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© 2018 Dental Press Journal of Orthodontics Dental Press J Orthod. 2018 Mar-Apr;23(2):87-10987

tópico especial

Vinte anos de experiência clínica com

propulsores mandibulares fixos

Alexandre Moro1,2, Suellen W. Borges3, Paula Porto Spada2,3, Nathaly D. Morais2,3, Gisele Maria Correr2, Cauby M. Chaves Jr.4, Lucia H. S. Cevidanes5

1 Universidade Federal do Paraná, Programa de Pós-graduação em Ortodontia (Curitiba/PR, Brasil).

2 Universidade Positivo, Programa de Mestrado e Doutorado em Odontologia Clínica (Curitiba/PR, Brasil).

3 Mestre em Odontologia Clínica, Universidade Positivo (Curitiba/PR, Brasil).

4 Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (Fortaleza/CE, Brasil).

5 University of Michigan, School of Dentistry, Orthodontics and Pediatric Dentistry (Ann Arbor, EUA).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de proprieda-de ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e com-panhias descritos nesse artigo.

Introdução: considerando-se o grande número de aparelhos propulsores mandibulares, não é uma tarefa fácil escolher o melhor deles para o seu paciente.

Objetivo: descrever o desenvolvimento desses aparelhos e a experiência clínica de vinte anos dos autores na sua utilização.

Métodos: os aparelhos funcionais fixos aqui apresentados foram classificados em flexíveis, rígidos e híbridos, e o modo de ação de cada um deles foi descrito e ilustrado por meio de quatro casos clínicos.

Conclusões: os aparelhos propulsores rígidos fornecem mais resultados esqueléticos do que os flexíveis e os híbridos. Esses últimos têm efeito semelhante ao uso de elásticos com direção de Classe II e, basicamente, corrigem a má oclusão de Classe II com alterações dentoalveolares. Do ponto de vista biomecânico, os propulsores fixos estão mais indicados para tratar a Classe II em pacientes dolicofaciais do que os elásticos de Classe II.

Palavras-chave: Ortodontia. Má oclusão de Classe II. Propulsor mandibular.

DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.2.087-109.sar

Como citar: Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Cha-ves Jr. CM, Cevidanes LHS. Twenty-year clinical experience with fixed func-tional appliances. Dental Press J Orthod. 2018 Mar-Apr;23(2):87-109. DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.2.087-109.sar

Enviado em: 05 de janeiro de 2018 Revisado e aceito: 23 de fevereiro de 2018

Endereço para correspondência: Alexandre MoroRua Cel. Dulcídio, 1558 - Água Verde, Curitiba/PRCEP: 80.250-100 – E-mail: [email protected]

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.


Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixostópico especial

INTRODUÇÃOUma tarefa árdua no dia a dia do ortodontista é fa-

zer com que pacientes adolescentes, e às vezes os adul-tos, usem elásticos intermaxilares ou aparelhos remo-víveis. Entretanto, isso não é novidade, pois em 1909, quando Emil Herbst introduziu seu aparelho, o que se usava na Alemanha para corrigir a Classe II era uma placa removível com plano inclinado, a fim de avan-çar a mandíbula1. Como muitas vezes os pacientes não colaboravam no uso dos aparelhos removíveis, Herbst desenvolveu seu aparelho visando avançar permanen-temente a mandíbula do paciente com um aparelho fixo que independesse da sua colaboração.

Após 1930, o aparelho de Herbst foi muito pou-co utilizado, sendo redescoberto por Pancherz em 19792. Após o ressurgimento do aparelho de Herbst, mais de quarenta aparelhos fixos para corrigir a Clas-se II foram desenvolvidos, empregando-se, principal-mente, molas ou tubos metálicos em conjunto com molas, para substituir o sistema telescópico do apare-lho de Herbst.

Considerando-se o grande número de aparelhos propulsores mandibulares, escolher o melhor para o seu paciente não constitui uma tarefa fácil. Assim, o presente artigo tem por objetivo descrever o desen-volvimento desses aparelhos e a experiência clínica de vinte anos dos autores na sua utilização.

CLASSIFICAÇÃONa atualidade, existe um questionamento se os

aparelhos para correção da Classe II devem ser cha-mados de propulsores mandibulares ou corretores de Classe II. Alguns aparelhos, também chamados de passivos, fazem uma propulsão da mandíbula, ou seja, tiram o côndilo da fossa mandibular, e o pacien-te fica mordendo permanentemente em uma posição avançada. Outros, chamados de ativos, possuem um sistema de molas que empurram a mandíbula para a frente toda vez que o paciente fecha a boca, sem des-locar o côndilo da fossa. Nesse caso, não provocam a propulsão da mandíbula.

Particularmente, os presentes autores preferem a classificação de Ritto e Ferreira3, que faz uma cate-gorização de acordo com as características do sistema de forças que os aparelhos empregam para avançar a mandíbula. Assim, eles podem ser classificados em flexíveis, rígidos e híbridos.

Aparelhos propulsores fixos flexíveisOs propulsores flexíveis podem ser descritos como

sendo constituídos por uma mola espiral intermaxilar ou por uma mola fixa3. Elasticidade e flexibilidade são algumas características desses aparelhos. Eles per-mitem boa liberdade de movimentação da mandíbu-la, sendo que os movimentos de lateralidade podem ser realizados com facilidade. A quantidade de força é variável e pode ser controlada pelo profissional.

O principal inconveniente desses aparelhos é a propensão à ocorrência de fraturas, tanto dos apare-lhos quanto do sistema de suporte (principalmente na arcada inferior). Se, por um lado, a flexibilidade é uma vantagem; por outro, ela realmente tende a produzir fadiga nas molas. É importante dizer aos pa-cientes que evitem uma abertura bucal muito ampla, pois isso poderia resultar em quebra. Além disso, eles não são aparelhos muito estéticos. Quando a curva-tura da mola é acentuada, algumas protuberâncias podem aparecer nas bochechas.

O Jasper Jumper4, o CS2000 e o Jasper Vector são exemplos de aparelhos flexíveis.

Aparelhos propulsores fixos rígidosEsses aparelhos têm duas distinções em relação aos

flexíveis: não fraturam facilmente (embora não pos-suam elasticidade, nem flexibilidade) e, após a adap-tação e ativação, não permitem que o paciente morda em máxima intercuspidação habitual3. Isso significa que a mandíbula fica 24 horas por dia em uma posi-ção avançada, criando um maior estímulo para o seu crescimento. Esse grupo realmente faz uma propul-são da mandíbula.

A ação dos propulsores rígidos é baseada em um mecanismo telescópico, que estimula o reposicio-namento anterior da mandíbula quando o paciente morde em oclusão. Os efeitos esqueléticos produzi-dos com esse tipo de aparelho são maiores que os dos flexíveis, estando bem descritos na literatura, e que serão comentados mais adiante.

O Herbst2, o APM5 e o MARA são exemplos de aparelhos rígidos.

Aparelho de HerbstO aparelho de Herbst utiliza um sistema telescó-

pico bilateral, com pistão e tubo, para posicionar, de forma permanente, a mandíbula em uma posição an-


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terior; com isso, os músculos que fazem a retrusão da mandíbula geram uma força de distalização nos dentes superiores, enquanto, simultaneamente, é de-senvolvida uma força mesial contra a arcada inferior.

Na atualidade, o Herbst provavelmente deve ser o aparelho funcional mais utilizado no mundo para cor-rigir o retrognatismo mandibular. Embora ele não seja uma unanimidade terapêutica, quando a seleção do pa-ciente e o diagnóstico são apropriadamente realizados, ele pode ser usado de forma rotineira e bem-sucedida para tratar casos difíceis de má oclusão de Classe II em pacientes que não colaboram com o tratamento.

Evolução do desenho do aparelho de Herbst Quando Pancherz2 reintroduziu o aparelho de

Herbst, ele utilizava bandas para confeccioná-lo. Na década de 90, as bandas foram substituídas por splints metálicos confeccionados a partir de uma liga de cromo-cobalto, os quais eram cimentados nos dentes com ionômero de vidro6. Esse sistema assegurava um encaixe preciso nos dentes, era resistente e higiêni-co, poupava tempo no atendimento e causava poucos problemas clínicos. Entretanto, esse novo desenho au-mentou os custos para confecção do aparelho.

A partir de 1982, Howe e McNamara Jr.7,8 foram desenvolvendo o Herbst com splint de acrílico. Ini-cialmente, os splints eram cimentados nas arcadas dos pacientes. Entretanto, percebeu-se que a utilização do aparelho de Herbst com splints colados nas arcadas superior e inferior envolvia certo grau de risco para o paciente, devido à eventual possibilidade de ocorrer descalcificação dos dentes, cáries e fraturas do esmal-te durante a remoção do aparelho. Hoje em dia, esse modelo tem sido pouco utilizado.

O aparelho de Herbst constituído por coroa de aço nos primeiros molares superiores e um splint de acríli-co recobrindo a superfície oclusal dos dentes da arcada inferior foi divulgado a partir de 19899. Esse sistema permitia a remoção temporária do componente man-dibular, facilitando a higiene bucal e os ajustes para os dentes que estavam irrompendo.

Em 1994, Mayes10 introduziu o aparelho de Herbst com cantilever (CBJ). Esse sistema utilizava quatro coroas de aço nos primeiros molares superiores e inferiores, e um cantilever soldado nas coroas dos primeiros molares inferiores, o qual se estendia em direção anterior até a área dos pré-molares e caninos, para o posicionamento

do pivô da arcada inferior. Entre outras vantagens, esse desenho permitia a utilização na dentição mista sem a necessidade de bandas nos pré-molares.

Durante muitos anos, as coroas de aço da Ormco (Orange, CA, EUA) foram a melhor opção para a construção do aparelho de Herbst. As coroas de aço eram muito resistentes, porém, a sua remoção dos dentes era trabalhosa. Hoje em dia, o que mais se usa para a confecção do aparelho de Herbst são as ban-das Rollo (American Orthodontics, Sheboygan, WI, EUA), que possuem uma cobertura parcial na face oclusal e apresentam a retenção de uma coroa, jun-tamente com a versatilidade de uma banda (Fig. 1).

Tipos de sistemas telescópicosDa mesma forma que o desenho do aparelho de

Herbst foi sendo modificado com o passar dos anos, o sistema telescópico também foi evoluindo, de forma a tornar o aparelho mais resistente, a fim de evitar as quebras11,12 e ser mais confortável para facilitar a adap-tação do paciente. Os principais modelos são:» Dentaurum tipo I, tipo II, tipo IV e TS (Dentau-

rum, Ispringen, Alemanha).» Flip-Lock (TP Orthodontics, La Porte, IN, EUA).» Hanks-HTH e Miniscope (Fig. 1) (American Or-

thodontics, Sheboygan, WI, EUA).» Propulsor Mandibular Abzil, PMA (3M-Abzil, São

José do Rio Preto/SP, Brasil).» AdvanSync (Ormco, Orange, CA, EUA). » M4 (Specialty Apliances, Cumming, GA, EUA).» Manni Telescopic Herbst (MTH) (Micerium, Aveg-

no, GE, Itália).

Figura 1 - Sistema telescópico Miniscope: A) banda Rollo, B) pivô universal, C) pivô em forma de barril, D) sistema telescópico para o lado direito, E) pa-rafuso AppleCore.

A

B

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Quais são os efeitos dentoesqueléticos promovidos pelo aparelho de Herbst?

Quando se executa a correção de uma Classe II de 6 mm na relação molar com o aparelho de Herbst, ela pode acontecer de diversas maneiras: pela restrição do crescimento anterior do processo alveolar maxilar; pelo aumento do deslocamento anterior da mandíbula; dis-talização dos molares superiores; ou mesialização dos molares inferiores. A contribuição de cada uma dessas fontes vai depender do desenho do aparelho utilizado e da fase de crescimento em que o paciente se encontra.

Muitos desenhos de Herbst já foram desenvol-vidos, principalmente tentando evitar a mesiali-zação dos dentes inferiores. Entretanto, mesmo o aumento do número de dentes na ancoragem do aparelho inferior não impediu que isso aconteces-se. Além disso, a montagem do aparelho fixo na arcada inferior durante o uso do Herbst aumentou ainda mais a protrusão dos incisivos inferiores13. Em 2009, Martin e Pancherz14 observaram uma as-sociação entre a quantidade de avanço mandibular ao início do tratamento e a protrusão dos incisivos. Quanto maior o avanço inicial, maior será a intru-são, a protrusão e a vestibularização dos incisivos inferiores. Entretanto, esses autores14 ressaltaram que, na fase seguinte de uso do aparelho fixo, esses movimentos foram revertidos. Ainda quanto à rea-lização de um grande avanço inicial da mandíbula ou de um avanço passo a passo, há estudos que su-gerem uma melhor resposta de crescimento man-dibular com um avanço passo a passo15, e outros que não mostram diferença16. Entretanto, muitos clínicos utilizam o aparelho por apenas seis a oito meses e preferem fazer um grande avanço inicial, pois não haveria tempo para fazê-lo passo a passo.

Com relação ao crescimento da mandíbula, de forma geral, pode-se afirmar que, durante um pe-ríodo de um ano de uso, o aparelho de Herbst fará a mandíbula do paciente crescer, em média, 1,3 a 1,7 mm a mais do que ela cresceria se o paciente não usasse o aparelho17,18. Em uma revisão sistemá-tica sobre as alterações mandibulares produzidas pelos aparelhos funcionais, Cozza et al.19 concluí-ram que o aparelho de Herbst mostrou o maior coeficiente de eficiência.

É importante ressaltar, também, que o cresci-mento da mandíbula pode ser estimulado clinica-

mente, porém, não em todos os pacientes Classe II. Os pacientes com melhor resposta20 são os que pos-suem um ângulo goníaco em torno de 122o. Os in-divíduos dolicofaciais não vão apresentar uma boa resposta de crescimento21.

Atualmente, uma das maiores controvérsias a respeito do uso de aparelhos funcionais é se o ga-nho promovido por eles persiste em longo prazo. Alguns pesquisadores acreditam que sim22; entre-tanto, outros acreditam que os aparelhos apenas aceleram e/ou antecipam o crescimento da man-díbula durante seu uso e que, após a sua remoção, a mandíbula passa a crescer menos, chegando ao mesmo tamanho que chegaria se o aparelho não tivesse sido usado23,24 (Fig. 2). Cabe ressaltar que faltam revisões sistemáticas e meta-análises basea-das em evidências mais robustas sobre os efeitos do aparelho em longo prazo.

Estudos em 3DQuase todas as pesquisas realizadas sobre os efei-

tos do aparelho de Herbst são provenientes de estudos baseados em telerradiografias laterais, as quais pos-suem fatores limitantes que levam a questionamentos quanto à confiabilidade dos resultados apresentados25.

Figura 2 - Ilustração da estimulação verdadeira e da estimulação temporária do crescimento mandibular. A estimulação verdadeira indica que o cresci-mento ocorre a uma taxa mais rápida do que a esperada durante o trata-mento com o aparelho funcional, e a partir daí continua com a taxa espe-rada, de modo que o tamanho final da mandíbula fica maior. A estimulação temporária indica que um crescimento mais rápido ocorre durante a terapia funcional, mas, depois disso, um crescimento mais lento traz a mandíbula de volta ao tamanho que seria esperado sem o tratamento. (Fonte: modificado de Lai e McNamara23, 1998).



A utilização de técnicas avançadas, com imagens em três dimensões e sobreposições, supera esses fatores limitantes, por meio de análises e medições precisas das mudanças de posição, tanto na maxila quanto na mandíbula, em relação à base do crânio (Fig. 3).

LeCornu et al.26 concluíram que os pacientes tra-tados com o Herbst demonstraram um deslocamento anterior dos côndilos e da fossa, juntamente com uma restrição maxilar, quando comparados aos do grupo controle. Borges et al.27, ao avaliar pacientes com idade média inicial de 9 anos tratados com o Herbst, encon-traram que a remodelação na região articular da ATM foi inexpressiva e menor que 1 mm; o aparelho não es-timulou o crescimento da mandíbula. Já Souki et al.28, ao avaliar pacientes na faixa etária de 12 a 16 anos, ob-servaram a obtenção de um significativo deslocamento anterior da mandíbula, devido a uma remodelação ós-sea aumentada nos côndilos e ramos, comparada à do grupo controle. Além disso, alterações tridimensionais na direção e na magnitude do crescimento condilar fo-ram observadas nos pacientes tratados com o Herbst.

Qual o melhor momento para se utilizar o aparelho de Herbst?

Vários trabalhos já demonstraram que o melhor momento para tentar estimular o crescimento man-dibular com o uso do aparelho seria um pouco antes do pico do surto de crescimento puberal29.

Entretanto, Behrents30, em um editorial, relatou que hoje existem evidências científicas seguras para se indicar um início mais precoce do tratamento da Classe II nos casos em que o paciente apresenta uma protrusão dos incisivos superiores. Tal tratamento se justifica porque, reduzindo essa protrusão, na verda-de se protege os incisivos do trauma, além de melho-rar a autoconfiança e o convívio social do paciente.

Quando remover o aparelho?Normalmente, o aparelho deve ser utilizado por um

período de 8 a 12 meses, sendo que os côndilos deverão estar novamente centrados na fossa mandibular à épo-ca da remoção (Fig. 4). Além disso, considerando-se que sempre haverá uma recidiva na relação dentária, é importante sobrecorrigir a relação molar, chegando, se possível, a uma Classe III. Após a remoção do aparelho, deve-se prosseguir com a montagem da aparelhagem fixa, para um perfeito detalhamento da oclusão.

Apesar de estudos31 mostrarem que com oito me-ses o côndilo já voltou para sua posição inicial na fossa mandibular, os autores do presente trabalho mantêm o aparelho por doze meses, para garantir que não haverá

Figura 3 - Avaliação tridimensional, por meio de mapas coloridos, das to-mografias inicial e após um ano de tratamento com o aparelho de Herbst: A) vista frontal; B) vista lateral; C) vista lateral da sobreposição em malha; D) vista oclusal da mandíbula.

Figura 4 - Planigrafias da ATM de um paciente tratado com o aparelho de Herbst com cantilever (CBJ). A) Antes do início do tratamento, os côndilos estavam centrados na fossa. Na instalação do aparelho, a mandíbula foi avançada 9 mm (07/08). Após dois e quatro meses, foi possível visualizar imagem dupla no côn-dilo e na fossa mandibular, devido à remodelação óssea. B) Sete meses após (11/03), o côndilo já estava de volta à sua posição inicial.

A

B

A B C

D

PLANIGRAFIAS DA ATM DURANTE O TRATAMENTO COM O CBJ

PLANIGRAFIAS DA ATM DURANTE O TRATAMENTO COM O CBJ

11/03

24/06 07/08 06/10 11/12

14/05 06/09



qualquer recidiva nessa remodelação do côndilo e da fossa mandibular. Alguns estudos têm mostrado que a duração do avanço mandibular é um fator crítico na maturação do osso recém-formado e na estabilidade dos resultados32,33. A remoção tardia do aparelho pode prevenir o pequeno crescimento mandibular e melho-rar a maturidade da matriz do osso recém-formado no mesmo grau que o osso formado durante o desenvol-vimento e o reparo ósseo32. Estudos32 mostraram que o osso recém-formado (que era matriz colágena tipo III) leva seis meses para amadurecer para a matriz colágena tipo I, que é mais estável. Portanto, é necessário avançar a mandíbula e mantê-la na posição avançada por pelo menos seis meses34. Recentemente, Tomblyn et al.33 sugeriram utilizar o aparelho de Herbst por dezoito meses, entretanto, isso pode prolongar muito o tempo total de tratamento de uma Classe II, quando se consi-

dera que a segunda fase do tratamento com o aparelho fixo pode demorar entre doze e vinte e quatro meses.

CASO CLÍNICO 1 (Fig. 5 a 10)Paciente com 11 anos e 5 meses de idade, ao início

do tratamento apresentava má oclusão de Classe II, divisão 1, com sobremordida de 3,0 mm e sobressa-liência de 8,0 mm. Apresentava um perfil convexo, com ângulo nasolabial normal (113o) e ausência de selamento labial. A paciente encontrava-se próxima ao pico do surto de crescimento puberal. Devido à sua retrusão mandibular (SNB = 76,3o), optou-se pelo avanço mandibular, utilizando o aparelho de Herbst com coroas de aço nos primeiros molares su-periores e splint removível inferior35. Sete meses de-pois, foi realizada a montagem do aparelho fixo na arcada superior, a fim de alinhar e nivelar os dentes.

Figura 5 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao início do tratamento, e telerradiografia lateral inicial.



Figura 8 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao fim do tratamento, e telerradiografia lateral final.

Figura 6 - Fotografia intrabucal com o aparelho de Herbst instalado. Figura 7 - Fotografia intrabucal com aparelho fixo.

O aparelho de Herbst foi removido um ano após a sua instalação, obtendo-se uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Na sequência, fez-se a montagem da aparelhagem fixa na arcada inferior, com o objetivo

de melhorar a oclusão da paciente. O tempo total de tratamento foi de 36 meses. Dez anos após o fim do tratamento, a paciente apresentava uma boa estabili-dade das correções alcançadas.



Figura 9 - Fotografias extrabucais e intrabucais dez anos após o fim do tratamento, e telerradiografia lateral final.

Figura 10 - A) sobreposição dos traçados cefalométricos na base do crânio (preto = inicial; azul = após o Herbst; vermelho = fim do tratamento; verde = 10 anos após o fim). B) Sobreposição maxilar (ENA-ENP com registro em ENA). C) Sobreposição mandibular (Xi-Pm com registro em Pm).

A C

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Figura 12 - Fotografia intrabucal com o aparelho de Herbst instalado. Figura 13 - Fotografia intrabucal com aparelho fixo.

CASO CLÍNICO 2 (Fig. 11 a 16)Paciente com 11 anos e 3 meses de idade ao início

do tratamento, apresentava má oclusão de Classe II, di-visão 1, com sobremordida de 8,0 mm e sobressaliên-cia de 5,0 mm, com perfil convexo e bom selamen-to labial. A paciente estava próxima ao pico do surto de crescimento pubescente, a maxila encontrava-se bem posicionada (SNA = 80o) e a mandíbula, retruída (SNB = 75o). Devido à grande falta de espaço na arcada superior, inicialmente foi realizada a expansão rápida da maxila e, um mês após o travamento do parafuso, foi montado o aparelho fixo superior, a fim de nivelar

os incisivos superiores. Em seguida, para correção da Classe II, optou-se por um avanço mandibular, uti-lizando o aparelho de Herbst com coroas de aço nos primeiros molares superiores e inferiores, e cantilever para apoio dos pivôs inferiores. O aparelho de Herbst foi removido um ano após a sua instalação, obtendo-se uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Na se-quência, fez-se a montagem da aparelhagem na arcada inferior, com o objetivo de melhorar a oclusão da pa-ciente. O tempo total de tratamento foi de 35 meses. Cinco anos e meio após concluído, a paciente apre-sentava uma boa estabilidade das correções alcançadas.



Figura 14 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao fim do tratamento, e telerradiografia lateral final.

Figura 15 - A) Sobreposição total dos traçados cefalométricos (S-N, com registro em S), nas diferentes fases: preto = inicial; azul = após o uso do Herbst; ver-melho = final. B) Sobreposição maxilar (ENA-ENP com registro em ENA). C) Sobreposição mandibular (Xi-Pm com registro em Pm).

A C

B



Figura 16 - Fotografias extrabucais e intrabucais 5,5 anos após o fim do tratamento.

Aparelhos propulsores fixos híbridosOs aparelhos híbridos representam a combinação

dos flexíveis com os rígidos. São aparelhos rígidos com sistemas do tipo mola3. O objetivo desses apa-relhos é fazer a movimentação dentária aplicando 24 horas de força elástica contínua, o que substi-tuiria o uso tradicional de elásticos com direção de Classe II. A característica comum deles é o uso de molas abertas para produzir essa força, a qual varia entre 150 e 260 gramas. O principal objetivo dos aparelhos híbridos não é reposicionar a mandíbula anteriormente. Com base na literatura36,37, pode-se afirmar que os aparelhos flexíveis e os híbridos pro-duzem maior movimento dentário, durante o tra-tamento, do que os aparelhos rígidos. Isso se deve, provavelmente, ao fato de não tirarem o côndilo da fossa mandibular. O Forsus, Twin Force, Sabbagh Universal Spring (SUS) e PowerScope são exemplos de aparelhos híbridos.

Os propulsores híbridos passaram a ser muito uti-lizados nos últimos anos, devido, principalmente, ao grande sucesso do Forsus. Na tentativa de supe-

rá-lo, muitos aparelhos foram lançados nesse grupo. Essa nova geração de aparelhos possui como caracte-rísticas: mola dentro do sistema telescópico, para trau-matizar menos a bochecha e não acumular alimentos durante as refeições38; tamanho reduzido, para ficar mais confortável e facilitar a adaptação do paciente.

ForsusO aparelho Forsus (3M Unitek, Monrovia, CA,

EUA) (Fig. 17) possui três componentes:39 a mola, re-sistente a fadiga, constituída de aço inoxidável e pro-duz uma força de aproximadamente 220 gramas; o clip para travamento da mola no tubo do molar superior (Fig. 18) — possui uma trava que o estabiliza e evita seu deslocamento durante o uso (no meio do clip, encon-tra-se um canal para o encaixe do tubo 0,045 ”) —; e o pistão, parte do aparelho que o conecta na arcada infe-rior, e que possui na sua extremidade inferior uma alça para travá-lo no arco inferior (antes da alça, possui uma elevação que se constitui num stop para a mola, Fig. 19).

Para a escolha do aparelho, é necessário utilizar uma régua apropriada, como visto na Figura 20.



Figura 17 - Aparelho Forsus resistente a fadiga, com módulo L-pin, lançado em 2002.

Figura 18 - Aparelho Forsus com módulo EZ2: nota-se a presença de dois parafusos no clip do molar superior (modificação lançada em 2009).

Figura 20 - Posicionamento da régua para escolher o tamanho do aparelho Forsus. Estando o paciente com a mandíbula em máxima intercuspidação ha-bitual, coloca-se a parte posterior da régua atrás do tubo do molar superior, inclina-se a régua e escolhe-se o número que ficar próximo da parte distal do braquete do canino ou do primeiro pré-molar inferior.

Figura 19 - Diferentes tamanhos de pistões do aparelho Forsus: pistão ex-tracurto = 22 mm; pistão curto = 25 mm; pistão médio = 29 mm; pistão grande = 32 mm; pistão extragrande = 35 mm.

Figura 21 - Capas plásticas de borracha, para proteção quando da utilização do Forsus.

É muito comum algum desconforto ou irritação da bochecha nos primeiros dias de utilização do For-sus. O paciente pode utilizar uma cera utilidade para proteção ou pode adquirir as capas plásticas da em-presa canadense Comfort Solutions (Fig. 21).

Requerimentos clínicos para instalação do ForsusComo o Forsus, assim como todos os propulsores

mandibulares, tende a projetar os dentes inferiores, o ideal é reforçar a ancoragem nessa arcada. Assim, deve-se utilizar um arco de aço inoxidável 0,019” x 0,025” com o slot 0,022”, ou 0,017” x 0,025” com o slot 0,018”. Para evitar a protrusão dos incisivos inferiores, pode-se incrementar, no arco, torque resistente lingual de coroa nos dentes anteroinferiores ou utilizar uma prescrição de braquetes com maior torque lingual nesses dentes. É interessante, também, utilizar um ômega para amar-rar o arco ou fazer uma dobra na distal do último mo-lar. Além disso, seria bom conjugar com amarrilho em

oito todos os dentes inferiores, pois o aparelho tende a abrir espaço entre os caninos e primeiros pré-molares. Recomenda-se, também, a utilização de um arco lin-gual na arcada inferior e um arco transpalatino na arcada superior. Como último requisito, indica-se a utilização do tubo do AEB para oclusal no molar superior40.



CASO CLÍNICO 3 (Fig. 22 a 28)Paciente com 13 anos de idade ao início do tra-

tamento, apresentava má oclusão de Classe II, di-visão 1, com mordida profunda, além de um perfil convexo, ângulo nasolabial agudo (97o), sulco men-tolabial muito aprofundado e ausência de selamento labial. A maxila encontrava-se com leve protrusão (SNA = 83,2o), a mandíbula estava bem posicionada (SNB = 80o) e havia uma retrusão dentoalveolar infe-rior (Pog-NB = 8 mm). A altura facial inferior estava diminuída (ENA-Me = 44 mm) e a sobressaliência era de 18 mm. Considerando que a mandíbula não estava retruída, optou-se pela correção da Classe II com modificações dentoalveolares com a utilização do aparelho X-bow41. Inicialmente, foi instalado um Hyrax com tubo 0,045” para extrabucal nos primei-ros molares superiores. Um mês após o travamento

do parafuso do disjuntor, foi instalado o arco lingual modificado, que possuía uma alça na região dos pri-meiros pré-molares inferiores, para instalação do pis-tão do aparelho Forsus. Dois meses após a instalação do X-bow, foi colocado o aparelho fixo na arcada su-perior. Após 7 meses, obteve-se uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Na sequência, iniciou-se a segunda fase com a montagem do aparelho fixo na arcada inferior. Após o nivelamento, realizou-se a retração anterior superior com alça de Bull. Após a coordenação dos arcos e intercuspidação dos dentes superiores e inferiores, o aparelho fixo foi removido, e foram instaladas as contenções: placa de Hawley modificada superior e fixa 3x3 inferior. O tempo to-tal de tratamento foi de trinta meses. Seis anos após concluído, o paciente apresentava uma boa estabili-dade das correções alcançadas.

Figura 22 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao início do tratamento ortodôntico.



Figura 23 - Vistas laterais da tomografia inicial e da telerradiografia lateral inicial.

Figura 24 - Fotografia intrabucal com o aparelho X-bow instalado. Figura 25 - Fotografia intrabucal com aparelho fixo.

Figura 26 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao final do tratamento, e telerradiografia lateral final.



Figura 28 - Fotografias extrabucais e intrabucais cinco anos após o fim do tratamento.

Figura 27 - A) Sobreposição total dos traçados cefalométricos (S-N, com registro em S), nas diferentes fases: preto = inicial; azul = após o uso do Herbst; verme-lho = fim do tratamento. B) Sobreposição maxilar (ENA-ENP com registro em ENA). C) Sobreposição mandibular (Xi-Pm com registro em Pm).

A C

B



Figura 29 - Aparelho PowerScope, onde pode-se ver a mola que fica dentro do aparelho.

Figura 30 - Componentes do PowerScope.

Powerscope 2O PowerScope42,43 (American Orthodontics, She-

boygan, WI, EUA) é um propulsor híbrido da nova geração, lançado em 2014, no qual foram realizadas, um ano depois, três modificações (reforço da trava, chave com magneto e indicador de ativação), passan-do a se chamar PowerScope 2.

O aparelho PowerScope é formado por um sistema telescópico com três partes que se encaixam, feitas para não se soltarem durante o tratamento. Ele possui um tamanho único, o que ajuda a controlar e economizar o estoque. O mecanismo interno possui uma mola de níquel-titânio que fornece uma força de 260 gramas (Fig. 29). Além disso, possui uma conexão “fio a fio”, para instalação rápida e fácil. Pode ser instalado com os tubos colados nos molares ou tubos soldados nas ban-das. O sistema telescópico possui travas com parafusos sextavados nas extremidades, as quais o fixam no arco do aparelho fixo. Para apertar o parafuso, utiliza-se uma chave do tipo Allen, que possui um imã para facilitar a instalação do aparelho (Fig. 30). A trava do parafuso possui uma canaleta que é fechada com o rosqueamento do parafuso, ou seja, o parafuso forma uma quarta pare-de, a inferior, para capturar o fio. O "slot" formado tem uma dimensão de 0,020” x 0,026”. Apesar de parecer, a canaleta formada não aperta o arco. Na arcada supe-rior, o sistema desliza livremente, o que pode facilitar a distalização dos molares. Na arcada inferior, ele também desliza, mas devido à curvatura do arco, normalmente não chega a bater no braquete do canino, reduzindo a possibilidade de descolamento.

Como o aparelho é instalado nos arcos superior e inferior, deve-se utilizar arcos de aço inoxidável em ambas as arcadas, cujo calibre deve ser 0,019” x 0,025” com o slot 0,022” ou 0,017” x 0,025” com o slot 0,018”. O que foi descrito anteriormente sobre o preparo da arcada inferior para a instalação do Forsus vale também para o PowerScope.

Dependendo do tamanho dos dentes e da severi-dade da Classe II, pode ser necessária a utilização dos espaçadores já na instalação inicial, para ativar o apa-relho (Fig. 31). Com o paciente em máxima intercus-pidação habitual, empurra-se para trás o tubo médio com algum instrumento — como, por exemplo, uma sonda —, e verifica-se o quanto ele se moveu. Essa é a quantidade que deve ser ativada do aparelho para que a mola fique totalmente comprimida. Coloca-se

o espaçador adequado sobre o pistão inferior até a ati-vação estar correta. O indicador de ativação (Fig. 32) também ajuda a avaliar se a ativação está correta ou não. Quando o paciente voltar na próxima consulta, deve-se pedir para ele morder em máxima intercus-pidação habitual e, então, refazer a mesma avaliação.

Os autores do presente estudo sempre trabalham com a mola do PowerScope totalmente ativada, in-dependentemente se o movimento vai ser de 3 ou 6 mm. Normalmente, quando o paciente volta no mês seguinte, os dentes se moveram e perdeu-se cerca de 1 mm da ativação; então, a mola é reativada praticamente todos os meses, até se sobrecorrigir o seguimento posterior em 1 ou 2 mm (Fig. 33).

Trava Espaçadores de 1, 2 e 3mm

Sistematelescópico

Chave com imã

atrás lado



Figura 31 - Avaliação da ativação do PowerScope: A) aparelho instalado sem ativação, pois aparecem as três linhas pretas; B) empurrando para trás o tubo mé-dio, com um instrumento; C) colocação de espaçador de 6 mm, para ativar totalmente a mola — repare que as linhas pretas desaparecem e aparece somente a depressão de 1,5 mm (marcada em verde) do tubo intermediário.

Figura 32 - Indicador de ativação: quando apa-recem as três marcas, significa que a mola não possui ativação; quando aparecem duas marca-ções, significa que a mola tem uma ativação par-cial; quando não aparece qualquer marcação, o aparelho está com ativação completa.

Figura 33 - Utilização dos espaçadores no pistão inferior: A) sem espaçador; B) após a colocação de 6 espaçadores de 1 mm.

A B

A

C

B

Instalação passo a passoO PowerScope foi desenvolvido para ser instalado

na mesial do primeiro molar na arcada superior e na distal do canino na arcada inferior (Fig. 34).

O aparelho pode ser instalado no arco superior fora da boca do paciente (Fig. 35); depois, coloca-se o arco superior nos tubos e braquetes. Na sequência, faz-se a instalação na arcada inferior. É importante também avaliar se o parafuso realmente está fechando completamente a canaleta e se o arco está dentro dela. Isso pode ser verificado com um espelho (Fig. 36).

O aparelho também pode ser instalado na distal do primeiro pré-molar inferior, o que pode ser inte-

ressante em pacientes adultos que não queiram que o aparelho fique aparente. Só que, para isso, a parte su-perior deverá ser instalada na distal do primeiro mo-lar superior. Nessa situação, se o paciente tiver uma boca pequena, haverá uma grande chance de o apa-relho machucar sua bochecha. Uma solução poderia ser a colocação de travas (stops) na mesial do tubo do segundo molar (Fig. 37), evitando que o aparelho se posicione distalmente na arcada e fique em contato com a bochecha do paciente. Dessa forma, há uma grande chance de descolagem do braquete do primei-ro pré-molar inferior — para evitar isso, seria melhor colocar um amortecedor em sua aleta distal (Fig. 38).



Figura 34 - Instalação passo a passo: A) inicialmente, a ponta do parafuso deve estar no mesmo nível da superfície interna da trava; B) na sequência, a trava deve ficar com uma inclinação de 45o em relação ao arco; C) então, pressione suavemente, com o dedo indicador esquerdo, a trava para baixo, de modo que ela se encaixe no arco e o aparelho fique paralelo ao plano oclusal; na sequência, gire a chave com a mão direita, com voltas curtas. Primeiro instale na arcada superior e depois, na inferior.

A B C

Figura 35 - Instalação do aparelho fora da boca: detalhe do arco realmente dentro da canaleta da trava.

Figura 36 - Utilização de um espelho para avaliar se o parafuso está fechando completamente a canaleta da trava, assim evitando que a trava se solte.

Figura 38 - Colocação de uma ligadura (With Guard, 3M Unitek, Mon-rovia, CA, EUA) na aleta distal do braquete do primeiro pré-molar inferior. Uma cunha de rotação também pode ser utilizada.

Figura 37 - Colocação de trava (stop) na mesial do tubo do segundo molar superior.



Considerações clínicas sobre o PowerScopeO tempo de correção de uma Classe II completa

pode levar de seis a doze meses, variando de paciente para paciente. No geral, pode-se afirmar que o aparelho corrige a relação molar em 1 mm por mês. Entretanto, a experiência clínica dos autores do presente estudo mos-tra que, em um paciente adulto braquifacial, essa movi-mentação pode ser de apenas 0,5mm por mês. O tempo de instalação do aparelho é de cerca de cinco minutos, e a reativação é feita em trinta segundos apenas; a re-moção também é rápida. Considere a colocação do fio 0,019” x 0,025” de aço em uma consulta prévia à ins-talação do PowerScope. O fio retangular normalmente

causa dor no paciente, e ele vai associar essa dor ao Po-werScope, e não ao arco. Deixe a consulta de instalação do PowerScope como uma consulta rápida.

CASO CLÍNICO 4 (Fig. 39 a 43)Paciente com doze anos de idade ao início do tra-

tamento, apresentava má oclusão de Classe II, divi-são 2, subdivisão esquerda com mordida profunda, além de um perfil convexo, ângulo nasolabial nor-mal (104o), sulco mentolabial aprofundado e pre-sença de selamento labial. A maxila (SNA = 81,8o) e a mandíbula (N-Pog.HF = 91,5o) encontravam-se bem posicionadas. A altura facial inferior estava diminuí-


Figura 40 - Fotografia intrabucal com o aparelho PowerScope instalado. Figura 41 - Fotografia intrabucal com aparelho fixo.



Figura 43 - A) Sobreposição total dos traçados cefalométricos (S-N, com registro em S), nas diferentes fases: inicial = preto e final = vermelho. B) Sobreposição maxilar (ENA-ENP com registro em ENA). C) Sobreposição mandibular (Xi-Pm com registro em Pm).

Figura 42 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao final do tratamento, e telerradiografia lateral final.

A C

B



da (ENA-Me = 58 mm) e havia apinhamento na região anteroinferior. Considerando-se que não havia uma de-ficiência esquelética, optou-se pela correção da Classe II com modificações dentoalveolares com a utilização do aparelho PowerScope. Inicialmente, foram instalados os aparelhos fixos nas arcadas superior e inferior. Após o nivelamento, chegou-se aos fios 0,019" x 0,025" de aço nas arcadas superior e inferior. Na sequência, foi instala-do o aparelho PowerScope, que foi utilizado por quatro meses até a obtenção de uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Após a remoção do PowerScope, pas-sou-se para a coordenação dos arcos e intercuspidação. O aparelho fixo foi, então, removido e foram instaladas as contenções: fixa 3x3 superior e inferior, e placa Essix (Ace 0,040") superior. utilizada somente para dormir. O tempo total de tratamento foi de dezessete meses.

INDICAÇÕES PARA O USO DOS PROPULSORES MANDIBULARES FIXOS

1. Como mecânica de Classe II.2. Casos de Classe II com retrusão mandibular,

preferencialmente para os rígidos.2. Casos de Classe II com protrusão maxilar.3. Correção da Classe II residual após tratamento

com exodontias.4. Tratamento da Classe II, subdivisão, sem exo-

dontias.5. Como ancoragem após a distalização dos mo-

lares superiores.6. Como ancoragem em casos com extrações.7. Ancoragem para o fechamento de espaço com

mesialização dos dentes posteriores, em casos de agenesia dos segundos pré-molares inferiores ou exodontia dos primeiros molares inferiores.

8. Tratamento compensatório da deficiência mandibular em pacientes adultos.

CONTRAINDICAÇÕESHá algumas situações clínicas em que o profissio-

nal deve pesar o custo/benefício de utilizar o propul-sor, como nos casos de pacientes com:

1. problemas periodontais;2. gengiva fina na região anteroinferior;3. incisivos inferiores inclinados ou projetados

para vestibular;4. sorriso gengival acentuado;5. tendência à mordida aberta.

COMO UTILIZAR OS PROPULSORES NAS MÁS OCLUSÕES ASSIMÉTRICAS?

Atualmente, há uma grande tendência de se tra-tar os casos de Classe II subdivisão com propulsores fixos44. Nesses casos, o aparelho ativado vai ser insta-lado no lado da Classe II. Além disso, sempre deve-se colocar um aparelho sem ativação no lado de Classe I, pois ele ajuda a manter o plano oclusal e a guiar a mandíbula durante o seu fechamento. Se o aparelho for deixado só de um lado, há uma grande chance de causar a inclinação do plano oclusal.

COMPARAÇÃO DO EFEITO BIOMECÂNICO DOS ELÁSTICOS DE CLASSE II E DOS PROPULSORES MANDIBULARES NO TRATAMENTO DA CLASSE II

Pelo fato dos elásticos com direção de Classe II e dos propulsores mandibulares serem ambos utilizados para tratar a má oclusão de Classe II, muitos profis-sionais acham que eles são iguais; entretanto, não são. Quanto ao tipo de força, os elásticos têm uma ação intermitente e os propulsores, contínua. Os elásticos fazem tração enquanto os propulsores fazem impul-são (Fig. 44). O componente vertical dessa força de tração pode extruir os incisivos superiores e os mola-res inferiores, com o uso dos elásticos. Consequente-mente, seu efeito no plano oclusal é uma rotação no sentido horário, com uma resultante rotação da man-díbula para baixo e para trás45. Em pacientes dolicofa-ciais com Classe II e ângulo do plano mandibular au-mentado, essa mecânica que tende a extruir os dentes posteriores está contraindicada. Os propulsores utili-zam uma força de impulsão ao longo do plano oclu-sal, ou seja, eles empurram afastando os pontos de in-serção do aparelho. A força é intrusiva nos segmentos posterossuperior e anteroinferior; consequentemen-te, seu efeito de rotação no plano oclusal é menor45, com uma tendência de manter a inclinação do plano mandibular46. Essa mecânica pode ser benéfica para tratar pacientes com padrão vertical e, também, nos casos com mordida profunda. Já nos pacientes com tendência à mordida aberta, deve-se tomar cuidado no uso dos propulsores mandibulares. Os mini-im-plantes também poderiam ser utilizados em pacientes verticais, no segmento posterior, para potencializar o efeito de intrusão dos molares com os propulsores e, dessa forma, causar uma real rotação anterior da mandíbula47 e um maior avanço do mento.



Figura 44 - Direção da força para correção da má oclusão de Classe II: A) elástico com direção de Classe II, com força de tração; B) propulsor mandibular, com força de impulsão.

Figura 45 - Tratamento compensatório da Classe II com o PowerScope 2, em um paciente adulto que optou por não fazer cirurgia ortognática.

TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA CLASSE IIMuitos pacientes adultos que possuem retrusão

mandibular e apresentam indicação para o tratamen-to cirúrgico preferem não fazer a cirurgia ortognática. Nesses casos, há a possibilidade de um tratamento com-pensatório48, seja com a extração de pré-molares supe-riores, seja com a utilização de propulsores mandibu-lares fixos. A extração dos pré-molares superiores com retração dos incisivos superiores têm grande chance de resultar no achatamento do perfil48, principalmente nos casos que apresentam um ângulo nasolabial normal e uma grande sobressaliência. Nesses casos, pode-se uti-lizar um propulsor fixo, que vai distalizar um pouco os dentes superiores e mesializar os inferiores (Fig. 45).

A B

CONCLUSÕES1. Os aparelhos propulsores rígidos fornecem mais

resultados esqueléticos do que os flexíveis e os híbridos.2. Os aparelhos flexíveis e híbridos têm efeito se-

melhante ao elástico de Classe II e, basicamente, cor-rigem a Classe II com alterações dentoalveolares.

3. Do ponto de vista biomecânico, os propulsores fixos estão mais indicados para tratar a Classe II em pa-cientes dolicofaciais do que os elásticos de Classe II.



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