MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO

INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA DUBOKE VENSKE TROMBOZE

I PLUNI TROMBOEMBOLIZAM

Mirza DiliHasan uti

Zehra DizdareviMarko Buka

Sarajevo, 2006.

Prof. dr sc. Mirza DILI, vanredni profesor, Katedra za Internu medicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu ef Instituta za vaskularne bolesti Klinikog Centra Univerziteta u Sarajevu

Prof. dr sc. Hasan UTI, vanredni profesor, Katedra za Internu medicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu ef Klinike za plune bolesti Klinikog Centra Univerziteta u Sarajevu Prof. dr sc. Zehra DIZDAREVI, redovni profesor, Katedra za Internu medicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu Prof. dr sc. Marko BUKA, redovni profesor, Katedra za Internu medicinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu ef Klinike za bolesti srca i reumatizam Klinikog Centra Univerziteta u Sarajevu

Predgovor

Uspostava dijagnostiko terapijskih vodia, u vrijeme refor-me zdravstvenog sistema, kao struna literatura e doprinijeti kvalitetnijoj dijagnostici i lijeenju na svim nivoima zdravstvene zatite. Vodii treba da budu dostupni svim zdravstvenim rad-nicima, a naroito u procesu organizacije zdravstvene zatite kroz porodinu / obiteljsku medicinu u primarnoj zdravstvenoj zatiti.

S tim u vezi, a u cilju obezbje|enja graanima zdravstvene usluge standardnog kvaliteta i jednakog sadraja, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Fede-racije Bosne i Hercegovine pokrenulo proceduru za definiranje jedinstvenih dijagnostiko terapijskih postupaka.

Primjena dijagnostiko terapijskih vodia u lijeenju od-reenih bolesti je u svijetu ve ope prihvaeni doktrinarni pri-stup.

U cilju praenja savremenih doktrinarnih stavova u svijetu, formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svaki iz svoje ob-lasti, dali prijedloge dijagnostiko terapijskih vodia, prilagoeni situaciji u zemlji gdje se trebaju i primjeniti.

Ovi dijagnostiko terapijski Vodii e osigurati primjenu po-stupaka i procedura u dijagnostici i lijeenju pacijenata, a koji su komparabilni savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu i bazirani su na koncenzusima medicinskih saznanja i tehnologija. Cilj dijagnosti~ko terapijskih vodia je:

a) Razvijanje nacionalnih terapijskih vodia za lijenikeb) Razvijanje istraivakih navika u prikupljanju novih saz-

nanja, navika i prakse propisivaa i potroaa

c) Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijekova

d) Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih plano-va

e) Revizija internih edukacionih programaf) Revizija procedura za medicinski nadzorg) Interventni programi i projekti u cilju promoviranja raci-

onalne upotrebe lijekovah) Edukacija medicinskog osoblja i pacijenatai) Generiranje, identifikacija i irenje informacija o strategi-

jama u okviru racionalne primjene dijagnostiko-terapij-skih postupaka

Uspostava dijagnostiko terapijskih vodia e olakati rad lijenika, a naroito lijenika porodine / obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga, koji se moe finansirati kroz obavezno zdravstveno osiguranje.

Skuptina Kantona Sarajevo je na sjednici odranoj 28.10.2004 je donijela Odluku ( Br. 01-05-23603/04 ) kojom se utvruju osnovni principi dijagnostike i lijeenja a ko-ji su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sara-jevo.

Dijagnostiko terapijski vodii e se obnavljati svake dvije godine sa namjerom da se aktueliziraju i inoviraju savremeni medicinski stavovi o lijeenju pojedinih oboljenja.

Prof. dr. sci. Zehra Dizdarevi} Ministrica zdravstva Kantona Sarajevo

www.ks.gov.ba

1.0. DTV DONJIH EKSTREMITETA I PLUNA EMBOLIJA .............................................7

1.1. Tromboza magistralnih vena donjih ekstremiteta ...........................................7

1.2. Klinike karakteristike pulmonalnog embolizma ................................11

1.3. Dijagnoza ......................................................13 1.4. Dijagnoza pulmonalnog embolizma ...............16 1.5. Kliniki algoritmi za DVT i PE .........................192.0. TRETMAN PACIJENATA SA AKUTNIM VTE .....21 2.1. Opte smjernice .............................................21 2.2. Antikoagulantna terapija ...............................22 2.3. Komplikacije ..................................................28 2.4. Terapija VTE u kunim uslovima ....................32 2.5. Vena kava inferior (VKI) filter .......................32 2.6. Zakljuak .......................................................333.0. DVT GORNJIH EKSTREMITETA I

VENE KAVE SUPERIOR ...................................34 3.1. Primarna tromboza gornjih ekstremiteta ........34 3.2. Sekundarna tromboza gornjih ekstremiteta ...35 3.3. DVT kod centralnog venskog katatera ..........35 3.4. Klinike karakteristike DVT

gornjih ekstremiteta .......................................35 3.5. Dijagnostika ..................................................36 3.6. Lijeenje DVT gornjih ekstremiteta ..............37 3.7. Hirurki tretman ..............................................38 3.8. Profilaksa .......................................................39 3.9. Zakljuci ........................................................39

SADRAJ

4.0. POSEBNA STANJA U VTE ..................................40 4.1. Tromboza vene kave superior ....................405.0. TRETMAN VTE U TRUDNOI ...........................43 5.1. Tretman akutne epizode DVT ili

PE u trudnoi .................................................43 5.2. Profilaksa u trudnoi .....................................436.0. PROFILAKSA VTE U HIRURGIJI ........................45 6.1. Operativni zahvati opta hirurgija,

abdominalna, uroloka, ginekoloka hirurgija ......................45

7.0. LITERATURA ......................................................48

1. DTV DONJIH EKSTREMITETA I PLUNA EMBOLIJA

Venski tromboembolizam (VTE) se sastoji od dva klinika entiteta - duboke tromboze vena (DVT) i pulmonalnog embo-lizma (PE). Zastupljenost VTE u ukupnoj populaciji je 1-2 . Bolest se pojavljuje u zavisnosti od starosti, varirajui od 0.03% kod osoba mlaih od 50 godina, do 0.4% kod osoba preko 50 godina. Veina studija pokazuje jednaku zastupljenost bolesti kod oba spola. Priblino 50% pacijenata sa proksimalnom DVT takoer boluju od PE, to sugerie da postoji jaka veza izmeu PE i prisustva DVT u donjim ekstremitetima. Ovo govori u pri-log pretpostavci da DVT i PE predstavljaju dvije klinike mani-festacije iste bolesti.

Tana dijagnoza VTE je izuzetno vana. Ako VTE nije dijag-nosticiran i adekvatno tretiran moe biti fatalan ili prouzrokovati ozbiljne komplikacije

1.1. Tromboza magistralnih vena donjih ekstremitetaTromboza magistralnih vena donjih ekstremiteta koja se naj-

ee razvija u dubokim venama na nozi, obino poinje na du-bokim venama potkoljenica. DVT potkoljenica rijetko dovodi do klinike manifestacije PE. Ukoliko se DVT potkoljenica adek-vatno ne tretira, trombotski proces se iri na proksimalni sistem (kod 25% pacijenata), i to obino nakon jedne sedmice od po-javljivanja klinikih znakova na potkoljenici. Proksimalna DVT se dijagnosticira kada je zahvaena (trombozirana) vena popli-tea ili proksimalni segmenti (ilijakofemoralni segment). Znakovi i simptomi DVT su praktino posljedica prekida venskog protoka na magistralnom venskom segmentu donjih ekstremiteta. Sim-ptomi PE nastaju kada se dijelovi tromba mobiliziraju (veinom zbog proksimalne DVT) i emboliziraju pulmonalnu cirkulaciju. Krvni ugruci (trombi) se uglavnom sastoje od fibrina i crvenih elija.

Faktori koji su obino uzrok VTE (Virchow trijada) su: Oteenje zidova krvnih sudova, Aktiviranje koagulacije krvi, Venska staza. Vani uzronici oteenja zidova krvnih sudova su: opera-

tivni zahvati (uglavnom kukova i koljena), venozna kateterizaci-ja, te tei oblici opekotina. Aktiviranje koagulacije krvi se moe pojaviti kao posljedica aktiviranja faktora endotela venskog krv-nog suda, ili faktora koagulacije. Deficit antitrombina III, prote-ina C ili S, mogu uzrokovati hiperkoagulabilni status i poveati rizik od DVT. Venska staza dovodi do daljeg nakupljanja aktivi-ranih faktora koagulacije i olakava interakciju formiranih krvnih elemenata sa zidom krvnih sudova.

Venske tromboembolike epizode se obino klasificiraju kao,

Idiopatske, neprovocirane Sekundarne, povezane sa jednim ili vie prisutnih i/ili ot-

krivenih faktora rizika,

1.1.1. TrombofilijaTermini trombofilija i hiperkoagulabilno stanje odnose

se na poveanu tendenciju ka razvoju VTE. Ovo ukljuuje i na-sljedne i steene biohemijske anomalije:

Steene anomalije: - prisustvo anti-fosfolipidnih antitijela (APLA)- Lupus antikoagulant (takoe poznat kao nespecifian

inhibitor)- Anti-kardiolipinska antitijela

Nasljedne:- Deficit antitrombina III- Deficit proteina C - Deficit proteina S- Faktor V Leiden mutacija, koja uzrokuje aktivaciju

otpornosti na protein C- Mutacija protrombin gena, koja izaziva poveanje

nivoa protrombina

Mijeane- Hiperhomocisteinemia- deficit cystationine - sintetaze- deficit methylenetetrahydrofolate reduktaze- deficit vitamina B12, B6, ili nedostatak folne kiseline - Poveanje nivoa faktora VIII

Stanja i/ili faktori koji mogu imati uticaja na laboratorijsko testiranje:

Terapija heparinom, akutna tromboza, hepatina disfun-kcija, nefrotski sindrom koji moe takoer izazvati sma-njenje koncentracije antitrombina u plazmi

Terapija derivatima kumarina, akutna tromboza, hepa-tina disfunkcija, mogu takoer izazvati smanjenje kon-centracije proteina C i S u plazmi.

Sumnja na trombofiliju se postavlja kod pacijenata sa slije-deim znacima i/ili simptomima,

Prva epizoda neprovociranog VTE kod pacijenata mlaih od 60 godina

Izrazita porodina istorija tromboze (roaci prve linije) Venska tromboza na neobinim mjestima (portalna, me-

zenterina ili cerebralna tromboza) Pacijenti sa izrazito ekstenzivnim oblikom VTE

1.1.2. Faktori rizika za VTE Dugotrajna nepokretnost ( 3 dana) Prethodni VTE Pacijenti sa ponovljenim VTE Modani udar Hronino srano poputanje Infarkt miokarda Karcinom Velike operacije Velika trauma Centralni venski kateter Trudnoa i dojenje

10

Upotreba estrogena Hormonska nadomjesna terapija Epizode VTE kod ena koje koriste kontraceptivne pi-lule, ili hormonsku terapiju tokom trudnoe

1.1.3. Klinike karakteristike DVT Klinika dijagnoza DVT je relativno nepouzdana obzirom da

su kliniki nalazi nedovoljno senzitivni i relativno nespecifini. Manifestacija DVT varira od nespecifinih simptoma, do bolo-va, odnosno otoka cijele noge. Simptomi posebno mogu biti ne-specifini kod tromboze distalnih (potkoljenih) vena.

Kombinacija (a) znakova i simptoma, (b) faktora rizika za DVT, i (c) prisustva ili odsustva alternativne dijagnoze, moe se koristiti za klasifikaciju na visoku, umjerenu ili nisku kliniku vjerovatnou DVT. Kombinacija klinike procjene sa objektiv-nim testiranjem neophodna je u procesu donoenja tane di-jagnoze.

Simptomi Bolovi u nozi (izolovani bolovi u listu sa ili bez neugode

u srednjem dijelu bedra), Osjeaj teine ili napetosti u listu ili bedru, Osjeaj teine kod stajanja (u cijeloj nozi, ili potkoljeni-

ci),

Znakovi Oticanje noge,

- oticanje cijele noge- poveanje obima noge za tri ili vie centimetara,

mjereno 10 cm ispod tuberositas tibije Lokalizirana osjetljivost du dubokog venskog sistema Proirenje povrnih vena (nevarikoznih) na simptomati-

noj nozi Crvenilo, toplota

11

Najtei oblici DVT

Phlegmasia alba dolens - bijela i hladna noga uzrokova-na ilijakofemoralnom trombozom sa arterijskim spazmom. Nag-li poetak tromboze, bez dovoljno kolaterala za vensku drena-u, intenzivan otok, teki bolovi, mogunost gangrene prstiju stopala i/ili stopala.

Phlegmasia cerulea dolens - intenzivan otok i cijanoza kao posljedica masivne ilijakofemoralne tromboze.

Diferencijalna dijagnozaNavedena stanja ili bolesti mogu oteati dijagnozu DVT Trauma noge (hematom, povreda miia) Celulitis Izrazito uveanje ili ruptura Bakerove ciste Artritis koljena ili zgloba Otok ekstremiteta kod kardijalne dekompenzacije Otok ekstremiteta kao posljedica operacija kuka ili kol-

jena Kompresija na ilijakalne vene Povrni flebitis Venozna insuficijencija (varikozne vene) Okluzivna bolest arterija Neuroloka bol

Iako se esto koristi,

1.2. Klinike karakteristike pulmonalnog embolizmaKlinika prezentacija PE zavisi od veliine embolusa, njego-

ve lokacije u pulmonalnoj cirkulaciji, prisustva ili odsustva pul-monalne infarkcije, te stanje postojee kardiopulmonalne re-zerve. Pacijenti mogu imati i atipine karakteristike ukljuujui atrijalnu fibrilaciju, neobjanjivo teko disanje, ili paradoksalnu emboliju arterija.

Iako se esto koristi, Homanov znak (bol u listu na forsiranu dorzifleksiju stopala) ima ogranienu osjetljivost, odnosno specifinost u postavljanju dijagnoze (izmeu 30-45%).

Iako se esto koristi, Homanov znak (bol u listu na forsiranu dorzifleksiju stopala) ima ogranienu osjetljivost, odnosno specifinost u postavljanju dijagnoze (izmeu 30-45%).

12

Klinika slika PE, odnosno hemodinamski efekat, zavisi od povrine plune vaskularne mree koja je iskljuena iz cirkula-cije, ali i prethodnog stanja kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Kod pacijenata sa ve kompromitovanom kardiorespi-ratornom funkcijom i relativno manje PE izazvae teke hemo-dinamske efekte.

Simptomi Dispnea (najei simptom PE u pacijenata bez prethod-

ne kardiorespiratorne bolesti) Tupi bol u prsima, ili nelagoda u prsima (obino pleural-

nog tipa) Pleuralni bol (ukazuje na manju, distalnu PE) Pleuralni bol, sa hemoptizijom i kaljem (ukazuje na

razvoj infarkta plua) ok ili gubitak svijesti, sekundarno nakon zaepljenja

desnog venskog toka (znak je masivne, eventualno fa-talne PE)

Kaalj Simptomi DVT

Znakovi Tahipnea, tahikardija, i cijanoza Hipotenzija etvrti zvuk srca (S4) i pojaan pluni zvuk (P2) Inspiratorno pucketanje, pleuralne smetnje i/ili kliniki

nalazi vezani za pleuralni izljev Znaci poputanja desnog srca

Diferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza PA je veoma iroka, i treba paljivo

razmotriti i druge znake i/ili simptome, Bolovi u grudima Dispnea Pleuralni izljev, pleuropneumonija

13

Hemoptiza Oboljenja desnog srca Kardiovaskularni kolaps

1.3. Dijagnoza

Klinika procjenaPrvi korak u procjeni pacijenta sa sumnjom na VTE je uzi-

manje kvalitetne anamneze i fizikalni pregled. Vana je stan-dardizacija klinike procjene, kako pacijenata sa sumnjom na PE, tako i pacijenata sa sumnjom na DVT. Predikcija je bazira-na na znakovima i simptomima primjeenim kod pacijenta, kao i riziko faktorima za VTE.

1.3.1. Dijagnoza DVT

Color Doppler/kompresivna venska ultrasonografija, je osnovna dijagnostika metoda kod pacijenata sa sumnjom na DVT. Metoda je jednostavna, neinvazivna, pristupana. Test kompresije (kompresivna ultrasonografija) treba biti ogranien na proksimalni sistem dubokih vena (femoralne, poplitealne i trifurkacija poplitee). Nekompresibilnost zajednike femoralne i/ili poplitealne vene se smatra dijagnostikim znakom proksi-malne DVT.

Test kompresije ilijakalne, femoralne, ili poplitealne vene tre-ba paljivo izvesti. Neopreznom ili jaom kompresijom mogue je mobilizirati dijelove tromba.

Color Doppler je pouzdana dijagnostika metoda, koja se de facto izvodi simultano, u istom pregledu, sa kompesivnom ul-trasonografijom. Daje nam jasne podatke o,

Kolor kodiranju lumena krvnog suda, Brzini protoka, Kolor kodiranju protoka na perforantnim venama

14

Color Doppler kriteriji za akutnu DVT,

Vizualizacija tromba Nekompresibilnost venskog segmenta Odsutnost ili redukcija spontanog protoka Odsutnost ili redukcija respiratorne varijacije protoka Odsutna ili nekompletna kolor opacifikacija lumena

Ultrasonografijom nije mogue uvijek pouzdano dijagnosti-

kovati trombotske ugruke u potkoljenim venama, pa se naj-ee, u cilju iskljuivanja irenja trombotskog procesa na prok-simalne segmente, vri ponavljanje pregleda 7-10 dana nakon prvog snimanja (ukoliko je uredan).

Venska ultrasonografija ima veoma visoku osjetljivost (95%) i specifinost (96%) za proksimalnu DVT, ali, nije potpuno po-uzdana za dijagnozu izolovane distalne (potkoljene) tromboze (osjetljivost i specifinost 60-70%).

D-dimer, povean nivo D-dimera obino se javlja uz akutnu trombozu. Meutim, specifinost za VTE je relativno niska, ob-zirom da cijeli niz klinikih stanja moe dovesti do poveanog nivoa D-dimera (npr. infekcije, malignitet).

Negativni rezultat dobiven koritenjem senzitivne D-di-mer analize jeste pokazatelj za iskljuivanje akutne DVT. D-dimer je koristan negativni prediktor za VTE.

Postoji velika raznolikost D-dimer analiza, uz razliite nivoe senzitivnosti i specifinosti, od kojih su neke potvrene kod pa-cijenata sa sumnjom na DVT. Trenutno su dostupne etiri D-dimer analize, ali su za validnost testiranja na VTE odobrene: SimpliRED D-dimer, i Vidas D-dimer.

Negativan D-dimer rezultat (dobiven specifinim analizama) iskljuuje postojanje DVT kod pacijenata sa negativnim nala-zom kompresivne ultrasonografije, ili niskom klinikom vjero-vatnoom (Wells skor).

15

Kontrastna venografija, jeste referentni standard za dijag-nosticiranje DVT. Jasan intraluminalni defekt punjenja smatra se pouzdanim dijagnostikim znakom nove ili nedavno bolova-ne tromboze. Venografija se ne prepouuje u rutinskoj upotrebi, obzirom da je metoda invazivna, kontrastna, i zahtjeva tehnike pretpostavke.

1.3.2. Pravilo klinike predikcije Wells skor

Wells skor predikcija DVT

Varijabla Poeni

Aktivni karacinom (tretman u toku, ili u prethodnih 6 mjeseci, ili palijativni tretman) 1Paraliza, pareza, ili imobilizacija (gips) donjih ekstremiteta 1Hospitalizacija koja je trajala vie od 3 dana ili vei hirurki zahvat u protekle 4 sedmice 1Lokalizirana osjetljivost uz duboki venski sistem 1Oticanje cijele noge 1Oticnje lista za tri ili vie centimetra (mjereno 10 cm ispod tuberositas tibije) u odnosu na asimptomatinu nogu 1Edem (vie izraen na simptomatinoj nozi) 1Kolateralne superficijalne vene (nevarikozne) 1Alternativna dijagnoza vjerovatnija od dijagnoze duboke venske tromboze -2 Ukupno:

Visoka vjerovatnoa 3Umjerena 1 2Niska 0

16

Wells skor predikcija PE

Varijabla Poeni

Imobilizacija ( 3 dana) ili operacija u prethodne 4 sedmice 1.5

Malignitet (tretman u toku ili u prethodnih 6 mjeseci ili palijativni) ublaavanje boli) 1.0

Prethodno bolovani DVT ili PE 1.5

Hemoptiza 1.0

Otkucaji srca >100 otkucaja/minut 1.5

Kliniki znakovi i simptomi DVT-a 3.0

Pulmonalni embolizam je vjerovatniji od alternativne dijagnoze 3.0

Ukupno:

Visoka vjerovatnoa 6.0Umjerena 2.0 - 6.0Niska vjerovatnoa < 2.0

1.4. Dijagnoza pulmonalnog embolizma

Pulmonalna angiografija, jeste referentni standard za dijagnosticiranje PE, ali je invazivna, skupa i tehniki vrlo za-htjevna. Takoer, postoje kontraindikacije kod pacijenata sa oteenjem bubrega i nije mogue predvidjeti ishod kod nesta-bilnih pacijenata.

Scintigrafija plua ventilacijom-perfuzijom (V/Q), je esto prvi test kod pacijenata sa klinikom sumnjom na PE. Normalni perfuzioni snimak, kakav moemo nai kod pribli-no 30% pacijenata, iskljuuje kliniki znaajan PE. Segmentni perfuzioni defekti, sa normalnom ventilacionom studjom, nau

1

se kod priblino 10% pacijenata i smatraju se visokom vjero-vatnoom za PE. Subsegmentni perfuzioni defekti sa normal-nom ventilacionom studijom, ili segmentnim ili veim defektima bez ventilacione studije, ukazuju na umjerenu vjerovatnou za PE, i javljaju se kod priblino 50-60% pacijenata kod kojih po-stoji klinika sumnja na PE, te zahtjevaju dalja testiranja kako bi se iskljuila ili potvrdila dijagnoza PE.

Spiralni CT je minimalno invazivan i omoguava vizualiza-ciju pulmonalnih krvnih sudova, parenhima, pleure i medijasti-numa. Ovo omoguava identifikaciju alternativne dijagnoze kod priblino 25% pacijenta. Defekt intraluminalnog punjenja u seg-mentnim i subsegmentnim plunim arterijama, moe se smat-rati nedijagnostikim, te zahtjevati dalje testiranje. Normalan nalaz CT smanjuje mogunost PE, ali ne iskljuuje dijagnozu. ak i ukoliko CT pokae alternativnu dijagnozu, treba obaviti dalje testiranje kako bi se iskljuila mogunost PE.

D-dimer se primjenjuje kod pacijenata sa sumnjom na PE. Korisnost ovih analiza zasniva se na njihovoj osjetljivosti i mo-gunosti da pomognu isljuiti dijagnozu, kao i kod pacijenata sa sumnjom na DVT. Normalna vrijednost D-dimera govori pro-tiv postojanja PE, negativna prediktivna vrijednost 91-93%, dok poviena vrijednost D-dimera ima specifinost za PE od svega 39%.. Dvije D-dimer analize su validne kod pacijenata sa klini-kom sumnjom na PE: simpliRED D-dimer i Vidas-dimer.

Color Doppler/kompresivna ultrasonografija izvodi se kod svih pacijenata sa sumnjom na PE. Indirektan nain za di-jagnostirciranje PE.

Standardna radiografija, rentgenski nalaz nije specifian. U emboliji bez infarkta, rentgenski nalaz torakalnih organa mo-e biti uredan. Indirektni znaci su, povean promjer v. azygos u traheo-bronhijalnom uglu, suenje krvnih sudova, ili prekid toka krvnnog suda na mjestu embolije. U emboliji sa infarktom, vi-di se parenhimska infiltracija (alveolarni uzorak), i nerijetko ple-uralni izliv na istoj strani. Moe se nai uveanje desne des-cendentne grane pulmonalne arterije. Ponekad, parehimski

1

supstrat ima izgled piramide, ija je osnovica uz pleuru, a vrh prema hilusu (Hamptonova grba). Nakon rekanalizacije mogu zaostati trakaste lezije (ploaste atelektaze na bazi).

U daljem toku, moe se izvesti interventna pluna angiografija sa trombolizom. U mirnoj fazi vano je ultrazvuno ili flebografski otkriti mjesto tromboze. Rtg srca i plua je u osnovi nespecifian, ali je vaan u diff.dg. prema infarktu miokarda, aortnoj disekciji, pneumoniji, pneumotoraksu, karcinomu plua.

EKG nalaz je relativno nespecifian. Kod 25-30% pacijena-ta nau se promjene S1Q3T3 (akutno pluno srce). Nespeci-fine S-T ili T-talasne promjene, inverzija T talasa u DIII, aVF, i V1-V4, kao posljedica ishemije inferoposteriornog zida zbog optereenja desnog ventrikula. EKG je vaan i za diferencijalnu dijagnozu prema infarktu miokarda.

Ehokardiografija je obavezna dijagnostika pretraga kod sumnje ne PE, obzirom na potrebu jasnog prikaza pretkomora, komora, te atrijalnog i ventrikularnog septuma. Moe se nai di-latacija desne komore, hipokinezija desne komore, trikuspidal-na regurgitacija, izboavanje interventrikularnog septuma u lije-vu komoru, smanjena veliina lijeve komore "D-oblika".

U prisustvu DVT, i nesigurnih znakova PE, antikoagulantna terapija je indicirana, ali je potrebno i dalje tragati za mo-guom drugom etiologijom simptoma u grudima.

Kod pacijenata sa niskom ili umjerenom klinikom vjero-vatnoom PE, i nesignifikantnim V/Q prikazom, ili nesig-nifikantnim spiralnim CT nalazom, preporuuje se zadrati antikoagulantnu terapiju i uraditi kontrolni pregled Color Do-ppler/kompesivnu ultrasonografiju, ili, eventualno, ovu pre-tragu serijski ponavljati u narednom periodu, svakih 5-7 dana (ukoliko je poetni ultrazvuk normalan).

Bez obzira na izvor tromba (vene DE ili zdjelice, ili bo-lesti srca) i dijametar pogoenih plunih arterija, plu-na emblija je uvijek hitno stanje. Svrha svih pretraga je iskljuiti plunu emboliju.

1

1.5. Kliniki algoritmi za DVT i PE

Algoritam za duboku vensku trombozu.

20

Algoritam za pulmonalnu emboliju

Alveolarno-arterijski gradijent, iako koristan pri globalnoj procjeni pacijenta, nije koristan za iskljuivanje PE, obzirom da moe biti normalan kod pacijenata sa PE.

21

2.0 TRETMAN PACIJENATA SA AKUTNIM VTE

2.1. Opte smjerniceCiljevi tretmana su, prevencija embolizacije tromba, uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, rekanalizacija tromboziranog krvnog suda, prevencija ili redukcija hronine pulmonalne hipertenzije, prevencija dugoronih komplikacija VTE

Antikoagulantna terapija je prvi izbor u lijeenju akutnog VTE. Meta-analize studija, i podatci evidence-based medi-cine u zadnjih 5 godina jasno naglaavaju ovaj stav.

Protokoli tretmana antikoagulansima za DVT i PE su slini, ili potpuno isti.

Trombolitika terapija nije terapija prvog izbora niti za DVT, niti PE. Trombolitika terapija se moe upotrijebiti kao prvi izbor lijeenja, u pacijenata sa veoma paljivo izabranim klinikim stanjima, i to uz uslov da je rizik krvarenja u kate-goriji minimalnog. Ovakav stav podupiru meta-analize cijelog niza studija iz ove oblasti. Autori se slau u stavu da su po-tencijalni rizici od krvarenja, ili fatalnih krvarenja, vei u od-nosu na potencijalnu korist ove terapije.

Lijeenje antikoagulantnom terapijom obino se poinje ili intravenoznim nefrakcioniranim heparinom (unfractioned hepa-rin - UFH) ili subkutanom primjenom nisko-molekularnih hepa-rina (low-molecular-weight heparin - LMWH). U nastavku lijee-nja prelazi se na per oralna antikoagulantna sredstva. Dodatne mjere ukljuuju terapiju eventualnih konkomitantnih bolesti, ili stanja, terapiju kisikom, i elevaciju simptomatine noge kako bi se smanjili oticanje i bolovi u nozi.

Prije poetka antikoagulantne terapije, mora se procijeniti ri-zik od krvarenja. Potrebno je uraditi tzv. nulte nalaze: KKS, INR i aPTT, ali se poetak antikoagulacione terapije ne smije od-

22

gaati. Ukoliko se odgodi dijagnostika procjena za DVT ili PE, antikoagulantnu terapiju treba poeti u meuvremenu, ukoliko ne postoje kontrandikacije.

Kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju

Apsolutne RelativneAktivno krvarenje Nedavno gastrointestinalno

krvarenje ili modani udar (

23

Paljivo se prati i monitorira kliniko stanje pacijenta. Kod redukcije, odnosno povlaenja klinikih znakova DVT ili PE (re-dukcija ili potpuno povlaenje otoka ekstremiteta, odnosno jas-no poboljanje pulmonalnog statusa, sa normalizacijom srane frekvence) otpoinje se sa per oralnim antikoagulansima, an-tagonistima vitamina K (AVK), i to u dozi od 5-10 mg. Doza se u narednih 48-72 sata titrira na vrijednosti INR-a 2,0-3,0. Kod postizanja ovih vrijednosti INR-a, heparin se nastavlja jo 24-48 sati, a zatim iskljuuje.

2.2.2. Nisko-molekularni heparin (LMWH)

LMWH se sastoji od fagmenata UFH dobivenih hemijskom ili enzimskom depolimerizacijom. Njihova molekularna teina je 4.000 do 5.000 Daltona. Kao i UFH, LMWH proizvodi izrazit an-tikoagulacijski efekat kataliziranjem antitrombina III.

U poreenju sa UFH, LMWH ima sljedee prednosti: Dui poluivot (dva do etiri puta due od UFH) Manje se vezuje za endotelijum i proteine plazme, to

poveava njegovu bioraspoloivost Manja mogunost krvarenja za ekvivalentni antitrombot-

ski uinak

LMWH se izluuje prvenstveno putem bubrega. Iz tog raz-loga, potreban je oprez kod pacijenata sa oteenjem bubre-ga. Nii je rizik od krvarenja, kao i trombocitopenije izazvane upotrebom heparina, i osteoporoze. Zbog predvidive farmako-kinetike i visoke bioraspoloivosti, LMWH se moe koristiti s.c. putem u skladu sa tjelesnom teinom, jednom ili dva puta dne-vno, bez estih laboratorijskih kontrola.

Preporuuje se kontrola nivoa anti-faktor Xa, 3-4 sata nakon aplikacije, kod (a) pacijenata sa bubrenom isuficijencijom, (b) pacijenata ija je tjelesna teina manja od 50 kg, ili vea od 100 kg, i (c) trudnoe.

24

DOZE I RASPORED UPOTREBE LMWH PREPARATA U LIJEENJU AKUTNOG VTE

Dalteparin (Fragmin)

200 U/kg s.c. jednom dnevno, ili 100 U/kg svakih 12 sati(koristi se u evropskim zemljama, nema FDA dozvolu za ovu indikaciju)

Enoxaparin (Clexane)

1 mg/kg s.c. svakih 12 sati ili 1.5 mg/kg jednom dnevno(ima FDA dozvolu za tretman akutnog VTE)

Nadroparin (Fraxiparine)

85 U/kg s.c. svakih 12 sati ili 170 U/kg jednom dnevno3(koristi se u evropskim zemljama, nema FDA dozvolu za ovu indikaciju)

Reviparin (Clivarin)

3436 U s.c. svakih 12 sati(koristi se u evropskim zemljama, nema FDA dozvolu za ovu indikaciju)

Tinzaparin (Innohep)

175 U/kg jednom dnevno(ima FDA dozvolu za tretman akutnog VTE)

Fondaparinux (Arixtra)

7,5 mg s.c. jednom dnevno (na 50-100 kg)(ima FDA dozvolu za tretman akutne DVT i PE)

FDA (US Food and Drug Administration).Doze su izraene u anti-faktor Xa jedinicama (U), Maksimalna dnevna preporuena doza 18.000U, Maksimalna dnevna preporuena doza 180 mg, 3 Maksimalna dnevna preprouena doza 17.100 U.

2.2.3. Oralni antikoagulansi antagonisti vitamina KDerivati kumarina (warfarin i acenokumarol) su antagonisti

vitamina K (AVK) i koriste se za dugorono lijeenje pacijena-ta oboljelih od VTE.

Terapija sa warfarinom poinje se uobiajeno u roku od 24-72 sata od poetka parenteralnog tretmana heparinom. Uobi-ajena poetna doza je 5-10 mg, dok se kod starijih pacijenata, ili onih sa manjom tjelesnom masom, ili neuhranjenih pacije-nata, preporuuju manje doze. Doze warfarina i njihov mo-nitoring su usklaene sa INR (international normalised ratio) vrijednostima.

25

INR se odreuje u poetku jednom u 24 sata, a doza se usklauje sa ciljnim rasponom od 2.0 do 3.0. U daljem toku INR se moe se odreivati dva puta sedmino, zatim jednom sedmino, zatim dva puta mjeseno, a kod stabilnih pacijenata jednom u mjesec dana.

Warfarin smanjuje funkcionalnu aktivnost koagulacionih fak-tora II, VII, IX i X, zavisnih od vitamina K, te proteina C i S. Plazma koncentracija funkcionalnog faktora VII i proteina C br-zo e se smanjiti zbog njihovog kratkog poluivota (6-8 sati), dok e smanjenje ostalih faktora nastupiti tek za 24-48 sati. Kao posljedica, poetni porast INR (zbog smanjenja samo fak-tora VII) prethodi antitrombotskom efektu (uzrokovanom sman-jenjem faktora II) za priblino 24 asa. Ovo dovodi do tranzitor-nog hiperkoagulabilnog stanja, zbog niskih nivoa proteina C, dok je faktor II, i dalje na normalnom ili skoro normalnom ni-vou. Kako bi se sprijeio recidiv tromba zbog hiperkoagulabil-nog stanja, UFH ili LMWH bi se trebali nastaviti jo najmanje 3-5 dana i ne prekidati sve dok INR nije u terapeutskom rasponu, jo najmanje 2 uzastopna dana.

Komplikacije uzrokovane warfarinskom terapijom ukljuuju krvarenje, pojavu alopecije, i moguu nekrozu prstiju stopala. Ovo se javlja prvenstveno kod pacijenata sa nasljednim manj-kom proteina C ili S, kod kojih je zapoeta antikoagulantna te-rapija samo sa warfarinom (isti mehanizam za hiperkoagula-bilno stanje kao gore navedeni). Ovo se moe sprijeiti ako se prije primjena warfarina pone sa parentalnom antikoagulant-nom terapijom.

Derivati kumarina prolaze kroz placentu i mogu izazvati spontane pobaaje i specifine sluajeve embriopatije, uko-liko se koriste tokom prva 3 mjeseca trudnoe (u prvih 6 do 12 sedmica).

2.2.4. Trombolitika terapijaTrombolitika terapija vri disoluciju svjeeg tromba, i uspo-

stavlja rekanalizaciju krvnog suda bre u odnosu na heparin.

26

Terapija se moe administrirati kao sistemna i.v. primjena, ili re-gionalna kateter-voena tromboliza.

Klasina trombolitika terapija provodi se i.v. streptokina-zom pomou perfuzora. Nove generacije trombolitika, rt-PA (tkivni aktivator plasminogena), dovele su do odreenih pobolj-anja u smislu manje incidencije krvarenja, ili fatalnih krvarenja, ali, ipak, meta-analize studija ne preporuuju ovu terapiju kao rutinsku u DVT i PE.

U sluajevima DVT, trombolitika terapija se treba uzeti u obzir, i paljivo razmotriti, kod pacijenata sa ekstenzivnom ili-jakofemoralnom trombozom (limb-threatening thrombosis), kod koje simptomi traju manje od 7 dana, uz uslov da je rizik krva-renja nizak, ili kliniki prihvatljiv.

U sluajevima PE, trombolitika terapija se treba uzeti u obzir, i paljivo razmotriti,

kod pacijenata sa masivnim pulmonalnim embolizmom, koji su hemodinamski nestabilni (hipotenzija i/ili hipoki-neza desne komore), ili ve razvijaju hemodinamski ok, uz uslov da je rizik krvarenja kliniki prihvatljiv,

kod pacijenata sa submasivnim pulmonalnim emboliz-mom, sa pulmonalnom hipertenzijom ili ehokardiografski potvrenom disfunkcijom desnog ventrikula, uz uslov da je rizik krvarenja nizak, ili kliniki prihvatljiv.

Streptokinaza, indirektno aktivira plazminogen, nije fibrino-gen specifina, ali je i dalje u upotrebi, prije svega zahvaljujui nioj cijeni kotanja ove terapije. Standardna ema - ordinira se u dozi od 250000 U i.v. u toku 30 min, a zatim 100000 U svaki sat u toku 24 sata. ema visoke doze - ordinira se 750.000 U, ili 1.500.000 U, ili 3.000.000 U u kontinuiranoj infuziji u trajanju do 120 min.

Alteplaza, rekombinovani tkivni plazminogen aktivator (rt-PA), fibrin-specifian. Ordinira se u dozi od 100 mg u infuziji u trajanju od 2 sata.

2

Tenekteplaza, (TNK-tPA), rekombinovani tkivni plazmi-nogen aktivator, visoko fibrin-specifian. Ordinira se u i.v. bo-lus injekciji u dozi od 0,53 mg/kg tjelesne teine (konverzija 1 ml=5mg=5.000 U). npr. pacijent teine 70-80 kg. treba dozu od 8 ml (40.000 U) datu u i.v. bolusu.

2.2.5. Terapija pentasaharidima FondaparinuxFondaparinux pripada grupi indirektnih trombin inhibitira.

Karakterie ga odlina bioraspoloivost, poluivot trajanja 15-17 sati, ne aficira druge plazma proteine, nema cross-reakci-ju sa antitijelima koja induciraju trombocitopeniju. Primjena u DVT i PE je efikasna i sigurna.

Koristi se kao inicijalna terapija DVT i PE. Doza se prila-goava tjelesnoj teini, npr. za TT od 50-100 kg 7,5 mg s.c. fon-daparinux 1 x dn. u trajanju od 5 dana, i naredna 2-4 dana, za-jedno sa warfarinom, dok se ne uspostavi INR od 2,0 -3,0.

2.2.6. Trajanje antikoagulantne terapijeTerapija sa UFH ili LMWH se daje u trajanju od najmanje 5

dana, a oralni antikoagulansi trebaju biti istovremeno koriteni najmanje 3-5 dana. Ipak, u sluajevima ozbiljne PE ili proksi-malne DVT (ilijakofemoralne tromboze), preporuuje se due trajanje heparinske terapije (do 10 dana). Heparinska terapija se moe prekinuti nakon 3-5 dana od uvoenja per oralne te-rapije, odnosno nakon to se postignu vrijednosti INR u tera-pijskom nivou.

Trajanje terapije oralnim antikoagulansima, nakon prve epi-zode VTE, mora biti individualizirano. Najmanje 6 mjeseci treba trajati terapija kod pacijenata sa proksimalnom DVT ili PE, ko-ja je sekundarna i recidivirajua, ili kod pacijenata sa konkomi-tantnim bolestima, posebno hroninim sranim poputanjem, i/ili absolutnom aritmijom.

Treba razmotriti trajnu terapiju antikoagulantima kod pacije-nata sa recidivirajuom idiopatskom VTE, ili stalnim faktorom rizika poput karcinoma, ili sa sindromom antifosfolipidnih anti-

2

tijela. Optimalno trajanje oralne antikoagulantne terapije nakon prve epizode idiopatske VTE je i dalje kontroverzno pitanje, ali bi terapija antikoagulantima trebala trajati najmanje 6 mjeseci.

Pacijente treba upozoriti na rizik od krvarenja, ali i rizik od reci-diva tromboze, te upozoriti na potrebu estih kontrola INR-a.

2.2.7. Opte mjere lijeenje DVT i PEPacijent sa DVT i PE ukupno miruje 10-14 dana, ali se u

prvih 3-5 dana preporuuje stroiji reim mirovanja, sa bla-gom elevacijom ekstremiteta. Umjereno kretanje nije strogo kontraindikovano, posebno u sluajevima potkoljene izolovane tromboze. Preporuuje se, isto tako, u prvih 3-5 dana lijeenja, redovno apliciranje obloga od 3% sol. acidi borici, ili 40% alko-hola. Kod ustajanja, pacijent obavezno koristi elastini zavoj, ili anti-emboline arape. Narednih 6 mjeseci, uz per oralnu tera-piju kumarinskim preparatima, preporuuje se umjerena fizika aktivnost, racionalan odmor, i dijetalni reim ishrane. Gojazni pacijenti, obavezno moraju reducirati tjelesnu teinu.

2.3. Komplikacije

2.3.1. Krvarenje Pojava i intenzitet krvarenja, zavise od koliine, kao i mjes-

ta krvarenja. Prvi korak u procjeni pacijenta koji krvari jeste od-reivanje teine krvarenja,

da li krvarenje ugroava ivot, da li je locirano na kritinom mjestu (intrakranijalni pros-

tor, perikard, intraokularni prostor). Takoer se treba izvriti procjena faktora koji su mogli inter-

ferirati (koritenje nesteroidnih antiinflamatornih lijekova, ili an-titrombocitnih lijekova), kao i rezultata laboratorijskih pretraga (aPTT i broj trombocita), te rizika od ponovne pojave VTE.

2

Nefrakcionirani heparin (UFH)Tretiranje pacijenata sa kritinim krvarenjem, ili opasnim po

ivot, ukljuuje: Prekid terapije heparinom Nadoknada izgubljenog volumena Tretiranje intravenoznim protamin-sulfatom

1. 1 mg protamina anulira antikoagulantni efekat od 100 U heparina

2. maksimalna doza je 50 mg na period od 10 minuta3. zbog kraeg poluivota protamina u odnosu na

heparin, moe biti potrebno ponavljanje doza, ili trajna infuzija (npr. 10 mg/sat)

4. potencijalne nuspojave ukljuuju: hipotenziju, crvenilo, bradikardiju, bronhospazam i anafilaksu.

5. smanjenje brzine infuzije moe smanjiti ili ublaiti hipotenziju

6. nadoknada elementa, transfuzija pune krvi, ili transfuzija opranih eritrocita, ili transfuzija izdvojenih trombocita

Tretiranje pacijenata sa krvarenjem koje nije opasno po i-vot treba ukljuivati:

Privremeni prekid unoenja heparina, ukoliko je aPTT 80-120 sekundi ili vie, te ponovo poeti heparin sa manjom dozom

Lokalne mjere kontrole krvarenja Ukoliko pacijent nastavi krvariti, primjeniti mjere za treti-

ranje krvarenja opasnog po ivot

Niskomolekularni heparin (LMWH)Tretiranje epizoda krvarenja uzrokovanog LMWH slino je

onom uzrokovanim heparinom. Meutim, protamin-sulfat neut-ralie antitrombinsku aktivnost LMWH, ali samo djelimino anu-lira anti-Xa aktivnost. Dakle, ne neutralie u potpunosti antiko-agulacijski efekat LMWH, ali se ipak preporuuje kod ozbiljnijeg krvarenja.

30

Antagonisti vitamina K (warfarin i acenokumarol)Tretiranje pacijenata sa krvarenjem opasnim po ivot ili krva-

renjem na kritinom mjestu, ukljuuje: Prekid unosa warfarina Nadokanada gubitka volumena Tretiranje plazmom ili koncentratom protrombinskog

kompleksa (PCC)1. plazme u dozi od 15mL/kg2. PCC koritenje se preferira ukoliko postoji rizik od

prevelikog punjenja volumena 3. Specifino doziranje za svaki PCC

Tretiranje vitaminom K1. spora intavenozna infuzija 5 mg (nakon

razrjeivanja)2. mogu se javiti ozbiljne reakcije, ukljuujui fatalne,

nakon intravenoznog ordiniranja vitamina K. Intravenozno tretiranje se mora ograniiti samo na sluajeve u kojima je opravdan ovaj ozbiljan rizik.

Kod pacijenata sa nedavno bolovanom VTE treba raz-motriti filter u VKI

Tretiranje pacijenata sa krvarenjem koje nije opasno po i-vot treba ukljuivati:

Privremeni prekid unosa warfarina Tretiranje vitaminom K (doze od 1-3 mg per oralno u za-

visnosti od INR rezultata) Lokalne mjere kontolisanja krvarenja Ostale mjere (vidjeti iznad) ukoliko pacijent nastavi krvaritiTretiranje asimptomatinih pacijenata sa previsokim INR vri-

jednostima ukljuuje privremeni prekid unosa warfarina i po-navljanje mjerenja INR vrijednosti uz per oralno tretiranje sa 1-3 mg vitamina K.

31

Trombolitici Odmah prekid davanja 5-10 doza krioprecipitata 2 doze svjee smrznute plazme, 1-2 doze opranih trombocita i eritrocita

2.3.2. Trombocitopenija uzrokovana heparinom (HIT)

Trombocitopenija uzrokovana heparinom (HIT) je tromboci-topenija imunog sistema koja se obino javlja u roku od 5-10 dana nakon terapije heparinom ili LMWH terapije.

Moe se javiti i nakon prestanka terapije. Ovakvu kompli-kaciju treba razlikovati od rane, benigne i prolazne tromboci-topenije koja se takoer moe javiti. Na HIT treba sumnjati ka-da postoji 50% ili vee smanjenje broja trombocita ili ukoliko broj trombocita padne ispod 100.000. Sindrom karakterie for-macija antitijela u odnosu na heparin/trombociti faktor 4 (PF4) kompleks. Heparin PF4/IgG imuni kompleks aktivira tromboci-te, to rezultira otputanjem trombocitnih prokoagulantnih mik-ropartikla.

Kliniki se moe manifestovati kao produena, na terapiju refrakterna VTE, ili recidivantna VTE, ili arterijski tromboem-bolizam. esto je teko postaviti dijagnozu jer potrebne dijag-nostike analize aktivacije trombocita, i ELISA testovi nisu iro-ko dostupni. Lijeenje ukljuuje sljedee:

Prestanak unosa heparina ili LMWH Terapija direktnim trombin inhibitorima kao to su - re-

kombinovani hirudin (lepirudin, desirudin), ili argatroban, ili ximelagatran (oralni DTIs)

Warfarinska terapija se treba odgoditi sve dok se broj trombocita ne povea iznad 100.000.

32

2.4. Terapija VTE u kunim uslovima

Cijeli niz studija je pokazao da terapija VTE u kunim uslovi-ma sa s.c. primjenom nisko-molekularnog heparina (LMWH) jeste jednako efikasna i sigurna kao i terapija u hospitalnim uslovima. Prethodno treba utvrditi minimalne zahtjeve za tretman u kunim uslovima:

Minimalni zahtjevi za kuni tretman pacijenata sa LMWH

Pacijent je hemodinamski stabilan Ne postoji suvie visok rizik od krvarenja Odsustvo znaajne renalne insuficijencije Mogunost davanja LMWH i warfarina uz odgovarajuu

patronau Mogunost evaluacije rekurentne VTE i komplikacija

krvarenja

Terapije VTE sa s.c. primjenom LMWH, u kunim uslovi-ma, u irokoj je primjeni u SAD, svim zemljama Evropske za-jednice, Japanu, itd. Vaan preduslov za ovakav nain terapije u naim uslovima, jeste kvalitetna i adekvatno educirana pat-ronana sluba. 2.5. Vena kava inferior (VKI) filter

Za pacijente kod kojih je antikoagulantna terapija kontraindici-rana, treba razmotriti postavljanje vena kava inferior (VKI) filtera. Postavljanje VKI filtera je indicirano i kod pacijenata sa VTE koji se ponavlja uprkos adekvatnoj antikoagulantnoj terapiji.

Primarne indikacije za postavljanje filtera u VKI su: Kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju i komplika-

cije Ponovljeni ataci pulmonalne embolije uprkos antikoagu-

lantnoj terapiji Hronina pulmonalna hipertenzija i smanjena kardijalna

rezerva

33

Relativne indikacije ukljuuju: Trombi u pelvinim venama ili veni kavi inferior sa dijelo-

vima koji flotiraju DVT i planirani veliki operativni zahvat Operativna terapija za pulmonalni embolizam Ponovljen septiki emboli, ili pulmonalni emboli kod pa-

cijenata oboljelih od karcinoma

2.6. Zakljuak

Kliniku dijagnozu DVT i PE je esto veoma teko utvr-diti. Mnoga stanja mogu maskirati ili nalikovati na DVT.

Veliki procenat pacijenata sa DVT ili PE ima subklini-ku formu, ili je klinika slika pokrivena drugim konkomi-tantnim bolestima.

Uz koritenje odgovarajuih testova i pregleda, VTE se moe potvrditi kod priblino polovine pacijenata kod ko-jih postoji klinika sumnja na DVT ili PE.

Prva terapija izbora za VTE jeste antikoagulantna tera-pija.

Veina pacijenata (od 60%-80%) sa VTE mogu se slo-bodno tretirati sa LMWH u kunim uslovima.

Trajanje antikoagulantne terapije treba bit individualizira-no, ali za veinu pacijenata treba trajati najmanje 6 mje-seci.

Krvarenje je glavna komplikacija antikoagulantne terapi-je i zahtjeva paljivu procjenu i terapiju u zavisnosti od klinikog statusa pacijenta te koritenih lijekova.

34

3.0 DVT GORNJIH EKSTREMITETA I VENE KAVE SUPERIOR

DVT gornjih ekstremiteta (DVTGE) je veoma znaajan kli-niki problem, sa stalnim porastom morbiditeta, i mortaliteta.. Prisustvo DVTGE se najee manifestuje bolom i otokom gor-njih ekstremiteta. Razvoj (irenje, ekstenzija) trombotske prom-jene na segmentu vene subklavije, vene aksilaris, a zatim i bra-hijalne vene, moe rezultirati sindromom identinim sindromu vene kave superior (VKS).

3.1. Primarna tromboza gornjih ekstremitetaPrimarna DVTGE karakterie se kao idioptaska ili tromboza

usljed fizikog napora (Paget-Schroetter syndrome). Pacijenti sa idiopatskom DVTGE nemaju neposrednu prateu bolest, ali se moe razviti i kod pacijenata sa postojeim ili nedijagnosti-ciranim karcinomom.

Akutna tromboza deava se obino u podrujima hronine kompresije i postojeih striktura aksilo-subklavijalnih vena u od-nosu na hipertrofiju scalenusa ili subklavija tetive i prvog rebra. Sindrom se tipino razvija u dominantnoj ruci poslije izraene fizike aktivnosti kod prethodno zdravih mladih osoba. Ponav-ljane traume venskog krvnog suda aktiviraju koagulacionu kas-kadu, posebno ako je mehanika kompresija krvnog suda ta-koer prisutna.

Kod pacijenata sa torakalnom obstrukcijom (kompresija ne-urovaskularnog spleta, ukljuujui i pleksus brahialis, arteriju subklaviju, kao i venu subklaviju) moe nastati ekstenzivna ven-ska tromboza.

Primarna (idiopatska) DVT, Tromboza vene subklavije i aksilaris usljed fizikog na-

pora (Paget-Schroetter syndrome) Neotkriveni karcinom (Occult cancer) Trombofilija

35

3.2. Sekundarna tromboza gornjih ekstremitetaSekundarna DVTGE se razvija kada je plasiran intraven-

ski kateter, ili pejsmejker, ili kompresijom izazvanom malignim procesom. Pacijenti mogu biti kompletno asimptomatski, i po-stojanje DVT moe biti otkriveno sasvim sluajno, a simptomi postojanja DVT mogu biti u vidu otoka i nelagode u ekstremi-tetima

Pojava febrilnosti, kao i visoka febrilnost u toku DVT, ukazu-ju na postojanje septinog tromboflebitisa, koji zahtijeva evalu-aciju infektivne bolesti (samo postojanje temperature zahtjeva identifikaciju njenog uzroka).

Riziko faktori koji utiu na razvoj sekundarne DVT - central-ni venski kateter, pejsmejker, malignitet regije glave i vrata.

3.3. DVT kod centralnog venskog katatera Centralna venska tromboza je esta kod prisustva venskog

katetera. Parcijalna tromboza se javlja kod 30-45% sluajeva, dok se kompletna tromboza deava kod 5-10% sluajeva. Vo-dei uzroci za DVT ovog segmenta su; transvenozni dugotrajni pristup kod pacijenata na hemodijalizi, hemoterapiji, totalnoj pa-renteralnoj prehrani i transfuzijama. Veliina i lokacija tromba zavise od veliine katetera, pristupa plasiranja subklavija kate-tera, kao i postojanja centralne venske stenoze.

Rizik za razvoj centralne venske tromboze je vei kod paci-jenata na hemodijalizi, a mnoge od njih su uzrokovane ponav-ljanim plasiranjem centralnog venskog katetera i postojanjem arteriovenskih fistula.

3.4. Klinike karakteristike DVT gornjih ekstremiteta Tromboza aksilarne i vene subklavije moe biti u potpunos-

ti asimptomatska. Najee se pacijenti ale na nejasnu nela-godu u ramenu ili vratu uz otok ruke (ekstremiteta). Ukoliko je tromboza uzrokovana kompletnom opstrukcijom vene kave su-perior (VKS) pacijenti se mogu aliti na otok ruke i osjeaj pu-noe vrata i lica, pomuen (zamagljen) vid, ili plitko disanje (ne mogu duboko da udahnu radi bola).

36

Kod pacijenata sa torakalnom opstrukcijom, moe se javiti propagacija boli u 4 i 5 prst kroz sredinu ruke i podlaktice koji se pripisuje afekciji pleksus brahialisa. Simptomi se pogoravaju prilikom hiperabdukcije i podizanja ramena. Prilikom sumnje na torakalnu opstrukciju, treba paljivo palpirati pleksus brahialis u supraklavikularnoj jami, izvriti inspekciju (pregled) ruke i ake radi eventualne atrofije, provesti testove ispitivanja arterijskog magistralnog protoka, i venskog odtoka.

Pacijenti mogu imati blagu cijanozu ekstremiteta, palpabil-ne tetive, otok ruke i ake, supraklavikularni otok, distenziju ju-gularnih vena, i izraen venski crte gornjeg dijela ruke i gru-di. Nesmiju se zaboraviti nespecifini znaci i simptomi DVTGE, kod pacijenata sa limfedemom, paraneoplastinom kompre-sijom krvnog (venskog) suda, povredom miia, ili povrnim tromboflebitisom. Najvanije je potvrditi ili iskljuiti dijagnozu, koja je od krucijalnog znaaja za pravilan tretman pacijenta. 3.5. Dijagnostika

Ultrasonografija je osnovna dijagnostika u postavljanju dijagnoze DVTGE. Mogui nedostatak ove dijagnostike pro-cedure moe biti klavikularna akustina sjena, koja moe sma-njiti vizualizaciju na kratki segment vene subklavije i rezultirati negativnim nalazom. Isto tako, propagacija tromba u VKS mo-e biti neadekvatno vizualizirana (mogua greka u otkrivanju centralnog tromba).

Spiralni CT moe prikazati ugruak u proksimalnom dijelu. MR venografija je mnogo precizniji metod od neinvazivne dijag-nostike za odreivanje tromboze u centralnim torakalnim vena-ma, veni kavi superior, ali i brahiocefalinim venama.

Kontrastna venografija je zlatni standard za evaluaciju stanja vena gornjih ekstremiteta ali uz odreene nedostatke. Ti nedostatci su upotrebe joniziranog kontrastnog sredstva uz sve pripadajue komplikacije, tekoa kod punkcije vene na otee-noj ruci, izlaganje zraenju, posebno u sluaju kad je enska osoba trudna.

3

3.6. Lijeenje DVT gornjih ekstremiteta Cilj tretmana je prevencija progresije tromboze, poboljanje

venskog toka krvi i prevencija retromboze. Opte mjere,

Elevacija ekstremiteta El.zavoji ili elastina navlaka Diuretici (kod SVC sindroma)

3.6.1. Antikoagulantna terapija Antikoagulantni tretman je prvi izbor u lijeenju pacijenata

sa DVTGE. Nefrakcionirani heparin (UFH) ili nisko-molekularni heparin (LMWH) jesu prvi korak u tretmanu DVTGE sa kasni-jim prevoenjem na per oralne antagoniste vitamina K, uz re-dovne kontrole INR (international normalised ratio), i postizanje terapijskog nivoa od 2,0 3,0. Kod pacijenata sa trombofilijom potrebna je neto dua antikoagulantna terapija.

Kod DVTGE udruene sa plasiranim venskim kateterom, ka-teter treba ukloniti i nastaviti sa antikoagulantnom terapijom. 3.6.2. Trombolitika terapija

Ukoliko nema kontraindikacija, kod pacijenata sa akutnim i subakutnim simptomima, te venografijom potvrenom aksilar-no-subklavija-brahijalnom venskom trombozom, dolazi u obzir kateter-voena tromboliza, sa ili bez pomone mehanike per-kutane trombektomije.

Pacijenti sa jasnim simptomima u trajanju do 7 dana imaju najbolji odgovor, dok pacijenti kod kojih simptomi traju due od 7 dana imaju loiju prognozu za uspjeh trombolize.

Terapija izbora je rekombinovani tkivni plazminogen aktiva-tor (rt-PA), i urokinaza. Kateter tromboliza provodi se u kon-tinuiranoj infuziji 1-2 mg/h u trajanju od 8 sati, sa serijskom venografijom, radi procjene odgovora na tretman. Dodatno, per-kutana mehanika trombektomija (AngioJet) moe biti korite-na u kombinaciji sa trombolitikom terapijom. Heparin se obi-

3

no daje u kombinaciji sa tromboliticima, u cilju smanjenja rizika od nastanka tromboze na mjestu plasiranja katetera. Prednost mehanike trombektomije je u koritenju niih doza tromboliti-ka, i kraem trajanju trombolitike terapije. Tromboliza pod kon-trolom ultrazvuka moe rezultirati efikasnjim ukupnim ishodom fibrinolize.

3.6.3. Endovaskularni tretmanEndovaskularni pristup je zamijenio hirurki bypass kao pri-

marni izbor terapije u simptomatskoj primarnoj i sekundarnoj DVTGE.

Prisustvo kompresije moe biti indikacija za hirurku korek-ciju TOS (thoracic outlet syndroma). Svi tipovi sekundarne cen-tralne venske obstrukcije mogu biti efekasno tretirani endovas-kularno. Recidivi nakon endovaskularnog tretmana subklavije i brahioceflinih vena deavaju se esto, mogue zbog mobil-nosti ramenog zgloba. Pacijenti na hemodijalizi sa stenozom vene subklavije imaju visoku stopu restenoze nakon implanta-cije ili ponavljane balon dilatacije i hirurkog bypassa. Kod pa-cijenata sa ponavljanim restenozama, brahiterapija ili drug-elu-ting stentovi mogu biti izbor u lijeenju.

3.7. Hirurki tretmanHirurka terapija je obino rezervisana za tretman venske

kompresije kod pacijenata sa primarnom DVT GE u cilju reduk-cije rizika od ponavljanih tromboza i postrombotskog sindroma. Kod vanjske venske kompresije moe biti korisna resekcija pr-vog rebra ili klavikule, ili liza adhezija oko vene subklavije kod ponavljane traume krvog suda.

Hirurka trombektomija je rezervisana za pacijente koji ni-su imali uspjeh u prethodnom lijeenju, uz prisutan rizik ko-ji nosi opta anestezija, mogunost pojave pneumotoraksa, ili oteenja pleksus brahijalisa. Preporuuje se prvo pokuaj konzervativne terapije, radije nego rana hirurka dekompresija kod pacijenata sa torakalnim sindromom.

3

Konzervativne mjere ukljuuju fizijatrijsko/fizikalni program do redukcije muskularne kompresije na venu subklaviju, regu-laciju tjelesne teine, kao i primjenu nesteroidnih antiinflama-tornih lijekova.

3.8. ProfilaksaPreporuuje se profilaksa minimalnim dozama (1 mg dn.)

warfarina kod pacijenata sa karcinomima i centralnim venskim kateterom, u cilju redukcije potencijalnog rizika od razvoja DVT gornjih ekstremiteta. Neuhranjeni pacijenti, ili pacijenti sa sla-bom ishranom koji su pod antibiotskom terapijom irokog spek-tra, ili imaju metastaze u jetri, nisu indicirani za warfarinsku pro-filaksu, jer i niske doze od 1 mg mogu produiti protrombinsko vrijeme i rezultirati krvarenjem.

LMWH je alternativa warfarinu za profilaksu DVT u pacije-nata sa karcinomom i centralnim venskim kateterom. Profilak-sa sa jednodnevnom s.c. aplikacijom LMWH datog 2 sata prije plasiranja katetera reducira uestalost DVT gornjih ekstremite-ta. LMWH je sigurniji izbor od warfarina za profilaksu pacijenata sa jetrenom disfunkcijom ili malnutricijom, ali treba biti oprezan kod pacijenata sa renalnom disfunkcijom.

3.9. Zakljuci

DVT gornjih ekstremiteta je est problem zbog sve vee upotrebe centralnih venskih katetera radi hemoterapije, transplantacije kotane sri, hemodijalize ili parenteral-ne prehrane.

Osnovni rizik tromboze ove lokalizacije je pluni embo-lizam, ali je fatalni pluni embolizam kod tromboze ove lokalizacije dosta rijedak.

Color Doppler je najbolji za poetnu evaluaciju, jer je ne-invazivna, visoko senzitivna i specifina metoda.

40

Antikoagulantna terapija, heparin i u daljem toku warfa-rin, ostaje osnovna terapija za pacijente sa DVTGE.

Endovaskularna terapija je zamijenila hirurgiju kao pri-marni interventni nain lijeenja pacijenata sa DVTGE.

Hirurka trombektomija se obino razmatra u sluaju neuspjeha drugih naina lijeenja.

Niskodozirani varfarin moe biti efikasan u profilaksi kod pacijenata sa centralnim venskim kateterom.

4.0. POSEBNA STANJA U VTE

4.1. Tromboza vene kave superior Etioloki faktori za nastanak tromboze vene kave superior, u

preko 85% sluajeva, su maligna oboljenja. Tromboza vene ka-ve superior dovodi do redukcije venskog priliva kompletnog sli-va, to uzrokuje zastojne promjene na venskoj cirkulaciji glave, vrata, gornjih ekstremiteta, i sistema v. azygos. Kompleks simp-toma i znakova proizaao iz ovog klinikog stanja oznaava se kao sindrom vene kave superior (VKS).

Etiloloki faktori, malignitet (a) adenokarcinom plua, (b) kar-cinom titne lijezde, (c) tumori medijastinuma (limfom, teratom, timom, itd.). Nemaligne (benigne) tvorbe, (a) medijastinitis i me-dijastinalna fibroza, (b) centralni venski kateteri, (c) implantacija pejsmejkera ili defibrilatora.

4.1.1. Kliniki znaciPacijenti sa sindromom tromboze VKS prezentiraju se po-

javom punoe glave i vrata, koja se karakteristino pojaava u nagnutom ili leeem poloaju. Fizika aktivnost pogorava simptome, a uz to se moe javiti i glavobolja koja moe biti in-tenzivna i pulzirajua. Ostali simptomi u vezi sa venskom hi-pertenzijom na sistemu vene kave superior, ukljuuju konfuziju, vrtoglavicu ili ortopneu. Otok lica i vjea je karakteristian, a

41

u teim sluajevima moe biti praen otokom ruku. Fizikalnim pregledom se nae prepunjenost vratnih vena, te vidljive kola-terale preko grudnog koa.

Maligni sindrom tromboze VKS (osobito ako ide uz karcinom plua) moe biti udruen sa hemoptizom, promuklou zbog pa-ralize n. reccurensa, gubitkom teine i otokom limfnih vorova.

4.1.2. Dijagnostika CT vrata i toraksa sa kontrastom - dijagnostika evaluaci-

ja treba ukljuiti detaljan pregled u cilju iskljuenja maligniteta. Nalaz ukljuuje nedostatak opacifikacije VKS uz oite kolatera-le (sistem v. azygos, lateralni torakalni put, torakoepigastrini i putevi mamarije interne). Uz to se moe nai opacifikacija me-dijalnog segmenta lijevog lobusa jetre (zbog kolaterala).

Color Doppler skeniranje nije adekvatna metoda vizualiza-cije vene kave superior, ali moe jasno dati hemodinamski pri-kaz zastoja i redukcije brzina protoka na v.aksilaris, v.subklaviji, v.jugularis, i stoga je vana metoda radi planiranja operacije ili intervencije. Dodatni nalaz koji moe ukazivati na trombozu VKS jeste izostajanje respiratornih varijacija v. subklavije i v. ju-gularis interne.

MR flebografija se moe koristiti umjesto CT.

4.1.3. Lijeenje sindroma VKSOpte mjere ukljuuju upute pacijentu da spava na viem

uzglavlju, da izbjegava teu fiziku aktivnost i uske okovratnike. Ukoliko je edem izraen ukljuuje se diuretska terapija. Akutni sindrom VKS treba lijeiti trombolizom ukoliko nema kontrain-dikacija.

Uvoenje radioterapije, sa ili bez hemoterapije, u sluaju tu-mora koji je senzitivan na ovo lijeenje, dovoljno je da smanji veliinu tumora i dovede do olakanja. Takvi pacijenti u kas-nijem toku imaju simptome hroninog sindroma VKS. Prije bi-lo kakve intervencije mora se uraditi venografija. Ona se radi pristupom na obje strane (preko v. bazilike). Metode lijeenja

42

su identine onima koje su opisane za aksilarnu/subklavijalnu trombozu. Trombolitina terapija je kontraindicirana kod paci-jenata sa metastazama, posebno sa metastazama u mozgu i kimenoj modini.

Endovaskularni pristup sindromu VKSGeneralno kod svih pacijenata sa sindromom VKS treba

razmotriti mogunost endovaskularne intervencije. Pacijen-ti sa uznapredovalom malignom boleu mogu imati znaaj-ne koristi od toga. Ranije ogranienje angioplastike VKS je bi-la restenoza uzrokovana elastinou zida vene, pritiskom na venu izvana i fibrozom. Sada je nekoliko studija prikazalo odli-ne kratkorone i srednjorone rezultate nakon angioplastike sa venskim stentingom. Koriste se i ekspandirajui i neekspandi-rajui stentovi. Izbor vrste stenta ovisi o tipu promjena, lokaciji i anatomskim odnosima. Postotak primarne prohodnosti stenta je nakon jedne godine 50-75%, a sekundarne prohodnosti iz-meu 25 i 85%. Dodatna kateter tromboliza je potrebna u oko 25% pacijenata.

Brojne studije podravaju postavljanje stenta uz kratkoronu antikoagulantnu terapiju kao primarni nain lijeenja malignog sindroma VKS. Plasiranje stenta je takoer korisno i kod pa-cijenata sa sindromom VKS benignog uzroka. Superponirana tromboza VKS je esto posljedica postavljanja centralnih ven-skih katetera, stenotskih lezija i postavljanja transvenoznog pa-cemakera. Endovaskularni tretman takoer dolazi u obzir i kod benignih uzroka tromboze, osobito zbog efikasnosti i sigurnosti ovog naina lijeenja, te nepostojanje efikasne medikamentne alternative.

Hirurki pristupPokuaj hirurkog lijeenja sindroma VKS je opravdan kod

pacijenata ije oekivano trajanje ivota prelazi godinu dana i obino se razmatra kod pacijenata sa ekstenzivnom trombo-zom. Moe se raditi i venski graft izmeu lijeve v. jugularis in-terne i desnog atrija ili PTFE graft od lijeve v. innominate do desnog atrija.

43

5. TRETMAN VTE U TRUDNOI

5.1. Tretman akutne epizode DVT ili PE u trudnoiKod trudnica sa akutnom epizodom DVT ili PE terapija se

provodi sa heparinom u i.v. bolusu od 5.000 U, praeno sa i.v. kontinuiranim davanjem heparina (perfuzorom) u dozi od 1000-2000 U/sat u narednih 5 dana. Terapija se nastavlja sa LMWH, enoxaparin u dozi od 1 mg/kg, ili dalteparin u dozi od 100 U/kg dva puta s.c. dnevno. U trudnoi je poluivot LMWH krai, pa se preporuuje u akutnoj epizodi davanje dva puta dnevno.

U daljem toku doza se prilagoava lokaciji i tipu promjena, kao i trimestru trudnoe u kome se desila epizoda DVT. Npr. ukoliko se epizoda DVT desila u 1. trimestru trudnoe, preporu-uje se 3 mjeseca puna doza LMWH, a zatim do poroda doza kao za visoki rizik - enoxaparin 60 mg. s.c. jednom dnevno.

Neposredno pred porod, 24 sata ranije, LMWH se iskljuu-je (da se omogui npr. sigurna epiduralna anestezija). 6-8 sati nakon poroda, nastavlja se sa davanjem LMWH u naredna 3-5 dana, kada se poinje sa terapijom warfarinom, prema vrijed-nostima INR-a, i nastavlja do 3 mjeseca nakon poroda.

Nisko-molekularni heparini (LMWH) i warfarin su kompatibilni sa dojenjem.

5.2. Profilaksa u trudnoi

5.2.1. Trudnice sa ranijom epizodom VTE i prisutnim riziko faktorima/trombofilijom

Nain i doza profilakse VTE u trudnoi se odreuje indivi-dualno, uzimajui u obzir riziko faktore za VTE, vrstu trombofi-lije, dob majke, eventualno uvanje trudnoe, noenje dvojki ili trojki itd.

44

Niska doza Enoxaparin 40 mg s.c. 1 x dnevno, ili daltepa-rin 5000 U s.c 1 x dnevno

Srednja doza Enoxaparin 40 mg s.c. 2 x dnevno, ili daltepa-rin 5000 U s.c 2 x dnevno

Visoka doza Enoxaparin 1/mg/kg 2 x dnevno, ili dalteparin (prema TT) 100 U/kg 2 x dnevno

Post-partalni periodEnoxaparin se natavlja 6-8 sati nakon poroda, u ukupnom

trajanju od 4-6 sedmica, ili se nakon 3-5 dana uvodi warfarin sa ciljem INR 2,0 3,0, i nastavlja u narednih 4-6 sedmica.

Noenje elastinih arapa ili zavoja.

5.2.2. Trudnice sa ranijom epizodom VTE bez prisutne trombofilije

Preporuuje se profilaksa u 3. trimestru trudnoe sa LMWH, kod svih trudnica koje su ranije imale epizodu VTE, a nemaju (ili su iskljueni) znaka trombofilije.

Doziranje je individualno, a osnova za doziranje kao u pa-ragrafu 5.2.1.

5.2.3. Post-partalni periodProfilaksa se nastavlja i u post-partalnom periodu u trajanju

od 6 sedmica, ili u duem vremenskom razdoblju (individualni pristup za svaku pacijenticu u odnosu na riziko faktore).

Enoxaparin 40 mg s.c. 1 x dnevno, ili, dalteparin 5000 U s.c. 1 x dnevno, ili,

Warfarin sa ciljem postizanja INR od 2,5.

Oralna kontracepcija sa kombinovanim progesteron-estro-gen agensima je kontraindikovana, dok se progesteron agen-si mogu dozvoliti.

45

6.0. PROFILAKSA VTE U HIRURGIJI

6.1. Operativni zahvati opta hirurgija, abdominalna, uroloka, ginekoloka hirurgija

Niski rizikPacijenti < 40 god, manji op.zahvati, bez prisutnih riziko fakto-ra za VTE,Ginekoloke operacije za benigne bolesti,Uroloke operacije, transuretralne, ili druge manje operacije, Opte mjere profilakse - rana mobilizacija, eventualno el.zavoji.

Umjereni rizik Pacijenti < 40 god, manji op. zahvati, prisutni riziko faktori za VTEPacijenti 40-59 god, manji op.zahvati, bez prisutnih riziko fak-tora za VTE. Pacijenti < 40 god, vei op.zahvati, bez prisutnih riziko faktora za VTE,Pacijentice > 40 god, vee ginekoloke operacije za benigne bolesti, bez prisutnih riziko faktora za VTEPacijenti > 40 god, vee uroloke operacijeOpte mjere profilakse - rana mobilizacija, el.zavoji. Enoxaparin 20 mg s.c. 2 sata prije operacije, a zatim 20 mg s.c. 1 x dnevno, 7-10 danaDalteparin 2500 U s.c. 2 sata prije operacije, a zatim 5000 U 1 x dnevno do 10 danaReviparin 1432 U s.c. 2 sata prije operacije, a zatim 3436 U s.c. 1x dnevno, 7-10 dana

46

Visoki rizik

Pacijenti > 60 god, manji op.zahvati, prisutni riziko faktori za VTE Pacijenti > 60 godina, veliki op.zahvati, bez prisutnih riziko fak-tora za VTE Pacijenti > 40 god, veliki op.zahvati, prisutni riziko faktori za VTEPacijentice > 40 god, velike ginekoloke operacije zbog ma-lignih bolesti, Pacijenti > 40 god, velike uroloke operacije zbog malignih bo-lesti, Opte mjere profilakse - rana mobilizacija, el.zavoji. Enoxaparin 40 mg s.c. 6-12 sati prije operacije, a zatim 40 mg s.c. 1 x dnevno, 7-10 danaDalteparin 2500-5000 U s.c. 6-12 sati prije operacije, a za-tim 5000 U 1 x dnevno do 10 danaFondaparinux 2,5 mg s.c. 6 ati nakon operacije, a zatim 2,5 mg s.c. 1 x dnevno do 9 dana

Poseban rizik Pacijenti > 40 god, zamjena kuka, fraktura kuka, prisutni riziko faktori za VTE Pacijenti > 40 godina, zamjena kuka, fraktura kuka, bez pri-sutnih riziko faktora za VTE Pacijenti > 40 god, drugi veliki op.zahvati, politrauma, Pacijentice > 40 god, velike ginekoloke operacije zbog ma-lignih bolesti, Pacijenti > 40 god, velike uroloke operacije zbog malignih bo-lesti,

4

Opte mjere profilakse. Enoxaparin 40 mg s.c. 6-12 sati prije operacije, a zatim 40 mg s.c. 1 x dnevno, 7-10 dana, ili do 30 danaAlternativna profilaksa: Dalteparin 2500 U s.c. 2 sata prije operacije, a zatim 2500 U 12 sati poslije operacije, zatim 5000 U 1 x dnevno do 10 dana, ili dueFondaparinux 2,5 mg s.c. 6 sati nakon operacije, a zatim 2,5 mg s.c. 1 x dnevno do 24 dana nakon operacije (zamje-na kuka)

4

7. LITERATURA

1. Hirsch J. How we diagnose and treat deep vein thrombosis. Blood. 2002. 3102-3110.

2. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ. 2003. 168: 183-194

3. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD. Antithrombotic therapy for ve-nous thromboembolism. Chest. 2001. 119: 176-193

4. Chan AW, Bhatt DL, Wilkoff BL, et al. Percutaneous tre-atment for pacemaker-associeted superior vena cava syn-drome. Pacing Clin Electrophysio 2002. 25(11):1628-1633

5. Nekovi A, Otaevi P. Pluna embolija. U: Boji M, Miri M (Eds) Kardiologija: principi i praksa. Institut za kardiovasku-larne bolesti Dedinje. Beograd. 2000. 613-630

6. Geerts WH, Pieo GF, Heit JA, et al.Prevention of venous thrombembolism. The 7th ACCP Conferrence on Antithrom-botic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004. 126: 338-400.

7. Francis CW, Suchkova VN. Ultrasound and thrombolysis. Vasc Med 2001. 6(3).181-187.

8. Girolami A, Prandoni P, Zanon E, et al. Venous thromboses of upper limbs are more frequently associeted with occult cancer as compared with those of lower limbs. Blood Coagul Fibrinolysis 1999. 10(8):455-457.

9. Joffe HV, Goldhaber SZ. Upper-extremity deep vein throm-bosis. Circulation 2002. 06(14):1874-1880.

10. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. J Vasc Intervent Radiol 2001. 12(2):179-185.

11. Mukherjee D, Wilkoff BL, Yadav JS. Angioplasty and stenting of a patient with superior vena Cava syndrome. In: Withe C. (Ed). Fifty cases in peripheral intervention. London: Martin Dunitz, 2002:61-65.

4

12. Parziale JR, Akelman E, Weiss AP, Green A. Thoracic outlet syndrome. Am J Orthop. 2000 . 29(5):353-360.

13. Prandoni P, Bernardi E. Upper extremity deep vein thrombo-sis. Curr Opin Pulm Med. 1999. 5(4):222-226.

14. Urschel HC, Jr., Razzuk MA. Paget-Schroetter syndrome: what is the best management? Ann Thorac Surg. 2000. 69(6):1663-1668.

15. Zell L, Kindermann W, Marschall F, et al. Paget-Schroetter syndrome in sports activities-case study and literature re-view. Angiology. 2001.52(5):337-342.

16. Ageno W, Turpie AG. Venous thromboembolism: pathophysi-ology and diagnosis. In: Kristensen SD, De Caterina R (Eds): Therapeutic Strategies in Thrombosis. Atlas Medical Pub-lish. 2006. 301-314

17. Bates SM, O Donnell MJ, Hirsj J. Antithrombotic therapy in venous thrombosis and pulmonary embolism. In: Kristensen SD, De Caterina R (Eds): Therapeutic Strategies in Throm-bosis. Atlas Medical Publish. 2006. 315-335

18. Saraff KY, Mukherjee D. Monitoring of antithrombotic drugs. In: Kristensen SD, De Caterina R (Eds): Therapeutic Strate-gies in Thrombosis. Atlas Medical Publish. 2006. 315-335

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODIDUBOKE VENSKE TROMBOZE I PLUNI TROMBOEMBOLIZAM

Autori:Prof. dr. sc. Mirza Dili, Prof. dr. sc. Hasan uti

Prof. dr. sc. Zehra Dizdarevi Prof. dr. sc. Marko Buka

Recenzenti:

Prof dr sc Vjekoslav Gerc Prof dr sc Faris Gavrankapetanovi

Prof dr sc Beir HeljiMr ph Edina Stevi

Lektor:Biljana Jandri

Izdava:Ministarstvo zdravstva Kantona SarajevoInstitut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Za izdavaa:Prof dr Zehra Dizdarevi

tampa:

Za {tampariju:Graf ing Muhamed Hrlovi}

CIP - Katalogizacija u publikacijiNacionalna i univerzitetska bibliotekaBosne i Hercegovine, Sarajevo

616.14/.141-005.6(036)(082)

VODI za duboke venske tromboze i pluni tromboembolizam / Mirza Dili ... [et al.].-Sarajevo : Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo : Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta, 2006. - 50 str. ; 19 cm

Bibliografija: str. 49-50

ISBN 9958-9259-8-21. Dili, MirzaCOBISS.BH-ID 14602758