Viêm quanh khớp vaiA. Mục Tiêu1:Trình bày được nguyên nhân của viêm quanh khớp vai (VQKV)2:Trình bày được triệu chứng,biến chứng của VQKV3:Trình bày được phương pháp điều trị nội khoa,ngoại khoa của VQKV4:Trình bày phương pháp VLTL/PHCN của VQKV

B. Tóm tắt nội dungI.Đại cươngII.Tóm tắt giải phẫu sinh líIII.Nguyên nhânIV.Triệu chứngV.Tiến triển và Biến chứngVI. Điều trịVII.Phương pháp VLTL/PHCN

C. Nội dungI. Đại cương1. Khái niệmVQKV(Theo đông y gọi là Kiên Tỷ Thống) là tất cả các trường hợp đau và hạn chế vận động khớp vai do tổn thương phần mền quanh khớp gồm:Gân cơ,dây chằng,bao khớp,loại trừ tổn thương phần đầu xương,sụn khớp và bao hoạt dịch

2.Đặc điêm dịch tễ họcNhững người bệnh  cao tuổi : Bệnh thường hay gặp ở người  có độ tuổi từ 40 trở lên.

Bệnh thường sau tuổi 40 tổn thương các gân cơ dây chằng,bao hoạt dịch bắt đầu bị thoái hoá,khi gặp những vận động vựng vai quá mức thì sẽ xuất hiện đau vai.

- Những người bệnh lao động nặng : Đó là những người có nghề nghiệp đòi hỏi mang các vật nặng  trong thời gian kéo dài làm chấn thương cơ học lặp đi lặp lại. Chủ yếu là tổn thương các gân cơ quanh khớp vai như gân cơ trên gai, gân cơ nhị đầu cánh tay.

- Những người bệnh tập luyện thể thao quá sức : Chơi một số môn thể thao đòi hỏi khớp vai hoạt động mạnh và  liên tục như: Cầu lông,Bóng chuyền,bóng rổ, tennis..Dẫn đến đau quanh khớp vai.Về mặt giải phẫu sự vận động  khớp vai có sự tham gia  của khớp cùng vai giữa mỏm cùng vai và cánh tay nên khi nhấc tay lên trên vai quá mạnh trong các động tác thể thao gân cơ trên gai cọ sát vào mỏm cùng vai nên bị sờn mũn,dần dần bị viêm. Ngoài ra gân cơ nhị đầu cánh tay cũng có thể bị tổn thương thậm chí bị đứt...

II.Giải phẫu sinh lí khớp vai

- Có 5 khớp nhỏ tham gia vào vận động khớp vai là:

+ Khớp vai chính: Giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương bả vai.

+ Khớp mỏm cùng cánh tay: Gồm cả túi thanh dịch dưới mỏm cùng xương bả và cơ delta.

+ Khớp mỏm cùng - xương đòn.

+ Khớp ức đòn.

+ Bả vai - lồng ngực.

- Khớp xương và bao khớp là tổ chức rất lổng lẻo,vận động rộng rãi.Phía trên,phía trước và phía sau được tăng cường bởi một số gân cơ tạo nên một bao dịch-gân-cơ:

+ Phía trước có gân cơ ngực lớn và cơ nhị đầu cánh tay.

+ Phía trên có gân cơ trên gai,gân cơ tam đầu cánh tay.

+ Phía sau có gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ.

- Khớp vai có liên quan nhiều đến các rễ thần kinh vùng cổ và phần trên của lưng,liên quan đến các hạch giao cảm cổ.Khi có tổn thương kích thích ở vùng đốt sống cổ,vùng trung thất,ở lồng ngực đều có thể gây ra các triệu chứng ở khớp vai.Biểu hiện bằng:viêm gân,viêm và co thắt bao khớp gây đau và hạn chế vận động khớp vai.

III.Nguyên nhân

1.Nguyên nhân tại khớp

-Chấn thương: Chấn thương mạnh ở vùng vai,hoặc là những chấn thương do nghề nghiệp,thói quen thể thao và gặp ở người trẻ

-Viêm gân,thoái hoá,vôi hoá phần mềm thường gặp ở những người trên 50 tuổi

-Thời tiết:Lạnh và ẩm

-Vận động khớp vai nhanh và mạnh đột ngột,kéo giãn khớp vai quá mức,các bệnh lí của khớp vai...

2.Nguyên nhân ngoài khớp

-Bệnh cột sống cổ như thoái hoá cột sống cổ,thoát vị đĩa đệm...

-Bệnh ở phổi,màng phổi,trung thất...

3.Một số trường hợp không rõ nguyên nhân

IV.Triệu chứng

1.Triệu chứng cơ năng

-Đau:

+Có thể xuất hiện tự nhiên như do khớp vai vận động quá mức hoặc vì chấn thương

+Đau ở vai,ở rãnh chữ V của cơ delta,đôi khi lan xuống cánh tay thậm chí cả cẳng tay,mu tay.Đau kiểu cơ học,tăng khi làm một số động tác của vai,khó nằm nghiêng nhất là lúc tì vào vai.

+Đau khi nâng vai lên có thể hạn chế vận động kín đáo do đau.

+Vị trí đau thường ở mỏm cùng vai hoặc 1/3 dưới cơ delta.

-Cử động hạn chế

Những cố gắng làm tăng biên độ động tác dang và xoay trong(như động tác đưa tay lên chải đầu hoặc gãi lưng)gây đau dữ dội.Động tác dang có thể bị chặn lại ở 450 .

2.Triệu chứng thực thể

-Hạn chế vận động chủ động và thụ động khớp vai.

-Giảm lực cơ.

-Khi làm động tác co cánh tay đối kháng thì đau tăng.

2.1Dấu hiệu viêm các cơ trên gai

-Có điểm đau chói ở giữa mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước mỏm cùng vai,tương ứng với vị trí tổn thương của gân.

-Làm động tác đối kháng cánh tay đau tăng lên.

-Đau khi dang tay từ 700-900

2.2Dấu hiệu viêm gân cơ dưới gai

-Điểm đau chói khi ấn vào mỏm cùng vai phía sau và ngoài.

-Đau tăng lên khi quay người có đối kháng.

2.3Dấu hiệu viêm gân bó dài cơ nhị đầu

-Khi ấn vào rãnh nhị đầu,gây đau ở phần trên-trong của mặt trước cánh tay.

-Tiến triển có thể dẫn đến đứt gân.

2.4 Khám thấy vùng khớp vai tăng cảm giác,các cơ quanh khớp co cứng,nhất là cơ trên vai,cơ thang,cơ delta và các cơ xoay ngoài cánh tay có điểm đau ở dưới mỏm quạ.

2.5 Rối loạn dinh dưỡng chi trên do phản xạ hay hội chứng vai bàn tay lâu về sau có hiện tượng rối loạn dinh dưỡng vận mạch,rối loạn dinh dưỡng ở bàn tay,cơ bàn tay teo,các ngón tay bị cứng ở tư thế gấp.

3.Cận lâm sàng

Hình ảnh X-Quang cần phải được so sánh 2 bên,dựa trên phim thẳng tư thé quay ngoài,quay trong và trung gian.

-Khớp vai nói chung là bình thường,có thể thấy một hoặc nhiều điểm canxi hoá tại gân.

-Canxi hoá thường thấy rõ nhất ở mỏm dưới mỏm cùng vai.

V. Tiến triển và Biến chứng

1.Tiến triển

Nói chung có diễn biến lành tính,đa số giảm dần sau vài tuần đến vài tháng,thời gian này có thể nhanh hơn nhờ điều trị.

2. Biến chứng

-Đau vai cấp.

-Gân thoái hoá tăng dần khi không điều trị sẽ dẫn đến khớp vai tuổi già.

-Giả liệt khớp vai: Biểu hiện bằng giả liệt cơ delta do đứt đột ngột ,rõ,cấp do mủ các gân cơ quay.Đứt phần dài gân cơ nhị đầu chỉ xảy ra sau 50 tuổi.

-Teo cơ.

-Giảm trương lực cơ.

-Cứng khớp vai: Hạn chế vận động khớp vai cả chủ động và thụ động đặc biệt động tác dạng và xoay ngoài.

VI.Điều trị

1.Nội khoa

-Giảm đau:Dùng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid như Diclofelac,Meloxicam,Paracetamol...

-Thuốc giãn cơ:Mydocalm,Myonal...

-Sử dụng thuốc tê phong bế tại chỗ hay phong bế ở hạch giao cảm cổ để cắt phản xạ thần kinh.

-Điều trị tích cực các nguyên nhân gây bệnh từ xa như thoái hoá cột sống cổ,thoát vị đĩa đệm...

-Tiêm vào khớp vai Hydrocortisol Acetat.

-Lưu ý:Các thuốc này gây tác dụng không tốt cho cơ thể gây ra các bệnh của dạ dày,suy giảm sức đề kháng của cơ thể,loãng xương...Vì vậy không nên sử dụng những thuốc này trong một thời gian dài.

2.Ngoại khoa

-Nong khớp:Để giải phóng bao khớp bị dính.

-Phẫu thuật noi soi khớp vai để tạo hình mỏm cùng vai,mở rộng bao khớp,nối gân.

VII.Phương pháp VLTL-PHCN

1.Nguyên tắc

-Điều trị càng sớm càng tốt để ngăn chặn bệnh tiến triển.

-Khi bệnh đã tiến triển tới giai đoạn sau cần điều trị kiên trì bằng nhiều phương pháp kết hợp thành từng đợt.

2.Phương pháp

Nhu Cầu Mục đích Phương phápGiai đoạn cấp tính

Lo lắng bệnh tật Giảm lo lắng bệng tật Tiếp xúc,giải thích,động viên bệnh nhân yên tâm điều trị.

Đau Giảm đau Nghỉ ngơi tại giường,dùng thuốc giảm đau,chườm đá,xoa bóp,vận động chủ

động nhẹ nhàng khớp khuỷu và bàn tay.

Giai đoạn bán cấp và mạn tínhLo lắng bệnh tật Giảm lo lắng bệng tật Tiếp xúc,giải thích,động

viên bệnh nhân yên tâm điều trị.

Đau Giảm đau Nhiệt trị liệu,hồng ngoại,sóng ngắn,parafin,điện phân.(Novocain, Natrisalixylat)

Teo cơ Chống teo cơ Vận động chủ động,thụ động khớp vai và cánh tay,điện xung thể dục cơ.

Co cứng cơ Giảm co cứng Xoa bóp,siêu âm.Hạn chế tầm vận

động khớpTăng tầm vận động

khớpKéo giãn khớp vai,tập chủ động và bằng dụng cụ trợ giúp:gậy,thang tường,chống đẩy,ròng rọc.Điện phân INaIK làm mềm khớp.

Giảm chức năng sinh hoạt

PHCN sinh hoạt Tập chải đầu,gãi lưng,với các đố vật ở xa và cao,mặc quần áo.

Chương trình tập tại nhà:

-Tập luyện vận động chủ động,tự do.

-Hướng dẫn bài tập trợ giúp với gậy.

- Hướng dẫn bài tập trợ giúp,đề kháng bằng tay người bệnh tuỳ theo lực cơ.

*Các bài tập vận động:

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa:

+ Tập gấp: KTV đứng sát mép giường bên phải bệnh nhân,tay trái giữ cổ tay, tay phải đỡ khuỷu tay bệnh nhân,sau đó từ từ nhẹ nhàng đưa tay bệnh nhân thẳng lên qua đầu,rồi lại từ từ đưa tay ngược lại về vị trí ban đầu (Hình 6.27).

+ Tập dạng khớp: KTV dựng tay phải đỡ khuỷu tay bệnh nhân,để cẳng tay bệnh nhân nằm trên cẳng tay của mình,tay trái giữ khớp vai bệnh nhân để không cho khớp vai di chuyển lên phía tai bệnh nhân.KTV từ từ đưa cánh tay bệnh nhân di chuyển ngang song song với mặt giường đến vị trí khớp vai 900. Sau đó KTV chuyển tay trái đang giữ khớp vai đến nắm vào cổ tay bệnh nhân,tiếp tục vận động tay lên phía đầu đến hết tầm vận động của khớp vai. Hết động tác,tiến hành đưa tay bệnh nhân ngược về vị trí ban đầu (Hình 6.28).

+ Tập xoay: Đầu tiên KTV vận động khớp vai bệnh nhân dạng 900 như trên rồi đưa tay phải đang đỡ khớp khuỷu về nắm cổ tay bệnh nhân,tay trái đang giữ khớp vai về đỡ dưới khuỷu tay bệnh nhân,sau đó gập khớp khuỷu bệnh nhân đến 900. Tiến hành vận động cẳng tay bệnh nhân đổ về phía đầu (xoay khớp vai ra ngoài) và đổ về phía chân bệnh nhân (xoay khớp vai vào trong) trong khi khớp khuỷu và khớp vai vẫn ở tư thế 900 (Hình 6.29).

- Tư thế bệnh nhân nằm sấp: Tập động tác nâng và duỗi khớp vai (Hình 6.30).

3.3.2. Tập vận động chủ động và tập với dụng cụ.

- Tập chủ động: Bệnh nhân tự tập vận động khớp vai theo tầm vận động của khớp gồm các động tác: Đưa khớp vai ra trước lên trên,duỗi khớp vai ra sau, dạng khớp vai ra ngang lên trên,khép khớp vai vào trong.

+ Tập động tác xoay ngoài ở tư thế nằm: Bệnh nhân nằm ngửa,với 2 khớp khuỷu để sát thân,hai tay hướng lên trên sau đó ngả ra ngoài để thực hiện động tác xoay ngoài của khớp vai.Động tác có thể thực hiện ở các tư thế khớp vai khép (vị trí 1),hay vị trí khớp vai dạng ở các mức độ khác nhau(từ vị trí 2 đến 4) (Hình 6.31).

- Tập với gậy:

+ Tập động tác gấp: Hai tay nắm lấy gậy ở phía trước bụng rồi từ từ đưa gậy ra trước lên trên đến hết tầm (Hình 6.32).

        

+ Tập động tác xoay ngang: Như động tác gấp,nhưng chỉ đưa cánh tay lên 900,rồi làm động tác đưa gậy sang bên tay bệnh (xoay ngang dạng) và bên tay lành (xoay ngang khớp) (Hình 6.33).

+Tập động tác duỗi và xoay trong:Hai tay nắm lấy gậy ở phía sau lưng rồi đưa gậy ra sau,kéo gậy lên trên(Hình 6.34)+Tập động tác dạng:Tay bên bệnh để dọc thân và nắm lấy đầu dưới của gậy,tay kia vòng ra sau gáy nắm lấy đầu trên của gậy rồi kéo ấn đầu gậy trên xuống sao cho thân gậy tì lên vai gáy như đòn bẩy và làm cho đầu gậy kia cùng với cánh tay bệnh từ từ nâng lên 900 (Hình 6.35)

- Tập với sợi dây: Tay lành nắm một đầu dây,sợi dây vắt ngang qua vai bên tay lành ra sau lưng,tay bên bệnh nắm lấy đầu kia của sợi dây.Tiến hành dựng tay lành kéo sợi dây xuống làm cho tay bệnh di chuyển lên trên ở phía lưng giống như động tác gãi lưng.

+ Tập động tác gấp (vịn thang): Bàn tay bệnh nhân ở tay có khớp vai đau nắm chặt vào một bậc thang trên thang tường,người quay về phía thang rồi làm động tác ngồi xuống đến hết tầm vận động của khớp vai và giữ nguyên ít phút rồi đứng lên.Lúc đầu khi ngồi xuống sẽ đau tăng ở khớp vai thì có thể bám ở các bậc thang thấp,sau đó tập bám ở các bậc thang cao dần (Hình 6.36).

+ Tập động tác dạng: Cũng làm như trên nhưng người quay ra bên để khớp vai dạng.

+ Tập động tác xoay ngang: Bám tay vào bậc thang,thân người quay về phía thang rồi làm động tác xoay dần thân người quay ra bên và ra trước.

+ Tập động tác duỗi xoay ngoài (bài tập chống đẩy): Bệnh nhân đứng quay lưng vào thang,hai tay đưa ra sau nắm lấy một bậc thang,tiến hành ngồi xuống đến hết tầm vận động thì giữ vài giây rồi đứng lên.Lúc đầu khi đứng lên có sự trợ giúp của chân,sau chuyển dần lực chống đến tay để tăng sức cơ. Bài tập tương tự có thể thực hiện với hai tay chống vào cạnh bàn ở phía sau (Hình 6.37).

- Tập với ròng rọc: Tập động tác gấp và dạng khớp vai.Thực hiện với một ròng rọc treo ở trên cao,cánh tay bị bệnh đặt thụ động trên ròng rọc và được

nâng lên một cách thụ động bởi tay lành bên kia.Ròng rọc phải đặt ở vị trí sau đầu để tay lành sẽ mở rộng góc hoạt động từng chút một của tay bị bệnh (Hình 6.38).

- Bài tập đung đưa khớp vai: Bài tập đung đưa thụ động do Codman mô tả là cánh tay hoàn toàn thụ động trong trạng thái đung đưa,không có hiện tượng co cơ chủ động ở khớp vai,không có trọng lượng thêm vào ở bàn tay,cũng không có co cơ nào ở bàn tay,cổ tay và cánh tay: Bệnh nhân cúi ra trước, thân gấp,cánh tay bị đung đưa không có hiện tượng co cơ khớp ổ chảo.Cơ thể thì đung đưa chủ động,như vậy sẽ tạo nên động tác đụng đưa thụ động của cánh tay sát thân ra trước,ra sau,sang bên và xoay.Cơ thể cần thiết phải có sự trợ giúp bằng cách đặt tay lia trên bàn hoặc ghế tựa.Cánh tay vung thụ động không có vật nặng ở bàn tay vì nó là nguyên nhân gây co cơ cho chi trên và khớp vai (Hình 6.39-a).

D.Kinh nghiệm thực tế*Khi nào bạn cần gọi bác sĩ về đau vai? Nếu bạn không chắc chắn về nguyên nhân của đau vai hoặc nếu bạn không biết xử lý các kiến nghị cụ thể cho tình trạng của bạn,bạn nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế.Điều trị những điều kiện này phải được hướng vào nguyên nhân cụ thể của vấn đề.Một số dấu hiệu cho thấy bạn nên được xem bởi một bác sĩ bao gồm:-Không có khả năng thực hiện các đối tượng hoặc sử dụng các cánh tay.

-Tai nạn thương tích là nguyên nhân gây dị dạng của khớp.-Vai đau xảy ra vào ban đêm hoặc nghỉ ngơi.-Vai đau đó vẫn còn vượt ra ngoài một vài ngày.-Sưng hoặc bầm tím đáng kể quanh khớp vai.-Các dấu hiệu nhiễm trùng bao gồm sốt,mẩn đỏ...

E.Các tài liệu tham khảo

-Vật lý trị liệu phục hồi chức năng(Bệnh viện Bạch Mai)

-Ykhoa.net

-Giangduongykhoa.com

-Bacsigiadinh.com

-Google.com

G.Những thắc mắc cần giải đáp

-Những trường hợp bệnh nhân đau khớp vai mà có những biểu hiện:đau khớp vai vào buổi sáng,hạn chế gập duỗi,dang,khép.Sau khi được xoa bóp mềm cơ bệnh nhân lại có thể thực hiện động tác dễ dàng hết tầm vận động hơi đau một chút ở cuối tầm nhưng cơ lực rất tốt.Bệnh nhân này có phải can thiệp Vật lý trị liệu phục hồi chức năng như thế nào?

-Phẫu thuật nội soi khớp vai sẽ can thiệo vào những trường hợp như thế nào?Sau phẫu thuật nội soi khớp vai cần can thiệp Vật lý trị liệu Phục hồi chức năng vào thời điểm nào?Cần lưu ý những gì để tránh ảnh hưởng tới khớp vai đó.

Những người thực hiện:

1.Trần Văn Dương

2.Nguyễn Thị Thi

3.Nguyễn Thị Phương