Välkommen! Presentation av Skånelistan Psykiatri 2013

Välkommen! Presentation av Skånelistan

Psykiatri 2013Hans Briggmar

Överläkare & Terapigruppsordförande

Övriga TerapigruppsmedlemmarNadia Al-Omar Anna Hultgren

Pouya Rad MovahedMagnus LindvallRoland Törnros

Skånelista & Terapigrupp Psykiatri I

Läkemedelsrådets terapigrupper•Utarbeta rekommendationer för läkemedel

•Primärvård, Undervisning, Bassjukvård, Specialistmottagningar

•Beakta medicinsk effekt, säkerhet, kostnadseffektivitet, marginalnytta

•Evidensbaserat

•Följa behandling & förskrivningsrekommendationer i öppen och slutenvård

•Underlag Skånelista & bakgrundsmaterial/Läkemedelsrådet ger synpunkter/beslut

•Formulera måltal - ökad/minskad användning av vissa läkemedel

•Horizon scanning – tidig bedömning av nya läkemedel

•Följa vilken information som ges av läkemedelsindustrin till läkare

Läkemedelsrådet Hans Briggmar 2013-03-06 2

Skånelista & Terapigrupp Psykiatri II

•Nationella riktlinjer/ Skånska terapitraditioner om skillnad kommentar

•Referenslista www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/psykiatri


Allmänt om rekommendationerfrån TG Psykiatri• Främst vuxna men omfattar även barn & ungdom

• Oftast används samma typer av medel till båda grupperna men dokumentationen hos barn/ungdom är sämre; bör skötas av barn och ungdomspsykiatrin

• Vissa läkemedel , t ex centralstimulantia tidigare bara godkända för barn & ungdom i Sverige

• Barn kan vara känsligare för biverkningar och kräva andra doseringar

• Psykosociala interventioner och samtal ofta förstahandsåtgärd både hos vuxna och barn/ungdom

• Psykiatriska syndrom svårare att diagnosticera hos barn & ungdom i ständig utveckling



Beroendesjukdomar

RekommendationAlkoholberoende• Återfallsförebyggande medel

– Antabus (disulfiram) obs 2 x vecka /200-400mg

– Campral (acamprosat) obs alkoholfria dagar ökar

– Naltrexon Vitaflo (naltrexon) obs dämpar rusupplevelse

•Vitamintillskott– Oralovite (C-vitamin+B-komplex)– Folacin (folsyra)

• Övriga medelAbstinensbehandling vid alkoholberoende Öppen vård

– Theralen– Atarax– Tegretol– Zopiklon/PropavanSluten vård– Stesolid– Heminevrin

• Vitamintillskott vid alkoholbereoende (WK-syndrom)

– i m/ i v vitamin B1 (tiamin)• Opiatberoende - underhållsbehandling

– Metadon– Buprenorfin– Buprenorfin/Naloxon

Måltal – återfallsförebyggande medel vid alkoholberoendeKvalitetsmåltal 2011-2013…

•Låg förskrivning i relation till prevalens!

•”Ökad användning av förebyggande medel mot alkoholberoende (Antabus, Campral, Naltrexon). Dessa läkemedel kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer.” Går att kombinera.



DepressionRekommendation FörstahandsalternativListrekomedationGeneriskt SSRI

– Sertralin– Paroxetin– Fluoxetin– (Citalopram) – försiktighet p g a

QT-förlängning– undersökning 2011 i USA

– Mirtazapin (generikum)

Framför allt vid sedationsbehov, sexuella biverkningar, ångest/sömnstörning, viktökning värsta biverkan

Andrahandsalternativ– SNRI– Venlafaxin 150-300mg/BT – Cymbalta (ej generiskt och

tredjehandsval efter venlafaxin & SSRI, begr förmån)

---------------------------------------– NaSSA - Mianserin– RIMA - Moklobemid– NARI - Reboxetin (Edronax)– NDRI - Bupropion (Voxra)– Melatoninagonist/5HT2C-blockad

Agomelatin (Valdoxan) obs leverenzymprov under behandling

– Icke generiska SSRI» Cipralex (i 3:e hand)» Fevarin (ej längre rabatterat i

förmånen) – Tricyklika (TCA) – numera

specialistläkemedel utom på smärtindikation

Måltal SSRI

• 90 % av SSRI (mätt i DDD) skall vara generiskt SSRI

• Gäller ej psykiatrisk specialistvård som måste få använda alla till buds stående alternativ, ofta i allehanda kombinationer!


QT-förlängning och citalopram och escitalopram

Arytmin ”torsades de pointes” har rapporterats postmarketing på båda drogerna

Forest Laboratories – undersökning på friska

FDA

EMA

Läkemedelsverket

”Dear Doctor”-letters!

• Maxdos på citalopram 40 mg/dygn

• Maxdos på escitalopram till äldre på 10 mg/dygn

• Alla SSRI & flera andra läkemedel kan ge QT-förlängning, möjligen mera uttalat på citalopram/ escitalopram

• www.torsades.org


TG rekommendationer betr. SSRI• Sertralin rekommenderas som första

generiska SSRI

• Sertralin bättre till ammande, har fler godkända indikationer, mer erfarenhet hos barn och verkar vara mindre toxiskt i överdos

• Man bör försöka sänka dosen på citalopram och escitalopram till rekommenderade intervall

• Fungerande patienter behöver ej bytas men kontrolleras lite noggrannare!

Citalopram/ escitalopram:

• Kontrollera EKG, särskilt på hjärtsjuka och patienter med andra läkemedel med potentiell QT-påverkan

• Hypomagnesi, hypokalemi

• Kongenitalt QT-syndrom

• Anamnes viktig!

• CYP2C19 – långsamma metaboliserare eller interaktion med t ex cimetidin m fl droger. Ge ej då ej mer än 20 mg/dygn!

• Kvinnor känsligare


TG rekommendationer – depression hos barn & ungdom

• Fluoxetin enda godkända medlet •I praktiken används även Sertralin mycket

•Godkänt vid OCD hos barn/ungdom



Refraktära depressioner

1. Kombinationer av antidepressiva med olika verkningsmekanismer

2. Förstärkningsregimer med tillägg från andra preparatgrupper (t ex neuroleptika quetiapin/olanzapin samt Litium.

3. Samtal (KBT)

4. Andra biologiska metoder (ECT, ljusbehandling, VNS, rTMS, DBS etc) berörs inte i våra rekommendationer.


Psykotiska symtom/Schizofreni

Rekommendation

Förstahandsalternativ• För icke-psykiatriker

– Olanzapin

– Risperidon

– Vid Kortidsbehandling

– Övergående psykossymptom

– Icke kronisk psykos

– Generika sedan 2011 på olanzapin och quetiapin mars 2012

• För psykiatriker– Andra generationens

antipsykosmedel - fritt val utifrån enskild patientprofil

– Aripiprazol– Klozapin– Olanzapin– Paliperidon– Risperidon– Sertindol– ZiprasidonTraditionella antipsykotika ej

uteslutna och ofta lika verksamma, byt ej från dessa i oträngt mål!


Sömnstörning

• Zopiklon (generikum) – ibland besvärande bitter bismak från metabolit som snabbt utsöndras i saliv

• Vid missbruksrisk:– Propiomazin (Propavan) - hang-over, “spring i benen”

• Zolpidem (generikum) – insomningsmedel som utgår p ga större missbruksrisk och ogynnsamma biverkningar (sömngång, psykos, minnesluckor, förvirring)

I sista hand:• Bensodiazepiner (Nitrazepam, oxazepam m fl)OBS! Flunitrazepam skall ej användas! OBS!


Tillfällig ångest

Rekommendation

• Alimemazin, Theralen

– ingen beroendepotential, antihistamin

• Oxazepam, Sobril

– kortverkande bensodiazapin med långsamt tillslag, minst beroendeframkallande i gruppen bzd.

• Hydroxizin (Atarax) utgår p g a ojämnt upptag med därför mycket brett doseringsområde i praktiken


Ångestsyndrom(inkl tvångssyndrom)

Rekommendation

FörstahandsalternativGeneriskt SSRI

– Sertralin

– Paroxetin

– Fluoxetin

– (Citalopram)

Mycket hög samsjuklighet med depression och mellan de olika ångestsjukdomarna

Andrahandsalternativ:

SNRI

– Efexor Depot (velafaxin)

– Cymbalta (duloxetin)

Icke generiska SSRI

– Cipralex (escitalopram)

– Fevarin (fluvoxamin)

Tredjehandsalternativ:

– Lyrica (pregabalin)

Lyrica - pregabalin

• Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

• Neuropatisk Smärta- först ska tricykliska alternativt gabapentin prövas

• Från 1 april 2012 begränsades förmånen – första/andrahandsmedel ska prövas först

• Missbruk/beroende kan ej uteslutas läkemedelsverket 2010

• utsättningssvårigheter

• GAD svårt att diagnosticera i renodlad form


Lyrica - pregabalin

• Kvalitets & ekonomiskt mål – Nolltillväxt i Region Skåne

– Kraftig ökning under 2011 i Region Skåne

– Stor andel patienter har konstaterats få pregabalin innan SSRI/SNRI prövats

– Diagnosglidning

– Marknadsvärde ”på gatan” i missbrukskretsar

– Se kommentar från TG i LB nr 2 2012!



Bipolär sjukdom • Specialistangelägenhet; ”bipolar spectrum”

• Rekommendationer på listan

– Litium

– Antiepiletika: Valproat

• Karbamazepin

• Lamotrigin

– Neuroleptika

• Quetiapin

• Olanzapin

• Ofta krävs kombinationer under längre perioder


”Neuropsykiatriska sjukdomstillstånd”

• Specialistangelägenhet (BUP, vuxenpsykiatri)

• Autismspektrumstörningar

• ADHD

• Tourettes syndrom

• Utvecklingsstörning

AD/HD

• REK: Centralstimulerande farmaka (metylfenidat) kortverkande/långverkande

: Återupptagshämmare av noradrenalin (NRI – atomoxetin)

• Expanderande, ännu bara godkännande i Sverige för barn & ungdom

• I praktiken dominerar förskrivningen till vuxna

• Missbruksrisk metylfenidat- förskrivning begränsad till BUP, Psykiatrin, Habilitering, Barnneurologi

• Depressionsrisk

• Noadrenerg läkemedelsprofil som alternativ



Bakgrundsmaterialet i övrigt

• Utsättningsanvisningar för rekommenderade preparat

• Användning till äldre (allmänna aspekter)

• Referenser (finns LR:s hemsida med länkar till olika konsensusdokument) – målet är fortlöpande uppdatering över året!

Rekommendationer - sammanfattning

• Citalopram borttaget som förstahandsmedel vid depression och ångest p g a QT-påverkan i nya undersökningar under 2011

• Escitalopram har samma biverkningsbild och blir tredjehandsval

• Zolpidem borttaget som rekommenderat förstahandssömnmedel p g a missbruksrisk och vissa biverkningar

• Theralen (alimemazin) har ersatt Atarax (hydroxizin) vid tillfällig ångest hos både vuxna & barn & ungdom

• Metylfenidat – fritt val mellan de fyra olika preparaten till barn och ungdom vid ADHD

• Generika finns på antipsykotika som olanzapin (2011) och quetiapin (mars 2012)

• Valdoxan leverfunktionstester på alla patienter obs kontraindicerat cirros/aktiv leversjukdom.


Måltal –Skåne!

•Ökning av användningen av förebyggande medel vid alkoholberoende (disulfiram, acamprosat, naltrexon) i Skåne

•90 % av SSRI skall vara generiskt SSRI mätt i DDD (gäller ej psykiatrin) i Skåne

•Nolltillväxt på Lyrica (pregablin) i Skåne


Documents

Välkommen! Presentation av Skånelistan Psykiatri 2013