BAB II

TINJUAN PUSTAKA

1.1. VARICOCELE

A. Definisi

Varicocele adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran

darah balik vena spermatika interna. (Basuki,2007)

B. Etiologi

Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi

otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis.

Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan dengan

kedalam v. spermatika interna kiri.

Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .

Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.

Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis. (Anonym,2012)

C. Pathogenesis

Varicocele dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,

antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena

kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)

melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat

hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan

gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. (Kandell,

Fouad R,2007)

1

D. Patofisiologi

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas

yang ditemukan pada pria dengan varicocele unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan

suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal

dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin. (Kandell, Fouad R,2007)

Disfungsi Bilateral

Seperti aspek lainnya dari varicocele, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping

varicocele unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada

pria dengan varicocele sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti

dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada

pria dengan oligosperma dengan varicocele memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C

lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varicocele. Saypol dkk dan

Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan

peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varicocele artifisial

unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varicocele tersebut dengan hasil

normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa

aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap

temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein

pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari

peningkatan suhu dari varicocele akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang

penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat

adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varicocele. Disamping

temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya

temperatur intratestis dan varicocele. (Kandell, Fouad R,2007)

2

Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari

vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat

menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka

dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori

ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin

(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varicocele. Metabolit

lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa

penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi

spermatogenesis. (Kandell, Fouad R,2007)

Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien

oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara

vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga

dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan

oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varicocele memiliki “atrophy pattern” muskulus

kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang

signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada

binatang. (Kandell, Fouad R,2007)

Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping

yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2

kali lebih tinggi untuk terkena varicocele, dan yang telah memiliki varicocele setidaknya 10

kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varicocele yang

tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varicocele.

Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara

signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada

3

pria dengan varicocele daripada pria dengan varicocele dengan normal spermatogenesis atau

obstruktif azoospermia. (Kandell, Fouad R,2007)

E. Manifestasi Klinik

Varicocele memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu:

1. Nyeri jika berdiri terlalu lama. Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk

darah kembali ke arah jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah yang

terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan mengenai

ujung saraf, sehingga terasa sakit.

2. Masalah kesuburan. Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari pria-pria

infertile merupakan penderita varicocele (hal ini akan dijelaskan lebih lanjut)

3. Atrofi testis. Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele, namun setelah

perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran normal. (Kandell, Fouad R,2007)

F. Diagnosis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun

menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.

1. Anamnesa

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga

pertanyaan:

a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah

proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di

sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.

b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan

fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya

fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih

selalu bersifat tembus cahaya.

c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa

secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung

funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis

membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis

4

sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ini

memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. Anulus

inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus spermatikus

dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. Sebaiknya

pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan.

Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya

terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba

seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis

pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta

otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus

pampiniformis yang merupakan varicocele. (Kandell, Fouad R,2007)

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,

untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi

kebiruan dari dilatasi vena. Jika varicocele tidak terlihat secara visual, struktur vena harus

dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varicocele yang dapat diraba

dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan

adanya asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan

dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak

menghilang dalam posisi supinasi) dari varicocele. Palpasi dan pengukuran testis dengan

menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi

gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis

atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varicocele akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varicocele secara klinis meskipun

terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varicocele. Untuk itu pemeriksaan

auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat

mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varicocele

yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varicocele subklinik.

5

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis

kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis

dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua

testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varicocele telah menyebabkan kerusakan pada tubuli

seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen

pada varicocele menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma,

meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma

(tapered). (Anonym,2012)

Klasifikasi varicocele

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Table 1. Derajat Varicocele (Anonym,2012)

6

Gambar 3 Orchidometer (sumber : http://www.pubertyadvice.com/images/orchidometer.gif&imgref )

Gambar 4 Varicocele grade III

G. Penatalaksanaan

Tatalaksana yang dapat dilakukan adalah :

a. Varicocelectomy, pembuluh darah yang mengalami dilatasi diangkat untuk mengatasi

masalah. Biasanya dilakukan di antara tiga tempat, yaitu inguinal, retroperitoneal, dan di

subinguinal. (Robert J.D. Beecroft,2007)

7

b. Embolisasi prinsipnya adalah aliran darah balik dihambat. Caranya, catheter dimasukkan

ke vena di daerah paha, lalu dengan dibantu oleh X-ray, catheter diarahkan ke tempat

varicocele. Setelah itu, coil (gulungan) akan dilewatkan melalui catheter dan akan

mengarahkan darah dari vena yang rusak ke vena yang baik. Embolisasi lebih aman

dibandingkan varicocelectomy. (Robert J.D. Beecroft,2007)

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi

pada varicocele. Di antara mereka berpendapat bahwa varicocele yang telah menimbulkan

gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan

suatu terapi. (Robert J.D. Beecroft,2007)

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varicocele tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.

Varicocele secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus

dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-

dependen fungsi testis. Untuk varicocele subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak

ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varicocele terkait dengan atrofi testikular

ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus

dilakukan operasi segera. Ligasi varicocele pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral

memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat

direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varicocele grade I – II tanpa

atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan

testis yang menghilang pada sisi varicocele, maka disarankan untuk dilakukan

varicoceleektomi. (Robert J.D. Beecroft,2007)

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varicocele klinis, ada

beberapa alternatif untuk varicoceleektomi. Saat ini terdapat teknik non-bedah yaitu

percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik ini menggunakan kateter

yang dimasukkan melalui vena femoralis kemudian memasang coil pada vena spermatika

interna. Terdapat pula tindakan pemasangan kateter perkutan dari vena pampiniformis

8

skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki keberhasilan yang tinggi jika

dibandingkan dengan yang teknik pemasangan coil, hanya berisiko trauma pada arteri

testikular. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi coil menuju ke

vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma

arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras. (Robert J.D. Beecroft,2007)

EMBOLISASI

Embolisasi merupakan tindakan non-bedah, pengobatan yang dilakukan oleh ahli radiologi

intervensi menggunakan pencitraan untuk membimbing kateter atau instrumen lain dimasuk

kedalam tubuh. Melalui  anestesi lokal, pasien santai dan bebas rasa sakit selama

prosedur kurang lebih dua jam. (Robert J.D. Beecroft,2007)

Tehnik embolisasi

Embolisasi varicocele dilakukan dengan lokal anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan

atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan panduan fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varicocele terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Beberapa ahli menganjurkan venography ginjal kiri awal untuk melihat refluks kontras ke

pembuluh darah spermatika internal kiri karena katup yang tidak kompeten, serta untuk

melihat sirkulasi collateral. 

Venography dilakukan untukmendokumentasikan posisi kateter sebelum memulai embolisasi,

serta menilai ukuran vena spermatika internal

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.

Jika menggunakan coil, embolisasi dimulai pada tahap ini,  coil  ditempatkan dalam

vena spermatika interna yang lebih proksimal  agar dekat dengan percabangan vena

renalis kiri atau vena cava inferior sehingga coil menutup cabang utama dan seluruh

cabang collateral. Untuk meminimalkan risiko kekambuhan.

Jika sclerosing agent yang digunakan, tekniknya adalah serupa, tetapi perlu adanya

tekanan  di lipatan inguinal sewaktu menyuntik sklerosing, hal ini untuk

mencegah refluks ke dalam pleksus pampiniformis. 

9

Jika kombinasi coil dan sklerosing agent yang digunakan, coil ditempatkan

dalam vena spermatika internal bagian distal tepat di

atas ligamentum inguinalis. Tujuan adalah untuk mencegah refluks sklerosan ke

dalam pleksus pampiniformis.

Sklerosan kemudian disuntikkan perlahan-lahan sepanjang vena spermatika internal

dengan menarik kateter perlahan, diikuti dengan penempatan coil dalam

vena spermatika  internal bagian proksimal.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai

hemostasis.

Pasien diamati selama 2-3 jam pasca prosedur sebelum pulang rumah.

Pasien biasanya dapat kembali bekerja pada hari berikutnya, namun disarankan untuk

menghindari angkat berat dan olahraga selama 5-7 hari. (Robert J.D. Beecroft,2007)

Gambar 12. Left gonadal vein reflux and large left varicocele

(sumber : http://rad.usuhs.edu/medpix/cow_image.html)

10

Gambar 13. Coils within the distal left gonadal vein

(sumber : http://rad.usuhs.edu/medpix/cow_image.html)

Gambar 14. Coils within the distal left gonadal vein

(sumber : http://rad.usuhs.edu/medpix/cow_image.html)

11

Gambar 15. No contrast reflux past the most proximal coils

(sumber : http://rad.usuhs.edu/medpix/cow_image.html)

Gambar 16. No contrast reflux past the most proximal coils and the varicocele no longer seen

(sumber : http://rad.usuhs.edu/medpix/cow_image.html)

Keberhasilan Embolisasi untuk Varicocele

Dalam studi baru ini diterbitkan, tingkat keberhasilan teknis 92,4%-96% dengan angka

Kekambuhan < 2% antara mereka dirujuk untuk infertilitas. Pada populasi anak dan remaja,

tingkat kekambuhan jangka panjang adalah 5% - 11% . Berkaitan dengan hasil dalam

12

pengobatan varicocele pada populasi infertil atau subfertile, terjadi perbaikan dalam

parameter mani dan hasil kehamilan yang setara pada pasien yang telah menjalani bedah

ligation. (Robert J.D. Beecroft,2007)

Komplikasi

Komplikasi jarang terjadi, dalam literatur terbaru dilaporkan sekitar 5% -11% .

1. Thrombophlebitis dari pleksus pampiniformis merupakan komplikasi potensial ketika

sclerosants digunakan. Wunsch dan rekan melaporkan kejadian tersebut pada 0,5% kasus,

dan memerlukan pengobatan dengan obat anti-inflamasi dan antibiotik. Hal ini dicegah

dengan kompresi di lipatan inguinal atau dengan menggunakan coil pada permulaan.

2. Migrasi coil

3. Paparan radiasi pengion yang cukup lama

REFERENSI

1. Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung Seto:2007. h 143-5

2. James A. Daitch and Anthony J. Thomas. Varicocele. In: Resnick, Martin I. Andrew C.

Novick. Urology Secrets. 3rd Ed. Hanley&Belfus Inc:2003 p 223-6

3. Robert J.D. Beecroft. Percutaneous varicocele embolization. From the Division of Vascular

and Interventional Radiology, Department of Medical Imaging, University Health Network,

Mount Sinai Hospital, Toronto, Ont. 2007. Diunduh dari

[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2422968/] pada tanggal 1 Mei 2012

4. Anonym. Buku saku urologi. Diunduh dari: [http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt] pada tanggal 1 Mei 2012

5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC Press. 2007

13