Ventilación Mecánica en Neurocriticos · MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,2000. Como iniciamos ventilacion mecanica ? Modo: Ventilacion mandatoria intermitente sincronizada

VentilaciónVentilación MecánicaMecánica en enNeurocriticosNeurocriticos

Como empezamos ?

Dr. Guillermo ParraUnidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario Austral

Pilar - Argentina

Curso de Neurointensivismo, 2004

HomeostasisHomeostasis

AporteAporteO2O2

ConsumoConsumoO2O2

Problema en NeurocriticosProblema en Neurocriticos

HomeostasisHomeostasis

FiebreFiebre Convulsiones Convulsiones

ExitaciónExitaciónDolorDolor


AporteAporteO2O2

ConsumoConsumoO2O2

FSCCaO2

Aporte de Oxigeno CerebralAporte de Oxigeno Cerebral

Lesion Secundaria


•Hipotensión•Hipertensión endocraneana•Hipoxemia•Hipercapnia/ hipocapnia•Edema cerebral•Trastornos metabolicos ( Na / Gluc / Acidosis)•Hipertermia•Lesion con efecto de masa

Becker DP et al: J Neurosurg 47: 491,1977Chesnut RM et al:J Trauma 34:216,1993Chesnut RM et al:New Horizons 3:366,1995

Lesion Secundaria


•Hipotension•Hipertension endocraneana•Hipoxemia•Hipercapnia/ hipocapnia•Edema cerebral•Trastornos metabolicos ( Na / Gluc / Acidosis)•Hipertermia•Lesion con efecto de masa

Becker DP et al: J Neurosurg 47: 491,1977Chesnut RM et al:J Trauma 34:216,1993Chesnut RM et al:New Horizons 3:366,1995

Indicaciones de IntubaciónIndicaciones de Intubación

•Insuficiencia respiratoria•Mala proteccion de via aerea•Hipoxemia refractaria•Glasgow ↓ 9•Convulsiones•Posturas motoras anormales•Signos de HTE

Inicio de Ventilacion MecanicaInicio de Ventilacion Mecanica

Indicaciones de ARMIndicaciones de ARM

•Insuficiencia respiratoria•Apnea•Patrones respiratorios anormales•Glasgow ↓ 9•Posturas motoras anormales•Signos de HTE

Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995

Como iniciamos ventilación mecánica ?

Modo: Asistido/Controlado por volumen (CMV)

Indicado para pacientes en APNEADisminuye el trabajo respiratorioAsegura volumen entregado

Necesita: ⌦Buena sedacion y adaptación del paciente


Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,2000

Como iniciamos ventilacion mecanica ?

Modo: Ventilacion mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)

Permite ventilaciones espontaneas (intercaladas)Asegura volumen entregado

Necesita: ⌦Buena adaptacion del paciente⌦Trabajo respiratorio⌦ Paciente menos sedado




Modo: Ventilacion con Presion de soporte (PSV)

Son ventilaciones espontaneas /Mejora confort Volumen deacuerdo a compliance pulmonar Paciente maneja volumen y frecuencia

Necesita: ⌦Buena adaptacion del paciente⌦Paciente menos sedado





Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995EBIC Guidelines Acta Neurochir (wien) 139:286,1997Valadka A. Et al:Crit Care Med 26:1576, 1998Gopinath S. Et al:Crit Care Med 27: 2337, 1999

Fio2: Iniciar con Fio2 100% La necesaria para lograr PaO2 > 98 - 100 mmhg.


Volumen Corriente: Inicio 8-10 ml/kg (según patologia)

Frecuencia: 12-16 ventilaciones x min


Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995EBIC Guidelines Acta Neurochir (wien) 139:286,1997Valadka A. Et al:Crit Care Med 26:1576, 1998Gopinath S. Et al:Crit Care Med 27: 2337, 1999

Cual es miobjetivo

de PCO2 ?

↓ PPC

Vasodilatación↑ VSC

↑ PIC

Por que No Por que No ↑↑ PCO2 ?PCO2 ?

↓ FSC

↑ PCO2

↓ PPC

Vasodilatación↑ VSC

↑ PIC

Por que No Por que No ↑↑ PCO2 ?PCO2 ?

↓ FSC

↑ PCO2

↑ PCO2 provoca edema cerebral↑ PIC y aumento de mortalidad en pacientes con injuria cerebral

Hipercapnia permisiva: Contraindicado en injuria cerebral

Tuxen D. Principles and Practices of Mechanical Ventilation. New York, Mc Graw-Hill,1994

↑ PPC

Vasoconstriccion↓ VSC

↓ PIC

↑ FSC

↓ PCO2

HiperventilaciHiperventilacióónn ? ?

↑ PPC


↓ PIC

↑ FSC

↓ PCO2


Hiperventilacion ↓ PIC por vasoconstriccion Provoca alcalosis en PH intracerebral

Becker DP et al: Intensive management of Head Injury: Neurosurgery, New York, Mc Graw-Hill,1985 Bruce D Clinical Care of severe Pediatric Head Injury: Pediatric Head Trauma, MTKisco NY, Futura, 1983 Marshall LF. Medical management of Head Trauma: Head Injury, Baltimore, Williams&Wilkins, 1987

↑ PPC


↓ PIC

↑ FSC

↓ PCO2


↑ PPC


↓ PIC

↑ FSC

↓ PCO2


↑ PPC


↓ PIC

↑ FSC

↓ PCO2


Hiperventilacion ↓ FSC Medido por tecnica de Xe ↑ Dif A-Y > 9 y ↓ SjvO2 ↑Morbimortalidad Emperora el outcome sobre todo en pacientes

con mejor Glasgow de entrada Obrist W. et al: J Neurosurg 61: 241,1984 Muizelaar J. et al: J. Neurosurg 75: 731,1991 Cruz J.: Neurosurgery 29: 743,1991

Skippenet al.(1997)CriticalCareMedicine,25

CBF pre- hiperventilación CBF con hiperventilación


Recomendación actual HiperventilacionRecomendación actual Hiperventilacion

Norma:En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica yprolongada debe ser evitada luego de un TEC.

Norma:Norma:En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica yEn ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica yprolongada debe ser evitada luego de un TECprolongada debe ser evitada luego de un TEC..Guia:Guia: Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante lasDebe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante lasprimeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión cerebral debido a que el FSC se encuentra reducido en ese momento.cerebral debido a que el FSC se encuentra reducido en ese momento.Opciones:Opciones: La HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológicoLa HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológicoagudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. agudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se recomienda monitorizar la SjOEn ese caso se recomienda monitorizar la SjO22, DayO, DayO22, PbtO, PbtO22 y FSC para y FSC para Identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30.Identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30.

Guidelines of Brain Trauma Foundation J Neurotrauma. 2000 Jun-Jul;17(6-7):597-627

Uso de PEEP Uso de PEEP ??

NO!!!:NO!!!:↑ presion intratoracica / ↓ drenaje venoso / ↑ PIC Ropper A. Neurology. 1982;32:1288 –1293. Rosner M. J Neurosurg. 1995;83:949 –962.

SI !!!:SI !!!: Mejora oxigenacion Disminuye daño pulmonar No afecta la PIC ni la PPC Huynh T. et al:J Trauma. 2002;53:488 –493.

Como iniciamos la ventilacion mecanica ?Como iniciamos la ventilacion mecanica ?

Conclusiones:Modo: A/C por volumen / SIMV / PS / APRV ?

Volumen corriente: 8-10 ml/kgFrecuencia Respiratoria: 12-16 Resp. por minutoFIO2: Inicio 100%

PEEP: 5 cmH20

PaCOPaCO22 entre entre 35-40 mmhg35-40 mmhg

PaOPaO22 > 100 mmhg > 100 mmhg

Muchas Gracias Muchas GraciasMuchas Gracias

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