Vida Meškienė

VAIKŲ REGIONINĖS ANESTEZIJOS YPATUMAI

Vida Vida MeškienėMeškienėVilniaus Universiteto vaikų ligoninė

Vida Meškienė

Skausmo apibūdinimas

• Skausmas – tai periferinio dirgiklio informacijos perdavimas į centrinę nervų sistemą. Kiekviename iš skausmo perdavimo etapų jis gali būti veikiamas vidinių skausmą slopinančių sistemų arba medikamentais.

• Skausmas – objektyvus audinių pažeidimo reiškinys, kurio subjektyvioji išraiška priklauso nuo individo išsilavinimo, kultūros, ankstesnio patyrimo, motyvacijos ir daugybės kitų socialinių faktorių.

Vida Meškienė

Istorinės žinios

Hipokratas: naujagimiai labiau jaučia skausmą neivyresni vaikai ir suaugusieji;Aristotelis (384-322 p.m.e): skausmą sukeliapadidėjusi kai kurių organų reakcija į išoriniusdirgiklius – šaltį, karštį, kietumą..;Galenas (130-200 m.e): smegenys yra visų jutimųcentras, kuris sujungtas su minkštaisiais nervais(jutiminė funkcija), kietaisiais nervais (motorinėfunkcija) ir specialiais nervais (skausminė funkcija).Kūdikių verksmas susijęs su skausmu;

Vida Meškienė

Istorinės žinios

• Celsus (25 p.m.e.-50 m.e.): aprašė daug naujagimių chirurginių procedūrų, tačiau pasisakė prieš nuskausminimą;

• Charles Darvin (1872): apibūdina naujagimio reakciją į skausmą kaip vieną iš pirmųjų emocijų, būtinų išgyvenimui;

• Star (1895): aprašo naujagimiams ir kūdikiams būdingus skausmo požymius (verksmą, veido grimasas);

• Pirmieji regioninės anestezijos taikymo vaikams atvejai aprašyti jau 19a. pabaigoje. Ir vos ne pusė amžiaus buvo saugiausiu anestezijos metodu vaikams;

Vida Meškienė

Istorinės žinios

1909-Gray- sėkminga spinalinė anestezija vaikams;Įdiegus halotaną, labai sumažėjo bendrosios anestezijospavojus ir, regioninė anestezija vaikų amžiuje buvonepelnytai užmiršta;Septintojo dešimtmečio viduryje, mokslui pasistūmėjus įpriekį anatomijos, fiziologijos ir farmakologijos srityje, vėlatgimė regioninės anestezijos taikymas vaikams.

Vida Meškienė

Klaidingos nuomonės apie naujagimių skausmą ir nuskausminimą

• Naujagimis neturi pakankamai periferinių skausmo receptorių;

• Nepakankama periferinių ir centrinių nervų mielinizacija;• Napakankamas smegenų žievės brandumas, nesusiformavęs

periferinio-centrinio skausmo perdavimo mechanizmas > nepilnas skausmo suvokimas;

• Naujagimis neprisimena skausmo, jis jam nesukelia nemalonių pojūčių;

• Nuskausminimas labiau pavojingas už patį skausmą (pašalinis analgetikų poveikis);

• Greitas pripratimas prie narkotinių analgetikų.

Vida Meškienė

Naujagimio ir kūdikio skausmo ypatybės

• Mechaninio, terminio ar uždegiminio pažeidimo sukelto skausmo slenkstis yra žemesnis nei suaugusiųjų, t.y. skauda žymiai labiau (hiperanalgezija), nei suaugusiajam; kuo vaikas mažesnis (ar labiau neišnešiotas), tuo labiau jam skauda;

• Rankų skausmo slenkstis yra didesnis, nei kojų;• Labiau išreikšti metaboliniai sutrikimai ir elgesio reakcijos,

lyginant su suaugusiais;

Vida Meškienė

Naujagimio ir kūdikio skausmo ypatybės

• Jei suaugusiajam buvusio skausmo jutimas užtrunka 5-10 min., tai kūdikiui – 30-90 min.; kiekvienas naujas prisilietimas gali “simuliuoti” buvusį skausmo dirgiklį;

• “Nesugeba” lokalizuoti skausmo – kiekvienas vietinis pažeidimas, sukeliantis skausmą, turi generalizuotą pobūdį (skauda visą ranką, koją, kūną);

Vida Meškienė

Naujagimio ir kūdikio skausmo ypatybės

• Žymiai greičiau “pripranta” prie besikartojančio skausminio dirgiklio ar ilgalaikio skausmo – išsenka simpatinės nervų sistemos kompensacinė funkcija;

• Nepakankamai subrendusi nervų sistema negali ilgai priešintis stresui; jei kūdikis nerodo reakcijos į stresą, tai dar nereiškia, kad jis nejaučia skausmo;

• Neišnešiotų naujagimių visos skausminės reakcijos išreikštos (matomos) mažiau nei išnešiotų.

Vida Meškienė

Reakcija į skausmą• Fiziologinės reakcijos

- tachikardija;- tachipnėja; - > sisteminis kraujospūdis ------ Intraskilvelinės- > intrakranijinis slėgis kraujosrūvos- > raumenų tonusas;- > CO2;- paviršutinis kvėpavimas;- išblyškimas arba paraudimas; - išsiplėtę vyzdžiai;- delnų prakaitavimas.

Vida Meškienė

Reakcija į skausmą• Elgesio reakcijos

- verksmas ( aštrus, atkaklus);- kūkčiojimas, dejavimas;- skausmingos veido grimasos (kaktos raukšlės,

suraukri antakiai, drebantis smakras, primerktos akys);

- viso kūno judėjimas, staigus galūnės atitraukimas, spyrimas koja ir pan;

- galūnių hipertonusas, suspausti kumšteliai arba hipotonusas, suglebimas;

- krūpčiojimas nuo prisilietimo.

Vida Meškienė

Reakcija į skausmą• Hormoninės / metabolinės reakcijos

- > plazmos renino aktyvumas;- > katecholaminų ( adrenalino, noradrenalino) kiekis;- > kortizolio kiekis;- > azoto išskyrimas;- > augimo hormono, glukagono, aldosterono

išskyrimas;- > gliukozės, laktato, piruvato, ketoninių kūnų,

neesterifikuotų riebiųjų rūgščių koncentracija kraujo serume;

- < insulino sekrecija.

Vida Meškienė

Skausmo sukelti sutrikimai• Ankstyvieji sutrikimai:

- sutrinka miego ir budrumo ciklas;- padidėja dirglumas, neramumas, mieguistumas,

apatiškumas;- sutrinka apetitas;- sunkiai randa patogią padėtį, nurimsta raminamas;- sutrinka ryšys su tėvais ir aplinkiniais.

Vida Meškienė

Skausmo sukelti sutrikimai

• Vėlyvieji sutrikimai:- ilgą laiką išlieka sutrikęs skausmo slenkstis;- gali sutrikti neurologinis vystymasis, kamuoti

nemiga;- gali būti mokymosi ir atminties problemos;- gali būti polinkis alkoholio vartojimui.

Vida Meškienė

SKAUSMO VERTINIMAS VYRESNIEMS VAIKAMS

• Savistovio vertinimo skalės: • VAS skalė;• NRS skalė - skausmo įvertinimas skaičiais;• GRS skalė - vertinamas veidas su besikeičiančia mimika,

fotografijos su įvairių nuotaikų kaita veiduose, spalvinė skalė.

• Elgesio stebėjimo lentelės.• Fiziologinių pokyčių monitoravimas.

Vida Meškienė

CHEOPS skausmo skalė pooperaciniam skausmui nustatyti vaikams nuo l iki 5 metų.

• Veiksmas elgesio pokyčiai taškai• Verksmas Neveria l• Dejuoja, verkšlena, zirzia 2• Verkia pilnais plaučiais, kūkčioja 3• Veido išraiška šypsosi, teigiamai nusiteikęs 0• Neutrali veido išraiška l• Grimasos, aiškiai neigiama 2• Žodinė išraiška Vaikas kalba apie viską, nesiskundžia 0• Nebendrauja l• Skundžiasi skausmu l• Kūno judrumas Kūnas atsipalaidavęs l• Kūnas juda, dreba, įsitempęs 2• Kūnas vertikalus 2• Žaizdos lietimas Mėginant liesti nekreipia dėmesio l • Neleidžia prisiliesti 2• Kojų judrumas Atsipalaidavę ar ramūs judesiai l• Neramūs judesiai,spardosi 2• Stovi, klūpo ar prisiploję prie žemės 2

Vida Meškienė

Anatominiai ir fiziologiniai ypatumai vaikų amžiuje

• Kūno paviršiaus ploto ir kūno masės santykis yra dvigubai didesnis nei suaugusiųjų, todėl ir šilumos atidavimas yra didesnis;

• Deguonies sunaudojimas atitinkamai kūno masei, taip pat yra dvigubai didesnis (6-7ml/kg/min);

• Šonkauliai horizontalūs, tad kvėpuojant krūtinės ląsta nesiplečia į šonus, o juda diafragmos sąskaita;

Vida Meškienė

Anatominiai ir fiziologiniai ypatumai vaikų amžiuje

• 80% naujagimio kūno masės sudaro vanduo. Neišnešiotų naujagimių iki 90% (suaugusiems – 65%). Vaistai pasiskirsto visų pirma didesniame ekstraląsteliniameskysčių tarpe, todėl reikalingas didesnis jų kiekis;

• Smegenys nėra pilnai subrendę – dar vyksta mielinizacija, hematoencefalinis barjeras labai pralaidus. Todėl centrinio poveikio vaistai turi didesnį slopinamąjį poveikį ir naudotini mažesnėmis dozėmis;

• Naujagimio nugaros smegenys ir kietasis smegenų dangalas siekia žemesnį lygį stuburo slankstelių atžvilgiu (atit. L3 ir S3);

Vida Meškienė

Anatominiai ir fiziologiniai ypatumai vaikų amžiuje

• Klubakauliai nepilnai išsivystę ir menama linija tarp jų yra vienu tarpslanksteliniu tarpu žemiau;

• Fascijos ir aponeurozės yra plonesnės ir ne taip gerai jaučiamos atliekant nervų blokadas (jos lengviau jaučiamos judinant adatą aukštyn žemyn);

• Kūdikio smegenų skysčio tūris (4ml/kg) yra dvigubaididesnis, nei suaugusiųjų (2ml/kg).

Vida Meškienė

Regioninė anestezijos taikymas vaikams priklauso nuo

Anesteziologo pasiruošimo;Vaiko ir jo tėvų sutikimo;Indikacijų ir rizikos įvertinimo;Chirurgo pageidavimo.

Vida Meškienė

Indikacijos regioniniam blokui be bendros anestezijos

• Paciento pageidavimas;• Piktybinė hipertermija šeimos anamnezėje;• Skubi operacija pavalgiusiam vaikui;• Neišnešioti naujagimiai su apnea;• Neuroraumeninę patologiją turintys,

lėtinėmis plaučių ligomis sergantys vaikai.

Vida Meškienė

Kontraindikacijos regioninei anestezijai

• Paciento ar tėvų nesutikimas;• Infekcija dūrio vietoje;• Koaguliopatija;• Anatominės anomalijos (spina

bifida,meningomielocelė, hidrocefalija);• Ūmi nekoreguota hipovolemija;• Neurologinės ligos, sunkiai gydomi

traukuliai.

Vida Meškienė

Monitoringas regioninės anestezijos metu

• Pilnas monitoringas ir reanimacijos priemonės po ranka

• Ligonio stebėjimas• EKG, SO2, kvėpavimo dažnis, EtCO2,

kraujospūdžio matavimas

Vida Meškienė

Atsargumo priemonės

Test dozė su adrenalinu (0,1 ml/kg 1% lidokaino su1:200000 adrenalinu) – padeda išvengti vaisto suleidimo į kraujagyslę;

Aspiracijos testas – padeda išvengti vaisto suleidimo į likvorą ar kraujagyslę, kartojamas leidžiant anestetikus;

Anestetikas leidžiamas dalimis, stebint ligonį ir monitorių parametrus.

Vida Meškienė

Priemonės išvengti nervo pažeidimo

• Naudoti specialias adatas (izoliuotas, buka nuopjova)

• Neleisti vaistų, jei pasipriešinimas didelis -adata gali būti nerve ar raumens viduje

• Stabilizuoti ranką, laikančią adatą• Neviršyti maksimalios anestetiko dozės ir

tirpalo tūrio• Naudoti neurostimuliatorių.

Vida Meškienė

Priemonės regioninei blokadai atlikti

• Antiseptinės priemonės, paruošti sterilų dūrio lauką

• Specialios adatos, kateteriai, švirkštai epiduralinei ertmei indentifikuoti

• Neurostimuliatorius• Kokybiški vietiniai anestetikai• Geras anesteziologo pasiruošimas

Vida Meškienė

Dažniausi blokai pediatrijoje

• Kaudalinė anestezija• Epiduralinė anestezija lumbalinėje srityje• Nervų rezginių ir laidinės blokados• Vietinė anestezija (paviršinė ir infiltracinė)• Spinalinė anestezija

Vida Meškienė

Kaudalinė anestezija

Vida Meškienė

Anatomija

• Atstumas tarp odos ir uodegikaulio(sacral) kanalo yra labai mažas ir varijuoja priklausomai nuo amžiaus:

• 5-7mm naujagimystėje;• 8-12mm kūdikystėje;• 12-15mm nuo 3 iki 10m amžiaus (tarp 15-30kg);• 15mm vaikams virš 10 metų.• Atstumas nuo odos iki kietojo dangalo

naujagimiams vos siekia 10mm. O suaugusiems yra tarp 20 ir 70mm.

Vida Meškienė

Anatomija

• Nugaros smegenų apačia projektuojasi:• Gimimo metu ties L3 slanksteliu;• Vienerių metų amžiuje – tarp L1 ir L2

slanksteliu;• Suaugusiems – ties T12 kūnu.

Vida Meškienė

Fiziologiniai ypatumai:

• Iki aštuonių metų amžiaus į epidūrinį tarpą suleisti medikamentai nesukelia hemodinaminių pokyčių,

• Vyresniems vaikams arterinis kraujo spaudimas gali sumažėti apie 20%, bet profilaktinės priemonės netaikomos.

Vida Meškienė

Farmakologiniai ypatumai:

• Amino-amidai jungiasi su baltymais, pagrinde su acid-alpha-l-glykoproteinu, kurio koncentracija naujagimių kraujyje yra žema, todėl laisvo vaisto koncentracija kraujyje gali būti 6 kartus aukštesnė naujagimiui, nei šešių mėn. kūdikiui. Todėl patartina jų vengti, arba naudoti žemesnes koncentracijas šiame amžiuje (pvz. bupivakainas 0,125%).

• Adrenalinas įdėtas į anestetiką sulaiko kraujagyslinę rezorbciją ir todėl sumažina sisteminio toksiškumo riziką.

Vida Meškienė

Vaisto tūrio parinkimas

• S2 analgezijos lygis pasiekiamas su 0,5 ml/kg;

• L1 analgezijos lygis pasiekiamas su 0,75 ml/kg;

• Th10 lygiui pasiekti reikia 1 ml/kg;• Maksimalus injekuojamas kiekis yra 20-25

ml.

Vida Meškienė

Anestezijai prailginti dažniausiainaudojami priedai

• Morfinas (30 mcg/kg)• Fentanilis (1-1,5 mcg/kg)• Sufentanilis (0,3-0,7mcg/kg)• Opijoidų naudojimas paskatina pašalinių

reiškinių (pykinimo, vėmimo, šlapimo susilaikymo, kvėpavimo sustojimo) atsiradimą.

Vida Meškienė

Dėkoju už dėmesį