Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde ventilatör ilişkili pnömoninin

önlenmesinde “bundle” stratejisi

Yrd.Doç.Dr. İsmail Kürşad Gökçe

İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi

• Trakeostomi ya da endotrakeal tüp aracılığı ile invaziv mekanik ventilasyon desteği alan hastada mekanik ventilasyonun 48. saatinden sonra gelişen pnömoni ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) olarak adlandırılır.

• VİP – ikinci en sık görülen hastane kaynaklı enfeksiyondur.

– Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YYBÜ) nazokomiyal enfeksiyonların %6,8-32,2

– Yoğun bakımda yatış süresini uzatır ve mortaliteye katkıda bulunabilir.

• Bununla birlikte diğer hastane kaynaklı enfeksiyonlar gibi VİP’de önlenebilir bir enfeksiyondur ve VİP hızını sıfıra yaklaştıran merkezler vardır.

*Kollef MH. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2004;32:1396-405. *van der Zwet WC, Kaiser AM, van Elburg RM, Berkhof J, Fetter WP, Parlevliet GA et al. Nosocomial infections in a Dutch neonatal intensive care unit: surveillance study with definitions for infection specifically adapted for neonates. J Hosp Infect. 2005;61:300-11.

• VİP “bundle” uygulaması VİP hızını azaltmaya yönelik önlemlerin tümünün bir paket (bundle) içinde eksiksiz uygulanmasını hedeflemektedir.

• VİP hızını azaltmaya yönelik “bundle” çalışmaları yaklaşık 15 yıl önce

erişkin yoğun bakım ünitelerinde başlamış ve yöntemlerinin tek tek uygulanmasına kıyasla daha etkin olduğu gösterilmiştir.

• YYBÜ’de VİP “bundle” uygulamaları ile ilgili bir kaç çalışma yapılmıştır ve yenidoğanlar için standardize edilmiş bir VİP önlem paketi bulunmamaktadır.

• Biz oluşturduğumuz yenidoğan VİP önlem paketinin uygulanabilirliğini ve VİP hızını azaltmadaki etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.

*Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(5):243-8. *Youngquist P, Carroll M, Farber M, Macy D, Madrid P, Ronning J, et al. Implementing a ventilator bundle in a community hospital. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(4):219-25.

• Bu çalışma Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı EAH yenidoğan kliniğinde Ocak 2011 - Aralık 2011 tarihleri arasında iki periyotta yürütülen öncesi-sonrası şeklinde bir kohort çalışmasıdır.

• Güncel çalışmalar temelinde 6 maddelik yenidoğan VİP önlem paketi oluşturuldu.

• İki enfeksiyon kontrol hemşiresi invaziv mekanik ventilasyon desteği alan yenidoğanları 6 “bundle” bileşenine uyum yönünden her gün değerlendirdi.

• Her hangi bir “bundle” bileşeni için negatif olarak değerlendirilen hasta o

gün ki tam uyum parametresi yönünden de negatif olarak değerlendirildi.

“Pre-bundle” dönem Aktif “bundle” dönem

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AYLAR

VİP önlem paketi “bundle” bileşenleri

1. Hasta ile temas öncesi ve sonrası uygun el hijyeni

2. Her gün invaziv mekanik ventilasyon desteği gereksiniminin değerlendirilmesi

3. Ventilatör devrelerinin yalnızca görünür kirlilik ya da fonksiyon bozukluğu olduğunda

değiştirilmesi

4. Ventilatör devrelerindeki yoğuşmanın sık ve düzenli aralıklarla boşaltılması

5. Hasta başının (küvez ya da radyan ısıtıcı) 10-13 derece yükseltilmesi

6. Her beslenme sonrası ve gerektiğinde serum fizyolojik ile ağız bakımı

Pre-Bundle dönemi (n=195;%)

Aktif-bundle dönemi (n=236;%)

p

Gebelik haftası, mean± SD, hafta 30,9 ± 5,3 30,7 ± 5,3 0,45

Doğum ağırlığı, mean ± SD, gr 1688 ± 997 1697 ± 995 0,095

Erkek cinsiyet, n (%) 107 (54.9) 153 (64.8) 0,03

Sezaryen doğum, n (%) 119 (61) 149 (63.1) 0,22

Ortalama mekanik ventilatilasyon süresi, (gün) 6.29 6.25 0,30

“Pre-bundle” dönem Aktif “bundle” dönem

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 AYLA R

195 hasta 236 hasta p

1227 ventilatör günü 1475 ventilatör günü

ViP sayısı 9 4 0,07

VİP hızı 7,33 / 1000 ventilatör günü 2,71 / 1000 ventilatör günü 0,08

Tam uyum oranı %12,8 %24,3 <0,01

6 “bundle” bileşenine tam uyum oranı ile VİP insidansı arasında ters korelasyon saptandı.

r=-0.04, p=0,02

Her bir “bundle” bileşeninin ventilatör ilişkili pnömoni insidansına katkısı

RR CI (95%) p

Hasta ile temas öncesi ve sonrası uygun el hijyeni 0.9 0.89 – 1.39 0.34

Her gün invaziv mekanik ventilasyon desteği gereksiniminin

değerlendirilmesi 0.8 0.42 – 3.5 0.7

Ventilatör devrelerinin yalnızca görünür kirlilik ya da fonksiyon bozukluğu

olduğunda değiştirilmesi 1.5 0.41 – 1.06 0.08

Ventilatör devrelerindeki yoğuşmanın sık ve düzenli aralıklarla boşaltılması

1.1 0.68 – 1.05 0.13

Hasta başının (küvez ya da radyan ısıtıcı) 10-13 derece yükseltilmesi

1.28 0.61 – 1.01 0.05

Her beslenme sonrası ve gerektiğinde serum fizyolojik ile ağız bakımı

1.56 0.51 – 0.81 < 0.001

• Biz aktif “bundle” uygulaması ile VİP hızında %63’lük bir azalma (1000 venilatör günü için 7.33 den 2.71) sağladık. Bu azalma her ne kadar istatistiksel anlamlı olmasa da “bundle” uygulaması devam ettikçe ve tam uyum oranı daha da arttıkça VİP hızında anlamlı azalma elde edilebilir.

• Çalışmamızda regresyon analizinde yalnızca ağız bakımı bileşeninin uyumundaki artışın VİP insidansındaki azalma ile tek başına ilişkili olduğunu gördük (RR; 1.56, p< 0.001).

• CDC hastane ilişkili pnömoni için yüksek risk grubundaki hastalara kapsamlı bir ağız hijyeni programı önermektedir (46).

• Bununla birlikte CDC’nin VİP’i azaltmaya yönelik önerilerinde ağız balkımının klorheksidinle yapılması şeklinde bir önerisi bulunmamaktadır.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for prevention of healthcare-associated pneumonia. MMWR Recomm Rep 2004;53:1–36.

• Bir meta-analizinde de klorheksidinin VİP’den koruyucu etkisi gösterilmiştir (48).

• Çalışmamızda Amerikan Diş Hekimleri Birliğinin de önerdiği şekilde serum fizyolojikle uyguladığımız ağız bakımı VİP insidansını önemli ölçüde azaltmıştır (RR;1.56, p<0.001).

• Bu durum patojen bakterilerlerin oral kolonizasyonunun azalması ile ilişkili olabilir, bu konuda daha ileri çalışmalar gereklidir.

Chlebicki MP, Safdar N. Topical chlorhexidine for prevention of ventilatorassociated pneumonia: a meta-analysis. Crit Care Med 2007;35(2):595–602

• Çalışmamızda aktif dönemle birlikte VİP “bundle” bileşenlerine tam uyumdaki artışın VİP insidansında ki azalma ile ters korelasyonunu gösterdik (r = -0.04, p=0.02).

• Çalışmamızda yenidoğan için spesifik VİP önlem paketinin uygulanabilir olduğunu ve VİP hızını azaltabileceğini gördük.

• Ayrıca “bundle” bileşenlerine tam uyum arttıkça VİP insidansının azaldığını göstermiştir.

TEŞEKKÜREDERİM