Embed Size (px)
Citation preview
VENTILACIÓN MECÁNICA EN
SIRA
Dr. ALEJANDRO PIZAÑA DÁVILAHospital Ángeles Mocel
Cholula,Puebla, Junio 2018
ESTADISTICA:
200,000 PACIENTES EN EUA75,000 MUERTES AL AÑO3 MILLONES AL AÑO EN EL MUNDO10% DE ADMISIONES A LA UTI24% DE LOS PACIENTES CON VMI.MORTALIDAD 35 A 46%
JAMA. 2018;319(7):698-710Chinese Medical Journal May 20, 2018 ¦ Volume 131
CASO CLÍNICO
Nombre : GCGSexo: FemeninoEdad: 63 años FI: 10/10/16Diagnóstico de ingreso:•Shock séptico secundario a:
•Sepsis abdominal•Perforación de divertículo•PO de LAPE
•Diabetes Mellitus tipo 2•Hipertensión arterial sistémica
Ventilación Mecánica en SIRA
CGCOCT/2016
UTI 6102
CGCOCT/2016
UTI 6102
Vía
aére
a pe
queñ
a co
laps
ada
Cola
pso
alve
olar
Expa
ndid
os
Espiración Inspiración
A
B
C
Crit Care 2005;1:60-65
NEJM 2000; 342:1334-1349.
Crit. Care Med 2005; 33(3):S123
Can Med Assoc Jour 2008;178
Mediadores Inflamatorios
Respuesta Celular Respuesta
Molecular
Disrupción Estructural
ALPID 2010
VENTILACIÓN MECÁNICA EN SIRA
INTER
RELACION
COMPLEJA
Mediadores Inflamatorios
Activación Celular
Molecular
Disrupción Estructural
Biotrauma
Curr Opin Crit Care 2000;6:71-74Curr Opin Crit Care 2010;16: 1-7
Inactividad y falta de trabajo del Diafragma durante la VM
↓ IG
F-1
Akt
p70s6kLisosoma ?
Mitocondria
Xantina Oxidasa
NADPH oxidasa
ROS ↑Ca2+ ↑ ?
CaspasaCalpain
↑Ubiquitin ligasas Proteasoma
↑ Proteólisis↓Síntesis
de proteínas
Atrofia de las miofibrillas
Desemsamble de las miofibrillas y lesión de miofribras
Titin
Actina
Miosina Disco Z
Disfunción Diafragmática inducida por el ventilador
(DDIV) Curr Opin Crit Care 2010;16:19-25
“Es un componente importante del tratamiento en el paciente con LPA/ SIRA”
BAROTRAUMA VOLUTRAUMA BIOTRAUMA
“Fuga de aire”
Lesión por volumen no PIP
Mediadores y mecanotransducción
Inflamación sistémica Genoma/
proteoma
Papel de los PMN
Lesión pulmonar
difusa
Ventilación y surfactante
Primeras UTI Pulmón respirador
Estudios de surfactante
SIRPA
VC bajoPresión en
Meseta
Estudios de ventilación 1 positivo
3 negativos
Grandes ensayos
positivos con
ventilador
31
ARDS net
HFOVAPRV
Pulmón en reposoHipercapnia permisivaReclutamiento alveolar
LABO
RA
TOR
IOC
ABE
CER
A
DEL
PA
CIE
NTE
VAF,NAVARECO2TIEPEC int.
ERGOTRAUMAMIOTRAUMA
Reducir volumen corriente a 6 ml/kg peso ideal
Mantener presión meseta inspiratoria < 30 cm H2O
Clase I-B
Programación de Ventilador: ARDS NetAsisto-controladaVC inicial 6 ml/Kg del PP ( Masc. 50+0.94 ( Alt
cm-152.4), Fem. 45.5+0.91, Alt en cm-152.4. Bajar 1 ml/kg si la Presión meseta >30 cmH2O
(4ml/Kg) Si la Presión en meseta < 25 cmH2O aumentar
el VC 1ml/Kg hasta que la PM >25cmH2O o el VC sea de 6 cm H2O.
Journal of Burn Care and ReaserchEnero/Febrero 2009;30(1):172-174
VC ≤ 6 ml /kg PEEP alta Reclutamiento alveolar Posición prona Posición semifowler *
Chest 2007;131:921-922
Estudio No pacientes
Intervención Rango de mortalidad
Valores de p
Amato y cols. 53 ≤6 ml/kg PA; VC ; < 20 cmH2O P driving
38% VS 71% 0.001
Stewart y cols. 120 ≥8 ml/kg PI; VC; ≤ 30 cmH20 Pplateau
50% VS 47% 0.72
Brochard y cols. 116 6-10 ml/kg PI; VC; 25-30 cmH2OPplat
47% VS 38%♣ 0.38
Browner y cols. 52 ≤8 ml/kg PP; VC; ≤30 cmH2O P pla 50% VS 46% 0.61
ARMA 861 ≤6 ml/kg PP; VC; ≤ 30 cmH2O Pplat 31% VS 40% 0.007
Derdak y cols 148 Ventilación oscilatoria de alta frecuencia
37% VS 52%* 0.10
Bollen y cols. 61 Ventilación oscilatoria de altafrecuencia
43% VS 33%* 0.59
ALVEOLI 549 Protocolo con PEEP elevada 28% VS 25% 0.48
Villar y cols. 103 5-8 ml/kg PP;VC; PEEP en Pflex +2 cm H2O
34% VS 56% 0.04
Gattinoni y cols. 304 Posición prona 6 h/d por 10 d 63% VS 59%¶ 0.65
Guerin y cols. 791 Posición prona 8 h/d 32% VS 32% 0.77
Mancebo y cols. 136 Posición prona 20 h/d 50% VS 62% 0.22
Estudios randomizados controlados que evalúan las estrategias de Ventilación Mecánica para el Tratamiento del SIRA
Mortalidad 28 días ♣ Mortalidad de 60 días * Mortalidad 130 días ¶ Mortalidad a 180 días
Chest 2007;131:921PA= Peso actual P= Peso ideal PP= Peso predicho
10
20
30
40
50
60
70
ALVEOLIARMA Derdak y cols.
Gatinnioni y cols.
Villar y cols
Mor
talid
ad %
ENSAYO CLÍNICO Chest 2007;131:921-922
Grupo de intervención
Control
p =.007
p=.48
p=.10 p=.65 p=.04
MORTALIDAD DE ACUERDO AL TRATAMIENTO EN LOS DIFERENTES ENSAYOS CLÍNICOS
Análisis de Kaplan-Meier durante los primeros 28 días en pacientes con LPA y SIRA (ARMA)
7 14 21 28
20
0
40
60
80
100
So
bre
vid
a%
Días después de entrar al estudio
Controles
Intervención
Chest 2007;131:921-922
31.0%
39.8%
P=0.00795% CI
Posición Prona Hipercapnea permisiva Reposo Pulmonar Pulmón Abierto Ventilación de Alta
Frecuencia APRV
Chest 2007;131:921-922
Posición prona Bryan (1974) Mejora la PaO2/ FiO2P< 0.00132.4 % VS 31.5%
Chest 2007;131:921-922
Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysisCanadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 9 (April 2008) Sachin Sud MD, Maneesh Sud BSc, Jan O Friedrich MD DPhil , Neil K.J. Adhikari MDCM MSc
La ventilación mecánica en posición prona no reduce la mortalidad o la duración de la ventilación a pesar de que mejora la oxigenación y disminuye el riesgo de neumonía. Por lo tanto, no debe utilizarse de forma rutinaria en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.
Sin embargo, una mejoría sostenida de la oxigenación puede apoyar el uso de la posición prona en pacientes con hipoxemia severa.
Research Ventilation in the prone position: For some but not for all?Canadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 9 (April 2008)
Luciano Gattinoni MD , Alessandro Protti MD
Los autores concluyen que la ventilación en posición prona por algunas horas al día es muy efectiva para mejorar la hipoxemia severa, sin embargo no repercute en la sobrevida en una población heterogénea de pacientes con LPA o SIRA.
PEEP alta (ALVEOLI) 5-12 cmH2O (549) PEEP óptima ?
Chest 2007;131:921-922
El reclutamiento alveolar (RA) es
un proceso continuo y progresivo,
que ocurre a todo lo largo de la
curva presión-volumen, y que
ayuda a re-expandir tejido
pulmonar colapsado y luego
mantenerlo abierto para prevenir el
posterior des-reclutamiento. PRESION
VO
LUM
EN
ZONA DE
RECLUTAMIENTO Y ATELECTASIAS
ZONA DE
SOBREDISTENSION
ZONA SEGURA
British J of Anest 1999; 82: 551-556The Mountsinai Jorunal Medicine 2000; 73-7
Critical Puilmonary Medicine 2004; 11(1)
A Rationale for Recruitmentmaneuvers in ARDS
David J. Dries and John J. Marini
PRESION
VO
LUM
EN
ZONA DE DE RECLUTAMIENTO
Y ATELECTASIAS
ZONA DE
SOBREDISTENSION
ZONA SEGURA
0 5 10 15 20 25 30 35
Presión (cmH2O)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Curr Op in Crit Care 2008;14:80-86
Volumen (ml)
PII
PISPMC
HIPERCAPNIA PERMISIVA
PaCO2 entre 80-100 mmHg
pH >7.30 Incrementar la PaCO2 10
mmHg /h
HIPERCAPNIA PERMISIVA
Pacientes de alto riesgo: TCE ↑ PIC Inestabilidad hemodinámica Disfunción miocárdica
Emerg Med Clin Am 2008;26:941-952
Efectos inmunológicos:
Inhibición del LPS Macrófagos FNT-α IL-1
Emerg Med Clin Am 2008;26:941-952
HIPERCAPNIA PERMISIVA:
MECANISMODE LESIÓN
EFECTO DE HIPERCAPNIA
EFECTO NETO SOBRE ALI
Sepsis bacteriana temprana
Sepsis bacteriana tardía
Lesión mediada por toxinas
Lesión mediada por el huésped
Lesión bacteriana directa
Lesión mediada por toxinas
Lesión mediada por el huésped
Lesión bacteriana directa
Ventilación mecánica invasiva
Inhibe
Inhibe
Promueve
Inhibe
Inhibe
Promueve
Promueve
Anesthesiology 2010;112:462-472 modificado por ALPID
APVR: Ventilación con liberación de la presión en la VA.
Es un modo de ventilación parcial.Respiración espontáneaCiclada por tiempoDos presiones en la vía aerea.
RespiratoryCare;APVR2007;52(4):454-460
Tiempo
Pres
ión
de la
vía
aér
ea CMV
APRV
Respiración espontáneaP. alta
P. baja
Ventilación Mecánica en SIRA
Clin Chest Med 2006;27: 615-625
APRV: Ventajas1.- Protección Pulmonar (VILI)2.- Mejora el Perfil hemodinámico3.- Provee el beneficio de la respiración
espontánea.4.- Disminuye el trabajo respiratorio.5.- Disminuye la necesidad de sedación
y relajación.
Respiratory Care;2007;52(4):454-460
PULMÓN EN REPOSO
Limitar el volumen y la presión Aplicar niveles moderados de PEEP Obtener mínima oxigenación Eventualmente tolerando la aparición
de atelectasias. (Atelectasia permisiva)
Crit Care Med 2009;37:1-8
VC (ml /kg) PEEP (cmH2O) P Plat L (cmH2O)
Est L Índice de tensión
Baja Tensión /Pulmón en reposo
6.03 ±0.03 9.6±1.3 24.1±.04 2.42±0.10 1.04±0.05
Baja Tensión /Pulmón abierto
6.06±0.06 15.3±1.1 29.9±0.4 2.41±0.13 1.06±0.03
VILI 19.99±0.02 59.85±0.76 59.85±0.76 2.98±0.05 0.76±0.13 (1)1.39±0.11 (2)
Mecánica Respiratoria posterior a 3 h de ventilación en los diferentes modelos experimentales
Crit Care Med 2009;37:1-8
50 10 15 20 25 30 35 40
0.0
0.2
0.1
0.30.4
0.50.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Presión (cmH2O)
Vol
umen
(ml)
Curvas de Volumen-Presión
Crit Care Med 2009;37:1-8
0
0.5
1.0
1.5
2.0
Rupt
ura
de C
aspa
sa -3
Ventilación Mecánica en SIRA
Crit Care Med 2009;37:1-8
RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:Criterios:1.- Reversión de la causa subyacente de LPA/SIRA2.- PEEP < 8 cm de H2O3.- FiO2 < 50%4.- Estabilidad hemodinámica5.- Capacidad para realizar esfuerzo inspiratorio.
TÉCNICAS DE IMAGEN ( Perspectivas)A. Tomografía axial computarizada B. Tomografía por impedancia eléctrica
(calibración)C. Nueva tecnología :
a. Tomografía por emisión de positrones b. Promedio de la amplitud del sonido
Curr Opin Crit Care 2007;13:338-343Am J Resp Crit Care 2006; 174:268-278
Tomografía por impedancia eléctrica Mapeo continuo y cuantificación de la relación ventilación perfusión a la cabecera del enfermo.Individualiza al enfermo y realiza una evaluación, funcional y fisiopatológica.Limitación: Resolución baja (32x32 pixeles)
Complejidad del sofware.
Curr Opi Crit Care;2010:16:1-7
Paci
ente
1Pa
cien
te 2
EIT hiperdistensión CT EIT colapso
PEEP 23Hiperd 29%Colapso 1%
PEEP 07Hiperd 0%
Colapso 41%
PEEP 23Hiperd 53%Colapso 2%
PEEP 03Hiperd 0%
Colapso 37%
Curr Opin Crit Care 2010;16:1-7
Mapa de Perfusión Pulmonar en LPA
Crit Care 2010 ; 14:210
ARDS Network
ARDS Network +
VC variableAPEX
BASAL
DORSALVENTRAL
APEX
BASAL
DORSAL
VENTRAL
Mayor Perfusión
Menor Perfusión
00.050.150.20.250.30.350.350.40.450.50.550.60.650.70.750.80.850.90.951.0
PERSPECTIVAS:-Ventilación de Alta Frecuencia ( Can. CritCare Trials Group)
-Presión Esofágica ( Talmor et al. NEJM 2008)-NAVA: Asistencia Ventilatoria Ajustada neurologicamente. Actividad Elect Diafrag.-ECMO2-Remosión Extracorpórea de CO2.
Curr Opi Crit Care;2010:16:1-7Respir Care 2018;63(2):219 –226.
JAMA February 20, 2018 Volume 319, Number 7
Enfoque actual y futuro del Manejo Ventilatorio en SIRA
Eur Respir Rev 2018; 27: 170107
INTERVENCION SUGERENCIA/RECOMENDACIÒN RECEPTIVO/FENOTIPO
TRATAMIENTO VENTILATORIO Y FARMACOLOGICO EN SIRA
JAMA February 20, 2018 Volume 319, Number 7
Lineamientos clínicos prácticos para ventilación mecánica en adultos con SIRASCCM, ESICM, ATS.
JAMA February 20, 2018 Volume 319, Number 7
1.- ES INDISPENSABLE CONOCER LA FISIOPATOLOGÍA DELPA/SIRA PARA PROPORCIONAR UN TRATAMIENTOADECUADO.
2. – LAS ÚNICAS MANIOBRA DE VENTILACIÓN MECANICAQUE HAN DEMOSTRADO DISMINUIR LA MORTALIDADEN SIRA SON EL VOLUMEN CORRIENTE BAJO 6 ml/KgY MANTENER LA PRESIÓN MESETA <30 cm de H2O.
3.- EN LAS ULTIMAS DOS DÉCADAS SE HAN DESARROLLADOAVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA VENTILACIÓNMECÁNICA
4.- APRV: ACTUALMENTE LAS VENTAJAS MENCIONADASANTERIORMENTE NO HAN SIDO DEMOSTRADAS .
5.- SON NECESARIOS MÁS ESTUDIOS CLÍNICOS PARAESTABLECER EL VERDADERO PAPEL DE LA VAF ENSIRA.
6.- LAS ESTRATEGIAS DE BAJA TENSIÓN (PULMÓN ABIERTOY PULMÓN EN REPOSO PRODUCEN ATENUACIÓNSEMEJANTE DE LPIV EN SIRA.
7.-LAS MODIFICACIONES EN LAS ESTRATEGIASVENTILATORIAS REDUCEN LAS COMPLICACIONES DELESIÓN PULMONAR SECUNDARIA A LA VENTILACIÓNMECÁNICA.
