VNI et pathologies ORL :VNI et pathologies ORL :
Quels enfants?Quels enfants?
Quelles indications?Quelles indications?
Nicolas LeboulangerNicolas LeboulangerNicolas LeboulangerNicolas Leboulanger
Service d’ORL et de Chirurgie CervicoService d’ORL et de Chirurgie Cervico--facialefaciale
Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, ParisHôpital d’Enfants Armand Trousseau, Paris
Centre de référence des malformations ORL raresCentre de référence des malformations ORL rares
http://malformationsorl.aphp.frhttp://malformationsorl.aphp.fr
Les pathologies (1)Les pathologies (1)
�� Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)
�� Congénitale, acquiseCongénitale, acquise
�� Dynamique, statiqueDynamique, statique
�� Armand Trousseau Armand Trousseau
�� Centre de référence des malformations ORL raresCentre de référence des malformations ORL rares�� Centre de référence des malformations ORL raresCentre de référence des malformations ORL rares
�� Étiologies très fréquentes à exceptionnellesÉtiologies très fréquentes à exceptionnelles
�� Hypertrophie Hypertrophie adénoadéno--amygdalienneamygdalienne
�� Diastème laryngé (1/50.000)Diastème laryngé (1/50.000)
Les pathologies (2)Les pathologies (2)
�� Sténoses laryngotrachéalesSténoses laryngotrachéales
�� Primitives ou secondairesPrimitives ou secondaires
�� Malformations facialesMalformations faciales
�� Séquence de RobinSéquence de Robin�� Séquence de RobinSéquence de Robin
�� Tumeurs des voies aériennesTumeurs des voies aériennes
�� LymphangiomesLymphangiomes
�� LaryngomalacieLaryngomalacie
�� 50 à 70% des nouveau50 à 70% des nouveau--nésnés
Les pathologies (3)Les pathologies (3)
�� Les troubles de la Les troubles de la
mobilité laryngée mobilité laryngée
�� 10% des anomalies 10% des anomalies
laryngées de l’enfantlaryngées de l’enfant
�� Diplégie (50%)Diplégie (50%)�� Diplégie (50%)Diplégie (50%)
�� Dyskinésie laryngée et Dyskinésie laryngée et
trachéaletrachéale
�� Primitive ou secondairePrimitive ou secondaire
Prise en chargePrise en charge
�� MédicaleMédicale
�� Contrôle du reflux essentiellementContrôle du reflux essentiellement
�� ChirurgicaleChirurgicale�� ChirurgicaleChirurgicale
�� (adéno(adéno--amygdalectomie)amygdalectomie)
�� EndoscopiqueEndoscopique
�� A ciel ouvertA ciel ouvert
�� Trachéotomie…Trachéotomie…
La trachéotomie chez l’enfantLa trachéotomie chez l’enfant
�� Le «Le « meilleurmeilleur » contrôle des voies aériennes sup.?» contrôle des voies aériennes sup.?
�� Mais morbiMais morbi--mortalité supérieure à l’adultemortalité supérieure à l’adulte
�� Surtout chez le toutSurtout chez le tout--petit (
La trachéotomie chez l’enfantLa trachéotomie chez l’enfant
�� Complications :Complications :
�� Obstruction de canuleObstruction de canule
�� Décanulation accidentelleDécanulation accidentelle
�� Infection, saignementsInfection, saignements�� Infection, saignementsInfection, saignements
�� GranulomesGranulomes
�� Eperons cartilagineuxEperons cartilagineux
�� Fistules et fauxFistules et faux--trajetstrajets
�� Difficultés à la décanulationDifficultés à la décanulation
�� ……
La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :
quelle place?quelle place?
�� Pathologies Pathologies obstructivesobstructives des VASdes VAS
�� Avec au moins un certain degré d’autonomie respiratoireAvec au moins un certain degré d’autonomie respiratoire
�� Alternative à une chirurgie invasive ouAlternative à une chirurgie invasive ou
�� Dans l’attente d’une chirurgieDans l’attente d’une chirurgie�� Dans l’attente d’une chirurgieDans l’attente d’une chirurgie
�� ORL : attention au ORL : attention au sommeilsommeil
�� Dégradation des échanges gazeuxDégradation des échanges gazeux
�� A long terme : retard de développement, complications cardioA long terme : retard de développement, complications cardio--vasculairesvasculaires
�� Pour éviter une trachéotomie / une recanulationPour éviter une trachéotomie / une recanulation
�� En relai d’une trachéotomie après décanulationEn relai d’une trachéotomie après décanulation
VNI : contre-indications en ORL
� Nécessité d’une ventilation en continu (= état
respiratoire trop précaire)
� Obstruction très sévère et irréductible
� Obstruction par obstacle très mobile � Obstruction par obstacle très mobile
� Troubles sévères de la déglutition
� Coopération de l’enfant ou des parents
impossible…
La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :
quelles indications?quelles indications?
�� LaryngomalacieLaryngomalacie
�� Si retentissement respiratoire (sommeil) / nutritionnel sévère Si retentissement respiratoire (sommeil) / nutritionnel sévère
�� Après chirurgie (section des replis)Après chirurgie (section des replis)
�� En général, laryngomalacie En général, laryngomalacie secondairesecondaire
5 enfants5 enfants�� 5 enfants5 enfants
(une vingtaine actuellement)(une vingtaine actuellement)
Fauroux B, et al. Fauroux B, et al. Chronic stridor caused by laryngomalacia in children: work of breathing and effects of noninvasive Chronic stridor caused by laryngomalacia in children: work of breathing and effects of noninvasive
ventilatory assistance.ventilatory assistance. Am J Respir Crit Care Med, 2001 Nov 15;164(10 Pt 1):1874Am J Respir Crit Care Med, 2001 Nov 15;164(10 Pt 1):1874--8.8.
La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :
quelles indications?quelles indications?
�� SténosesSténoses trachéales et soustrachéales et sous--glottiquesglottiques
�� En pré / post En pré / post --chirurgicalchirurgical
40
0.0
20
Ventilation spontanéeVentilation spontanée PPC de 10 cm HPPC de 10 cm H22OO
55 60 65 70
seconds
-100
-80
-60
-40
-20
0.0
20
cm
H
2O
P
oe
so
-50
-40
-30
-20
-10
0.0
10
20
cm
H
2O
P
ga
s
-60
-40
-20
0.0
20
40
60
80
cm
H
2O
P
di
5.0 10 15 20
seconds
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0.0
cm
H
2O
P
oe
so
-40
-30
-20
-10
0.0
10
20
30
40
cm
H
2O
P
ga
s
-20
0.0
20
40
60
80
100 120
cm
H
2O
P
di
PœsoPœso
PgasPgas
PTDPTD
Nourrisson de 3 mois, sténose trachéale en attente de chirurgie
Ventilation
spontanée
PPC
Dix nourrissons ayant une obstruction sévère des voies aériennes (laryngo-
trachéomalacie, hypoplasie trachéale…)
Age : 11,5 ± 5,4 mois ; poids 7,2 ± 0,4 kg
Effets bénéfiques de la VNI
Fréquence respiratoire
Ti/Ttot (%)
∆ Pes (cm H2O)
∆ Pdi (cm H2O)
PTPes/min (cm H2O.s.min-1)
PTPdi/min cm H2O.s.min-1)
51 ± 18
60 ± 14
35 ± 21
35 ± 19
793 ± 453
761 ± 333
33 ± 13
44 ± 9*
13 ± 4*
15 ± 7*
195 ± 118*
245 ± 106*
* p< 0,005Essouri S, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in infants with upper airway obstruction:
comparison of continuous and bilevel positive pressure. Intensive Care Med 2005; 31:574.
La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :
quelles indications?quelles indications?
�� Séquence de RobinSéquence de Robin
�� 7 patients entre 2000 et 2009 (une seule séquence 7 patients entre 2000 et 2009 (une seule séquence
isolée)isolée)
�� Amélioration clinique et des paramètres ventilatoiresAmélioration clinique et des paramètres ventilatoires�� Amélioration clinique et des paramètres ventilatoiresAmélioration clinique et des paramètres ventilatoires
�� Chez des patients candidats à la trachéotomieChez des patients candidats à la trachéotomie
La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :
quelles indications?quelles indications?
�� Séquence de RobinSéquence de Robin
7 nourrissons
Ventilation
spontanée
Avec VNI p
A l’éveil
Respiratory rate (breaths/min) 55 ± 9 37 ± 7 0,063
Ti/Ttot (%)
Pes swing (cm H2O)
Pdi swing (cmH2O)
PTPdi/min (cmH2O,s-1,min-1)
59 ± 9
29 ± 13
31 ± 12
844 ± 308
40 ± 7
9 ± 4
12 ± 5
245 ± 126
0,018
0,017
0,018
0,018
Au sommeil
Mean SpO2 (%)
Minimum SpO2 (%)
% of time spent with SpO2 50 mmHg
97 ± 2
66 ± 23
14 ± 10
57 ± 7
76 ± 27
88 ± 12
99 ± 2
89 ± 11
1 ± 2
31 ± 7
43 ± 2
0 ± 0
0,59
0,068
0,03
