Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
VENTVENTİİLATLATÖÖR R İİLLİŞİŞKKİİLLİİPNPNÖÖMONMONİİ TANISINDA TANISINDA
İİNVAZNVAZİİV(BRONKOSKOPV(BRONKOSKOPİİK) K) TANI YTANI YÖÖNTEMLERNTEMLERİİ
Dr GDr Güül Gl Güürsel Gazi rsel Gazi ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp p FakFaküültesi Gltesi Gööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı
Anabilim DalAnabilim Dalıı
TanTanıı yaklayaklaşışımlarmlarıı
NoninvazivNoninvaziv--KlinikKlinik--yaklayaklaşışımm
Klinik bulgular(CPIS)Klinik bulgular(CPIS)ETA ETA larlarıınn kantitatifkantitatifolmayan kolmayan küültltüürleri
İİnvazivnvaziv--BakteriolojikBakteriolojikBronkoskopikBronkoskopikyaklayaklaşışımm
ETA ETA kantitatifkantitatifBronkoskopikBronkoskopik
KantitatifKantitatif BALBALKantitatifKantitatif PSB
rleriPSB
VVİİP tanP tanııssıı ile ilgili problemlerile ilgili problemler
VVİİP Klinik bulgularP Klinik bulgularıınnıın n nonspesifiknonspesifik olmasolmasıı
KolonizasyonKolonizasyon enfeksiyon ayenfeksiyon ayıırrıımmıınnıın zor n zor olmasolmasıı
Yetersiz(Yetersiz(mortalitemortalite) ve gereksiz(diren) ve gereksiz(dirençç) ) tedavinin tedavinin ççok ok öönemli problemlere neden nemli problemlere neden olmasolmasıı
VAP tanVAP tanııssıı ile karile karışışabilecek abilecek hastalhastalııklarklar
KonjestifKonjestif kalp yetmezlikalp yetmezliğğii
AtelektaziAtelektazi
PulmonerPulmoner emboliemboli
İİlalaçç reaksiyonureaksiyonu
PulmonerPulmoner HemorajiHemoraji
ARDSARDS
BRONKOSKOPBRONKOSKOPİİK TEKNK TEKNİİKLERKLER
KorumalKorumalıı ffıırrçça biyopsisi (PSB)a biyopsisi (PSB)
KorumalKorumalıı BALBAL
BONKOSKOPBONKOSKOPİİK OLMAYAN K OLMAYAN TEKNTEKNİİKLERKLER
BALBAL
PSBPSB
BRONKOSKOPBRONKOSKOPİİKK
AvantajlarAvantajlarıı
BronBronşş sisteminin sisteminin ggöörrüüntntüülenmesilenmesi
DiDiğğer patolojilerin er patolojilerin ortaya konulmasortaya konulması
DezavantajlarDezavantajlarıı
ÖÖrnekleme yerine rnekleme yerine karar verme zorlukarar verme zorluğğuu
PahalPahalıı
Deneyimli personel Deneyimli personel gereksinimi
ı
gereksinimi
NONNON--BRONKOSKOPBRONKOSKOPİİKKAvantajlarAvantajlarııDaha az Daha az invazivinvaziv
BronkoskopideBronkoskopide deneyimli deneyimli olmayan kiolmayan kişşilerde yapabilirilerde yapabilir
Maliyeti daha dMaliyeti daha düüşşüükk
BronkoskopiBronkoskopi kanalkanalıından ndan kontaminasyonkontaminasyon riski driski düüşşüükk
Kan gazlarKan gazlarıınnıın bozulma riski n bozulma riski ddüüşşüükk
Dar ET ile bile uygulanabilirDar ET ile bile uygulanabilir
DezavantajlarDezavantajlarııÖÖrnekleme yerine karar rnekleme yerine karar verme zorluverme zorluğğuu
BronkoskopikBronkoskopik tekniklerle tekniklerle korelasyonu %80korelasyonu %80
EntEntüübebe Hastada Hastada BronkoskopiBronkoskopiyaparkenyaparken
ET iET içç ççapapıı en az 8 mm olmalen az 8 mm olmalııİİyi bir yi bir sedasyonlasedasyonla yapyapıılmallmalıı, , lidokainlidokain verilmemeye verilmemeye ççalalışıışılmallmalııVolVolüümm hedefli bir hedefli bir modmod tercih edilmelitercih edilmeliFiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak FiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak şşekilde ayarlaekilde ayarlaPeakPeak inspiryuminspiryum akakıımmıı 60L/60L/dkdk nnıınn altaltıında olmalnda olmalııPEEP uygulanPEEP uygulanııyorsa ara verilmeliyorsa ara verilmeliKan Kan babaııncncıı, EKG, SpO2 , EKG, SpO2 monitmonitöörizerize edilmeliedilmeli
Tüberküloz Toraks 2000;48:371-378
Swivel adaptör
ÖÖrnekleme Yerirnekleme Yeri
ÜÜSY dan veya diSY dan veya diğğer akcier akciğğer alanlarer alanlarıından gelen ndan gelen sekresyonlarsekresyonlarttüüm bronm bronşşlara dalara dağığılabilirlabilir
TrakeaTrakea alt ucu ve ana bronalt ucu ve ana bronşşlar tercih edilmemelilar tercih edilmemeli
BilateralBilateral diffdiffüüzz infiltratlarinfiltratlar var veya PA var veya PA akcakc gr de degr de değğiişşiklik iklik yoksa yoksa bronkoskopikbronkoskopik olarak en olarak en ççok ok şşüüphelenilen bphelenilen böölgeden lgeden veya alt veya alt loblob posteriorposterior segmenttensegmentten almalalmalıı
BilateralBilateral infiltratlinfiltratlıı immimmüünsnsüüpreseprese hastada her iki hastada her iki akciakciğğerden de erden de öörnek almalrnek almalıı
BronkoskopininBronkoskopinin KomplikasyonlarKomplikasyonlarıı
EntEntüübebe olmayan hastalardan daha golmayan hastalardan daha güüvenlivenliHipoksemiHipoksemiAritmiAritmiBronkospazmBronkospazm(BAL)(BAL)Kanama(PSB)Kanama(PSB)PnPnöömotoraksmotoraks(PSB)(PSB)
HHüücrelerin canlcrelerin canlııllığıığınnıı yitirmemesi ve yitirmemesi ve kontaminekontamineolan olan momo. . larlarıınn üürememesi irememesi iççin in öörnek hemen irnek hemen işşlem lem ggöörmeli(en germeli(en geçç 30 30 dkdk da veya buzdolabda veya buzdolabıında nda bekletilmeli??)bekletilmeli??)
SquamSquamöözz epitelepitel bronbronşş epiteliepiteli>%1 >%1 öörnek rnek dedeğğerlendirilmemelierlendirilmemeli
ModifiyeModifiye GiemzaGiemza((DiffDiff--QuickQuick) tercih edilmeli) tercih edilmeliKonak hKonak hüücreleri daha iyi gcreleri daha iyi göörrüüllüürr
HHüücre icre iççi mikroorganizmalar daha iyi gi mikroorganizmalar daha iyi göörrüüllüür(r(HistoplazmaHistoplazma, , PneumocystisPneumocystis, , toxoplazmatoxoplazma, , candidacandida))
VAP tanVAP tanııssıı iiççin ein eşşik deik değğerlererler
ETA (10ETA (1066 cfucfu/mL)/mL)
PSB (10PSB (1033 cfucfu/mL)/mL)FFıırrçça 1 mL SF veya RL a steril koa 1 mL SF veya RL a steril koşşullarda kesilmeliullarda kesilmeli
BAL (10BAL (1044 cfucfu/mL)/mL)33--6x120 mL6x120 mL
KOAHKOAH’’llıı hastalarda geri dhastalarda geri döönen snen sııvvıı miktarmiktarıı az az olabilir, PSB tercih edilmeliolabilir, PSB tercih edilmeli
Resp Care 2005; 6:797-807
DuyarlDuyarlııllııkk ÖÖzgzgüüllllüükk
PSBPSB % 89% 89 % 94% 94
BALBAL % 73% 73±±1818 % 82 % 82 ±±1919
ETAETA % 76% 76±±99 % 75 % 75 ±±2828
Antibiyotik baAntibiyotik başşladladııktan sonraki ilk 24 saatte alktan sonraki ilk 24 saatte alıınan nan öörneklerde rneklerde üüreme olasreme olasııllığıığı ççok dok düüşşüüktktüürr
ÜÜremenin olmamasremenin olmamasıı antibiyotiantibiyotiğğin etkili olduin etkili olduğğu u veya olayveya olayıın enfeksiyon olmadn enfeksiyon olmadığıığınnıı ggöösterir.sterir.
Zaten 3 gZaten 3 güünden uzun snden uzun süüredir antibiyotik alan redir antibiyotik alan kikişşilerde ortaya ilerde ortaya ççııkan yeni kan yeni infiltratlarinfiltratlar iiççin in bronkoskopibronkoskopi yapyapıılmaslmasıı üüremeyi etkilemezremeyi etkilemez
BronkoskopikBronkoskopik ve ve kantitatifkantitatifyaklayaklaşışımmıın avantajlarn avantajlarıı
PnPnöömonininmoninin ve mikroorganizmanve mikroorganizmanıın tann tanıınmasnmasıına na uygun antibiyotik tedavisinin bauygun antibiyotik tedavisinin başşlanmaslanmasıına imkan na imkan verirverir
AAşışırrıı antibiyotik kullanantibiyotik kullanıımmıınnıı engellerengeller
Tedavi maliyetini azaltTedavi maliyetini azaltıırr
BaBaşşka bir bka bir böölgedeki enfeksiyon odalgedeki enfeksiyon odağığınnıın n atlanmasatlanmasıınnıı engellerengeller
BronkoskopiBronkoskopi gerekli migerekli mi
Hastaya yeni antibiyotik baHastaya yeni antibiyotik başşlandlandıı ise yararise yararıı??Nadirde olsa hastanNadirde olsa hastanıın durumunda kn durumunda kıısa ssa süüreli reli kkööttüüleleşşme yapabilirme yapabilirMaliyeti arttMaliyeti arttıırrıırrAntibiyogramAntibiyogram sonucuna gsonucuna gööre antibiyotire antibiyotiğği i dedeğğiişştirmek uygun antibiyotitirmek uygun antibiyotiğğe daha gee daha geççbabaşşlamak lamak mortaliteyimortaliteyi dedeğğiişştirmeztirmez
VAP VAP şşüüphesinde alt solunum yolunu phesinde alt solunum yolunu öörnekle rnekle ekstrapulmonerekstrapulmonerenfeksiyonu enfeksiyonu ekarteekarte etet
AnnAnn InternIntern MedMed 2000;132;6212000;132;621--630630
PnPnöömonimoni olasolasııllığıığı ççok yok yüüksek veya ksek veya sepsissepsis varsa alt solunum varsa alt solunum yolunda bakteri olsa da olmasa da antibiyotik bayolunda bakteri olsa da olmasa da antibiyotik başşlala
NEJM 2004;350:433_435NEJM 2004;350:433_435
KalitatifKalitatif kküültltüürler rler kantitatiflerekantitatiflere ggööre daha fazla antibiyotik re daha fazla antibiyotik tedavisine neden olurtedavisine neden olur
AmJAmJ RespirRespir CritCrit CareCare MedMed 1998;157:3711998;157:371--376376
PnPnöömonimoni tantanııssıı ve antibiyotik tedavisi ave antibiyotik tedavisi aççııssıından ndan semikantitatifsemikantitatifkküültltüürler rler kantitatiflerkantitatifler gibi kullangibi kullanıılmamallmamalıı
ChestChest 2000; 117:21152000; 117:2115
Am J Respir Crit CAre Med 2005;171:388-416
ATS ATS ÖÖNERNERİİLERLERİİ--22
BronkoskopiBronkoskopi mmüümkmküün den değğilse ilse nonbronkoskopiknonbronkoskopikkateterlerkateterler de kullande kullanıılabilirlabilirBronkoskopikBronkoskopik strateji 14 gstrateji 14 güünlnlüük k mortaliteyimortaliteyiazaltazaltıırr
AnnAnn InternIntern MedMed 2000;132;6212000;132;621--630630
Antibiyotik tedavisinde gecikme Antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyimortaliteyiarttarttııracaracağığı iiççin durumu in durumu stabilstabil olmayan hastada olmayan hastada kküültltüür sonucu beklenmeden tedavi bar sonucu beklenmeden tedavi başşlanmallanmalıı
ChestChest 1999;15:4621999;15:462--7474
HAP, VAP, HCAP şüphesi
Alt solunum yolu kültürü alKantitatif, semikantitatif & mikrobiyoloji
2.-3. gün kültür sonuçlarını ve klinik cevabı değerlendir(ateş, BK, akc gr, O2, pürülan balgam, hemodinamik
değişiklikler, organ fonk boz
Başka mo, tanı, komplik,
enf odağı bak
Antib değiştBaşka mo, tanı,
komplik, enf odağı bak
Kültür +Kültür -Kültür +Kültür -
Antib kesmeyi düşün
De-escalate antibHst yı 7-8 gün ted et ve
yeniden değerlendir
48-72 saatte klinik düzelme
Pnömoni şüphesi düşük ve mikrobiyoloji neg olmadığı sürece ATS ye veya lokal direnç paternine göre ampirik antib başla
EH
Antibiyotik başlamadan ETA kültürü al
Hemen ATS ye göre ampirik antibiyotik tedavisi başla
Başka araştırmaya gerek yok İzle
Klinik özellikler VAP’ıdüşündürüyor
Kültür pozitif
Klinik cevap ve kültür sonucuna göre antiiyotiği düzelt
E
EH
H
Antibiyotiği kes
KLİNİK STRATEJİ
Resp Care 2005; 6:797-807
+ kültür sonucuH
E E
Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir
Antibiyotiğe devam et veya değiştir başka odak bak
+kültür sonucu
Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir
İleri araştırmaya gerek yokGözle
Gözle başka odak araştır
Ciddi sepsisbelirtileri
Direk muayene sonucu ve lokal epidemiyolojiye göre hemen antib başla
Direk muayene
Antibiyotiği değiştirmeden önce hemen BAL/PSB al
+ kültür sonucu
Kültür sonucuna göre antibiyotik başla
Gözle başka odak araştır
ATS kriterlerine göre hemen antibiyotik başla
Antibdevam et veya değiştir diğer odak bak
H
H
H
HE
E
VİP düşündüren klinik özellikler
E
H
E
BAKTERİ VAR
İNVAZİV STRATEJİ
Resp Care 2005; 6:797-807