Vil Miami Depatman Lojman ak Devlòpman Kominotè Pwogram ... · Endike relasyon chak manm fanmi a Tèt Kò Kay la, sèks yo, dat nesans yo ak eta marital yo. Endike si gen nenpòt

City of Miami Vil Miami

Depatman Lojman ak Devlòpman Kominotè CRF Mortgage Assistance Program (MAP)/Pwogram Asistans pou Ipotèk CRF

Paj 1 sou 13 v.3, Dec. 2020

Pwogram Asistans pou Ipotèk (MAP) Vil Miami a, pou pwopriyetè kay ki elijib yo (pwopriyetè a abite ladan li, avèk yon egzansyon pwopriyete) andan fwontyè Vil Miami founi bay assistans ak anvè peman ipotèk ki an reta pou kò kay ki kalifye ki: (1) 140% Revni Mwayen pou Zòn nan (AMI) oswa pi ba; (2) te pèdi travay oswa revni yo te diminye nan jou 1e mas oswa apre poutèt COVID-19; (3) epi depoze yon pakè demann ki ranpli jan sa endike anba a. Peryòd demann pou pwogram sa a kòmanse 17 out 2020, a 9è am, epi li fini 29 desanm 2020, oubyen jiskaske pa gen finansman ki rete ankò. Pwogram nan gen yon ti kal plis pase $1 milyon nan Fon Soulajman pou Kowonaviris (CRF) atravè Eta Florid. Poutèt fon yo limite, nou pral ede demandè yo sou baz premye vini, premye pare, premye sèvi. Fòk pwopriyetè a te kouran sou peman ipotèk li yo avan 1e mas 2020. Pwogram MAP la kapab peye PITI (Prensipal, Enterè, Taks ak Asirans) ant 1e mas ak 30 desanm 2020. Nou pral peye benefis MAP la yon sèl fwa, dirèkteman bay pretè ipotèk demandè ki kalifye a nan fòm yon sibvansyon, san w pa oblije remèt li. Demande MAP la pa bay garanti elijibilite ni asistans.

Limit Aktyèl sou Revni pou Pwogram nan Gwosè Kò Kay 1 2 3 4 5 6

Revni Maksimòm (140% Revni Mwayen pou Zòn nan)

$89,600 $102,480 $115,220 $127,960 $138,320 $148,540

Avan w kòmanse ap ranpli demann sa a, tanpri konfime kay w chita andedan fwontyè Vil Miami. Si pwopriyete w pa chita andedan fwontyè Vil Miami limits, li pa kalifye pou pwogram sa a.

• Ouvri navigatè entènet ou epi tape: https://www.miamidade.gov/pa/property_search.asp

• Klike sou bouton Property Search la.

• Mete adrès lakay w epi peze bouton “search” la.

• Verifye nimewo folyo w kòmanse ak “01.” Si nimewo folyo pwopriyete w pa kòmanse ak “01”, pwopriyete w pa elijib.

Pou nou konsidere soumisyon w an, fòk ou depoze Demann Enskripsyon Lojman an ak tout dokiman sipò ki idantifye nan lis kontwòl ki anba a nan YON SÈL anvlòp ki kachte. Nou p ap trete pakè demann ki pa konplè yo (manke dokiman). Yo konsidere pakè demann nou resevwa pou pwogram sa a kòm dosye piblik selon Chapit 119, Lalwa Florid, epi nou pa kapab remèt demandè a yo.

Lis Kontwòl pou Demandè a – Tanpri founi dokiman ki anba yo pou asire nou pral trete demann w nan yon fason rapid.

☐ Fòmilè Distribisyon Elijibilite ki Siyen (atache);

☐ Demann Enskripsyon Lojman (atache);

☐ Lèt Apwobasyon/Refi (pou nenpòt lòt asistans nan Lwa CARES ou te resevwa);

☐ Oto-Sètifikasyon difikilte ki gen rapò ak COVID-19 (fòmilè atache);

☐ Oto-Sètifikasyon revni pou tout manm kò kay la ki gen laj omwens 18 an (nou atache youn kopi fòmilè sa a);

☐ Kopi pèmi kondwi, ID oswa batistè pou tout manm kò kay la;

☐ Kopi Papye Kay sou non demandè a;

☐ Kopi Deklarasyon Ipotèk aktyèl ki endike peman yo an reta;

☐ Fòmilè W-9 nan men pretè ipotèk la (atache);

☐ Fòmilè Otorizasyon Depo Dirèk (ACH) founisè a (atache) nan men pretè ipotèk ki pito peman elektwonik Ou kapab voye soumisyon an, nan yon sèl anvlòp ki kachte ansanm avèk tout dokiman sipò yo, pa Lapòs Etazini a bay Vil Miami, Dept. Lojman ak Devlòpman Kominotè, Ipotèk Assistance Program, PO Box #013581, Miami, FL 33101 oswa depoze nan Depatman Lojman ak Devlòpman Kominotè, 14 NE 1 Ave., Lobby Drop Box, Miami, FL 33132, lendi pou vandredi, 9 am pou 4 pm. Aprè ou fin resevwa soumèt ou, n am fè ou konnen kalifikasyon ou. Si w gen kesyon sou pwogram nan, tanpri rele 305-416-2080.



Paj 2 sou 13 v.3, Dec. 2020

ENSTRIKSYON POU DEMANN AK FÒMILÈ DISTRIBISYON AN

Enstriksyon Jeneral

Li enstriksyon yo pou demann sa a.

Tanpri tape oubyen sèvi ak lank BLE oswa NWA. Pa sèvi ak kreyon ni lank ki gen lòt koulè. Tanpri ekri nan yon fason lizib. Fòk ou ranpli tout kare blan yo oubyen ekri N/A ladan yo.

Fòk tout manm kò kay la ki gen laj omwens 18 an siyen epi mete dat la sou demann nan.

Soumèt demann nan, ansanm ak tout dokimantasyon obligatwa yo, jan sa endike sou paj 1.

Enstriksyon Detaye

1. ENFÒMASYON SOU DEMANDÈ A: Bay non legal ou, yon adrès kote w resevwa lèt, yon adrès imèl (si sa aplikab), dat nesans ou, eta marital ou ak lòt kare yo.

2. ENFÒMASYON SOU KO-DEMANDÈ/LÒT MANM KÒ KAY LA: Mete tout lòt manm kò kay la ki

abite ladan li. Atache plis paj si sa nesesè.

3. ENFÒMASYON POU KONTAK ALTÈNATIF: N ap sanble enfòmasyon sa a pou ede nou lokalize w nan ka ou ta demenaje oswa si w ap abite yon lòt kote tanporèman. Mete kontak k ap ede w nan pwosesis sa a, si sa aplikab.

4. KONPOZISYON AK KARAKTERISIK KÒ KAY LA: Depi jodi a, mete Tèt Kò Kay aktyèl la ak tout

lòt manm kò kay la. Endike relasyon chak manm fanmi a Tèt Kò Kay la, sèks yo, dat nesans yo ak eta marital yo. Endike si gen nenpòt nan manm sou lis la ki andikape epi eksplike si nou atann adisyon sou kò kay la nan fiti a, eg. yon ti bebe ki pral fèt, adopsyon, detèminasyon jidisyè pou gad legal ki lakòz ou gen yon lòt manm kò kay la an plis.

5. RAS AK TENISITE TÈT KÒ KAY LA: Nou sanble enfòmasyon sa a pou bi rapò sèlman.

6. ENFÒMASYON SOU ELIJIBILITE: Enfòmasyon nou sanble isi a enpòtan pou nou detèmine elijibilite

jan li gen rapò ak asistans ijans.

7. ENFÒMASYON COVID-19: Bay enfòmasyon debaz konsènan elijibilite ki gen rapò avèk ijans sante piblik ki gen rapò ak COVID-19. Bay enfòmasyon sou si ou menm oswa yon manm kò kay la te afekte pa COVID-19 dirèkteman. a. Akò pou remèt Atribisyon; Re-plasman nan Fiti a.

Si demandè a te resevwa oswa pral resevwa kèlkeswa Atribisyon nan men kèlkeswa sous ki kouvri depans ki kouvri pa asistans CRF ki te founi, demandè a dakò pou li remèt Vil la/Konte a montan sa yo touswit.

b. Nan ka demandè a te resevwa, ap resevwa oswa gen pou li resevwa kèlkeswa Atribisyon yo pa te divilge pou Vil la/Konte a avan se pou demandè a notifye Vil la/Konte a de Atribisyon Swivan sa yo, epi Vil la/Konte a pral detèmine montan an, si genyen, nan Atribisyon Swivan sa yo ki se benefis double (DOB). Yo pral distribye Benefis Double Swivan yo konsa:

(1) Si Vil la/Konte a te depanse Benefis la nèt deja, se pou demandè a peye kèlkeswa Atribisyon

DOB Swivan bay Vil la/Konte a jis nan montan Benefis la. (2) Si Vil la/Konte a pa te peye okèn pòsyon nan Benefis la, se pou demandè a peye kèlkeswa



Paj 3 sou 13 v.3, Dec. 2020

Atribisyon DOB Swivan bay Vil la/Konte a epi sèvi avè l pou redwi Benefis la. Si aplikasyon Atribisyon DOB Swivan an ta redwi Benefis la a zewo, yo pral remèt demandè a tout Atribisyon DOB Swivan ak tout fon demandè a te peye Vil la/Konte a deja, epi Akò sa a pral tèmine.

(3) Si Vil la/Konte a te depanse kèk pòsyon nan Benefis la, yo pral itilize, kenbe ak/oswa distribye nenpòt nan Atribisyon DOB Swivan nan lòd sa a: (1) an premye demandè a pral peye Vil la/Konte a Atribisyon DOB Swivan an pou redwi pòsyon Benefis ki pa te depanse a; (2) si aplikasyon Atribisyon DOB Swivan an ta redwi Benefis ki pa depanse a rive a zewo, Vil la/Konte a pral aplike pòsyon Atribisyon DOB Swivan ki rete a ki depanse a epi kenbe Benefis la; (3) si aplikasyon Atribisyon DOB Swivan an redwi toulede pòsyon Benefis la ki depanse ak ki pa depanse rive a zewo, yo pral remèt demandè a Atribisyon DOB Swivan ki rete a, epi Akò sa a pral tèmine.

(4) Si Vil la/Konte a fè detèminasyon ke demandè a pa kalifye pou li patisipe nan Pwogram nan oubyen demandè a deside pou li pa patisipe nan Pwogram nan, Atribisyon DOB Swivan an ak tout fon demandè a te peye Vil la/Konte a deja ki pa te itilize oswa mandat pa Pwogram nan, yo pral remèt demandè a li, epi Akò sa a pral tèmine.

(5) Yon fwa Vil la/Konte a te rekipere yon montan egal a Benefis la, Vil la/Konte a pral re-plase bay demandè a tout dwa ki asiyen a Vil la/Konte a dapre Akò sa a.

8. LÒT ASISTANS RESEVWA: Bay tout enfòmasyon sou tout lòt kalite asistans ki gen rapò

ak COVID-19. 9. ENFÒMASYON SOU REVNI: Bay enfòmasyon sou tout sous revni pou kò kay la. Revni enkli

bagay sa yo: Salè ak poubwa, pansyon alimantè, sipò pou timoun, revni militè, revni tan pasyèl, revni tanporè, TANF, Sekirite Sosyal, lòt benefis, ak lòt revni pou tout manm kò kay la ki gen laj omwens 18 la. Nou PA konsidere benefis manje kòm revni.

10. ENFÒMASYON SOU BYEN: Bay enfòmasyon nou mande sou byen pou tout manm kò kay la.

Egzanp pou sa ki konsidere kòm byen sou lis anba a: Byen tipik enkli:

• Kach nan kanè rezèv, chèk, bwat depo fò, kay, elatriye;

• Aksyon, obligasyon, kès bòdwo, CDs, fon mityèl, kont mache lajan, ak lòt kont envestisman;

• Kanè retrè endividyèl, 401(k), kanè Keogh, ak lòt kanè rezèv pou retrè parèy sa yo;

• Konbyen politik asirans vi vo an kach ki disponib pou tenè a avan li mouri;

• Pwopriyete pèsonèl ki sèvi pou bi envestisman;

• Ekite nan pwopriyete reyèl;

• Fon retrè ak pansyon;

• Ipotèk oswa papye plasman demandè a posede

Kèk atik ki pwopriyete pèsonèl PA konsidere kòm byen pou bi detèmine revni anyèl:

• Machin;

• Bijou; ak/oswa

• Politik asirans vi tèm



Paj 4 sou 13 v.3, Dec. 2020

11. FO DEKLARASYON

Chapit 817 nan Lalwa Florid eksplike ke fo deklarasyon oswa move reprezantasyon volontè konsènan revni ak byen oswa dèt ki gen rapò ak kondisyon finansye se yon krim delenkan nan premye degre epi yo kapab pini li pa amann ak anprizònman selon §775.082 oswa 775.083. Pa prezant la nou notifye demandè a ke si li fè yon deklarasyon alekri ki fo oswa twonpe ki gen rapò ak Pwogram nan entansyonèlman oswa an plen konesans, sa kapab lakòz inelijibilite pou benefis, aksyon pou nou rekipere kèlkeswa benefis Pwogram yo te peye bay oubyen sou non demandè a, ak/oswa yon rekòmandasyon a lapolis.

Demandè a reprezante ke tout deklarasyon ak reprezantasyon demandè a fè konsènan Atribisyon demandè a te resevwa te epi pral vre ak kòrèk. 12. DIVILGASYON AK REKONÈT DOSYE PIBLIK

Enfòmasyon demandè a (yo) founi gen dwa sibi Chapit 119, Lalwa Florid, konsènan Dosye Ouvè.

Nenpòt ki endividi kapab mande enfòmasyon ou menm/kò kay w founi yo ki pa pwoteje pa Lalwa Florid pou yo revize ak/oswa itilize li. Sa a san konsiderasyon a si w kalifye pou finansman anba pwogram w ap fè demann pou li a (yo) ou pa. Kòm nou te avize w de fèt sa a avan w finalize demann pou asistans la ni founi okèn enfòmasyon, siyati w anba a endike:

Mwen/Nou dakò pou kenbe Vil la/Konte a, kèlkeswa ajans gouvènmantal, ofisye li yo, anplwaye li yo, aksyonnè, ajan, siksesè yo inofansif epi dedonmaje yo, epi deziyen de kèlkeswa ak tout responsabilite ak pri ki ka monte poutèt konfòmite avèk pwovizyon Chapit 119, Lalwa Florid.

Mwen/Nou dakò ke Vil la/Konte a pa gen okèn devwa ni obligasyon pou revandike okèn defans, eksepsyon, oswa egzansyon pou anpeche kèlkeswa ak tout enfòmasyon mwen bay Vil la/Konte a an koneksyon avèk demann sa a, oswa ke yo akeri an koneksyon avèk demann sa a, divilge dapre yon demann lwa sou dosye piblik.

Mwen/Nou dakò ke Vil la/Konte a pa gen okèn obligasyon ni devwa pou yo founi mwen/nou yon avi si yon moun te fè yon demann lwa sou dosye piblik.

Mwen/Nou dakò pou kenbe Vil la/Konte a, kèlkeswa ajans gouvènmantal, ofisye li yo, anplwaye li yo, aksyonnè, ajan, siksesè yo inofansif epi asiyen de kèlkeswa ak tout responsabilite ki gen dwa monte poutèt mwen/nou fè demann pou asistans.

13. DISTRIBISYON ELIJIBILITE: Ou oblije siyen fòmilè sa a, ki pèmèt sou-benefisyè a, Eta a oswa Machann nan mande enfòmasyon nan men Twazyèm Pati konsènan elijibilite w ak patisipasyon w nan pwogram sa a. Fòmilè sa a pèmèt nou verifye epi dokimante revni, byen, sipò timoun, elatriye.

_______________________________ ____________________________ Siyati Demandè a Dat

________________________________ ____________________________ Manm Kò Kay la Dat

________________________________ ____________________________ Manm Kò Kay la Dat _______________________________ ____________________________ Manm Kò Kay la Dat



Paj 5 sou 13 v.3, Dec. 2020

DEMANN ENSKRIPSYON LOJMAN

SE POU PÈSONÈL VIL LA RANPLI SA A:

Nimewo Demann: Demann nan Resevwa Pa: Dat/Lè Resevwa Demann:

1. Ki kalite asistans lojman w ap mande? Sèkle tout sa ki aplike yo:

Ipotèk Fre HOA yo

Lòt (Eksplike)

2. SE POU DEMANDÈ A RANPLI SA A: (Tèt Kò Kay la)

Non Konplè:

Adrès Aktyèl: No. Apt.

Vil, Eta Kòd Postal:

Telefòn pandan lajounen:

Selilè:

Adrès Imèl:

Dat Nesans:

Eta Marital:

Laj:

Anplwaye? Wi Non Travay Endepandan? Wi Non

3. SE POU KO-DEMANDÈ A RANPLI SA A:

Non Konplè:

Telefòn pandan lajounen:

Selilè:

Adrès Imèl:

Dat Nesans:

Eta Marital:

Laj:

Anplwaye? Wi Non Travay Endepandan? Wi Non



Paj 6 sou 13 v.3, Dec. 2020

4. KONPOZISYON, KARAKTERISIK AK ETA FAMILYAL KÒ KAY LA: Pou jodi a, tout lòt manm kò kay la. Endike relasyon chak manm ak Tèt Kò Kay la (konjwen, frè oswa sè, elatriye). An plis de sa, endike si pral gen plis manm nan kò kay la pa twò lwen nan fiti a.

Non Manm Kò Kay la

Relasyon ak Tèt Kò Kay

la Laj Dat Nesans

Eta Marital

Èske manm kò kay sa a andikape?

W/N Anplwaye

Wi Non

Wi Non

Wi Non

Wi Non

Wi Non

5. RAS AK ETNISITE TÈT KÒ KAY LA (Koche youn): -N ap sanble enfòmasyon sa a pou bi rapò sèlman.

RAS (Koche tout sa ki aplike yo):

☐ Endyen Ameriken oswa Natif Alaska ☐ Azyatik

☐ Natif Hawaii oswa Lòt Zile Pasifik ☐ Blan

☐ Nwa oswa Afwo-Ameriken ☐ Lòt Milti-Rasyal

ETNISITE (Koche youn):

☐ Panyòl oswa Latino – Yon moun de kilti oswa orijin Kiben, Meksiken, Portoriken, Ameriken Santral oswa Sid oswa lòt Panyòl, kèlkeswa ras. Tèm, “orijin Panyòl,” la ka sèvi an plis de “Panyòl oswa Latino.” ☐ Non-Panyòl oswa Latino - Yon moun ki pa de kilti oswa orijin Kiben, Meksiken, Portoriken, Ameriken Santral oswa Sid oswa lòt Panyòl, kèlkeswa ras.

ENFÒMASYON ELIJIBILITE: - Si repons pou nenpòt nan kesyon swivi yo se NON, ou pa elijib pou asistans:

Èske ou menm oswa yon Manm Kò Kay la te afekte pa COVID-19?

☐ WI ☐ NON

Konbyen Manm Kò Kay la ki afekte pa COVID-19?

Pou chak Manm Kò Kay la ki afekte pa COVID-19, bay enfòmasyon swivi a: 1e Manm Kò Kay la ki afekte pa COVID-19 Non:

Èske li nan chomaj oswa travay twò piti poutèt COVID-19? ☐ WI ☐ NON

Dat li pèdi travay li oswa kòmanse ap travay twò piti:



Paj 7 sou 13 v.3, Dec. 2020

Non ak adrès anplwayè avan li te afekte pa COVID-19:

Konbyen revni anyèl brit moun sa a te ye avan li te afekte pa COVID-19 oubyen 1e mas, dat ki pi ta a?

Anplwayè aktyèl:

Konbyen revni brit anyèl pwojte a pou kò kay sa a te ye apre li vin afekte pa COVID-19?

Èske moun sa a ap touche asirans chomaj? Wi oswa Non

Si wi, konbyen li resevwa chak mwa $

Lòt enfòmasyon sou Difikilte a:

2yèm Manm Kò Kay la ki afekte pa COVID-19 Non:

Èske li nan chomaj oswa travay twò piti poutèt COVID-19? ☐ WI ☐ NON

Dat li pèdi travay li oswa kòmanse ap travay twò piti

Non ak adrès anplwayè avan li te afekte pa COVID-19:

Konbyen revni anyèl brit moun sa a te ye avan li te afekte pa COVID-19 oubyen 1e mas, dat ki pi ta a?

Anplwayè aktyèl:

Konbyen revni brit anyèl pwojte a pou kò kay sa a te ye apre li vin afekte pa COVID-19?

Èske moun sa a ap touche asirans chomaj? Wi oswa Non



Paj 8 sou 13 v.3, Dec. 2020

Si wi, konbyen li resevwa chak mwa? $

Lòt enfòmasyon sou Difikilte a:

Enfòmasyon sou Pwopriyete

Èske w posede yon kay fabrike ki te fèt avan 1994? ☐ WI ☐ NON

Tanpri remake si w posede oswa lwe yon kay fabrike ki te fèt avan jen 1994, ou pa elijib pou asistans.

Èske w an reta oswa delenkan sou peman ipotèk oswa sèvis piblik?

☐ WI ☐ NON

Konbyen kòb peman ipotèk ou ye chak mwa? Konbyen kòb peman kouran w ye pa mwa sou mwayen? Konbyen w dwe nan penalite, si w dwe penalite?

Konbyen peman ipotèk ki an reta? Konbyen w Dwe Konbyen mwa fre HOA ki an reta? Konbyen w Dwe Konbyen mwa utilities ki an reta? Konbyen w Dwe

Kesyon swivi a pral mande yon revizyon espesyal pou detèmine elijibilite:

Èske w te fè demann kote nenpòt lòt pwogram oswa òganizasyon pou asistans COVID-19?

☐ WI ☐ NON

Eksplike:

Èske w te resevwa okèn asistans ki gen rapò ak COVID? ☐ Wi ☐Non

Konbyen ki te Apwouve? Konbyen w te Resevwa Jis Kounye a: Mete ajans k ap founi sèvis (yo) 1

2

3



Paj 9 sou 13 v.3, Dec. 2020

Administrasyon pou Ti Biznis (SBA)

Èske w te resevwa okèn asistans nan men SBA ki gen rapò ak evènman an? (Si non, kontinye nan pwochen seksyon an.) ☐ Wi ☐ Non

Konbyen yo te Apwouve? Konbyen w te Resevwa Jis Kounye a:

Ki No. Demann SBA w (yo)? 1

2

Ki No. Prè SBA w (yo)? 1

2

Ki estati Prè SBA w, eg. w ap peye selon akò a, pa te sèvi avèk li, elatriye

i. Èske w te resevwa okèn lòt asistans poutèt dezas la (COVID-19)? ☐ Wi ☐ Non

ii. Si wi, eksplike ki kalite asistans ou te resevwa eg. Kwa Wouj, United Way, asistans nan nivo federal oswa eta avan (CRF, CDBG, CDBG-DR, HOME), elatriye ☐ Wi ☐ Non

ENFÒMASYON SOU REVNI: Revni enkli: Salè ak poubwa, pansyon alimantè, sipò pou timoun, revni militè, revni tan pasyèl, revni tanporè, TANF, Sekirite Sosyal, lòt benefis, ak lòt revni pou tout manm kò kay la. Mete TOUT Manm Kò Kay la ak revni pa yo. Atache yon lòt paj separe si w bezwen plis espas.

NOU PA KONSIDERE KOUPON POU MANJE KÒM REVNI – pa mete koupon pou manje.

Non Manm Kò Kay la Elèv an Tan

Plen? W/N

Sous Revni (enkli non anplwayè)

Si sa aplikab To Peman

Baz Peman (pa è, pa semèn, pa mwa,

elatriye)

ENFÒMASYON SOU BYEN: Bay enfòmasyon nou mande pou tout pwopriyete ou gen dwa posede oswa byen ou gen dwa genyen.

Èske w posede okèn lòt byen imobilye? ☐ Wi ☐ Non ☐ N/A Si wi, bay adrès la, vil ak eta a pou pwopriyete a (yo):

Konbyen valè fiskal pwopriyete a ye?

☐ Wi ☐ Non Si wi, konbyen balans aktyèl ou dwe sou prè ipotèk la?

Èske w touche revni pou pwopriyete a? (revni nan lwe kay) ☐ Wi ☐ Non Èske rezidans prensipal ou aktyèlman an fòklizyon? ☐ Wi ☐ Non Anba a mete kalite ak sous tout byen pou moun lakay. Bay toulede konbyen li vo an aktyèlman ak revni anyèl estime ki sòti nan byen an. (Gen yon lis egzanp nan seksyon enstriksyon an.) Bay enfòmasyon sa a pou tout manm kò kay la.



Paj 10 sou 13 v.3, Dec. 2020

Non Manm Kò Kay la Kalite & Sous Byen an Konbyen Byen an Vo an

Kach Revni Anyèl ki sòti nan Byen

an

DISTRIBISYON ELIJIBILITE: Ou oblije siyen fòmilè sa a, ki pèmèt Vil la/Konte a, sou-benefisyè, esponnsò, Eta oswa Machann mande enfòmasyon nan men Twazyèm Pati konsènan elijibilite w ak patisipasyon w nan pwogram sa a.

Enfòmasyon ki Kouvri: Yo ka fè ankèt sou atik demandè a konstate (siyen) anba a.

Enstriksyon pou Demandè a: Siyati w sou Distribisyon Elijibilite sa a, ak siyati chak manm kò kay w ki gen laj omwens 18 an, otorize Vil la/Konte a oswa nenpòt nan reprezantan ki otorize kòmsadwa akeri enfòmasyon nan men yon twazyèm pati konsènan elijibilite w ak patisipasyon kontinye w nan Program CRF la pou asistans pou dezas. Chak manm kò kay la ki nan laj granmoun dwe siyen Distribisyon Elijibilite sa a.

Enfòmasyon demandè a founi gen dwa sibi Chapit 119, Lalwa Florid, konsènan Dosye Ouvè.

SÈTIFIKASYON DEMANDÈ A: Sètifye ke tout enfòmasyon ki nan demann nan vre, nan pi bon konesans yo. Nan siyen demann sa a pou verifye enfòmasyon an ki ladan li, demandè a otorize Vil la/Konte a oswa nenpòt nan reprezantan li yo ki otorize kòmsadwa pou verifye enfòmasyon an ki parèt ladan li.

Mwen/Nou konprann yo sanble enfòmasyon mwen te founi anwo a pou yo detèmine si mwen/nou elijib pou resevwa asistans sou pwogram CRF la. Pa prezant la mwen/nou sètifye ke tout enfòmasyon ki founi ladan li vre ak kòrèk. Mwen/Nou konprann ke bay fo deklarasyon oswa enfòmasyon pou bi akeri asistans se rezon pou tèminasyon asistans pou lojman epi yo kapab pini nou selon Chapit 817 nan Lalwa Florid kòm yon krim delenkan premye-degre. Mwen/Nou otorize Vil/Konte/sou-benefisyè/esponnsò ak nenpòt nan reprezantan li yo ki otorize kòmsadwa ki mansyone anwo a pou yo verifye tout enfòmasyon mwen tou founi nan demann sa a. Mwen/Nou konprann gen chan yo pral bezwen plis enfòmasyon pou yo vanse pi devan avèk pwogram sa a.

Otorizasyon Demandè a: Mwen otorize Sou-benefisyè, Esponnsò, Eta oswa Machann ki nonmen anwo a pou yo akeri enfòmasyon sou mwen ak kò kay mwen ki pètinan pou yo detèmine elijibilite mwen pou patisipasyon nan Pwogram nan. Mwen rekonèt: (1) Yon fotokopi fòmilè sa a si valab ke orijinal la; EPI (2) Mwen gen dwa revize enfòmasyon yo resevwa sèvi ak fòmilè sa a; EPI (3) Mwen gen dwa a yon kopi enfòmasyon yo bay Sou-benefisyè epi mande yo korije nenpòt nan enfòmasyon an mwen kwè ki pa presi; EPI (4) Tout Manm Kò Kay la ki nan laj granmoun pral siyen fòmilè sa a epi kopere avèk Sou-benefisyè a nan pwosesis verifikasyon elijibilite a; EPI (5) Demandè ki bay yon oto-sètifikasyon pral oblije founi prèv de revni lè dekrè egzekitif Prezidan an oswa Gouvènè a ekspire. Si demandè a te bay fo enfòmasyon pou jwenn asistans, fòk li remèt pwogram nan tout fon ki te peye sou nan demandè a. Siyati Demandè a: Dat

Siyati Ko-Demandè a: Dat

Manm Kò Kay la: Dat



Paj 11 sou 13 v.3, Dec. 2020




Avètisman: Chapit 817 nan Lalwa Florid eksplike ke fo deklarasyon oswa move reprezantasyon volontè konsènan revni ak byen oswa dèt ki gen rapò ak kondisyon finansye se yon krim delenkan nan premye degre epi yo kapab pini li pa amann ak anprizònman selon §775.082 oswa 775.083.

FÒMILÈ OTO-SÈTIFIKASYON DE REVNI POU ASISTANS CRF REMAKE: Se pou chak Manm Kò Kay la ki nan laj granmoun ranpli sa a. Tanpri fè fotokopi fòmilè sa a selon

bezwen.

Non ___________________________________________ Gouvènman Lokal VIL MIAMI, FL

Adrès _________________________________________________ Telefòn ______________________________

Vil, Eta, Kòd Postal_______________________________________________________

Imèl ______________________________________________________________

1. □ Pa prezant la mwen sètifye mwen te afekte negatifman pa pandemi COVID-19 la.

□ Mwen travay twò piti oswa an chomaj.

Eksplike difikilte w ki gen rapò ak COVID-19:



Paj 12 sou 13 v.3, Dec. 2020

2. Mwen pral resevwa revni nan sous swivi yo pandan pwochen 12 mwa yo: (Sèkle W (wi) oswa N (non) pou chak deklarasyon):

W N Salè brit nan travay (sa a enkli komisyon, poubwa, bonis, fre, elatriye) $________________

W N Revni net nan opere yon biznis $________________

W N Revni touche nan lwe pwopriyete reyèl oswa pèsonèl $________________

Konbyen Pwopriyete a Vo $ _________________

W N Konbyen tout byen yo vo an kach (kanè chèk, rezèv, CD, aksyon, obligasyon)

W N Konbyen politik vi konplè vo $____________________

W N Enterè oswa dividann nan tout byen yo $________________

W N Peman Sekirite Sosyal, anwite, fon pou retrè, pansyon, oswa benefis apre lanmò

$________________

W N Asirans Chomaj $_______________

W N Peman pou asirans andikap $________________

W N Peman asistans piblik $________________

W N Asistans Tanporè pou Fanmi ki gen Bezwen yo (TANF) $ __________________

W N Alokasyon peryodik tankou pansyon alimantè, sipò pou timoun, oswa kado w resevwa nan men

moun ki pa abite lakay mwen $________________

W N Vant nan resous travay endepandan $________________

W N Nenpòt lòt sous ki pa mansyone anwo a $________________

W N Aktyèlman mwen pa gen okèn revni nan okèn fòm epi mwen pa atann okèn chanjman iminan nan estati finansye mwen oswa estati travay mwen pandan pwochen 12 mwa k ap vini yo.

Mwen pral sèvi ak sous fon swivi yo pou m peye lwaye ak lòt nesesite:

Mwen sètifye revni brit anyèl mwen pou pwochen 12 mwa yo pral (Total de seksyon 2): $________________.

Mwen pral enfòme pèsonèl gouvènman lokal si revni mwen chanje pandan peryòd pandan m ap resevwa asistans. Sou pinisyon fo sèman, mwen sètifye ke enfòmasyon mwen prezante nan sètifikasyon sa a vre ak presi dapre pi



Paj 13 sou 13 v.3, Dec. 2020

bon konesans mwen. An plis, moun ki siyen anba a konprann ke bay fo reprezantasyon nan sa a konstitye yon zak fwòd. Enfòmasyon ki fo, twonpe oswa enkonplè kapab lakòz tèminasyon akò a. Enfòmasyon mwen founi a sibi verifikasyon pa konte a oswa minisipalite ki elijib la. ____________________ _______________________ ___

Siyati Demandè a Enprime Non Demandè a Dat

Temwen________________________________________

Temwen________________________________________

Oswa

POU YON SÈMAN OSWA AFIMASYON:

ETA FLORID LA

KONTE ____________________

Sèmante (oswa afime) epi dekri devan mwen nan ______ jou mwa _______________, 20__________,

pa _________________________________________________________________________________.

(SO NOTÈ A)

Siyati_________________________________

Rekonèt Pèsonèlman ________OSWA te Founi Idantifikasyon

____________________________________________

Kalite Idantifikasyon li te Founi _____________________________ Non Notè a (Tape, Enprime, oswa ak So)

Form W-9(Rev. October 2018)Department of the Treasury Internal Revenue Service

Request for Taxpayer Identification Number and Certification

▶ Go to www.irs.gov/FormW9 for instructions and the latest information.

Give Form to the requester. Do not send to the IRS.

Pri

nt o

r ty

pe.

S

ee S

pec

ific

Inst

ruct

ions

on

pag

e 3.

1 Name (as shown on your income tax return). Name is required on this line; do not leave this line blank.

2 Business name/disregarded entity name, if different from above

3 Check appropriate box for federal tax classification of the person whose name is entered on line 1. Check only one of the following seven boxes.

Individual/sole proprietor or single-member LLC

C Corporation S Corporation Partnership Trust/estate

Limited liability company. Enter the tax classification (C=C corporation, S=S corporation, P=Partnership) ▶

Note: Check the appropriate box in the line above for the tax classification of the single-member owner. Do not check LLC if the LLC is classified as a single-member LLC that is disregarded from the owner unless the owner of the LLC is another LLC that is not disregarded from the owner for U.S. federal tax purposes. Otherwise, a single-member LLC that is disregarded from the owner should check the appropriate box for the tax classification of its owner.

Other (see instructions) ▶

4 Exemptions (codes apply only to certain entities, not individuals; see instructions on page 3):

Exempt payee code (if any)

Exemption from FATCA reporting

code (if any)

(Applies to accounts maintained outside the U.S.)

5 Address (number, street, and apt. or suite no.) See instructions.

6 City, state, and ZIP code

Requester’s name and address (optional)

7 List account number(s) here (optional)

Part I Taxpayer Identification Number (TIN)Enter your TIN in the appropriate box. The TIN provided must match the name given on line 1 to avoid backup withholding. For individuals, this is generally your social security number (SSN). However, for a resident alien, sole proprietor, or disregarded entity, see the instructions for Part I, later. For other entities, it is your employer identification number (EIN). If you do not have a number, see How to get a TIN, later.

Note: If the account is in more than one name, see the instructions for line 1. Also see What Name and Number To Give the Requester for guidelines on whose number to enter.

Social security number

– –

orEmployer identification number

–

Part II CertificationUnder penalties of perjury, I certify that:

1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to be issued to me); and2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue

Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding; and

3. I am a U.S. citizen or other U.S. person (defined below); and

4. The FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that I am exempt from FATCA reporting is correct.

Certification instructions. You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transactions, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the certification, but you must provide your correct TIN. See the instructions for Part II, later.

Sign Here

Signature of U.S. person ▶ Date ▶

General InstructionsSection references are to the Internal Revenue Code unless otherwise noted.

Future developments. For the latest information about developments related to Form W-9 and its instructions, such as legislation enacted after they were published, go to www.irs.gov/FormW9.

Purpose of FormAn individual or entity (Form W-9 requester) who is required to file an information return with the IRS must obtain your correct taxpayer identification number (TIN) which may be your social security number (SSN), individual taxpayer identification number (ITIN), adoption taxpayer identification number (ATIN), or employer identification number (EIN), to report on an information return the amount paid to you, or other amount reportable on an information return. Examples of information returns include, but are not limited to, the following.

• Form 1099-INT (interest earned or paid)

• Form 1099-DIV (dividends, including those from stocks or mutual funds)

• Form 1099-MISC (various types of income, prizes, awards, or gross proceeds)

• Form 1099-B (stock or mutual fund sales and certain other transactions by brokers)

• Form 1099-S (proceeds from real estate transactions)

• Form 1099-K (merchant card and third party network transactions)

• Form 1098 (home mortgage interest), 1098-E (student loan interest), 1098-T (tuition)

• Form 1099-C (canceled debt)

• Form 1099-A (acquisition or abandonment of secured property)

Use Form W-9 only if you are a U.S. person (including a resident alien), to provide your correct TIN.

If you do not return Form W-9 to the requester with a TIN, you might be subject to backup withholding. See What is backup withholding, later.

Cat. No. 10231X Form W-9 (Rev. 10-2018)

City of Miami SUPPLIER DIRECT DEPOSIT (ACH) AUTHORIZATION

The City of Miami Supplier Direct Deposit (ACH) Authorization form must be completed and signed by an authorized representative of the Supplier to initiate, change, or stop direct deposit of payments into a designated financial institution. The Supplier must print clearly and attach a voided check, deposit slip, or Bank Verification Letter (on bank letterhead) to this authorization form. Bank Verification Letters must also be accompanied by additional support such as a recent bank statement. Completed forms must be submitted to the City of Miami, Finance Department, Accounts Payable Division via mail at 444 SW 2nd Ave, 6th Floor, Miami, FL, 33130, or faxed to 305-416-1987, or emailed to [email protected]

SUPPLIER INFORMATION

Name of Supplier:

Supplier Number (if known):

FEIN/TIN/SSN:

Phone Number: Fax Number:

Email:

Supplier Address:

City:

State & Zip Code:

FINANCIAL INSTITUTION INFORMATION Financial Institution Name:

Telephone Number:

Account Number:

Routing Number:

Address:

City:

State & Zip Code:

Account Type (select one): Checking Savings

Action Requested (select one): Start Change Stop

I hereby authorize and request the City of Miami to initiate credit entries and, if necessary, debit entries and adjustments for any credit entries in error to the account as designated herein. This authorization is to remain in effect until withdrawn by me in writing with sufficient notice to the City to allow adequate time to effect termination. Signature: _________________________________________ Date: ___________________________

Print Name: ________________________________________

Title: _____________________________________________

Attachment: Void/Cancelled Check Deposit Slip Bank Verification Letter (accompanied by additional support such as a recent bank statement) FOR INTERNAL USE ONLY Entered by: Input Date: Effective Date:

Verified by:

Date:

Documents

Vil Miami Depatman Lojman ak Devlòpman Kominotè Pwogram ... · Endike relasyon chak manm fanmi a Tèt Kò Kay la, sèks yo, dat nesans yo ak eta marital yo. Endike si gen nenpòt