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VENTILAZIONE NON INVASIVA
Angela Amigoni
Rimini 23/11/2017
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Ventilazione meccanica
Il ventilatore è una macchina che applica e trasmette energia che serve a assistere o rimpiazzare lo sforzo
che i muscoli respiratori compiono per sostenere il lavoro respiratorio. Si può ottenere questo applicando una pressione positiva alle vie aeree oppure una pressione sub-atmosferica (negativa) all’esterno del torace
ventilazione a pressione negativa (polmone d’acciaio, poncho, corazza)
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
La sorgente di aria a pressione positiva (ventilatore) è direttamente collegata alle vie aree che sono isolate tramite
cannula endotracheale maschera laringea
tracheostomia ventilazione invasiva
!o senza isolamento delle vie aeree
attraverso maschera nasale naso-bocca
facciale casco
ventilazione non invasiva
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
indicazioni alla ventilazione
PAZIENTE ACUTO: !CRITERI CLINICI: • Dispnea • Tachipnea !CRITERI EMOGASANALITICI (da valutare): • EGA con pH< 7.35, PaCO2>45 mmHg, PaO2 <60 mmHg
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
PAZIENTE CRONICO: !CRITERI CLINICI: • Dispnea, affaticamento, sonnolenza • SatO2 <88% per più del 10% del tempo di osservazione nonostante l’ossigenoterapia !CRITERI EMOGASANALITICI (da valutare): • EGA con pH< 7.35 PaCO2>55 mmHg
PATOLOGIA TORACICA RESTRITTIVA/IPOVENTILAZIONE CENTRALE !• Dispnea, affaticamento, sonnolenza, cefalea,incubi notturni • EGA con PaCO2>45 mmHg • SatO2 notturna <90% per più di 5 minuti
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Ventilazione invasiva Ventilazione non invasivaVantaggi!Protezione delle vie aeree!Assenza di perdite!Rimozione delle secrezioni facilitata
Vantaggi!Riduzione infezioni!Sedazione minimale
Svantaggi!Traumi vie aeree!Intubazione endoesofagea/bronchiale!Sedazione!VAP
Controindicazioni!Deficit della tosse, !anormalità facciali/traumi!Problemi deglutizione!Non tollerabilità del device
IT/NIV
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
Ventilazione volumetrica
Ventilation Pressure Targeted
Bi - level PAP
Bi – level PAP: Bi - level Positive Airway Pressure
PS/CPAP
controllata
sincronizzatasincronizzatacontrollata
modalità di ventilazione
PC NIV
PS NIV
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
obiettivi della NIV
- comfort del paziente - ridurre il lavoro respiratorio - ridurre l’ipercapnia notturna - migliorare gli scambi gassosi - prevenire le atelettasie - migliorare la pervietà delle vie aeree
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
complicanze della NIV
ALTRE: - ipoventilazione - distensione gastrica - singhiozzo - rinite vasomotoria - inalazione rigurgito gastrico - intolleranza,agitazione - compromissione crescita ossa nasali - alterazioni mascella/mandibola
Decubiti !
cambiare interfaccia spesso
presidi antidecubito
Lesione al ponte nasale
Congiuntivite
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
❖ Iniziare con parametri bassi ❖ Settare gli allarmi del ventilatore ❖ Incrementare gradualmente il supporto ❖ Verificare la presenza di secrezioni e scialorrea
!❖ Inizialmente garantire aderenza della maschera manualmente
e limitare tensione presidi per la tenuta (cinghie, ecc)
COME IMPOSTARE LA NIV
posizionamento della maschera
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
- I Ventilatori NIV in Terapia Intensiva hanno la possibilità di regolare la FiO2 come per la ventilazione Invasiva,
!- I ventilatori domiciliari sono impostati per lavorare ad aria ambiente;
ma esiste la possibilità di erogare O2
supplementazione di O2
Assicura un’adeguata umidificazione e idratazione
L’ umidificatore utilizza il calore ed il passaggio dei gas attraverso una massa d’acqua per aumentare l’umidità.
Filtro: Ricicla il calore e l’umidità espirata del paziente. Riduce la formazione di condensa. Vantaggi: •Minor manutenzione infermieristica e manipolazioni •Minor costo Svantaggi: •Aumenti delle resistenze respiratorie e dello spazio morto
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
umidificazione
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
INTERFACCE
PROPRIETA’ INDISPENSABILI: !Tenuta ed Efficacia specie per l’insufficienza respiratoria acuta Comfort nella ventilazione a lungo termine !
TIPOLOGIE: !• NASALI • ORO-NASALI • FACCIALI (“full face”) • CASCHI (“helmets”)
Cardine del successo della NIV: scelta dell’interfaccia più appropriata
Caratteristiche della maschera
Scheletro rigido trasparente
Cuscinetto in gel
Scarico frontale
Attacco per circuito respiratorio
Asole fissaggio cuffia
Fughe calibrate (non sempre presenti)
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Vantaggi: • Minore spazio morto • Migliore tollerabilità • Possibilità di parlare e/o espettorare • Minor rischio di inalazione
Svantaggi: • Minore tenuta • Necessità di collaborazione
maschere nasali
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Vantaggi: • Pressioni più elevate • Maggiore efficacia in pazienti non collaboranti
Svantaggi: • Minore tollerabilità • Impossibilità di parlare e/o espettorare • Rischio di inalazione
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
maschere naso-bocca
Vantaggi: • Pressioni più elevate • Maggiore efficacia in pazienti non collaboranti
Svantaggi: • Impossibilità di parlare e/o espettorare • Rischio di inalazione • Maggiore spazio morto
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
maschere facciali
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
casco
- Involucro cilindrico trasparente in PVC con collare che aderisce alla parte sup. del tronco
!Richiede flussi di gas superiori a 30 L/min !Permette una NIV continua prolungata; ideale in CPAP
Sistema di ancoraggio ascellare inguinale
NEO: 3 – 5 Kg. PED: 5- 15 Kg.
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
NB: - no problemi oculari - no decubiti
Svantaggi: - rischio rebreathing - claustrofobia - spazio morto
VENTILATORI
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
domiciliare
da Terapia Intensiva
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
1) doppio
- via inspiratoria - raccordo a y - via espiratoria
circuiti
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
2) singolo
Monotubo con valvola espiratoria integrata
Circuito dotato di sistema non-rebreathing !!Re-breathing: respirare il proprio espirato
Consente il ciclo respiratorio • CHIUSA durante l’inspirazione • APERTA durante l’espirazione !Funziona unidirazionalmente evitando rebreathing e serve per generare la Pressione Positiva di fine Espirazione PEEP
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
SISTEMA NAVA
Il sistema NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assistance) è basato sulla trasmissione neurale che parte dal SNC ed arriva al diaframma ove un elettrodo (sondino gastrico) capta il segnale e lo sincronizza con l’attività ventilatori meccanica. Il segnale diaframmatico (Edi) in NAVA viene riconosciuto e supportato da una P S, permettendo la massima sincronizzazione con paziente. !La NAVA può essere una ventilazione invasiva o una NIV-NAVA.
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Apertura temporanea della parete tracheale e della cute, con comunicazione tra la trachea cervicale e l’ambiente esterno, che consenta un passaggio di aria atto a garantire un’ efficace respirazione.
La tracheostomia è, invece un intervento chirurgico che consente la creazione di un’apertura permanente della trachea, mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale creando un contatto diretto delle vie aeree superiori con l’ambiente esterno.
TRACHEOTOMIA
TRACHEO(S)TOMIA
TRACHEOSTOMIA
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
indicazioni
IN URGENZA !
In caso di distress respiratorio acuto, se
l’intubazione è impossibile (epiglottite, corpi estranei
laringei occludenti etc)
IN ELEZIONE !1) Quando le condizioni cliniche lasciano presupporre una protratta esigenza di ventilazione meccanica; lunghe assistenze ventilatorie per miopatie o sindromi neurologiche croniche. !2) In caso di ostruzioni intrinseche da malformazioni congenite o cicatriziali (tracheomalacia) o ostruttive estrinseche come i gravi traumatismi o le compressioni da parte di strutture neoplastiche, angiomatose, vascolari.
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
NB: MANDRINO o OTTURATORE CUFFIATA
tipi di cannula
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
PRECOCI
Emorragia Pneumotorace Pneumomediastino Ostruzione della cannula Dislocazione della cannula
TARDIVE
Emorragia Dislocazione della cannula Ostruzione della cannula Infezioni Stenosi tracheale Fistola tracheoesofagea Granulomi
complicanze
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
1) ASPIRAZIONE: asepsi, lunghezza cannula + 0.5 cm; 5-10 sec durata 2) UMIDIFICAZIONE: importantissima 3) CAMBIO CANNULA: ogni mese nel bambino
gestione (cenni)
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
CARE DEL PAZIENTE
- Importante alternare i decubiti del paziente - monitoraggio respiratorio - nel paziente cronico è fondamentale il Care Giver che riveste un
ruolo di primo piano nell’assistenza al paziente, va formato dal punto di vista tecnico e assistito dal punto di vista del supporto psicologico (dalla sua disponibilità ed equilibrio dipende la qualità di vita del malato)
DEVE SAPER: - riconoscere i segni di scompenso (!) - utilizzare tutti i device - aspirare il paziente - posizionare la maschera e gestire il leak - eseguire rianimazione cardiopolmonare
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
DOMANDE ??
Il bambino “ a rischio”: chi? come? dove? quando?
Grazie per l’attenzione