Velimir Šimunić

Profesor Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Poliklinika IVF

Vodice, 2017.

• HNL je štetna bez obzira na dob

• povisuje CHD

• povisuje VTE

• povisuje MU / CVI

• povisuje rak dojke

Posljedice pad korištenja za 70%

WHI, 2002, JAMA

Stevenson, 2013.

WOMEN’S HEALTH INITIATIVE, 2002. GENERALIZIRANI ZAKLJUČCI

Istraživanje na starijim ženama koje nisu zdrave

• nije kardioprotektivno

• nije neuroprotektivno

• pogoršava S inkontinenciju

• povisuje GI?

Ti su zaključci nametnuti do danas bez obzira na nepouzdanost WHI dokaza

• rak dojke nije dokazano

• estrogeni – CEE umanjuju rizik

• CHD benefit

• moždani udar dob, doza, TD

• venske tromboze doza, TD

benefit

značajne redukcije

• simptomi, UGA

• ostali rak

• osteoporoza

• smrtnost

HNL – rizici?

Kumulativni rizik ili benefit uz MHT 5 god. – mlađe žene žene 50-59 g. start

EPT

CEE + MPA

ET

samo CEE

- 16‰

- 33,5‰

za Ca dojke + 2,6‰

za Ca dojke - 3‰

* Nije uračunat benefit VMS, UGA

Šimunić,2016.

Shenkel,JCEM,2015.

Manson,2013/2014.

Lobo,2014/2016.

ne HNL za prevenciju bolesti

WHI

??

MENOPAUZALNA MEDICINA – 14 godina nakon WHI

babyboomgen.

50 g.Rossouwkohorta

1950. 1960. 1970. 1980. 1990. 2000. 2010. 2014.

WHI bez dokaza

visokih rizika

HNL 70 %

simptomi

bez alternative

UGA / SD

zanemareno

QoL

nizak

frakture antidepresivi

50 % 50 %+ +

H N L 2002.

Europian Advisory Board on menopause

Budimpešta, 2016.

Očekivano trajanje života žena: važnost medicine u postmenopauzi

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

dob/g.

21

31

50

7481

Menopauza

1/3

staračka

nemoć 1/3 života

800.000 žena

Odisej Cezar 1900.g. 1985.g. 2010.g.razdoblje

• porođaj• bolesti• cijepljenje• antibiotici

50 55 60 65 70 75

dob/g.

10

20

30

40

50

60

70

80

%

sim

pto

mi

UG

A

UG

A

sex.d

isf.

dep

resije

CH

D

oste

op

oro

za

hip

ert

en

zij

a

RR

fraktu

re

FRAOST

MUCVI

30% žena≥ 5 bolesti

Šimunić, 2013.

Starenje: učestalost bolesti i smetnji

15 g bez E2

bez ranije utvrđenog ikakvog

rizika – low risk group

• 50% koronarnih srčanih bolesti• 50% iznenadne smrti zbog srca• 50% fraktura• 50% raka dojke

bez ranije utvrđenog

ikakvog rizika –

low risk group

bez medicinskih intervencija

STARENJE: BOLESTI BEZ PRETHODNOG RIZIKA

Promjene u peri i postmenopauzi

HORMONALNE

• estradiol• progesteron• inhibin• androgeni• adiponektin• SHBG• FSH, LH• free T

DEBLJINA 32%

10 kg / distribucija• vesceralna – centralna• lipogoneza - lipoliza

+

FIZIČKA NEAKTIVNOST

SOCIJALNEBOLESTI

• IR, diabetes II, MSy 10%• KVB, rak 50% / 25%• osteoartritis 70%

ne , njih značajno potencirapad estrogena

Jesu li takvi pokazateljisamo zbog starenja?

reprodukcijska dob

samo 5 dana MC E2 50 pg/ml

C N S• neuroprotektivno• vaskularizacija• katehol-E• NT / NM• kognicija• limbički sustav

krvne žile• elastičnost• vazodilatacija

vezivna tkiva• koža, kosa, nokti• kosti, zubi• mišići• zglobovi• elastičnost• kolagen• funkcija

• spolni organi• dojka

- proliferacija

urogenitalna atrofija

• suhoća• dispareunija• mokrenje

Estrogenikonjski sintetski

Estriol

Estetrol

Estradiol

E2

Estron

E1

˙A P450A

Jajnik

A E1

MT

ER α

ER β

Šimunić, 2013.

ESTROGENI: učinak na stanice, tkiva, organe

Kontrola aktivnosti estrogena

Estrogeni

prenosioci• SHBG• albumini

metabolizam• konverzija• interkonverzija

drugi hormoni• up/down regulac• parakrino

jetraproizvodnja

proizvodnjaegzogeno

oral transd

ER ERagonist - antagonist

genomska aktivnost

membranski R• Ca/NO

negenomska aktivnost

brzi učinak

koaktivatori – TAF2 / korepresori – TAF1genska transkripcija

lokalna aktivnost

autokrino-parakrino

* lokalno mogući E aktivnost – 20x

citokiniBMP/FR

enzimi• 17 HSD• sulfataza

• perimenopauza (48-53g.)

• postmenopauza (51-60 g.)

• menopauza praecox (< 40g.)

→ 15-20% 26.000 ž.

→ 90-95% 330.000 ž.

→ 2-2,5% 5.700 ž.

• idiopatska

• jatrogena

• zloćudne bolesti – liječenje

• neonkološke bolesti

• operacije - kastracija

• privremena amenoreja → 2% 8.000 ž.

• fiziološke – laktacija

• centralne – hipotalamičke – psihoneurometaboličke/mršavost• lijekovi – npr. Analozi GnRH• tjelovježba – trias sportašica

Šimunić, 2013.

STANJA S NISKIM ESTROGENIMA: 50 – 30 - 10 pg/ml

RH

Žene odlaze doktoru2-3 x češće od muškaraca

ginekologa 70%

internistu 50%

ostalo 30%

Žene 50-60 godina

posjećuju

Speroff, 2005.

Prosječan ginekolog u RH

Utroši na razgovor – pregled – PAPA – UZV 15. minuta

krvnim tlakom zdravstvenim rizicima

• dječjom i adolescentnom ginekologijom• interseksualizmom – amenoreje• PCOS-om• kontracepcijom• stupnjem čistoće• menopauzalnom medicinom – HNL-om• kvalitetom života žene• osteoporozom..........................itd.

N E bavi se

1975. – 1995.

PACIJENTICA: - „profesore, htjela bi Vam objasniti problem...”

PROFESOR: - „sve mi je jasno – ne trošite mi vrijeme”- Štefice piši: operacija za 6 mjeseci...- zagasila mi se cigareta...- pazi pepeo...

I ambulanta za gin. kirurgiju i uroginekologiju

Simultanka na 3 stola

II ambulanta – 13 sati

SESTRA: - „profesore, dođite – žene čekaju već 6 sati, a nisu sve iz Zagreba, došle su u 7 sati”

PROFESOR: - „pusti me na miru – razgovaram važno sa šefom!”

- neka dođu sutra ili neka otiđu.... - rekao sam sutra....

I došle su sutra

PACIJENTICA: - osjećam se grozno – stalno valunzi – znojenje- dođe mi da vrištim... pa imam 51 g- kakav je to život

UGLEDNI: - pa onda vrišti, VRIŠTI...DOKTOR - zar su tvoja mama, baka uzimale hormone

- ako ti nešto dam stalno ćeš zvati – pitati- pusti me da mirno spavam- ništa – ništa, proći će za 5 godina- zar želiš dobiti brkove, bradu, rak!

III ambulanta

Posljedice menopauze

rane 0 – 4 g srednjeročne 5 – 10 g kasne 10 – 30 g

• VMS• umor• san• depresija• psihičke

• UGA• spolna disf.• koža, kosa• kognicija• artritis

• ateroskleroza• KVB• osteoporoza• frakture• demencija

pad kvalitete života QoL nemoćovisnost

rana M : KVB i osteoporozademencija

kasna M : rak dojke, endometrija

SIMPTOMI UZ MENOPAUZU

Šimunić, 2003.

Učestalost simptoma rane postmenopauze

%žena

77,8%

62,6%

82,4%84,3%

58,7%

83,7%

54,1%

62,6%63%

jakesmetnj

e

vrući

valovinoćna

znojenja umor UGA UGAvag.

suhoćaURO

traktSD

nesanice ≥ 2 simptoma

QoL za 80%

Simptomi – vazomotorni VMS

Vrući valovi Noćno znojenje

• poremećaji centralne termoregulacije• premenopauza 20-30% / postmenopauza 70-85%

• žestoki simptomi više od polovice žena

• dnevno 10-20 puta• trajanje 1-5 min

• noću 2-5 puta• 1-2 min

Razdoblje 5-10 godina

• debljina• visceralna debljina• pušenje• fizička neaktivnost• ranije PMS

Razina s. estradiola i učestalost VMS

% učestalost VMS

E2 pg/ml

Šimunić,2015.

10 10-15 20-30 31-40 50-60

Poremećaji sna

Učestalost 60 – 70%

• noćna znojenja• teže uspavljivanje• površan san

- drugi dio noći

• isprekidan san• apneja u spavanju

- OSA• rano buđenje

• periodičke kontrakcije ekstremiteta- sindrom nemirnih nogu

- nedovoljno sna- trajno umorne

50% žena

Domino efekt-simptomi 60-80% žena

vazomotorne tegobe

razdražljivost

emocionalna labilnost

tjeskoba - depresija

strah od starenja

gubitak energije i libida

QoL

redukcija 80-90% HNL

RH

žene 48-60 g

250.000

žestoke simptome

ARTRALGIJE

0 20 40 60 80 100%

tegobe s mišićimai zglobovima 77%

UMOR 86%smanjenje dnevne

aktivnosti

PSIHIČKE SMETNJE 87%CNS

SAN 88%poremećaji

spavanja

VMS 94%vazomotorne

smetnje

Šimunić,1996

IMS Stat.,2011,NAMS,2010.

Simptomi: poboljšanje uz HNL

RH 210.000 žena 60 g.

Neuroprotekcija

• umor rano 85%

• pad kognitivnih funkcija rano 50%

• depresija rano 40%

• Demencija kasno 8-10%

- Alzheimerova bolest

Ostali poremećaji

epizodne memorije

verbalne memorije – tečnost govora

nedavnog sjećanja

imenovanja

Neuroprotektivni učinak HNL / ENL-a

• poboljšava memoriju i kogniciju

• redukcija AD za 30%

• za 3-6 tj. poboljšava depresiju 68%

• transdermalni E2 značajno poboljšanje

• bez poboljšava

• nema pozitivni efekt

• povišen rizik za AD

• ne utječu na raspoloženje

NEMA

KONSE

NZUSAEspeland, JAMA, 2013.

• memorija

• kognitivna rezerva

• funkc. hipocampusa

• depresije, raspoloženje

• demencija - AD

Kravitz,2014.

Omalan,2005.

Karsidag,2012.

REMEMBER St.,2006.

Cashe County,2012.

Mak,2011.

WHIMS,2006.

HERS,2000.

ELITE,2013.

COGENT St,2007.

Taffal,2013.

HNL: rizik za demenciju - AB

0,5 1,0 1,5 2,0

1,48

2,05

Kasno

HNL

63-65 g.

Rano

HNL

48-51 g.0,74

0,55

RR

WHI, 2003.

Whitmer, 2010.

LeBlanc, 2001.

Whitmer, 2010.

Zandi, 2002.

* QoL u perimenopauzi* QoL u kasnijim godinama – zdravlje i QoL

• simptomi

• san

• opće zdravlje

• UGA

• libido

• koža

• umor

• kognicija

• spolna disfunkcija

• emotivnost

• vitalnost

• anksioznost

Taylor,2011.

NAMS,2008(2010.EMAS,2008

WISDOM Study,2008Welton et al,2009

Poboljšanje

. Kognitivne f. (Le Blanc,2001)

. Alzheimerova b. (Zandi,2002)

Kvaliteta života: QoL

HNL poboljšava QoL 80%

simptomi 300.000 ž

Postmenopauza u RH: apsolutni rizici za žene 50-59 g

depresija 150.000 ž

demencija 60.000 ž

značajan 280.000 ž

pad QoL

- 85%

- 70%

- 30%

- 80%

HNL

Urogenitalna atrofija

SimptomiSuhoća

Svrbež

Žarenje

Dispareunija

Leukoreja

Žuti iscjedak

ZnakoviBlijeda, glatka

Bez elastičnosti

Gubitak ruga

Skraćena

Suha

Petehije - fisure

Adventitia

Smooth muscle

Collagen fibers

Elastic fibers

Stratified squamous

epithelium storing

glycogen

Lactobacilli

Vaginal fornix

Rugae folds

Smooth muscle degrades

Adventitia

Collagen fibres degrade

Celullar thinning, loss

of glycogenLoss of

vaginal

fornices

Shortening of

vagina

Loss of rugae folds

Narrowing of vagina

• Gubitak kolagena i masti vulve (turgor)

• Pruritus

• Klitoris

• Gubitak pubes

• Suhoća

• Fuzija labija

• Stenoza introitusa

• Lezije

Elastic fibres degrade

Thin endometrium (3-4mm)

→ pH

→ maturation index

→ vag. tekućina 1g/sat → 0.2 gS. Johnston 2002.

Simptomi i znakovi urogenitalne atrofije

Redukcija UGA i SD estrogenima

Šimunić,Šprem, IJOG,2003.

5HNL / VAG E2 7 2-5 15

bazalno recidiv

godine

postintervencija

-20

-40

-60

-80

% pac.

redukcija UGA

- suhoća

- upale

- petehije

- svrbež

- dispar.

VA

85,5%

- disurija

-nocturia

-frekven.

- UTI

UA

58%SD

65%

RH• Vag. A – 280.000 ž

• Urin A – 170.000 ž

VA 84% SD 62%UA 51%

VA 56% SD 48%UA 44%

Osteoporoza

Muskulo-skeletne bolesti

Muskulo-skeletne bolesti

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% učestalost

osteoartritis

osteopenija

osteoporoza

> 50 g brzi napredak

prijelomi

• vertebralne 4-30 ‰ uz dob

• nevertebralne – 10 g rizik

- 50 g ... 17%

- 60 g ... 25%

- 70 g ... 35%

- 80 g ... 41%

padovi 30-50% popul.

Felson, 2009.

Spector, 2010.

ESHRE, 2011.

Godišnji gubitak kosti (BMD) starenjem žene

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0 5 10 15 20

god/

menop.

C

T

C C C C

TTT T

dob10 20 30 40 50

Najbrži

gubitak

0,3-0,5%

god.2-3%

pad BMD

0,3%1%

Fast losers

3-5%

65 706055

Osteoporoza

50% žena

50% frakt.

50% bezrizika

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Mo

rtalit

et

(na 1

000 g

odin

a o

sob

e)

Broj fraktura kralješaka

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5+

45

Mortalitet raste s porastom broja

fraktura kralješaka

osteoporoza više ateroskleroze i KVB

Broj fraktura kralješaka

Relativni rizik smrti nakon kliničke frakture

Fracture intervention Trial (FIT)*

0,0 1,0 2,0 5,0 10,0

drugo

podlaktica

kralješak

kuk

nevertebralna

bilo kojesimptomatske

7

9

Relativni rizik za dob (95% CI)

OSTEOPOROZA JE TREĆI UZROK SMRTI ŽENA (8%)

RR

Osteoporotičke frakture

• najbrži gubitak kosti (BMD)

rana postmenopauza

• fast losers

• česte frakture uz osteopeniju

40%

• nepoznat – neutvrđen rizik

40%

• teško se nadoknađuje 15 g gubitak kosti

nizak BMI/pušenje/alkohol

Prediktori osteoporoze i prijeloma

1

2

3

4

Povišen SHBG

Nizak E2 / visok SHBG

Biljezi koštane pregradnje

Vrlo niske razine E2 pg/ml

FRAC RR 2,3

FRAC RR 7,0

20%

FRAC RR 2,5 RR 1,2

BMD 12% 5

15

≤ 5

7 - 15

FRAX

algoritam

Rizik %

10 g. vjerojatnost za frakture / frakturu kuka

opće 20%

kuk 5%

• nepoznat rizik 50% p.

• često uz osteopeniju

liječi

mjeri BMD

zdrav život

provjeri

• BMD T-skor

• dob

• klinički rizik

Kanis,Sheffield

- na menopauzalne simptome, urogenitalnu atrofiju (UGA)- osteoporozu

* Na svim lokacijama skeleta

- povisuje BMD- povisuje kvalitetu i snagu kosti- reducira prijelome

* Podjednak učinak

- na spužvastu kost- na zbitu (kompaktnu) kost

* Osteoprotektivni učinak u mlađih postmenopauzalnih žena

- u niskom riziku (osteopenija)

- brzi gubitak kosti (fast losers)

PREVENCIJA I LIJEČENJE OSTEOPOROZE:PREDNOSTI HNL

* Jedini preparat koji ima pozitivni učinak

• manje padova

Redukcija prijeloma uz HNL

-45%

0

-33%

-20%

-50

-40

-30

-20

-10

0

%

intervencija rezidualno

0 5 g 13 g

sve studije (OB/RCT)

WHI st.

rizik kasnije frakture

AR 150.000 mlađih žena

rizika za 65.000 žena

HNL

RH

-

-45%

-33%

-20%

2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0

10

3,5

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

3

HNL korištenje % Prijelom kuka %n = 80955

Karim, Menop, 2011.

5 g.

RR=1,77

Posljedice pada korištenja HNL: porast učestalosti prijeloma

+ 60%

HNL

Frakture

kuka

Kardiovaskularne bolesti

u postmenopauzi

Ishemična bolest srca dob

• genetski – obitelj

• hipertenzija

• dislipidemija

• pušenje

• neaktivnost

• DM

• PCOS

• niski E2

• stres

• depresija

• debljina

• metab. sy

• osteoporoza

• OSA

• anemija

• disfunkcija endotela

• inzulinska rezistencija

• upala

• tromboza

• simpat-parasimpat disbalans

• ateroskleroza

• CHD

• infarkt miokarda

• mikrovaskularna disfunkcija

• aritmije

žene:

• 10-15 g kasnije

• teža prognoza

• veća smrtnost

• max 65-75 g

• preeclampsia

• hipertenzija u TR

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Women

Men

Source: Health Survey for England 2003. See Department of Health website:

http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/09/89/15/04098915.xls, Table 3A.

Pe

rce

nt o

f p

op

ula

tio

n

Age (years)

Perimenopauza Postmenopauza

45%

RRnormalan ≤ 130/84

prehipertenzija 130-139/85-89

WHI

HIPERTENZIJA: UČESTALOST

Adventicija

Media

Masni plak

InternalElastic

Lamina

Nekrotična Jezgra

Plak

Fibroznakapa

Fibrozna kapa

Plak Nekrotična jezgra

Plak

Fibroznakapa

MMP-9

Godine u postmenopauzi: 0–5 5–15 >15

dob7065605550

NHS WHI HERS WEST

vulnerabilni plak

50

CRO

ZDRAV ENDOTEL↑ E2R

WHI

Starenje: progresija koronarne ateroskleroze

Ranija menopauza za viši rizik CHD – važnost estrogena

1 2RR

god.dob menopauze

> 45

40- 45

< 40

Lokkegaard, Mat, 2006.

bez HNL-a

smrtnost 1,94 (1,25-2,96)

3-5%

N = 10.533 žene

CHD

Niži estrogeni – viši rizik za CHD

10

20

30

40

50

60

70

80

Estradiol pg/ml

25 pg/ml

bez CHD CHD

Merz,JACC,2003.

Rani početak MHT je protektivan za KVB• observacijske st., HERS, WHI, meta-analize

• ELITE, DOPS

Usporava aterosklerozu

CHD i KV događaje

MortalitetCarotid IMT

Corronary aa kalcifikaciju -

CACS

• ali ti učinci ne postoje u žena 60 g.Stevenson, 2013.

Lobo, 2014/2016.

HNL ima učinak primarne kardioprotekcije

9

8

7

6

5

4

3

2

1

KV događaja / 1000 žena/g

WHI 6 7 8 9

god

-50%

-44%

-35%

-32%

-52%

HR

OBSERV. (1985.-1997.)

NHS (2006.)

WHI samo E (2013.)

RCT – metaanaliza (2009.)

DOPS (2012.)

KV smrtnost

CHD

0,5 1,0

placebo

E

Kako ocijeniti KV rizik u žena10 godišnji

Framingham risk score

• dob, spol, kolesterol, pušenje, krvni tlak

Reynolds risk score

• obitelj a., markeri upale, HbA1C

AHA risk score

• dob, spol, rasa, kolesterol, RR, DM, pušenje

max 65 g

niski E2 i T

• dob OR 7,5

• DM OR 5,1

• Dislipid OR 2,2

• RR OR 2,2

• oxydat. str. OR 5,0

• LDL

• trigliceridi

• lp (a)

• CRP žene drugačije od muškaraca

- rizični čimbenici

- slab efekt STATINA / ASPIRINA

Rizik za CHD u Hrvatskoj

potencijalna 45.000

prim. kardioprotekcija žena

mlađe žene 140.00050-60 g

HNL

Dijabetes i pridruženi metabolički rizici

metabolički sy

centralna debljina

inzulin osjetljivost

Učestalost

• DM 10%

• debljina 32%

• metabolički sy 33%

• 35.000 žena

mlađih

AR u Hrvatskoj

sve studije

- HNL i DM

RR

0,5 1,0

-30%

HNL

Θ 10.000 ž.

Rizik za rak

%

10

40

30

20

50

3% 4%

32%

12%

6%

11%

50 54g 60 70 dob/g

incidencija raka

povezanost raka

• 30% uz pušenje

• 30% uz debljinu

Rizik za rak pri rođenju

• sve lokacije 33%

• dojka 12,5%

• pluća 7%

• colon-rectum 6%

• corpus ut. 2,2%

• ovarij 1,8%

• cervix 1,1%

80% svih

karcinoma

raniji rak uz visoke obiteljske endogene i egzogene rizike

15-45 g. → Ca cervix 35%, tiroidea 50%, ovarij 15%, dojka 15%

ca c

erv

ix

ca o

v.

ca d

ojk

e

ca p

ul.

ca c

olo

-rec.

ca e

nd

.

Starenje: rizik za rak

Rizik za rak u žena postmenopauze50-59 g

• rak dojke 12%

• rak colona 8%

• rak pluća 7%

• rak endometrija 6%

• rak jajnika 4%

rak u RH

• sve vrste

• smrtnost -20%0,5 1,0 1,2

dojka – HNL

– ENL

colon

endom

jajnik

želudac

pluća

smrtnost od raka

HR

30%–

WHI studija

Incidencija

20.000 ž

HNL

Učestalost raka dojke u RH: zadnjih 15 godina

500

1000

1500

2000

2500

Incidencija Ca dojke

broj HNL x 1000

10

20

30

40

• Učestalost raka dojke u postmenopauzi 1,9‰ - 2,4‰

• Centar za menopauzu – 21.200 pac. / 32 Ca dojke 1,5‰

(Petrova – 20 g.) s HNL

Izvori:HZJZ, 2011.

Šimunić, 2011.

2037

22332052

2250

2163

2308

2204

2576

2473

2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

42.500

HNL

WHI

+ 15%

2573

2009.

2492

2010.

2542

2013.

16.500

HNL

-65%

Smrtnost

Žene češće i ranije umiru ako su

bez estrogena

Žene u postmenopauzi – zdravstveni rizici

kardiovaskularne bolesti 50 %

frakture 50%

rak 25%

Alzheimerova bolest 8%

simptomi CNS-a 85%

100%

40%

8%

15%

0%• urogenitalna atrofija• osteoartritis

Zdravstveni rizici Uzrok smrti

Smrtnost uz HNL/ENL/MHTmlađe žene 50-59 g.

Istraživanje Rizik za smrt

HR

Meta-analiza OBS 0,78 (0,69-0,90)

Meta-analiza RCT 0,73 (0,52-0,96)

Bayesian metaanaliza 0,72 (0,62-0,82)

WHI sve ž. 50-59g. 0,70 (0,53-0,96)

WHI cumulativno

- 10 g CEE

- 13 g CEE

- 13 g EPT

0,73 (0,53-1,0)

0,78 (0,59-1,03)

0,88 (0,70-1,1)

UKUPNO 24% RR Lobo, Climact,2014.─

HNL/MHT: redukcija smrtnosti

MHT HR 0,70 (0,52-0,95)

50-59 g Cochrane SR, 2015.

Redukcija smrtnosti 30-40% za sve uzroke

Baukhadra,JCEM,2015.Boardman,2015.

Salpeter,AJM,2009.

0,5 1,51,0

bolje HNL

RR

Učinak HNL-a u mlađih žene / dugotrajnoDOPS Study BMJ, 2012. / Schierbeck

Šimunić,2016.

0,90Ca dojke 16 g.

0,58Ca dojke 10 g.

0,77MU 10 g.

0,48CHD mortal. 10 g.

10 godina bez ENL

Rizici za žene 50-59 g. u RH (n 350.000) –

Simptomi

VMS

85%

300.000

U G A

80%

280.000

Osteo

poroza

50%

170.000

Depre

sija

40%

140.000

Artritis

50%

170.000

Rizici za žene 50-59 g. u RH–

C H D

45%

160.000

Ca

colon

7%

20.000

Ekstra

smrt

20%bez HNL-a

600

QoL

80%

280.000HNL reducira za 30-80%

-100

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

RIZICI

%

%

redukcijabenefit

VMS SAN DEPR VAGA

URINA

FRA CHD SMRT QoL DM

-

+1%

20.000 žena ne bi imalo• VMS • umor • UGA

Kada bi u RH barem 30.000 žena 50-59 gkoristilo HNL 5 godina

6000 žena manje bi razvilo• CHD

7500 žena manje bi imalo• osteoporotične frakture

500 žena manje bi imalo• rak debelog crijeva

6000 žena manje bi bilo• depresivno

25.000 žena bi• kvalitetnije živjelo

10% populacije

Učinak HNL-a u mlađih žena – 50-59 godina

RIZIK

BENEFIT

5-6 žena

9000žena

VTECa dojke

Manson,2013.

Santen,2010.

Lobo,2014.

10.000 žena / 5 godina

neke žene – naše pacijenticei dalje !!!

Zaključak

pa