Modalità ventilatorie

Obiettivi

• Classificazione delle tecniche di ventilazione• Comprensione delle peculiarità delle diverse

modalità di ventilazione• Familiarizzazione con i principali termini in uso

riferiti al settaggio dei ventilatori

Modalità ventilatorie

Durante il ciclo respiratorio, paziente e ventilatore interagiscono in modo differente, dando ognuno il proprio contributo allo svolgimento del lavoro

respiratorio

Modalità ventilatorie

Le varie modalità ventilatorie rappresentano l’insieme delle scelte fatte dall’operatore sul come

far funzionare il respiratore automatico

Modalità ventilatorie

Esistono svariate classificazioni delle modalità ventilatorie

Esistono molte sigle, spesso simili, che però talora indicano modalità di ventilazione differente a

seconda del tipo di ventilatore usato

Classificazione delle tecniche di ventilazione

Si possono distinguere le modalità ventilatorie in base a come viene iniziata l’inspirazione :

1. Modalità assistita2. Modalità controllata

Classificazione delle tecniche di ventilazione

Modalità assistita

• Il paziente inizia e termina l’atto respiratorio

• Il ventilatore aiuta il paziente nel lavoro respiratorio

Classificazione delle tecniche di ventilazione

Modalità controllata

• Il ventilatore inizia e termina l’atto respiratorio e svolge interamente il lavoro respiratorio

Classificazione delle tecniche di ventilazione

Si possono distinguere le tecniche di ventilazione in base a chi fa il lavoro

respiratorio :1. Supporto totale2. Supporto parziale

Classificazione delle tecniche di ventilazione

Supporto totale

• Tutto il lavoro respiratorio è svolto dal ventilatore

Classificazione delle tecniche di ventilazione

Supporto parziale a volume o a pressione

• Parte del lavoro respiratorio è sostenuto dal paziente

PEEP

P ositiveE ndE xpiratoryP ressure

PEEP

Consiste nell’applicazione di una pressione positiva di fine espirazione durante

ventilazione meccanica a pressione positiva intermittente invasiva e non invasiva

PEEP

Effetti • Insufficienza respiratoria ipossiemica In questi casi l’applicazione di una PEEP esterna

consente il reclutamento alveolare, cioè apre e rende disponibili per gli scambi gassosi

alveoli precedentemente non ventilati

PEEP

Effetti • Insufficienza respiratoria ipercapnica

L’ostacolo all’espirazione conduce ad iperinflazione dinamica con una pressione positiva chiamata PEEP intrinseca. Questo

fenomeno è principalmente legato all’ostruzione delle piccole vie aeree

PEEP

Effetti • Insufficienza respiratoria ipercapnica

Applicando una PEEP esterna si riduce il lavoro respiratorio senza influenzare né il flusso

espiratorio né la pressione a monte del punto di chiusura (cioè la PEEP intrinseca). Risultato

finale : maggior lavaggio alveolare con eliminazione di CO2

IPAP/EPAP Vs PS/PEEP

Alcuni ventilatori hanno una pressione inspiratoria denominata IPAP (Inspiratory

Positive Airway Pressure) ed una espiratoria chiamata EPAP (Expiratory Positive Airway

Pressure) anziché le denominazioni classiche di pressione di supporto (PS) e PEEP.

IPAP/EPAP Vs PS/PEEP

La differenza è che di solito i circuiti IPAP ed EPAP sono separati e quindi il ventilatore

produce esattamente le pressioni impostate.Se il settaggio è : IPAP 20 EPAP 5Il ventilatore erogherà un pressione inspiratoria

di 20 cm H2O

IPAP/EPAP Vs PS/PEEP

Se il ventilatore lavora con PS + PEEP di solito somma le due pressioni

Se il settaggio è : PS 20 PEEP 5Il ventilatore erogherà una pressione inspiratoria

di 25 cm H2O

PSVPressure Support Ventilation

È la tecnica di ventilazione non invasiva più utilizzata ed è di dimostrata efficacia sia nelle

riacutizzazioni della bronchite cronica, sia nello svezzamento ed in altre situazioni cliniche

Pressure Support Ventilation

•Il paziente inizia l’inspirazione attivando il ventilatore•Il ventilatore eroga una pressione inspiratoria predeterminata dall’operatore•Il tempo inspiratorio è flusso dipendente

Pressure Support Ventilation

Il paziente deve avere un sufficiente drive respiratorio per essere in grado di attivare il

ventilatore

Pressure Support Ventilationil ventilatore si attiva mediante trigger

inspiratorio a pressione o a flusso•Trigger a pressione : la contrazione dei muscoli inspiratori genera una depressione nel circuito che, quando oltrepassa la soglia impostata, innesca il ventilatore•Trigger a flusso : il ventilatore è attivato dall’inizio del flusso d’aria chiamato dal paziente all’inizio dell’inspirazione

Pressure Support VentilationTrigger a pressione e a flusso

Pressure Support Ventilation

Il ciclaggio del ventilatore dalla fase inspiratoria a quella espiratoria è determinato dalla caduta di

flusso espiratorio

Pressure Support Ventilation

Se il trigger espiratorio è al 30%, vuol dire che quando la caduta di flusso inspiratorio raggiunge il 30% del picco di flusso, il ventilatore ciclerà in

espirazione ed aprirà la valvola espiratoria

Trigger espiratorio

Pressure Support VentilationIn modalità PSV l’operatore dovrà impostare :

•La FiO2•La pressione di supporto inspiratoria (PS)•La PEEP•Il trigger inspiratorio•Il trigger espiratorio•La rampa (velocità di raggiungimento della PS impostata)

Pressure Support Ventilation

A titolo indicativo, le pressioni necessarie nella maggior parte dei pazienti sono :

•Pressione di supporto >> 16-18 cm H2O•PEEP >> 4-5 cm H2O

BIPAP - APRV

BI-phasicP-ositiveA-irwayP-ressure

BIPAP - APRV

A-irwayP-ressureR-eleaseV-entilation

BIPAP - APRV

Il ventilatore è regolato per oscillare tra due livelli di PEEP

•PEEP alta•PEEP bassa

BIPAP - APRV

Il paziente respira spontaneamente su entrambi i livelli di PEEP e il supporto

ventilatorio è dato dalle variazioni cicliche di livello di PEEP

BIPAP - APRV

Quando il ventilatore passa da PEEP bassa a quella alta si ha un’insufflazione

meccanica

Quando viceversa il ventilatore passa dalla PEEP alta a quella bassa si ha

un’espirazione meccanica

BIPAP - APRVL’operatore deve scegliere :

•Il livello della PEEP alta•Il livello della PEEP bassa•La frequenza di ciclaggio tra i due livelli•La percentuale di tempo trascorso a PEEP alta rispetto a quello a PEEP bassa

BIPAP - APRV

Anche in questa modalità ventilatoria il paziente deve avere una buona attività

respiratoria spontanea

SIMVSynchronised Intermittent Mandatory Ventilation

In questa modalità il paziente può respirare spontaneamente e questi atti hanno un Vt dipendente dalla capacità del paziente;Il ventilatore garantisce una frequenza respiratoria minima con atti a Vt predefinito o a supporto di pressione

SIMVGli atti impostati vengono erogati con una

sincronizzazione sullo sforzo inspiratorio del paziente

Se il paziente non fa nessuno sforzo inspiratorio nel periodo di tempo in cui il ventilatore è pronto

ad intervenire, allora la macchina eroga l’atto impostato

SIMV

In passato l’atto impostato ed erogato dal ventilatore era di tipo volumetrico mandatorio;

attualmente i ventilatori possono avere modalità di SIMV anche a pressione

SIMV

• L’operatore deve impostare :FiO2Vt (SIMV volumetrica)Pinsp (SIMV pressometrica)Frequenza SIMVPEEPT inspiratorioT inspiratorio massimoTrigger inspTrigger espir

ACMVAssist Control Mode Ventilation

Il ventilatore rilascia un atto a volume controllato con una frequenza respiratoria prefissata.

Il ventilatore eroga anche atti a volume controllato in risposta ad uno sforzo inspiratorio

del paziente (atti assistiti)

ACMV

Il paziente tende a mantenere un controllo della respirazione se ha un drive respiratorio normale

Ha anche un volume minuto (MV) garantito e prefissato dall’operatore

ACMVIn modalità ACMV l’operatore deve impostare :

FiO2VtFRPEEPI:ETrigger inspiratorio

PCV - Pressure Controlled Ventilation

È una modalità ventilatoria controllata che talora può essere usata anche in ventilazione non

invasiva, per esempio nel paziente ipercapnico soporoso e con ridotto drive respiratorio

PCV

Il ventilatore applica una pressione costante durante tutta l’inspirazione

L’inizio dell’atto inspiratorio è determinato dall’operatore impostando una frequenza

respiratoria

PCVL’operatore definisce sia la durata

dell’inspirazione che la modalità di ciclaggio in espirazione

Il Vt non è garantito perché dipende dalle caratteristiche meccaniche del sistema

respiratorio del paziente

PCVin modalità PCV l’operatore deve impostare :

FiO2P inspiratoriaFRPEEPI:ETrigger inspiratorio

PAVProportional Assist Ventilation

È indicata in pazienti con drive respiratorio conservato

Il ventilatore amplifica lo sforzo inspiratorio del paziente senza imporre alcun target pressorio o

volumetrico

PAVIl paziente controlla interamente tutte le fasi del

respiroIl ventilatore interpreta la meccanica respiratoria del paziente, ne quantifica lo sforzo inspiratorio e

lo assiste con una pressione inspiratoria proporzionale allo sforzo stesso

NAVANeurally Adjusted Ventilatory Assist

Questa tecnica usa un sensore dell’attività elettrica del diaframma

Il ventilatore viene attivato dal rilievo di questa attività elettrica, che precede la contrazione del

diaframma e quindi migliora la sincronia ventilatore-paziente

ASV – Adaptive Support Ventilation

Indicata in pazienti con attività respiratoria spontanea

Il ventilatore “legge” la meccanica respiratoria del paziente ad ogni suo atto, la interpreta e rilascia il miglior supporto ventilatorio possibile, tenendo anche conto della frequenza respiratoria e del

volume espirato

Gestione delle perdite

Durante NIV in maschera le perdite sono pressocchè obbligatorie e qualche volta

costituiscono un grosso problema, in grado - da solo - di determinare il fallimento della

ventilazione

Gestione delle perditeSoluzioni :

•Trovare la maschera che si adatta meglio alla conformazione del viso del paziente•Ridurre la pressione inspiratoria del ventilatore•Modificare il trigger espiratorio innalzandolo •Lavorare sulla rampa di pressione•Cambiare modalità ventilatoria usandone una ciclata a tempo•Utilizzare un ventilatore con un adeguato software di compensazione delle perdite

Domande

?

Conclusioni

• imparare a conoscere il “proprio” ventilatore• focalizzare le differenze tra le varie modalità di ventilazione• considerare il cambio di modalità ventilatoria in caso di scarsa risposta o scarso adattamento del paziente