ROB FOALEJACKIE DEMETRIOU

Editor da Série: Fred Nind

FOALE DEM

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ONCOLOGIAEM PEQUENOS ANIMAIS

Ideal para consulta no dia a dia da Clínica Veterinária

Nova abordagem com base em casos clínicos

Ilustrações atuais e de alta qualidade

ONCOLOGIA EM

PEQUENOS AN

IMAIS

VETERINÁRIA NA PRÁTICASÉRIE CLÍNICA

EM PEQUENOS ANIMAIS

Ao tratar de casos de oncologia, os médicos podem nem sempre estar certos de qual das possíveis modalidades de tratamento é a melhor para a doença em questão. A obra Oncologia em Pequenos Animais os ajuda a escolher. O livro inclui orientação detalhada no uso seguro dos quimioterápicos potencialmente perigosos, enquanto enfatiza a importância de trabalhar os casos do começo ao fi m para alcançar um diagnóstico defi nitivo. As opções de tratamento descritas abrangem até as disponíveis nos centros de referência, com explicação clara do que se pretende atingir com essas modalidades mais especializadas.

Classifi cação de Arquivo Recomendada

MEDICINA VETERINÁRIA

ONCOLOGIA VETERINÁRIA

www.elsevier.com.br

Nova abordagem, com base em casos clínicos, ajudando a relacionar a teoria básica com o mundo real da práti ca clínica.

Cada caso descreve uma apresentação inicial, sinais clínicos, técnicas de exame, diagnósti cos diferenciais, opções de tratamento, dicas clínicas e informações relevantes para cuidados de enfermagem.

Ricamente ilustrado com imagens coloridas em todo o livro para que as informações mais importantes sejam facilmente encontradas.

Diversos testes de autoavaliação e questões de múlti pla escolha, com orientação.

Ideal para a educação médica conti nuada e como revisão para provas.

ONCOLOGIA

Esta obra faz parte de uma série de manuais práticos que abrangem problemas veterinários específi cos, utilizando uma abordagem única, consistente e com base em casos clínicos. Os livros da série oferecem conhecimento essencial, desde casos simples e rotineiros às mais complexas e desafi adoras situações, permitindo aos clínicos veterinários aperfeiçoar suas habilidades e prática clínica, e auxiliando os estudantes que se encontram próximos ao fi nal da graduação, ao fornecer uma revisão imprescindível para os exames.

Série Clínica Veterinária na Prática

Oncologia em Pequenos Animais

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Biografi as Rob Foale foi qualifi cado pelo Royal Veterinary College, University of London, em 1996, havendo anteriormente concluído um BSc em Fisiologia e Farmacologia no King's College, University of London, em 1992. Após um período de quatro anos em prática geral mista, participou do serviço médico da University of Cambridge Veterinary School como residente e completou o programa em 2003. Obteve seu diploma RCVS em Medicina de Pequenos Animais em 2003, seu diploma ECVIM em 2005 e é um reconhecido especialista europeu em Medicina Interna. Atualmente, Rob é chefe da Medicina Interna e diretor da Dick White Referrals em Suffolk, no Reino Unido, com pesquisa ativa no desenvolvimento de terapia genética contra diabetes melito canina e identifi cação de loci de suscetibilidade genética a linfoma canino. É casado com Jackie e eles têm três fi lhos.

Jackie Demetriou foi também qualifi cada pelo Royal Veterinary College, University of London, em 1996. Passou um ano em prática geral mista antes de se mudar para a Royal (Dick) School of Veterinary Studies, University of Edinburgh, onde completou um ano de internato em estudos de pequenos animais, em 1998, e três anos de residência em cirurgia de pequenos animais, em 2001. Em seguida, assumiu o posto de professora temporária na Edinburgh University, antes de se mudar para a University of Cambridge em 2002, onde atualmente é professora de Cirurgia de Pequenos Animais. Obteve seu certifi cado RCVS em Cirurgia de Pequenos Animais, em 1999, seu Diploma do European College of Veterinary Surgery, em 2002, e é uma reconhecida especialista europeia em Cirurgia de Pequenos Animais. Publicou artigos sobre cirurgia de vias aéreas e doenças torácicas, e seus interesses clínicos principais são a cirurgia oncológica e a cirurgia de vias aéreas.

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Editor da Série: Fred Nind BVM&S, MRCVS

Rob Foale BSc BVetMed DSAM DipECVIM-CA MRCVS Consultant in Small Animal Medicine, Dick White Referrals, Suffolk, UK Special Lecturer in Small Animal Medicine, School of Veterinary Medicine and Science, University of Nottingham, UK

Jackie Demetriou BVetMed CertSAS DipECVS MRCVS Lecturer in Small Animal Surgery, The Queen’s Veterinary School Hospital, University of Cambridge, Cambridge, UK

Série C línica Veterinária na Prática

Oncologia em Pequenos Animais

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Do original: Small Animal Oncology, Saunders Solutions In Veterinary Practice © 2010 por Elsevier Limited Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. ISBN: 978-0-7020-2869-4

© 2011 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4174-7

Capa Interface/Sergio Liuzzi

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

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NOTA O conhecimento em veterinária está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do veterinário, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas, animais ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

F67o

Foale, Rob Oncologia em pequenos animais /Rob Foale, Jackie Demetriou; editor de série Fred Nind;

[tradução Danuza Pinheiro Bastos Garcia de Mattos... et al.]. - São Paulo : Elsevier, 2011. il. - (Clínica veterinária na prática)

Tradução de: Small animal oncology, 1st ed Apêndices Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-4174-7

1. Oncologia veterinária - Manuais, guias, etc. 2. Animais domésticos - Doenças - Manuais, guias, etc. I. Demetriou, Jackie. II. Título. III. Série.

10-4358. CDD: 636.0896994 CDU: 636.1.09:616-006.6

31.08.10 14.09.10 021385

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REVISÃO CIENTÍFICA Maria Lucia Zaidan Dagli Professora Titular (Patologia Animal) da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade

de São Paulo (FMVZ-USP)

TRADUÇÃO Adriana Pittella Sudré ( Cap. 13 ) Médica Veterinária pela UFF Professora Assistente de Parasitologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ Doutoranda em Ciências Veterinárias pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ) Mestre em Patologia pela UFF

Ana Helena Pagotto ( Caps. 8 e 10 ) Médica Veterinária pela FMVZ-USP Doutora em Ciências pela Fundação Antonio Prudente, SP

Daniel Rodrigues Stuginski ( Cap. 12 ) Mestre em Fisiologia pela FMVZ-USP

Danuza Pinheiro Bastos Garcia de Mattos ( Cap. 11 e Apêndices) Médica Veterinária pela UFF Professora Assistente (Parasitologia) do Departamento de Microbiologia e Parasitologia da UFF Doutoranda em Medicina Veterinária pela UFF Mestre em Ciências pelo Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ

Eduardo Kenji Nunes Arashiro ( Cap. 6 ) Médico Veterinário pela UFF Doutorando em Ciência Animal pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Mestre em Ciências Veterinárias pela UFF

José Jurandir Fagliari ( Caps. 5 e 7 ) Professor Titular (Semiologia Veterinária) da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual

Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP), Campus de Jaboticabal, SP

Maria Helena Lucatelli ( Cap. 9 ) Médica Veterinária pela FMVZ-USP Residência em Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais pela FMVZ-USP

Renata Jurema Medeiros ( Cap. 14 e Índice) Mestre, Livre-docente (Toxicologia) pela UFF

Tatiana Dagli Hernandez ( Caps. 1 , 2 , 3 e 4 ) Graduanda da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP

Thaís Rosalen Fernandes ( Cap. 15 ) Médica Veterinária pela Universidade Anhembi Morumbi (UAM), SP Médica Veterinária Residente 1 (Patologia Veterinária) pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

(UNESP), Campus de Botucatu, SP

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A série Clínica Veterinária na Prática é uma nova coleção de livros-texto veterinários, que, nos próximos anos, se tornará uma minibiblioteca, abrangendo todos os prin-cipais assuntos na prática de pequenos animais.

Os leitores devem compreender que não é a intenção dos autores abordar tudo o que se sabe sobre cada tópico. Dessa maneira, os livros da série não são traba-lhos de referência padrão. Na verdade, o objetivo é fornecer informações práticas sobre as situações mais comuns, de uma forma acessível e com base em casos reais: desde os de rotina aos que merecem ser encami-nhados a centros de referência. Os livros auxiliarão os clínicos com particular interesse em determinado assunto ou os que se preparam para uma qualifi cação como especialistas. Os casos encontram-se dispostos de acordo com os sinais apresentados e não pela enfermidade sub-jacente, uma vez que é essa a maneira como os colegas veterinários deparam-se na clínica.

Cada caso apresenta também descrições sobre a afecção relacionada e detalhes sobre os cuidados neces-sários, tanto na clínica veterinária quanto em casa. Espe-ra-se ainda que, por essa razão, os livros sejam do interesse de estudantes de medicina veterinária dos últimos perío-dos de curso e de enfermeiros veterinários. *

A educação profi ssional continuada é obrigatória para muitos veterinários e uma prática recomendada para outros. Esta Série representa um recurso de recicla-gem economicamente viável, que pode ser comparti-lhado entre colegas e utilizado em qualquer lugar. Além disso, permite aos profi ssionais muito ocupados o acesso rápido a informações confi áveis acerca do diagnóstico e tratamento de casos interessantes e desafi adores. Sua capa resistente foi desenvolvida para proteger contra alguns contaminantes que podem ser encontrados em

clínicas veterinárias; é esse o local onde, espera-se, os livros serão utilizados.

Joyce Rodenhuis e Mary Seager foram a inspiração destas obras . O editor e os autores de cada livro lhes são gratos por sua perspicácia em comissionar esta série e por seu incansável apoio e orientação durante toda a sua produção.

ONCOLOGIA

À medida que os avanços nos cuidados preventivos à saúde, nutrição e economia em geral, que se desenvol-veram no século XX, começaram a fazer efeito sobre a população de animais domésticos em geral, os animais de estimação estão, em média, vivendo mais tempo. Os cânceres não são limitados a animais mais velhos, mas é fato certo que eles estão fi cando mais comuns à medida que os animais de estimação envelhecem.

Paralelamente a essas mudanças na incidência de doenças neoplásicas, houve avanços nos medicamentos, nas técnicas cirúrgicas e nos aparelhos de radioterapia disponíveis para tratamento. Enquanto um diagnóstico de malignidade foi certa vez indicação automática para eutanásia, para muitos desses casos podem ser ofereci-dos agora tratamentos que fornecerão signifi cativa extensão da vida, e essa vida prolongada será vivida com relativos poucos comprometimentos em virtude da doença ou do tratamento.

Os autores e o editor esperam que este livro ajude a abrir os seus olhos para o que é agora possível no tra-tamento desses casos e o inspire a oferecer esses trata-mentos aos seus clientes.

Fred Nind Editor da série

Introdução

* Nota da Revisão Científi ca: Observe que em vários trechos deste livro será feita menção ao enfermeiro veterinário; apesar de pouco comum no Brasil, há cursos de formação desses profi ssionais.

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Introdução vii

1 Como obter a biópsia perfeita 1

2 Princípios da cirurgia oncológica 11

3 Princípios da quimioterapia para tratamento do câncer 18

4 Princípios da radioterapia para o tratamento do câncer 35

5 Paciente com câncer apresentando espirro e/ou secreção nasal 37

6 Paciente com câncer apresentando halitose e/ou hipersalivação 49

7 Paciente com câncer apresentando tosse e/ou dispneia 62

8 O paciente portador de câncer/disfágico/que engasga e regurgita 74

9 O paciente de câncer com êmese e/ou diarreia 83

10 O paciente portador de câncer que apresenta hematoquezia ou disquezia 92

11 O paciente portador de câncer que apresenta anemia 98

12 O paciente de câncer que tem polidipsia 116

13 Paciente com câncer apresentando hematúria/estrangúria/disúria 128

14 O paciente de câncer que claudica 142

15 O paciente de câncer com nódulos e tumefações generalizados 151

APÊNDICES

Questões de múltipla escolha 181 Respostas das questões de múltipla escolha 192

Apêndice 1 Esquema de estágios clínicos estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde para linfoma em animais domésticos 194

Apêndice 2 Protocolos de quimioterapia 195

Apêndice 3 Protocolo para um teste de privação de água 198

Apêndice 4 Cálculos de calorias diárias para cães e gatos 199

Apêndice 5 Protocolo para a realização de um lavado prostático 200

Apêndice 6 Lista de fornecedores 201

Índice 203

Sumário

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ONCOLOGIA EM PEQUENOS ANIMAIS2

esse procedimento era o menos invasivo de todas as opções de bió psia, barato, fácil de realizar e oferecia resultados rapidamente.

Para realizar um aspirado por agulha fi na, os únicos instrumentos necessários são: ● Agulhas de calibre 21-23 ● Seringas de 3-10 ml ● Lâminas de microscópio de vidro ● Corantes citológicos ● Um bom microscópio com óleo de imersão ( Figs.

1.2-1.7 ).

DICA CLÍNICA

Para massas tumorais muito vascularizadas ou que contêm cavidades preenchidas por fl uidos, o método de capilaridade pode melhorar o rendimento do diagnóstico ao reduzir a contaminação por sangue ou fl uidos e aumentar a celularidade relativa da amostra. Do mesmo modo, o método com seringa é mais apropriado para tumores sólidos, como os sarcomas de tecidos moles.

Tabela 1.1 Técnicas de biópsia

Técnica de biópsia Vantagens Desvantagens Recomendações/exemplos

Citologia Barata Procedimento simples e rápido Equipagem mínima Resultados imediatos Mínimo autocontrole

Amostras não diagnosticáveis Arquitetura tecidual não identifi cável

Medula óssea Linfonodos Massas tumorais cutâneas/subcutâneas

Fluidos cavitários corporais Decalques

Agulha de corte Minimamente invasivo Procedimento rápido Boa preservação da amostra tissular

Alto rendimento de diagnósticos

Pode ser feito sem sedação/uso de anestésico local

Barato Procedimento fácil

Requer os instrumentos de biópsia com agulha de corte

Menor amostra tecidual comparada com a biópsia incisional

Massa tumoral localizada externamente

Quaisquer lesões internas (rim, fígado, próstata) com ajuda de ultrassom como guia ou durante uma cirurgia aberta

Punção Maior amostra de tecido Procedimento fácil

Obtenção da amostra limitada pela profundidade da punção

Apenas lesões superfi ciais Requer frequentemente o uso de anestésicos gerais

Lesões cutâneas superfi ciais Biópsia de órgãos parenquimatosos (fígado, rim) durante cirurgias abertas

Incisional Grandes massas teciduais Útil quando os métodos de diagnóstico com agulha ou punção se mostram inefi cazes

Procedimento invasivo Requer o uso de anestésico geral na maioria dos casos

Mais caro O trajeto da biópsia pode comprometer cirurgias futuras

Quando os outros métodos de biópsia se mostrarem inefi cazes

Lesões ulcerativas e necróticas (p. ex., massas tumorais na cavidade oral)

Excisional Pode ser tanto diagnóstica como terapêutica

É custo-efetiva Sempre é possível obter um diagnóstico

Pode avaliar a totalidade da excisão

Na maioria dos casos pode comprometer futuras opções de tratamento e prognóstico

Controle de lesões dérmicas “benignas” e excisão de tumores cujo tratamento não é dependente do tipo de tumor (massas tumorais mamárias, massa esplênica única, massa pulmonar única)

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1 Como obter a biópsia perfeita 3

Os esfregaços devem ser secados ao ar, e a amostra deve estar sufi cientemente fi na para secar em um minuto. Os melhores corantes citológicos para serem usados na prática clínica são os corantes de Romanowsky (tais como os corantes de Wright, Giemsa e May-Grün-wald-Giemsa), pois oferecem detalhes claros, tanto de estruturas nucleares quanto citoplasmáticas. Eles são relativamente rápidos de ser preparados e também coram bactérias se elas estiverem presentes. Os kits de

coloração “rápida” como o “Diff-Quik” são altamente úteis e obviamente extremamente convenientes; entre-tanto, é importante considerar que eles nem sempre coram claramente os grânulos de mastócitos, levando a potencial confusão no diagnóstico. Nessa situação, o corante azul de toluidina identifi cará os grânulos dos mastócitos. O uso de azul de toluidina pode ser especial-mente útil em mastócitos tumorais pouco diferenciados nos quais a quantidade de grânulos pode ser baixa.

Figura 1.1 Caso 1.1 Aparência da massa tumoral antes do tratamento

Figura 1.2 Caso 1.1 Passo 1. Segure e prepare a área a ser aspirada. Estabilize a massa tumoral com uma das mãos

Figuras 1.2-1.7 Passos envolvidos na realização de um aspirado com agulha fi na ou aspirado por método de capilaridade em massa cutânea ou subcutânea

Figura 1.3 Caso 1.1 Passo 2. Insira a agulha na massa tumoral acoplada a uma seringa e aplique pressão negativa à seringa. A agulha pode ser reorientada ao atingir a massa, porém a aspiração deve cessar se for observado fl uido atingindo o eixo da agulha

Figura 1.4 Caso 1.1 Alternativamente, o passo 2 pode ser feito por meio do método de capilaridade. Aqui pode ser usada uma agulha sem seringa com a fi nalidade de se obter uma amostra de células com agulha movimentando rapidamente o eixo da agulha para a frente e para trás sobre a massa tumoral

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ONCOLOGIA EM PEQUENOS ANIMAIS4

Diagnóstico

A amostra obtida nesse caso tinha qualidade diagnós-tica, e diagnosticou-se um mastocitoma ( Fig. 1.8 ).

Os mastocitomas são classifi cados como tumores de células redondas, o que signifi ca que eles são vistos no exame citológico como células redondas características, com margens claras e núcleo arredondado. Outros tumores caracterizados por células redondas incluem linfoma, his-tiocitoma, plasmacitoma e tumor venéreo transmissível (que não ocorre naturalmente no Reino Unido, porém pode teoricamente ser observado em cães importados). Os mastócitos contêm em seu citoplasma grânulos azurófi los que se coram de púrpura com os corantes de Roma-nowsky, portanto fazendo com que sua identifi cação seja

DICA DE ENFERMAGEM

Com o uso contínuo, todos os corantes fi carão gastos e, portanto, é importante substituí-los regularmente como recomendado pelo fabricante. Corantes gastos levarão a uma interpretação citológica pobre e frustração na sua clínica, portanto esse é um trabalho importante!

Figura 1.8 Caso 1.1 Aspirado de mastocitoma, revelando a clássica aparência “granular” do citoplasma

Figura 1.5 Caso 1.1 Passo 3. Solte a pressão negativa enquanto a agulha estiver inserida na massa tumoral e remova a seringa conectada à agulha. Aspire ar com a seringa e reencaixe a agulha (ou, para o método de amostragem por capilaridade, conecte uma seringa esterilizada preenchida com ar)

Figura 1.6 Caso 1.1 Passo 4. Expulse o ar e o conteúdo da agulha sobre uma lâmina de vidro limpa

Figura 1.7 Caso 1.1 Passo 5. Prepare a lâmina posicionando outra lâmina sobre o material aspirado e deslize delicadamente as duas lâminas em direções opostas. Seque a lâmina ao ar e core

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1 Como obter a biópsia perfeita 5

relativamente clara; porém, o número de grânulos presen-tes em diferentes tumores pode variar consideravelmente, dependendo do grau do tumor. Nas mãos de um citolo-gista experiente, os aspirados podem ser úteis para indicar o grau do tumor, já que mastocitomas de pequeno grau normalmente têm núcleo uniforme e bem defi nido, com grande quantidade de grânulos em cada célula. Quanto menos diferenciado for o tumor, menor o número de grânulos citoplasmáticos, mais evidentes são os nucléolos e maior o grau de variação do tamanho das células (ani-socitose) e dos núcleos (anisocariose). O uso de corantes de prata para regiões organizadoras do nucléolo (“corante AgNOR”) também pode ajudar a prever o grau do tumor em amostras de aspirado, adicionando portanto mais detalhes e uso diagnóstico a partir de um simples aspirado. Entretanto, a análise histopatológica ainda será necessária para obter informação precisa a respeito da gradação.

Nesse caso, um aspirado com agulha fi na ofereceu um diagnóstico preciso, embora não seja possível a obtenção de uma gradação defi nitiva para esse tipo de tumor apenas com citologia, como foi explicado anteriormente. Entre-tanto, ao examinar o tumor inteiro após a excisão, pode-se determinar o grau do tumor e avaliar a totalidade da excisão cirúrgica. Nesse caso e em similares, o conheci-mento pré-operatório do tipo de tumor permite um plane-jamento cirúrgico cuidadoso. Adicionalmente, pode-se determinar apropriadamente o estágio da doença com radiografi as torácicas, acesso aos linfonodos locais e exames hepáticos e esplênicos por ultrassom. A massa tumoral foi excisada com margens laterais de 2 cm e plano fascial profundo, e o défi cit no ferimento foi reparado usando um retalho local de transposição ( Figs. 1.9 e 1.10 ).

Resultado

O cão teve recuperação da cirurgia sem eventos e curou-se bem. O exame histopatológico confi rmou que a massa tumoral era de um mastocitoma de grau II (intermediariamente diferenciado) com margens com-pletas e não houve evidências de recorrências dois anos após a operação.

EXEMPLO DE CASO CLÍNICO 1.2 —

BIÓPSIA COM AGULHA DE CORTE

(TIPO NEEDLE CORE-BIOPSY )

Resenha

Cão macho sem raça defi nida, castrado, de nove anos.

Sinais presentes no caso

Massa tumoral proeminente de 4 × 4 cm sobre a área do seio frontal direito.

Histórico clínico

A massa tumoral apareceu três meses antes e aumentou em tamanho gradualmente durante esse período de tempo ( Fig. 1.11 ). O tratamento inicial com drogas anti-infl amatórias não resultou em qualquer melhora. As radiografi as revelaram aumento na opacidade do tecido mole do seio frontal direito com evidência de lise óssea circundando-o. Não foi observada evidência de metástase nas radiografi as torácicas. O exame citológico dos aspi-rados com agulha fi na da massa tumoral indicou possível diagnóstico de carcinoma de células escamosas (CCE).

Figura 1.9 Caso 1.1 Défi cit da ferida após a excisão da massa tumoral com margens de 2 cm

Figura 1.10 Caso 1.1 Foi usado um retalho local de transposição para a reconstrução do défi cit de pele

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5 Paciente com câncer apresentando espirro e/ou secreção nasal

Neoplasia nasal responde por 1% dos tumores em cães; é considerada menos comum em gatos. Também há relato em coelhos. Entretanto, embora não sejam particular-mente comuns na prática clínica, tais casos podem ser um desafi o diagnóstico aos clínicos devido à difi culdade na visualização direta da massa tumoral. A prevalência do tipo de tumor é variável em cães e gatos (cães: epitelial > mesenquimal > linfoide; gatos: linfoide > epitelial > mesenquimal; veja Quadro 5.1 ) e pode haver variação quanto à manifestação dos sinais clínicos em pacientes com câncer nasal. No entanto, na maioria dos casos os sinais clínicos são gradativamente progressivos, o que signifi ca que pacientes com recidivas ou com agravamento dos sinais clínicos necessitam de avaliação adicional ou reavaliação. A maior disponibilidade de modalidades avan-çadas de imagens, como ressonância magnética (RM) e tomografi a computadoriza (TC), tem melhorado a capaci-dade de obtenção do diagnóstico preciso e precoce. Assim, pacientes com sinais clínicos que podem ser atribuíveis a tumores nasais devem ser encaminhados a centros espe-cializados adequadamente equipados, se possível.

EXEMPLO DE CASO CLÍNICO 5.1 —

ADENOCARCINOMA NASAL EM CÃO

Resenha

Cão da raça Irish setter, macho, castrado, de nove anos de idade.

Sinais clínicos

Secreção nasal serossanguinolenta unilateral, do lado direito, que evoluiu para epistaxe intermitente e espirro ( Fig. 5.1 ).

Histórico

Nesse caso particular, o histórico relevante foi:

● o proprietário notou, inicialmente, que o cão apre-sentava coriza na narina direita, em comparação com a narina esquerda, dois meses antes

● em seguida, o cão manifestou espirros cerca de duas semanas depois; também o proprietário notou que o animal começou a roncar quando estava dormindo

● a secreção nasal tornou-se mais espessa e, em seguida, sanguinolenta, condição que fez o proprietário levar o cão para exame

● no mais, não havia outros problemas aparentes.

Exame clínico

O exame revelou: ● Anatomia facial normal e ausência de dor à palpação

do crânio ● Secreção nasal hemorrágica evidente na narina direita ● Ausência de fl uxo de ar aparente na narina direita ● Sem evidência de despigmentação no plano nasal ● Nenhum aumento no tamanho dos linfonodos

submandibulares ● Ausência de lesão na cavidade bucal ● Ausência de alteração perceptível no restante do

exame.

Diagnóstico diferencial

● Tumor nasal (comumente há secreção unilateral nos estágios iniciais, podendo tornar-se bilateral)

● Aspergilose nasal (pode provocar secreção unilateral ou bilateral)

● Rinite não fúngica, bacteriana, alérgica ou idiopática (geralmente provoca secreção unilateral)

● Corpo estranho nasal (comumente ocasiona secreção unilateral)

● Coagulopatia sistêmica (se há secreção hemorrágica signifi cativa).

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ONCOLOGIA EM PEQUENOS ANIMAIS38

Avaliação diagnóstica

O cão foi anestesiado, e uma radiografi a intraoral era sugestiva de presença de massa de tecido mole ( Fig. 5.2 ). Em seguida, o cão foi submetido à ressonância magné-tica (IRM) que claramente revelou a presença de um tumor intraoral, como mostrado na Figura 5.3 .

Antes do exame de imagem diagnóstica foram avaliados o hemograma completo e o tempo de coagulação, e cons-tatou-se que os resultados eram normais. Enquanto estava anestesiado utilizou-se uma pinça rígida de biópsia para a obtenção de vários fragmentos do tumor, para histopato-logia, como mostrado na Figura 5.4 . O exame histopatoló-gico mostrou que a massa era um adenocarcinoma.

O cão foi submetido à radioterapia por feixe externo utilizando um curso hipofracionado (ou seja, um tratamento por semana durante quatro semanas consecutivas), como descrito. Os sinais clínicos regrediram totalmente no terceiro tratamento, e o animal se manteve clinicamente bem por 12 meses. Então, novamente começou a apresentar secre-ção nasal serosa na narina direita, que rapidamente evoluiu para hemorragia franca. O cão foi submetido à eutanásia dois meses e meio após a recidiva dos sinais clínicos.

Recapitulando a teoria

Em cães, os tumores nasais são mais comumente notados em animais dolicefálicos de meia-idade ou mais idosos, mas podem ser diagnosticados em qualquer raça. Tumores nasais em cães jovens são incomuns. Cães de raça de médio a grande porte são mais comumente acometidos, e há evidência que sugere maior possibilidade de ocorrên-cia em cães que vivem em ambiente urbano. O sinal clínico inicial geralmente envolve secreção nasal unilateral

intermitente ( Fig. 5.5 ) que, tipicamente, progride para secreção serossanguinolenta e/ou epistaxe evidente em um período de 2-3 meses e que pode se tornar bilateral. Ocasionalmente, o primeiro sintoma de tumor nasal é epistaxe unilateral ou bilateral, ou simplesmente uma tumefação na região das narinas, no plano nasal ou no seio frontal; contudo, esses sintomas são menos comuns como sinal de manifestação primária. Nos casos em que o tumor se localiza no seio frontal ou na parte caudal da cavidade nasal, a queixa inicial pode ser um sintoma nervoso (embotamento, depressão, pressão da cabeça contra objeto estático ou, possivelmente, convulsões), porém, mas mais uma vez, tal manifestação é menos frequente. Mais comumente, vários proprietários relatam

Direito Esquerdo

Figura 5.2 Caso 5.1 Imagem de radiografi a intrabucal mostrando a perda de detalhe do turbinado e aumento da radiodensidade no conduto nasal direito, porém sem evidência de alteração no conduto nasal esquerdo

Figura 5.1 Caso 5.1 O cão por ocasião da consulta, apresentando epistaxe unilateral (cortesia de Nick Bacon, University of Florida)

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5 Paciente com câncer apresentando espirro e/ou secreção nasal 39

que o cão desenvolveu ronco alto ou um ruído de gorgo-lejo quando adormecido; espirro também é comumente relatado. Por outro lado, vários pacientes parecem normais aos seus proprietários nos estágios iniciais da doença.

Exame

Com frequência, os sintomas notados no exame clínico geral de paciente com tumor nasal não são tão evidentes, mas deve-se dar atenção especial à inspeção cuidadosa das

narinas e à palpação de todo o plano nasal, da região periorbital e de toda a área dos seios frontais. Fluxo nasal de ar sempre deve ser avaliado em ambas as narinas (deslizando uma lâmina de microscopia resfriada próximo às narinas ou simplesmente verifi cando se há movimentação de fi os de um chumaço de algodão, também posicionado próximo às narinas), pois frequentemente o fl uxo de ar é notadamente reduzido ou está ausente na narina comprometida. A cons-tatação de secreção nasal unilateral ou epistaxe é forte suspeita de tumor nasal em cão de raça de porte médio a

DICA CLÍNICA

Todos os pacientes, particularmente os cães mais idosos que manifestam secreção nasal unilateral, epistaxe ou desenvolvimento de ronco devem ser submetidos a avaliação quanto à possibilidade de estar com tumor nasal.

DICA CLÍNICA

Todos os pacientes, particularmente os cães mais idosos que manifestam secreção nasal unilateral, epistaxe ou desenvolvimento de ronco devem ser submetidos a avaliação quanto à possibilidade deestar com tumor nasal.

Figura 5.3 Caso 5.1 Ressonância magnética no plano sagital, ponderada em T2, mostrando uma grande estrutura tumoral que preenche o conduto nasal direito e se estende em sentido caudal na porção rostral da nasofaringe. A imagem revela, também, a presença de fl uido preenchendo o seio frontal (seta vermelha) devido à obstrução da abertura frontomaxilar pelo tumor

Figura 5.4 Caso 5.1 Pinça rígida utilizada e uma das amostras obtidas por biópsia. O pedaço de fi ta era a medida do comprimento do canto medial até a narina, e o propósito da colocação da fi ta era assegurar que a pinça não avançaria muito na cavidade nasal, evitando lesão ou penetração da placa cribiforme

Figura 5.5 Cão da raça Springer spaniel de idade avançada, com secreção nasal mucoide típica associada a tumor nasal. Cortesia de Dr. Richard Mellanby, University of Edinburgh)

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ONCOLOGIA EM PEQUENOS ANIMAIS40

grande, de meia-idade ou mais velho. Outros procedimentos que devem ser realizados durante o exame clínico são: pal-pação cuidadosa da cadeia de linfonodos submandibulares (no diagnóstico inicial há relato de metástase local em apenas 10% dos pacientes, mas esses casos precisam ser detectados devido às implicações nas avaliações adicionais e no tratamento) e inspeção da cavidade bucal.

Diagnóstico por imagem

Radiografi as nasais podem ser úteis para mostrar evidên-cias de destruição da concha nasal (turbinados) e opaci-dade do tecido mole em um ou em ambos os condutos nasais, entretanto a realização de ressonância magnética ou tomografi a computadorizada aumenta a sensibilidade diagnóstica e fornece detalhes evidentes quanto ao tamanho e à extensão da lesão, fatores que podem ser muito importantes no planejamento terapêutico ( Fig. 5.6 ). Se não há disponibilidade de técnicas de imagem avan-çadas, devem ser obtidas imagens radiográfi cas oblíquas, intraoral ou com a boca aberta, de modo a visualizar a cavidade nasal, bem como a silhueta do seio frontal.

Biópsia

A visualização direta de um tumor também é possível com auxílio de um endoscópio, fl exível ou rígido. No entanto, a detecção de uma massa tumoral por meio de qualquer modalidade de imagem não permite um diagnóstico específi co; assim, para o diagnóstico defi nitivo sempre é necessária biópsia do tecido para exame histopatológico.

O exame citológico do fl uido obtido por meio de lavagem nasal frequentemente não é confi ável porque tal procedi-mento falha em propiciar amostra adequada e, portanto, essa técnica não deve ser considerada como o único meio de diagnóstico; atualmente é uma prática que os autores raramente utilizam, embora às vezes possa ser útil. As amostras podem ser obtidas por meio de biópsia utili-zando pinça de endoscópio fl exível apropriada (embora permita a obtenção de pequenas amostras de tecido), pinça ovalada ou uma colher de Volkmann. Quando se obtêm amostras por meio de biópsia é fundamental asse-gurar que a extremidade do instrumento de biópsia não avance além do canto medial, de modo a evitar a pene-tração da placa cribiforme da cavidade craniana. A obten-ção dessas amostras de tecidos ocasiona hemorragia que pode parecer relevante, mas geralmente cessa em poucos minutos. Recomenda-se avaliar a contagem de plaquetas e o tempo de coagulação do sangue total como base de dados mínima antes de realizar biópsia nasal.

Durante a tentativa de diagnóstico, é importante defi nir o estágio clínico do paciente para determinar se a extensão da doença sugere um tumor a ser diagnosticado. Os linfo-

DICA CLÍNICA

Ao se obter radiografi as nasais, é fundamental a obtenção de imagem intraoral sem sobreposição da mandíbula na imagem.

DICA CLÍNICA

Ao se obter radiografi as nasais, é fundamental a obtenção de imagem intraoral sem sobreposição da mandíbula na imagem.

Í

Quadro 5.1 Tumores benignos e malignos comuns da cavidade nasal

Tumores malignos comuns da cavidade nasal

Tumores benignos da cavidade nasal

CarcinomaAdenocarcinomaCarcinoma de célula escamosaSarcomasFibrossarcomaCondrossarcomaOsteossarcomaLinfomaMelanoma

FibromasPóliposTumores mesenquimais debaixo grau (sarcoma)

Figura 5.6 Imagem obtida por ressonância magnética do nariz do mesmo cão da Figura 5.5. confi rmando a presença de tumor unilateral, no lado esquerdo (mostrado pela seta vermelha) Cortesia de Dr. Richard Mellanby, University of Edinburgh)

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5 Paciente com câncer apresentando espirro e/ou secreção nasal 41

nodos submandibulares devem ser cuidadosamente palpa-dos e, se aumentados, submetidos à aspiração mediante punção, pois o exame citológico dos linfonodos é extrema-mente útil para a diferenciação entre linfadenopatia reativa e doença metastática. Constatou-se que carcinomas nasais de cães ocasionam metástase em linfonodos em até 10% dos casos. Radiografi as do tórax devem ser realizadas, mas raramente mostram metástase na primeira consulta.

Tratamento

Uma vez obtido o diagnóstico defi nitivo pode-se planejar o tratamento. Atualmente, o tratamento de escolha é radio-terapia por feixe externo; nos Estados Unidos há relato de período de remissão de 8-25 meses após radioterapia hiper-fracionada. No Reino Unido, a radioterapia hipofracionada (seções de 4 × 8-9 Gy aplicadas uma vez a cada sete dias) é a forma de tratamento geralmente disponível (embora haja disponibilidade de protocolos hiperfracionados); esse também é um bom tratamento paliativo, com tempo médio de sobrevida de 9-15 meses. Um estudo relatou taxa de sobrevida de um ano de 45% e taxa de sobrevida de dois anos de 15%. Os achados clínicos indicativos de prognós-tico pior incluem tumefação facial, exoftalmia, comprome-timento bilateral dos condutos nasais ou invasão da cavidade bucal pelo tumor (incomum). Os pacientes com esses sinais clínicos mais graves devem, mesmo assim, ser considerados elegíveis para o tratamento, se possível, porém a resposta bem-sucedida à terapia é menos provável, e é provável que toda a remissão dos sintomas seja por um período mais curto, em comparação com aquele de pacientes com tumor unilateral, que não ocasionou tumefação facial ou exoftal-mia ( Fig. 5.7 ). A remoção cirúrgica de tumores com intuito de cura geralmente não é possível; não propicia vantagem alguma e inclui várias desvantagens consideráveis, quando comparada à radioterapia. Nos países onde não há instala-ções para radioterapia, relatam-se resultados razoáveis com o emprego de quimioterapia associada à remoção cirúrgica. No entanto, os resultados mais consistentes são obtidos com o emprego de radioterapia por feixe externo; portanto,

sempre que possível, deve-se recomendar o encaminha-mento do animal para esse tratamento.

A radioterapia fracionada comum, como aquela utilizada no Reino Unido, raramente provoca efeito colateral impor-tante, sendo muito bem tolerada pelos pacientes. Alguns cães desenvolvem discreto eritema cutâneo e, ocasional-mente, alopecia, na área do campo de radiação, como mos-trado na Figura 5.8 . Uma minoria de pacientes manifesta efeitos colaterais na boca, como mucosite, mas em geral são facilmente controlados com antibióticos e/ou anti-infl amató-rios não esteroidais (AINEs). No geral, os sinais clínicos também são muito bem controlados, e vários cães retornam à qualidade de vida normal durante a remissão dos sintomas, ainda que o tratamento raramente seja curativo.

Tumores nasais de coelhos

É possível notar espirros e secreção nasal em coelhos com carcinoma de concha nasal (turbinado). Os diagnós-ticos diferenciais para esses sinais clínicos incluem doença crônica do trato respiratório superior e doença dentária; assim, deve-se considerar a possibilidade de tumor nasal em pacientes nos quais essas doenças podem ser excluí-das. Em geral, o diagnóstico é defi nitivo por meio de endoscopia e biópsia do tecido nasal lesionado. Entre-tanto, atualmente o principal procedimento terapêutico recomendado é apenas o tratamento de suporte, que inclui analgesia, antibiose e nebulização. Há relato de ablação a laser de tecido nasal como medida paliativa; tal prática deve ser considerada onde há disponibilidade. Outros diagnósticos diferenciais incluem osteomielite devido à doença dental e osteossarcoma mandibular, os

DICA DE ENFERMAGEM

Caso ocorra hemorragia durante biópsia da concha nasal (turbinado), é aconselhável proteger a garganta com um chumaço de algodão antes de obter as amostras, a fi m de reduzir o risco de comprometimento da via respiratória e da aspiração; todavia, lembre-se de removê-lo antes que o animal se recupere

DICA DE ENFERMAGEM

Caso ocorra hemorragia durante biópsia daconcha nasal (turbinado), é aconselhável protegera garganta com um chumaço de algodão antes deobter as amostras, a fi m de reduzir o risco de comprometimento da via respiratória e da aspiração; todavia, lembre-se de removê-lo antes que o animal se recupere

Figura 5.7 Gato de oito anos de idade, de raça doméstica de pelo curto, com tumefação e deformação nasal marcantes. A imagem obtida por ressonância magnética confi rmou a presença de tumor sinonasal que o exame histopatológico confi rmou ser um carcinoma

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ONCOLOGIA EM PEQUENOS ANIMAIS42

quais podem ser diferenciados por meio de radiografi a ou tomografi a computadorizada da cabeça. Também na literatura há relato de hemimandibulectomia, no caso de diagnóstico de tumor mandibular.

Conclusões

O plano de avaliação diagnóstica para todos os pacientes que apresentam espirros ou secreção nasal é apresentado na Figura 5.9 . A abordagem básica é buscar efetivamente o diagnóstico de tumor nasal, excluindo-se outros diag-nósticos diferenciais, como apresentado no Quadro 5.1 .

EXEMPLO DE CASO CLÍNICO 5.2 — LINFOMA

INTRANASAL EM FELINO

Resenha

Gata castrada com oito anos de idade, de raça domés-tica de pelo curto.

Sinais presentes no caso

Espirros e secreção nasal.

Histórico

O histórico relevante nesse caso particular era: ● A gata geralmente se mostrava bem, mas começou

a espirrar quatro semanas antes da consulta. ● O proprietário relatou que a gata apresentava secre-

ção nasal mucoide espessa, predominantemente na narina esquerda.

● Desde o aparecimento da secreção, seu apetite dimi-nuiu e ela se tornou mais exigente e menos entusias-mada para se alimentar.

Exame clínico

O exame clínico revelou: ● Anatomia facial normal e ausência de dor à palpação

do crânio ● Secreção nasal mucoide espessa na narina esquerda ● Ausência de fl uxo de ar evidente na narina esquerda ● Nenhuma evidência de despigmentação no plano

nasal ● Sem aumento dos linfonodos mandibulares ● Ausência de lesão na cavidade bucal ● O restante do exame não mostrou sinais relevantes.

Diagnóstico diferencial

● Tumor nasal ● Rinite fúngica ● Rinite não fúngica: bacteriana, alérgica ou idiopática ● Corpo estranho na nasofaringe.

Avaliação diagnóstica

Uma amostra de muco nasal foi submetida ao exame citológico para pesquisa de hifas, porém o resultado foi negativo. Em seguida, a gata foi anestesiada para exame mais detalhado e obtenção de imagens diagnósticas. A rinoscopia com retrofl exão não revelou evidência de corpo estranho na nasofaringe. A realização de rinoscopia direta foi difícil devido à quantidade de muco que se apresentava pegajoso, apesar de lavagem extensiva. No entanto, foi possível verifi car que os turbinados apresentavam-se erite-matosos e irregulares. Devido à difi culdade de contenção, não se realizou ressonância magnética, porém foram obtidas radiografi as intrabucais que revelaram aumento generalizado da opacidade no conduto nasal esquerdo. Foram obtidas amostras de turbinado por meio de biópsia, utilizando-se pinça de gastroscopia com garras; o exame histopatológico confi rmou o diagnóstico de linfoma nasal.

Figura 5.8 Signifi cativa alopecia induzida por radiação em paciente com carcinoma nasal que, por outro lado, foi submetido a tratamento hipofracionado com sucesso

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5 Paciente com câncer apresentando espirro e/ou secreção nasal 43

Recapitulando a teoria

O linfoma é a forma mais comum de tumor nasal relatado em gatos. Na maioria das vezes, o tumor se manifesta como lesão solitária, porém há relato de envolvimento de vários órgãos em até 20% dos casos, inclusive do cérebro. Geralmente é constatado em gatos de meia-idade ou mais velhos (e estes geralmente são negativos ao vírus da leuce-mia felina) e provoca sinais clínicos semelhantes àqueles relatados no cão, ou seja, secreção nasal (novamente, em geral unilateral no estágio inicial da doença), espirro, defor-midade facial e epistaxe. Alguns gatos se tornam inapeten-tes, provavelmente devido à obstrução bilateral dos condutos nasais, que impossibilita que o animal sinta nor-

malmente o cheiro e o paladar do alimento. Linfoma à parte, há relato de adenocarcinomas e sarcomas de vários tipos celulares.

Abordagem diagnóstica

Se um gato apresenta sinais clínicos compatíveis com tumor nasal, a abordagem diagnóstica é muito semelhante àquela relatada para o cão. Os principais diagnósticos diferenciais incluem rinite infl amatória/alérgica, rinite fúngica e doença tumoral; assim, inicialmente deve-se realizar um exame clínico minucioso, especialmente consi-derando que há relato de envolvimento de vários órgãos, ainda que em uma minoria de casos. Feito isso, deve-se

Ausência de lesão tumoral

Avaliar o títulosérico de

aspergilose,em cães

Obter amostra deturbinado por biópsia,para histopatologia

Lesão detectadana amostrade biópsia

Confirmação de tumor

Presença de lesão tumoral

Swab para bacteriologiae exame citológicopara pesquisa defungo, em gatos

Caso não tenha disponibilidadede radioterapia, encaminhe

para extirpação cirúrgicae quimioterapia

Confirmação de doençainflamatória ou fúngica:tratamento apropriado

Confirmação de doençainflamatória ou fúngica:tratamento apropriado

Encaminhar pararadioterapia, se possível,

como tratamentode primeira escolha

Radiografias (intrabucale da silhueta do seio)ou TC/RM, se possível

Paciente com sinaisclínicos consistentes

Exame clínico completo,inclusive avaliação dofluxo de ar nasal e da

pressão sanguínea médiaHemograma completoe teste de coagulação,

no caso de epistaxee/ou biópsia

Figura 5.9 Fluxograma do plano diagnóstico para pacientes que apresentam espirro ou secreção nasal

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