Ventilation non invasive (VNI)En pratique avec Elisée® 250

Docteur Eric BurggraffSAU Tenon

Ventilation sans intubation trachéale

Par l’intermédiaire d’une interface (masque)

Ventilation spontanée conservée (VS)

Objectifs

• Eviter l’intubation

• Eviter les risques de la ventilation invasive :

– Lié au geste (arrêt cardiaque hypoxique, lésions laryngées, trachéales…)

– Infectieuses

– Inhérents à la sédation

Supports ventilatoires non invasifs : interface = masque

VS-PPCventilation spontanée

en pression positive

continue

= CPAPcontinuous positive

airway pressure

≠ VS-PEP

Ventilation non invasive (VNI)

VNI

à 2 niveaux de pression :

VS-AI + PEPventilation spontanée

avec aide inspiratoire

+ pression expiratoire positive

= BiPAPbi level positive airway

pressure

VNI

volumétriquerarement utilisée

en urgence

SYSTEME

INDEPENDANT

D’UN

RESPIRATEURSYSTEME DEPENDANT

D’UN RESPIRATEUR

VS-PPC ≠ VNI

Application de Pressions Positives

Interface Non Invasive

Débit Continu Valve Insp./Exp.

Cyclage I/E libre Cyclage I/E défini

Débit libre de gaz+ Dispositif de maintient de Pression

Respirateur

1 niveau de Pression continu 2 Niveaux de Pression I/E

CPAP de BOUSSIGNAC

G1+ : « il faut faire »

Décompensation BPCO

OAP cardiogénique

G2+ : « il faut probablement faire »

IRC restrictifs

Autre IRA hypercapnique

Traumatismes fermés isolés du thorax

Recommandations

Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas faire (G1-); il faut probablement

faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»

Décompensation BPCO

OAP cardiogénique

Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas

faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»

Les situations nécessitant une intubation endotrachéale d’urgence

Arrêt cardiaque ou bradycardie extrême < 30/min

Apnée ou bradypnée extrême < 8/min

État comateux (GCS < 10) (hormis le coma hypercapnique pour les équipes entraînées)

Agitation extrême

Contre-indications liées spécifiquement à l’utilisation de la VNI

Patient non coopérant

Encéphalopathie sévère

Instabilité hémodynamique malgré remplissage

Hémoptysie non controlable

Risque élevé d’inhalation (vomissements incoercibles , hémorragie digestive haute…)

Obstruction ou risque potentiel d’obstruction des voies aériennes supérieures

Chirurgie récente de l’oropharynx ou oesogastrique

Traumatisme thoracique et Pneumothorax non drainé

Anatomie du patient ne permettant pas une bonne adaptation du masque

Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe

Contre-Indications Absolues de la VNI

Effets Indésirables de la VNI

Monitorage

FREQUENCE RESPIRATOIRE (G1+)

Objectif = 20 - 25 cycles /mn

TA, FC, oxymétrie

Surveillance gazomètrique indispensable

Les recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il ne faut pas

faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas faire (G2-)»

Monitorage clinique immédiat

Diminution de la dyspnée (ralentissement fréquence respiratoire)

Disparition de la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

Appréciation clinique du synchronisme patient-machine

- l’ampliation thoracique est synchrone de l’insufflation

Monitorage de la SaO2 ( objectif > 90% )

Gazométrie sous VNI

- Après 30 minutes à 1 heure de VNI

Installation

• Choisir le masque

• Monter le circuit

• Paramétrer les réglages de départ

• Tenir le masque sur le visage

• Faire tenir le masque au patient

• Installer le harnais

• Adapter les réglages

Elisée 250

Appuyer sur le bouton situé

sur la face latérale droite

VS-AI-PEP (BiPAP)

AI (Aide Inspiratoire)

• Augmente le volume courant

– Diminue le CO2

– Augmente l’O2

• Baisse la travail respiratoire

• Baisse la fréquence respiratoire

PEP (Pression Expiratoire Positive)

• Augmente la capacité résiduelle

fonctionnelle (CRF)

– Améliore l’oxygénation

• Réduit le travail respiratoire lié à la

PEP intrinsèque

• Stabilise les Voies Aériennes

Supérieures

La VS-AI-PEP est le mode le plus utilisé en situation aiguë

Sa mise en œuvre privilégie l’augmentation progressive de

l’AI (en débutant par 6 à 8 cm H2O environ) jusqu’à

atteindre le niveau optimal.

Un volume courant expiré autour de 6 à 8 ml/Kg peut être

recommandé

Le niveau de la PEP le plus souvent utilisé se situe entre 4

et 10 cmH2O selon l’indication de la VNI

Une pression inspiratoire totale dépassant 20 cmH2O à un

risque accru d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites.

Recommandation : PEP + AI ≤ 20 – 25 cm H2O

Réglages principaux

Presser la touche « début ventil »

pour lancer la ventilationÉcran de monitorage

Le mode AI permet également un réglage d’un temps d’apnée au bout

duquel le ventilateur passe en ventilation d’apnée si le patient ne

déclenche pas le cycle.

Le réglage d’une ventilation d’apnée est obligatoire

Le mode change vers un mode volumétrique (pas de

compensation des fuites)

Modifications des paramètres

en fonction des problèmes rencontrés

Vérifier l’interface ( fuite ?)

Modification d’un seul paramètre à la fois

Attendre suffisamment afin de constater l’effet de la modification d’un paramètre

1) Présente des fuites : Test d’autres interface (modèle, taille, confort)

Diminuer les pressions afin de réduire les fuites et de viser la synchronie patient-

respirateur

2) Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration : Ajuster soit la sensibilité du trigger (augmentation)

soit le niveau de PEP

3) Le patient se plaint d’une impression d’avoir trop d’air :Diminution de la pression délivrée ou de la

pente d’insufflation

4) Le patient semble faire un effort expiratoire :

Vérifier l’intégrité du circuit en partant du patient vers le respirateur (sécrétions, valve expiratoire, etc.)

5) Le patient déclenche correctement mais éprouve à des difficultés à l’inspiration :Cela signe une

assistance insuffisante qui justifiera une majoration des pressions ou le choix d’une pente plus raide.

Critères prédictifs de succès

VS-PPC (CPAP)

Viser une P continue à 8 cm d’H2O

Au-delà de 10 cm d’H2O : effets délétères