Лимфомьl кожи

Т- клеточньlе лимфомьl кожи СГ}(.ГlК) Грибовидньlй микозПервичнь е липлфоl"льt кожи (ПЛК)представляют собой кожные НХЛ, неимеющие внекожньlх проявлений.

ПЛК отличаются по клиническомупроявлению, прогнозу и лечениюот лиtифоп,t узе-лковой Форпльt, прикоторых наблюдаются вторичныепоражения кожи. По этой причинеследует класифицировать ихпо-разному.

Различные виды Т-клеточных(ТКЛК) и В-клеточных липлфопл кожи(ВКЛК) имеют характерные клинико-патологические п ризнаки.

*d' '

Лечение и прогноз зависят от стадии, включаявид,/степень поражений кожи (пятно, бляшкаили опухоль) и наличие внекожного заболевания,

Для лечения заболева.ний. поражающихтолько кожный покров. применяются терапиивоздействия на кожу, в ToN/ числе стероидыместного применения, хлорN/етин местногоприN/енения, фототерапия (PUVA, UVB) или ЛТ.

При резистентньtх заболеваниях эти терапиисочетают с ИФН-сr или ретиноидами. Систеп.лнуюхиtvиотерапию назначают при узелковой иливисцеральной форкzlе заболевания (стадия lV).

rикожи(стадияllВ) ч:flн"'ffiч[ý#iхtr1"1аi;l3;'

Грибовидный микоз (ГIVl) - самыйраспространенный вид ТКЛК сзаболеваемостью 0,3/1 00 000. 3аболеваниеразвивается преимущественно у взрослых.

По течению заболевание - вялотекущее(годы-десятилетия) с медленным развитиемот пятен и бляшек до опухолей. У менее 25%пациентов развивается заболевание узелковойили висцеральной форплы.

В гистологическом плане на ранних стадиях ГМпроявляется инфильтрация атипичными CD4+Т-клетками со скрученными и гиперхромнымиядрами в эпидермисе (стрелки).

liJассифиr€ция свдийr о сисlеме ЭFн А]]бор не

пDиlJонима для пациенrОв С ГМ/СС, Дя ГМ,/СС исгlолюуеIся

оIдельнея класaификацияс адий

4 io.*о- 'о 1чо/

0'

1l

Ci :*n\

ВОПРОСЫ И ЗАМНИЯ1. Какие виды кожных поражений наблюдаются при ГN/?

2. Какова ,,l 0-летняя выживаемость пациентов при ограниченных пятнах и бляшках (стадия lА)?

3. Какой тип лечения предпочтителен для пациентов с поракением только кожного покрова?

Ограниченные пятна (стадия lA)

Опухоли кожи (стадия llB)

Сrадия lV (п=З4)

в9Willemze

s_dF

отts

ооФФ

15 20 25 з0 35

Время, лет

'. lp;,-

l

L

l

Синдропл Сезари - лейкемическая формаТКЛ К, характеризующаяся зудящейэритродермией, увеличением лимфоузлов и

наличием клональных CD4+ Т-клеток в коже и

крови (клетки Сезари).

Кропrlе этого, при синдроме Сезари можетвстречаться алопеция, ладонно-подошвенныйгиперкератоз и дистрофия ноггей. Процессдифференцировки с целью различениязлокачественных опухолей и доброкачественныхфорп.л эритродерl"4ии N/ожет усложняться.

Как правило, отмечается плохой прогноз(5-летняя ОВ: 25%). Варианты лечения включаютэкстракорпоральный фотоферез (+/- ИНФ-с)или малые дозы преднизона в сочетаниис хлораплбуцилопл.

Окрашивание на cD30

Клетки Сезари, моэговидноеядро (электро,нно-

микроскопическии снимок)

ЭритродермияКлетка Сезари

(шинический анализ крови)

Кожная анапластическая крупноклеточнаялимфома (АККЛ) - опухоль, состоящая изкрупных анапластических или плеоморфныхклеток CD30+. У большинства пациентовнаблюдается солитарная опухоль(с изъязвлением).

Подобная мстология отI\,1ечается при лиt,лфоматоидном

папулезе (рецидивные самоизлечивающиесяпапульt) и трансформированнь й tlll В связи сэтиlv клини ко- патологическая корреляция имеетбольшое значение.

Отп,лечается отличнь й прогноз кожных АККЛ(5-летняя ОВ = 90%), Одиночньtе пора>кения

можно лечить ЛТ или хирургическим плем,многоочаговые поражения - слабыпли

дозами MeToTI]eKCaTa,

,t(Jy

,"Ф,*А

#,rrъ-,

*

ж

:I

I

Первичные периферические Т-клеточныелимфомы кожи неспецифицированные (в

том числе некоторые редкие подтипьф частопроявляются в виде быстро расryщих опухолей(с изъязвлением).

Гистология: диффузные инфильтраты из среднихи крупных клеток обычно с плеоморфныN/ ядром.Фенотип: CD4+, CD8+ или CD4-, CDB-, обычно сэкспрессией цитотоксичных белков.

Такие ликлфомы отличаются интенсивнымклиническим течением , их следует лечить спомощью многокомпонентной химиотерапии.Отплечается плохой прогноз (5-летняя ОВ: <20%).

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ1. КаковЫ характернЫе клиничесКие признаки синдроtvа Сезари?2. Какова терапия первого выбора при лечении первичной кожной анапластической крупноклеточной

лимфоплы, проявляющейся в виде одиночной кожной опухоли?

з. Какой прогноз у пациентов с первичной периферической Т-клеточной лип,lфомой кожи

нелочненного характера?9L)

Лиtvtфолrtьt кожи

ж

lПервичная кожная В- клеточная лимфомамаргинальной зоны может проявлятьсяв виде одиночных, локализованных илимногоочаговых поражений, которые чащевсего встречаются на ryловище и руках.

в гистологическом плане они состоят изнебольших В-клеток, к числу которых относятсяВ-клетки N/аргинальной зоны, лип,tфоплазп,tацитоrlднь le

клетки и Ivоноти п ические плазI\,4атические клетки.

Этот вид липrtфомы называют вялотекущей(индолентной) лимфомой. Он легко поддаетсялечению стероидами (введение в поракенныеткани), эксцизией или ЛТ, Случаи внекожногораспространения встречаются редко.

а

*<-

-->

Первичная кожная лимфопла

развивающаяся из фолликулярногоцентра обычно проявляется в виделок€tлизован ных порzDкений на

ryловище или волосистойчасти головы, редко встречается в видегенерализованных поражений кожи.

в гистолоrическом плане она в основномсостоит из центроцитов среднегои большоrо размера и различногоколичества целтробластов. Тип ростаможет бь ть диффузньlм, фолликулярньlми смешаннь й,

Лечение первого выбора - I\4естная

ЛТ, Оть.лечается отличньtй прогноз при5-летней ОВ >90%. Случаи внекожногораспространения не характерны.

'**.: l'" 'i.

ф'.,j ". i, .I С r: .i, 1 "'": *.}е-,s,"'о, r |rл ,а _*qB?

о,' . "g

q"'с _.(, "

j,.' ,.,* " i ,л*,r,.. .,i l ' '_'

,;, " '*

*g .ъ

',Э':,a*.r'?

_, "-, '*-'. |'i,; q,

Крупные клетки с расщелленнь м ядром

t

Первич ная кожная круп ноклеточ ная В-клеточ наялимфома ножного типа обычно проявляетсяв виде опухолей на ногах (нижняя часть) упожилых пациентов, в большей степени женщин.

Гистологические исследования показываютсливные слои крупньlх клеток с круглыtv ядроми высryпающими ядрышками (центробластыи ип,лмунобласты). Наблюдается высокаяэкспрессия Вс1-2,

Отп,лечается средний прогноз при 5-летней ОВ=5оVо, Лечение первой линии - R-СНоР, Принебольших одиночных уплотнениях можнорассмотреть возможность проведения ЛТ,

ý i31,..?'-

е,?

\'j

!

0

-l

ti

Какие харакгерные клинические проявления имеют три ocHoBHbix вида ВКr]К?Какой прогноз отN/ечается у пациентов с тремя основными видаI\ли ВКЛК?Какая терапия предпочтительна для пациентов с первичной кожной лимфомой из клетокцентра фолликула?

Willemze

В- клеточньlе лимфомьl кожи (ВКЛК)

I

91

Вьlводьl Лимфомь1 кожиТерплин <первичная липлфома кожи> используется для обозначения кожньlх НХЛ, не имеющих

внекожных проявлений

Различньtе виды ТКЛК и ВКЛК иN,4еют характерные клинические признаки и течение болезни

Грибовидный п,,tикоз - сап,tый распространенньtй вид ТКЛК

Важно знать стадию заболевания ГN/ для определения терапии первого выбора и прогноза

Пациенты с ГN/, ипzrеющие только г|яrна и бляuки, получают терапию, действие которой направленонепосредственно на кожу

Синдропzl Сезари - лейкеп,лическая форп.ла ТКЛК с плохим прогнозом

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лик.лфопла обычно проявляется в видеодиночньlх или локализованных поражений кожи, которьlе легко поддаются лечениюлучевой терапией

Первичная кожная В- клеточная лимфопла маргинальной зонь и первичная кожная лип,лфоvtа изклеток центра фолликула представляют собой вялотекущие виды ВКЛК, которые не следует лечитьс помощью многокоIvпонентной хиNлиотерапии.

При лечении первичной В- клеточной липлфоп,,tы кожи ножного типа используется терапия R-CHOP

Agar NS, Wedgewodh Е, Crichton S, et al, Surryival outcomes апd prognostic factors rn гпусоss fungoides/Sёzary syndrome:validat оп of the rеч sed lпtеrпаtiопа Soc ety for Cutaneous Lymphomas/European Organ sation fоr Besearch and Treatment

of Сапсеr staging proposal, J С in Опсоl 2аlО,2В,,47ЗО-47З9.

Bekkenk lV, Geelen FA|VJ, van Voorst Vader РС, et al, Рrimаry and secondary cutaneous СDЗO-роstче ymphoproiferative

disorders: а rероd of the Dutch Cutaneous Lymphoma group on the опg term follow-up data of 2 ] 9 pat ents and guide ines

fоr d agnosis and treatment, Blood 2000; 95:З65З-З66] ,

Kempf W, Pfaltz К, Vеrmееr lVH, et al, EORTC, ISCL, апd USCLC consensus recommendations for the treatment of primary

cutaneous CDЗO-positive lymphoproliferative disorders: lymphomato d papu osis and рr mary cutaneous anaplastic arge cell

lymphoma. Blood 20]]; ] ]В:4024 40З5,

Kim YH, Lu HL, Nlraz-Gernhard S, Varghese А, Норре RT Long term outcome of 525 patients wth mycosis fungoides andSezary syndrome: c]in cal prognostic factors and risk for disease progression, Arch Dermatol 200З; ] З9:В57 В66,

Olsen ЕА, Vonderheid Е, Pimp пе]li N, et al, Revlsions to the staging апd с assiflcatlon of mycosis fungoides and Sёzаrysyndrome: а proposa of the lnternat опаl Society fоr Cutaneous Lymphomas (lSCL) and the Cutaneous Lymphoma TaskFоrсеоf theEuropeanOrganizationof ResearchandTreatmentof Сапсеr(ЕОRТС) Blood2007; 11а,,171З-1722,

Рrlпсе Hl\,4, Wh]ttaker S, Норре RТ, How I treat mycosis fungoides and Sёzаry syndrome, B]ood 2009; 1 -1 4:4ЗЗ7-4З5З,

Senff NJ, Hoefnagel JJ, Jansen P\l, et al. Reclassiflcation of З00 primary cutaneous B-cell lymphomas according to the newWHO-EOBTC classification for cutaneous lymphomas: cl nicopathologlc corre ations and prognostic factors, J Сliп Опсо2007; 25: ]5В ]--1 5В7.

Senff NJ, Noordijk ЕlV, Kim YH, et al. Еurореап Organization for Research and Treatment of Сапсеr апd lnternational Societyfоr Cutaneous Lymphoma consensus recommendatlons for the rпапаgеmепt of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 20ОВ;-1 -]

2:-] 600- ]609.

Wi]lemze R, Jaffe ES, Burg G, et al. WHO-EORTC classificat оп for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105:З76В З7В5,

Липlфомы кожи

a)r),-1/