentual das mulheres com excesso de mênstruo antes e depois da inserção do DIU. Ocorreu menorragia (geralmente definida como perda de sangue superior a 80 ml) após a inser- ção do DIU em 48% de usuárias dinamarquesas (88) e 51 % de usuárias do Reino Unido, em comparação com 14% de mu- Iheres do Reino Unido antes da inserção (84). A incidência de períodos menorrágicos entre mulheres suecas (definidos nesse estudo como períodos de perda de sangue superior a 60 ml) foi de 46% entre usuárias da Serpentina de Lippes contra 15% entre não usuárias do DIU (357). (Baseado na experiência com mulheres suecas, estimou Goran Rybo que um aumento médio de 31 ml na perda de sangue representaria um aumento de 15% no número de menorrágicas, vale dizer, daquelas com menorréia superior a 80 ml; um aumento de 41 ml representaria um aumento de 25% de menorrágicas) (245).

O fluxo menstrual também aumenta, embora em menor volume, com o 7 de cobre e o T de cobre. A maioria dos estudos revela aumentos de pós-inserção de 10-30 ml, ou cerca de 50% (84, 107, 11 6, 143, 156, 157, 171). De acordo com um estudo na Grã-Bretanha, cerca de 25% das usuárias do Cu-7 revelaram-se menorrágicas, contra 50-60% das usuárias da Serpentina de Lippes e 10-1 5% do grupo total antes da inser- ção (84, 186). Na Suécia; ocorreu menorragia após a inserção de um 7 de cobre em 24% das usuárias, contra 14% antes da inserção (1 71). . Em comparação com a Serpentina de Lippes, a perda de menor volume de sangue com dispositivos de cobre parece dever-se a menor área do aparelho, mais do que a adição de cobre; de acordo com um estudo, a adição de cobre a Serpentina de Lippes produziu perda de sangue ainda maior durante os seis primeiros ciclos (1 07).

que se acostuma com o novo padrão, possa vir a ser a de diminuição de menorréia (88, 245). Sugerem também as evi- dências que as mulheres que dão conta de mênstruo superior ao normal antes da inserção do DIU registram menor aumento do mênstruo após a inserção e, em certos casos, até mesmo um decréscimo (143). Isso sugere que o mênstruo abundante não deve ser automaticamente considerado como contra- indicação ao uso do DIU (143).

Ao contrário dos DIU não medicados ou de cobre, os dispositivos que liberam progestogeno reduzem o volume do fluxo menstrual a níveis inferiores aos da pré-inserção, redução que pode continuar a ocorrer gradativamente durante vários meses. Estudos realizados no Reino Unido, Finlândia, Estados Unidos e Suécia sugerem uma redução de 40-50% da perda de sangue média entre usuárias de dispositivos com dose de progestogeno, em comparação com os níveis de pré-inserção (80, 168, 246, 373). Tal redução é comparável a produzida pelos contraceptivos orais esteróides (1 02). No Egito, demonstrou o estudo de Fouad Hefnawi sobre uma mola U com dose de progesterona que a perda de sangue mensal se reduzia a menos de 5 ml após três meses de uso (107). Na Finlândia, constataram Carl Nilsson e Tapani Luukkainen que um T com dose de norgestrel reduzia o mênstruo em cerca de 40% (1 93, 196). De acordo com relatórios publicados na Suécia e nos Estados Unidos, o uso de dispositivos com dose de progestina dimi- nuiu em cerca de um terço os desconfortos da dismenorréia (menstruação dolorosa) (349, 373).

Duração e Época do Mênstruo

Um DIU in situ, além de provocar alterakóes de volume, muitas vezes prolonga a duração do fluxo menstrual. Estudando 518 mulheres canadenses, constatou Lise Fortier que aproximadamente 70% das usuárias da Serpentina e do T de cobre tinham períodos menstruais mais longos que antes da inser- ção (64). Em 32 de 82 usuárias (39%) do 7 de cobre, Roland

Em geral, sugerem os estudos com dispositivos não medicados Malmqvist notou que os períodos menstruais eram cerca de e medicados que o volume do fluxo menstrual em usuárias meio dia mais longos (1 71). Em 1978, estudando 281 usuárias individuais de DIU não sofre grande alteração com o correr do inglesas, Guillebaud constatou que o período menstrual de tempo, ainda que a impressão subjetiva da usuária, à medida usuárias do 7 de cobre durava cerca de um dia e meio a mais,

Serpentina Serpentina de Lippes Cu-7 de Lippes D TCU-200 de Lippes C TCU-200 Progestasert

i- - I I I 1

Guillebaud e col. (84)

m a - 6 6 6

44 28 23 15

Hefnau Westrom & Bengtsson

Rybo & Bergqvist (246) citados em Scommegna (258) 1. (357)

Figura 4. Fluxo menstrual médio a intervalos de 3, 6 e 12 meses em mulheres que já tiveram filhos, após a inserção de DIU, em comparação com controles antes da inserção, em adaptação de estudos selecionados. Os números ao pé de cada coluna indicam o total de mulheres em cada grupo.

8-1 8 POPULATION REPORTS

e o das usuárias da Serpentina de Lippes três quartos de dia a mais (83). Em estudo semelhante, constatou também que o período menstrual de 25 usuárias do Progestasert se prolongou por três ou quatro dias (80). Muitas vezes, esse prolongamento do mênstruo assume a forma de perda de sangue inter- mitente (definida como a perda de sangue muito pequena para requerer o uso de almofadas ou tampões de proteção) (349, 373).

\

Uma terceira irregularidade menstrual associada ao DIU é o aumento da perda de sangue intermenstrual, também chamada de menorréia do meio ciclo. ~mbora exista certa contro- vérsia quanto à acurada medição de intervalos menorréicos e '

- de padrões cíclicos, especialmente quando alterados por diferentes métodos anticoncepcionais (1 74, 237, 2841, tem-se notado perda de sangue intermenstrual com todos os tipos de DIU, mas com frequên,cia algo maior no caso de dispositivos com dose de progesterona (243, 337). Assim, cerca de 40% das usuárias canadenses da Serpentina de Lippes deram conta de perda de sangue ou fluxo intermenstrual, contra 25-32% das uSuárias de dispositivos com cobre (64). Em dados compilados por Alza Corporation, tal proporção entre as multíparas usuárias de Progestasert foi de cerca de 50% (1 3). Ao contrário do fluxo sanguíneo menstrual normal, o volume de perda de sangue de meio ciclo atribuível ao DIU é geralmente pequeno (menos de 10 ml) e diminui com o tempo decorrido a partir da inserção (2 18, 245).

Efeitos do Excesso de Mênstruo

Para a mulher, quaisquer irregularidades na menstruação, especialmente o aumento do fluxo menstrual, representam uma fonte de inconveniência pessoal que não deve ser subesti- mada. Em áreas rurais de países em desenvolvimento, onde não se encontram modernos tampões e toalhas sanitárias, o fluxo menstrual abundante é difícil de controlar. Em países onde não é permitidp à mulher menstruada preparar certos alimentos, cumprir suas tarefas domésticas costumeiras, par- ticipar de ritos religiosos ou ter contacto sexual, qualquer prolongamento do mênstruo ou perda de sangue intermenstrual pode perturbar a vida diária pessoal e doméstica (362). Em resultado, não só a usuária de DIU como também o marido ou a sogra poderão insistir em que o dispositivo seja removido.

Do ponto de vista médico, o efeito mais grave da intensifica- ção do fluxo menstrual consiste em aumentar o perigo de anemia. Diversos estudos de mulheres bem nutridas de países desenvolvidos, onde a proporção de anêmicas em idade reprodutiva pode ser de 5-25% (88, 94, 2451, demonstraram que os níveis de hemoglobina e ferritina do sangue (82) diminuem após a inserção do DIU (82,83, 1 16, 186,245), muito embora outros estudos não tenham revelado qualquer efeito (143, 156). Em dois estudos - na Dinamarca e nos EUA - a inci- dência de anemia (definida como níveis de hemoglobina<12g/100 ml) quintuplicava entre as usuárias cuja perda média de sangue após a inserção do DIU era superior a 80 ml (88) ou (no estudo dos EUA) a 60 ml(116). Contudo, a inserção de um dispositivo com dose de progestogeno, que reduzia a perda de sangue menstrual, resultou em aumento do nível de hemoglobina após a inserção (193).

Em países em desenvolvimento, é provável que pelo menos metade das mulheres em idade reprodutiva sejam anêmicas (105), condição muitas vezes agravada pela má nutrição, por parasitoses e por gestações e aleitamentos frequentes. No México, revelou um estudo de 78 usuárias de DIU que, seis meses após a inserção, o nível de hemoglobina de todas as usuárias de dispositivos inertes ou de cobre havia baixado,

mas que tal redução era muito menor ou não ocorrera em usuárias de diversos dispositivos com dose de progesterona (69). Mas na India não se constataram diferenças significativas no nível médio de hemoglobina de 105 usuárias de Serpentina de Lippes inserida no pós-parto e de 105 mulheres não usuá- rias de DIU observadas no pós-parto, todas elas tratadas com suplementos de ferro (1 10). Não obstante, o continugdo efeito do fluxo menstrual abundante provocado pelo DIU pode constituir sério problema de saúde para certas mulheres de países em desenvolvimento.

Algumas usuárias de DIU também se queixam de dores provocadas por cólicas. Manifestando-se geralmente como desconforto uterino, do baixo abdome ou subdorsal, podem as dores ser causadas pQr contrações uterinas que se intensificam ao tentar o órgão expelir o corpo extranho (384). Usualmente, as contrações são mais intensas imediatamente após a inserção do DIU e podem ser exacerbadas pela menstruação.

Do ponto de vista programático, a perda de sangue e a dor são a causa de 4-1 5 remoções por 100 mulheres, após um ano de uso; vale dizer, equivalem ao dobro das remoções por outras causas médicas (v. Figuras 1 e 6). Embora os dispositivos de cobre intensifiquem a perda de sangue menstrual em escala muito menor do que a Serpentina de Lippes, nos estudos mais amplos os índices de remoção dos dispositivos de cobre por perda de sangueldor dentro dos primeiros 12 meses não passam de levemente inferiores aos índices comparáveis de remo- ção da Serpentina: 8-9 por 100 mulheres no caso dos DIU de cobre, contra 10-1 1 com a Serpentina. A maioria dos estudos classifica conjuntamente a perda de sangue e a dor. Nos estudos em colaboração realizados por Tietze, igual número de remoções foram atribuídas isoladamente à perda de sangue e, em conjunto, à perda de sangue e dor (cerca de 1.300). Isola- damente, a dor foi a causa de 620 de 3.266 remoções por perda de sangueldor durante o primeiro e segundo anos de uso (323). Rara é a reinserção de DIU removido por perda de sangueldor (323).

A causa da intensificação do fluxo menstrual ainda não foi exatamente determinada, acreditando-se porém que as enzimas que decompõem proteínas e ativam a dissolução de coá- gulos sanguíneos (ativadores plasminogênicos) se concentram no tecido endometrial adjacente ao dispositivo (143, 144, 145, 157, 245, 310). Tais enzimas intensificam a atividade fibrinolí- tica, ou seja, a partição da fibrina, que constitui a parte essen-

' cial dos coágulos. Produz-se assim maior quantidade de fluxo sanguíneo. Suspeita-se também que o início da perda de sangue menstrual em usuárias de DIU é prematuro, ocorrendo cerca de dois dias antes do fim da fase luteal, momento em que a progesterona plásmica aumenta a nível superior ao normal para o início da menstruação. Essa assincronização hormonal pode explicar tanto a maior duração como o maior volume de fluxo menstrual (29, 172, 205). Por outro lado, acredita-se que a perda de sangue intermenstrual com dispositivos não medicados e de cobre se deva fundamentalmente a lesões mecâni- cas do endométrio, que desaparacem com o correr do tempo (245).

O tratamento clínico da menorragia não é inteiramente satisfa- tório, conforme atestam as experiências com numerosos e diferentes métodos terapêuticos, que têm incluído hormõnios, vi- taminas, coaguladores, agentes antifibrinolíticos, inibidores da sintetase de prostaglandina, anti-histamínicos e vasoconstrito- res (35,111,337). Poucas têm sido as informações referentes a iniciativas de avaliação do uso de suplementos orais de ferro ou do emprego de terapia anti-hemorrágica para usuárias de

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DIU em programas de planejamento familiar em áreas de desenvolvimento (1 10). Contudo, prosseguem as pesquisas para desenvolver um DIU capaz de libertar, entre outros, agentes antifibrinolíticos diretamento no útero (v. p. B-82).

Na Suécia, na Grã-Bretanha e nos EUA, demonstraram alguns estudos que a administração oral dos dois aminoácidos sintéti- cos, o ácido épsilon-aminocapróico (EACA) e o ácido trane- xámico (AMCA), mais recente, ambos potentes inibidores da ativação do plasminogênio em plasma, são eficazes para a redução da perda de sangue menstrual (31, 197, 199). Após o tratamento com EACA e AMCA, a perda de sangue era compa- rável à de usuárias de contraceptivos orais, vale dizer, 50% menos intensa do que antes, ocorrendo alguns dos mesmos efeitos colaterais da pílula - enjôo, vertigem e cefalalgia; a duração do mênstruo não foi alterada. O AMCA produziu menor número de efeitos colaterais relatados do que o EACA (1 97). A administração oral específica de EACA (1 41, 170) e de AMCA (357) para controlar a perda de sangue após a inserção do DIU comprovou-se eficaz. Um estudo revelou que o AMCA limitou a 1 1,5% a intensificação da perda de sangue menstrual (357). Mas em doses maiores, requeridas para limitar a menorragia, os efeitos colaterais são frequentes (31).

Também está sendo testado o ácido mefenâmico, inibidor da sintetase de prostaglandina (1 5, 81). Em 25 usuárias de DIU menorrágicas e não, a ingestão de cápsulas de ácido mefená- mico (250 mg) produziu uma redução de cerca de 20% da perda de sangue, em comparação com períodos de pré e pós- tratamento (81).

Embora pareça ser eficaz, a terapia oral adicional ao uso de DIU talvez não ofereça grandes vantagens se comparada, por exemplo, com os contraceptivos orais. Ademais, pode suscitar a longo prazo os mesmo problemas sistêmicos de efeitos colaterais e de formação de coágulos decorrentes do uso da pílula. Até o momento, a USFDA não estudou nem endossou essas terapias (337). Em âmbito mundial, prosseguem as pesquisas no sentido de encontrar uma soluçáo adequada para os problemas de perda de sangue causados pelo DIU.

Recentes estudos demonstraram que o risco de doença infla- matória pélvica (DIP) é maior entre usuárias do que entre não usuárias de DIU. Tal risco é maior não só imediatamente após a inserção como também enquanto o dispositivo permanecer inserido. Entre as usuárias, é possível que as jovens nulíparas enfrentem maior risco de DIP do que as usuárias mais idosas ou multíparas. Diversas são as formas de DIP: gonorréia, abscessos tubário-ovarianos, endometrite, salpingite e actinomicose, muitas das quais capazes de resultar mais tarde em esterilidade; mas na maioria dos casos, a .DIP é benigna, assintomá- tica e desaparece sem tratamento.

A quantificação da relação entre o uso de DIU e a DIP é dificultada por duas razões: critérios imprecisos de diagnóstico da doença e falta de um grupo padronizado de referência para fins de comparação (1 60, 337). A doença inflamatória pélvica consiste de diversas condições; os critérios de diagnóstico diferem entre os médicos. Os sintomas incluem febre, baixo adorne sensível, sensibilidade a manipulação cervical, sensibilidade anexa1 e, às vezes, corrimento vaginal. Recentemente,

porém, com o uso cada vez maior da laparoscopia e o crescente número de candidatas a esterilização, contam os médi-

I cos de países desenvolvidos e em desenvolvimento com me- Ihores oportunidades de observar a condição das trompas e outros órgãos reprodutivos e de aferir a fequência de infecção entre ex-usuárias de DIU e usuárias de outros métodos (40, 216, 280, 307). Mesmo assim, é difícil de estimar precisa- mente o risco relativo de DIP enfrentado por usuárias de DIU por não se conhecer a exata incidência de DIP na população em geral (307). Em certos estudos, grande parte do grupo de comparação é formado por usuárias de contraceptivos orais, parecendo também que, tal como os métodos de barreira, a pílula reduz o risco de DIP (40, 56, 358).

O temor de infecção pélvica foi a causa do ceticismo médico para com a DIU nas décadas de 1920 e 1930. Os estudos em colaboração realizados por Tietze dissiparam os temores de infecção grave, especialmente quando feita a triagem de pacientes de DIP aguda - mas os dados documentaram um ín- dice de 7,7 casos de infecção por 100 mulhereslanos durante os primeiros 15 dias apóis a inserção, contra 2,2 casos por 100 mulheres/anos, decorridos 13-24 meses (323). Cerca de um terço das remoções atribuídas a "outras razões médicas" (que não perda de sangue e dor) eram casos de DIP. Corresponde a essa categoria apenas cerca de metade dos casos ocorridos.

Hoje, a DIP está voltando a preocupar. Sugerem novos dados clínicos que, além de ser quatro vezes mais comum em usuá- rias do que em não usuárias de DIU (56, 59, 207, 307), a DIP pode ocorrer até dois anos ou mais após a inserção. Em muitos casos, a infecção pode ser pouco intensa e assintomática; oferece, porém, o perigo a longo prazo de infecção tubária, resultando em esterilidade, e o de se reativar subitamente, compli- cando o aborto espontâneo (v. pp. B-69 e 8-77),

Recentes'estudos sobre o uso do DIU e a DIP na Suécia e nos EUA dão conta de riscos relativos, entre as usuárias de DIU, de 1,7-9,3% em comparação com não usuárias (v. Tabela 15). Assim, num estudo de comparação de casos de 51 5 pacientes suecas de salpingite aguda, Lars Westrom e colegas concluí- ram que, entre as nulíparas usuárias de DIU, a probabilidade de contrair DIP era sete vezes maior do que entre as nulíparas não usuárias (358). Por outro lado, entre as multíparas usuárias de DIU, a probabilidade de contrair DIP era apenas 1,7% maior do que em relação as multíparas não usuárias. Padroni- zado por idade e paridade, o risco relativo entre todas as usuá- rias de DIU era de 2,9% (v. Tabela 15) (207, 358). Nos EUA, David Eschenbach e colegas demonstraram que o risco era 4,4 vezes maior entre usuárias do que entre não usuárias de DIU (p<0,001) (56). Entre mulheres previamente grávidas, o risco relativo era de 3,4; corresponderam a usuárias de DIU 33% dos casos, contra 15% dos controles. Em contraste, 18% dos casos entre mulheres sem história de gravidez correspondiam a usuárias de DIU, contra 2% dos controles. Isso reforça a conclusão de Westrom, segundo a qual o risco de DIP relacio- nado com o uso de DIU é maior para nulíparas. Ademais, o risco relativo de DIP gonocócica para esse grupo de mulheres era de 2,8, e o de DIP não gonocócica de 6,5, parecendo mostrar que o DIU aumentava o risco de DIP não gonocócica mais do que gonocócica (56).

Em estudo de comparação de casos de 350 mulheres nos EUA, William Faulkner e Howard Ory demonstraram que o risco de contrair DIP febril era cinco vezes maior entre usuárias do que entre não usuárias de DIU (59). Das mulheres com DIP febril, 38% usavam DIU no momento do diagnóstico, contra 1 1 % dos controles e 24% das mulheres com DIP apirética. Para

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Tabela, 15. Estudos Selecionados sobre a Doença Inflamatória Pélvica (DIP) e o DIU, 1968-1977

Autor No de Desenho do Nqe & Data Ref. Lugar Estudo Mulheres Descrição Constataçóes

Grupo Hospitalar 40 Tailândia Prospectivo 1.583 A esterilização, busca de 10,9% de 51 6 usuárias ou ex- de Bangkok evidência de infecção prévia. usuárias de DIU revelaram & Wright 1975 aderências tubárias contra 6% de

1.067 não usuárias absolutas (p=0,001); 12,3% de 162 que só haviam usado DIU revelaram aderências, não diferindo muito das não usuárias absolutas. Diminuição do risco com o correr do uso.

Eschenbach e col. 56 EUA Comparação 204 casos, Comparação entre O uso de 30% dos casos e 15% dos controles 1977 de casos 707 controles DIU por pacientes com usavam DIU (p<0,005). Em 157

diagnóstico de DIP aguda e pares equiparados de casos e por controles procedentes de controles, usavam DIU 29% dos clínicas ginecológicas e de casos e 10% dos controles; risco doenças venéreas. relativo: 4,4 (p<0,001). Usavam DIU

19% de 53 casos sem história de gravidez e 2% dos controles equiparados; usavam DIU 33% de 120 casos com história de gravidez e 15% dos controles equiparados.

Faulkner & Ory 1976

59 EUA Comparação 150 casos, Uso de DIU em 50 casos Usavam DIU 38% dos casos com de casos 200 controles com febre de mais de 38°C e pirexia, 24% dos casos sem pirexia

em 100 casos com tempera- e 11 % dos controles. Coeficientes tura mais baixa, em compara- de risco padronizados por idade: ção com o uso em controles. casos com febre: 5,l; sem febre:

2,7. Não foi constatado efeito por duração do uso.

Lippes 1975 158 EUA Comparação 91 casos, Comparação do uso de DIU Usavam DIU 14,3% dos casos e de casos 31 controles em casos e controles. Dados 7,9% dos controles. Coeficiente de

extraídos das fichas de risco: 1,9 (p>0,05, sem significância). pacientes hospitalizadas.

Phaosavasdi e col. 21 6 Tailândia Prospectivo 200 1975

A esterilização, busca de 28% de 101 usuárias de DIU com evidência de infecção evidência de DIP, contra 4% de 73

usuárias da contracepção hormo- na1 e nenhuma das não praticantes de contracepçáo. DIP menos comum entre usuárias de DIU inserido dentro de 3 meses do pós- parto ou pós-aborto do que em outras épocas. Aumento de risco com o decorrer do uso.

Targurn & Wright 307 EUA Comparação 50 casos, Comparação do uso de DIU Usavam DIU 48% dos casos e 10% 1974 de casos 50 controles em casos e controles dos controles não esterilizados

(p<0,001). Usavam DIU 59% dos casos com história de gravidez e 45% sem história de gravidez. Não foi constatado efeito por duração do uso.

Vessey e col. 341 Crã- Prospectivo 17.032 1976 Bretanha

Comparação de índices de Coeficientes por 1000 mulheres/ diagnóstico de salpingite, anos de seguimento, por método, DIP e endometrite em usuá- ao ingresso: DIU, 2,46; CO, 1,02; e rias de DIU, diafragma e CO. diafragma, 0,94 (p<0,001). Coefi- Ao ingressarem no estudo, ciente de novos casos por método 18,6% das participantes realmente usado: DIU, 2,59; outros, usavam DIU, 56,6% C 0 e 0,94 (p<0,001). 24,8% diafragma.

Westrom e col. 358 Suécia Comparação 51 5 casos, Uso de DIU em casos de Usavam DIU 24,3% dos casos e 1976 de casos 741 controles salpingite aguda verificada 9,7% dos controles; risco relativo:

por Iaparoscopia, comparado 3,l. Risco realtivo das pacientes com o uso por controles, sem história de gravidez: 6,9; com todas usuárias de algum história de gravidez: 1,7. A método anticoncepcional. condição de grávida resultou em

grande diferença de risco para as menores de 20 anos. Embora o risco geral diminuísse ligeiramente com a idade, as tendências por condição de grávida não são Sistemáticas. (V. Ory (207).

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Tabela 15 (Cont.)

Autor No de Desenho do No de & Data Ref. Lugar Estudo Mulheres Descrição

Wright & Laemrnle 369 EUA 1968

Prospectivo 108 casos Casos com diagnóstico Coeficientes estimados por 1000 dentro de um inicial "definitivo" de DIP mulheres/anos: ano após o que retornaram ao hospital DIU: 66,2 final da para obter contracepção em CO: 13,4 última clínica de pós-parto. Os Outros (barreira e ritmo): 25,2 gravidez coeficientes por método

foram estimados com base em eleições de método por todas as clientes da clínica de pós-parto no mesmo período.

certificar-se.de que desvios de diagnóstico não estavam exercendo influência sobre a associação, os pesquisadores exami- naram separadamente os casos com temperatura de pelo menos 38°C.

Em recente estudo, Michael Smith e Richard Soderstrom chegaram a inexplicável constatação de que é alta a incidência de salpingite (inflamação tubária),entre usuárias de DIU (280). Em 23 cases de 49 usuárias (47%) submetidas 5 esterilização laparoscópica, foi observada salpingite crônica não bacteriana, contra apenas 10 casos em 1.500 não usuárias (0,7%). Comentam Smith and Soderstrom:

Esta observação talvez sirva de base histológica adicional para aqueles que sustentam que a diminuição da resistência do hos- pedeiro a infecção bacteriana explica a morbidade inflamatória relacionada ao DIU. Conjetural como isso possa ser, parece lógico que os organismos que ganham acesso ao trato reprodutivo durante a menstruação não são tão bem eliminados pelo endométrio e pelo oviduto cronicamente inflamados (280).

Sugerem ambos a possibilidade de que a inflamação tubária crônica explique alguns dos sintomas comumente associados ao uso de DIU, tais como a leucorréia não infecciosa abundante e o desconforto pélvico crônico.

Do mundo em desenvolvimento também procedem evidên- cias de uma relação entre a DIP e o DIU. Na Tailândia, pesquisadores de quatro hospitais de Bangkok investigaram evidên- cias de infecção pélvica prévia em mais de 1.500 mulheres com história de boa saúde e fertilidade que recorriam à esteri- lização (40). Quase 10% revelaram evidências de infecção anterior; a percentagem mais alta de aderências tubárias, 12,3%, correspondia as que só usavam DIU; a percentagem mais baixa, 4,1-4,9%, correspondia às que só usavam contraceptivos esteróides.

Entre as usuárias de DIU, a DIP tem envolvido diferentes mi- crorganismos (36), muitos dos quais se podem alastrar pelo sistema reprodutivo. Assim, a gonorréia contraída por usuárias de DIU tende a se infiltrar, resultando em infecções pélvicas diversas, entre as quais a tubária (244, 299). Em outras palavras, memso que o gonococo possa ser um importante agente para o desencadeamento de DIP aguda, seu papel fundamental pode consistir em preparar o caminho para que invasores secundários da flora vaginal normal atinjam o trato genital superior (36). Note-se que o DIU de cobre não desenvolve in situ a ação tóxica antigonocócica que revela in vitro (207). Também se constataram quistos ovarianos infectados em usuá- rias de DIU; um estudo constatou a presença de microrga- nismos tais como Staphylococcus aureus hernolyticus e Coli bacillus (73).

Em diversas usuárias de DIU constatou-se actinomicose pél- vica, infecção fúngica antes bastante rara (86, 109, 151, 254). Esses casos incluíam tanto mulheres com infecção pélvica severa como outras em que a doença só foi evidenciada no momento da remoção do DIU (72, 92). Deve o pessoal de saúde estar consciente da possibilidade de infecção actinomi- cótica em quaisquer usuárias de DIU com persistente corrimento vaginal (86). O tratamento recomendado consiste em doses maciças de penicilina ou outros antibióticos (254).

Ainda não foi resolvida a questão de saber se os filamentos transcervicais usados no DIU aumentam o risco de infecção, em comparação com dispositivos sem filamentos. A questão começou a despertar interesse em 1973 e 1974, ao se relata- rem óbitos por aborto séptico entre usuárias americanas do Escudo de Dalkon (124, 154, 327). Tatum sugeriu que a cauda multifilamentosa do dispositivo servia de ponte para a passa- gem de bactérias patogênicas de vagina para útero (31 4, 31 5, 316). Contudo, essa teoria não recebeu aceitação universal. Willard Cates e colegas assinalaram que, na mesma época, se usavam dois tamanhos de Escudo de Dalkon - o tamanho normal e um tamanho menor para nulíparas, ambos com o mesmo tipo de filamento-limitando-se porém as informações sobre morbidade e mortalidade apenas ao modelo maior (33).

Até agora, as medidas adotadas para prevenir ou minimizar o risco de infecção pélvica relacionada com o DIU concentraram-se no processo de inserção. Nesse momento é invariável a introdução de bactérias na cavidade uterina, ainda que Daniel Mishell e Dean Moyer tenham demonstrado que o útero normalmente elimina as bactérias dentro de 48 horas (183). Não obstante, mesmo que não haja qualquer avaliação sistemática, parece razoável, como medida de precaução, manter estéreis o DIU e o equipamento a ser usado no momento da inserção.

Em mulheres com evidência de infecção pélvica só se deve inserir um DIU quando a infecção tiver desaparecido. Quando possível, as candidatas a DIU devem ser submetidas a triagem por meio de cultura para a detecção de gonorréia assintomá- tica (151, 337). Deve-se advertir as menores de 30 anos que mantêm frequentes relações sexuais com mais de um com- panheiro que o uso de DIU aumentará o risco de DIP (207).

Dividem-se as opiniões quanto i melhor forma de tratamento, uma vez diagnosticada DIP numa usuária de DIU. Recomen- dam certos médicos americanos a imediata remoção do dispositivo, especialmente se a infecção revelar-se blenorrágica (72, 244, 299). Outros recomendam tratamento com antibióticos,

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limitando a remoção do dispositivo apenas ao caso de a paciente não reagir rapidamente a terapia (1 78). Por determina- ção da Administração de Alimentos e Drogas dos EUA, o> rótulos destinados a profissionais e a pacientes recomendam tratamento imediato por antibiótico de largo espectro, condi- cionando a remoção a falta de acentuada melhora depois de 48 horas de tratamento (337).

GRAVIDEZ ----I . - 1

Falhando o DIU e ocorrendo concepção, necessita a mulher de atenção especial do pessoal de saúde. Se aceitar a gravidez, a remoção do DIU aumentará as possibilidades de gestação e parto normais, mas seus riscos ainda serão maiores do que os de não usuárias. A possibilidade de gravidez ectópica em usuárias de DIU é maior do que entre não usuárias, embora não se saiba exatamente se o DIU causa gravidez ectópica ou simplesmente deixa de preveni-la adequadamente. Deve o pessoal de saúde atentar especialmente para a possibilidade de gravidez ectópica, por ser possível que os seus sintomas se confundam com efeitos colaterais do próprio dispositivo.

Gravidez Uterina

Ocorrendo com o DIU in situ, a probabilidade de que a gravidez termine em aborto espontâneo é maior do que entre não usuárias de DIU. Outras complicações da gravidez também podem ser mais frequentes, embora não haja evidência de que a gravidez tenha maiores probabilidades de resultar em casos de anomalia congênita do infante (1 81, 21 5, 285). Em poucos casos, a infecção durante o trimestre médio da gravidez com DIU inserido resultou em morte da usuária.

Estudos da gravidez uterina após falha do DIU revelam sistematicamente que, se o dispositivo permanecer inserido, cerca de metade dos casos terminarão em aborto espontâneo, geralmente no primeiro trimestre (12, 140, 155, 268, 285, 313, 342, 346). Essa proporção é 3-8 vezes maior do que o índice de aborto em outras mulheres (138, 268, 342). Ademais, de acordo com recente estudo comparativo que abrangeu 287 casos nos EUA, a probabilidade de manifestar febre (sin- tomática de infecção) na época do aborto espontâneo era duas vezes maior entre as usuárias de DIU do que entre as não usuárias (138). A remoção do DIU reduzirá em pelo menos 50% os riscos de aborto espontâneo (12, 285, 313). Há tam- bém certa evidência de que a presença permanente de um DIU aumenta os riscos de parto prematuro (12) e morte fetal (268). Tatum e colegas observaram a quadruplicação de partos prematuros com T de cobre mantido in situ, em comparação com os removidos (313).

No c8meço da década de 1970, o acúmulo de notificações de casos nos EUA chamou a atenção para um pequeno nú- mero de óbitos por aborto séptico entre usuárias de DIU. Em levantamento realizado pela Comissão Assessora de Obstetrí- cia e Ginecologia da USFDA entre médicos americanos, foram revelados 289 casos de aborto séptico de trimestre médio entre usuárias de DIU, com 21 óbitos (124). Em subsequente análise de dados relativos ao período 1972-74, o Centro de Controle de Doenças dos EUA (CDC) estimou em 15 o número de óbi- tos por 100.000 casos de gravidez com DIU in situ (33). Nos EUA, dos 50 óbitos associados a aborto espontâneo durante

esse período, 23 corresponderam a usuárias de DIU. Embora o coeficiente de óbitos por casos nos EUA seja superior em mais de 50 vezes entre usuárias do que entre não usuarias de DIU, tal cifra é reveladora da raridade desses óbitos. Aparente- mente, tais óbitos ocorreram entre mulheres que inicialmente deram conta de sintomas gerais de septicemia, em vez de cólicas uterinas e perda de sangue, que em geral são os primei- rossinais de aborto espontâneo (33,39). 0 s casos não fatais de aborto espontâneo com pirexia entre usuárias de DIU revelaram sintomas idênticos aos verificados entre não usuárias, dando margem à possibilidade de terem ocorrido os óbitos por haver a natureza dos sintomas naquelas usuárias de DIU retar- dado o diagnóstico correto (1 38).

As notícias de óbito por aborto séptico entre usuárias de DIU fizeram com que fosse retirado do mercado o Escudo de Dal- kon, dispositivo que, na época, parecia guardar particular re- lação com esses casos fatais (1 54). Em nova análise dos dados, constatou o CDC que os riscos oferecidos pelo Escudo de Dalkon eram cerca de três vezes maiores do que os de outros dispositivos - diferença menos acentuada do que se suspei- tava inicialmente (33). A atenção dada ao Escudo de Dalkon talvez tenha obscurecido o fato de que, segundo parece, o aborto séptico com risco de morte pode ocorrer com qualquer DIU. Assim, recentes relatórios dão conta de casos não fatais de aborto séptico entre usuárias de dispositivos de cobre (31 3, 344). A remoção do DIU tão logo seja detectada a gravidez parece eliminar o risco; nos 17 meses posteriores às instruçóes da USFDA e dos fabricantes do Escudo de Dalkon, no sentido de que os médicos removessem o DIU de novas grávidas, não se relataram óbitos por aborto séptico entre as usuárias (33).

Gravidez Ectópica

A gravidez ectópica - que ocorre com a implantação extra- uterina de um óvulo fertilizado, nos ovidutos, nos ovários ou no abdome - é uma condição que ameaça a vida e exige imediata cirurgia tão logo seja detectada. Nos EUA e na Grã- Bretanha, a gravidez ectópica causa cerca de 10% dos óbitos maternos, percentagem que vem aumentando nos últimos tempos, a medida que os índices gerais de mortalidade materna declinam a ritmo mais rápido do que os índices de óbitos por gravidez ectópica (23, 256). Nos países em desenvolvimento, a carência de atendimento cirúrgico de emergência reveste essa condição de maior perigo do que nos países desenvolvidos. Logo, é possível que os índices de mortalidade nos países em desenvolvimento sejam consideravelmente maiores do que a estimativa de 2-4 por 1 .O00 casos nos EUA e na Grã-Bretanha (23, 108, 256).

Ocorrendo gravidez em usuária de DIU, a possibilidade de que a condição seja ectópica é maior do que em relação a não usuária. Em estudos de usuárias de DIU, a proporção de casos de gravidez ectópica tem variado de menos de 1 % para mais de 25%. Na maioria dos casos, situam-se entre 1 % e 5% (v. Tabela 16). De acordo com relatórios de Formosa (353) e da Jamaica (21 4), a proporção mais alta em estudos comparativos de casos de gravidez ectópica com partos hospitalares é de cerca de 4% do total de partos. A proporção constatada pela maioria dos estudos nos EUA, na Finlândia e na Grã-Bretanha é de cerca de 1% ou menos (23, 55, 108, 131, 231, 312). Segundo as estimativas, as probabilidades de que a gravidez de uma usuária de DIU seja ectópica têm sido, a grosso modo, 7-10 vezes maiores do que em relação às não usuárias, vale dizer, cerca de 1 :30, contra 1 :250 entre não usuárias (21, 181, 215, 217).

POPULATION REPORTS

Tabela 16. Proporções de Casos de Cravidez Ectópica em Relação à Uterina entre Usuárias de DIU e por Populações Nacionais e Hospitalares, Estudos Selecionados, 1968-1978 i

No de No de Casos de Proporção Casos de Proporção

Autor NO de Dispositivo/ Gravidez Ectópical Autor No de Dispositivo1 Gravidez Ectópical & Data Ref. Lugar Ectópica Uterina (%) & Data Ref. Lugar Ectópica Uterina (%)

USUÁRIAS DE DIU . Alza Corpora- 13 Progestasertl 17 21 tion 1976 América do

Norte

Hallatt 1976 93 Não especificado1 15 5,5 Los Angeles (EUA)

jain 1977 1 19 Serpentina de 3 s l ano: 0,78 Lippesl 5 1-3 anos: 1,30 Taichung 5 2 3 anos: 3,97

Virkar & 346 Soonawala 2 4,1 Parulkar 1974 & Antigonl

Bombaim, índia

Wei 1968 353 Anel & Serpentina 35 7,7 de LippesIForrnosa

Formosa

Snowden e col. 285 Diversos1 1977 Grã-Bretanha

Steven & 300 Diversos/ Fraser 1974 Edimburgo

Escócia

Tatum & 31 2 TCU-200/ Schrnidt 1977 EUA e

13 Todas: 1,45

2 5 5,4 POPULAC~ES NACIONAIS E HOSPITALARES Erkkola & 55 Turku, Finlândia, 345 0,60-1 ,O8 <I

Liukko 1977 1966-75 4 4,9 Helavacioglu 108 Chicago, EUA, 31 3 1,4 e coi. 1979 1968-75

5 5 1 ano: 1,6 Kallenberger 131 Oklahoma City, 947 0,s I 5 1-2 anos:. 3.0 e col. 1979 EUA, 1960-75 -.

Canadá 4 2 2 anos: 7,3 Lehfeldt 152 EUA, 1967 4.154 0,51

14 Todas: 2,6 e cal. 1970

Tietze & 323 Não medicados1 34 4,3 Rantakyla 231 Oulu, Finlândia, 71 0,78 Lewit 1970 Internacional, e col. 1977 1972-74 orincioalmente

nos EUA Savolainen & 253 Heisinqui, 988 1,3-2,5

Vessey & col. 342 Diversos, prin- 1 r 2 anos: 2,6 Saksela 1978

1974 ci~almente a 1 2-4 anos: 3.6

Finlândia, 1968-74

Serpentina de 6 2 4 anos: 26,l Taturn & 312 Nova York, EUA, Lippes & 8 Todas: 8,9 Schmidt 1977 1970-74 Saf-T-Coi I/ Brancas: 391 Grã-Bretanha Não brancas: 764

A maior probabilidade de que a gravidez de uma usuária de D I U seja ectópica requer não só que o pessoal de saúde atente para a possibilidade desse tipo de gravidez como também que alerte a usuária. O diagnóstico criterioso é especialmente importante porque muitas vezes os sintomas da gravidez ectópica - dor abdominal, forte hemorragia e amenorréia - são inicialmente atribuídos ao próprio DIU. Numa série de 70 estudos de gravidez ectópica em usuárias americanas de DIU, 85% dos diagnósticos foram incorretos na primeira visita (93).

A proporção mais alta de gravidez ectópica em relação à uterina entre usuárias de D I U pode ser explicada de duas manei- ras: ou (1) o D I U não previne a gravidez ectópica tanto quanto a gravidez uterina (1 52, 323) ou (2) a inflamação ou infecção tubária relacionada com o D I U interfere no movimento do óvulo fertilizado, aumentando as probabilidades de gravidez ectópica (312). Embora essas hipóteses não se excluam mu- tuamente, os papéis relativos que podem desempenhar afeta- riam a incidência da gravidez ectópica em usuárias de DIU.

Com os dados atualmente disponíveis não é possível proceder a comparações fidedignas da incidência de gravidez ectópica entre usuárias e não usuárias de DIU. Seria ideal contar com um estudo prospectivo em grande escala de usuárias e não usuárias de DIU, com casos de gravidez registrados de acordo o método da tábua vital (1 8). Certos pesquisadores divulgaram o número de casos de gravidez ectópica por 1.000 mulheres1 anos de uso do DIU. Tais coeficientes variam entre menos de um a quatro (v. Tabela 17). O significado desses indices é incerto em razão das dificuldades de identificação de adequa-

dos grupos de comparaçâo. Os estudos que comparam os ín- dices de gravidez ectópica em usuárias de D I U com indices referentes a outras populações dão margem à escolha de um grupo de comparação que difere do das usuárias de' D I U a ponto de afetar o risco de gravidez ectópica (18). Assim, o risco de gravidez ectópica aumenta com a idade e é maior entre mulheres com história de gravidez ectópica ou infecção pélvica (65, 108, 131, 253, 257, 301, 312). Em certos países, os coeficientes de gravidez ectópica em relação a uterina são menores entre brancas do que entre não brancas (312, 339). Além disso, na Grã-Bretanha, na Finlândia, nos EUA e na Suécia, os índices de gravidez ectópica têm aumentado rapidamente nas últimas décadas (23, 253, 273, 355). Todos esses fatores devem ser levados em conta ao se escolher um grupo de comparação.

Até recentemente, reinava o conceito de que a proteção proporcionado pelo D I U contra a gravidez ectópica naó é idên- tica à que proporciona contra a gravidez uterina (57, 152, 323). Em 1970, Hans Lehfeldt e colaboradores estimaram que o DIU reduzia em 99,5% as implantações uterinas e em 95% as implantações tubárias, mas não reduzia as implantações ovarianas (152). Na Finlândia, um estudo chegou a idêntica conclusão (253). A hipótese é biologicamente plausível porque o D I U é um dispositivo de ação local, sendo portanto possível que o seu efeito nem sempre se estenda aos ovidutos.

A hipótese de Lehfeldt-Tietze foi recentemente questionada por Howard Tatum e Frederick Schrnidt (312), com base em dados de três estudos que revelavam um incremento do coefi-


ciente de gravidez uterina em relação à ectópica, proporcional a duraçáo do uso do DIU (1 19, 31 3, 342). Esse efeito da dura- ção do uso sugeriria uma relação de causalidade entre o DIU e a gravidez ectópica. Contudo, já que os índices de gravidez uterina diminuem com a duração do uso do DIU, ao mesmo tempo que o risco de gravidez ectópica aumenta com a idade, seria de esperar, de qualquer forma, que o coeficiente de gravidez ectópica em relação à uterina aumentasse com o correr do tempo. Conseqüentemente, esses dados são difíceis de interpretar.

relativos a mulheres americanas, calculados com base nos dados do Levantamento de Altas Hospitalares nos EUA. Esses

coeficientes variam de 0,38 por 1 .O00 mulheres de 15-44 anos em 1965 a 0,83 em 1977. De acordo com Sivin, a discrepân- cia em relação aos dados do PEP é atribuível a proporção da população exposta, quando muito, a risco mínimo de gravidez ectópica (ou uterina); se esse grupo não for levado em conta, estima ele que o coeficiente de gravidez ectópica em usuárias de DIU assemelha-se ao de usuárias de métodos tradicionais ou ao de não usuárias. Disso se infere que o DIU, embora ofereça, quando muito, proteçáo mínima contra a gravidez ectópica, não é causa substancial desse tipo de gravidez. Em- bora assinalando que seus dados, que incluem o aparente efeito da duração do uso em relação a usuárias do T de cobre, "não constitui necessariamente um atestado definitivo de saúde para o DIU", conclui Sivin que "o DIU não pode ter sido um fator de maior importância na recente duplicação do coeficiente de gravidez ectópica nos EUA" (273). Sendo inferior a 10% a proporção de americanas em idade reprodutiva usuárias de DIU (62), claro está que cabe a outros fatores a principal responsabilidade pelo aumento da incidência de gravidez ectópica.

Dois estudos de índices de gravidez ectópica expressos de forma não relacionada com índices de gravidez uterina pro- porcionam maior evidência de efeitos ligados à duração do uso. Relatando índices de gravidez ectópica em usuárias do T de cobre, calculados pelo método da tábua vital, Irving Sivin constatou significativo aumento entre o segundo e terceiro anos de uso, embora as modificações fossem pequenas entre o primeiro e o segundo ou o terceiro e o quarto anos (273). O estudo do Progestasert realizado por Alza Corporation também demonstrou aumento do índice de gravidez ectópica no decorrer de um ano - 2,43 por 1.000 mulheres/anos no primeiro semestre de uso e 5,05 no segundo (13). Mesmo nesses casos, porém, o aparente efeito da duração do uso não pode ser considerado como clara evidência de uma relação de causa e efeito, uma vez que as mulheres altamente férteis serão as primeiras a engravidar durante o período do estudo, assim aumentando a proporção de mulheres menos férteis e de pacientes de doença inflamatória pélvica crônica, cujo risco de gravidez ectópica pode ser maior (242).

Na Grã-Bretanha, o estudo da Universidade Oxford em com- binação com a Associação de Planejamento Familiar coligiu dados comparativos referentes a mais de 17.000 usuárias de métodos anticoncepcionais, abrangendo o período 1968-75. Em 9.768 mulheres/anos de uso do DIU ocorreram oito casos de gravidez ectópica, resultando num coeficiente de 0,82 por 1.000 mulheres/anos. Entre 22.955 mulhereslanos de uso da pílula e em 11.481 mulheres/anos de uso do diafragma não ocorreu gravidez ectópica. Em 8.744 mulheres/anos de seguimento de usuárias de outros métodos anticoncepcionais ou de

Sivin comparou o coeficiente de gravidez ectópica em usuá- rias de DIU não medicado, contido em relatório do PEP - 1,188 por 1.000 mulhereslanos -, com os coeficientes gerais

Tabela 17. Gravidez Ectópica e Uso de DIU, Aferições pelo Método da Tábua Vital e pela Fórmula de Pearl, em Estudos Selecionados, 1976-1979

No de No de Casos de Coeficiente Casos de Coeficiente

Autor No de Método de Gravidez (por 1000 Autor NO de Método de Gravidez (por 1000 & Data Ref. Contracepção Ectópica mulheres) & Data Ref. Contracepção Ectópica mulheres)

TÁBUA VITAL

Alza Corpora- 13 Progestasert 17 A 1 ano: 3,7 tion 1976

(Somente mulheres dos EUA de 15-44 anos)

Estimativa: 1965: 0,38 1973: 0,57 1976: 0,72 Sivin 1979 273 TCU A 1 ano: 0,63

A2anos: 1,11 A 3 anos: 3,09 A 4 anos: 3,68

Métodos tradicionais e não praticantes

Estimativa: 1965: 0,68-0,72 1973: 1,15-1,25 1976: 1,53-1,63

Snowden 1977

USFDA 1979 334 Não medicado TCU Cu-7 Progestasert

FÓRMULA DE PEARL (por 1000 mulheres/anos)

17 3,4 Alza Corpora- 13 Progestasert tion 1976 341 Diversos DIU,

principalmente Serpentina de Lippes & Saf-T-Coil C 0 Diafragma Other & None

Barron e col. 21 Serpentinas 1979 de Lippes

C & D

Sivin 1979 273 TCU 28 0,74 Somente com seguimento Westrom adequado: 1979

0,96

355 Diversos DIU

Não usuárias

POPULATION REPORTS

não usuárias ocorreram três casos de gravidez ectópica, resultando num coeficiente de 0,34 por 1 .O00 mulheres/anos (341).

Outro importante estudo, abrangindo todos os casos de gravidez em Lund, na Suécia, de 1960 a 1977, demonstra que o número de casos de gravidez ectópica triplicou, passando de 0,57 por 1 .O00 mulheres de 15-39 anos no período 1960-64 a 1,42 por mil no período 1975-77. Ainda que, em geral, a gravidez ectópica seja mais comum entre mulheres mais idosas, durante este último período os coeficientes relativos à faixa etária de 20-29 anos excederam os da faixa de 30-39 anos.

Tabela 18. Incidência Anual de Gravidez Ectópica por Mil Mulheres em Lund, Suécia, 1960-64 e 1975-77

Faixa etaria de 20-29 anos 0,63 1,76 Faixa etaria de 30-39 anos 0,77 1,42

Fonte : Westrom (355)

Lars Westrom atribui parcialmente esse incremento da gravidez ectópica ao aumento da prevalência do uso de DIU-que entre 1970 e 1975 passou de 40 para 126 por mil mulheres de 20-29 anos - e ao substancial aumento de casos de doença inflamatória pélvica. Comparando, entre 1965 e 1977, os coeficientes de gravidez ectópica em usuárias de DIU e em mulheres sexualmente ativas não praticantes da contracepção, constatou ele que os índices eram idênticos: quatro por mil mul heres/anos (355).

Embora os dados epidemiológicos não sejam claros, a hipótese de que o DIU aumenta a incidência de gravidez ectópica é plausível. Sabe-se da relação que existe entre o DIU e o aumento da incidência de doença inflamatória pélvica (v. p. B-67), que pode afetar os tecidos dos ovidutos (31 2). E comum que a grávida ectópica revele história de infecção pélvica (93, 131; 350), considerada há muito tempo como importante fator de risco (49, 65). Contudo, é difícil quantificar a relação entre a gravidez ectópica e a DIP, doença que muito frequentemente é assintomática (351). Os melhores dados provêm de Wes- trom, que deu conta de 19 casos de gravidez ectópica em 41 2 mulheres estudadas durante 6 a 14 anos após diagnóstico de DIP verificado por laparoscopia. Nesse grupo, quase 4,2% dos casos de gravidez eram de natureza ectópica, contra apenas 0,7% num grupo de 282 mulheres de idade e paridade com- paráveis que, examinadas por laparoscópio, não revelaram sinais de DIP (356). Embora se tenham constatado em usuárias de DIU afetadas por gravidez ectópica menores índices de diagnóstico de DIP do que entre grávidas ectópicas não usuárias (55, 93), isso poderia dever-se ao fato de não ser provável que as mulheres com reconhecida história de infec- ção recebam DIU (55) e á possibilidade de que as infecções em usuárias de DIU tenham sido subclínicas (350).

Tem havido interesse em saber se os índices de gravidez ectó- pica variam de acordo com o tipo de dispositivo. Em particular, a informação sobre o índice de gravidez ectópica prestada pelos fabricantes do Progestasert atraiu especial atenção (283, 334). Dados submetidos à USFDA pela firma Alza Corporation revelam um índice de gravidez ectópica de 4,O por 1 .O00 mulheres/anos em 126.800 mulheres/anos de uso (334). Sa- lientam os pesquisadores daquela firma que as comparações dos dados sobre o Progestasert coligidos em meados da dé-

cada de 1970 com dados sobre dispositivos inertes coligidos pelo PEP na década de 1960 (que demonstram um coeficiente de gravidez ectópica de 1,2 por 1.000 mulheres/anos) deixam de levar em conta o aumento histórico dos índices de gravidez ectópica nos EUA (21 7). Além disso, diferenças na duração do uso nestes e em outros estudos sobre o DIU, bem como discre- pâncias populacionais, dificultam a interpretação das compa- rações entre OS estudos. Não obstante, a diferença de índices (v.-Tabela 17)mé suficientemente acentuada para que a USFDA tenha observado, na edição de janeiro de 1979 de seu boletim aos profissionais de saúde, que "deseja esta Administração alertir os profissionais da medicina no sentido de proceder à cuidadosa avaliação de pacientes que engravidam enquanto usuárias do DIU Progestasert, a fim de determinar se sua gravidez é ou não ectópica" (334). Também com a minipílula, contraceptivo oral de progestina simples, têm-se verificado ín- dices de gravidez ectópica maiores do que os esperados (24, 27, 164, 281) (v. Population Reports, Série A, Número 3, "A Mini-Pílula - Opção Limitada para Certas Mulheres", abril de 1977). Embora tenha sido notado que a eficácia do Progestasert e da minipílula se baseia na ação hormonal progestacional (67), os índices de gravidez ectópica relativos ao Pro- gestasert e seu componente plástico sem progesterona são semelhantes (21 7).

Tem havido interesse em saber se os coeficientes de gravidez ectópica em relação a uterina permanecem altos após a sus- pensão do uso do DIU. É lícito esperar tal resultado se, após sua remoção, o DIU exerce efeito remanescente sobre o tecido tubário (31 2). 0 s dados sobre gravidez planejada entre usuá- rias de DIU são escassos (255, 312, 341) e não sugerem índi- ces de gravidez ectópica que extravasem a escala de propor- ções constatadas em grandes populações.

De um modo geral, certas evidências, embora longe de con- cludentes, sugerem que, entre usuárias de DIU, a incidência de gravidez ectópica é mais alta do que entre usuárias de outros métodos anticoncepcionais ou as não praticantes de contracepção. Seja qual for a resposta a essa dúvida, quando uma usuária de DIU engravida, o risco de gravidez extra- uterina de 1-5 por 100 casos de gravidez representa perigo suficiente para merecer atenção especial.

Lactaçáo

Confirmam as evidências de países desenvolvidos e em desenvolvimento que o leite materno é o alimento mais nutritivo, econômico e apropriado para os infantes. Contudo, embora exerça certos efeitos dilatórios da ovulação, o aleitamento natural não representa um método contraceptivo eficaz a longo prazo. Portanto, deve a lactante utilizar métodos efetivos de planejamento familiar a fim de evitar a gravidez e assegurar a continuidade da lactação até a época escolhida para a de- smama. Não existe qualquer evidência de que o DIU iniba de uma ou outra forma a lactação ou afete adversamente a qualidade do leite materno. Quanto a um possível efeito positivo do DIU sobre a lactação, os dados são discrepantes. Sugerem alguns relatórios que existe uma associação entre o DIU e o prolongamento dos períodos de lactação, ao passo que outros indicam não haver qualquer relação causal ou vinculação biológica.

Demonstram certos estudos que as usuárias de DIU aleitam por mais tempo do que as de outros contraceptivos. De acordo com um estudo de 276 mães chilenas realizado em 1 967, as usuárias de DIU revelaram períodos médios de lactação dois meses mais extenso do que o de lactação anterior das mesmas

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Destaque este encarte e afixe-o em lugar visível.

COMO USAR O DIU O DIU é um método seguro e eficaz de planejamento familiar.

índices Estimados de Eventos a 12 Meses de Uso:

gravidez 1-6 por 100 usuárias expulsão 5-20 por 100 usuárias

remoções por perdas de sangueldor 5-1 5 por 100 usuárias remoções por outras

razões médicas 3-9 por 100 usuárias mortalidade 0,0001 -0,001 por 100

usuárias

Baseiam-se estas normas principalmente no relatório da Ad- ministra@~ de Alimentos e Drogas dos EUA para 1978. Para um exame mais detalhado de pontos controversos, recentes constataçóes e mecanismos causais, bem como suas fontes de referência, consultar Population Reports, Série B, Número 3, DIU - Novos Dados sobre Segurança, Eficácia e Pesquisa, dezembre de 1979.

Orientaçõo ~ n t e s da inserção do DIU, deve a provável usuária ser orientada e entrevistada por alguém que:

fale o mesmo idioma compreenda suas necessidades pessoais disponha de tempo para responder todas as indagações formuladas esteja bem informadola sobre o DIU compreenda as opções de planejamento familiar use de franqueza, sem alarmar, a respeito de possíveis problemas, tais como de gravidez, expulsão, dor, perda de sangue e infecção informe a usuária sobre o tipo de DIU a ser inserido e o momento adequado para sua substituição, se o dispositivo contiver qualquer princípio ativo marque uma consulta de seguimento dentro de 1-3 meses, se possível informe a usuária os locais em que pode encontrar atenção de seguimento.

Contra-Indicações Médicas existéncia ou suspeita de

gravidez infecção pélvica anomalias congênitas

uterinas gonorréia cervicite severa

perda de sangue pélvica anormal

malignidade ginecológica endometrite estenose c e ~ i c a l severa doenças do sangue ou

coagulopatia

Possíveis Contra-lndicaçóes história de gravidez ectópica distúrbios menstruais

Momento da Inserção Sendo possível constatar razoavelmente a ausência de gravidez, pode o DIU ser inserido segundo a conve,niência da usuá- ria. Ocorrem momentos apropriados durante a menstruação, após aborto ocorrido antes de 12 semanas de gestação e na promeira semana do pós-parto, embora se deva exercer cautela

especial nas inserções subsequentes ao parto e no pós-aborto imediato para assegurar a adequada colocação do dispositivo e evitar perfurações.

Técnica de Inserção A regra mais segura é observar meticulosamente as instruções do fabricante. Deve o DIU ser inserido até a altura máxima do útero, cuidando-se para não perfurá-lo. Devem-se esterilizar O

DIU e os instrumentos inseridos no canal endocervical elou no (

útero. Para a inserção no fim do período menstrual, o relatório I da USFDA de 1978 recomenda observar a seguinte sequência:

1. Se necessário, administrar analgésicos e sedativos. Usar ',

atropina se houver razão para esperar síncope. Usualmente, a inserção de DIU causa breve desconforto, mas não dor.

2. Inserir um espéculo na vagina e examinar o colo do útero e as paredes vaginais.

3. Colher, se possível, material para um esfregaço de Papa- nicolaou e para cultura de gonococos. Essa medidas são de natureza preventiva e não devem ser interpretadas como requi- sitos prévios para a inserção de um DIU.

4. Por apalpação bimanual, determinar o tamanho, forma, posição e mobilidade do útero, bem como a inexistência de malignidade ou inflamação de órgãos adjacentes.

5. Reinserir o espéculo e pincelar a região endocervical e as paredes vaginais com solução antisséptica.

6. Nesse momento, aplicar anestesia intracervical ou blo- queio paracervical, se necessário. A medida pode ser útil para nuligrávidas, para pacientes de estenose cervical ou para mu- Iheres propensas a síncope.

7. Prender o colo uterino com uma pinça de garra e exercer tração suave para corrigir a flexão uterina e estabilizar o útero. Isso minimizará a possibilidade de perda de sangue e perfura- ção.

8. Inserir sonda uterina para determinar a condição do canal endoce~ical e do orifício proximal, bem como a posição e profundidade do útero. Se a profundidade do órgão for menor do que 6,O-6,5 cm, deve-se considerar a inserção de DIU de tamanho menor do que o normal.

9. Seguindo as instruções do fabricante, inserir o DIU, elevando-o até o fundo uterino e deixando no canal endocervical apenas o filamento do dispositivo.

Síncooe I

Durante a inserção, certas mulheres podem ser acometidas de síncope, ou seja, suspensão súbita da circulação e da respira- ção. Para prevenir acidentes de síncope em mulheres propensas a reações vasovagais, pode-se administrar atropina por via in- travenosa ou sedativos suaves, ou então aplicar anestesia local. A inalação de espíritos de amoníaco e o repouso em posição horizontal representam o costumeiro tratamento para a síncope leve.

Expulsão Percebida ou não, a possibilidade de expulsão é constante, embora seja mais comum durante o primeiro período menstrual após a inserção. Deve-se demonstrar a cada usuária como localizar a cauda ou fio após cada período menstrual a fim de verificar se o DIU está em posição, e instruí-Ia no sentido de voltar para uma consulta se a cauda não puder ser localizada. Mais de metade das mulheres que expelem o DIU reterão o dispositivo se este for reinserido.

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Complicações Perfuração. Ocorre em menos de 0,01% das usuárias, quase sempre na inserção, momento em que pode ser acompanhada

1 @ de dor súbita e/ou perda de sangue. Pode ocorrer perfuraçaio assintomática a qualquer momento. Havendo suspeita de perfu- ração, primeiramente é essencial determinar se a usuária está - grávida. Não estando, deve-se examinar o útero. Podem-se usar raios->( posteriores e laterais ou inserir um segundo DIU para localizar o útero por raio-X, mas para a grávida é preferível a ultra-sonografia.

Devem-se remover imediatamente os dispositivos fechados que perfuraram o útero para prevenir a possibilidade de estrangulamento intestinal. Os dispositivos com cobre devem ser removidos o quanto antes para prevenir a formação de adesões intrape- ritoneais. Diferem as opiniões médicas quanto à necessidade de remover dispostivos lineares, que em certos casos ~ o d e m causar obstrução intestinal, mas que geralmente não provocam lesão.

Para remover um DIU perfurante, pode-se recorrer a laparoscopia, colpotomia ou culdoscopia. Tendo-se formado aderências e não existindo instrumentos endoscópicos, poderá haver necessidade de laparatomia.

Inclusão. Constatando-se inclusão profunda no endométrio ou no miométrio, deve-se remover o DIU (ver Remoção do DIU, mais adiante).

Perda de Sangue e Dor. Sintomas comuns, são as principais razões médicas que levam as mulheres a suspender os uso de DIU. Em muitas usuárias ocorre perda de sangue intermenstrual. Também é de esperar um aumento do mênstruo. A perda de sangue com DIU não medicado é cerca de duas vezes maior do que em ciclos anteriores. Com DIU de cobre, o fluxo menstrual é cerca de 50% maior do que os anteriores. Com DIU dosado com progesterona, o mênstruo é menor do que em ciclos anteriores, mas a perda de sangue intermenstrual é mais frequente. A perda de sangue e as cólicas parecem ser mais intensas nos três meses iniciais de uso. Em programas de planejamento familiar, os responsáveis pela inserção devem tranqui- lizar e estimular as usuárias; as cólicas podem ser tratadas com analgésicos e, em certos casos, têm-se usado agentes antifibri- nolíticos para limitar o fluxo excessivo. O interesse e a dedica- ção podem ser tão eficazes como qualquer medicamento até agora testado para estimular a continuação do uso. Se o excesso de mênstruo e o desconforto não melhorarem, é provável que a usuária se decida pela remoção do DIU, caso em que necessi- tará de orientação a respeito de métodos alternativos.

Infecção. Em usuárias de DIU, a doença inflamatória pélvica (DIP) e outras formas de infecção ocorrem com mais frequência do que em não usuárias. O problema poderá afetar especialmente as jovens nulíparas. 0 s sintomas usuais são corrimento vaginal, dor ou sensibilidade pélvica, perda anormal de sangue, calafrios e febre. Para combater a DIP deve-se empregar um antibiótico antigonocócico de largo espectro. Remover o DIU se esse tratamento não produzir efeitos em 24-48 horas. Ocor- rendo abscessos pélvicos ou peritonite, iniciar imediatamente a terapia antibiótica intensiva, mudando de medicamento, se necessário, e levando em conta a possibilidade de ação de bactérias anaeróbicas.

Gravidez. Ocorre em 1-6 por 100 usuárias de DIU por ano, fazendo assim do DIU o método anticoncepcional moderno de maior eficácia depois da esterilização e da contracepção oral. Embora muitas mulheres tenham completado normalmente a gravidez com o DIU in situ, os riscos de aborto espontâneo e

aborto séptico de trimestre médio são maiores se o dispositivo não é retirado. Desejando a usuária continuar uma gravidez intra-uterina, deve-se procurar retirar o dispositivo com um mínimo de ação capaz de afetar o útero. Se a remoção se revelar difícil, deve a usuária ser advertida sobre o perigo de ocorrer aborto séptico de trimestre médio, que pode começar com sintomas de influenza geral leve mas que, sem imediata atenção médica, pode ser grave e até fatal.

Gravidez.Ectópica. Entre as usuárias de DIU, a probabilidade de gravidez acidental ectópica é dez vezes maior do que entre as não usuárias. Deve o pessoal de saúde ter consciência dessa possibilidade. A usuária com sintomas de gravidez ectópica- dor abdominal, hemorragia não menstrual e amenorréia-deve buscar auxílio imediatamente.

Indicações Médicas para a Remoção do DIU

dor pélvica e/ou cólicas perda de sangue anormal ou excessiva doença inflamatória pélvica aguda que não reage a anti- bióticos deslocamento do DIU de sua posição no útero gravidez, se a remoção puder ser praticada sem penetrar na cavidade uterina malignidade uterina ou cervical menopausa

Remoção do DIU Estando visível a cauda ou fio, a remoção é usualmente simples. Tal como na inserção de DIU em menstruadas, deve-se apalpar bimanualmente o Útero e introduzir um espéculo para observar o colo uterino. Com os dedos ou pinça, prender a cauda ou os dois fios do DIU e exercer tração constante. Se necessário, é possível colocar um tenáculo no colo do útero para desfazer o ângulo cérvico-uterino.

Não havendo acessibilidade imediata da cauda ou fio, limpar o colo uterino com solução antisséptica e sondar a região endocervical para localizar a cauda. Poderão ser necessários o blo- queio paracervical, a anestesia intracervical ou o uso prévio de laminárias. Tal como na inserção, poderá ser necessário usar um tenáculo para facilitar o acesso e estabilizar o útero. Tam- bém se podem utilizar instrumentos especiais de renioção de DIU ou outros instrumentos de preensão para sondar e extrair o dispositivo. Para recuperar fios retraídos no útero, também tem sido empregada a aspiração uterina por cureta a váucuo. Se essas medidas não forem suficientes, haverá necessidade de outras medidas adicionais de diagnóstico, tais como sonogra- mas e histerogramas, para assegurar a presença do DIU no Útero.

Atenção de Seguimento As mulheres devem-se submeter a novo exame, se possível dentro de três meses após a inserção do DIU. Os exames anuais são úteis para verificar se o dispositivo ainda está em posição.

Se os fios forem visíveis e o dispositivo parecer estar localizado na cavidade uterina, não se deve puxá-los. Os dispositivos medicados devem ser substituídos nos intervalos recomenda- dos. Remover os dispositivos das usuárias que completaram a menopausa, já que, decorridos seis meses, a remoção se torna mais difícil.

Destaque este encarte e afixe-o em lugar visível.

POPULATION REPORTS

mulheres, sem uso de DIU; por outro lado, o estudo mostrou períodos médios de lactação de usuárias de DIU cerca de duas vezes mais extensos do que os de usuárias de contraceptivos orais (386). Revelou a análise de um estudo prospectivo de 794 parturientes hospitalares das Filipinas que o período

I médio de aleitamento simultâneo ao uso da pílula era de três meses; com contraceptivos convencionais, de sete meses; e com o DIU, de nove meses (396). N o mesmo estudo,_ encontraram-se índices de continuidade da lactação a um ano, calculados pelo método da tábua vital, de 27% para usuárias da pílula, de 38% para as não praticantes da contracepção e ,

de 42% para as usuárias do DIU. Não está esclarecido se os períodos mais extensos de lactação eram devidos ao DIU ou, alternativamente, se as mulheres que planejavam aleitar seus infantes por mais tempo haviam selecionado inicialmente o DIU.

Biologicamente, não foi determinada qualquer relação de causa e efeito entre o DIU e a lactação. No Cairo, Hefnawi e colaboradores analisaram o volume e a composição bioquí- mica do leite materno de 150 usuárias da Serpentina de Lippes .durante o primeiro ano após o parto. Quando comparados com os períodos de lactação normal determinados anterior- mente em outras mulheres egípcias por um estudo de Hefnawi, nem o volume nem a composição do leite pareceram ser signi- ficativamente alterados pelo DIU (389).

Diversos estudos assinalaram um aumento de prolactina do sangue (o hormônio responsável pelo início da lactatogênese) durante o uso de DIU (391, 395). Mas nos EUA, recente pesquisa constatou escalas normais de valores médios de prolactina do sangue em usuárias de DIU tanto a curto como a longo prazo; no estudo, foram utilizados DIU não medicados e de cobre (399). Na índia, foi estudada a lactaçáo de 185 mulheres submetidas a inserção da Serpentina de Lippes no pós-parto (390). Em comparação com um grupo de 106 mulheres em pós-parto não usuárias de DIU, não houve diferença estatisti- camente importante na duração da lactaçáo nem foi a amenor- rêia da lactaçáo afetada pelas inserções de DIU.

William Spellacy estudou nos EUA os efeitos do DIU com dose de progesterona sobre os níveis de prolactina. Testaram-se 26 mulheres antes da inserção de um Progestasert, repetindo-se os testes a intervalos de seis e 12 meses. Nessas três ocasiões não se verificaram maiores diferenças dos níveis de prolactina (398). Sugerem esses resultados que, tal como os outros dispositivos, o DIU com dose de progesterona não exerce efeito sobre o aleitamento natural.

Fertilidade Subsequente

Embora seja geralmente aceito e demonstrado que o DIU não afeta a fertilidade futura (265, 323), um estudo de 2.536 usuá- rias da Serpentina de Lippes em Formosa tornou a suscitar a possibilidade de que, em relação a não usuárias do mesmo grupo etário, quanto mais tempo usar um DIU, menor será a possibilidade de que a mulher conceba depois de suspender a prática do método (121). Em maiores de 35 anos, a proporção estimada das que não conseguiram conceber dentro de 36 meses após a suspensão do uso foi três vezes maior do que entre as que usaram DIU durante menos de um ano. Conjectu- raram os autores que isso talvez se devesse a doença inflama- tória pélvica, que também explicaria a razão pela qual os índi- ces de gravidez acidental diminuem com o prolongamento do uso de DIU (121).

Dada a associação que existe entre o uso de DIU e a doença inflamatória pélvica, embora não seja de descartar a possibili-

dade de que O DIU exerça efeito sobre a fertilidade futura, essas constatações ainda carecem de confirmação. Na Grã- Bretanha, de um pequeno grupo de 258 usuárias das quais foi retirado o dispositivo para que pudessem engravidar, 48,5% não haviam dado à luz decorridos 12 meses, contra 29,4% de 1.085 mulheres que haviam suspendido o uso de diafragmas ou outros métodos contraceptivos tradicionais. Mas decorridos 3% anos, apenas uma ex-usuária de DIU (0,4%) e '13 outras mulheres (0,8%) não tinham dado à luz. Em ambos os grupos, a média etária era de pouco mais de 30 anos (343). Sugerem essas cifras que certas usuárias de DIU tardaram a recuperar sua fertilidade, mas que virtualmente todas acabaram por recuperá-la. Cumpre estudar mais a fundo o efeito de tipos específicos de DIU e do dispositivo em geral sobre a fertilidade futura. .

AVALIAÇÁO E PESQUISA

Relativamente fáceis de desenhar e de fabricação barata, os dispositivos intra-uterinos são regulados com muito menor rigor do que as drogas. Por essa razão, usam-se no mundo dezenas de diferentes modelos e configurações, muitos dos quais ainda estão sendo testados por seus próprios criadores. Constam nas páginas B-00- B-00 ilustrações e descrições de alguns dos dispositivos atualmente mais conhecidos e usados, a saber: Serpentina de Lippes, Saf-T-Coil, Cu-7 (Gravigard), TCU-200, TCu-220, TCu-380Ag, Multiload-cu250, Nova T, V de Xangai, Dana e Anel de Ohta. Também têm sido usados, muitas vezes em diferentes tamanhos, numerosos outros dispositivos - Antigon, Arco de Birnberg, Escudo de Dalkon, Mola em Espiral, M com e sem molas, membranas intra- uterinas, Folha de Anderson e espirais, descritos em Popula- tion Reports, Série B, Número 2, Reavaliação do DIU -Uma Década de Experiência, fevereiro de 1977. Certos desenhos brevemente alterados também estão sendo testados como portadores de substâncias farmacológicas ativas.

Na década de 1960 e no começo da década atual, a pesquisa do DIU tinha como objetivo fundamental a melhor com- preensão do modo de ação do dispositivo, com vistas a proporcionar uma base racional para a melhoria de sua função essencial: a prevenção da gravidez. Ênfase secundária era atri- buída à minimização da incidência de efeitos colaterais tais como a expulsão ou a perda de sangue. Atualmente, a ênfase é diametralmente oposta (377). O principal repto enfrentado pelos desenhistas de DIU é a prevenção de efeitos colaterais que, como a expulsão e a perda de sangue, são responsáveis pela suspensão do uso (295).

As atuais atividades de pesquisa do DIU podem ser classifica- das em quatro categorias diferentes, embora superpostas:

a avaliação de características de desempenho de dispositivos atualmente em uso, atentando-se especialmente para acidentes raros ou complicações sérias tais como a gravidez ectópica e infecção aguda; a realização de testes clínicos de desenhos experimentais, especialmente os que contêm ingredientes ativos tais como sais metálicos, hormônios esteróides e agentes anti- fibrinolíticos, para determinar a dosagem ótima e a vida útil das substâncias ativas; o aperfeiçoamento de técnicas de inserção, de instrumentos de medição e de inseridores, visando à melhoria da adaptação e da posição dos dispositivos no útero; e

POPULATION REPORTS

Tabela 19. Principais Programas Atuais de Pesquisa de Dispositivos Intra-Uterinos

No de Tecnologia Organização Ref. Testada Propósito de Pesquisa

Alza Corporation 13, Progestasert Aumentar a vida útil comprovada do (firma commercial) 2 1 7 (DIU) DIU para mais de 12meses.

Testar dispositivos com dose de pro- .

gesterona superior a 38 mg

Demonstrar nos EUA, como já o de- EUA monstraram estudos na Europa, que o dispositivo reduz a perda de sangue e as cólicas menstruais.

Testar o valor profilático do dispositivo para mulheres próximas da menopausa e/ou pacientes de hiperplasia endometrial.

Centro de Pesqui- 338 T com dose Determinar se o estriol exerce efeito sas Populacionais de estriol contraceptivo no útero ao se ligar a (agência do . receptores de estrogeno e alterar o ciclo governo) uterino normal.

Tipos de Determinar se há associação entre o uso DIU em uso de DIU e o aumento do risco de hospitali- nos EUA zação por distúrbios ginecológicos e

obstétricos graves, tais como perfura- ção uterina, doença inflamatória pélvica, hemorragia vaginal, perda fetal espontânea, gravidez ectópica, abruptio placentae e placenta prévia.

Determinar coeficientes de risco, a gravidade dessas condiçóes e a segu- rança do diagnóstico com os DIU atualrnente usados (9 estudos de com- paração de casos em centros).

Comissão Inter- 53, TCu-380Ag Testar a eficácia e a segurança da nacional de 191 inserção após a regulaçáo menstrual Pesquisa Apli- por curandeiros tradicionais. cada em PODU- iacão (ICARP) (organizacão sem finalidade de

Serpentina Testar a eficácia e a segurança da de Lippes inserção no pós-aborto.

lucro)

Lugar

EUA

Fonte dos Anuais, Recursos 1 978-1 979 a - Próprios Não há

informação

México

EUA

India

Brasil

Programa Interna- 147, Serpentina Desenvolver a) tipos de DIU que nao Mundo cional de 150, de Lippes sejam expelidos se inseridos no perí- Pesquisa da 223, TCu-220 odo do pós-parto, mediante a adição, á Fertilidade (orga- 359 Multiload Serpentina de Lippes D e ao TCU, de nização sem Outros suturas biodegradáveis que ajudem a finalidade de manter em posição os dispositivos lucro) . durante a involução e b) tipos de DIU

que libertem trasilol ou ácido tra- nexâmico lentamente na cavidade uterina a fim de reduzir a perda de sangue associada ao uso do dispositivo (Serpentina de Lippes D).

Realizar Fase III dos testes clínicos para avaliar a) desempenho pós-parto de dispositivos suturados (índices de ,

expulsão, remoções por razões médicas e infecção), a técnica ótima de inser- cão no pós-parto (manual x inseridor) e melhor momento de inserção nesse período (menos de 10 minutos x 2-36 horas após a expulsão da placenta); b) efeito que o DIU com trasilol ou ácido tranexâmico exerce sobre a perda de sangue menstrual e c) outros tipos de DIU prontos a serem testados

' na Fase 111, tais como o T revestido de nylon, o T e o TCu-380Ag do Pro-

Estimativa de Recursos

USNIH US$100.000- US$200.000

USAID US8200.000- US$300.000

POPULATION REPORTS

Tabela 19 (Cont.)

Estimativa de Recursos

Fonte dos Anuais, Recursos 1978-1979

Tecnologia Testada Organização Ref. Propósito de Pesquisa Lugar

grama de Pós-Parto do Conselho de População, o Multiload e o.Progesta- sert Alza.

Conselho de População (entidade sem finalidade de lucro)

USAID; US$100.000 UNFPA; outros

doadores '

Determinar a vida útil de dispositivos medicados.

Investigar o emprego de um fio de cobre com núcleo de prata no TCU- 380Ag.

Aumentar a vida útil mediante a prevenção da fragmentação.

Pesquisar diversos aspectos de segu- rança.

Investigar um dispositivo que liberte doses diárias de 10, 20 e 30 p g de norgestrel.

Finlândia

Programa de Introdução e Adaptação de Tecnologia Contraceptiva (PIACT) (orga- nização sem finalidade de lucro)

UNFPA US$30.000 Ford

Sonda Alar de Hasson & Dispositivo Metrológico Uterino

Verificar a possibilidade de utilizar medicões uterinas para identificar mulheres em alto risco, mediante (a) emprego da Sonda Alar de Hasson

Indonésia

(para medições verticais) e (b) emprego do Dispositivo Metrológico Uterino (para mediçóes verticai; e horizontais).

Testar diferenças entre inserções praticadas por médicos e pessoal para- médico.

México

Inseridor Testar aparelho barato, reusável e flexível para a inserção, no pós-parto, de um DIU em T e a versão modificada de Serpentina de Lippes, em compara- ção com a inserção manual ou por meio de pinça.

México

Serpentina de Lippes e dispositivos com cobre

Estudar inserção pós-parto imediata México

Organização Mundial da Saúde (OMS)

Testar eficácia e segurança de 3 DIU inseridos em múltiparas menstruadas ou logo depois do mênstruo (estudos de amostragem aleatória em 9 centros).

Alemanha, Egito, EUA, Filipinas, Hungria, índia, Reino Unido, Tailândia, URSS

OMS US$300.000 Lippes D Cu-7 TCu-220

Estudar risco de doença inflamatória pélvica e gravidez ectópica em usuárias de DIU (estudos de compara- ção de casos em 12 centros).

Canadá, Chile, Coréia, Filipinas, Hungaria, índia, Nigéria, Reino Unido, SuCia, Tailândia

Estudar efeitos do DIU e de outros métodos de controle da fertilidade sobre a flora bacteriana nos ovidutos (estudos prospectivo em 12 centros).

Canadá, Chile, Cingapura, Colômbia, Coréia, Cuba, Nova Zelândia, Reino Unido, Tailândia

Estudar a extensão e os efeitos da perda de sangue uterina asociada ao uso de DIU.

Chile, Coréia, Japão, México, Reino Unido. Suécia

DIU com levenorgestrel

Desenvolver e testar clinicamente DIU que, libertando uma dose diária máxima de 2 p g de levenorgestrel, tenha vida útil de pelo menos 10 anos e reduza em 50% a perda de sangue menstrual.

Chile, Coréia, Filipinas, Hungria, índia, Iugoslávia, México, Reino Unido, Suécia, Tailândia.

POPULATION REPORTS

Figura 5. índices Líquidos de Acidentes de Primeiro Ano Após Insercóes Iniciais, Programa de Pesquisa de DIU no Reino Unido, 1972-1976

[ndices por 100 Usuárias ao Primeiro Ano

Lippes B 9 2

Lippes C 7,4

.-.*...- Gravidez "3 a Expulsão

Remoção por 0 perda de sangueidor

Lippes D (N = 2.082) 110,l

Antigon (Asa' 111,8 (N = 421)

Nota: As diferenças referem-se tanto a populações de pacientes como a dispositivos.

Antigon

Fonte : Snowden e col. (285)

:.:.:.',y.-. 1,2 ////////////////////////////A 8 ,8

o desenvolvimento e a realização de testes clínicos de dispositivos com componentes retentores biodegradáveis, a fim de reduzir a expulsão após a inserção em pós-parto ou pós-aborto.

(Filme) , .518,3 (N = 406) 1 I I I I I I I I I

O 2 4 6 i 1 O 12 14 16 18 20

Mostra a Tabela 19 que essas pesquisas sobre o DIU estão sendo realizadas principalmente por agências nacionais e internacionais oficiais ou sem finalidade de lucro. Por ser pequena a compensação financeira de uma empresa que talvez gaste dez anos ou mais para desenvolver e comercializar um simples dispositivo de plástico, a pesquisa e o aperfeiçoa- mento do DIU são financiados principalmente por governos e fundações e realizados individualmente por clínicos e organi- zações particulares sem finalidade de lucro. Firmas comerciais têm contribuído substancialmente para a pesquisa somente no campo dos dispositivos com doses de hormônios.

Iniciada em 1962 pelo Conselho de População, a avaliação das características de desempenho do DIU é feita náo só pelo Conselho e sua Comissão Internacional de Pesquisa de Anti- concepcionais como também pelo Programa Internacional de Pesquisa da Fertilidade (PIPF), pelo Programa de Pesquisa do

DIU na Grã-Bretanha, a cargo da Universidade de Exeter, e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Compilados de numerosos centros que utilizam idênticos protocolos de pesquisa, os dados são adequadamente coordenados para fins de análise.

Demonstram a Tabela 11 e as Figuras 5 e 6 que as diferenças de índices de eventos entre diferentes centros ou redes são quase tão grandes como as diferenças entre os dispositivos. De um modo geral, a Serpentina D de Lippes revela índices de terminação menores do que os demais dispositivos não medicados, ao passo que o TCu-200 mostra índices de terminação algo menores do que os da Serpentina. Assim, no estudo da Universidade de Exeter, os índices de engravidamento e expul- são de dispositivos de cobre não diferem muito dos índices da Serpentina, embora sejam menores os por remoção devida a perda de sangue e dor (v. Figura 5).

Recentes estudos do Conselho de População compararam o TCU-200, cujo uso é atualmente permitido nos EUA, com o TCu-220 e TCu-380, dispositivos em fase ainda experimental (V. Tabela 20). Ao contrário do TCU-200, dotado de fio de

8-34 POPULATION REPORTS

Figura 6. índices Brutos de Terminação a U m Ano por 100 Usuárias, Estudos do Programa Internacional de Pesquisa da Fertilidade

índices por 100 Usuárias ao Primeiro Ano

O 2 4 8 1 O 12 14 ',6 I? 2? I 1

Lippes C 14,o Grav~dez

(N = 1.417) Expulsão

I

Lippes D (N = 2.502)

11,l 11 0,o 1

Remoção por 0 perda de sangueidor

Remoção por outras razões médicas

Nova T* (N = 237) 6,7

Cu-Zn-7* Pequeno 4,9

(N = 336)

O i 9 5 B 18 15 I I I 1

14 16 18 20 *Experiências em um só centro

Nota : Exceto pelos dispositivos Nova T e Cu-Zn-7 pequeno, os índices foram ajustados por diferenças de idade e paridade entre grupos de usuárias de diferentes dispositivos.

Fonte : Programa Internacional de Pesquisa da Fertilidade (1 14)

cobre apenas na haste vertical, o TCu-220 tem sete mangas de razão para que os índices de engravidamento sejam menores cobre: cinco na haste vertical e uma em cada braço transver- com o TCu-220 e 380 (v. Figs. 14 e 15). O Conselho de Popu- sal. O TCu-380 tem uma manga de cobre em cada braço Iacão considera o TCu-380 algo mais fácil de manufaturar do transversal e um fio de cobre passado em torno da haste verti- que o TCu-220. E, com base em dados ainda inéditos, o de- cal. Acredita-se que a superfície de cobre na parte superior do sempenho histórico do primeiro é levemente melhor do que o dispositivo, que toca o fundo do útero, constitua a principal do segundo. Decidiu assim o Conselho concentrar-se no

Tabela 20. Coeficientes de Eventos por 100 Usuárias no Primeiro Segmento Anual de Úso, em Comparações Aleatórias de Dispositivos de Cobre pelo Método "Double BlindU*, Abrangendo Diversas Clínicas

Sivin & Stern 1979 (278) Luukkainen

Jain 1975 (118) e col. 1979 (167)

TCu-200 TCu-380A TCu-200 TCu-220C TCU-200 Cu-7 TCu-200 Nova T

Gravidez Expulsáo Remoçao

Perda de Sangue/Dor Outras Razões Médicas Gravidez Planejada Outras Razões Pessoais

Continuação Inserções Mul heresIAnos ' de Uso

*Double blind: Maneira de iealizar uma experiência capaz de dar resultados estatísticamente aceitáveis, na qual nem o pesquisador nem o sujeito da experiência conhece a composição nem as características das substâncias ou dos elementos utilizados'(Trad.).

POPULATION REPORTS B-3 5

Figura 7. A Sonda Alaro de Hasson possibilita a exata medição do comprimento da cavidade uterina, do orifício proximal até o fundo do útero, independentemente do comprimento do canal endocervical, assim facilitando ao pessoal de saúde a seleçáo e a inserção de um DIU que corresponda exatamente à cavidade uterina e permaneça constan- temente acima do colo do útero. (Foto : cortesia de H.M. Hasson).

TCu-380 como seu dispositivo de cobre de segunda geração, de preferência ao TCu-220, embora o uso deste seja.mais amplo (191).

A Organização Mundial da Saúde também tem realizado diversos testes internacionais com modelos de DIU. Preocupam os pesquisadores da OMS os dados que compilaram a respeito de índices mais elevados de remoção por perda de sangue entre usuárias da Serpentina de Lippes. Em países em desenvolvimento, por ser frequente a anemia feminina - que O

excesso de mênstruo agrava ainda mais-, recomenda a OMS considerar o TCu-220 como alternativa para as usuárias que têm problemas com a Serpentina de Lippes (242, 367).

Entrementes, a OMS-em pelo menos 12 países-e o Centro de Pesquisas Populacionais dos Institutos Nacionais de Saúde -nos Estados Unidos-estão reunindo dados para investigar atesque ponto é possível associar o D I U com certas condições graves como o são a perfuração uterina, a infecção, a gravidez ectópica ou outras complicações ginecológicas e obstétricas (338, 367). Os resultados desses estudos serão publicados em 1979 e 1980.

Acreditam muitos observadores que o desenvolvimento de dispositivos não medicados já atingiu seu limite e que as tentativas adicionais de produção de configurações novas ou me- lhoradas não resultarão em maiores avanços. Importante ele- mento da pesquisa atual do DIU é a determinação dos agentes farmacológicos a serem usados, de sua posição no dispositivo, de sua quantidade, de seu índice de descarga no útero e do tempo de eficácia integral dos dispositivos medicados.

O cobre foi o primeiro agente ativo de amplo uso. Zipper está testando uma combinação de cobre e zinco que talvez oca- sione alterações eletrolíticas no útero (282), mas a maioria das pesquisas com metais concentram-se na quantidade ótima e no ponto de fixação do cobre. Nos EUA foi liberada a comer- cialização do TCu-200 e do Cu-7, ambos com vida útil aprovada de três anos. Teoricamente, o TCu-220C e o TCu-380A têm vida útil mais longa, estando o Conselho de População empenhado em reunir dados a fim de requerer à USFDA a aprovação de um período mais longo para o TCu-380. Uma nova versão, provisoriamente denominada 380 Ag, contém 380 mg de cobre em fio com núcleo de prata, enrolado em torno da haste vertical do J. Espera-se que o núcleo de prata previna a fragmentação do cobre, assim prolongando ainda mais sua vida útil (271). Na Finlândia, está sendo fabricado um dispositivo levemente diferente de cobre com núcleo de prata, denominado Nova T (393) (v. Tabela 20 e Figuras 14-17).

Além dos modelos com cobre, empregado basicamente para aumentar o atual efeito contraceptivo de dispositivos em forma de T e 7, também estão sendo usados - e testados como portadores - dispositivos com hormônios esteróides. Reco- nhecidos agentes anticoncepcionais, os esteróides podem ser liberados pelo D I U diretamente no útero, em doses substancialmente menores do que as requeridas na administração oral e com mínimos efeitos colaterais sistêmicos (219, 259). já está em uso o Progestasert, desenvolvido por Alza Corporation. O dispositivo contém uma reserva de 38 mg de progesterona em óleo de silicone e sua vida útil aprovada pela USFDA é de um ano. A firma produtora está reunindo dados para aumentar a vida útil aprovada para 18 meses. Uma versão mais nova, fabricada no México, contém 52 mg de progesterona e, de acordo com dados da Alza Corporation, é eficaz durante três anos. Também estâo sendo testados outros dispositivos, com vida útil presumida de mais de dez anos (21 7).

POPULATION REPORTS

A OMS e o Conselho de População estão testando dispositivos em forma de'T que libertam a progestina sintética levonorgestrel (antes denominada d-norgestrel) (168). O dispositivo da OMS revela um índice quase constante de 2 p g de descarga diária e uma vida útil mínima estimada em cinco anos, e é construído para reduzir em 40-60% a perda de sangue menstrual (242). Os estudos de eficácia clínica começarão em 1979 (242). O Conselho de População está testando dispositivos com índices de descarga de 10, 20 e 30 p g de levonorgestrel por dia. Essas doses aumentadas, embora não previnam a ovuiação,.agem localmente no útero (168, 191, 193, 194, 196). Luukkainen determinará, nesses estudos de aferição de raio de ação, os efeitos das doses sobre o controle da perda de sangue, a supressão do endométrio e o'muco cervical.

Nos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, o Centro de Pes- quisa Populacional está explorando a possibilidade de usar o estrogeno estril num artefato intra-uterino. Os estudos ainda não chegaram a etapa de experimentação clínica (338).

O ácido tranexâmico (AMCA) e o ácido épsilon aminoca- próico (EACA), inibidores fibrinolíticos, constituem outro grupo de agentes farmacolôgicos adicionados ao DIU. Esses aminoácidos sintéticos têm sido administrados por via oral para reduzir o excesso de menstruo (v. p. 8-20), No Egito, M. I. Ragab e M. N. Thomas demonstraram que um U-Coil com descarga diária de 4,3 p g de AMCA produziu um coeficiente de remoção por perda de sangue de 1,l :TO0 mulheres, contra 9,9:100 mulheres com um U-Coil de cobre (228). A FIPF pretende apoiar estudos que se realizam em diversos países com dispositivos dotados de trasilol ou AMCA para reduzir a perda de sangue (1 50).

A atual pesquisa sobre o DIU muito se interessa também pelo processo de inserção- a medição das dimensões uterinas, a seleção de dispositivo de tamanho e forma apropriados e a melhoria dos inseridores, incluídos os desenhados especificamente para o pós-parto. Como assinala M.F. Fathalla, da Uni- versidade Assiut, no Egito:

Melhorando-se a técnica de inserção ou a seleção de pacientes, é possível conseguir avanços marginais mas significativos no desempenho do DIU. Muito poucas têm sido as iniciativas de aperfeiçoamento do inseridor ou de simplificação da técnica de inserção por paramédicos e médicos menos experientes. O desenvolvimento de um dispositivo simples para medir o tamanho e configuração do útero pode contribuir em grande escala para a melhoria do desempenho do DIU ao isolar problemas em potencial (58).

H.M. Hasson tem atentado especialmente para a adaptação de dispositivos de forma e tamanho ótimos na cavidade uterina. Recomenda ele que o desenho do DIU leve em conta (1) a forma, para permanecer estável no fundo uterino e resistir a pressões descendentes no baixo útero; (2) a eliminação de arestas cortantes ou pontas agudas, que causam lesão endo-

' metrial e hemorragia; (3) uma combinação de ductilidade transversal com rigidez axial; e (4) uma dimensão que seja 1,25-1,75 cm menor do que a cavidade endometrial. Estu- dando 319 mulheres, constatou ele que os índices combinados de gravidez, expulsão e remoção médica eram mais altos no caso de dispositivos que ou eram muito grandes e perfuravam ou irritavam o tecido uterino, ou muito pequenos e mudavam de posição durante as contrações uterinas (98, 99). Por sua Figura 8. O Dispositivo Metrológico Uterino, ora em fase inicial de vez, 1brahim ~~~~l estudou no ~ ~ i t ~ , durante longos interva- experimentçáo, possibilita medições da profundidade da cavidade

uterina e do comprimento do canal cervical (à direita). Expandindo as losr uma extensa série de com uso de raios-x e um meio asas de plástico na extremidade do dispositivo ao ponto de tocarem as de contraste para delinear o útero. Seu trabalho também de- paredes do útero (à esquerda), pode o oessoal de saúde medir também monstra que aumentam as probabilidades de gravidez e efeitos as dimensões laterais da cavidade uteiina.

POPULATION REPORTS 6-3 7

Figura 9. O Programa Internacional de Pesquisa da Fertilidade modificou a Serpentina de Lippes para fins de inserção pós-parto imediata, acrescentando projeçóes de suturas de cromo no 2 biodegradáveis ao braço superior do dispositivo. O Programa dedica-se também ao estudo de novos inseridores e da inserqão manual na fase inicial do pós-parto.

colaterais se o dispositivo não for bem adaptado ao útero ou não cobrir adequadamente o fundo uterino (1 32, 133, 206).

O aperfeiçoamento de instrumentos de medição do útero e de inserção do DIU tem registrado certos progressos. Assim, a Sonda Alar de Hasson representa um método simples de medir a distância entre o orifício proximal e o fundo uterino (99). No México, está sendo testado o Dispositivo Metrológico Uterino, desenvolvido por Battelle-Northwest para medições laterais e longitudinais do útero (47) (v. Figuras 7 e 8).

Tanto o Programa de Introdução e Adaptação de Tecnologia Contraceptiva (PIACT) através de sua filial no México, como a FIPR estão aperfeiçoando, independentemente e em conjunto, aparelhos plásticos reutilizáveis e de baixo custo para a inser- ção de numerosos tipos de DIU. Destinados especialmente para inserções de pós-parto e pós-aborio, os inseridores são mais compridos do que o modelo padronizado. Informa o PIACT que os testes iniciais foram "animadores" (47). O inseridor longo usado na Tailândia por pesquisadores do Programa In- ternacional de Pós-Parto reduziu em 50% os índices de expul- são (20), mas a distribuição ou comercialização de inseridores longos para uso no pós-parto é irregular (1 50,240). A FIPF está também testando métodos de inserção manual, capaz de ser praticada no pós-parto imediato, com possibilidades de reduzir casos de perfuração e expulsão (150) (v. Figura 9).

O desenvolvimento e os testes clínicos de dispositivos com componentes retentores biodegradáveis destina-se a reduzir a expulsão imediatamente após a inserção de pós-parto e pós- aborto. A FIPF está testando versões modificadas do T e da Serpentina de Lippes com suturas de categute crômico aplica- das ao braço superior do dispositivo (v. Figura 9). Feita a inser- ção, as pontas grampeadas das suturas projetam-se como den- tes e mantêm o dispositivo no lugar durante a involução uterina. As suturas são dissolvidas por humores corpóreos e

desaparecem semanas depois de haver passado o perigo imediato de expulsão. Em testes do sistema realizados em centros de Bangladesh, do Cairo, do Chile e de Manila, que incluíram mais de 300 inserções imediatamente após a expulsão da placenta, constataram-se pelo método da tábua vital coeficientes de expulsão de 2,l ao primeiro mês e de 5,3 ao sexto mês (150). Embora as inserções tenham sido realizadas imediatamente após o parto, até agora os coeficientes de expulsão comparam-se favoravelmente com os das inserções mais tar- dias ou não relacionadas com a gravidez. Se estudos mais extensos puderem confirmar tais resultados, o dispositivo seria útil em áreas do mundo em desenvolvimento em que muitas mulheres só têm oportunidade de comparecer a uma clínica ou hospital quando dão a luz.

Embora continue havendo grandes esperanças de melhorar o desempenho do DIU, especialmente pela adição'de substân- cias ativas ou materiais biodegradáveis, hoje já não são tão grandes como há 10 anos as expectativas de que se possa aperfeiçoar um dispositivo capaz de satisfazer as necessidades contraceptivas de todas as mulheres. Para a pesquisa e o desenvolvimento do DIU, o maior desafio técnico reside no fato de serem tão interdependentes entre s i os parâmetros clínicos importantes do dispositivo que uma alteração de desenho para melhorar seu desempenho em certa área resultará muitas vezes numa queda de desempenho em outras áreas (137). Por exemplo: um aumento da superfície de DIU pode reduzir substancialmente os índices de gravidez acidental, mas ao mesmo tempo provavelmente aumentará a incidência de remoções por perda de sangue e/ou dor. O aumento da rigidez do dispositivo reduzirá a expulsão mas aumentará o índice de remo- ção, pelos mesmos motivos. Assim, ainda que tenham gerado grandes conhecimentos sobre o DIU, as pesquisas realizadas nos últimos 20 anos não produziram um artefato ideal que minimize todos os problemas clínicos (360).

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Tabela 21. Preços Aproximados de Certós Tipos de DIU no Comércio e em Programas do Setor Público, 1979

Dispositivo Fabricante Preço Comercial Preço para o Setor Público

Serpentina de Lippes D Ortho, EUA Caixa c/6 unidades: US$50,54

\

Saf-T-Coil

Multiload

Cu-7

TCU-200

Progestasert

, Fonte: PIACT (187)

Caixa c16 unidades: US$29,22 Contatos no exterior: a filial local de lohnson & lohnson.

O preço depende de condições locais. Preço para a USAID: US$36,00 por pacote d1OO unidades e 10 inseridores reusáveis.

Finishing Somente a granel. Os preços variam de Enterprises, US$O,75 a unidade em caixas de 100, para Canadá menos de 5.000 unidades, até US$0,08

para 100.000 unidades ou mais. Schmid, EUA Não vende a granel; caixa d6 unidades:

US$7,00

Multilan, Suíça Não vende a gandel; preços fixados por distribuidores locais, dependendo de con- dições locais

Searle, EUA Somente em pacotes individuais; caixa c130 pacotes: US$386,28; c1100 pacotes, US$1.137,75

Outokumpu Oy, US$10-20 por unidade Finlândia .

Alza, EUA Lotes de 6; 6 ou 12 unidades: US$18,00 por unidade; 18-47 unidades: US$16,00 por unidade; 48 unidades ou mais: US$14,00 por.unidade

Existe outro problema: aqueles que desenvolvem e testam novos tipos de DIU em pequenas experiências clínicas frequentemente dão conta de resultados excelentes, que no en- tanto não se confirmam ao ser o dispositivo testado em bases mais amplas ou em programas nacionais. Pode este fato ocorrer em razão de diferenças de definição de eventos, tais como remoções por perda de sangue e dor e remoções por motivos pessoais. Pode também dever-se ao fato de o criador de um

' dispositivo dedicar mais tempo e atenção individual as usuá-

rias do que o fazem outros clínicos. Diversas configurações de DIU que se revelaram prometedoras em testes iniciais deram resultados decepcionantes ao serem testadas em outros países ou por outros pesquisadores.

O efeito de diferentes variáveis programáticas é outra dificul- dade relacionada com estudos de DIU. Em conseqüência, ter-

tos centros produzem bons resultados com quase todas as con- figurações de dispositivos. Mesmo quando as informações são uniformes e os dados são diretamente comparáveis, o desempenho de determinado DIU varia consideravelmente de um médico ou de um centro clínico para outro (26). Podem as discrepâncias originar-se de diferenças nas populações avalia- das, nos procedimentos de inserção ou na orientação e seguimento das usuárias.

O desenvolvimento e os testes com modelos de DIU dotados de ingredientes ativos tais como cobre, zinco, ou esteróides suscitam questões de pesquisa ainda mais numerosas. Susten- tavam inicialmente Zipper e colaboradores que:

US$0,35-0,90, dependendo da quantidade do pedido; embalagem individual esterili- zada

Pedido mínimo: 48 unidades: US$8,40 por unidade

Um enfoque racional da avaliação de agentes farmacológicos incluiria, primeiramente, uma aferiçáo independente dos efeitos do vetor [portador] e dos efeitos do agente. Revelando o agente farmacológico, com base nesses testes, possibilidades de melhorar o desempenho do DIU, seriam então realizados testes para avaliar os efeitos combinados do portador e do agente farmacológico. Se os efeitos do portador e do agente não puderem ser.independentemente aferidos, será necessário utilizar o método das tentativas em futuras pesquisas que visem à melhoria do desempenho de dispositbos intra-uterinos anticoncepcionais (377).

Na verdade, porém, a configuração mais usada para agentes farmacológicos tem sido o T, que produziu o insatisfatório índice de engravidamento de cerca de 18% ao ser testado sem o cobre (308). É preciso agora determinar, pelo método das tentativas, não apenas a base plástica mais adaptável para servir de meio portador como também os agentes farmacológicos para diversos propósitos, a dosagem apropriada, a forma, a posição e o ritmo de libertação do principio ativo, bem como os efeitos colaterais sistêmicos locais e potenciais.

Outro problema sério para o futuro do DIU é o de seu custo. Embora a Serpentina de Lippes, de desenho simples e cons- truída de plástico, possa ser manufaturada e vendida a granel na maioria dos países, a preços que variam entre US$0,08 e US$0,36 para o setor público (v. Tabela 211, o custo de dispositivos medicados será muito mais alto. O preço unitário mais baixo para o fornecimento a granel de dispositivos com carga de cobre varia de US$0,35 a US$0,90 (os preços comerciais de dispositivos não medicados e de cobre são cerca de dez vezes

POPULATION REPORTS \

maiores). Os dispositivos com carga de progestina são mais difíceis de fabricar. Atualmente, seu preço mais baixo ao setor público é de US$8,40, e seu preço comercial é duas vezes maior. Já que a manufatura de dispositivos medicados, especialmente os que libertam dosagems controladas de progesti- nas, requer equipamento caro e especializado, a produção local na maioria dos países não será eficiente. Se os dispositivos mais sofisticados passarem a ser extensivamente usados, é provável que a produção mundial caiba a um número relativamente pequeno de fabricantes.

Finalmente, a divulgação dos resultados de programas de pesquisa extensiva sobre o DIU a profissionais da saúde, centros clínicos e programas nacionais de planejamento familiar re-

quererão alto grau de cooperação aos níveis nacionais e internacionais. Será necessário que as redes de pesquisas compar- tilhem protocolos e experiências; os dados, além de amplamente disponíveis, deverão ser abertamente discutidos; haverá necessidade de encontrar locais convenientes para a manufatura de dispositivos, que proporcionem bom controle de qualidade e preços razoáveis; e os programas de distribuição terão de oferecer suprimentos adequados e boa orientação clínica em grande escala. Atualmente, o principal repto enfrentado pelo desenvolvimento do DIU talvez não consista unicamente no aperfeiçoamento técnico de artefatos e procedimentos clí- nicos, mas também na eficiente disseminação de melhores dispositivos e equipamentos aos programas que deles necessi- tam.

POPULATION REPORTS

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DIU: FOTOS E INFORMAÇÃO

L Esta seçáo contém fotos de modelos de DIU em tamanho natural,em fundo quadriculado centimetrado. Constam na Tabela 11, p. B-10, os índices de acidentes registrados durante experiências com a maioria desses modelos em diferentes centros. Excluem-se a Mola de Majzlin, o "M", o Gynekoil e o Escudo de ~alkon-dispositivos que foram extensamente testados mas e deixaram de ser produzidos.

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Figura 10. Serpentina de Lippes Descrição: Um dos primeiros DIU modernos e, durante anos, o modelo padrão, é provavelmente o DIU de uso mais amplo fora da China. Moldado por injeção de polietileno alaton-20, é encontrado em quatro tamanhos, o menor dos quais é o A, à esquerda, e o maior é o D, a direita. A adição de sulfato de bário ao plástico fez da Serpentina o primeiro DIU radiopaco. Com dois fios transcervicais de nylon, a Serpentina foi também o primeiro DIU a ser dotado de "cauda".

Criador: jack Lippes (EUA)

Ano de lançamento: 1962

Distribuidor: Ortho Pharmaceutical Corporation, Raritan, New Jersey 08869, EUA Área de uso principal: mundial

Tipo de inseridor: por extrusão

Figura 1 1. Saf-T-Coil

Descrição: Moldado por injeção de copolímero de acetato de viniletileno com adição de acetato de bário para fins de radiopacidade, o Saf-T-Coil é encontrado em três tamanhos: o 254 (à esq.), o 32-S (centro) e o 3 3 4 (a dir.). Os dois monofilamentos transcervicais sâo de nylon. Criador: Ralph R. Robinson (EUA)

Ano de lançamento: 1965

Distribuidor: Schmid Laboratories, Inc., Little Falls, New jersey 07424, EUA

Área de uso principal: mundial Tipo de inseridor: por recolhimento de êmbolo

Figura 12. Cu-7 ou Gravigard Figura 13. Cobre 1-200 ou Gyne T Descrição: O efeito anticoncepcional do Cu-7 é proporcionado em Descrição: Moldado por injeção de polietileno com adição de sulfato grande parte pela área de 200 mml de cobre na forma de fio enrolado de bário para fins de radiopacidade, foi o primeiro DIU medicado em torno da haste do 7. Moldado injeção de homopolímero de submetido a testes anticoncepcionais. O fio delgado de cobre enrolado polipropileno com adição de acetato de bário para fins de radiopaci- em torno da haste do T expõe uma superfície de 200 mm2 do metal. dade, é dotado de monofilamento de polipropileno. Seu diâmetro é criadores: ~~~~~d ~~t~~ (EUA) e jaime zipper (chile) ligeiramente menor do que o do T (28 mm X 32 mm). Ano de lançamento: 1972 Criadores: Jaime Zipper e Harvey Abramson (Chile) Distribuidores: AB Kabi, Estocolmo, Suécia; G.D. Searle & Co., Chi- Ano de lançamento: 1974 cago, EUA (pendente); Outokumpu Oy, Pori, Finlândia; Ortho Phar- Distribuidor: G.D. Searle & Co., Chicago, Illinois 60680, EUA maceutical Ltd., High Wycombe, Inglaterra; Schering AG, Berlim, Vida útil aprovada pela UIFDA: 3 anos Rep. Federal da Alemanha; Leiras, Turku, Finlândia

Tipo de inseridor: por recolhimento Vida útil aprovada pela USFDA: 3 anos

Área de uso principal: Austrália, Europa, México, EUA Tipo de inseridor: por recolhimento Area de uso principal: mundial

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Figura 14. TCu-220 Descrição: Versãoexperimental modificada do T de cobre, o TCu-220 é dotado de sete mangas de cobre maciço-duas no braço transversal e cinco na haste. Com uma superfície exposta total de 220 mma de cobre, o dispositivo tem vida útil mais longa do que o TCu-200.

Criador: Conselho de População Vida útil estimada pelo criador: 20 anos

Tipo de inseridor: por recolhimento.

Figura 16. Multiload-cu25O ou Multiload-D25O

Descrição: Dispositovo liberador de cobre com superfície cúprea exposta de 250 mm2, na forma de fio que envolve a haste vertical. Os braços são formados por barbatanas de plástico flexível que mantêm o dispositivo em posição sem distender a cavidade uterina. Especial- mente desenhado, o inseridor dispensa êmbolo. Produzido em quatro modelos: o de tamanho padrão (foto), um de tamanho menor e um modelo com barbatanas de tamanho padrão mas com haste vertical mais curta, todos com 250 mma de superfície exposta de cobre, e um modelo em tamanho padráo com 375 mma de cobre.

Criador: W.A.A. van Os Data de lançamento: 1974 Distribuidores: Multilan S.A., Friburgo, Suíça; G.D. Searle, Ltd., Ca- nadá (pendente); Desbergers Ltd., Montreal, Canada (pendente)

Vida útil recomendada pelo criador: 3 anos Tipo de inseridor: por recolhimento Áreas de uso principal: Europa e Canadá (pendente)

Figura. 15. TCu-380 Ag

Descrição: O TCu-380 Ag é dotado de duas mangas de cobre maciço na barra transversal e de uma espiral de cobre com núcleo de prata em torno da haste. O núcleo de prata destina-se a evitar a fragmentação do cobre e assim aumentar a vida eficaz do dispositivo. A superfície exposta total de cobre é de 380 mm2. Possui dois monofilamentos transcervicais.

Criador: Conselho de População Vida útil estimada pelo criador: 6-1 0 anos Tipo de inseridor: por recolhimento

Figura 17. Nova T Cu-200 e 200 Ag

Descrição: Moldado por injeção de polietileno com adição de sulfato de bário para fins de radiopacidade. O fio delgado de cobre enrolado em torno da haste vertical expõe uma superfície de 200 mm2 do metal. Foi adicionado ao fio de cobre do modelo 200 Ag um núcleo de prata para reduzir a fragmentação. Criadores: Ahti Kosonen e Tapani Luukkainen (Finlândia)

Data de lançamento: 1979 Distribuidores: Outokumpu Oy, Pori, Finlândia; Leiras, Turku, Finlân- dia; AB Kabi, Estocolmo, Suécia; Schering AG, Berlim, República Federal da Alemanha. Vida útil recomendada pelo fabricante: 3 anos Tipo de inseridor: por recolhimento Áreas de uso principal: Espanha e Áustria. Pendente: África do Sul, Dinamarca, Noruega, Reino Unido, Suécia e Suíça.

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Figura 18. Sistema Progestasert de Contracepção Uterina (Progeste- rona)

Descrição: Pelas paredes da haste vertical, um copolímero de acetato de viniletileno, passa para o útero uma dose diária de 65 p g de. progesterona em base oleosa de silicone. O reservatório da haste contém 38 mg de progesterona. O braço transverssal é um copolímero sólido. O dispositivo é dotado de dois monofilamentos transcervicais. Criador: Alza Corporation-(EUA)

Data de lançamento: 1976 Distribuidor: Alza Corporation, Palo Alto, Califórnia 94304, EUA Vida útil aprovada pela USFDA: 1 ano

Tipo de inseridor: de carregamento automático e recolhimento modificado

Áreas de uso principal: EUA, República Federal da Alemanha e Itália

Figura 19. Sistema Terapêutica Uterino

Descrição: Pelas paredes dos braços transversais e da haste vertical, copolimeros de acetato de viniletileno, passam para o útero doses diárias de 25 p g de progesterona ou 2-4 p g de levonorgestrel em base polimérica. O dispositivo é dotado de dois monofilamentos transcervicais, A OMS testará o dispositivo.

Criador: Alza Corporation Vida útil estimada pelo criador: 5 anos

Tipo de inseridor: de carregamento automático e recolhimento modificado

Figura 20. Anel chinês

Descrição: Esse anel, feito de fio de aço inoxidável em espiral, é o DIU inserido inicialmente em usuárias da China. Sabe-se que o índice de expulsões é elevado; se expelido, o anel é trocado por um V de Xangai, descrito na Figura 21. Sem filamentos transcervicais.

Área de uso principal: República Popular da China

Figura 21. V de Xangai

Descrição: Usado em caso de expulsão do anel de aço inoxidável, este dispositivo - segundo as informações - fixa-se melhor mas causa maior perda de sangue e dor do que o and. Consiste do que parece ser um fio de aço inoxidável recoberto por uma manga de piástico, exceto em quatro locais, onde o fio de aço está envolto por um fio de cobre espiralado. Dotado de dois monofilamentos transcervicais de plástico. Area de uso principal: República Popular da China

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Figura 22. Dana Super Descrição: Dispositivo de acetato de viniletileno com adição de sulfato de bário para fins de radiopacidade. Dois filamentos cervicais de nylon. Distribuidor: Instituto Estatal de Pesquisa Têxteis, Centro de Aplicação de Isótopos Radiativos à Indústria Têxtil, Brno-Vaclavska 6, Tcheco- Eslováquia.

- Áreas de uso principal: Europa Oriental e Vietnã

Tipo de inseridor: de extrusão.

Figura 23. Anel de Ohta Descrição: Dispositivo de polietileno com adição de sulfato de bário para fins de radiopacidade. Produziram-se no Japão diversas variações do desenho inicial, inclusive, recentemente, um modelo em espiral (à direita). Informa-se, porém, que o modelo mais recente não se popularizou. Sem filamentos transcervicais.

Distribuidor: Ohta Rings, Kenkyu-sho, Tóquio, Japão

Áreas de uso principal: Japão e Formosa

Figura 24. V de Soonawala Figura 25. Serpentina de Lippes Modificada

~escr i~ão : DIU em forma de Y cuja parte bifurcada é envolvida por ' Descrição: Os braçosda Serpentinade Lippes Dforam recobertoscom um fio de cobre, expondo 250-300 mml do metal. A extremidade uma camada de acetato de viniletileno com trasilol, substância inibi- esférica de um dos braços cobre a ponta do inseridor, assim facilitando dora da protease, para reduzir a perda de sangue excessiva. A droga é a inserção. libertada à razão de cerca de 100 pg por dia.

Criador: R.P. Soonawala (fndia) Criador: Programa Internacional de Pesquisa da Fertilidade.

Data de lançamento: 1972 Vida útil recomendada pelo criador (preliminar): 4 anos

T i w de inseridor: de recolhimento Área de uso principal: Bombaim, fndia

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TABELAS

Tabela 3. Remessas de D I U (em Número de Unidades) Financiadas pela Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, por Ano Civil e Área, 1968-1 978

1977 1978 Total

ÁFRICA

África do Sul Benin Botsuana Camarões Etiópia Gâmbia Gana Lesoto Libéria Marrocos Nigéria Quênia Senegal Serra Leoa Sudáo Tanzânia Tunísia Uganda Zaire Zâmbia

Subtotal

ÁSIA

Afaganistão Bangladesh Cingapura Egito Fidji Filipinas Hong-Kong Indonésia Irã Iraque Israel jordânia Laos Líbano Malásia Nepal Paquistáo Ryukyu Síria Sri Lanka Tailândia Turquia Vietná

Subtotal

HEMISFERIO OCIDENTAL

Argentina 8.000 Bolívia 2.000 Chile Colômbia 5.000 Costa Rica 10.500 Curaçao El Salvador 12.000 Ecuador 15.000 Cuatemala 10.000 Honduras 1.000 Ilhas de Barlavento 2.000 Ilhas de Sotavento 7.000 jamaica 1 .O00 México 3.000 Nicarágua - Panamá 5.000

POPULATION REPORTS 8-4 5

Tabela 3 (Cont.)

Paraguai Peru . República

Dominicana Suriname Trinidad Uruguai Venezuela

Subtotal

América do Norte

TOTAL

1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 Total

Fonte: USAID, Escritório de População (331) '

Tabela 4. Compras de Dispositivos Intra-Uterinos Efetuadas pela UNICEFcom Financiamentodo Fundo das Nações Unidas

para Atividades Populacionais, por Ano Civil, 1974-1 978

Tabela 5. Ci~mpras de Dispositivos Intra-Uterinos Efetuadas pela Organização Mundial da Saúde com Financiamento do Fundo das Nações Unidas para Atividades Populacionais, por

Ano Civil, 1976-1 978

ÁFRICA Argélia Cabo Verde Egito Mali Maurício Nigéria Suazilândia Tunísia Turquia

Subtotal

ÁSIA

Bangladesh 1.000 Cingapura 300 850 500 Fidji 2.400 Ilhas do Pacífico 2.600 índia 1.000.000 jordânia 5.500 Malásia 1.600

Lesoto Sudáo Togo

Subtotal

Ilhas Cook Ilhas Salomáo Jordânia Mongólia Papau-Nova Guiné Rep. Árabe do Iêmen Rep. Dem. Popular do Iêmen Samoa Ocidental Siria Toriga

Subtotal Paquistáo 105.000 Tailândia 40.000 300.000 TOTAL 62.550 1.100 49.760 Tonga 1.600* Vietná 551 .O20 Fonte: Badham, UNFPA (1 9)

Subtotal 300 1.004.050 500 47.900 959.620

HEMISFERIO OCIDENTAL

Chile 102.100 591.000 Cuba 190.000 69.000 381.000 Jamaica México 61 .OOO* Paraguai 4.000 Venezuela 220.000

Subtotal 353.100 595.000 67.000 601 .O00

TOTAL 5.300 1.431.530 727.500 282.800 1.775.635

'Inclui TCu-200 dos estoques de reserva.

Fonte: Badham, UNFPA (19)

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Tabela 6. Remessas de DIU Financiadas pela Agência Sueca de Desenvolvimento internacional, por Tipo e Área, 1967-1978

(em número de unidades)

Serpentina Dana T de de Lippes Saf-T-Coil Super Cobre Cu-7 Outros

Argélia

Etiópia

Quênia

Subtotal

ÁSIA

Malásia

Sri Lanka

Tailândia

Vietná

Subtotal 925.600

HEMISFÉRIO OCIDENTAL

a Cuba

Subtotal 629.000

TOTAL 1.805.600 61.900 3.000.000 37.950 2.000 8.360

Fonte: Agência Sueca de Desenvolvimento Internacional (304)

Tabela 9. Novas Usuárias de DIU em 22 Países com Programas Nacionais de Planejamento Familiar, 1968-77

Total de Usuárias

País (em & Ano milhares)

Usuárias de DIU como

Percentagem do Total de

Novas Usuárias

Usuárias de Usuárias DIU como de DIU Percentagem

(em do Total de milhares) Novas Usuárias

Usuárias de DIU

(em milhares)

Total de Usuárias

(em milhares)

País & Ano

ÁFRICA Egito

1968 1970 1972 1974 1976 1977

Gana 1972 1974 1976

Quênia 1968 1970 1972 1974 1976 1977

Tunísia . 1974 1976

. Marrocos

1968 ÁSIA

Afaganistão 1974 1976

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Tabela 9 (Cont.)

País & Ano

Total de Usuárias

(em milhares)

Usuárias de. Usuárias D IU como de DIU Percentagem

(em do Total de milhares) Novas Usuárias

País & Ano

Usuárias de Total de Usuárias D IU como Usuárias de D IU Percentagem

(em (em do ~ o t a l d e milhares) milhares) Novas Usuárias

Bangladesh Tailândia3 1972 142,5 8,s 5,9 1968 51,6 35,3 68,4 1974 187,8 31,9 16,9 1970 202,9 74,4 36,6 1976 1.103,l 77,9 7,O 1972 384,O 90,l 23,4 1977 903,8 44,5 4,9 1974 404,O 73,6 18,2

Filipinas 1976 533,O 59,O 11,l 1972 622,O 83,O 13,3 1977 644,O 61,3 9,5 1974 747,O 77,l 10,3 1976 647,O 43,3 6,7 1977 509,O 41,5 8,1

Formosa1 1968 122,9 1 01,4 82,5 HEMISFERIO OCIDENTAL 1970 160,2 97,4 60,7 Colômbia4 1972 272,O 152,O 55,8 1968 49,6 32,3 65,l 1974 284,O 157,O 55,2 1970 125,O 73,O 58,4 1976 325,O 181,O 55,6 1972 80,4 - - 1977 338,O 177,O 52,4 1974 171,8 63,6 37,O

índia? 1976 156,7 55,9 ,35,7 1968 3.1 15,O 479,O 15,3 1977 142,l 52,7 37,l 1970 3.782,O 476,O 12,5 Costa Rica 1972 5.899,O 355,O 6,O 1968 1 0,0 2,8 28,O 1974 4 406,O 443,O 10,O 1970 12,7 1 3 14,l 1976 12.806,O 580,O 4,5 1972 26,7 2,4 8,9 1977 4.714,O 317,O 6 3 1974 25,7 1,9 7,3

Indonésiaz 1976 28,8 1,6 5,5 1968 25,l 13,8 54,9 1977 22,6 0,4 1 ,8 1970 181,l 76,4 42,l El Salvador 1972 1 079,O 380,O 35,2 1972 36,8 - - 1974 1.593,O 187,O 11,7 1974 41,3 7,6 18,4 1976 2.21 3,O 400,O 18,O 1976 56,O 8,2 14,6 1977 2 246,O 366,O 16,3 1977 51,3 7,4 14,4

I rã Equador 1972 445,O 19,O 4 2 1968 3,l 1,5 48,3 1974 481 ,O 19,4 4,O 1970 5,5 2,6 47,2 1976 572,O 25,4 4,4 1972 17,4 6 3 47,7 1977 621,O 16,7 2 7 1974 35,2 14,4 40,9

Malásia Peninsular 1976 32,3 11,3 34,9 1968 70,4 1 2 1,7 México5 1970 56,O 0 3 1,4 1968 10,7 4 2 39,2 1972 56,4 1,1 1,9 1970 25,l 8.5 33,8 1974 61,7 0,8 1 2 1972 45,O 14,O 31,l 1976 75,2 1,1 1,4 1974 541,O 285,O 52,6 . 1977 80,4 1,1 1 ,1 1975 608,O 297,O 48,8

Nepal 1977 845,7 - - 1972 50,6 1 2 2,3 República Bominicana 1974 104,4 1,1 1 ,o 1968 3,6 1,4 38,8 1976 138,8 1,6 1,1 1970 17,2 7,O 40,6

Paquistão 1972 18,7 5,7 30,4 1972 - 136,l - 1974 38,l 6,4 16,7 1974 - 1 12,5 - 1976 61,5 1975

6,O 9,7 2 086,O 189,O 9,O 1977 88,9 5,9 6,6

'Formosa dados de 1972-1 976; cerca de um terco do total refere-se a reinserções *Colômbia: os dados relativos a 1968 e 1970 incluem usuárias de programas de 'índia e Indonésia os dados relativos a 1968 e 1970 incluem usuarias de pro- pós-parto; os relativos aos demais anos representam as estimativas mais recentes gramas de pos-parto e se referem a exercícios fiscais iniciados a l0 de abril de 5México os dados relativos a 1968 e 1970 incluem usuárias de programas de cada ano indicado pós-parto e de clínicas particulares que integram atualrnente o programa nacio-

'Tailândia. os dados relativos a 1968 e 1970 tncluem usuárias de programas de nal, os relativos a 1974 referem-se a usuárias de contraceptivos em clínicas do Y . pos-parto; os totais anuaisexcluem uma duplicaçãode cerca de 16% de usuárias governo e da Fundação de Estudos Populacionais (FEPAC), filiada a FIPF; os por método Os incrementos de 1974 em relaçáo as usuárias de 1972 resultam relativos a outros anos d se referem a usuáriasda FEPAC Em 1977, de um total de em grande parteda inclusão de usuáriasde certos centros particulares de serviços 49 900 usuárias de contraceptivos da FEPAC, 8 300 haviam aceito o DIU. que passaram a integrar o sistema oficial de notificação

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PO.PLI N E Pedidos de Pesquisa Bibliográfica

POPLINE é um serviço computarizado de pesquisa bibliográfica que fornece informações publicadas e inéditas sobre todos os aspectos do planejamento familiar e do campo da população: cont;aceptivos orais, dispositivos intra-uterinos, esterilização masculina e feminina, terminação da gravidez, prostaglandinas, métodos contraceptivos de barreira, abstinência periódica, métodos experimentais de controle da fertilidade, legislação e política populacional, demografia e formulação, administração e avaliação de programas de planejamento familiar. De cobertura mundial e contínua atualização, a base de dados do POPLINE consiste mais de 70.000 citações da literatura sobre planejamento familiar e população, com indexação de termos e, na maioria dos casos, com resumos. Coligem-se documentos em todos os idiomas; as citações e os resumos saem do computador em inglês.

A base de dados do POPLINE é fornecida pelo Programa de Informação sobre População da Universidade Johns Hopkins e pelo Centro de População e Saúde Familiar (divisão do Instituto Internacional para o Estudo da Reproduqo Humana) da Universidade Columbia. O serviço de pesquisa computarizada da base de dados é gratuito para profissionais do campo da população - pesquisadores, clínicos, administradores de programas, bibliotecarias, autoridades do setor e encarregados da formulação de políticas-em países em desenvolvimento. O serviço é especialmente útil para quem trabalha em áreas distantes de grandes centros urbanos e facilidades de pesquisa. Nos EUA, o POPLINE só presta sewii;os a assinantes.

Processaremos prontamente os pedidos de pesquisa bibliográfica. Também forneceremos, a pedido, cópias dos artigos citados, quando estes sejam difíceis de obter.

Especifique ao máximo o assunto de seu interesse (e.g.: a prevalência do uso de contraceptivos orais no Japão a partir de 1973). Inclua, quando pertinente, a finalidade da pesquisa bibliográfica (e.g.: pesquisa ou preparação de trabalho), o período a ser abrangido (e.g.: informação produzida em 1975-1976) e a limitação geográfica (e.g.: sómente a América Latina).

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PUBLICACOES DO PROGRAMA DE INFORMACOES SOBRE POPULACAO

CONTRACEPTIVOS ORAIS - Série A

- 1 Os Contraceptivos Orais - 50 Milhões de Usuárias

- A-2, Mais Vantagens do que Desvantagens - A-3, A Minipílula -Opção Limitada para Certas Mulheres

2 A-4, Contraceptivos Orais e Neoplasia: Prosseguem os Debates

2 A-4, Suplemento (Tendências da Morbidadee Mortalidade com o Uso de Contraceptivos)

- A-5, COs - Dados Atualizados sobre Uso, Segurança e Efeitos

DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS - Série B

- B-1, p l U de cobre-Resultados até hoje - 8-2, Reexame do DIU -A Experiência de um Decenio - 8-3, DUls - Novos Fatos e Novas Informaçoes sobre Segurança e

Eficácia

ESTERILIZACAO - Série C Mulher

- C-1, Esterilização Laparoscópica

- C-2, Esterilização por Laparoscópia - ll - C-3, Colpotomia, O Método Vaginal -C-4, Esterilização Laparoscópica Com Clipes

-C-5, Esterilização Feminina por Minilaparotomia

- C-6, O Uso do Culdoscópio ná Esterilização Feminina I C-7, Esterilização Tubária

ESTERILIZACAO - Série D Homem

- D-1, Vasectomia, Antigas e Novas Técnicas ' - D-2, Vasectomia - Quais São os Problemas?

- D-3, Reversibilidade da Vasectomia - Relatório de Situação

LEI E POLITICA - Série E

i 1 Dezoito Meses de Modificações de Leis i E-2, Novo Plano Mundial de Ação e Estratégia de Saúde

i E-3, A Lei e a Prática do Aborto

- E-4, Modificaçóes Recentes em Leis e Políticas de Controle da Fertilidade

- E-5, O 29" Dia: A Acomodação de Necessidades Humanas e Cifras aos Recursos da Terra

CESSACAO DA GRAVIDEZ - Série F

- 1 Os Cinco Maiores Países Permitem Aborto Legal

- F-2, Regulação Menstrual: De Que Se Trata? - F-3, Técnicas de Aspiração Uterina - F-4, Estado Atual da Regulação Menstrual i F-5, O Aborto de Segundo Trimestre - F-6, Dilatação Cervical - Uma Revisão

PROSTAGLANDINAS- Série G

*Ainda nãa

O Uso Clínico de Prostaglandinas no Controle da Fertilidade

A Pesquisa em Controle da Fertilidade: Mapas e Indicador

A Modulação da Transmissão Neurovegetativa por Prostaglandinas - Revisão

"O Impacto da Prostaglandina" para a Induçáo Menstrual

Fisiologia e Farmacologia da Prostaglandinas na Parturição

As Prostaglandinas Prometem Um Controle Mais Efetivo da Fertilidade

Uso Clínico de Prostaglandinas na Terminação da Gravidez

I foi publicado em português.

METODOS DE BARREIRA -Série H

- 1 O Preservativo: Um Velho Método Para Uma Nova Necessidade Social

- H-2, O Condom Moderno - Um Produto De Qualidade

H-3, Contraceptivos Vaginais: É Hora de Reconsiderar?

- H-4, O Diafragma e Outras Barreiras Intravaginais

2 H-5, Espermicidas - Simplicidade e Segurança são as Principais Vantagens

ABSTINENCIA PERIODICA - Série I

- 1-1, Controle de Natalidade sem Anticoncepcionais

i 1-2, O Método de Escolha Prévia do Sexo Ainda Não é Prático

PROGRAMAS DE PLANEJAMENTO DA F A M ~ L I A - S ~ ~ ~ ~ j

- 1 , Programas de Planejamento da Família e Padrões de Fertilidade

i 1-2, Tendências da Fertilidade Mundial em 1974

- 1-3, Treinamento Avançado em Controle da Fertilidade

-1-4, A Alimentação ao Peito: Fator de Saúde Infantil e de Controle da Fertilidade

- -5, Distribuição de Anticoncepcionais em Aldeias e Domicílios

- 1-6, O Treinamento de Não Médicos em Serviços de Planejamento da Família

-1-7, Testes de Gravidez: O Estado Atual

8 Efeitos do Parto sobre a Saúde Materna

-1-9. Contracepção Post-Coiturn: Avaliação

- J-10, A Fertilidade na Adolescência - Riscos e Consequências

- 1-1 1, Vinte e Duas Dimensões do Problema Populacional

i ] - 1 2 , A Fertilidade Mundial em 1976: Análise de Fontes de Dados e Tendências

- 1-13, Tendências da População Mundial: Sinais de Esperança e de Tensáo

i J-14, A Saúde e o Fator do Planejamento Familiar

2 1-15, Fontes de Assistência do Programa de Planejamento Familiar- Guia

1 6 Os Meios de Comunicação em Programas de População e Planejamento Familiar

i 1 7 , Estatísticas de Serviços: Contribuição para Melhorar a Administração de Programas de Planejamento Familiar

- 1-18, A Crise Populacional na América Latina

- 1-19, Distribuição Comunitária e Comercial de Contraceptivos

- 1-20, Preenchendo Lacunas do Planejamento Familiar

INIECOES E IMPLANTACOES- Série K

- 1 Progestogenos Injetáveis: Prosseguem os Debates e Aumenta o uso

PROBLEMAS DE SAUDE MUNDIAL-Série L

- 1 Os Perigos do fumo para a Saúde e a Reprodução

ASSUNTOS ESPECIAIS

- 1 Indicador de Equipamento para Esterilização Masculina e Feminina

- M-2, Esterilização Voluntária: O Principal Método Mundial de Contracepção

2 M-3, Pesquisa Mundial sobre Fertilidade: Estado Atual e Constataçóes

* M-4, Idade ao Casar e Fertilidade -

INDICE

2 Indice de 1972-1977 (Apenas para edições em inglês)

Fornecemos cópias para o pessoal de saúde de países em desenvolvimento. Todos os números foram publicados em inglês. Há também numerosas edições em árabe, espanhol, francês e português, conforme indicado ao lado de cada título. Assinale o idioma de sua preferência: árabe 0, espanhol 0, francês 0, inglês 0, português 0. Indique o desejado número de cópias e envie seu pedido para o seguinte endereço:

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