Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ
ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
VENÖZ YETMEZLĠKTE MĠKROVASKÜLER
FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
GENEL CERRAHĠ ANABĠLĠMDALI
TIPTA UZMANLIK TEZĠ
Dr. Yusuf SEVĠM
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. M. Semih BASKAN
ANKARA
2011
2
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ
ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
VENÖZ YETMEZLĠKTE MĠKROVASKÜLER
FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
GENEL CERRAHĠ ANABĠLĠMDALI
TIPTA UZMANLIK TEZĠ
Dr. Yusuf SEVĠM
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. M. Semih BASKAN
ANKARA
2011
i
KABUL VE ONAY
ii
TEġEKKÜR
Asistanlık eğitimim boyunca gösterdikleri ilgi, sabır ve anlayıştan dolayı başta bölüm
başkanımız ve tez danışmanım Prof. Dr. M. Semih Baskan olmak üzere tüm
hocalarıma teşekkür ederim. Akademisyenliği ve kişiliği ile örnek aldığım, tez
konumu veren ve çalışmamın her aşamasında emeği olan Prof. Dr. Cüneyt Köksoy’a
ve yoğun çalışma ortamımızı güzelleştiren, kolaylaştıran uzmanlarımıza ve asistan
arkadaşlarıma, tezimde çok emeği geçen Zahide Ünal’a teşekkürü bir borç bilirim.
Bu zorlu süreçte her zaman bana güvenen, destekleyen, sabır ve sevgilerini
esirgemeyen anneme, babama ve eşim Dr. Duygu G. Sevim’e ayrıca teşekkür
ederim.
iii
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa No:
KABUL VE ONAY ...................................................................................................... i
TEŞEKKÜR ................................................................................................................. ii
İÇİNDEKİLER ........................................................................................................... iii
KISALTMALAR ......................................................................................................... v
TABLOLAR DİZİNİ .................................................................................................. vi
GRAFİKLER DİZİNİ ................................................................................................ vii
ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................... viii
1. GİRİŞ ....................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................. 3
3.1. EPİDEMİYOLOJİ ............................................................................................ 3
3.2. ETİYOLOJİ - FİZYOPATOLOJİ ..................................................................... 3
3.3. VEN FİZYOLOJİSİ .......................................................................................... 4
3.4. ANATOMİ ........................................................................................................ 5
3.4.1. Yüzeyel Venler........................................................................................... 5
3.4.2. Derin Venler ............................................................................................... 6
3.4.3. Perforan Venler .......................................................................................... 6
3.5. VENÖZ FİZYOPATOLOJİ .............................................................................. 8
3.6. SEMPTOMLAR, BULGULAR VE KLİNİK................................................. 10
3.7. SINIFLANDIRMA VE TANI ........................................................................ 11
3.8. TANISAL TESTLER ..................................................................................... 14
3.8.1. Noninvazif testler ..................................................................................... 14
3.8.1.1. Sürekli Dalga Doppler....................................................................... 14
3.8.1.2. Dupleks Ultrasonografi ..................................................................... 15
3.8.1.3. Fotopletismografi (PPG) ................................................................... 15
3.8.1.4. Hava Pletismografisi (APG) ............................................................. 16
3.8.1.5. Mikrovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi ................................. 17
3.8.2. İnvaziv Testler .......................................................................................... 20
3.8.2.1. Ambulatuar Venöz Basınç Ölçümleri (AVP) ................................... 20
iv
3.8.2.2. Desendan Flebografi ......................................................................... 21
3.9. TEDAVİ .......................................................................................................... 21
3.9.1. KVY’de cerrahi dışı Tedavi Yaklaşımları ............................................... 21
3.9.1.1. Kompresyon Terapisi ........................................................................ 22
3.9.1.2. Yara ve Cilt Bakımı .......................................................................... 22
3.9.1.3. İlaç Tedavisi ...................................................................................... 23
3.9.2. KVY’de Girişimsel Tedaviler .................................................................. 23
3.9.2.1. Skleroterapi ....................................................................................... 23
3.9.3. Cerrahi Tedavi .......................................................................................... 24
3.9.3.1. Cerrahi Teknik .................................................................................. 25
3.9.3.2. Komplikasyonlar ............................................................................... 26
3.9.4. Safen Ven Radyofrekans Ablazyon (RFA) veya Lazer Ablasyonu ......... 26
4. HASTALAR VE YÖNTEM .................................................................................. 27
5. BULGULAR .......................................................................................................... 30
6. TARTIŞMA ........................................................................................................... 39
ÖZET.......................................................................................................................... 42
SUMMARY ............................................................................................................... 44
KAYNAKLAR .......................................................................................................... 46
v
KISALTMALAR
DVT : Derin Ven Trombozu
KVY : Kronik Venöz Yetmezlik
BSV : Büyük Safen Ven
KSV : Küçük Safen Ven
PTV : Posterior Tibial Ven
YFV : Yüzeyel Femoral Ven
AFV : Ana Femoral Ven
USG : Ultrasonografi
PPG : Fotopletismografi
APG : Hava pletismografisi
EF : Ejeksiyon Fraksiyonu
RVF : Rezidüel Volüm Fraksiyonu
AVP : Ambulatuar Venöz Basınç
VCSS : Venöz Klinik Şiddet Skoru
Ach : Asetilkolin
NPS : Nitroprussid
mA : Miliamper
preop : Preoperatif
postop : Postoperatif
vi
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Sayfa No:
Tablo 1. CEAP Sınıflandırması ............................................................................. 12
Tablo 2. Venöz Klinik Şiddet Skoru ...................................................................... 13
Tablo 3. Kontrol ve varis grubunun yaş dağılımı .................................................. 30
Tablo 5. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında CEAP klinik
sınıflarının dağılımı ................................................................................. 35
vii
GRAFĠKLER DĠZĠNĠ
Sayfa No:
Grafik 1. Kontrol ve varis grubunda bacakların değerlendirilmesi ........................ 30
Grafik 2. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile yatar pozisyonda endotel
bağımlı vazodilatasyonun değerlendirilmesi .......................................... 31
Grafik 3. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile yatar pozisyonda endotel
bağımsız vazodilatasyonun değerlendirilmesi ........................................ 32
Grafik 4. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile oturur pozisyonda endotel
bağımlı vazodilatasyonun değerlendirilmesi .......................................... 33
Grafik 5. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile oturur pozisyonda endotel
bağımsız vazodilatasyonun değerlendirilmesi ........................................ 34
Grafik 6. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ağrı
dağılımı ................................................................................................... 35
Grafik 7. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS varis
dağılımı ................................................................................................... 36
Grafik 8. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ödem
dağılımı ................................................................................................... 36
Grafik 9. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda
endotel bağımlı vazodilatasyon cevapları ............................................... 37
Grafik 10. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda
endotel bağımsız vazodilatasyon cevapları ............................................ 37
viii
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
Sayfa No:
ġekil 1. Alt Ekstremite Perforanlarının Lokalizasyonları ......................................... 8
ġekil 2. Kronik venöz yetmezlikte mikrovasküler fizyopatoloji .............................. 9
ġekil 3. Asetilkolinin nitrikoksit açığa çıkarması ve nitroprussidlerin
direkt etkisi ................................................................................................ 18
ġekil 4. Nosiseptif liflere etki (*= kalsitonin gen ilişkili peptit) ............................ 19
1
1. GĠRĠġ
Varis toplardamarların kalıcı olarak genişlemesi, kıvrılması, uzaması ve cilt
altında değişik çaplarda belirginleşmesidir (1). Bir diğer varis şekli kılcal damar
çatlamaları veya örümcek şeklinde görülmektedir. Varisler genellikle alt
ekstremitelerde görülür. Variköz venler sık görülür ve çok farklı prevalans
tahminleri vardır. Genel olarak erkeklerde %10-20, kadınlarda ise %25-33
oranında bulunur (1).
Variste etiyoloji multifaktöriyeldir. Bunlar uzun süre ayakta durma ile
intravasküler basınç artışı; gebelik, obezite, kronik konstipasyon gibi nedenlerle
karın içi basınç artışı; ailesel ve konjenital faktörler; derin ven trombozuna (DVT)
ikincil gelişen vaskülarizasyonu veya daha nadir olarak arteriyovenöz şantı içerir
(1). İnflamasyon durumu da bir diğer etiyolojik faktör olarak karşımıza çıkar (2).
Variköz ven oluşumu patofiyolojisinde venöz kapak reflüsü rol oynar. Normalde
distalden proksimale, yüzeyelden derine olan venöz kan akımının bozulması,
inkompetan kapaklar nedeniyle venöz sistemde kan akımının ters yöne dönmesine
yol açar. Bu durum tedavi edilmediği takdirde değişik derecelerde dolaşım
dekompanzasyonlarına ve sekonder derin venöz sistem yetmezliğine neden olur.
Sonuç, kronik venöz yetmezlik (KVY) belirtilerine karşılık gelir.
Venöz hipertansiyon durumunda dermal mikrosirkülasyon kaybolur. Erken dermal
mikrovasküler cevap, dokuya sıvı filtrasyonunun artması ve ödemdir. İnflamatuar
cevaplar, beyaz hücre aktivasyonu ve adezyonu içerir. Aktive olan beyaz kan
hücreleri dermal mikrosirkülasyonda yakalanırlar ve artmış kapiller permiabiliteye
neden olurlar. Plazma proteinleri doku boşluğuna kaçarlar ve ödemi arttırırlar.
İskemik hasar ile epitel hücre hasarı ve ülserasyon izlenir (3).
2
Variköz venlerin tedavisi konservatif yaklaşım, eksternal lazer tedavisi,
enjeksiyon skleroterapi, endovenöz yaklaşımlar ve cerrahidir (4). Tedavi
endikasyonları genel olarak hastanın tercihine bağlıdır. Tedavi seçeneğinde
belirtiler, maliyet, potansiyel iatrojenik komplikasyonlar, uygun medikal
kaynaklar, klinisyenin tecrübesi, derin venöz yetmezliğin varlığı ve karakteristiği
önemlidir. Venöz yetmezlikte vasküler cerrahi endikasyonları olarak; ağrı, bacakta
güçsüzlük, ayak bileği ödemi, KVY, kozmetik sebepler, erken hiperpigmentasyon,
eksternal kanama, progresif ve ağrılı ülser veya yüzeyel tromboflebit bulunması
sayılabilir (1).
Toplardamar yetmezliği temelde venöz sistem ile ilgili olmakla beraber, belirli
oranda mikrovasküler dolaşımı ve kapiller endoteli de etkileyebilmektedir. Venöz
yetmezlik ve mikrovasküler dolaşım ile ilgili çalışmalar yetersizdir (5,6,7).
Venöz yetmezlikli hastalarda ayakta iken hidrostatik basıncın esas etkisini gösterdiği
ayak bileği çevresinde, vazodilatatör cevap bozulmaktadır. Bu bozulmanın venöz
yetmezliğin klinik evresi ile uyumu konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır (6).
Yapılan çalışmalarda venöz yetmezliği düzeltici cerrahi girişim sonrası,
mikrovasküler cevabın yeterli düzeyde düzelmediği gösterilmiştir (7). Bu nedenle
venöz yetmezliğin tedavisi ile mikrovasküler dolaşımdaki sorunun düzelmemesi,
hastaların büyük bir çoğunluğundaki şikayetlerin tam olarak geçmemesini
açıklayabilmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda venöz yetmezliğin klinik evresi ile
yapılan tedavi sonrası mikrovasküler fonksiyonlardaki değişiklik arasındaki ilişki
araştırılmamıştır. Öte yandan venöz yetmezliğin en önemli etkeni olan venöz
obstrüksiyonun mikrovasküler etkileri konusunda ise yeterli bilgi bulunmamaktadır.
Bu tezde amacımız safen ven yetmezliğine bağlı oluşan venöz yetmezlikte, ameliyat
öncesi ve sonrası mikrovasküler fonksiyonların incelenmesi, safen ven cerrahisinin
mikrovasküler fonksiyonlar üzerine etkisinin araştırılmasıdır.
3
2. GENEL BĠLGĠLER
3.1. EPĠDEMĠYOLOJĠ
Varis ve KVY, en sık görülen damar hastalıklarındadır. Varis prevalansı ve insidansı
coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Batılı ülkelerde genellikle yüksek
oranlar varken, gelişmemiş topluluklarda daha az oranda görülür. Küçük
telenjiektazik ve retiküler venler varislerden daha sık görülürler (1).
Framingham çalışmasına göre (n=3822) variköz venler için yıllık insidans kadınlarda
%2.6, erkeklerde ise %1.9’dur (8). Batılı ülkelerde varis prevalanı klasik olarak
kadınlarda %25-30, erkeklerde ise %10-20 kadardır (1,8).
Birçok çalışmada yaş ile varis arasında lineer korelasyon olduğu gösterilmiştir (9).
Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür.
3.2. ETĠYOLOJĠ - FĠZYOPATOLOJĠ
Primer variköz venlerin nedeni inkompetan venöz kapaklardır ve bu durum venöz
hipertansiyon ile sonuçlanır. Sekonder variköz venler ise derin venöz tromboz ve
sekelinin veya konjenital anatomik anormalliklerin sonucu olarak görülürler. Varis
etyolojisi sonuç olarak 2 gruba ayrılarak incelenir:
Primer Varis: Özellikle safenofemoral bileşkede görülen kapak yetmezliğidir.
Sekonder Varis: Posttrombotik ve nontrombotik olarak incelenirler.Esas olarak DVT
nedeniyle oluşan kronik derin venöz obstrüksiyona veya kapak yetmezliğine neden
olarak varis oluşumuna sebep olur. Bu durumun uzun klinik sekeli, posttrombotik
sendrom olarak bilinir. Katater ilişkili DVT’ler yine bu gruptadır. Gebelik ilişkili ve
progesteronla indüklenmiş venöz duvar veya kapak zayıflığı, dolaşan kan
hacmindeki artış ve büyümüş olan uterusun inferior vena kavaya basısı da sekonder
nedenlerdir. Travma da diğer bir sekonder etyolojik faktördür. Sol ana iliyak venin,
4
sağ ana iliyak arter ile alttaki vertebranın gövdesi arasında sıkışması ile oluşan ve sol
iliyofemoral tromboz ve yetmezliğe neden olan May-Thurner sendromu da sekonder
varis nedeni olarak karşımıza çıkar. Ayrıca konjenital olarak görülen Klippel-
Trenaunay varyantı ve gelişim anomalisi olan Avalvulia sekonder varislerdir.
Diğer katkıda bulunan faktörler olarak; oral kontraseptifler, şişmanlık, sürekli ayakta
veya sürekli oturarak çalışma, hareketsizlik, sıkı iç çamaşırı kullanma, kabızlık, liften
fakir diyet, sigara içme sayılabilir.
3.3. VEN FĠZYOLOJĠSĠ
Normal şartlarda ekspiryumda diafram yükselir; intraabdominal basınç düşer,
intratorasik basınç yükselir. Venöz akım bacaktan karna doğru artar, karından göğüse
doğru ve göğüsten kalbe doğru azalır. İnspiryumda ise diafram çöker; intraabdominal
basınç yükselir, intratorasik basınç azalır. Venöz akım bacaktan karna doğru azalır,
karından göğüse ve göğüsten kalbe doğru artar.
Tamamen hareketsiz birkaç dakika ayakta duran bir kişide ayak bileği çevresindeki
venlerde ölçülen venöz basınç 90-120 cmH2O kadardır. Ancak egzersizle dar fasya
ile çevrili baldır kasları kasılır. Böylece kan venöz sistemden kalbe doğru
pompalanmış olur. Sonra venöz sistem kapakçıkları sayesinde kanın geri dönüşü
engellenir. Venler tekrar kapillerlerden gelen kanla dolana kadar kısmen kollabe
kalır. Böylelikle hareketle birlikte kan kalbe doğru gönderildiği için venöz basınç 0-
30 cmH2O’ya kadar düşer. Hareket ile oluşan bu basınç değişikliğine ambulatuar
venöz basınç denir (10). Hareket sonrası basıncın bu şekilde düşmesinde etkili iki
mekanizmadan biri derin, yüzeyel ve perforan venlerdeki kapakçık yapısının
sağlamlılığı, diğeri ise baldır kasının pompalama gücüdür. Baldır kasının bu işlevi,
1950’li yıllarda Bauer tarafından periferik kalp olarak isimlendirilmiştir (11).
5
3.4. ANATOMĠ
Vücudumuzdaki venler (Lateral vena; Great phlebos) yüzeyel (vena superficialis),
derin (vena profunda) ve perforan (vena perforans) olmak üzere üç konumda
bulunurlar. Yüzeyel venler, derin fasyanın yüzeyelinde subkutan doku içinde yer
alırlar. Derin venler ise arterlere eşlik eden venler olup, fasyanın (fasya profunda) ve
kasların derininde uzanırlar. Perforan venler, derin fasyayı delip geçerek yüzeyel ve
derin ven sistemlerini birbirine bağlar.
3.4.1. Yüzeyel Venler
Alt ekstremitenin temel yüzeyel ven kollektörleri, v. saphena magna (Gr.saphenus =
belirgin, büyük safen ven-BSV) ve v. saphena parva’dır (küçük safen ven-KSV).
Ayrıca yüzeyel venöz sistem, delici (perforan) venler aracılığı ile derin venöz
sistemle bağantılıdır. Derin ve yüzeyel sistemleri birleştiren venlerdeki kapakçıklar
içe doğru yönelmiştir ve böylece kan akımı yalnızca yüzeyel venlerden derin venlere
doğru olabilmektedir. Ayak sırtındaki yüzeyel venler farklılık gösterir. Burada venöz
kan akımı derin venlerden yüzeyel venlere doğrudur.
BSV vücudumuzun en uzun venidir. Arcus venosus dorsalis pedis’in iç yanından
başlar, mediyal malleolün anteriorundan geçerek bacağa ulaşır. Bacağın medial yanı
boyunca yükselir, tibia ve femur medial kondillerinin arkasından (patellanın yaklaşık
4 parmak gerisinden) geçerek uyluğa girer. Uyluk ön bölgesinin medialinde yukarı,
dış yana ve anteriora doğru ilerleyen BSV, inguinal ligamanın 2,5-4 cm distalinde,
hiatus saphenus’tan geçerek femoral vene dökülür. Bacak arka bölgesinden v.
arcuata cruris posterior’u (Leonardo veni) drene eder.
Arcus venosus dorsalis pedis’in dış yanından başlayan KSV, lateral malleolün
arkasından bacak arka bölgesine ulaşır. Burada önce tendo calcaneus’un dış yanı
boyunca yükselen ven, bacağın ortasına doğru orta hatta ulaşır. KSV bacak 1/3 orta
ve üst bölümü birleştiğinde, derin fasya içine girer. Bazen burada bir tünel içinde
seyreder. Prensip yapıya göre fossa poplitea’nın alt bölümünde derin fasyayı delen
6
KSV, gastrokinemus kasının iki başı arasından geçerek diz eklemi düzeyinin 3–8 cm
yukarısından popliteal vene dökülür. BSV’nin daha sabit olan safenofemoral
sonlanmasına karşın, KSV’nin safenopopliteal sonlanması ancak %70 olguda
gerçekleşir. KSV %30 olguda ise, ‘Giacomini Veni’ aracılığıyla BSV’ye dökülebilir.
3.4.2. Derin Venler
Alt ekstremitedeki derin venler kendilerine komşu arterlerin adını alır ve onlarla
birlikte seyreder. Bacakta fasya altında anterior tibial ven, posterior tibial ven (PTV)
ve fibular (peroneal) venler mevcuttur. PTV, posterior ven arkusu ile ayak bileği uç
perforanları (Cockett) ile bağlanır. Bu üç derin ven baldırın üst kısmında birleşerek
popliteal veni oluşturur. Popliteal ven hiatus adduktoriusa (hunter kanalı) girerek,
yüzeyel femoral ven (YFV) adını alır. Derin femoral ven inguinal ligamanın 9 cm
altında YFV’e katılır ve ana femoral veni (AFV) oluşturur. AFV yukarıya doğru
ilerleyerek inguinal ligamanın arkasından geçer ve eksternal iliyak ven adını alır.
Eksternal iliyak venler ile internal iliyak venler birleşip, sağ ve sol ana iliyak venleri
oluşturur ve bunlar da 4.-5. lomber vertebralar hizasında orta çizginin biraz sağında,
inferior vena kavayı meydana getirirler.
3.4.3. Perforan Venler
Perforan venler derin venleri, yüzeyel venlerle birleştirir. Perforan venler çok
sayıdadır ve bağlantı, boyut, dağılım, yerleşim açısından çok varyasyon gösterir.
Kırktan fazla perforan ven günümüzde tanımlanmıştır.
Klinik pratikte, perforanlar genellikle yazarların isimleriyle anılırlar, ancak bu
genellikle tarihsel bakış açısından yanlıştır ve yanlış yönlendirir. Bunun yerine
yerleşime göre isimlendirmeler tercih edilir. Perforan venlerin topografileri temel
alınarak sınıflandırılmıştır (12).
7
Bacağın perforan venleri: 4 ana gruba ayrılır.
Medial bacak perforanları: (paratibial veya posterior tibial)
Paratibial perforan venler (eski ismiyle alt ve orta bacakta ise Sherman perforanı, üst
bacakta ise Boyd perforan veni) BSV’nin gövdesini veya dallarını posterior tibial
venlerle veya baldır kas pleksusu ile bağlar. Tibianın medial yüzüne yakın seyreder
(12).
Posterior tibial perforanları (eski adıyla Cockett perforanları) posterior ark venini
(Leonardo veni), posterior tibial ven ile bağlar (12). Birinci, ikinci ve üçüncü olarak
isimlendirmek yerine üst, orta ve alt olarak isimlendirilir.
Anterior bacak perforanları:
Anterior BSV dallarını, anterior tibial venlere birleştirmek için anterior tibial
kompartman fasyasını deler.
Lateral bacak perforanları:
Lateral venöz pleksus venlerini, peroneal venlerle birleştirirler.
Posterior bacak perforanları:
Medial baldırda, medial gastrokinemus perforanları, lateral baldırda lateral
gastrokinemus perforanları bulunur. İntergemellar perforan (eski adıyla May’in orta
baldır perforanları) KSV’yi baldır venleriyle birleştirir. Para-aşilyan perforan venler
ise (eski adı Bassi perforanı), KSV’yi peroneal venlerle birleştirir (şekil 1).
Dizin perforan venleri; (venae perforantes genus) olarak suprapatellar, infrapatellar,
popliteal fossa ve medial/lateral diz perforanları bulunur.
Uyluk perforanları; (venae perforantes femoris) pozisyonlarına göre sınıflandırılır.
8
Medial uyluk perforanları: Femoral kanal perforanları (eski ismiyle Dodd’s
perforanları) ve inguinal perforanlardır. Bu perforanlar, BSV veya dallarını
femoral vene bağlarlar (şekil 1).
Anterior uyluk perforanları: Kuadriseps femorisi deler.
Lateral uyluk perforanları: Uyluğun lateral kaslarını deler.
Posterior uyluk perforanları: Posteromedial uyluk perforanları adduktör kasını
deler. Siyatik perforanlar, posterior uyluğun, orta hattında yer alırlar.
Posterolateral uyluk perforanları (eski ismiyle Hach perforanı) biseps femoris ve
semitendineus kasını deler. Pudendal perforanlar bu grup perforanlara dahildir
(şekil 1).
Şekil 1. Alt Ekstremite Perforanlarının Lokalizasyonları (12)
3.5. VENÖZ FĠZYOPATOLOJĠ
Vücutta venöz hipertansiyondan koruyucu iki ana mekanizma vardır. İlk olarak,
venlerdeki biküspit kapaklar venöz göllenmeden ve geri akımdan koruyucudur.
DVTlerde sıklıkla bu kapaklar tutulur, kapaklar geridönüşümsüz hasar görür. İkinci
olarak, normal ambulasyonda kapak kasları alt ekstremitelerde venöz basıncı
yaklaşık olarak %70 azaltırlar. Dinlenme ile basınçlar yaklaşık olarak 30 saniyede
9
normal haline döner. Hastalıklı venlerde, ambulasyon venöz basıncı sadece %20
kadar düşürebilir. Ambulasyon bırakıldığında, venöz sistem içindeki basınç yavaş
düşer, normal seviyesine dakikalar sonra ulaşır.
Kronik yüzeyel venöz hipertansiyon, devam eden olaylar zincirini başlatır; cilt
perfüzyon, sıvı ve elektrolit değişimi, lenfatik fonksiyon, doku morfolojisi ve kan
reolojisi etkilenir. Ödem kandan dekompanse sıvı filtrasyonunun alt
ekstremitelerdeki sonucudur (Şekil 2).
Şekil 2. Kronik venöz yetmezlikte mikrovasküler fizyopatoloji
Hastalıklı venlerde venöz hipertansiyonun KVY’ye neden olduğu düşünülmektedir.
Artmış venöz basınç, venüllerden kapillere yansır, akıma engel oluşturur. Kapillerde
yavaşlayan akıma bağlı olarak lökosit birikimi olur. Biriken lökositler, kapiller bazal
membrana zarar veren proteolitik enzimler ve oksijen radikalleri salar. Fibrinojen
gibi plazma proteinleri çevre dokuya kaçar ve fibrin birikintisi oluşur. İnterstisyel
fibrin ve oluşan ödem dokulara oksijen dağılımını azaltır ve lokal hipoksi ile
sonuçlanır. İnflamasyon ve doku kaybı ortaya çıkar. Bozulmuş beslenme, kronik
inflamasyon ve yağ nekrozu (lipodermatoskleroz) ile fibrozis ortaya çıkar. Kırmızı
hücrelerin ekstravasyonu ile oluşan hemosiderin birikimi ve ciltteki lizis sonucu
10
kronik venöz hastalığın karakteristik görünümü ortaya çıkmaktadır. Uzun süren
venöz hipertansiyon sonucunda mikrosirkülatuar ve lenfatik anatomi ve fonksiyonu
değişikliğe uğrar ve ülser meydana gelir. Venöz ülserler en sık medial malleolün
yaklaşık 3cm proksimalinde lokalize olurlar.
3.6. SEMPTOMLAR, BULGULAR VE KLĠNĠK
Variköz venler genel olarak dilate, kıvrımlı subkutan venler olarak izlenir ve
kolaylıkla teşhis edilebilir. Variköz venler trunkal, retiküler ve telenjiektazik varisler
şeklinde sınıflanabilirler. Trunkal varisler BSV ve KSV ile bunların dallarını ifade
eden büyük varislerdir. Retiküler venler ise daha küçük, yüzeyel, mavi-yeşil renli
görünen, düz ve tortiyöz damarları ifade eder. Telenjiektaziler ise 1mm’den küçük,
mavi/siyah ya da kırmızı damarlar için kullanılır. Baldır veya bacağın alt kısımlarının
medialinde bulunan variköz venler, BSV’den köken alırken, bacağın arka kısmında
bulunan variköz oluşumlar ise KSV’den köken alırlar. Perforan venlerin
yetersizlikleri gözlemlenebilecek bulgular vermezken, bacağın faysal defektlerinin
palpasyonla tespit edilmesi de yetersizlik hakkında doğru bilgi vermez (13).
Varisi olan hastalar asemptomatik olabilecekleri gibi çeşitli belirtiler gösterebilirler.
Variköz venler değişik derecelerde ağrı, rahatsızlık veya şişliklerle ilişkilidir.
Hastalarda ağrı, karıncalanma, huzursuzluk, yanma, sızlama, kaşınma, gerginlik,
ağırlık hissine neden olabilirler (13). Şikayetler sabah saatlerinde az iken günün ileri
saatlerinde, uzun süre ayakta durma veya tüm gün oturma gibi durumlarda
şiddetlenir ve bacak elevasyonu ve yürüme ile geriler.
Kronik venöz yetmezlik ise bilekte ödem, tibia etrafında pigmentasyon, perimalleolar
subkutan dokularda skleroz (lipodermatosklerozis) ve daha ileri vakalarda özellikle
iç malleolun altında ve üstünde, bazen ise sirküler halde bulunan ülserlerle
karakterizedir. Birçok hastada görünüm o kadar belirgindir ki hasta odaya girdiğinde
teşhis konulur. İlk başlarda gode bırakan ödem, ilerlemiş vakalarda tibia etrafındaki
dokunun kalınlaşmasıyla distal bacak şişmesine, proksimal kısmın ise ince kalarak
ters dönmüş şişe görünümü almasına neden olur. Hiperpigmentasyonun rengi açık
11
kahverengi ile siyah arasında değişirken; lokalizasyonu bacağın medialinde, bazen
ise sirküler tarzdadır. Bazı ilerlemiş vakalarda kapillerlerin azalmasına bağlı bacak
cildinde beyaz yama şeklinde (atrophie blanche) lekeler oluşur. Bu bölgelerde
iyileşmesi zor ülser gelişme şansı oldukça yüksektir. Cildin egzamatik
değişiklikleriyle karakterize kırmızı, sulu ve soyulan lezyonlara da bazı hastalarda
rastlanılmaktadır. Kadınlarda hamilelikle başlamış olan variköz venler, doğumdan
sonra belli bir aşamaya kadar geriler. Hastalarda genellikle ailede varis hikayesi
mevcuttur. Uzun süre ayakta kalmayı gerektiren işlerde çalışanlarda daha sık
karşımıza çıkar. İlk dekatta görülen varis, konjenital arteriovenöz veya venöz
malformasyonun ekartasyonunu gerektirir (14).
3.7. SINIFLANDIRMA VE TANI
Venöz hastalıklara tanı koymayı, yaklaşımı standart hale getirmek amacıyla
sınıflandırma sistemleri ortaya konulmuştur. Kronik alt ekstremite venöz
hastalıklarının klinik sınıflaması aşağıdaki tabloda gösterilmektedir (Tablo 1).
Alt ekstremitenin venöz hastalıkları, klinik bulgular (C), etiyoloji (E), anatomik
lokalizasyon (A), patofizyolojik durum (P) göz önünde bulundurularak
sınıflandırılmaktadır. Kronik venöz hastalıklar için CEAP sınıflandırması ilk olarak
1994 yılında Amerikan Venöz Forumunda oluşturulmuştur (15). CEAP sınıflaması
aşağıdaki tabloda gösterilmektedir (Tablo 1).
CEAP sınıflama sisteminin tedavi sonrası değişikliklerin tespit edilmesinde yeterli
duyarlılığa sahip olmaması nedeniyle, eksik olarak görülen hastalığın klinik şiddeti
ile ilgili skorlama sistemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Olguların KVY’ye bağlı klinik
şikayetlerinin ve bulgularının (ağrı, variköz venler, ödem, cilt pigmentasyonu,
inflamasyon, endurasyon, aktif ülser sayısı, süresi ve aktif ülser çapı) ve geçmiş
konservatif tedavilerin (kompresyon çorabı kullanımı ve elevasyon) 0’dan 3’e kadar
puanlanması esasına dayanan venöz klinik şiddet skoru (venous clinical severity
score-VCSS) sistemi venöz hastalığın tedavi sonuçlarını değerlendirmede
kullanılmaktadır (16) (Tablo 2).
12
Tablo 1. CEAP Sınıflandırması (14,15)
Klinik Sınıflama (C)
C0: venöz hastalık yok
C1: telenjiektazi, retiküler venler, malleol kızarıklığı
C2: variköz venler
C3: cilt lezyonları olmadan ödem
C4a: venöz hastalığa bağlı pigmentasyon ve egzema
C4b: lipodermatosklerozis
C5: iyileşmiş ülser
C6: aktif ülser
S: semptomatik
A: asemptomatik
Etiyolojik Sınıflandırma (E)
Ec: konjenital
Ep: primer
Es: sekonder (posttrombotik, posttravmatik)
En: herhangi bir venöz neden bulunamamış
Anatomik Sınıflandırma (A)
AS1-5: yüzeyel venler
AD6-16: derin venler
AP17-18: perforan venler
AN: venöz lokalizasyon belirlenememiş
Patofizyolojik Sınıflandırma (P)
Pr: reflü
Po: obstrüksiyon
Pr,o: reflü ve obstrüksiyon
Pn: venöz patoloji belirlenmemiş
13
Tablo 2. Venöz Klinik Şiddet Skoru (16)
Şikayet - Bulgular Yok=0 Hafif=1 Orta=2 Şiddetli=3
Ağrı Yok Ara sıra,
aktivite
sınırlanmaz,
analjezi
gerekmez
Her gün, orta
derecede
aktivite
kısıtlaması
Her gün, ciddi
aktivite
kısıtlaması,
düzenli
analjezi
Variköz Venler Yok Az, dağınık
varisler
Büyük safen
ven trasesinde
çok sayıda
bacak ve
uyluğa yayılan
varisler
Büyük ve
küçük safen
ven trasesinde
yaygın
bacak ve
uyluk
varisleri
Venöz Ödem Yok Akşamları, ayak
bileğinde
Öğleden sonra,
ayak
bileği üzerinde
Ayak bileği
üzerinde
sabah ödem
Cilt Pigmentasyonu Yok Difüz ancak
lokalize bir
alanda ve yaşlı
(kahverengi)
Difüz ve
krurisin
1/3’ünden az
veya yeni
(mor)
pigmentasyon
Kruris 1/3’den
daha fazla,
yeni
pigmentasyon
İnflamasyon Yok Hafif sellülit Orta derece
sellülit (kruris
1/3’den az)
Şiddetli
Sellülit
(kruris 1/3’ten
fazla veya
egzema)
Endurasyon Yok Fokal,
sirkummalleolar
(< 5 cm)
Medial veya
lateral, bacak
1/3 distalden
daha az
Tüm 1/3 distal
veya
daha fazlası
Aktif ülser sayısı 0 1 2 >2
Aktif ülser süresi Yok <3 ay >3 ay, <1 yıl >1 yıl,
iyileşmeyen
Aktif ülser çapı Yok <2 cm 2-6 cm >6 cm
Kompresyon çorabı Yok Ara sıra çorap
kullanım
Çoğu gün
elastik çorap
kullanım
Koşulsuz
itaat: Çorap
ve elevasyon
14
3.8. TANISAL TESTLER
Tanısal testler invazif ve noninvazif testler olmak üzere ikiye ayrılarak incelenebilir.
Noninvazif testler; sürekli dalga doppler, dupleks ultrasonografi (USG),
fotopletismografi, hava pletismografisidir. İnvazif testler ise ambulatuar venöz
basınç ölçümleri ve desendan flebografidir.
3.8.1. Noninvazif testler
3.8.1.1. Sürekli Dalga Doppler
Sürekli dalga doppleri, el doppleri olarak bilinir. İki transduser kullanılır, birisi
sürekli ultrasonografi dalgalarını iletirken, diğeri sürekli olarak kaydeder. Hareket
halindeki kırmızı kan hücrelerinden yansıyan sinyal tarafından kan akım hızı
hesaplanır (17).
Dupleks ultrasonografik görüntülemedeki kadar anatomik bilgi alınamamasına
rağmen, özellikle tecrübeli ellerde kapak yetersizliklerini ve tıkanıklıklarını
belirleyebilir. Normal venöz akım bifaziktir (ekspiryumda artar, inspiryumda azalır).
Sürekli duyulan bir akım proksimal bir darlığı gösterir. Augmentasyon ile venöz
sinyalin alınamaması total oklüzyonu gösterir.
Valsalva manevrası ile femoral ven hizasında veya altındaki reflü akımlar belirgin
hale gelir. Proksimal kapak yetmezliğinde Valsalva ile artan karın içi basınç doppler
akımlarında retrograd sinyal oluşturur (18).
Anterograd akımı augmente etmek için ters Trandelenburg pozisyonu veya
kapakçıkların altından ayakta duran hastanın bacağının sıkıştırılması gerekir. Bacağa
uygulanan basıncın kaldırılmasıyla akımın durması beklenir, yetersizliği olan
hastalarda ise retrograd akım oluşur. Bu yol ile femoral ven, BSV, KSV ve popliteal
ven bileşke bölgesi kapakçık yetmezlikleri değerlendirilebilir.
15
3.8.1.2. Dupleks Ultrasonografi
B-mod ultrasonografi ile pulse dalga dopplerin bir araya getirilmesi ile dupleks
ultrasonografi geliştirilmiştir. Akım yönünün belirlenmesi amacıyla renkle birlikte
kullanılması renkli doppler ultrasonografi olarak ifade edilir. Günümüz
ultrasonografileri ile hem kan akım yönü hem de kapak hareketleri belirlenebilir.
Renkli doppler ultrasonografi kullanımı ile de perforan yetmezlik lokalizasyonları
belirlenebilmektedir. Akımın yönü, hızı, proksimal ve distal kompresyona yanıt,
Valsalva manevrasına yanıt ile derin, yüzeyel ve perforan venler değerlendirilebilir.
Yetmezlik değerlendirilirken ultrasonografi, hasta ayakta iken uygulanır. Reflünün
tespiti genel olarak Valsalva manevrası ile birlikte veya probun proksimaline
basılarak yapılır. Dupleks USG ile venöz reflüyü gösteren en hassas, tekrarlanabilir
yöntem prob distaline yerleştirilen turnike yardımıyla olur. Hasta incelenen bacağa
yük bindirmeyecek şekilde ayakta iken probun distaline 24cm, bileğe 12cm ve ayağa
7cm genişliklerinde turnikeler yerleştirilir. Hidrostatik basıncı ortadan kaldırmak için
uyluk, baldır ve ayaktaki turnikeler sırayla 80, 100 ve 120 mmHg’ya kadar şişirilir.
Her turnike 3 saniye şişirilir, sonra 0.3 saniye boşaltılır. Reflü süresi ve reflü olan
kan hızı ölçülür. Patolojik olan reflüler 0.5 saniyeden uzun sürer.
Venografi ile karşılaştırılığında trombozu USG’nin yüksek doğrulukla gösterdiğini
bildiren birçok çalışma mevcuttur. Semptomatik olan hastada kompresyon USG,
baldır venlerinde ve popliteal vende akut trombozu belirlemede %95 sensitif, %100
spesifiktir (19).
3.8.1.3. Fotopletismografi (PPG)
Baldır kaslarının pompa fonksiyonlarını değerlendiren indirekt bir yöntemdir. PPG
için kızıl ötesi ışık kullanılır. Cilde verilen kızıl ışığın yansıması bir diyot tarafından
algılanır. Egzersizden sonra boşalan kapillerin dolma süresi reflü zamanı olarak
kabul edilir. Venöz hipertansiyonun varlığı ve derecesi belirlenebilir. Venöz
hipertansiyon venöz obstrüksiyonlarda, venöz kapak yetmezliklerin ve çoğunlukla
16
her ikisinin birden olduğu durumlarda görülür. PPG egzersiz ile oluşan venöz
boşalma sonrası derideki kapiller geri dolumunu ölçer. Prob bacak medialinde medial
malleolün 8-10 cm üzerine konur. Hasta oturur konumdayken topuğun kaldırılması
ve tekrar yere basması ile 5 kez bacak kompresyonu sağlanır. Venöz geri dolum
zamanı bacak venlerinin tekrar dolması için geçen süredir ve 20 saniyeden fazla
olmalıdır. Ciddi venöz hipertansiyonda 7-10 saniye arasındadır. Daha sonra test
oklüzif bir yüzeyel turnike konarak tekrarlanır. Eğer geri dolum zamanı normale
dönerse reflü yüzeyel venlerdedir, eğer hala düşükse derin venlerdedir (19).
PPG ile venöz yetmezlik kantitatif olarak değerlendirilebilir. Yetmezliğin ciddiyeti
hakkında bilgi vermez. Derinin kalınlığı, rengi ve lokal perfüzyon testi
etkilemektedir ve bu faktörler kullanımını sınırlar.
3.8.1.4. Hava Pletismografisi (APG)
APG, venöz yetmezliğin değerlendirilmesinde, alt ekstremitenin kas pompasının
etkinliğini ölçmede kullanılabilir.
APG’nin dayandığı temel, bacaklardaki hacim değişikliğinin ana nedeninin venlerin
hacmine bağımlı olmasıdır. 14 inç uzunluğunda hava dolu çember hastanın alt
ekstremitesine konularak basınç ölçüm ve kayıtları yapan transdusere bağlanır.
Çember 6 mmHg basınca kadar şişirilerek cilt ile teması sağlanır. APG’nin
kalibrasyonu için bacağa 45 derece elevasyon uygulanarak boşaltılır. Sabit miktarda
hava çembere verilerek geri alınır. Daha sonra çemberdeki basınç değişimleri aletin
kalibrasyonu tamamlandıktan sonra bacaktaki hacim değişiklikleri hasta ayağa
kaldırılarak vücut ağırlığı diğer bacakta olacak şekilde ölçüm yapılır. Yerçekiminin
etkisiyle sağlam bacakta hacim 100-150 ml arasında değişirken, venöz yetersizlik
olan hastalarda ise 100-350 ml arasında değişir. Venöz kaçak, maksimum venöz
hacimdeki artışın %90’ı hesaplandıktan sonra, bunun süresine bölünmesinden elde
edilen venöz doluş indeksinden (VFI) yararlanılarak belirtilir. Normalde kapillerler
aracılığıyla 3ml/sn gibi yavaş bir sürede dolan bacak, kapak yetmezliklerinde daha
hızlı bir şekilde dolar. VFI’si 10 ml/sn ve üzerinde olan hastaların %75 ‘ten
fazlasında venöz staza ait değişiklikler veya ülserler vardır.
17
Baldır venleri dolan hasta ayak parmakları üzerinde yükselir ve baldır hacmindeki
azalma venöz volüme bölünerek ejeksiyon fraksiyonu (EF) olarak hesaplanır. Hasta
bu hareketi 10 defa tekrarladıktan sonra elde edilen hacim değerine rezüdiel hacim
fraksiyonu (RVF) denir. EF baldır kaslarının pompalama gücünü gösterirken, RVF
venöz yetmezlik ve baldır kas pompasının belirleyicisidir. Venöz ülserlerin insidansı
direkt olarak düşük EF, düşük RVF ve kısa süreli yeniden dolma zamanıyla
ilişkilidir. Bir çok çalışmada APG ile venöz ambulatuar basınç arasında iyi
korelasyon mevcuttur (20).
3.8.1.5. Mikrovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi
Bozulmuş mikrosirkülatuar vazodilatasyonun, periferik vasküler hastalık, diabetes
mellitus, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, abdominal
aort anevrizması, venöz yetmezlik gibi belli hastalıklarda ve menapoz, ileri yaş ve
obezitede meydana geldiği gösterilmiştir. Mikrosirkülatuar yapı ve fonksiyon
transkütanöz oksijen, iyontoforez ve kapilloroskopi ile değerlendirilebilir.
Transkütanöz Oksijen: Transkütanöz oksijen ölçümü cilt akımı değerlendirmede
kullanılır. Kütanöz kan akımı yüksekken, transkütanöz oksijen yüksek ölçülür ve
arteriyel oksijen basıncına yaklaşır. Bazı hastalarda büyük damar tutulumu olmadan
küçük damarları ve mikrosirkülasyonu etkileyebilir. Mikrosirkülasyonu
değerlendirmede kullanılabilir.
Kapilloroskopi: Kapillerin cilt veya mukozada konvansiyonel olarak büyütülerek
incelenmesidir. Günümüzde sık kullanılmayan kapilloroskopi, mikrovasküler
fonksiyonları değerlendirmede destek metot durumundadır.
Ġyontoforez: Çalışmamızda iyontoforez kullandığımız için daha ayrıntılı bilgi
vereceğiz. Mikrovasküler vazoreaktivitenin değerlendirilmesi dinlenme durumunda
vazodilatör maddeler yardımıyla kan akımlarının cevapları karşılaştırılarak
yapılabilmektedir. En sık kullanılan vazodilatör maddeler endotel bağımlı etki eden
asetilkolin (Ach) ve endotel bağımsız etkiyen sodyum nitroprussit (NPS)’dir.
18
Asetilkolin her ikisi de endotel bağımlı olan iki mekanizma ile mikrosirkülatuar
vazodilatasyona neden olur. İlk mekanizma 1980 yılında Furchgott ve Zawadzki
tarafından tanımlanmıştır. Bu araştırmacılar asetilkolinin direkt olarak endotel
üzerindeki muskarinik reseptörlere bağlandığını ve nitrik oksit açığa çıkardığını
göstermişlerdir. Nitrik oksit sonrasında, media tabakasına difüze olur ve böylece
vasküler düz kasta relaksasyona sebep olur ve vazodilatasyon ile sonuçlanır (şekil 3)
(5).
İkinci mekanizma Lewis’in üçlü cevabı veya sinir akson refleksi aracılı
vazodilatasyon olarak bilinir. Asetilkolinin, C nosiseptif lifleri üzerine etkileriyle
oluşur. Asetilkolin C, nosiseptif lifleri uyarır. Bu substans P ve kalsitonin gen ilişkili
peptit salınımını artırır. Kalsitonin gen ilişkili peptit direkt olarak vazodilatasyona
neden olur. Substans P mast hücrelerinden histamin salınımına neden olur. Bu da
indirekt olarak vazodilatasyona ve vasküler permiabilitede artışa neden olur (şekil 4)
(5).
ġekil 3. Asetilkolinin nitrikoksit açığa çıkarması ve nitroprussidlerin direkt etkisi
(18)
19
ġekil 4. Nosiseptif liflere etki (18) (*= kalsitonin gen ilişkili peptit)
Sodyum nitroprussid nitrik oksit donörüdür ve endotelden bağımsız bir
mekanizmayla vazodilatasyona neden olur. Fizyolojik pH’da nitrik oksit
nitroprusitten ayrılır ve intima tabakasından difüze olur ve direkt olarak damar düz
kasında guanilat siklazı uyarırır. Siklik guanozin monofosfat artışı damar
vazodilatasyonuna neden olur (şekil 3).
İyontoforez, bir elektriksel potansiyel farkı kullanılarak bu vazoaktif aminlerin
subdermal olarak dağılımını inceleyen non invazif bir metottur. Mikrosirkülatuar
akım lazer doppler ile veya tek nokta lazer problar ile ölçülebilir. Vazoreaktivite
iyontoforez öncesi ve sonrası arasındaki akım farkının ölçülmesidir. Laser doppler
hızlı ve basittir, varyasyon katsayıları küçüktür ve tüysüz bölgeye uygulanıldığında
sadece nutrisyonel kapiller kan akımını değerlendirir. Tek nokta lazer propları
asetilkolinin direkt ve indirekt (sinir akson refleksi) endotel bağımlı cevabını
ayırmada kullanılabilirler (5).
Birçok çalışma venöz yetmezlikte mikrovasküler fonksiyonları incelemiştir. Çoğu
yeni çalışmalarda iyontoforez ve lazer doppler ile venöz yetmezlikli hastalarda
tozluk bölgesi mikrosirkülatuar disfonksiyonu gösterilmiştir. Endotel bağımlı
20
vazoreaktivite sağlıklı insanlarla karşılaştırıldığında venöz yetmezlikli hastalarda
ayakta dik pozisyonda bozulmuştur. İontoforezin ülser oluşumu için riskli, komplike
olmamış venöz yetmezlikli hastaları belirlemede kullanılabilineceği sonucuna
varmıştır.
3.8.1.5.1. Lazer doppler fluksimetri (LDF)
Lazer doppler fluksimetri (LDF) duyarlı noninvazif sıradışı bir değerlendirme
yöntemidir. Kütanöz periferik mikrosirkülasyonda olan değişiklikleri monitorizasyon
için kullanılabilir. Monokromatik düşük enerjili lazer ışını kullanır. Bu ışın kendi
doku penetrasyonun bağlı olarak dokuyu penetre eder ve yansıtılır, duyarlı bir alıcı
tarafından kaydedilir ve daha sonradan kullanılan doppler analiz edilir. LDF periferik
sirkülasyonda ve mikrosirkülasyonda hücre hareketlerini tespit eder (21).
3.8.2. Ġnvaziv Testler
3.8.2.1. Ambulatuar Venöz Basınç Ölçümleri (AVP)
AVP, venöz basıncın direkt olarak ölçüldüğü bir yöntemdir. Venöz yetmezliğin
tespitinde kullanılan en hassas hemodinamik test olup fizyolojik altın standart olarak
kabul edilebilir. Ayak sırtına yerleştirilen bir katater yardımıyla ölçümler alınır (22).
AVP, üç aşamadan oluşur. İlk aşamada hasta ayakta iken venöz basınç ölçülür. İkinci
aşamada muskulovenöz pompayı çalıştırmak için 10 kez topuk yükselme testi
yapılırken ölçümler alnır. Son aşamada hasta tekrar ayakta dinlenmeye geçer ve geri
dolum süresini belirlemek için ölçümler alınır.
AVP egzersiz sonrası ölçülmüş olan en düşük değer olarak alınır. Kateterin distaline
değişik seviyelerde turnikeler uygulanarak venöz yetmezliğin seviyesi tespit
edilmeye çalışılır. AVP’nin normal değerleri 20-30 mmHg arasındadır. Geri dolum
zamanının 20 sn’den uzun olması normaldir. AVP ile ülser insidansı arasında ilişki
21
vardır (23,24). Yetersizlik bulgularına hemodinamik etkileri göstermede AVP
yetersiz kalmaktadır, bu durum AVP’nin kullanımını sınırlamaktadır. Dupleks USG
ve pletismografinin klinik kullanımına başlandıktan sonra AVP ölçümünün kullanımı
azalmıştır.
3.8.2.2. Desendan Flebografi
Desendan flebografi, yarı dik pozisyonda Valsalva manevrası kullanılarak kapağın
fonksiyonel sağkalımlığını test eder. Skopi altında kapakların fonkiyonları
değerlendirilir. Distal iliyak ven kataterize edilir. Katlanmış masada ayak 60 derece
sarkacak şekilde pozisyon verilir. Asemptomatik olan hastalarda tespit edilen
popliteal vene kadar olan reflüler normal olarak kabul edilir. Daha distale kadar reflü
akımları oluyor ise ciddi venöz yetmezlik ile ilişkilidir. Dupleks USG’nin
kullanılmaya başlaması ile kullanımı oldukça sınırlı kalmıştır (24,25)
3.9. TEDAVĠ
3.9.1. KVY’de cerrahi dıĢı Tedavi YaklaĢımları
KVY’de ve venöz ülserde primer tedavi konservatiftir. Tedavinin amacı belirtileri
ortadan kaldırmak ve sekonder komplikasyonları engellemektir.
Yaşam tarzında değişiklikler hastaların şikayetlerini azaltabilmektedir. Oturmak ya
da düz yatmak yerine, yatarken bacakların dizler hafif bükük şekilde kalp düzeyinin
üzerine kaldırılması bacaklardaki şişliği azaltabilir. Ayakta durmak ya da oturmak
yerine, yürümek ve otururken ayakların hareket ettirilmesi de önemlidir. Yürüyüş,
bisiklet binmek, yüzme gibi aerobik egzersizler de şikayetleri azaltır. Ayrıca sıcak
banyolar, kaplıcalar ve güneşlenmek ise şikayetleri arttırabilir. Konservatif tedavinin
dayanak noktası ise kompresyon çoraplarının kullanılmasıdır (24).
22
3.9.1.1. Kompresyon Terapisi
İlk olarak Conrad Jobst tarafından 1950 yıllarında kompresyon terapisi
tanımlanmıştır. KVY hastalarında CEAP farkı olmaksızın önemli ön tedavi
yaklaşımı kompresyon terapisidir. Bu amaçla elastik kompresyon çorapları, elastik
sargılar, çok katmanlı sargı pansumanlar bu amaç için kullanılırlar. Kompresyon
çorapları ödemi ve venöz hipertansiyonu azaltmak için ayaktan uyluğa kadar
derecelendirilmiş basınçlar üretir. Derecelendirilmiş elastik kompresyon çoraplarının
kullanımı (20-50 mmHg basınçlı) KVY için uygundur. Tedavide 30 mmHg ile 40
mmHg basınçlı çorapların kullanılması ile ağrı, şişlik, ciltte pigmentasyon gibi
şikayetlerde %70-80’lere varan başarılar elde edilmiştir (24). Venöz ülseri olan
hastalarda kompresyon çorapları ya da diğer kompresyon terapilerinin
kullanılmasının ülser iyileşmesinde ve rekürrensten korunmada etkin olduğu
gösterilmiştir. Kompresyon terapisi ile yapılandırılmış tedavi rejimlerinde %93
venöz ülserli hastada 5,3 ay ortalama süresinde tam yara iyileşmesi görülmüştür (24).
Kompresyon çoraplarının, kapak pompa fonksiyonları geliştiğini ve reflünün
azaldığını gösteren, rezidüel fraksiyonel hacmini azalttığı gösterilmiştir.
KVY için elastik kompresyon çorapları reçete edilirken basınç ve uzunluk
belirtilmelidir. Basınç hastanın klinik durumuna göre belirlenir. CEAP 2-3 olan
hastalar için 20-30mmHg, CEAP 4-6 olanlar için 30-40mmHg, rekürren ülserleri
olan hastalar için ise 40-50 mmHg basınçlı çoraplar önerilir. Hastanın uyumunun iyi
olması ve şikayetleri azaltıcı etkilerinin yeterli olması nedeniyle en sık diz altı varis
çorapları kullanılmaktadır. Diz üzerine uzanan ödemi olan hastalarda, kullanımı zor
olsa da kasığa kadar veya diz üstü çoraplar gerekli olabilir. Çorapların uygun olması
için ekstremite çap ölçümleri gerekir. Çorapların etkili olabilmesi için 6-9 ayda bir
değiştirilmesi gerekir (24).
3.9.1.2. Yara ve Cilt Bakımı
İlerleyici KVY, cilt bütünlüğünün korunmasını tehdit eder. Etkilenen bölgenin nemli
tutulması olası yaraları ve enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Staz dermatitin topikal
23
steroidler ile tedavi edilmesi gerekebilir. Venöz ülserli hastalarda bakteriyel aşırı
büyümenin engellenmesi ve agresif yara bakımı enfeksiyon komplikasyonlarını
azaltır. Çeşitli hidrokolloidler ve köpük pansumanlar, yara sıvı drenajını ve
maserasyonun kontrolünü sağlamada kullanılabilir. Enfekte ülser yatağı varlığında
gümüşlü pansumanlar, enfeksiyonun kontrolü ve doku bütünlüğünün korunmasında
etkilidirler (24).
3.9.1.3. Ġlaç Tedavisi
KVY tedavisinde 4 grup ilaç kullanılmaktadır. Bunlar kumarinler, flavanoidler,
saponosidler ve diğer bitki ekstreleridir. Bu bitki ekstreleri, venoaktif olarak özellikle
Avrupa’da yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlar, mekanizması tam belli
olmamakla birlikte, kapiller permiabilite ve venöz tonusu iyileştirir. Flavanoidlerin
lökositleri ve endoteli etkileyerek inlflamasyonun derecesini ve ödemi azalttığı
düşünülmektedir. Primer veya cerrahiye ek olarak kullanılan saflaştırılmış mikronize
flavanoidlerin kullanılmasının ödeme bağlı şikayetlerde gerileme yaptığı
gösterilmiştir (24).
3.9.2. KVY’de GiriĢimsel Tedaviler
3.9.2.1. Skleroterapi
Venöz skleroterapi; obliteran telenjiektaziler, variköz venler ve reflü olan venöz
segmentler için kulanılabilen bir tedavi modalitesidir. Skleroterapi primer bir tedavi
olarak veya KVY cerrahi tedavisine birleştirilerek kullanılabilir. Spider venler
(<1mm), variköz venler (1-4mm), kanayan varislere, küçük kavernöz hemanjiomlar
için endikedir. Skleroterapide birçok ilaç kulanılabilmektedir. Bunlar; polidokanol,
hipertonik sodyum klorid solüsyonu (%23.4), sodyum tetradesil sülfat gibi
deterjanlar ve sodyum maruat bazı ve diğer bileşikler sayılabilir (24).
24
Skleroterapi; diyabetiklerde, ayaklarında lokal enfeksiyon olanlarda, periferik arter
hastalığı ile birlikte bulunduğu durumlarda, akut üst solunum yolu enfeksiyonu
geçirmekte olanlarda, yaygın varislerde, sekonder varislerde ve alerjik bünyeli
olanlarda uygun değildir.
Sklerotersapi işlemi sonrası kompresyon gereklidir. En az 24 saat elastik çoraplar
kalmalıdır, ancak ne kadar kalacağı hakkında yeterli çalışma yoktur (4,24).
3.9.3. Cerrahi Tedavi
KVY’de cerrahi tedavi, varisleri venöz hipertansiyon kaynağından uzaklaştırmayı,
olabildiğince iyi kozmetik sonucu ve en az sayıda komplikasyonu amaçlar. Hastaya
uygulanacak cerrahi tedavi seçimi hastaya bağlı olarak seçilir. Uygulanabilecek
yöntemler aşağıda sıralandırılmıştır:
- Safen ven stripping (bilekten kasığa kadar veya segmental, flebektomi ile birlikte)
- Safen ven ligasyonu (yüksek, alçak veya ikisi beraber)
- Safen ven ligasyonu + skleroterapi
- Safen ven ligasyonu + flebektomi
- Radyofrekans veya lazer ile safen ven endovenöz ablasyon
KVY’de, variste, konvansiyonel cerrahi denildiğinde safen venin safenofemoral
bileşkeden bağlanması, safen ven stripping ve flebektomi akla gelmektedir. Ligasyon
ve stripping CEAP 2-6 yüzeyel venöz reflüsü olan hastalarda uygulanabilmektedir
(26). İşlem sonrası venöz hemodinamiklerde, olası derin venöz reflüyü engellediği
için, belirgin düzelme izlenir. Ülser iyileşmesi hızlanır (4,24).
Variköz ven cerrahisinde başarılı olmak için iki görevin mutlaka yerine getirilmesi
gerekir. Birincisi safenofemoral, safenopopliteal bileşke, Hunter perforanlarından
kaynaklanan orta uyluk varisleri dahil olmak üzere derin venlerden yüzeyel venlere
olan reflünün ortadan kaldırılmasıdır. Bu görevin tam olarak başarılabilmesi için
preoperatif dönemde dupleks inceleme ile tüm yüzeyel ve derin sistem venlerin
haritalandırılması gerekir. İkinci görev ise cerrahi girişim sırasında var olan tüm
25
variköz venlerin çıkarılmasıdır. Bunun yapılabilmesi için ise ameliyattan önce tüm
varis pakelerinin dikkatli ve detaylı bir şekilde işaretlenmesi gerekir.
Safen venin ayak bileğinden kasığa kadar çıkarılması son 100 yıldır varis
cerrahisinde en çok tercih edilen yöntem olmuştur. Bu uygulamaya karşı en çok
tartışılan konulardan birisi işlem sırasında gelişen safen sinir hasarıdır. Bacakta
bulunan perforan venler gerçekte safen ven sistemi yerine, posterior ark ven
sisteminin parçasıdır. Bu son konu hala tartışmalı olsa da preoperatif yapılan
ultrasonografilerde sıklıkla safen veninin bacaktaki kısmının doğrudan perforan
venlerle ilişkili olduğu gösterilir. Bu yüzden safen venin ayak bileğinden kasığa
kadar çıkarılması uygun vakalarda düşünülmelidir (27).
Varislerde rekürrens görülmesi, stripping yapılmış olan hastalara göre, ven ligasyonu
yapılmış olan grupta daha fazla olmaktadır. Stripping veya ligasyona skleroterapinin
eklenmesi rekürrens riskini değiştirmez. En iyi sonuçlar stripping ve flebektomi
yapılan hastalarda tespit edilir. Rekürrens azdır (28).
Hemostatik turnike kullanılması, stripping öncesi ve sonrasında elevasyon
uygulanması, 50.5 lidokain epinefrin eklenmesi ile oluşan solusyon emdirilmiş gazlı
bez ile stripper aletine internal sarılması, yüksek volüm düşük konsantrasyonda
(tumesent) perivenöz anestezi uygulanması ile subkutanöz kan ekstravazasyonu
minimalize edilmeye çalışılır.
3.9.3.1. Cerrahi Teknik
Anestezi seçimi hastanın genel durumuna ve hastanın tercihine göre yapılmalıdır.
Spinal, epidural, genel veya lokal anestezi hepsi efektif olarak kullanılabilmektedir.
İnguinal katlantıya paralel (fossa ovaliste küçük) transvers bir kesi yapılır. Bu
bölgeden yapılan kesiler bize birkaç açıdan fayda sağlar. Öncelikle kesi kozmetik
açıdan uygun bir bölgededir. Varyasyon bulunmadığı takdirde safenofemoral
bileşkenin üzerine düşülür. Bu bölge gerilimden düşük bir bölge olduğu için yara
iyileşmesi de kolay olur. İnsizyon sonrası Gelpe ekartör kullanılabilir. Safenofemoral
26
bileşkede 3-5 adet dal (yüzeyel epigastrik ven, yüzeyel eksternal pudendal ven,
yüzeyel sirkümfleks ilyak ven dalları) bulunur ve bağlanır. Dallar bağlandıktan sonra
kasıktan dize kadar stripper gönderilir ve stripping gerçekleştirilir. Flebektomiler 1-2
mm’lik kesiler ile çıkarılır. Yapılarının bozulması yeterlidir, bağlanmaları gerekmez.
Perforan venler bulunup bağlanır (14).
3.9.3.2. Komplikasyonlar
Olası komplikasyonlar; safen ve sural sinir hasarı, hematom, postoperatif DVT
gelişimi, arteryel stripping, ciltte fibrotik skarlardır. Genel olarak komplikasyonlar
nadirdir ve hafif geçer. Özellikle kasıktan bileğe yapılan stripping sonrası sinir
hasarı, nörit gelişmesi şiddetli ağrılara yol açabileceğinden önemlidir. Bu sorundan,
günümüzde daha çok diz üstü stripping yapılarak korunulmuş olur.
3.9.4. Safen Ven Radyofrekans Ablazyon (RFA) veya Lazer Ablasyonu
Postoperatif dönemde hasta rahatsızlığını minimalize etmek ve BSV’nin
ablasyonunun yararlarını devam ettirmek amacıyla ven duvarına ve kapaklarına hızlı
termik koagulasyon uygulanabilmektedir. Bu işlem sonucunda damarın duvar yapısı
tamamen ortadan kaldırılabilmekte, disintegrasyon ve karbonizasyon
gerçekleşmektedir. Klinik gözlemler stripping yapılan hastalara göre bu hastaların
postoperatif dönemde daha rahat olduklarını göstermiştir. Safenofemoral bileşkedeki
dalların bağlanmaması nedeniyle variköz ven rekürrensi açısından risk teşkil eder.
Bununla birlikte safen ven endovenöz RFA kasıkta sonradan oluşabilecek
neovaskülarizasyonu önlemektedir. Venöz reflüyü engellemek amaçlı yapılan
endoluminal obliterasyon RFA veya lazer ile de yapılabilmektedir (29).
27
4. HASTALAR VE YÖNTEM
İzole safen ven yetmezliği olan 20 varis hastası hem preoperatif hem de postoperatif
dönemde değerlendirilmeye alındı. Kontrol grubunda gönüllülük esas olmak üzere,
varis hastalığı (venöz yetmezliği) olmayan 15 kişi çalışmaya dahil edildi. Varis
grubuna yazılı aydınlatılmış onamları alınan, Eylül 2009 ile Kasım 2011 arası
kliniğimizde ameliyat edilen izole safen ven yetmezliği bulunan hastalar alındı. Eşlik
eden periferik arter hastalığı olan coğrafi, sağlık veya sosyal nedenlerle kontrollere
gelemeyecek durumda olan ve periferik ödem veya kalp yetmezliği olan hastalar
çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların yaşı, VCSS, CEAP sınıflaması ve
mikrovasküler fonksiyon değerlendirilmesi açısından iyontoforetik lazer doppler ile
yapılan ölçümleri kaydedildi. Hastalara venöz yetmezlik açısından doppler USG
yapıldı.
Mikrodolaşımın endotel fonksiyonları iyontoforetik asetilkolin ve nitroprussid
uygulaması ile endotel bağımlı ve bağımsız gevşeme cevabının lazer Doppler ile
görüntülenmesi yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir. Asetilkolin endotel bağımlı,
nitroprussid ise endotel bağımsız vazodilatasyon oluşturan, ancak iyontoforez ile
ciltten penetre edildiğinde ve lazer Doppler ile vazodilatasyon değerlendirildiğinde
bu etkinin gözlenebildiği, insanlarda uygulanabilen bir araştırma yöntemidir.
Bunun için aç gelen hastalar 22 derece sabit ısısı olan odada en az 30 dk istirahat
ettikten sonra sol kol iç yüzüne 1 cm çaplı iki ilaç uygulama elektrodu (PF 384;
Perimed, Jarfalla, İsveç) birbirine 2 cm mesafe olacak şekilde kendinden yapışkanlı
bantlarla tutturulmuştur. Elektrodların birine 0.5 ml %1 asetilkolin (Acetylcholine
chloride 99%, Sigma-Aldrich, St Louis, MO) diğerine 0.5 ml %1 nitroprussid
konulmuştur. Daha sonra elektrodlar elektrik uygulayacak olan iyontoforez
jeneratörüne (PF 382, Perimed, Jarfalla, İsveç) bağlanmıştır.
Laser doppler görüntüleme cihazı (PIM II, Perimed Jarfalla, İsveç) elektrodların 20
cm. üzerine getirilerek her iki elektrodu içerecek şekilde 34x15 piksellik alanı 30 cm
de tarayacak şekilde ayarlanmıştır. Her hangi bir uygulama yapılmadan her biri 30 sn
28
süren 4 tarama ile başlangıç ölçümleri yapılmıştır. Daha sonra 5, 10, 20, 40 ve 80 sn
süreyle 0.1 mA elektrik uygulanmış ve her bir uygulamadan sonra 30 sn süren 8
ölçüm yapılmıştır.
Çalışmamız iki bölümden oluşmaktadır. Çalışmamızın birinci bölümünde varisleri
olan hastalar (n=20) ile kontrol grubundaki hastaların (n=15), mikrovasküler
dolaşımlarının yatar ve oturur durumda endotel bağımlı (Ach) ve endotel bağımsız
(NPS) gevşeme cevapları yönünden karşılaştırılması yapılmıştır.
Ameliyat: Hastalar spinal anestezi altında steril boyama ve örtünmeyi takiben fossa
ovaliste yaklaşık olarak 2 cm’lik kesi yapılarak BSV bulunur. BSV’e dökülen dallar
bağlanır ve kesilir. Safenofemoral bileşke görülür ve bileşkeyi daraltmayacak şekilde
BSV bağlanır ve kesilir. Diz hizasında patellanın medialinde BSV bulunur ve askıya
alınır. Venotomi yapılır ve stripper tel yerleştirilir. Stripping uygulanır ve kompres
yardımıyla safen ven trasesine kompresyon uygulanır. Varis pakeleri çıkartılır.
İnsizyonlar subkütan olarak kapatılır. Elastik bandaj ile kompresyon yapılarak
ameliyata son verilir.
Takip: Hastalar postoperatif erken dönemde, mesanede glob, baş ağrıları, elastik
bandajın sıkı sarılması nedeniyle bacak ağrıları, dolaşım bozuklukları açısından
değerlendirildi. Hastalara postoperatif birinci gün, 20-30 mmHg basınçlı diz altı
kompresyon çorabı giydirildi. Hastalara bir ay boyunca kullanmaları önerildi.
Çalışmamamızın ikinci bölümünde ise hastalar preoperatif (preop) ve postoperatif
dönemde (postop, 3 ay) yatar ve oturur pozisyonlarda endotel bağımlı (Ach) ve
endotel bağımsız (NPS) vazodilatasyon cevaplarına bakılmıştır. Bu kısımda 16 hasta
değerlendirilmiştir. Hastaların kontrol zamanının dolmaması veya kontrol vizitlerine
gelmemesi nedeniyle 4 hasta çalışmamızın ikinci kısmına dahil edilmemiştir.
Ġstatistiksel Analiz: Çalışmanın ilk kısmında hastaların preoperatif mikrovasküler
fonksiyonları, epidemiyolojik özellikleri, kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. İkinci
kısımda ise hastaların ameliyat öncesi ile sonrası mikrovasküler fonksiyonları ve
VCSS değerleri karşılaştırılmış, arasındaki ilişki araştırılmıştır. Çalışmadaki tüm
nümerik değerler ortalama ve standart hata şeklinde verilmiştir. Kategorik olan
29
değişkenler ki-kare, nümerik olanlar ise student-t test kullanılarak analiz edilmiştir. P
değeri 0.05’den küçük olan değerler anlamlı olarak kabul edilmiştir.
30
5. BULGULAR
İlk olarak gruplar ortalama yaşları incelenmiştir. Varis grubunun yaş ortalaması
45.75, kontrol grubunun ise 39.40 olarak hesaplanmıştır. Her iki grupta yaş açısından
herhangi bir istatistiksel fark yoktur (tablo 3). Yaş ortalaması ve standart
deviasyonlar açısından bakıldığında fark olmaması çalışmamamızın yaştan
etkilenmediğini göstermiştir.
Tablo 3. Kontrol ve varis grubunun yaş dağılımı
Değerlendirmeye alınan varis hastalarının 11’i erkek, 9’u ise kadındı. Kontrol
grubuna baktığımızda ise 10 kişisi erkek 5’i ise kadındı. Cinsiyet açısından varis ile
kontrol grupları arasında istatistiksel anlamlı bir fark yoktu.
Kontrol grubu hastaların 4’ünde sol bacak, 11’inde ise sağ bacak incelenmiştir. Varis
grubunda ise 8 hastanın sol bacağı, 12 hastanın ise sağ bacağı incelenmiştir. Sağ veya
sol bacak açısından sonucu değiştirebilecek anlamlı bir fark yoktur (grafik 1).
0
2
4
6
8
10
12
14
Sol Bacak Sağ Bacak
Kontrol
Varis-Preop
Grafik 1. Kontrol ve varis grubunda bacakların değerlendirilmesi
Ortalama Standart Deviasyon
Kontrol (n=15) 39,40 10,86
Varis-Preop (n=20) 45,75 11,72
31
Kontrol grubunun ve varis grubunun CEAP sınıflaması klinik olarak
karşılaştırılmıştır. Kontrol grubu CEAP C0 hastalardan seçilmiştir. Değerlendirmede
9 hastanın CEAP C3, 7 hastanın C4A, 3 hastanın C2 ve 1 hastanın da C4B olduğu
görülmüştür.
Yapılan vazodilatasyon çalışmaları sonucunda, yatar pozisyonda Ach ile bakılan
hastalarda endotel bağımlı cevapta anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür (grafik 2).
Grafik 2. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile yatar pozisyonda endotel bağımlı
vazodilatasyonun değerlendirilmesi
32
Yatar pozisyonda NPS ile yapılan değerlendirmeler ile varisli hastalar preoperatif
dönemde kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve NPS 10 ve 20 miliamper uygulanarak
yapılan karşılaştırmalarda p değeri 0.05 olarak tespit edilmiştir. Ayrıca NPS 40
miliamper kullanılarak yapılan ölçümlerde varisli hastalarda istatistiksel olarak
anlamlı düşüklükler izlenmiştir (p<0.05) (3).
Grafik 3. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile yatar pozisyonda endotel bağımsız
vazodilatasyonun değerlendirilmesi
(*p<0,05) (NPS 10 ve NPS 20 yapılan karşılaştırmada p=0,05)
33
Oturur pozisyonda ölçülen, preoperatif dönemdeki varis hastalarının değerleri ile
kontrol grubunun endotel bağımlı ve bağımsız cevapları karşılaştırmıştır. Ach ile
oturur pozisyonda alınan ölçümler karşılaştırıldığında Ach 10, 20 ve 40 miliamper
uygulandığında hasta grubunda ölçümler istatistiksel olarak düşük tespit edildi
(grafik 4).
Grafik 4. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile oturur pozisyonda endotel bağımlı
vazodilatasyonun değerlendirilmesi (* p<0,05)
34
NPS kullanılarak oturur pozisyonda yapılan iyontoforetik lazer doppler ölçümleri,
varis grubunda ve kontrol grubunda karşılaştırılmıştır. Karşılaştırma sonucunda 20
miliamper uygulandığında p değeri 0.05 bulunmuştur. İyontoforez 40 miliamper
uygulandığında varis grubunda istatistiksel olarak anlamlı düşüş tespit edilmiştir
(p<0.05) (grafik 5).
Grafik 5. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile oturur pozisyonda endotel bağımsız
vazodilatasyonun değerlendirilmesi (*p<0,05)
Çalışmamızın ikinci kısmında 16 varis hastasının preoperatif ve postoperatif olarak
mikrovasküler fonksiyonları karşılaştırılmıştır. Çalışmanın bu kısmına dahil edilen
16 hastanın yaş ortalaması 48.81 olarak tespit edilmiştir.
35
CEAP sınıflandırması klinik karşılaştırılmasında, postoperatif dönemde CEAP
sınıflandırmasında C0’a gerileme tespit edilmiştir ve bu fark istatistiksel olarak
kuvvetli anlamlıdır (p<0.001) (tablo 5).
Tablo 5. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında CEAP klinik sınıflarının
dağılımı
C0 C2 C3 C4A C4B
Varis-Preop 0 2 7 6 1
Varis-Postop 9 0 0 6 1
VCSS değerlendirmelerinde ağrı, varis, ödem, pigmentasyon, inflamasyon,
endurasyon, aktif ülser sayısı, aktif ülser süresi, aktif ülser çapı, kompresyon tedavisi
açısından hastalar preoperatif ve postoperatif karşılaştırılmıştırlar. Çalışmamıza
aldığımız hastalarda anlamlı olarak ağrılarında postoperatif dönemde azalma
olmuştur (p<0.001). Çalışmamıza dahil olan hastalarımızın hiçbirinde varis
postoperatif dönemde izlenmedi. Ödem açısından preoperatif ve postoperatif
dönemde karşılaştırma yapıldığında yine kuvvetli anlamlı olarak postoperatif
dönemde ödemin azaldığı görülmüştür (p<0.001) (grafik 6,7).
VCSS'de Ağrı
0
2
4
6
8
10
12
14
Yok Hafif Orta Şiddetli
Varis-Preop
Varis-Postop
Grafik 6. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ağrı dağılımı
36
Grafik 7. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS varis dağılımı
VCSS değerlendirmelerinde endurasyon, inflamasyon, pigmentasyon, aktif ülser
sayısı ve süresi, aktif ülser çapları açısından yapılan karşılaştırmada ise anlamlı bir
fark tespit edilmedi. Kompresyon terapi ihtiyacı açısından yapılan karşılaşmada ise
şikayetleri olmayan ve hafif şikayetleri olan hastalarda anlamlı olarak postoperatif
dönemde kompresyon terapisi ihtiyacında azalma tespit edilmiştir (p<0.05) (grafik
8).
VCSS'de Ödem
0
2
4
6
8
10
12
Yok Hafif Orta Şiddetli
Varis-Preop
Varis-Postop
Grafik 8. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ödem dağılımı
VCSS'de Varis
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Yok Hafif Orta Şiddetli
Varis-Preop
Varis-Postop
37
Preoperatif ve postoperatif hastalarda Ach ve NPS ile vazodilatasyon cevapları hem
yatar hem de oturur pozisyonda karşılaştırıldı. Bu sonuçlara göre yatar pozisyonda
alınan ölçümlere göre, Ach 10 ve 40 miliamper uygulanan hastalarda anlamlı olarak
postoperatif dönemde mikrovasküler akımın artığı görüldü (p<0.005). Yine yatar
pozisyondaki hastalarda NPS sonuçlarına göre karşılaştırıldığında NPS 10, 20 ve 40
miliamper verildiğinde postoperatif dönemde anlamlı olarak mikrovasküler
vazodilatasyonda artış izlendi (p<0.05) (grafik 9,10).
Grafik 9. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda endotel
bağımlı vazodilatasyon cevapları
Grafik 10. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda endotel
bağımsız vazodilatasyon cevapları
38
Hiçbir hastamızda oturur pozisyonda iken Ach- endotel bağımlı ve NPS- endotel
bağımsız mikrovasküler vazodilatasyon cevaplarında anlamlı bir değişim
saptanmamıştır.
39
6. TARTIġMA
Venöz yetmezlik malleol çevresinde görülen ülserlerin en sık sebeplerdir. BSV
yetersizliği ve dilatasyonu, ambulatuar kan basıncında artış, mikrovasküler iskemi ve
doku kaybına neden olarak ülserlere neden olur. Birçok faktör doku canlılığını
etkilemektedir. Bununla beraber mikrovasküler yapı bütünlüğünün korunması ile kan
akımının sağlanması, doku oksijenizasyonu ve besin taşıma işlevlerinin yerine
getirilmesi, sistemik ve lokal hemodinamiklere göre daha önemli olarak
görülmektedir.
Çalışmamızda izole BSV yetmezliği olan hastalara, preoperatif ve postoperatif
dönemde VCSS ve iyontoforetik vazoreaktivite değerlendirilmesi yapılmıştır.
Birçok çalışmada venöz yetmezlikte mikrovasküler fonksiyon incelenmiştir. İlk
çalışmalarda mikrovasküler fonksiyon transkütanöz oksijen basıncı ile
değerlendirilmiştir. Yeni çalışmalarda ise artık iyontoforez lazer doppler ile
mikrovasküler fonksiyon gösterilmeye çalışılmaktadır. Klonizakis ve arkadaşları
tarafından yapılan bir çalışmada komplike olmayan safen ven yetmezlikli hastalarda
ayakta iken yaptıkları değerlendirmelerde kütanöz vazodilatör cevabın bozulduğu
gösterilmiştir. Bu çalışmayı da göz önünde bulundarak komplike olmamış venöz
yetmezlikli ülser oluşturma açısından riskli hastalar için kullanabileceği ifade
etmişlerdir (6).
Çalışmamızda ortalama yaş ve standart dağılımlarına baktığımızda kontrol grubunda
39.40, varis grubunda ise 45.75 yıl idi ve aralarında anlamlı bir fark yoktu.
Çalışmamızda yaş olarak istatistiksel fark olmaması, yaştan bağımsız olarak
değerlendirmemizi sağladı.
Venöz yetmezliğin evresi ile mikrovasküler fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi
değerlendiren yayın bulunmamaktadır. Çalışmamıza dahil olan hastaların CEAP
klinik evreleri olarak C3 (n=9) ve C4a (n=7) ağırlıklı idi. Hasta sayısının ve evrelere
dağılımın yeterli olmaması nedeniyle, klinik evre ile ilişkili mikrovasküler fonksiyon
değerlendirilememiştir.
40
Endotel bağımsız vazodilatasyon yapan NPS ile varis hastaları ve kontrol grubunu
karşılaştırdığımızda, yatar pozisyonda 10 ve 20 miliamper uygulanarak elde edilen
değerler için p değeri 0,05 olarak, 40 miliamper uygulamalarında ise p<0,05
bulunmuştur. Endotel bağımlı olarak vazodilatör etki eden Ach kullanıldığında ise,
yatarak yapılan ölçümlerde varis grubu ve kontrol grubu arasında anlamlı fark yoktu
Bu sonuç endotel hasarı olmaksızın varis hastalarında vazodilatasyon cevabının
bozulduğunu gösterebilir.
Oturur pozisyonda yapılmış olan Ach cevapları karşılaştırıldığında ise 10 mA ve
üzerinde varis hastalarında istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde vazodilatasyon
cevabı düşük bulundu. Bu bozulma endotel bağımsız olarak vazodilatasyon
yapabilen NPS ile oturur pozisyonda yapılan değerlendirmelerde de benzer olarak
mevcuttu. Bu mikrovasküler fonksiyonların bozulması ile ilgilidir ve semptomların
gelişiminde rol oynayabilecek bir durumdur. Klonizakis ve arkadaşlarının 28 kişilik
kontrol grubu ile 25 izole yüzeyel venöz yetmezliği olan hastalar karşılaştırdıkları bir
çalışmada, bizim sonucumuza benzer olarak supin pozisyondaki ölçümlerde anlamlı
fark tespit edilmemiş, ayakta yapılan ölçümleri karşılaştırdıklarında ise anlamlı bir
düşüklük tespit edilmiştir (7). Venöz ambulatuar basınç arttıkça mikrovasküler
fonksiyonlar bozulmaktadır. Elde edilen sonuçlarla, BSV yetmezliği olan hastalarda
oturur pozisyonda bozulmuş mikrovasküler vazodilatasyon tespit edilmiştir. Sağlıklı
insanlarla karşılaştırılığında dik pozisyon, ayak bileği çevresinde, mikrovasküler
fonksiyona ve uygulanan vazodilatörlere ters etki yapmaktadır. Venöz basınç, postür
ve endotel fonksiyonu arası etkileşimi etkileyen faktörler doku perfüzyonu ve ülser
oluşumu açısından klinik önem taşıyabilir. Cerrahi girişimlerin mikrovasküler
fonksiyona etkilerini bildiren bir yayın henüz bulunmamaktadır.
Çalışmamızda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde CEAP sınıflarına göre
anlamlı olarak düşme tespit edildi. Varis grubu hastaların preoperatif ve postoperatif
dönemdeki vazodilatason cevaplarına bakıldığında, yatar poziyonda hem Ach hem
de NPS ile vazodilatasyon cevaplarında artış olduğu görüldü. Bunun ışığında
ameliyat sonrası varis hastalarının hem endotel bağımlı, hem de endotel bağımsız
mikrovasküler fonksiyonlarında kısmi düzelme olduğu söylenebilir. Cerrahi tedavi
sonrası, mikrovasküler vazodilatasyon cevabında düzelme olabileceğini düşünüldü.
41
Ayağa kalkındığında oluşan kütanöz vazokonstrüksiyon venoarterioler refleksinin
(ödem koruma refleksi) göstergesidir. Sempatik sinir sistemini içeren lokal nöro-
vasküler mekanizma, venöz hipertansiyona cevap olarak vazokonstrüksiyona neden
olur. Bu mekanizma ile kapiller basınç ve ekstraluminal sıvı transudasyonu
tamponlanmış olur. Kronik venöz yetmezlikte, perimalleoler bölgede venoarterioler
refleksin korunduğuna yönelik çalışmalar mevcuttur (30). Yaptığımız çalışmada
varisli hastalarda venöz yetmezliğin, normal vazokonstriktor cevaba etkisi yoktu.
Venöz yetmezliğin evresi ile mikrovasküler fonksiyon arasında bir ilişki mevcut
olabilir. Tez çalışmamızda vaka sayıları bu ilişkiyi inceleyecek yeterli çoğunlukta
değildi. Vaka sayılarının fazla olduğu çalışmalarla bu konu araştırılmalıdır.
VCSS endurasyon, inflamasyon, pigmentasyon, aktif ülser sayısı ve süresi, aktif
ülser çapları açısından yapılan karşılaştırmada ise anlamlı bir fark tespit edilememiş
olmasına rağmen çalışmamıza aldığımız hastalarda ağrılarında ve bacaklarındaki
ödemde postoperatif dönemde belirgin azalma görüldü (p<0.001). Bunların ışığında
varis cerrahisinin postoperatif dönemde semptom azalmasına katkıda bulunduğu
söylenebilir.
Sonuç olarak venöz basınç yüksek olduğunda, endotel bağımlı perimalleoler bölgede,
vazodilatasyon cevabını bozmaktadır. Cerrahi tedavi sonrasında mikrovasküler
fonksiyonlarda kısmen düzelme olmaktadır. Daha kapsamlı çok merkezli
çalışmalarla, varis evresi ile mikrovasküler fonksiyonların ilişkisi, cerrahi tedavinin
kapiller düzeyde iyileştirme gücü ve etkileri araştırılmalıdır.
42
ÖZET
Venöz Yetmezlikte Mikrovasküler Fonksiyonların Değerlendirilmesi
Toplardamar yetmezliği, temelde venöz sistem ile ilgili olmakla beraber, belirli
oranda mikrovasküler dolaşımı ve kapiller endoteli etkileyebilmektedir. Venöz
yetmezlikli hastalarda vazodilatatör cevap, ayakta iken hidrostatik basıncın esas
etkisini gösterdiği ayak bileği çevresinde bozulmaktadır.
Çalışmamızda safen ven yetmezliğine bağlı venöz yetmezlikte, mikrovasküler
fonksiyonların durumunun ve tedavi amaçlı yapılan safen ven cerrahisinin
mikrovasküler fonksiyonlara etkisinin araştırılmasını hedefledik.
Eylül 2009 ile Kasım 2011 arası kliniğimizde ameliyat olan izole safen ven
yetmezliği olan 20 varis hastası hem preoperatif hem de postoperatif
değerlendirilmeye alındı. Kontrol grubunda gönüllülük esas olmak üzere, varis
hastalığı (venöz yetmezliği) olmayan 15 kişi çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızda
izole BSV yetmezliği olan hastalara preoperatif ve postoperatif dönemde VCSS ve
iyontoforetik vazoreaktivite değerlendirilmesi yapıldı.
Endotel bağımlı olarak vazodilatör etki eden Ach ile, yatar pozisyonda yapılan
ölçümlerde varis ve kontrol grupları arasında anlamlı fark yoktu. Oturur pozisyonda
yapılmış olan Ach cevapları karşılaştırıldığında ise 10 mA ve üzerindeki
uygulamalarda anlamlı olarak varis hastalarında vazodilatasyon cevabı düşüktü. Bu
bozulma endotel bağımsız olarak vazodilatasyon yapabilen NPS ile yatar pozisyonda
yapılan değerlendirmelerde de benzer olarak mevcuttu. Bu mikrovasküler
fonksiyonların bozulması ile ilgilidir ve semptomların gelişiminde rol oynayabilecek
bir durumdur.
Venöz ambulatuar basınç arttıkça mikrovasküler fonksiyonlar bozulmaktadır. Elde
edilen sonuçlarla BSV yetmezliği olan hastalarda, oturur pozisyonda bozulmuş
mikrovasküler vazodilatasyon gösterilmiştir. Sağlıklı insanlarla karşılaştırılığında,
dik pozisyon ayak bileği çevresinde mikrovasküler fonksiyona ve uygulanan
43
vazodilatörlere ters etki yapmaktadır. Venöz basınç, postür ve endotel fonksiyonu
arası etkileşimi etkileyen faktörler, doku perfüzyonu ve ülser oluşumu açısından da
klinik önem taşıyabilir.
Çalışmamızda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde CEAP sınıflarına göre
anlamlı olarak düşme gerçekleşmiştir. Varis grubu hastalarda preoperatif ve
postoperatif vazodilatasyon cevaplarına bakıldığında yatar poziyonda hem Ach hem
de NPS ile vazodilatasyonlarında artış olduğu görüldü. Bunun ışığında, ameliyat
sonrası varis hastalarının hem endotel bağımlı, hem de endotel bağımsız
mikrovasküler fonksiyonlarında kısmi düzelme olduğu söylenebilir. Bu sonuç cerrahi
tedavi sonrası mikrovasküler vazodilatasyon cevabında düzelme olabileceğini
düşündürmüştür.
VCSS değerlendirmesinde endurasyon, inflamasyon, pigmentasyon, aktif ülser sayısı
ve süresi, aktif ülser çapları açısından yapılan karşılaştırmada ise anlamlı bir fark
tespit edilememiş olmasına rağmen çalışmamıza aldığımız hastaların ağrılarında ve
bacaklarındaki ödemde postoperatif dönemde belirgin azalma görülmüştür
(p<0.001). Bunların ışığında varis cerrahisinin postoperatif dönemde semptomların
azalmasına katkıda bulunduğu neden olduğu söylenebilir.
Sonuç olarak venöz basınç yüksek olduğunda, endotel bağımlı perimalleolar bölgede
vazodilatasyon cevabı bozulmaktadır. Cerrahi tedavi sonrasında mikrovasküler
fonksiyonlarda kısmen düzelme olmaktadır. Daha kapsamlı çok merkezli
çalışmalarla, varis evresi ile mikrovasküler fonksiyonların ilişkisi, cerrahi tedavinin
kapiller düzeyde iyileştirme gücü ve detaylı etkileri araştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Kronik Venöz Yetmezlik, Mikrovasküler Fonksiyon,
İyontoforez
44
SUMMARY
Evaluation of Microvascular Function in Venous Insufficiency
Venous insufficiency, mainly releated to the venous system, can effect microvascular
circulation and capillary endothellium. Vasodilator response is impaired around the
ankle of the patients with venous insufficiency where the hydrostatic pressure mainly
effects while standing.
In this research we aimed to investigate the microvascular function,and the effect of
saphenous vein surgery on it.
Twenty patients with isolated saphenous vein insufficiency, who were operated in
our clinic between September ‘09 and November ‘11, were examined both
preoperatively and postoperatively. Fifteen healthy volunteers without vein
insufficiency were included in the research. We evaluated VCSS scores and
ionthophoretic vasoreactivity on the patients with isolated great saphenous vein
insufficiency both preoperatively and postoperatively.
There was no significant difference between the variceal and control groups at
measurement carried out with endotheliun dependent vasodilator acetylcholine in
supine position. Asetlycholine responses in the sitting position were compared
between these groups and we observed lower vasodilatation responses in variceal
group with the impulse 10 mA and above.
We also observed this impairment, in the vasodilatation responses of endothelium
independent vasodilator nitroprusside on the supine position. This situation can be
related with the impaired microvascular function and the occurrence of the
symptoms.
The microvascular function is impaired by the increase of ambulatory venous
pressure. Our results show the impaired microvascular function in patients with great
saphenous vein insufficiency in the sitting position. When compared to healthy
45
subjects, the upright position has reverse effects on microvascular function around
the ankle and vasodilator use. Factors that affect the interaction among venous
pressure, posture, and endothelial function, may be clinically important in terms of
tissue perfusion and ulcer formation.
Postoperatively we observed a statistically significant improvement in CEAP clinical
stage. When compared preoperatively and postoperatively increased vasodilator
responses of asetylcholine and nitroprusside in the supine position were shown in the
variceal group. We can interpret these results as partial improvement of both
endothelium dependent and independent microvascular functions after surgery.
There was no significant difference in terms of VCSS indurations, inflammation,
pigmentation, the number, the period and the diameter of active ulcers, in patients
preoperatively and postoperatively. But we observed the reduction of the pain and
edema caused by venous insufficiency (p<0,001). So it can be stated that the varicose
vein surgery reduces postoperative symptoms.
As a result around the perimalleolar region, endothelium dependent vasodilator
response was impaired when the venous pressure was at high levels. After the
surgical treatment, a partial improvement in the microvascular function is observed.
The relationship between the CEAP stage and the microvascular function and the
power level of surgical treatment to recover the microvascular functions should be
investigated with more comprehensive multi-center researchs.
Key Words: Chronic Venous Insufficiency, Microvascular Function, Ionthophoresis
46
KAYNAKLAR
1. Jones HR, Carek PJ. Management of varicose veins. Am Fam Physician.
2008;78(11):1289-1294.
2. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PC, Nicolaides AN. Chronic venous
disease. N Engl J Med. 2006;355:488-498.
3. McDonagh PF. The microvascular pathophysiology of chronic venous
insufficiency. Yale J Biol Med. 1993;66(1):27-36.
4. Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ. 2006;333(7562):287-
292.
5. Abularrage CJ, Sidawy AN, Aidinian G, Singh N, weiswasser JM, Arora S.
Evaluation of the microcirculation in vascular disease. J Vasc Surg.
2005;42:574-581.
6. Klonizakis M, Yeung MC, Nash JR, Lingam G, Manning G, Donnelly R.
Effects of posture and venous insufficiency endothelial-dependent and –
independent vasodilatation in the perimalleolar region. Eur J Vasc. Endovasc
Surg. 2002;26:100-104.
7. Klonizakis M, Yeung MC, Nash JR, Lingam G, Manning G, Donnelly R.
Contrasting effects of varicose vein surgery on Endothelial-dependent and –
independent cutanous vasodilatation in the perimalleolar region. Eur J Vasc.
2006;31:434-438.
8. Dean MS, Sprurell SS. Chronic venous inuficiency and varicose veins.
Vascular disease: diagnostic and therapeutic approches. Jaff MR, White CJ
(eds.). Cardiotext Publishing. 2011:459-518.
9. Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Ponçot-Makinen CO, Franco A.
Prevalance, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of
47
lower limbs: a population-based study in France. J Vasc Surg. 2004;40:650-
659.
10. Wakefield TW, Strieter RM, Prince MR, Downing LJ, Greenfield LJ.
Pathogenesis of venous thrombosis: a new insight. Cardiovascular Surg.
1997;5(1):6-15.
11. Bauer G. Division of popliteal vein in treatment of so-called varicose
ulceration. Br Med J. 1950;2(4674):318-321.
12. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H. Duplex ultrasound investigation of the
veins in chronik venous disease of the lower limbs-UIP Consensus Document
part II. Anatomy. Eur J Vasc Surg. 2006;31:288-299.
13. Bartholomew JR. Approch to and management of varicose veins. In: Manual of
vascular diseases. Rajagopalan S, Mukherjee D, Mohler E (eds.). Lipincott
Williams & Wilkins. 2005:273-285.
14. Iafrati MD, Bundens WP. Varicose veins. In: Haimovici’s vascular surgery.
Ascher E (ed). Blackwell Science Publishing. 5th ed. 2004:1058-1072.
15. Eklof B, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous
disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40(6):1248-1252.
16. Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI, et al. Validation of the new venous
severity scoring system in varicose vein surgery. J Vasc Surg. 2003;38:224-22.
17. Schäberle W. Fundamental principles. In: Ultrasonography in vasvular
diagnosis:a therapy-orientated textbook and atlas. Schäberle W(ed). Springer.
2nd ed. 2004:1-28.
18. Von bemmelen PS, Bedford G, Beach K, Strandress DE. Quantitive segmental
evluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. J Vasc
Surg. 1989;10(4):425-431.
48
19. Welch HS, Falikou EC, McLaughlin RL, Umphrey SE, Beklin M, O’Donnell
TF. Comparison of descending phlebography with quantitive
photoplethysmography, air plethysmography, and duplex quantitive valve
closure time in assessing deep venous reflux. J Vasc Surg. 1992;16(6):913-920.
20. Weingarten MS, Czeredarczuk M, Scovell S, Branas CC, Mignogna GM,
Wolferth CC. A correlation of air plethysmography and color-flow-ssisted
duplex scanning in the quantification of chronic venous insufficiency. J Vasc
Surg. 1996;24(5):750-754.
21. Sarnik S, Hofirek I, Sochor O. Laser doppler flowmetry. Biomed Pap Med Fac
Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2007;151(1):143–146.
22. Karagöz H, Sürgün M, Kocailik A, Doğan N, Duran E. Kronik venöz
yetmezliğin cerrahi tedavisinde ven kapağı onarımı, oluşturulması veya
transplantı. GKD Cer Derg. 1992;1:186-191.
23. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, Christopoulos D, Vasdekus S, Clarke
H. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure. J Vasc
Surg. 1993;17(2):414-419.
24. Eberhardt RT, Rafetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation.
2005;111(18):2398-2409.
25. Kistner RL, Ferris EB, Randhawa G, Kamida C. A method performing
descending venography. J Vasc Surg. 1986;4(5):464-468.
26. Ricotta II JJ, Gloviczki P. Surgical treatment of chronic venous insufficiency.
In: Comprehensive vascular and endovascular surgery Hallet JW, Mills JL,
Earnshaw JJ, Reekers JA, Rooke TW (eds.). Mosby elsevier. 2nd ed.
2009:783-806.
27. Bergan JJ. Inversion stripping of the saphenous vein. In: The vein book.
Bergan JJ ed. Academic pres. 2007:231-238.
49
28. Akbulut B, Tok M, Uçar Hİ, Durukan B, Böke E. Sık görülen venöz sistem
hastalıkları: görülme sıklığı, risk faktörleri ve tedavi. Anatol J Clin Investig.
2009;3(1):113-119.
29. Morrison N. Saphenous ablation: what are the choices, laser or RF energy.
Semin Vasc Surg. 2005;18(1):15-18.
30. Shami SK, Scurr JH, Smith PD. The veno-arteriolar reflex in chronic venous
insufficiency. Vasa. 1993;22(3):227-231.