Centrum fr Psykiatri Forskning

Programomrde schizofreni och andra psykossjukdomar

Vrdutvecklingsenheten

Lars Erdner

Case managerns arbetsinnehlloch funktionInitieraPlanera Genomfra SamordnaUtvrderaUtbilda behovanpassade insatser i samverkan med brukaren och dennes ntverk (bde privat och professionellt).

Case managern har olika roller

Samordnarrollen FretrdarrollenUtbildarrollenBehandlarrollen

Samordnarrollen Samordnarrollen innebr att: Samordna insatser bde inom och mellan olika aktrer

Aktrer kan vara nrstende, socialtjnst, beroendevrd, psykiatri, arbetsfrmedling och FK

Fretrdarrollen Fretrdarrollen innebr att: fretrda brukaren utifrn dennes behov som framkommit i samverkan med brukaren och ntverket. CM har ett vergripande perspektiv vilket medfr ett diplomatiskt arbetsstt i relation till olika aktrer.

Utbildarrollen Utbildarrollen innebr att: Frmedla kunskap i vid bemrkelse (t.ex. sjukdom, samhllsfrgor, rttigheter) Ta emot och frmedla information

till bde brukaren dennes ntverk och (mellan) de olika aktrerna

Behandlarrollen Behandlarrollen definieras utifrn den profession som CM har samt i vilken organisation CM arbetar.

Cm ansvarar fr att de verktyg av evidensbaserade insatser som r relevanta i sammanhanget tillmpas.

ArbetsprocessenCM utsesKontakt Hembesk AlliansskapandearbeteUtredning analys kartlggning bedmningPatient+CM sammankallar till resursgruppsmte Beslut p resursgruppsmte skriftlig planSkriftlig individuell plan genomfrsUtvrdering av framsteg patient+CMUtvrdering av framsteg minst var3:e mnad resursgruppNy plan utformasLever ett sjlvstndigt livBedmnings/analysfasPlaneringsfasGenomfrandefas/rehabiliteringPreliminr personlig utvecklingsplanplan med krisplanUtvrdering av Arbetsmodell och organisation

Beslut om att pbrja arbetsmodellenCM ingr och r beroende av en organisation som har kunskap om och stdjer detta arbetsstt!

Utredning-Kartlggning-Bedmning Utredningsbehoven r olika fr t.ex. en sjukskterska i ett team Frstagngsinsjuknade psykospatienter och en boendestdjare i en kommunal verksamhet Utredningsmaterialet vljs i den evidensbaserade verktygsldan:

I den evidensbaserade verktygslda finns vissa generella delar t.ex. ntverkskarta I den evidensbaserade verktygslda finns ocks olika utvrderingsinstrument

Behandling och rehabilitering/terhmtningsprocessen Frslag till personlig utvecklingsplan utarbetad av CM och brukaren ev. tillsammans med ntverket och andra viktiga resurspersoner. Brukaren motiveras hr att samtycka till samverkan mellan olika aktrer vilket ocks hver sekretess mellan parterna.

Den preliminra utvecklingsplanen ska senare frankras p ett resursgruppsmte.

ResursgruppsmtetFrsta Personliga utvecklingsplanen Gemensamt beslutsfattande: utformas i form av en samarbetsplan mellan de i mtet ingende parterna. I planen br ing brukarens ml och delml samt de planerade insatserna. Tid fr uppfljningsmte bestms!

Utbildning/utvrdering sker kontinuerligt och parallellt med vrigt arbete

Den personliga utvecklingsplanen genomfrs

Den lilla resursgruppen mts regelbundet och arbetar med den personliga utvecklingsplanen mellan de stora resursgruppsmtena

Resursgruppmten Minst var 3:e mnad trffas resursgruppen fr gemensamt beslutsfattande utifrn utvrdering och revidering av den personliga utvecklingsplanen. Kommande insatser baseras p utvrderingen av tidigare insatser, brukarens aktuella behov, problem samt uppfljning av de personliga mlen. Exempel p utvrderings instrument ifrn verktygsldanPANSSRS-SKvalitetsstjrnanAuditCanKSI

Programmets intensiva del avslutas Nr brukaren har tertagit greppet om sin tillvaro och har ett fungerande liv i samhllet. Brukaren lever som aktiv samhllsmedborgare med std i sitt sociala ntverk. Case managern och psykiatern har blivit konsulter i krislgen, medan teamet svarar fr trygghet, kontinuitet och insatser i krislgen.

Utvrdering av arbetsmodell och organisationMinst en gng per r:Skattning av programtrogenhet (KSI)Organisationsanalys (Dartmoundskalan eller implemeteringsverktyget)

20100503

Hr brjar tillggsmaterial som vi inte r frdiga med!

BedmningsfasBrukarens situation, behov och problem kartlggesBrukarens ntverkBehov av utredningar av annan personal fr att klargra situationen tillkommer

Planeringsfas Personlig utvecklingsplan utarbetad av brukare, case manager och lkare Kontakta behjlpliga personer i brukarens ntverk privat och professionellt Sammankalla till ett resursgruppmte dr den planerade planen faststlls Vid behov utbildning av brukarens ntverk samt klargrande av deras roll

Genomfrandefas Regelbundna mten mellan brukare och C M fr att faststlla planens olika delar Det gemensamma beslutsfattande r av avgrande betydelse Utbilda brukare och nrstende fr att frbttra mjligheterna till genomfrande

Utvrderingsfas Resursgruppen terkallas Hur har planen fungerat? Ytterligare behov och frndringar? Faststllande av en ny plan

Brukarens situation och behov /Bedmningsfasen/

Anvnd ett Sokratiskt frhllningsstt

Skapa en allians till ett gemensamt ml, problem eller behov fr brukare och CM Anvnd formulr fr att faststlla problemomrden och mlsttningar

Brukarens ntverk /Bedmningsfasen/Utifrn brukarens behov finna vilka personer i ntverket som kan hjlpa till att frbttra situationenTa kontakt med de personer som brukaren uppger eller CM och brukaren kommer fram tillF en bild av nrstendes uppfattning av situationen och hur de kan vara till hjlp. Vad har de gjort hittills? Hur har det fungerat?

Andra utredningar i Bedmningsfasen

Psykologutredningar

Arbetsterapeutiska utredningar

Medicinska utredningar

Personliga utvecklingsplan /Planeringsfasen/Sammanfatta utredningarna och de diskussioner som frts med brukaren och ntverket Hur kan ntverket anvndas fr genomfrande av planen?

Brukarens ml /Planeringsfasen/Brukarens personliga utvecklingsml/ frhoppningsml inom 1 r Faststll uppnbara och utvrderingsbara delml fr de nrmaste 3 mn Klargr insatser fr att uppfylla delmlen

Resursgruppsmtet /Planeringsfasen/

Mte mellan resurspersoner de som r behjlpliga i ntverket Information om det kommande arbetet och var och ens bidrag till den personliga utvecklingsplanen Gruppens gemensamma faststllande av kommande utvecklingsplan

Regelbundna mten /Genomfrandefasen/Dels mellan brukare och Case Manager

Dels med resursgruppen fr att fastslla hur utvecklingsplanens delar fungerar och genomfrs

Utbilda brukare och nrstende /Genomfrandefasen/Kompetenshjande insatser/

Utbilda brukare och nrstende fr att frbttra mjligheterna till genomfrande av utvecklingsplanen

Resursgruppen terkallas /Utvrderingsfasen/

r mlen uppfyllda ny plan upprttas

Arbetsmetoder Sokratiskt arbetsstt r ett centralt moment AlliansskapandeSkapar allians kring ml, problem och behovMlen styr det framtida arbetettgrda problemen ResursgruppenFrankra alla beslut gemensamt i resursgruppen

CM - spindeln i ntetDirigerar hela ntverket Samordnar alla insatser Tillser att alla tgrder genomfrs Stndig utvrdering av arbetsinsatserna Anpassning till brukarens funktionsfrmga

PPI psykopedagogisk interventionArbetar enskilt eller i grupp/familj Tidiga varningstecken Problemlsningstekniker Kommunikationsfrmga Sociala trningsmomentYrkesinriktad rehabiliteringTekniska hjlpmedel

UtvrderingsfasenHur lngt har arbetet kommit? Framsteg vid varje mtestillflleKvalitetsbedmningar var 3:e mnadAuditmetoden KSI-skala (kliniska strategier fr implementering)