Ventilazione con NCPAP vs

HHHFNC : quali differenze

nell’assistenza infermieristica

Inf. Ped. Germana Santini

UO di Neonatologia e Terapia Intensiva NeonataleFondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico

Milano

Preterm neonates require some degree of respiratory support to maintain functional residual capacity (FRC) and to decrease the symptoms of respiratory distress syndrome (RDS)

(Buettiker, Hug, Baenziger, Meyer

& Frey, 2004. Verder, 2007)

NCPAP HHHFNC

Nasal continuous positive airway

pressure – NCPAP

� Supporto ventilatorio nell’RDS dai primi anni ‘70.

� Ultimi 5-10 aa uso sempre più diffuso

- ventilazione più gentile

-riduzione del dannopolmonare

-riduzione incidenzaCLD

NCPAP

� Metodo non invasivo per fornire una pressione didistensione costante

� Neonato in respiro spontaneo

� Garantisce stabilità alla CFR del neonato

� Migliora l’ossigenazione

� Preserva il surfattante

� Aiuta nella prevenzione delle atelettasie

� Migliora gli scambi gassosi

� Aiuta nella prevenzione delle apnee centrali e ostruttive

“A key point to remember is that successful nasalCPAP therapy is obtained by a proper fitting hat and prongs/mask, and having caregivers who are proficient in trouble shooting and taking care of a neonate on nasal CPAP”

(Lisa McCoskey : Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP, Advances in neonatal care, vol 8)

Cappello della misura adeguata

Cannula o maschera della giusta misura

Corretto fissaggio del circuito

Osservazione e Care

� Cappello : della misura adeguata, deve arrivare fino alle sopracciglia e coprire le orecchie

� Cannula : la più grande che si può inserire (completa chiusura delle narici)

� Maschera : Contenere il naso, dalla sella al labbro superiore

� Fissaggio : no torsioni o eccessiva trazione del circuito

(Lisa McCoskey : Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP)

Care quotidiana e

Osservazione� Posizione del neonato e cura del

micro/macroambiente

� Instillare fisiologica nelle narici e poi procedere all’aspirazione del retrobocca

� Aspirare le narici solo esteriormente introducendo gentilmente il sondino

� Osservare il naso del neonato: è integro?

Fisher et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal

Fisher et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal

“The major underlying mechanism of nasal injuryrelated to NCPAP appears to be the pressuregenerated on the columella by the prongs. Etiology issimilar to the pressure sores….. Increased pressure onthe columella causes diminished circulation of bloodflow. This subsequently impairs tissue perfusion and leads toerythema, dermal injury, edema, induration andfinally an ulcer can occur”

Gunlemez et al. Indian Pediatrics 2010

LESIONE NASALE

�Minore età gestazionale maggiore il rischio

�Rischio aumentato per terapia prolungata

�Stesso rischio con maschera e cannula

�Diversa incidenza: dall’1% al 20-30%

�Prevenzione : best practice per evitarelesioni nasali.

“…caregivers who are proficient in trouble shooting and taking care of a neonate on nasal CPAP”

Prevenzione

decubiti

� Duoderm o foglietto di silicone

- mascherina per naso

- baffetti per le guance

� Uso curativo del duodermper lievi arrossamenti

“Empirical evidence is needed to support nursing interventionsto reduce iatrogenic skin injury during administration of nasal continuous positive airway pressure.”(Newman et al., JOGNN 2013)

BAD PRACTICE

Discomfortdolore

Difficoltà respiratorie

Maggior accesso al neonato

Rischio infezione

Rischio intubazione

HFNC: indicazioni � Apnea della prematurità

� RDS lieve – moderata (fase acuta e post-estubazione)

� Divezzamenti dalla ncpap

� Trauma nasale da ncpap

( Dani et al. Pediatr Pulmonol

2009)

� Sistema aperto

�Gas umidificati e riscaldati (heated and

humidified)

� Flusso tra 2 -8 L/min

�Cannule nasali non occludenti le narici

High flow nasal cannula (HFNC)

in neonatologia

In FASE INSPIRATORIA ilflusso erogato è maggiore di

quello inspiratorio spontaneo

In FASE ESPIRATORIA ilflusso favorisce il washout

dello spazio morto nasofaringeo

Nasocannule ad alto flusso: principi

fondamentali di funzionamento

HFNC : Vantaggi� È più facile da applicare

� È semplice da usare

� Semplifica l’assistenza infermieristica

� Meglio tollerata da parte del neonato

� Favorisce più precocemente il contatto del neonato con i genitori

� Favorisce l’alimentazione

� Influenza positivamente lo sviluppo neurologico del bambino

HFNC: è efficace e sicura?

� No pressioni clinicamente significative, solo con bocca chiusa e ridotto leak alle narici - Kubicka et al.2005-2006

� Pressioni sufficienti a reclutare i polmoni – Spence 2007

� Efficacia legata alle dimensioni delle cannule - Locke

1993

� Si generano pressioni sufficienti direttamente proporzionali al flusso e inversamente proporzionali al peso del neonato - Wilkinson et al. 2008

� ….

� ….

“Until the results of larger randomisedtrials are known, widespreaduse of HFNC to treat preterm infants cannot be recommended”Manley et al. High-Flow Nasal Cannulae for Respiratory Support of Preterm Infants: A Review of the Evidence Neonatology 2012

La pressione positiva generata dall’ HHHFNC è:

• relativamente imprevedibile;

• irregolare;

• correlata al flusso, alla taglia della cannula e al peso del neonato,

con un efficacia probabilmente legata all’umidificazione ed al

riscaldamento dei gas;

• sufficiente a produrre degli effetti clinici e/o delle modificazioni

sulla funzionalità polmonare.

Basandosi su queste caratteristiche, l’HHFNC non dovrebbe

essere considerata come una forma di CPAP.

Humidified High-Flow Nasal CannulaIs It the New and Improved CPAP?Alan de Klerk, et al. Advances in neonatal care

NCPAP versus HHHFNC in neonati pretermine con RDS

lieve-moderata: confronto tra due diverse modalità di

assistenza ventilatoria non invasiva

• Verificare che la ventilazione con HHHFNC e con NCPAP siano analoghe per efficacia e sicurezza, in neonati pretermine con RDS lieve-moderata

• Studio prospettico randomizzato

• Randomizzazione in blocchi

(29-32 sett; 33-34 sett.;35-36 sett.)

End points

• Intubazione entro 72 h (escluso INSURE)PrimarioPrimario

• durata assistenza respiratoria non invasiva

• durata ossigenodipendenza

• durata assistenza ventilatoria totale

• trattamento con surfattante

• giorni per full enteral feeding

• durata dell’ospedalizzazione

• incidenza di complicanze a breve (sindromi da air-leak, IVH, PDA, infezioni, NEC) e a lungo termine (BPD , ROP)

• mortalità

SecondariSecondari

NCPAP� Circuito chiuso

� Perfetta aderenza di maschera/cannula

� Difficile da posizionare

� Interfaccia più ingombrante

� Più accessi al neonato per riposizionamento

� Importante rischio di lesione nasali

HHHFNC� Circuito aperto

� Cannula 50% delle narici

� Uso più semplice

� Interfaccia più leggera

� Più stabile, minori accessi al neonato

� Ridotto rischio di lesioni nasali

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