Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015

VARIAN GELOMBANG EEG NORMAL SEBAGAI FAKTOR PENYEBAB KESALAHAN DIAGNOSIS EPILEPSI

ERRORS IN EEG VARIANT INTERPRETATION AND MISDIAGNOSIS OF EPILEPSY

Suryani Gunadharma*

ABSTRACT

Introduction: Electroencephalography (EEG) is the most useful test for assessment of epileptic patients. However, EEG is often over-analyzed, especially by inexperienced readers. EEG over-interpretation is common and plays as an important contributor of misdiagnosis of epilepsy, impacting significantly in patients’ lives. Interictal epileptiform discharges (IED) have a strong correlation with epilepsy. Not all spike or sharp-waves have a relation with epilepsy. Many EEG patterns can be mistaken for IED, such as small sharp spikes, 14- and 6-Hz positive spikes, 6Hz phantom spike waves, and wicket spikes. All can be seen in people with or without epilepsy. Most misdiagnoses of epilepsy were caused by EEG over-interpretations, including interpreting normal variant EEG patterns as epileptiform. EEG interpretations require training, experience, and good clinical observation.

Keywords: EEG variants, epilepsy misdiagnosis, interictal epileptiform discharges

ABSTRAK

Pendahuluan: Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) merupakan pemeriksaan yang paling berguna dalam menegakkan diagnosis epilepsi. Tetapi hasil pemeriksaan EEG sering kali ditanggapi berlebihan terutama bagi mereka yang hanya tahu sedikit mengenai kegunaan pemeriksaan EEG. Kesalahan dalam penegakkan diagnosis epilepsi akan berdampak pada kehidupan penderita epilepsi. Pemeriksaan EEG dapat mendeteksi aktivitas interiktal dan iktal; terdapat korelasi yang kuat antara gelombang epileptogenik interiktal dan epilepsi. Tetapi tidak semua gelombang paku atau tajam interiktal mempunyai hubungan dengan epilepsi. Beberapa gelombang EEG yang merupakan variasi gelombang EEG normal mempunyai morfologi menyerupai gelombang epileptogenik. Varian dengan bentuk gelombang paku adalah gelombang paku positif 14- dan 6-Hz (14 and 6Hz positive spike), gelombang paku tajam yang kecil (small sharp spikes), gelombang paku ombak 6Hz (phantom spike), dan gelombang wiket (wicket spike). Varian normal ini dapat ditemukan pada orang dengan atau tanpa keluhan/penyakit. Sebagian besar kesalahan diagnosis epilepsi disebabkan oleh interpretasi EEG secara berlebihan, termasuk interpretasi yang salah pada pembacaan variasi gelombang. Interpretasi EEG memerlukan kemampuan, pengalaman, dan observasi klinis untuk mencapai ketepatan diagnosis. Kata kunci: Gelombang epileptogenik, gelombang varian, salah diagnosis epilepsi *Departemen Neurologi FK Universitas Padjajaran/RSUP Hasan Sadikin, Bandung. Korespondensi: suryanig@yahoo.com PENDAHULUAN

Epilepsi adalah gangguan otak yang ditandai oleh kecenderungan mengalami bangkitan epileptik yang terus menerus dengan konsekuensi terjadinya gangguan neurobiologis, kognitif, psikososial, dan sosial.1,2 Enam puluh lima persen dari 150 penderita epilepsi (PE) mengeluh terjadinya efek psikososial dari epilepsi, sehingga secara tidak langsung memengaruhi kualitas hidup PE tersebut.3 Oleh karena itu,

Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015

diagnosis epilepsi perlu ditegakkan secara hati-hati untuk menghindari kesalahan diagnosis.EEG merupakan pemeriksaan penunjang yang tidak dapat digantikan oleh pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosis epilepsi.4

Kesalahan diagnosis epilepsi mencapai 20-42% kasus.5-8 Hal ini akan menyebabkan PE berisiko mengalami bangkitan selanjutnya dan mendapatkan pengobatan yang tidak efektif atau yang tidak diperlukan,sehingga membahayakan dan menurunkan kualitas hidup.9,10 Kesalahan diagnosis epilepsi juga berdampak pada hilangnya akses pada pendidikan, perkawinan, dan stigma ini dapat melekatsepanjang hidup meskipun PE tersebut sudah bebas bangkitan.1

Komponen terpenting dalam diagnosis adalah anamnesis yang akurat dari saksi mata. Pada kenyataannya tidak selalu ada saksi mata yang melihat awitan bangkitan, sehingga menimbulkan kesalahan dalam penegakan diagnosis epilepsi.11 Diagnosis epilepsi selain ditegakkan dari anamnesis yang cermat, juga memerlukan evaluasi klinis antara lain denganpemeriksaan elektroensefalografi (EEG).12 Bahkan terkadang EEG dianggap lebih berperan dalam penegakkan diagnosis terutama bagi klinisi yang hanyamengetahui sedikit mengenai EEG.13

Sekitar 50% kesalahan diagnosis epilepsi disebabkan oleh interpretasi EEG secara berlebihan.14 Selama dua setengah tahun penelitian, Benbadis menemukandari 127 pasien dengan diagnosis bangkitan psikogenik, 32% memiliki gelombang epileptogenik pada EEGnya, tetapi ketika gambaran EEG tersebut dibaca ulang ternyata merupakan gambaran gelombang wiket, hipnagogik hipersinkroni, perlambatan pada hiperventilasi dan fluktuasi irama dasar. Mayoritas kesalahan intrepretasi EEG yang berlebihan terjadi pada gelombang varian.14, 15

Elektroensefalorafi (EEG)

Pemeriksaan EEG sangat berguna dalam menunjang diagnosis epilepsi dandapat memberi informasi yang penting untuk mengklasifikasikan bangkitan dan sindrom epilepsi.4 Pemeriksaan ini tidak dapat digantikan oleh pemeriksaan lain.15,16,17,18 Pemeriksaan EEG dapat mendeteksi aktivitas interiktal (keadaan antar-bangkitan), iktal (saat bangkitan sedang berlangsung), dan menentukan lokasi asal bangkitan.16 Interpretasi EEG memerlukan kemampuan, pengalaman, dan observasi klinis sebagai tambahan untuk mencapai ketepatan diagnosis.16 Kesalahan dalam interpretasigambaran EEG dapat menyebabkan kesalahan diagnosis epilepsi.18 Terdapat korelasi yang kuat antara gelombang epileptogenik interiktaldan epilepsi.19 Adanya gelombang epileptogenikinteriktal pada diagnosis epilepsi menunjukan spesifisitas, tetapi bukan sensitivitas EEG. Spesifisitas EEG dalam menegakkan diagnosis epilepsi berkisar antara 78-98%, sedangkan sensitivitas EEG berkisar antara 25-56%. Dari berbagai kelainan EEGyang ditemukan, hanya gelombang epileptogenik interiktalyang berhubungan dengan epilepsi (nilai prediksi positif 93%).20,21 EEG juga dapat menjadi faktor prognostik yang berguna untuk menentukan kemungkinan bangkitan berulang setelah satu bangkitan tanpa provokasi atau setelah penghentian obat anti epilepsi (OAE).4,15

Gelombang Epileptogenik Interiktal

Gelombang epileptogenik interiktal adalah gelombang yang unik dan berbeda dari aktivitas irama dasar; umumnya ditemukan pada PE. Gelombang ini dapat berupa gelombang paku atau tajam.16,22 Membedakan gelombang ini dengan irama dasar tidak selalu mudah dilakukan. Gelombang epileptogenik interiktal menjadi karakteristik karena menunjukkan hipereksitabilitas dan sinkronisitas kortikal.

Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015

Kriteria gelombang epileptogenik adalah menonjol dari irama dasar, memiliki medan fisiologis yang terekam pada lebih dari satu elektroda denganperbedaan derajat tegangan diantara elektroda-elektroda tersebut, terdapat perubahan polaritas sehingga memberikan bentuk paku atau tajam, dan durasinya harus kurang dari 200 milidetik.23 Mayoritas gelombang epileptogenik mempunyai polaritas negatif dan diikuti oleh gelombang lambat negatif yang berdurasi 150-350 milidetik dengan frekuensi 2-4 Hz.23 Polaritas gelombang paku atau tajam epileptogenik interiktal dapat positif pada pasien yang sudah melakukan operasi otak.24 Gelombang-gelombang ini dapat mempunyai distribusi fokal atau umum dan kadang sulit untuk diidentifikasikan secara tepat.18,25 Gelombang epileptogenik fokal umumnya terletak pada lobus temporal, walaupun dapat juga ditemukan pada daerah lain. Hal ini disebabkan rendahnya ambang kejang pada daerah temporal.26 Secara umum sudah terdapat kesepakatan mengenai karakteristik gelombang ini, tetapi sampai saat ini belum ditentukan kriteria umum dalam penentuan gelombang epileptogenik interiktal.16

Gelombang paku adalah gelombang yang timbul paroksismaldan dapat dibedakan dari irama dasar, memiliki puncak yang runcingdengan durasi 20-70 milidetik. Komponen utamanya bermuatan negatif dibandingkan area sekitarnya, dengan amplitudo yang bervariasi. Gelombang tajam memiliki sifat yang sama dengan gelombang paku tetapi durasinya lebih panjang yaitu 70-200 milidetik. Walaupun terdapat perbedaan morfologi, tetapi tidak ada perbedaan secara klinis antara kedua gelombang tersebut (Gambar1).23, 25

Gambar 1. Gelombang Epileptogenik. Kanan: gelombang tajam (durasi >70ms); kiri: gelombang paku (durasi

Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015

Varian Gelombang EEG Normal

Beberapa gelombang EEG merupakan variasi gelombang EEG normal dapat mempunyai morfologi menyerupai gelombang epileptogenik.19 Varian normal ini dapat ditemukan pada orang dengan atau tanpa keluhan atau penyakit.19 Gelombang varian adalah gelombang EEG yang tampak abnormal tetapi sebenarnya tidak. Varian EEG dapat dikategorikan menjadi 2 tipe, yaitu: varian yang berbentuk menyerupai gelombang paku, yang dapat dikacaukan dengan gelombang epileptogenik interiktal dan varian yang berbentuk ritmis yang lebih menyerupai gelombang iktal.24 Gelombang varian ini memiliki nilai prediktif yang rendah bahkan sampai noluntuk epilepsi. Varian EEG lebih sering muncul saat mengantuk atau tidur ringan, dan jarang ditemukan pada saat bangun atau tidur malam hari.19 Varian dengan bentuk gelombang paku adalah gelombang paku positif 14 dan 6Hz (14- and 6-Hz positive spike), gelombang paku tajam yang kecil (small sharp spikes), gelombang paku ombak 6Hz (phantomspike), dan gelombang wiket (wicket spike).16,22 Konsensus saat ini menyatakan bahwa gelombang varian ini jinak, tetapi beberapa penelitian mengatakan terdapat korelasi antara gelombang paku tajam yang kecil, gelombang paku wiket, dan gelombang paku ombak 6 Hz dan epilepsi.28,29

Gelombang paku positif 14 dan 6Hz (14- and 6-Hz positive spike)merupakan gelombang paku yangtimbul secara ritmis dengan frekwensi 6 atau 14Hz dengan permukaan positif pada montage dengan referensi telinga. Memiliki tampilan seperti busur panah yang menyerupai spindel tidur. Terletak di daerah posterior temporal atau daerah parietal, umumnya bilateral atau predominan pada satu sisi.Gelombang paku positif 14 dan 6Hz dapat muncul berkelompok pada saat mengantuk.24 Umumnya tampak pada rekaman anak remaja (Gambar 2).27

Gambar 2. Gelombang Paku Positif 14 dan 6Hz27 Gelombang paku tajam yang kecil (small sharp spikes)—dengan insidens 3,8%—

memiliki amplitudo kecil dengan durasi singkat, muncul tunggal sebagai gelombang monofasik atau bifasikyang dapat diikuti oleh gelombang lambat.21 Terutama terdapat di kedua daerah midtemporal atau frontal secara independen. Timbul saat tidur ringan dan hilang pada saat tidur dalam, umumnya ditemukan pada orang dewasa(Gambar 3).27

Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015

Gambar 3.Gelombang Paku Tajam yang Kecil27

Insidens gelombang paku ombak 6Hz (phantomspike) adalah 1,8%. Gelombang ini terdiri dari gelombang paku berfrekuensi 5-7Hz dengan durasi 1-2detik,21 beramplitudo rendah, dan diikuti oleh gelombang lambat dengan amplitudo yang lebih tinggi. Predominan terdapat di daerah anterior atau posterior, dapat muncul bilateral atau simetris ditemukan saat bangun dan tidur ringan dan hilang saat tidur dalam.24 Ditemukan pada remaja dan orang dewasa (Gambar 4).24,27

Gambar 4. Gelombang Paku Ombak 6Hz21 Gelombang wiket adalah varian gelombang normal yang umumnya ditemukan pada pasien dewasa lebih dari 30-35 tahun dengan insidens 0,8-7,0% pada rekaman EEG

Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015

rutin dan tampak saat mengantuk (81%) tetapi dapat pula tampak pada saat rekaman bangun.18, 19, 21, 30 Gelombang wiket terdiri dari beberapa gelombang monofasik berbentuk busur panah atau gelombang paku yang mirip huruf yunani µ. Gelombang ini dapat muncul tunggal atau dalam kelompok, umumnya dengan amplitudo yang tinggi-rendah (kresendo-dekresendo).21 Gelombang wiket tunggal dapat menyerupai gelombang epileptogenik interiktal, yang seringkali salah diinterpretasikan menjadi gelombang epileptogenik karena bentuknya sangat mirip dengan gelombang epileptogenik.19,24 Umumnya terletak di daerah temporal bilateral atau unilateral terutama bagian kiri pada 62,5% kasus, mempunyai frekuensi 6-11Hz, amplitudo berkisar antara 60-200µV dengan permukaan negatif.19,30 Seorang PE mempunyai kesempatan memiliki gelombang wiket 2,3 kali lebih banyak dibandingkan subjek tanpa epilepsi.30 Gelombang wiket dapat ditemukan pada subjek dengan sinkop, nyeri kepala, migren, vertigo, penyakit pembuluh darah otak, ansietas, pascacedera kepala, dan bangkitan psikogenik. Gelombang ini juga dapat ditemukan pada PE. Sekitar 46% PE dengan gelombang wiket, pada pemeriksaan EEG sebelumnyajuga terdapat gelombang epileptogenik.30 Gelombang wiket menjadi tantangan dalam diagnosis. Kraus dkk menemukan 54% kesalahan menginterpretasikan gelombang ini sebagai gelombang epileptogenik.30 Perbedaan antara gelombang wiket dan gelombang paku atau tajam epileptogenik interiktal adalah pada gelombang wiket tidak diikuti gelombang lambat atau perlambatan irama dasar.19 Gelombang tajam epileptogenik berdurasi lebih atau sama dengan 0,26detik dan umumnya diikuti perlambatan (Gambar 5).19

Gambar 5. Gelombang Wiket14 KESIMPULAN Terdapat korelasi yang kuat antara gelombang epileptogenik interiktaldan epilepsi, tetapi tidak semua gelombang paku/tajam merupakan gelombang epileptogenik. Gelombang variannormal dapat berupa gelombangpaku yang tidak berhubungan dengan bangkitan epilepsi. Mayoritas kesalahan interpretasi EEG yang berlebihan terjadi pada pembacaan gelombang varian. Kesalahan penginterpretasian gambaran EEG dapat menimbulkan kesalahan diagnosis epilepsi. Agar tidak terjadi kesalahan interpretasi EEG, diperlukan kemampuan membaca EEG, pengalaman, dan observasi klinik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger C, dkk. An operational

clinical definition of epilepsy. Epilepsia.2014;55(4):475-82. 2. Berg AT. Definitions and classifications of epilepsy. Dalam: Panyiotopoulos CP, editor.

Atlas of epilepsy. London: Springer; 2010.hlm. 3-4.

Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015

3. Jacoby A, Snape D, Baker GA. Social aspects: epilepsy stigma and quality of life. Dalam: Engel JP, Timothy A, editor. Epilepsy: a comprehensive textbook. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2008.hlm. 2229-36.

4. Panayiotopoulos C. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. Oxfordshire: Bladon Medical Publishing; 2010.

5. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B,dkk. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. JAm Coll Cardiol. 2000;36(1):181-4.

6. Benbadis S. The differential diagnosis of epilepsy: a critical review. Epilepsy Behavior. 2009;15:15-21.

7. Smith D, Defalla BA, Chadwick DW. The misdiagnosis of epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist clinic. QJM. 1999;92(1):15-23.

8. Chapman M, Iddon P, Atkinson K, Brodie C, Mitchell D, Parvin G, dkk. The misdiagnosis of epilepsy in people with intellectual disabilities: a systemic review. Seizure. 2011;20(2):101-6.

9. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P, Ting T, dkk. Practice parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review). Neurology. 2007;69(21):1996-2007.

10. Douw L, de GrootM, van Dellen E, Helmans JJ, Ronner HE, Stam CJ, dkk. 'Functional connectivity' is a sensitive predictor of epilepsy diagnosis after the first seizure. PLoS One. 2010;5(5):1-7.

11. Fisher RS vEBW, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J, Jr. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia. 2005;46(4):470-2.

12. Blume WT. Diagnosis and management of epilepsy. CMAJ. 2003;168(4):441-8. 13. Benbadis SR, Lin K. Error in EEG interpretation and misdiagnosis of epilepsy. Eur Neurol.

2008;59(5):267-71. 14. Benbadis SR, Tatum WO. Overintepretation of EEGs and misdiagnosis of epilepsy. J Clin

Neurophysiol. 2003;20(1):42-4. 15. M. Sundaram RMS, G.B. Young and N. Pillay. EEG in epilepsy: current perspectives. Can J

Neurol Sci. 1999;26(4):255-62. 16. Flink R, Pedersen B, AB G. Guidelines for the use of EEG methodology in the diagnosis of

epilepsy. International League Against Epilepsy: commission report. Commission on European Affairs: Subcommission on European Guidelines. Acta Neurol Scand. 2002;106(1):1-7.

17. Santoshkumar B, Chong JJ, Blume WT, McLachlan RS, Young GB, Diosy DC, dkk. Prevalence of benign epileptiform variants. J Clin Neurophysiol. 2009;120(5):856-61.

18. Krauss GL, Abdallah A, Lesser R, Thompson RE, Niedermeyer E. Clinical and EEG features of patients with EEG wicket rhythms misdiagnosed with epilepsy. Neurology. 2005;64(11):1879-83.

19. Westmoreland BF. Benign electroecephalographic variant and patterns of uncertain clinical significance. Dalam: Ebersole JS, Husain AM, Nordli DR, editor. Current practice of clinical electroencephalography. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2003. hlm.235-45.

20. Smith S. EEG in the diagnosis, classification, and management of patients with epilepsy. JNeurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(suppl2):ii2-ii7.

21. Mothersill IW, Cenusa M , Bothman J, Kronauer H, Hilfiker P, Grunwald T. A reappraisal of the value of interictal EEG findings in diagnosing epilepsy plus a critical review of controversial “normal variants”, utilising long-term ambulatory EEG recordings. Schweizer archive fϋr neurologie und psychiatrie2012;163(1):11-8.

22. Zifkin BG, Cracco RQ. An orderly approach to the abnormal electroencephalogram. Dalam: Ebersole JS, Pedley TA, editor. Current practice of clinical electroencephalography. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.hlm. 288-302.

23. Pedley TA, Mendiratta A, Walczak TS. Seizures and Epilepsy. Dalam: Ebersole JS, Pedley TA, editor. Current practice of clinical electroencephalography. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2003.hlm. 506-87.

Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015

24. Vaughan CJ. Pathophysiology of acute symptomatic seizures. Dalam: Delanty N, editor. Seizures medical causes and management. Totowa: Humana Press, Inc; 2002. hlm. 7-23.

25. Noachtar S, Binnie C, Ebersole J, Mauguiere F, Sakamoto A. A glossary of terms most commonly used by clinical electroencephalographers and proposal for the report form for the EEG findings. Dalam: Deuschl G, Eisen A, editor. Recommendation for the practice of clinical neurophysiology: guidelines of the international federation of clinical neurophysiology. Edisi ke-2. Netherland: Elsevier Science; 1999. hlm.15-41.

26. Pillai J, Sperling MR. Interictal EEG and the Diagnosis of Epilepsy. Epilepsia. 2006;47(Suppl. 1):14-22.

27. Westmoreland BF. Epileptiform electroencephalographic patterns. Mayo Clin Proc. 1996;71(5):501-11.

28. Bancaud J, Henriksen O, Donnadieu FR, Seino.M, Dereifus FE, Penry JK. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia. 1981;22(4):489-501.

29. Bergen DC. Benign EEG patterns: Is there more to learn? epilepsy currents. 2010;10(2):34-5. 30. Vallabhaneni M,Baldasari LE,James T. Scribner JT,Cho YW,Motamedi GK. A case-control

study of wicket spikes using video-EEG monitoring. Seizure. 2013;22:14-9.

Tinjauan Pustaka

Neurona Vol. 32 No. 3 Juni 2015