VENTILACION MECANICA

INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA EN VENTILACIONEN VENTILACION NO INVASIVANO INVASIVA

Lic.Esp. Mary Ann Carlos Lic.Esp. Mary Ann Carlos

Enfermería IntensivaEnfermería Intensiva

UCI 7º B UCI 7º B –– HNERMHNERM

EssaludEssalud

[email protected]@yahoo.es

HISTORIAHISTORIA

Se inicia en los años ‘50 como consecuencia Se inicia en los años ‘50 como consecuencia de la necesidad de ventilar a un grupo de de la necesidad de ventilar a un grupo de enfermos con parálisis respiratoria durante enfermos con parálisis respiratoria durante la epidemia de poliomielitis que asoló Europa la epidemia de poliomielitis que asoló Europa la epidemia de poliomielitis que asoló Europa la epidemia de poliomielitis que asoló Europa y Norteamérica.y Norteamérica.

Adquiere gran desarrollo a partir de los años Adquiere gran desarrollo a partir de los años ‘80 con los tratamientos domiciliarios con ‘80 con los tratamientos domiciliarios con CPAP en adultos afectos con SOAS.CPAP en adultos afectos con SOAS.

HISTORIAHISTORIA

Los primeros equipos utilizados fueron los respiradores de presión negativa (“pulmón de acero”)

VENTILACION NO INVASIVAVENTILACION NO INVASIVA(VMNI, VNI, NIPP)(VMNI, VNI, NIPP)

Es la administración Es la administración de soporte de soporte ventilatorio sin la ventilatorio sin la colocación de una vía colocación de una vía aérea artificial como aérea artificial como aérea artificial como aérea artificial como un tubo endotraqueal o un tubo endotraqueal o una traqueostomía, si una traqueostomía, si no mediante una no mediante una máscara facial, nasal o máscara facial, nasal o un sistema de casco.un sistema de casco.

Respir Care. 2002;47(4):508Respir Care. 2002;47(4):508--1818

�� Alivio de la disnea Alivio de la disnea

�� Disminución del Trabajo RespiratorioDisminución del Trabajo Respiratorio

�� Mejoría del Intercambio Gaseoso Mejoría del Intercambio Gaseoso

Optimizar el Confort del pacienteOptimizar el Confort del paciente

OBJETIVOSOBJETIVOS

�� Optimizar el Confort del pacienteOptimizar el Confort del paciente

�� Sincronía paciente Sincronía paciente –– ventiladorventilador

�� Minimizar riesgos y complicacionesMinimizar riesgos y complicaciones

�� Evitar la Intubación EndotraquealEvitar la Intubación Endotraqueal

1.1. Qué pacientes son candidatos a VNI?Qué pacientes son candidatos a VNI?

2.2. Qué tipo de ventilador e interfaces Qué tipo de ventilador e interfaces debemos utilizar?debemos utilizar?

ASPECTOS IMPORTANTES ANTES ASPECTOS IMPORTANTES ANTES DE INICIAR LA VMNIDE INICIAR LA VMNI

debemos utilizar?debemos utilizar?

3.3. Parámetros ventilatorios.Parámetros ventilatorios.

4.4. Protocolo de VNI.Protocolo de VNI.

5.5. Monitorización del paciente.Monitorización del paciente.

Qué pacientes son candidatos a VNI?Qué pacientes son candidatos a VNI?

�� Estado de concienciaEstado de conciencia:: lúcidos, capaces de lúcidos, capaces de comprender el procedimiento y colaborar.comprender el procedimiento y colaborar.

�� Estado de las vías aéreasEstado de las vías aéreas:: permeables. El permeables. El paciente debe ser capaz de manejar paciente debe ser capaz de manejar secreciones, toser, expectorar y deglutir.secreciones, toser, expectorar y deglutir.secreciones, toser, expectorar y deglutir.secreciones, toser, expectorar y deglutir.

�� Adaptabilidad de la interfaseAdaptabilidad de la interfase: delgadez : delgadez extrema, malformaciones faciales, ausencia de extrema, malformaciones faciales, ausencia de piezas dentales o presencia de prótesis piezas dentales o presencia de prótesis pueden ser un factor limitante para la pueden ser un factor limitante para la adecuada adaptación.adecuada adaptación.

�� Exacerbación Aguda del EPOC. Exacerbación Aguda del EPOC.

�� Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica Aguda, Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica Aguda, Crónica o Crónica Crónica o Crónica –– Reagudizada.Reagudizada.

�� Edema Agudo Pulmonar Cardiogénico, sin Edema Agudo Pulmonar Cardiogénico, sin inestabilidad hemodinámica.inestabilidad hemodinámica.


inestabilidad hemodinámica.inestabilidad hemodinámica.

�� Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica Aguda Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica Aguda o Crónicao Crónica--Reagudizada por Deformidad de la Reagudizada por Deformidad de la Pared Torácica, Trauma de la Pared torácica o Pared Torácica, Trauma de la Pared torácica o Enfermedad Neuromuscular .Enfermedad Neuromuscular .

�� Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Aguda.Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Aguda.


�� Neumonía, Atelectasia, Fibrosis Quística Neumonía, Atelectasia, Fibrosis Quística (especialmente en aquellos pacientes en espera de (especialmente en aquellos pacientes en espera de Transplante de pulmón), Neumonía por Pneumocyistis Transplante de pulmón), Neumonía por Pneumocyistis carinnii (PCP) en pacientes con SIDAcarinnii (PCP) en pacientes con SIDA

�� Insuficiencia Respiratoria PostInsuficiencia Respiratoria Post--Quirúrgica Quirúrgica (incluyendo pacientes Post(incluyendo pacientes Post--Op. de ByOp. de By--Pass Coronario, Pass Coronario, Cirugía Torácica de Resección Pulmonar y Escoliosis, Cirugía Torácica de Resección Pulmonar y Escoliosis, PostPost--Transplante de Organo Sólido y Cirugía Transplante de Organo Sólido y Cirugía Cirugía Torácica de Resección Pulmonar y Escoliosis, Cirugía Torácica de Resección Pulmonar y Escoliosis, PostPost--Transplante de Organo Sólido y Cirugía Transplante de Organo Sólido y Cirugía Abdominal Superior )Abdominal Superior )

�� Enfermedad Pulmonar Restrictiva Enfermedad Pulmonar Restrictiva �� Destete/Extubación difícil de Ventilación Mecánica Destete/Extubación difícil de Ventilación Mecánica Invasiva, incluyendo el manejo inicial de la Invasiva, incluyendo el manejo inicial de la Obstrucción Aguda de la VAS por Espasmo laríngeo Obstrucción Aguda de la VAS por Espasmo laríngeo PostPost--Extubación.Extubación.

�� ApneaApnea--Sueño descompensada.Sueño descompensada.

Exámen de Gases Arteriales:Exámen de Gases Arteriales:

-- pH pH << 7.357.35

-- paCO2 paCO2 >> 4545-- Fr Fr >> 3535

INDICACIONESINDICACIONES

-- Fr Fr >> 3535-- PaFiO2 PaFiO2 << 200200

� ESTADO DE CONCIENCIA

� CAPACIDAD DE GENERAR ESFUERZO INSPIRATORIO

TRANSTORNOS RESPIRATORIOSTRANSTORNOS RESPIRATORIOS



EJEMPLO:EJEMPLO:

ABSOLUTAS:ABSOLUTAS:

�� Pacientes en Coma (GCS igual o menor de 8 Pacientes en Coma (GCS igual o menor de 8 puntos) excepto por Hipercápnia.puntos) excepto por Hipercápnia.

�� Agitación psicomotriz extrema que requiera Agitación psicomotriz extrema que requiera

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

�� Agitación psicomotriz extrema que requiera Agitación psicomotriz extrema que requiera sedación. sedación.

�� Pacientes con Vómitos incontrolables, Pacientes con Vómitos incontrolables, Hemorragia digestiva alta o Alto Riesgo de Hemorragia digestiva alta o Alto Riesgo de Broncoaspiración.Broncoaspiración.

�� Pacientes con lesiones o deformidades Pacientes con lesiones o deformidades faciales (Quemaduras, Trauma Craneofaciales (Quemaduras, Trauma Craneo--Facial).Facial).

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:ABSOLUTAS:

�� Necesidad de proteger la Vía Aérea Superior, Necesidad de proteger la Vía Aérea Superior, Obstrucción de la Vía aérea Superior, Obstrucción de la Vía aérea Superior, Secreciones traqueoSecreciones traqueo--bronquiales copiosas con bronquiales copiosas con Secreciones traqueoSecreciones traqueo--bronquiales copiosas con bronquiales copiosas con incapacidad para expectorar o cualquier otra incapacidad para expectorar o cualquier otra Indicación de Intubación endotraqueal Indicación de Intubación endotraqueal inmediata.inmediata.

�� Pacientes en Apnea o Paro CardioPacientes en Apnea o Paro Cardio--Respiratorio Respiratorio dentro de los 7 días previos.dentro de los 7 días previos.

RELATIVAS:RELATIVAS:

�� Hipoxemia refractaria que compromete la vida Hipoxemia refractaria que compromete la vida (PaO2 menor de 60 mmHg con FiO2 de 1.0).(PaO2 menor de 60 mmHg con FiO2 de 1.0).

PaO2 < 45 (a pesar de oxígeno suplementario) ó PaO2 < 45 (a pesar de oxígeno suplementario) ó

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

�� PaO2 < 45 (a pesar de oxígeno suplementario) ó PaO2 < 45 (a pesar de oxígeno suplementario) ó SaO2 < 85%.SaO2 < 85%.

�� Frecuencia respiratoria > 35.Frecuencia respiratoria > 35.

�� pH pH << 7.30 por incremento de PaCO2.7.30 por incremento de PaCO2.

�� Inestabilidad hemodinámica ( PAS menor de 90 Inestabilidad hemodinámica ( PAS menor de 90 mmHg ) o Arritmias intratables.mmHg ) o Arritmias intratables.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESRELATIVAS:RELATIVAS:

�� Síndrome coronario agudo (Angina inestable o Síndrome coronario agudo (Angina inestable o IMA).IMA).

�� Desorden del SNC no relacionado a Desorden del SNC no relacionado a encefalopatía hipercápnica o hipoxémica.encefalopatía hipercápnica o hipoxémica.Desorden del SNC no relacionado a Desorden del SNC no relacionado a encefalopatía hipercápnica o hipoxémica.encefalopatía hipercápnica o hipoxémica.

�� Uso de sedantes en las 12 horas previas.Uso de sedantes en las 12 horas previas.�� Broncoespasmo severo que no responde a Broncoespasmo severo que no responde a tratamiento médico convencional.tratamiento médico convencional.

�� Fracaso a intentos previos de NPPV.Fracaso a intentos previos de NPPV.�� Pacientes con Mala cooperación.Pacientes con Mala cooperación.

�� Evita la necesidad de Intubación Evita la necesidad de Intubación endotraqueal.endotraqueal.

�� Reduce el riesgo de complicaciones Reduce el riesgo de complicaciones asociadas con la Intubación asociadas con la Intubación

VENTAJASVENTAJAS

asociadas con la Intubación asociadas con la Intubación endotraqueal, especialmente la endotraqueal, especialmente la Neumonía Nosocomial.Neumonía Nosocomial.

�� Disminución de la Mortalidad.Disminución de la Mortalidad.

VENTAJASVENTAJAS�� Podría ser usada en pacientes con Podría ser usada en pacientes con Enfermedades terminales con una causa Enfermedades terminales con una causa reversible de IRA.reversible de IRA.

�� Es un procedimiento FlexibleEs un procedimiento Flexible: No hace falta : No hace falta que haya un grado severo de insuficiencia que haya un grado severo de insuficiencia respiratoria para instaurarla, se puede iniciar respiratoria para instaurarla, se puede iniciar que haya un grado severo de insuficiencia que haya un grado severo de insuficiencia respiratoria para instaurarla, se puede iniciar respiratoria para instaurarla, se puede iniciar NIPPV en estadíos relativamente precoces de NIPPV en estadíos relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria.la insuficiencia respiratoria.

�� Permite su aplicación de forma Intermitente : Permite su aplicación de forma Intermitente : Es fácil de retirar y fácil de reinstaurar en Es fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise.caso de que se precise.

VENTAJASVENTAJAS�� Mejora el confort del paciente, Mejora el confort del paciente, preservando los mecanismos de defensa preservando los mecanismos de defensa de la vía aérea (tos y expectoración), el de la vía aérea (tos y expectoración), el habla y la deglución.habla y la deglución.

�� El paciente en todo momento está alerta, El paciente en todo momento está alerta, �� El paciente en todo momento está alerta, El paciente en todo momento está alerta, reduciendo la necesidad de sedación.reduciendo la necesidad de sedación.

�� IRC:IRC: Mejora la calidad del sueño.Mejora la calidad del sueño.�� Menor número de hospitalizaciones por Menor número de hospitalizaciones por descompensación respiratoria.descompensación respiratoria.

�� Mejora la supervivencia y la calidad de Mejora la supervivencia y la calidad de vida.vida.

* Disminuye la Estancia Hospitalaria y Estancia en UCI, reduciendo los costos hospitalarios.

Un reciente Metanálisis que revisó sistemáticamente los Ensayos Un reciente Metanálisis que revisó sistemáticamente los Ensayos Controlados Randomizados que comparaban NPPV y tratamiento Controlados Randomizados que comparaban NPPV y tratamiento médico convencional (con uso de oxígeno , broncodilatadores , médico convencional (con uso de oxígeno , broncodilatadores , corticoides y antibióticos) en pacientes admitidos al hospital con corticoides y antibióticos) en pacientes admitidos al hospital con Insuficiencia Respiratoria Secundaria a Exacerbación Aguda de Insuficiencia Respiratoria Secundaria a Exacerbación Aguda de EPOC, encontró que la NPPV asociada al manejo médico convencional EPOC, encontró que la NPPV asociada al manejo médico convencional disminuyó disminuyó significativamente la Mortalidad (59%), Falla del significativamente la Mortalidad (59%), Falla del tratamiento (49%), Necesidad de Intubación (58%), Complicaciones tratamiento (49%), Necesidad de Intubación (58%), Complicaciones del tratamiento (68%) y Estancia hospitalaria (promedio de 3 días); del tratamiento (68%) y Estancia hospitalaria (promedio de 3 días); concluyendo que:concluyendo que:“La NPPV debe ser la intervención de “La NPPV debe ser la intervención de primera líneaprimera línea en adición al en adición al tratamiento médico usual para el manejo de pacientes con tratamiento médico usual para el manejo de pacientes con “La NPPV debe ser la intervención de “La NPPV debe ser la intervención de primera líneaprimera línea en adición al en adición al tratamiento médico usual para el manejo de pacientes con tratamiento médico usual para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a exacerbación aguda del EPOC insuficiencia respiratoria secundaria a exacerbación aguda del EPOC en todos los pacientes elegibles"en todos los pacientes elegibles"; recomendándose además, que ; recomendándose además, que " la " la NPPV debe ser considerada NPPV debe ser considerada precozmenteprecozmente en el curso de la en el curso de la Insuficiencia Respiratoria y antes del desarrollo de Acidosis Insuficiencia Respiratoria y antes del desarrollo de Acidosis severa, a fín de evitar la necesidad de Intubación endotraqueal y severa, a fín de evitar la necesidad de Intubación endotraqueal y reducir la Mortalidad en pacientes con EPOC"reducir la Mortalidad en pacientes con EPOC"..

Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. NonLightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non--invasive positive pressure ventilation to invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaCochrane systematic review and meta--analysis. BMJ 2003;326:185analysis. BMJ 2003;326:185--9.9.

�� Está limitado a ciertos pacientes Está limitado a ciertos pacientes seleccionados que reúnan las condiciones seleccionados que reúnan las condiciones de autonomía necesarias.de autonomía necesarias.

�� Esta limitado a determinada severidad, ya Esta limitado a determinada severidad, ya que ha demostrado mayor utilidad en las que ha demostrado mayor utilidad en las

DESVENTAJASDESVENTAJAS

que ha demostrado mayor utilidad en las que ha demostrado mayor utilidad en las patologías de severidad leve y moderada.patologías de severidad leve y moderada.

�� Brinda una ventilación menos precisa Brinda una ventilación menos precisa debido a fugas en el sistema. debido a fugas en el sistema.

�� Intolerancia a la mascarilla, angustia Intolerancia a la mascarilla, angustia extrema.extrema.

�� Mejora el Intercambio Gaseoso Mejora el Intercambio Gaseoso (Mejoría de la PaO2 y (Mejoría de la PaO2 y Disminución de la PaCO2)Disminución de la PaCO2)

�� Corrige la Acidosis Corrige la Acidosis Respiratoria. Respiratoria.

�� Aumenta la Capacidad Residual Aumenta la Capacidad Residual Pulmonar (CRF), permitiendo el Pulmonar (CRF), permitiendo el reclutamiento alveolar y reclutamiento alveolar y

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNIEFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNI

reclutamiento alveolar y reclutamiento alveolar y disminuyendo el Shunt disminuyendo el Shunt intrapulmonar.intrapulmonar.

�� Previene el colapso de la vía Previene el colapso de la vía aérea durante la espiraciónaérea durante la espiración

�� Aumenta el Volumen Tidal y Aumenta el Volumen Tidal y disminuye la Frecuencia disminuye la Frecuencia respiratoria.respiratoria.

�� Incrementa la Compliance Incrementa la Compliance pulmonar.pulmonar.

Low compliance

High compliance

�� Disminuye el Retorno venoso y la Disminuye el Retorno venoso y la Presión transmural de las Presión transmural de las cavidades derechas y facilita el cavidades derechas y facilita el vaciado de las cavidades vaciado de las cavidades izquierdas.izquierdas.

�� Disminuye el Gasto cardiaco al Disminuye el Gasto cardiaco al disminuir el Retorno venoso, disminuir el Retorno venoso, disminuye la precarga del VI y VD, disminuye la precarga del VI y VD, aumentando la postaumentando la post--carga del VD y carga del VD y disminuyendo la postdisminuyendo la post--carga del VI.carga del VI.

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNIEFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNI

Pairway

Palveolar

Pinspiration

aumentando la postaumentando la post--carga del VD y carga del VD y disminuyendo la postdisminuyendo la post--carga del VI.carga del VI.

�� Proporciona un flujo de gas Proporciona un flujo de gas adecuado a la demanda ventilatoria adecuado a la demanda ventilatoria del paciente. del paciente.

�� Disminuye el consumo de oxígeno. Disminuye el consumo de oxígeno. �� Disminuye el trabajo de los Disminuye el trabajo de los músculos respiratorios, reduciendo músculos respiratorios, reduciendo precozmente la actividad. precozmente la actividad. diafragmática, especialmente en diafragmática, especialmente en aquellos pacientes con EPOC. aquellos pacientes con EPOC.

META DE LA TERAPIAFactor de esfuerzo (en %) =Factor de esfuerzo (en %) =Relación entre la capacidad de la bomba respiratoria del paciente y la Relación entre la capacidad de la bomba respiratoria del paciente y la fuerza necesaria para respirarfuerza necesaria para respirar

CO

PD

(E

PO

C)

Kyp

ho

sk

oli

os

e

En

ferm

ed

ad

es

n

eu

rom

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EP

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30

35

40

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na

CO

PD

(E

PO

C)

Kyp

ho

sk

oli

os

e

En

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ed

ad

es

n

eu

rom

us

cu

lare

s

EP

OC

se

ve

ra

0

5

10

15

20

25

Gesunder COPD Kyphoskoliose NME COPD akut

1. VENTILADORES DE PRESION POSITIVA CONVENCIONALES:

• VC, PC, SIMV + PS, PS, CPAP

• NO FUGAS

• CIRCUITO (2)

2. VENTILADORES ESPECIFICOS

• BIPAP, CPAP

• COMPENSA FUGAS

• CIRCUITO (1)

CONVENCIONAL ESPECIFICO

MODOS DE VNIMODOS DE VNI

�� Ventilación Control por Volumen.Ventilación Control por Volumen.�� Ventilación Asistida Proporcional (VAP) : Ventilación Asistida Proporcional (VAP) : Provee asistencia ventilatoria (flujo y volumen) para Provee asistencia ventilatoria (flujo y volumen) para compensar carga, resistencia y elasticidad.compensar carga, resistencia y elasticidad.

�� CPAP CPAP (Presión Positiva Contínua en la Vía Aérea)(Presión Positiva Contínua en la Vía Aérea)�� CPAP CPAP (Presión Positiva Contínua en la Vía Aérea)(Presión Positiva Contínua en la Vía Aérea)Con esta presión se pueden abrir los alvéolos Con esta presión se pueden abrir los alvéolos colapsados, reclutándose zonas hipoventiladas, colapsados, reclutándose zonas hipoventiladas, disminuye el trabajo respiratorio al proporcionar disminuye el trabajo respiratorio al proporcionar soporte a la musculatura inspiratoria y aumentar la soporte a la musculatura inspiratoria y aumentar la capacidad residual funcional (CRF).capacidad residual funcional (CRF).


�� Ventilación Control por Presión: Ventilación Control por Presión: Su Su principio de funcionamiento es administrar un principio de funcionamiento es administrar un soporte de presión ventilatoria (PSV). El soporte de presión ventilatoria (PSV). El sistema más conocido es:sistema más conocido es:

�� BIPAPBIPAP (Presión Positiva Contínua en la Vía (Presión Positiva Contínua en la Vía aérea Binivelada)aérea Binivelada)

�� BIPAPBIPAP (Presión Positiva Contínua en la Vía (Presión Positiva Contínua en la Vía aérea Binivelada)aérea Binivelada)Este sistema binivelado permite ajustar los Este sistema binivelado permite ajustar los límites de presión de la inspiración y de la límites de presión de la inspiración y de la espiración por separado.espiración por separado.Mejora el intercambio gaseoso (V/Q)Mejora el intercambio gaseoso (V/Q)


�� BIPAP BIPAP (Presión Positiva Contínua en la Vía (Presión Positiva Contínua en la Vía aérea Binivelada)aérea Binivelada)

La diferencia entre la IPAP y la EPAP, genera La diferencia entre la IPAP y la EPAP, genera un gradiente o rampa de presión que actúa un gradiente o rampa de presión que actúa como PSV.como PSV.como PSV.como PSV.

El incremento de IPAP aumenta el volumen El incremento de IPAP aumenta el volumen inspiratorio y la EPAP mantiene abierta la vía inspiratorio y la EPAP mantiene abierta la vía aérea superior, evita el rebreathing y actúa aérea superior, evita el rebreathing y actúa contra el efecto del PEEP intrínseco en contra el efecto del PEEP intrínseco en pacientes EPOC.pacientes EPOC.

MODALIDADESMODALIDADES

�� SS (spontaneus)(spontaneus)

El paciente genera la inspiración.El paciente genera la inspiración.

TT (timed)(timed)�� TT (timed)(timed)

Cicla de manera fija, según la frecuencia Cicla de manera fija, según la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio que respiratoria y el tiempo inspiratorio que fijemos.fijemos.

Meta: La meta principal para un paciente con insuficiencia respiratoria es la reducción de esfuerzo para su bomba respiratoria. El trabajo de ventilación debería ser realizado principalmente por parte de ventilador.

Modo de ventilaciónModo de ventilación SS TT

Alivio para el pacienteAlivio para el paciente Poco (40%)Poco (40%) Mucho (90%)Mucho (90%)Alivio para el pacienteAlivio para el paciente Poco (40%)Poco (40%) Mucho (90%)Mucho (90%)

Compliance (aceptación) por Compliance (aceptación) por parte del paciente para la parte del paciente para la terapiaterapia

MuchoMucho

(por lo menos (por lo menos con presiones con presiones bajas)bajas)

PocoPoco

MODALIDADESMODALIDADES�� S/TS/T (spontaneus/timed)(spontaneus/timed)Garantiza una Frecuencia respiratoria Garantiza una Frecuencia respiratoria prefijada, independiente de la prefijada, independiente de la espontánea del paciente.espontánea del paciente.

-- Buena tolerancia.Buena tolerancia.-- Buena tolerancia.Buena tolerancia.-- Compensa bien las fugas.Compensa bien las fugas.-- Son muy sensibles a la demanda Son muy sensibles a la demanda inspiratoria ya que un pequeño cambio en inspiratoria ya que un pequeño cambio en el flujo inspiratorio inicia la IPAP.el flujo inspiratorio inicia la IPAP.

Modo de ventilaciónModo de ventilación SS TT

Alivio para el pacienteAlivio para el paciente Poco (40%)Poco (40%) Mucho (90%)Mucho (90%)

Compliance (aceptación) por Compliance (aceptación) por MuchoMucho PocoPocoCompliance (aceptación) por Compliance (aceptación) por parte del paciente para la parte del paciente para la terapiaterapia

MuchoMucho

(por lo menos (por lo menos con presiones con presiones bajas)bajas)

PocoPoco

“La elección de una apropiada interface “La elección de una apropiada interface resulta intuitivamente crítica para el resulta intuitivamente crítica para el éxito de la VNI, en la medida en que el éxito de la VNI, en la medida en que el grado de confort que ésta proporcione grado de confort que ésta proporcione favorecerá la aceptación del favorecerá la aceptación del procedimiento por parte del paciente”.procedimiento por parte del paciente”.procedimiento por parte del paciente”.procedimiento por parte del paciente”.

Eur. Respir. J. 2004; 23: 7Eur. Respir. J. 2004; 23: 7--88

““ La interfase: crucial en el éxito de la La interfase: crucial en el éxito de la ventilación no invasiva”.ventilación no invasiva”.

Eur. Respir. J. 2004Eur. Respir. J. 2004

Dispositivo que conecta al paciente al ventilador.Dispositivo que conecta al paciente al ventilador.

En VNI:En VNI:

Mascarillas InterfacesMascarillas Interfaces

InterfaseInterfase

Mascarillas InterfacesMascarillas Interfaces

Pueden ser:Pueden ser:-- BucalesBucales-- Almohadillas nasalesAlmohadillas nasales-- Oronasales ó facialesOronasales ó faciales-- Faciales totalesFaciales totales-- CascosCascos

Máscara NasalMáscara NasalSólo cubren la nariz, apoyándose sobre el puente nasal, los pómulos y el labio superior. Una alternativa son las almohadillas nasales que se colocan directamente en las fosas nasales.

VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS

��Disminuye la sensación de claustrofobiaDisminuye la sensación de claustrofobia

��Presenta menor espacio muerto Presenta menor espacio muerto (105 ml vs 250 ml de la máscara facial (105 ml vs 250 ml de la máscara facial mediana)mediana)

�� Si el patrón ventilatorio del paciente es Si el patrón ventilatorio del paciente es predominantemente bucal o es incapaz de predominantemente bucal o es incapaz de mantener cerrada la boca, las fugas pueden ser mantener cerrada la boca, las fugas pueden ser lo suficientemente grandes como para generar lo suficientemente grandes como para generar (105 ml vs 250 ml de la máscara facial (105 ml vs 250 ml de la máscara facial

mediana)mediana)

��Disminuye el riesgo de aspiración en Disminuye el riesgo de aspiración en caso de vómitoscaso de vómitos

��Permite expectorar y eliminar Permite expectorar y eliminar fácilmente las secreciones bronquiales, fácilmente las secreciones bronquiales, sin retirar la mascarillasin retirar la mascarilla

��Facilita la ingesta de líquidos y Facilita la ingesta de líquidos y alimentosalimentos

lo suficientemente grandes como para generar lo suficientemente grandes como para generar asincronía pacienteasincronía paciente--ventiladorventilador

�� Cuando se agrega la resistencia que generan Cuando se agrega la resistencia que generan los conductos nasales al incremento total de la los conductos nasales al incremento total de la resistencia en la vía aérea obstruida ( los resistencia en la vía aérea obstruida ( los conductos nasales contribuyen por lo menos con conductos nasales contribuyen por lo menos con el 50% de la resistencia total en la vía aérea el 50% de la resistencia total en la vía aérea normal ), el ventilador puede no generar la normal ), el ventilador puede no generar la suficiente presión para superarla. Esta situación suficiente presión para superarla. Esta situación se agrava si el paciente presenta Desviación del se agrava si el paciente presenta Desviación del Tabique Nasal o Sinusitis.Tabique Nasal o Sinusitis.

Máscara NasalMáscara Nasal

Máscara FacialMáscara FacialEstas mascarillas se apoyan sobre el tabique nasal, los pómulos y Estas mascarillas se apoyan sobre el tabique nasal, los pómulos y el labio inferior o el mentón, reduciendo las fugas bucales. el labio inferior o el mentón, reduciendo las fugas bucales. Requieren de una válvula de seguridad antiasfixia que se abra al Requieren de una válvula de seguridad antiasfixia que se abra al ambiente en caso de falla del ventilador.ambiente en caso de falla del ventilador.

VENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS�� Es la interfase de primera elección en Es la interfase de primera elección en los pacientes con falla respiratoria los pacientes con falla respiratoria aguda, en razón del patrón aguda, en razón del patrón

�� Limita la posibilidad de expectorar, así como Limita la posibilidad de expectorar, así como la ingesta de bebidas y alimentosla ingesta de bebidas y alimentos

Presenta mayor superficie de contacto facial, Presenta mayor superficie de contacto facial, los pacientes con falla respiratoria los pacientes con falla respiratoria aguda, en razón del patrón aguda, en razón del patrón predominantemente bucal que presentan predominantemente bucal que presentan dichos pacientes.dichos pacientes.

�� Presenta mayor superficie de contacto facial, Presenta mayor superficie de contacto facial, aumentando la probabilidad de fugas, aumentando la probabilidad de fugas, especialmente en los pacientes desdentados o especialmente en los pacientes desdentados o con retrognatia, en quienes es difícil el sellado con retrognatia, en quienes es difícil el sellado en la región del mentónen la región del mentón

�� Aumenta el potencial de probable aspiración Aumenta el potencial de probable aspiración en caso de vómitos, por lo que es preferible que en caso de vómitos, por lo que es preferible que se usen máscaras de material transparentese usen máscaras de material transparente

�� Mayor espacio muerto, aumentando la Mayor espacio muerto, aumentando la posibilidad de reposibilidad de re--respiración ( respiración ( rebreathingrebreathing ) e ) e hipercarbia. Algunos recomiendan aumentar el hipercarbia. Algunos recomiendan aumentar el punto de fuga en la máscara a fín de disminuir el punto de fuga en la máscara a fín de disminuir el rebreathing.rebreathing.

Máscara FacialMáscara Facial

Mascarilla Facial TotalMascarilla Facial Total

Helmet ó CascoHelmet ó CascoConstituído por un cilindro de Constituído por un cilindro de polivinilo transparente, libre de polivinilo transparente, libre de látex. La fijación se mantiene látex. La fijación se mantiene mediante un anillo rígido por mediante un anillo rígido por delante y detrás. La parte delante y detrás. La parte inferior del anillo está rodeada inferior del anillo está rodeada por una membrana transparente por una membrana transparente y laxa que cubre el cuello en y laxa que cubre el cuello en forma de collar.forma de collar.forma de collar.forma de collar.

Ventajas:Ventajas:. No provoca lesiones faciales, son . No provoca lesiones faciales, son

bien tolerados.bien tolerados.Desventajas:Desventajas:. Mayor espacio muerto. Mayor espacio muerto. Puede retardar el disparo y . Puede retardar el disparo y

afectar la velocidad de afectar la velocidad de presurización.presurización.

. La corrección de la hipercapnia es . La corrección de la hipercapnia es más lenta.más lenta.

Cuál es la adecuada?Cuál es la adecuada?

Interfase IdealInterfase Ideal

�� Características físicas (bajo peso, adecuada Características físicas (bajo peso, adecuada transparencia), tamaño y diseño.transparencia), tamaño y diseño.

�� Ser de un material cómodo que se adapte a la forma Ser de un material cómodo que se adapte a la forma anatómica del paciente y no produzca UPP.anatómica del paciente y no produzca UPP.

�� Debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente Debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente (tamaño).(tamaño).

�� Debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente Debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente (tamaño).(tamaño).

�� Evitar reacciones alérgicas. Evitar reacciones alérgicas. �� Arnés (aplicación y retirada fácil).Arnés (aplicación y retirada fácil).�� Espacio muerto de la máscara (mayor o menor).Espacio muerto de la máscara (mayor o menor).�� Funcionalismo (permitir adaptar dispositivos otros).Funcionalismo (permitir adaptar dispositivos otros).�� Costo.Costo.

PARAMETROSPARAMETROS1.1. IPAP:IPAP: iniciar con 8iniciar con 8--10 e ir titulando según 10 e ir titulando según

respuesta: respuesta:

-- VT adecuado (400cc ó 7VT adecuado (400cc ó 7--10ml/Kg.)10ml/Kg.)

-- FR < 25FR < 25

Aumentar si hay resistencia aumentada en la Aumentar si hay resistencia aumentada en la Aumentar si hay resistencia aumentada en la Aumentar si hay resistencia aumentada en la vía aérea . vía aérea .

2. 2. EPAP:EPAP: empezar con 40% de la presión empezar con 40% de la presión inspiratoria e ir titulando según:inspiratoria e ir titulando según:FiO2 y SpO2: incrementos de 3FiO2 y SpO2: incrementos de 3--5 hasta 5 hasta alcanzar: FIO2< 60% ó PaFiO2 alcanzar: FIO2< 60% ó PaFiO2 >> 200200

PARAMETROSPARAMETROS

3.3. Tiempo inspiratorio (Ti) 30% del totalTiempo inspiratorio (Ti) 30% del total4. Presión de soporte (IPAP4. Presión de soporte (IPAP--EPAP).EPAP).5. FiO2: según SpO2 (0,40%)5. FiO2: según SpO2 (0,40%)5. FiO2: según SpO2 (0,40%)5. FiO2: según SpO2 (0,40%)6. Sensibilidad espiratoria6. Sensibilidad espiratoria7. Alarmas7. Alarmas

PROTOCOLO VNIPROTOCOLO VNI1.1. Explicar al paciente el Explicar al paciente el

procedimiento.procedimiento.

2.2. Posición del paciente: Posición del paciente: fowler (90º).fowler (90º).

3.3. Programar el Programar el ventilador: modalidad, ventilador: modalidad, Programar el Programar el ventilador: modalidad, ventilador: modalidad, parámetros, etc.parámetros, etc.

4.4. Elección de la Elección de la interfase.interfase.

5.5. Proteger zonas de Proteger zonas de presión.presión.

Elección de la InterfaseElección de la Interfase

PROTOCOLO VNIPROTOCOLO VNI

�� Colocar la interfase en Colocar la interfase en la cara del paciente sin la cara del paciente sin asegurar.asegurar.

�� Uso del arnés adecuado Uso del arnés adecuado (dar margen de (dar margen de (dar margen de (dar margen de tolerancia de fuga tolerancia de fuga –– dos dos traveces de dedo)traveces de dedo)

�� Acompañar al paciente, Acompañar al paciente, infundirle confianzainfundirle confianza, , darle tiempo a que se darle tiempo a que se adapte.adapte.

VALORACIÓNVALORACIÓNDebe realizarse al inicio Debe realizarse al inicio de la VNI, 1ºde la VNI, 1º--2º hrs. 2º hrs.

�� Subjetiva:Subjetiva:-- Mejoría del sensorio.Mejoría del sensorio.-- Mejoría del sensorio.Mejoría del sensorio.

-- Confort con máscara.Confort con máscara.

-- Tolerancia a parámetros Tolerancia a parámetros ventilador.ventilador.

-- Distress respiratorio.Distress respiratorio.

VALORACIÓNVALORACIÓN

FUGAS:FUGAS:

•• 0 0 -- 6 lpm= muy 6 lpm= muy apretadoapretadoapretadoapretado

•• 7 7 –– 25 lpm= correcto25 lpm= correcto

•• 26 26 –– 60 lpm= ajustar60 lpm= ajustar

MONITOREOMONITOREOParámetros:Parámetros:

-- PA/ Arritmias.PA/ Arritmias.-- Frecuencia respiratoria.Frecuencia respiratoria.-- Oximetría contínua.Oximetría contínua.-- IPAP / EPAP adecuadosIPAP / EPAP adecuados-- PEEP / PSPEEP / PS-- PEEP / PSPEEP / PS-- Volumen tidal / Volumen Volumen tidal / Volumen Minuto.Minuto.

-- Sincronía paciente / Sincronía paciente / ventiladorventilador

-- Curvas en tiempo real. Curvas en tiempo real.

�� AGA, basal, 1º y 2º hrs., luego AGA, basal, 1º y 2º hrs., luego según indicación.según indicación.

CRITERIOS DE BUENA RESPUESTA A CRITERIOS DE BUENA RESPUESTA A LA NIPPVLA NIPPV

Deben ser valorados a las Deben ser valorados a las 2 horas2 horas de iniciar de iniciar la NIPPV y son los siguientes:la NIPPV y son los siguientes:

�� Mejoría del sensorio.Mejoría del sensorio.�� Frecuencia respiratoria menor de 35/min.Frecuencia respiratoria menor de 35/min.

SpO2 mayor de 90%.SpO2 mayor de 90%.�� SpO2 mayor de 90%.SpO2 mayor de 90%.�� Volumen Tidal mayor de 5 ml/Kg.Volumen Tidal mayor de 5 ml/Kg.�� Volumen minuto menor de 10 lt/min.Volumen minuto menor de 10 lt/min.�� PaO2/FiO2 mayor de 300.PaO2/FiO2 mayor de 300.�� PaCO2 menor de 50 mmHg.PaCO2 menor de 50 mmHg.�� PH mayor de 7.30PH mayor de 7.30

CRITERIOS DE SUSPENSIÓN DE LA CRITERIOS DE SUSPENSIÓN DE LA VNI e INTUBACIÓN INMEDIATAVNI e INTUBACIÓN INMEDIATA

�� Encefalopatía hipercápnica que no mejora en la Encefalopatía hipercápnica que no mejora en la primera hora de la VNI ó progresión al Coma (GCS primera hora de la VNI ó progresión al Coma (GCS menor de 8).menor de 8).

�� Paro respiratorio inminente.Paro respiratorio inminente.�� Inestabilidad hemodinámica persistente:Inestabilidad hemodinámica persistente:�� PAS menor de 90 mmHg ó mayor de 180 mmHgPAS menor de 90 mmHg ó mayor de 180 mmHg�� PAS menor de 90 mmHg ó mayor de 180 mmHgPAS menor de 90 mmHg ó mayor de 180 mmHg�� Frecuencia cardiaca menor de 50/minuto ó mayor de Frecuencia cardiaca menor de 50/minuto ó mayor de

140/minuto, y/o 140/minuto, y/o �� Arritmias no controladasArritmias no controladas�� Agitación psicomotriz extrema que requiere sedación.Agitación psicomotriz extrema que requiere sedación.�� Intolerancia a la interfase por disconfort o dolor.Intolerancia a la interfase por disconfort o dolor.�� Falta de mejoría funcional (disnea persistente) y/o Falta de mejoría funcional (disnea persistente) y/o

gasométrica en la evaluación a las gasométrica en la evaluación a las 2 horas 2 horas de iniciada de iniciada la NPPV.la NPPV.

CRITERIOS DE DESTETE DE VNICRITERIOS DE DESTETE DE VNI

�� Evidencia clínica de control y/o resolución de la Evidencia clínica de control y/o resolución de la patología descompensante.patología descompensante.

�� Frecuencia respiratoria menor de 25/minuto.Frecuencia respiratoria menor de 25/minuto.�� Volumen Tidal igual o mayor de 10 ml/Kg.Volumen Tidal igual o mayor de 10 ml/Kg.�� Mejoría gasométrica: Mejoría gasométrica: �� Mejoría gasométrica: Mejoría gasométrica: �� PaO2/FiO2 mayor de 300PaO2/FiO2 mayor de 300�� PaCO2 menor de 45 mmHg y/o PaCO2 menor de 45 mmHg y/o �� pH mayor de 7.35pH mayor de 7.35�� IPAP igual o menor de 5 cmH2O.IPAP igual o menor de 5 cmH2O.�� EPAP igual o menor de 5 cmH2O.EPAP igual o menor de 5 cmH2O.�� Estabilidad hemodinámica.Estabilidad hemodinámica.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

�� DERIVADAS DE LA MASCARILLA:DERIVADAS DE LA MASCARILLA:•• Disconfort e Intolerancia ( 30Disconfort e Intolerancia ( 30--50% )50% )•• Eritema facial ( 20Eritema facial ( 20--35% )35% )•• Claustrofobia ( 5Claustrofobia ( 5--10% )10% )•• Ulcera del puente nasal ( 5Ulcera del puente nasal ( 5--10% )10% )•• Rash acneiforme ( 5Rash acneiforme ( 5--10% )10% )


�� DERIVADAS DE LA PRESIÓN Y FLUJO DE DERIVADAS DE LA PRESIÓN Y FLUJO DE AIRE:AIRE:

•• Congestión nasal ( 20Congestión nasal ( 20--50% )50% )

•• Dolor en senos paranasales / oídos ( 10Dolor en senos paranasales / oídos ( 10--30% )30% )•• Dolor en senos paranasales / oídos ( 10Dolor en senos paranasales / oídos ( 10--30% )30% )

•• Sequedad nasal / oral ( 10Sequedad nasal / oral ( 10--20% )20% )

•• Irritación ocular ( 10Irritación ocular ( 10--20%)20%)

•• Aerofagia / Distensión abdominal ( 5Aerofagia / Distensión abdominal ( 5--10% )10% )

•• Fuga perimáscara ( 80Fuga perimáscara ( 80--100% )100% )


�� DERIVADAS DE LAS FUGAS:DERIVADAS DE LAS FUGAS: dolor de dolor de oídos/senos, otitis, sinusitis, imposibilidad oídos/senos, otitis, sinusitis, imposibilidad de ventilación adecuada, irritación de ventilación adecuada, irritación conjuntival, úlcera corneal.conjuntival, úlcera corneal.

�� COMPLICACIONES MAYORES:COMPLICACIONES MAYORES:•• Neumonía aspirativa ( < 5% )Neumonía aspirativa ( < 5% )•• Hipotensión ( < 5% )Hipotensión ( < 5% )•• Neumotórax ( < 5% )Neumotórax ( < 5% )•• Ulcera corneal (< 5% )Ulcera corneal (< 5% )

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIADIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Dominio 4 Actividad/ReposoDominio 4 Actividad/Reposo

-- Clase 2Clase 2-- Clase 2Clase 2

Déficit de auto cuidadoDéficit de auto cuidado

-- Clase 4Clase 4

Deterioro de la respiración espontáneaDeterioro de la respiración espontánea

INTERVENCIONES DE ENFERMERIAINTERVENCIONES DE ENFERMERIA

�� Proporcionar una adecuada higiene del Proporcionar una adecuada higiene del paciente, con baño y piel hidratada.paciente, con baño y piel hidratada.

��Mantener vigilancia contínua del Mantener vigilancia contínua del ��Mantener vigilancia contínua del Mantener vigilancia contínua del paciente.paciente.

�� Fomentar el descanso nocturno.Fomentar el descanso nocturno.

�� Suministrar oxígeno suplementario.Suministrar oxígeno suplementario.

�� Control de funciones vitales: SpO2Control de funciones vitales: SpO2


Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al stressstress

-- Clase 2Clase 2

Ansiedad.Ansiedad.


�� Valorar el estado de conciencia y Valorar el estado de conciencia y orientación (SCG).orientación (SCG).

�� Valorar el estado psicológico.Valorar el estado psicológico.�� Explicar al paciente los cuidados a Explicar al paciente los cuidados a �� Explicar al paciente los cuidados a Explicar al paciente los cuidados a realizar para favorecer su colaboración realizar para favorecer su colaboración y la mejor adaptación al registrador.y la mejor adaptación al registrador.

�� Facilitar información y apoyo a la Facilitar información y apoyo a la familia. familia.

�� Fomentar la confianza en el paciente.Fomentar la confianza en el paciente.


Dominio 2 NutriciónDominio 2 Nutrición


Desequilibrio nutricional por defecto.Desequilibrio nutricional por defecto.


�� Suministrar una dieta adecuada según Suministrar una dieta adecuada según indicación médica.indicación médica.

�� Programar pausas para alimentación.Programar pausas para alimentación.

Promover la correcta hidratación en Promover la correcta hidratación en �� Promover la correcta hidratación en Promover la correcta hidratación en previsión de tiempo prolongado con VNI.previsión de tiempo prolongado con VNI.

�� Control de ingesta y diuresis. Control de ingesta y diuresis.

�� Balance Hidríco Estricto.Balance Hidríco Estricto.


Dominio 11 Seguridad/ProtecciónDominio 11 Seguridad/Protección

-- Clase 2Clase 2

•• Riesgo de deterioro de la integridad Riesgo de deterioro de la integridad •• Riesgo de deterioro de la integridad Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.cutánea.

•• Riesgo de aspiración. Riesgo de aspiración.

•• Limpieza inefectiva de las vías aéreas.Limpieza inefectiva de las vías aéreas.

��Mantener posición 45º.Mantener posición 45º.

�� Vigilar la integridad de la piel y Vigilar la integridad de la piel y mucosas, según protocolo de prevención mucosas, según protocolo de prevención de UPP.de UPP.


de UPP.de UPP.

�� Inspeccionar la vía aérea para descartar Inspeccionar la vía aérea para descartar posibles obstáculos.posibles obstáculos.

�� Programar pausa para limpieza y Programar pausa para limpieza y aspiración de secreciones.aspiración de secreciones.


Dominio 12 ConfortDominio 12 Confort


•• NáuseasNáuseas


�� Adecuar el entorno para proporcionar el Adecuar el entorno para proporcionar el mayor bienestar y confort posible del mayor bienestar y confort posible del paciente.paciente.paciente.paciente.

“Las probabilidades de éxito durante la VNI “Las probabilidades de éxito durante la VNI dependen, del entrenamiento del personal. dependen, del entrenamiento del personal. Debe comprender, información teórica y Debe comprender, información teórica y práctica, incluyendo fisiopatología, monitoreo práctica, incluyendo fisiopatología, monitoreo respiratorio, indicaciones y contraindicaciones respiratorio, indicaciones y contraindicaciones del uso de la VNI, modos ventilatorios, manejo del uso de la VNI, modos ventilatorios, manejo de los diferentes equipamientos e interfaces, de los diferentes equipamientos e interfaces, de los diferentes equipamientos e interfaces, de los diferentes equipamientos e interfaces, así como el diagnóstico y tratamiento de las así como el diagnóstico y tratamiento de las potenciales complicaciones”. potenciales complicaciones”.

International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine.International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine.

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283--91. 91.

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VENTILACION MECANICA