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VNI et pathologies ORL - · PDF file VNI : contre-indications en ORL Nécessité d’uneentilation en continu (= état respiratoire trop précaire) Obstruction très sévère et iéductible

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  • VNI et pathologies ORL :VNI et pathologies ORL : Quels enfants?Quels enfants?

    Quelles indications?Quelles indications?

    Nicolas LeboulangerNicolas LeboulangerNicolas LeboulangerNicolas Leboulanger

    Service d’ORL et de Chirurgie CervicoService d’ORL et de Chirurgie Cervico--facialefaciale Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, ParisHôpital d’Enfants Armand Trousseau, Paris

    Centre de référence des malformations ORL raresCentre de référence des malformations ORL rares http://malformationsorl.aphp.frhttp://malformationsorl.aphp.fr

  • Les pathologies (1)Les pathologies (1)

    �� Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) �� Congénitale, acquiseCongénitale, acquise �� Dynamique, statiqueDynamique, statique

    �� Armand Trousseau Armand Trousseau �� Centre de référence des malformations ORL raresCentre de référence des malformations ORL rares�� Centre de référence des malformations ORL raresCentre de référence des malformations ORL rares

    �� Étiologies très fréquentes à exceptionnellesÉtiologies très fréquentes à exceptionnelles �� Hypertrophie Hypertrophie adénoadéno--amygdalienneamygdalienne

    �� Diastème laryngé (1/50.000)Diastème laryngé (1/50.000)

  • Les pathologies (2)Les pathologies (2)

    �� Sténoses laryngotrachéalesSténoses laryngotrachéales �� Primitives ou secondairesPrimitives ou secondaires

    �� Malformations facialesMalformations faciales �� Séquence de RobinSéquence de Robin�� Séquence de RobinSéquence de Robin

    �� Tumeurs des voies aériennesTumeurs des voies aériennes �� LymphangiomesLymphangiomes

    �� LaryngomalacieLaryngomalacie �� 50 à 70% des nouveau50 à 70% des nouveau--nésnés

  • Les pathologies (3)Les pathologies (3)

    �� Les troubles de la Les troubles de la mobilité laryngée mobilité laryngée �� 10% des anomalies 10% des anomalies

    laryngées de l’enfantlaryngées de l’enfant �� Diplégie (50%)Diplégie (50%)�� Diplégie (50%)Diplégie (50%)

    �� Dyskinésie laryngée et Dyskinésie laryngée et trachéaletrachéale �� Primitive ou secondairePrimitive ou secondaire

  • Prise en chargePrise en charge

    �� MédicaleMédicale �� Contrôle du reflux essentiellementContrôle du reflux essentiellement

    �� ChirurgicaleChirurgicale�� ChirurgicaleChirurgicale �� (adéno(adéno--amygdalectomie)amygdalectomie) �� EndoscopiqueEndoscopique �� A ciel ouvertA ciel ouvert

    �� Trachéotomie…Trachéotomie…

  • La trachéotomie chez l’enfantLa trachéotomie chez l’enfant

    �� Le «Le « meilleurmeilleur » contrôle des voies aériennes sup.?» contrôle des voies aériennes sup.? �� Mais morbiMais morbi--mortalité supérieure à l’adultemortalité supérieure à l’adulte

    �� Surtout chez le toutSurtout chez le tout--petit (

  • La trachéotomie chez l’enfantLa trachéotomie chez l’enfant

    �� Complications :Complications : �� Obstruction de canuleObstruction de canule �� Décanulation accidentelleDécanulation accidentelle �� Infection, saignementsInfection, saignements�� Infection, saignementsInfection, saignements �� GranulomesGranulomes �� Eperons cartilagineuxEperons cartilagineux �� Fistules et fauxFistules et faux--trajetstrajets �� Difficultés à la décanulationDifficultés à la décanulation �� ……

  • La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :

    quelle place?quelle place?

    �� Pathologies Pathologies obstructivesobstructives des VASdes VAS �� Avec au moins un certain degré d’autonomie respiratoireAvec au moins un certain degré d’autonomie respiratoire

    �� Alternative à une chirurgie invasive ouAlternative à une chirurgie invasive ou �� Dans l’attente d’une chirurgieDans l’attente d’une chirurgie�� Dans l’attente d’une chirurgieDans l’attente d’une chirurgie

    �� ORL : attention au ORL : attention au sommeilsommeil �� Dégradation des échanges gazeuxDégradation des échanges gazeux �� A long terme : retard de développement, complications cardioA long terme : retard de développement, complications cardio--vasculairesvasculaires

    �� Pour éviter une trachéotomie / une recanulationPour éviter une trachéotomie / une recanulation �� En relai d’une trachéotomie après décanulationEn relai d’une trachéotomie après décanulation

  • VNI : contre-indications en ORL

    � Nécessité d’une ventilation en continu (= état respiratoire trop précaire)

    � Obstruction très sévère et irréductible

    � Obstruction par obstacle très mobile � Obstruction par obstacle très mobile

    � Troubles sévères de la déglutition

    � Coopération de l’enfant ou des parents impossible…

  • La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :

    quelles indications?quelles indications?

    �� LaryngomalacieLaryngomalacie �� Si retentissement respiratoire (sommeil) / nutritionnel sévère Si retentissement respiratoire (sommeil) / nutritionnel sévère �� Après chirurgie (section des replis)Après chirurgie (section des replis) �� En général, laryngomalacie En général, laryngomalacie secondairesecondaire

    5 enfants5 enfants�� 5 enfants5 enfants (une vingtaine actuellement)(une vingtaine actuellement)

    Fauroux B, et al. Fauroux B, et al. Chronic stridor caused by laryngomalacia in children: work of breathing and effects of noninvasive Chronic stridor caused by laryngomalacia in children: work of breathing and effects of noninvasive ventilatory assistance.ventilatory assistance. Am J Respir Crit Care Med, 2001 Nov 15;164(10 Pt 1):1874Am J Respir Crit Care Med, 2001 Nov 15;164(10 Pt 1):1874--8.8.

  • La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :

    quelles indications?quelles indications?

    �� SténosesSténoses trachéales et soustrachéales et sous--glottiquesglottiques �� En pré / post En pré / post --chirurgicalchirurgical

    40 0.0

    20

    Ventilation spontanéeVentilation spontanée PPC de 10 cm HPPC de 10 cm H22OO

    55 60 65 70 seconds

    -100

    -80

    -60

    -40

    -20

    0.0

    20

    cm H

    2O

    P oe

    so -50 -40 -30 -20 -10 0.0 10 20

    cm H

    2O

    P ga

    s

    -60 -40 -20 0.0 20 40 60 80

    cm H

    2O

    P di

    5.0 10 15 20 seconds

    -120

    -100

    -80

    -60

    -40

    -20

    0.0

    cm H

    2O

    P oe

    so

    -40 -30 -20 -10 0.0 10 20 30 40

    cm H

    2O

    P ga

    s

    -20 0.0 20 40 60 80 100 120

    cm H

    2O

    P di

    PœsoPœso

    PgasPgas

    PTDPTD

    Nourrisson de 3 mois, sténose trachéale en attente de chirurgie

  • Ventilation

    spontanée

    PPC

    Dix nourrissons ayant une obstruction sévère des voies aériennes (laryngo- trachéomalacie, hypoplasie trachéale…) Age : 11,5 ± 5,4 mois ; poids 7,2 ± 0,4 kg

    Effets bénéfiques de la VNI

    Fréquence respiratoire

    Ti/Ttot (%)

    ∆ Pes (cm H2O)

    ∆ Pdi (cm H2O)

    PTPes/min (cm H2O.s.min-1)

    PTPdi/min cm H2O.s.min-1)

    51 ± 18

    60 ± 14

    35 ± 21

    35 ± 19

    793 ± 453

    761 ± 333

    33 ± 13

    44 ± 9*

    13 ± 4*

    15 ± 7*

    195 ± 118*

    245 ± 106*

    * p< 0,005Essouri S, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in infants with upper airway obstruction: comparison of continuous and bilevel positive pressure. Intensive Care Med 2005; 31:574.

  • La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :

    quelles indications?quelles indications?

    �� Séquence de RobinSéquence de Robin �� 7 patients entre 2000 et 2009 (une seule séquence 7 patients entre 2000 et 2009 (une seule séquence

    isolée)isolée)

    �� Amélioration clinique et des paramètres ventilatoiresAmélioration clinique et des paramètres ventilatoires�� Amélioration clinique et des paramètres ventilatoiresAmélioration clinique et des paramètres ventilatoires

    �� Chez des patients candidats à la trachéotomieChez des patients candidats à la trachéotomie

  • La VNI en ORL pédiatrique :La VNI en ORL pédiatrique :

    quelles indications?quelles indications?

    �� Séquence de RobinSéquence de Robin

    7 nourrissons Ventilation

    spontanée Avec VNI p

    A l’éveil

    Respiratory rate (breaths/min) 55 ± 9 37 ± 7 0,063

    Ti/Ttot (%)

    Pes swing (cm H2O)

    Pdi swing (cmH2O)

    PTPdi/min (cmH2O,s-1,min-1)

    59 ± 9

    29 ± 13

    31 ± 12

    844 ± 308

    40 ± 7

    9 ± 4

    12 ± 5

    245 ± 126

    0,018

    0,017

    0,018

    0,018

    Au sommeil

    Mean SpO2 (%)

    Minimum SpO2 (%)

    % of time spent with SpO2 50 mmHg

    97 ± 2

    66 ± 23

    14 ± 10

    57 ± 7

    76 ± 27

    88 ± 12

    99 ± 2

    89 ± 11

    1 ± 2

    31 ± 7

    43 ± 2

    0 ± 0

    0,59

    0,068

    0,03

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