40230587 Varicocele REFERAT

REFERAT Varikokel 1

Kata Pengantar

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan

rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat ini yang

berjudul Varikokel.

Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan referat ini berkat bantuan dan

tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam

kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan referat ini masih dari jauh dari

kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah

berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai

dengan baik dan oleh karenanya, penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka

menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini.

Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh

pembaca.

Bandar Lampung, Januari 2013

Penulis

PendahuluanK epani teraan K l in ik I lmu Bedah

Faku l tas Kedokteran Univers i tas LampungRS Dr . H i . Abdu l Moe loek Bandar Lampung

201 3

REFERAT Varikokel 2

Definisi1

Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat

gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.

Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan

21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai

penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria

yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi

19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,

diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi

jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume K epani teraan K l in ik I lmu Bedah


201 3

REFERAT Varikokel 3

testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan

pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas

semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan

pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 -

80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau

kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

Gambar 1 Causes of Male Infertility http://books.google.co.id/books?id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei=nV8sTNHdN8SFrAfB5bHFDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&re

snum=8&ved=0CEUQ6AEwBw#v=onepage&q=varicocele&f=false

Anatomi dan Patofisiologi

K epani teraan K l in ik I lmu BedahFaku l tas Kedokteran Univers i tas LampungRS Dr . H i . Abdu l Moe loek Bandar Lampung

201 3

REFERAT Varikokel 4

Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk

memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi

munculnya varikokel pada sisi kiri.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan

bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri

lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena

spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3

Etiologi varikokel secara umum:4

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus

pampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan

dengan kedalam v. spermatika interna kiri.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .

5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.

6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster

dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri

testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, K epani teraan K l in ik I lmu Bedah


201 3

REFERAT Varikokel 5

walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis

diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika

interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari

vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi

normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular

menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5

Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena

spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis

kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini,

bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan

drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju

ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm

lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri

8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan

relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika

superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis

dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan

peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5


201 3

REFERAT Varikokel 6

Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan

interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik,

skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri

memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan

untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki

risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5


201 3

REFERAT Varikokel 7

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif

terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang

menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak

adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan

23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi

radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan

katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan

menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan

maupun kiri.5

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,

antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia

karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan

zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga

menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi

infertilitas.


201 3

REFERAT Varikokel 8

Mekanisme Patofisiologi5

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas

yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan

suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal

dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

Disfungsi Bilateral

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping

varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada

pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan

MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada

pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C

lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan

Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan

peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial

unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil

normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa

aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap

temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein

pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari

peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting.

Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya

apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan

ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur

intratestis dan varikokel.

Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari

vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat


201 3

REFERAT Varikokel 9

menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka

dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori

ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin

(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit

lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa

penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi

spermatogenesis.

Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan

gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia

diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan

olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan

tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern”

muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan

yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada

binatang.

Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping

yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2

kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali

terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak

merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium,

gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan

pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria

dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau

obstruktif azoospermia.


201 3

REFERAT Varikokel 10

Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa

tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa

nyeri.

Anamnesa

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga

pertanyaan:

a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di

sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan

terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.

b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan

fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya

fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan

jernih selalu bersifat tembus cahaya.

c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus

diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung

yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk

spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan

suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu

lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam

skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut

bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus

inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk

membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens

karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam

funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi K epani teraan K l in ik I lmu Bedah


201 3


tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam

funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar

diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang

merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik5

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,

untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan

dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi,

dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat

dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya

asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan

dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak

menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan

menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran


201 3


kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum

ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun

terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan

auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat

mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang

sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri

dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis

dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua

testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi

dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada

varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah

sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

Klasifikasi varikokel5

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum


201 3


Gambar 2 Orchidometer http://www.google.co.id/imglanding?q=orchidometer%20testicle%20volume&imgurl=http://www.pubertyadvice.com/images/orchidometer.gif&imgrefurl=http://www.pubertyadvice.com/orchidometer/

&usg=__aHzlcUCiHMD4iR0enJ732q9JcTU=&h=750&w=730&sz=145&hl=id&um=1&itbs=1&tbnid=Sh6rrojAnrz2zM:&tbnh=141&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dorchidometer%2Btesticle%2Bvolume%26um%3D1%26hl%3Did%26client

%3Dfirefox-a%26sa%3DG%26rls%3Dorg.mozilla:en-US:official%26tbs%3Disch:1&um=1&client=firefox-a&sa=G&rls=org.mozilla:en-US:official&tbs=isch:1&start=0#tbnid=Sh6rrojAnrz2zM&start=

Gambar 3 Varikokel grade III


201 3


Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6

Angiografi/venografi

USG

MRI

CT Scan

Nuclear Imaging

Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel

yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena

abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya

digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena.

Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras

medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul

menuju vena testikular kanan.


201 3


Gambar 4 Left testikular venogram

Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan

dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis

inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter

meningkat sekitar 1 mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran

pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,

posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),

intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)


201 3


Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang

jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar

mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan

bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika

meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel

intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Gambar 5 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. The image shows

several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional

flow within the anechoic tubes.


201 3


Penatalaksanaan

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi

pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan

gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan

suatu terapi.

Algoritma Penanganan Varikokel

Gambar 6 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel

http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/

a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1807-

59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&


201 3


Analisis Sperma :

1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc

2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc

3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc

4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc

5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc

6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc

8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja

9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %

10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.

Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi

dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi

testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan

dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan

nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera.

Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan

volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia

ini. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk

melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel,

maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.


201 3


Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada

beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk

percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan

menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika

interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik

dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki

komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan

rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari

pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena

pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang

tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat

memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang

paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit

skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,

laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna

ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini,

hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum

bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini

yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh


201 3


retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka

kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena

comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan

kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama

dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang

tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada

anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi

arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Gambar 7 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm tergantung

besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.

Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.


201 3


Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting

menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan < 10%

kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan

mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal

dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak

bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena

multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju

dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada

jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M.

External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma

N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan

benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique

ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.


201 3


Gambar 8 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan

kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik

ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular

sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena

comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa

komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera,

emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan

varikokelektomi open.


201 3


Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar


201 3


Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan

postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan

ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan

pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga

25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta

ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia

intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari

pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan

menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan,

sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.


201 3



201 3



201 3



201 3


Komplikasi


201 3


Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal

anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan

atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum

spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV

terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk

mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama

beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini

mencapai 95%.


201 3


Gambar 9 Embolisasi

Gambar 10 Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi


201 3


Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator

antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo

didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,

dan 50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam


201 3


Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan

aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel

ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria

yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari

pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada

sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan

bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri

lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:

kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena

spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan

komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika

interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi

cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam

vena spermatika interna ( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo

didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,

dan 50% pasangan menjadi hamil.


201 3

http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/25/embolisasi-varikokel-varicocele-embolization/

http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/25/embolisasi-varikokel-varicocele-embolization/


Referensi

1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/

2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005

4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt

5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC Press. 2007

6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging

7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2009

8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf


201 3

http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging

http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt

http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf

http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/

Documents

40230587 Varicocele REFERAT