Apstiprints ar Veselbas ekonomikas centra 2011.gada __._____ rkojumu Nr.___

Vadlnijas ginekoloijas onkoloisko saslimanu diagnostikai, stadijas noteikanai, rstanai un novroanai

Vadlniju izstrdes darba grupaElla esterenko, ginekoloijas onkologs, Latvijas Onkoginekologu asocicijas prezidente, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Ginekoloijas nodaa Igors Ustinovs, ginekoloijas onkologs, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Ginekoloijas nodaas vadtjs Zenons Romanovskis, ginekoloijas onkologs, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Ginekoloijas nodaa Velta Balcere, staru terapeite, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Staru terapijas nodaa Gaina Durandina, staru terapeite, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Staru terapijas nodaa Lina vampne, staru terapeite, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Staru terapijas nodaa Gaina iimontova, ginekoloijas onkologs, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Ginekoloijas nodaa Androniks Mitildans, ginekoloijas onkologs, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Ginekoloijas nodaa Ronalds Mauks, ginekologs-dzemdbu specilists, doktorants, ginekoloijas onkoloijas subspecialittes rezidents, Rgas Austrumu klnisk universittes slimnca, Latvijas Onkoloijas centrs, Ginekoloijas nodaa Informcijas avotu tulkoanu un ptjumu rezulttu interpretanu atbilstoi jaunajai slimbu klasifikcijai veicis Ronalds Mauks. Vadlniju projektu recenzjusi Dr. Ella esterenko.

Vadlniju mris- uzlabot ginekoloijas onkoloisko saslimanu diagnostiku, stadiju noteikanu, rstanu un pacientu novroanu pc vienotiem standartiem, kurus rekomend Starptautisk Ginekologu un dzemdbu specilistu federcija (FIGO).

Vadlniju uzdevumi1. Uzlabot ginekoloijas onkoloisko saslimanu diagnostiku. 2. Ieviest vienotu ginekoloijas onkoloisko slimbu klasifikciju, kas ir starptautiski akceptta.

2

3. Ieviest vienotus ginekoloijas onkoloisko saslimanu rstanas principus. 4. Ieviest vienotus ginekoloijas onkoloisko pacientu novroanas principus.

Paredzamie vadlniju lietotjiVadlnijas ir paredztas praktizjoiem ginekoloijas onkologiem, ginekologiem un dzemdbu specilistiem, ginekoloijas un dzemdniecbas specialittes rezidentiem, k ar medicnas studentiem.

Ieguvumi, ievrojot vadlniju ieteikumusMedicniskie ieguvumi: Tiks uzlabota savlaicga un precza ginekoloijas onkoloisko saslimanu diagnostika; Vienotas ginekoloijas onkoloisko saslimanu klasifikcijas ievieana atvieglos terapijas izvli un aus izvairties no prpratumiem sekojot rstnieciskajm rekomendcijm, kas ir balsttas uz starptautiskiem ptjumiem; Vienotas klasifikcijas ievieana aus korekti saldzint rstanas rezulttus starp vietjm un starptautiskm rstniecbas iestdm; Tiks uzlabota pacientu novroanas kvalitte. Socilie ieguvumi: Savlaicga un korekta ginekoloijas onkoloisko pacientu rstana palielina iespju pacientiem tikt pilnb izrsttiem, k ar pagarina dzvildzi pacientiem ar ielaistm saslimanm; Tiks uzlabota pacienu dzves kvalitte; Samazints ielaistu onkoloisko saslimanu un rstanas komplikciju radts invalidittes un nves gadjumu skaits. Finansilie ieguvumi: Medicniski pamatota, mrtiecga un produktva rstniecbai paredzto naudas ldzeku izlietoana; Mazintas izmaksas, kas saists ar ielaistu vai neatbilstoi rsttu ginekoloijas onkoloisko saslimanu seku novranu vai mazinanu.

Blakusefekti un riski, kas vartu rasties, ievrojot vadlniju ieteikumusBlakusefekti un riski, kas vartu rasties, ievrojot vadlniju ieteikumus. Ginekoloijas onkoloisko saslimanu riska faktoru hiperdiagnostika, ar iespjamu rstanas nelietdergu sadrdzinanos. 3

Vadlniju piemroanas mra grupaPacienti, kas apmekl ginekologu-dzemdbu specilistu vai ginekoloijas onkologu ambulator aprpes iestd, k ar pacienti, kas ir stacionti ginekoloijas nodas ar sekojoiem diagnou kodiem: C51-C58 Sievieu dzimumorgnu aundabgs saslimanas C51 Vulva C52 Maksts C53 Dzemdes kakls C54 Dzemdes ermenis C55 Dzemde (lokalizcija nav nordta) C56 Olncas C57 Citi sievieu dzimumorgni C58 Placenta D26 Citi dzemdes labdabgi audzji D27 Labdabgs olncas audzjs D28 Citu un nepreciztu sievieu dzimumorgnu labdabgs audzjs N83 Neiekaisgas olncu, olvadu un dzemdes plats saites prmaias N87 Dzemdes kakla displzija N90 Vulvas un starpenes neiekaisgas prmaias

Pierdjumu informcijas avoti, kritriji to izvlei un izstrdes processVadlniju projekts Vadlnijas ginekoloijas onkoloisko saslimanu diagnostikai, stadijas noteikanai, rstanai un novroanai ir adapttas vadlnijas no Starptautisks Ginekologu un Dzemdbu specilistu federcijas (International Federation of Gynaecologists and Obstetricians) 2000. gad pirmo reizi izdotajm vadlnijm Vadlnijas ginekoloijas onkoloisko slimbu stadiju klasifikcijai un klniskajai pielietoanai, kas ir atkrtoti prskattas pdjs izmaias veicot 2006.gad. emot vr, ka Starptautisk Ginekoloijas onkologu asocicija (International Society of Gynecological Cancer) un Eiropas Ginekoloijas onkologu asocicija (European Society of Gynecological Oncology) ir akceptjusi jauno ginekoloijas onkoloisko saslimanu klasifikciju, kas ir publicta 2009.gad (Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obs, 2009; 105(2):103-4.), ajs vadlnijs ir iekauta jaun klasifikcija un ptjumu rezultti ir interpretti atbilstoi jaunajai klasifikcijai viets, kur t ir mainjusies. Vadlnijas ir papildintas ar rekomendcijm izmekljumiem olncu va diagnostikai klniski neskaidros gadjumos, kas ir balsttas uz rakstiem atbilstoi vadlniju struktrai, un vadlnijm cilvka papillomas vrusa (HPV) izraisto enitlo bojjumu profilaksei, diagnostikai un rstanai, kas ir adapttas no Kandas Ginekologu un dzemdbu specilistu asocicijas rekomendcijm par cilvka papillomatozo vrusu (Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. August 2007, 29 (8): Supplement 3.).

4

Klnisks vadlnijas ir izskattas astos Latvijas Onkoginekologu asocicijas sds laika posm no 2009. ldz 2011.gadam.

Ieteikumi rstniecbas personai veicot konkrtas medicniskas procedras1. Katr konkrt rstniecbas iestd ir kritiski jizvrt iespjas sniegt vadlnijs rekomendts rstniecisks procedras. 2. Vadlnijs mints rstniecbas metodes ir piemrojamas standarta situcijm, tau saretos gadjumos ir piemrojama individualizta terapijas taktika. 3. Vadlnijm ir rekomendjos raksturs.

5

Satura rdtjs:Vulvas vzis............................................................................................................... 1 lpp. Maksts vzis.............................................................................................................. 16 lpp. Dzemdes kakla vzis................................................................................................. 24 lpp. Endometrija vzis...................................................................................................... 40 lpp. Olvada vzis.............................................................................................................. 54 lpp. Olncu vzis...................................................................... ........................................ 62 lpp. Trofoblastisk slimba............................................................................................... 83 lpp. Vadlnijas cilvka papillomas vrusa (HPV) izraisto enitlo bojjumu profilaksei, diagnostikai un rstanai.......................................................................................... 98 lpp.

6

Vulvas vzis1.1 Stadijas noteikanaStadiju klasifikcija primram vulvas vzim ir aprakstta 1.tabul. Pirmreizji noteikt stadija un recidvs ir jatzm vulvas va stadijas atzmanas diagramm (1.attls). Diagrammas otr pus ir attlota 1.tabula. 1.Tabula. Vulvas va stadiju klasifikcija (2,3) Stadija Audzja izplatba I Audzjs norobeots vulv IA Audzjs norobeots vulv vai starpen un lielkaj diametr 2cm un invzija strom 1.0 mm*, nav limfmezglu metastzes IB Audzjs norobeots vulv vai starpen un lielkaj diametr > 2cm vai invzija strom > 1.0 mm*, nav limfmezglu metastzes II Jebkda izmra audzjs ar preju uz blakusesoajm struktrm (urnizvadkanla apakj 1/3, maksts apakj 1/3, nuss). III Jebkda izmra audzjs ar preju uz blakusesoajm struktrm (urnizvadkanla apakj 1/3, maksts apakj 1/3, nuss) ar metastzm ingvino-femorlajos limfmezglos IIIA 1-2 limfmezglu metastzes 1mm

Invzija strom > 1mm Radikla lokla eksczija* Vienpusja ingvino-femorla limfadenektomija, izemot gadjumus, kad: 1.Audzjs lokalizts < 1cm no viduslnijas 2.Mazo kaunuma lpu iesaiste 3.Ipsilaterli pozitvi l/m

Invzija strom < 1mm Novroana

*Ja vienlaicgi ir VIN vai lichen sclerosis, s vietas var tikt lokli virspusji ekscidtas. Ja audzjs ir lokalizts tuvu urnizvadkanlam, var rezict 1cm no distls urnizvadkanla daas nepalielinot urna nesaturanas risku. Ja vienlaicgi ir VIN vai lichen sclerosis, s vietas var tikt lokli virspusji ekscidtas ar mri izslgt invziju ajos rajonos. Pierdjumu lmenis C 1.4.5.2.2.2 Ingvinlo un femorlo limfmezglu dissekcija Recidva raans ingvino-femorlajos limfmezglos ietver augstu mirstbas risku, tpc ingvino-femorla limfadenektomija ir vissvargkais faktors mirstbas samazinan (1). Vism pacientm ar audzja izmru, kas atbilst stadijai IB, ir jveic vismaz vienpusja ingvino-femorla limfadenektomija. Pierdjumu lmenis C 11

Abpusja ingvinla un femorla limfadenektomija ir jveic gadjumos, kad audzjs ir lokalizts uz vidus lnijas un audzjiem, kas lokalizti mazo kaunuma lpu priekda (14). Lielu, laterli lokaliztu audzju gadjum ar ir indicta bilaterla limfadenektomija, pai gadjumos, kad ir pozitvi vienas puses limfmezgli (14.). Sargmezglu tehnoloija joprojm ir eksperimentla un ir veicama tikai klnisko ptjumu ietvaros (15). Pierdjumu lmenis B 1.4.5.2.2.3 Ingvino-femorlo limfmezglu dissekcija Limfadenektomijas laik veic gan ingvinlu, gan femorlu limfadenektomiju, jo tikai ingvinla limfadenektomija ir saistta ar augstku ingvinl un femorl rajona recidva risku (16). Pierdjumu lmenis A Femorlie limfmezgli ir lokalizti medili no femorls vnas, kas atrodas fossa ovalis. aj viet femorlas limfadenektomijas veikanai nav nepiecieams prdalt fascia lata (17). Ingvinla un femorla limfadenektomija var droi tikt veikta izmantojot trs griezienu pieeju, td veid veicinot primru pcoperciju brces dzanu (18,19). Pierdjumu lmenis B K alternatvu var izmantot pieeju, kad audzjs tiek izoperts k viens vesels (enblock), pai gadjumos, kad audzjs ir lokalizts klitora rajon. Lai izvairtos no das nekrozes, ir jsaglab visi zemdas audi virs virspusjs fascijas. Randomizt ptjum ir pierdts, ka ingvinla un femorla limfadenektomija (ar adjvantu staru terapiju pozitvu limfmezglu gadjum) ir efektvka par staru terapiju (20). rstjot pacientes ar pozitviem limfmezgliem, GOG (Gynecologic Oncology Group) pierdja, ka labki rezultti ir veicot apstaroanu ingvino-femorlajiem un iegura limfmezgliem saldzinjum ar iegura limfadenektomiju pacientiem ar izteikti pozitviem ingvino-femorlajiem limfmezgliem vai vairk par vienu mikroskopiski pozitvu limfmezglu (21). Pierdjumu lmenis A Turpmkie ptjumi akcent metasttisk limfmezgla morfoloijas prognostisko nozmi, pai tas attiecas uz limfmezgla izmru un esou vai neesou audzja izplatbu rpus limfmezgla kapsulas (22-24). Pacientm ar vienu, iespjams, divm mikrometastzm (5 mm diametr - audzja izplatba rpus limfmezgla kapsulas - divas, iespjams, trs vai vairk mikrometastzes 2 cm vai ar lieliem metasttiskiem ingvinlajiem un femorlajiem limfmezgliem tiek uzskatti par ielaistiem gadjumiem. m pacientm pai svarga ir kopga irurga, staru un mijterapeita iesaistans rstanas plna izveidoan. 1.4.5.2.3.1 Ingvino-femorlo limfmezglu rstana Pirms uzskt rstanas plna izveidi, ir vlams noteikt ingvinlo un femorlo limfmezglu stvokli (1). Ja palpatori ingvinlaj un femorlaj rajon nav aizdomgu limfmezglu, ir jveic abpusja ingvinla un femorla limfadenektomija. Ja histoloiskaj atbild tiek konstatti pozitvi limfmezgli, ir indicta adjuvanta staru terapija ingvinlajam un femorlajam rajonam un mazajam iegurnim k aprakstts iepriek pie staru terapijas rema agrnas stadijas gadjum.

13

Ja pirms opercijas ir aizdomas par metastzm ingvinlajos un femorlajos limfmezglos, datortomogrfija var paldzt noteikt ingvinlo un femorlo limfmezglu lielumu un iegura limfadenoptiju (2.shma) 2.shma. Klniski aizdomgu limfmezglu rstana.Klniski aizdomgi l/m

CT iegurnim Makroskopiski aizdomgo cirka l/m rezekcija un frozen section

Pozitvi CT palielinto retroperitonelo l/m rezekcija

Negatvi Ingvinla un femorla limfadenektomija

Staru terapija iegura un ingvinlajiem un femorlajiem l/m

Divi vai vairk pozitvi l /m vai izplatans rpus l /m kapsulas

Negatvi vai 1 mikroskopiski pozitvs l/m Adjuvanta staru terapija individualizjama

Ir jveic visu palielinto cirka limfmezglu rezekcija un tie ir jnosta steidzamai (frozen section) histoloisakai izmeklanai. Ja limfmezglos histoloiski netiek konstattas metastzes, ir jveic pilna ingvinla un femorla limfadenektomija. Ja limfmezglos konstat metastzes, no pilnas limfadenektomijas vajadztu izvairties, jo pilna ingvinla un femorla limfadenektomija kop ar adjuvantu staru terapiju pc rstanas kursa saemanas var izraist smagu limfedmu. Jekscid ir viengi palielintie ingvinlie, femorlie un iegura limfmezgli. Pc palielinto limfmezglu ekscidanas terapija jturpina ar adjuvantu staru terapiju ingvinlajam, femorlajam un iegura apvidum (25). Pierdjumu lmenis C Ja cirka limfmezgli ir ar izlojumu vai tie ir fiksti, diagnozes apstiprinanai ir jveic biopsija un terapija juzsk ar primru staru terapiju. Kad vien ir iespjams, limfmezglus rekomend rezict pirms staru terapijas uzskanas - 4.shma (26.) Pierdjumu lmenis C

14

3.shma. rstanas taktika metasttiski izmaintu limfmezglu gadjum.Fiksts vai izlojis l/m iruriski rezicjams Visu makroskopiski palielinto cirka un CT redzamo iegura l/m rezekcija iruriski nerezicjams Neoadjuvanta staru mijterapija Makroskopiska atlieku audzja rezekcija

4.shmam Terapijas taktika liela, primra audzja gadjum*Lokls, liels audzjs

Audzjs rezicjams bez stomas veidoanas Radikla audzja rezekcija Rezekcijas lnija

Visticamk rezecjot audzju bs nepiecieama stoma Neoadjuvanta staru mijterapija Audzja loas rezekcija

Pozitva Adjuvanta staru terapija

Nepietiekama ( < 5mm) Individuli lemj par adjuvantu staru terapiju

Pietiekama ( > 5mm) Novro

*rstana, kas seko pc ingvinlo un femorlo limfmezglu dissekcijas. Staru terapija ingvinlajiem, femorlajiem un iegura limfmezgliem vadoties pc indikcijm. 1.4.5.2.3.2 Primr audzja terapija - 4.shma Primr audzja terapijai ir jseko pc ingvinlo un femorlo limfmezglu dissekcijas. Ja vien ir iespjams rezict audzju ar trm rezekcijas malm un bez sfinkteru bojjumiem, kas noved pie urna un fu nesaturanas, priekroka ir dodama primrai audzja rezekcijai. Ja primrs irurisks rstanas d bs nepiecieama zarnu vai urnpa stoma, priekroka ir dodama primrai staru terapijai, kuru pc tam papildina ar saldzinoi mazku audzja loas rezekciju (27, 28). Reizm tiek izmantota kombinta staru-mijterapija, pc kuras nav nepiecieama audzja loas rezekcija (29-32). 15

Atkarb no reionlo limfmezglu stvoka staru terapijas lauk var bt nepiecieams ietvert ingvinlos, femorlos un iegura limfmezglus, k tas ir skotnji noteikts. 1.4.5.2.3.3 Staru terapijas protokols Ja cirka limfmezgli ir pozitvi un atbilst iepriek mintajm prasbm adjuvantai staru terapijai, skotnjai staru terapijai ir jietver iegurnis, ingvinlie limfmezgli un primr audzja vieta, kas tiek rstta ar kopjo devu vismaz 50 Gy. paa uzmanba ir jpievr ingvinlo limfmezglu ietveranai staru terapijas lauk. Atsevii klnicisti dod priekroku pacientes pozicionanai atvrto kju pozcij. aj gadjum uzmanba ir jpievr vulvai, lai primrais audzjs saemtu bolus devu. Lai panktu adekvtu staru devas nonkanu uz das virsmas un dzik guloajos audos, apvidos ar lielu audzju vai augstu risku, staru terapiju parasti papildina ar pretji vrstiem fotonu laukiem. Lielu vulvas audzju gadjum var tikt izmantotas 60-70 Gy staru devas.Tpat obrd tiek ptti dadi kombinti staru un mijterapijas protokoli. Pierdjumu lmenis C 1.4.5.2.3.4 Nepietiekami plaa rezekcijas lnija (< 5mm) Ja rezekcijas lnijas nav iespjams paplaint, var tikt izmantota adjuvanta staru terapija (33). Neskatoties uz to, ka lokls kontroles iespja ir uzlabojusies, kopj dzvildze btiski nav uzlabojusies. Pierdjumu lmenis C

1.5 paas situcijas1.5.1 Vulvas melanoma Vulvas melanoma ir otrais biek sastopamais vulvas audzjs. Vizbiek ie bojjumi ietver klitora un mazo kaunuma lpu apvidu. ajos gadjumos biek izmantots FIGO un TNM klasifikcijas viet ir jizmanto Klarka vai Breslowa mikro stadiju modifikcijas. ajs sistms audzja invzijas dziumu mra izmantojot aprakstos histoloijas patnbas, kdas tiek izmantotas d lokaliztiem audzjiem. Visi pigmenttie un visi aizdomgie vulvas bojjumi ir jekscid, ja vien nav zinms, ka tas ir nemaings vairku gadu garum. Sekojot tendencm konservatvkas irurijas pielietoanai das melanomu terapij, ar vulvas melanomas iruriska rezekcija kst konservatvka (34,35). Primr rstana ir juzsk ar radiklu, loklu ekscziju ar vismaz 1 cm platm rezekcijas malm. Pierdjumu lmenis C Dati par limfadenektomijas nozmi aj gadjuma ir pretrungi, bet Intergroup Surgical Melanoma Program ir izstrdjusi prospektvu, multicentrisku randomiztu ptjumu par atseviu limfmezglu rezekciju pret novroanu vidja biezuma (1-4 mm) das melanomas gadjum (36). aj ptjum tika iekautas 740 pacientes. Pacientm, 16

kurm tikai veikta atseviu limfmezglu rezekcija, bija btiski pagarinta dzvildze vecuma grup ldz 60 gadiem, ar audzja izmru 1-2 mm biezum un bez audzja izloans. Pamatojoties uz minto ptjumu pacientm ar vidja biezuma (1-4 mm) das melanomu rekomend veikt ingvino-femorlo limfmezglu biopsiju. 1.5.2 Bartolin dziedzera vzis. Bartolin dziedzer ir iespjamas divas va izcelsmes no dziedzera vada vai paa dzierdzera audiem. No dziedzera vada epitlija audzji histoloiski var bt ar prejas vai plakano epitliju, savukrt, no paa dziedzera audiem veidojas adenokarcinomas. Literatr ir aprakstti gadjumi par cistiskiem adenodiem un adenoskvamoziem audzjiem. Saldzinot ar invazviem plakannu viem, adenokarcinomas sastop vidji par desmit gadiem agrk. Biei audzjs tiek diagnosticts rezicjot persistjou Bartolin dziedzera cistu. Bartolin dziedzera karcinomas gadjum standarta opercijas apjoms paredz radiklu vulvektomiju un abpusju ingvinlu un femorlu limfadenektomiju. Agrnu stadiju gadjum rstanas rezultti ir ldzgi, ja veic tikai hemivulvektomiju ar vienpusju ingvinlu un femorlu limfadenektomiju (37). T k audzjs ir lokalizts dzii fossa ishiorectalis, rezekcijas malas visbiek ir ar nepietiekamu atkpi veselo audu robes, pai lielu audzju gadjum, tpc adjuvanta staru terapija btiski samazina lokla recidva iespju (37). Pierdjumu lmenis C Ja tiek konstatti pozitvi vienpusji ingvinlie un femorlie limfmezgli, reionl recidva iespju samazina abpusji uz ingvinlo, femorlo un iegura limfmezglu rajonu vrsta staru terapija. Adenoidu cistisku veidojumu gadjum ir pielietojama radikla lokla eksczija ar adjuvantu loklu staru terapiju pozitvu rezekcijas malu vai perineirlas invzijas gadjum. Pierdjumu lmenis C 1.5.3 Pedeta slimba Visbiek t ir k intraepitelils bojjums, bet reizm zem bojjuma diagnostic invazvu adenokarcinomu. Saslimana sastopama galvenokrt menopauzl vecum vai postemenopauz. Galven sdzba ir diskomforts un nieze vulvas rajon, bet apskates laik parasti tiek konstatta mitrojo ekzma. Biopsijas laik var konstatt, vai bojjums ir invazvs vai tikai epitlija robes (1,38). Intraepitelilas Pedeta slimbas gadjum var aprobeoties ar loklu ekscziju. Ekscidjot bojto vietu ir grti pankt tras eksczijas malas, jo histoloiski audi ir izmainti plak, k tas ir klniski novrojams. Pdj laik tiek veiktas mazk radiklas intraepitelilo bojjumu eksczijas ar atkrtotu ekscziju pc laika, kad slimba kst simptomtiska vai klniski konstatjama.

17

Bojjumus, kas skar urnizvadkanlu vai anlo atveri, ir grti rstt. ajos gadjumos var tikt pielietota lzerterapija. Ja zem Pedeta slimbas ir konstatta invazva adenokarcinoma, ir jveic radikla eksczija ar eksczijas malm vismaz 1 cm veselo audu robes. Ja bojjums ir lokalizts vien pus, ir jveic vismaz vienpusja ingvinla un femorla limfadenektomija ar sekojou adjuvantu staru terapiju pc tdm pam indikcijm, k pie plakannu karcinomas. Pierdjumu lmenis C

1.6 Patoloiskais ziojums (46-48)iruriskajam materilam ir jbt korekti orienttam un nofotograftam. Foto uzmums ir nepiecieams, lai btu dati par audu paemanas vietu. Atbild ir jbt nordtam: 1.6.1 Saemtais paraugs, veikt manipulcija ar vai bez limfadenektomijas. 1.6.2 Audzja lokalizcija (Lab vai kreis kaunuma lpa / maz / liel / klitors / cits / multifokls) 1.6.3 Nostt parauga izmrs divos virzienos, biezums 1.6.4 Makroskopisk audzja izplatba 1.6.5 Konfigurcija (ekzofts / izlojis / difzs / cirkulrs) 1.6.6 Histoloiskais tips un diferencicija: VIN3 Plakannu karcinoma (keratinizcija, krpas) Bazlo nu karcinoma Adenokarcinoma (Bartolini, das, krts audzjam ldzga vai cita)

1.6.7 Mikroskopiskais invzijas garums un dziums, audzja biezums, veselo audu biezums dzium aiz audzja 1.6.8 Audzja un stromas saskares zona labi norobeotas vai infiltratvas. 1.6.9 Arterila-venoz-limftiska infiltrcija ( izmantojot HE / Elastica Masson / Imnhistomiju) vai nevar tikt novrtta 1.6.10 Informcija par pieguloajiem labdabgajiem plakan epitlija audiem: VIN Lichen sclerosus Skvamozu hiperplziju HPV izraistas izmaias Hroniska granulomatoza saslimana

1.6.11 Mazks no audzja brvs malas izmrs / aprakstt, ja ir audzjs vai atzmt, ja nav iespjams novrtt 1.6.12 FIGO stadija

18

1.6.13 Jatspoguo no katras vietas izmeklto un metasttisko limfmezglu skaits 1.6.14 Metasttiskajiem limfmezgliem japraksta izmri, kapsulas cauraugana un to izplatba rpus limfmezgla. Pai btiskkie faktori lielkais audzja diameters 2cm; invzija strom 1mm; urnizvadkanla, maksts apakjo dau un nusa iesaiste; urnpa, rectum, augjs urnizvadkanla daas iesaiste. Atsevii griezumi ir jveic no urnizvada, anls atveres un maksts rezekcijas malm. Ir jveic katra limfmezgla rsgriezuma analze. Invzijas dziums ir jmra no epitlija un stromas savienojuma vietas vistuvk pieguos das papillas ldz dzikajai audzja invzijas vietai.

1.7. Recidivjos vulvas vzis.rstanas rezultts ir atkargs no audzja recidva vietas un plauma (39). Radikli ekscidjot loklu audzja recidvu sagaidm 5-gadu dzvildze ir 56%, ja netiek konstattas metastzes reionlajos limfmezglos (40). Atsevim pacientm ir pielietojama paliatva staru terapija ar vai bez 5-FU un t var bt efektva neliela lokla audzja recidva gadjum (41-43). Ja loklais audzja recidvs tiek konstatts vlk, k pc 2 gadiem pc primrs terapijas, izmantojot kombintu irurisku rstanu un staru terapiju paredzam 5-gadu dzvildze var prsniegt 50% (44,45). Standarta rstanas iespjas: 1. Plaa lokla eksczija ar vai bez staru terapijas pacientm ar loklu recidvu 2. Radikla vulvektomija un iegura ekzentercija 3. Vienlaicga staru terapija ar citotoksisku mijterapiju ar vai bez iruriskas rstanas (42). ajos gadjumos nav standarta mijterapijas vai citas pierdtas efektvas sistmiskas terapijas. das pacientes ir iekaujamas klniskajos ptjumos.

Literatras atsauces: 1. Hacker NF. Vulvar Cancer. In Berek JS and Hacker NF. (eds) Practical Gynecologic Oncology. Edition 4, Lippicott Williams & Wilkins 2005;543-583. 2. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obs, 2009; 105(2):103-4. 3. Kim HS, Song YS. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) staging system revised: what should be considered critically for gynecologic cancer? J Gynecol Oncol. 2009 September; 20(3): 135136.

19

4. Rhodes CA, Cummins C. Shafi M. The management of squamous cell vulval cancer: a population based retrospective study of 411 cases. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:200205. 5. van de Velden J, van Lindert ACM, Gimbrere CHF, Oosting H, Heintz APM. Epidemiologic data on vulvar cancer: comparison of hospital with population based data. Gynecol Oncol 1996; 62: 379-383. 6. Peters RK, Mack TM, Bemstein L. Parallels in the epidemiology of selected anogenital carcinomas. J Natl Cancer Inst 1984; 72: 609-615. 7. Shepherd J, Sideri M, Benedet J et al. Carcinoma of the vulva. J Epidemiol Biostat 1998; 4: 111-127. 8. Iverson T, Abeler V, Aalders J. Individualized treatment of Stage I carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1981; 57: 85-90. 9. Hacker NF, van der Velden J. Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 1993; 71: 1673-1677. 10. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Leuchter RS. Individualization of treatment for stage I squamous cell vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 1984; 63: 155-162. 11. Farias-Eisner R, Cirisano FD, Grouse D et al. Conservative and individualized surgery for early squamous carcinoma of the vulva: the treatment of choice for stage I and II (T12NO-1M0) disease. Gynecol Oncol 1994; 53: 55-58. 12. Burke TW, Levenback C, Coleman RL, Morris M, Silva EG, Gershenson DM. Surgical therapy of T1 and T2 vulvar carcinoma: further experience with radical wide excision and selective inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1995; 57: 215-220. 13. Heaps JM, Fu YS, Montz FJ, Hacker NF, Berek JS. Surgical pathological variables predictive of local recurrence in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1990; 38: 309-314. 14. Iverson T, Aas M. Lymph drainage from the vulva. Gynecol Oncol 1983; 16 179-189. 15. de Hulla, Oonk MH, Ansink AC, Hollema H, Jager PL, Van der Zee AGJ. Pitfalls in the sentinel lymph node procedure in vulvar cancer. Gynecol Oncol 2004;94:10-15. 16. Stehman FB, Bundy BN, Doretsky PM, Creasman WT. Early Stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 1992; 79: 490. 17. Micheletti L, Borgno G, Barbero M et al. Deep femoral lymphadenectomy with preservation of the fascia lata. J Reprod Med 1990; 35: 1130-1134. 18. Hacker NF, Leuchter RS, Berek JS, Castaldo TW, Lagasse LD. Radical vulvectomy and bilateral inguinal lymphadenectomy through separate groin incisions. Obstet Gynecol 1981; 58: 574-579.

20

19. de hulla JA, Hollena H, Lolkema S et al. Vulvar carcinoma. The price of less radical surgery. Cancer 2002;95:2331-2338. 20. Stehman F, Bundy B, Thomas G, Varia M, Okagaki T, Roberts J, et al. Groin dissection versus groin radiation in carcinoma of the vulva: A Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24: 389-396. 21. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;63: 733-739. 22. Origoni M, Sideri M, Garsia S, Carinelli SG, Ferrari AG. Prognostic value of pathological patterns of lymph node positivity in squamous cell carcinoma of the vulva stage III and IVA FIGO. Gynecol Oncol 1992; 45: 313-316. 23. Paladini D, Cross P, Lopes A, Monaghan J. Prognostic significance of lymph node variables in squamous cell cancer of the vulva. Cancer 1994; 74: 2491-2496. 24. van der Velden J, van Lindert ACM, Lammes FB et al. Extracapsular growth of lymph node metastases in squamous cell cancer of the vulva; the impact on recurrence and survival. Cancer 1995; 75: 2885-2890. 25. Hyde SE, Valmadre S, Hacker NF, Schilthuis MS, Van derVelden J. Nodal debulking instead of full groin dissection results in similar survival in patients with clinically suspicious groin nodes and squamous cell cancer of the vulva. Int J Gynecol Oncol 2004;26. 26. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, Saxer A, Mangan CE, Hentz SS, Averette HE. Preoperative chemoradiation for carcinoma fo the vulva with N2/N3 nodes: A Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat. Oncol Biol Phys 200;48:1007-1013. 27. Hacker NF, Berek JS, Juillard GJF, Lagasse LD. Preoperative radiation therapy for locally advanced vulvar cancer. Cancer 1984; 54: 2056-2060. 28. Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, Smith RA, Steadham RE. Combined therapy as an alternative to exenteration for locally advanced vulvovaginal cancer. Results, complicatons and dosimetric and surgical considerations. Am J Clin Oncol 1987; 10:171181. 29. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, Saxer A, Gallup DG, Olt G. Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase 11 study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:79-85. 30. Lupi G, Raspagliesi F, Zucali R, Fontanelli R, Paladini D, Kenda R, di Re F. Combined preoperative chemoradiotherapy followed by radical surgery in locally advanced vulvar carcinoma. Cancer 1996; 77: 1472-1478. 31. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, Colombo A, Nava S, Placa F et al, Concurrent preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin-C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 61: 321-327.

21

32. Cunningham MJ, Goyer RP, Gibbons SK, Kredentser DC, Malfetano JH, Keys H. Primary radiation, cisplatin, and 5-fluorouracil for advanced squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1997; 66: 258-261. 33. Faul CM, Mirmow D, Huang O, Gerszten K, Day R, Jones MW. Adjuvant radiation for vulvar carcinoma: improved local control. Int J Radiation Oncol Biol Phys 1997; 38: 381389. 34. Rose PG, Piver MS, Tsukada Y, Lau T. Conservative therapy for melanoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1988;159:52-56. 35. Timble EL, Lewis JL Jr, Williams LL, Curtin JP, Chapman D, Woodruff JM, et al. Management of vulvar melanoma. Gynecol Oncol 1992;45:254-258. 36. Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, Urist MM, Karakousis CP, Smith TJ, et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg 1996;224:255-263. 37. Copeland L, Sneige N, Gershensen DM, McGuffe VB, Abdul-Karim F, Rutledge FN. Bartholin gland carcinoma. Obstet Gynecol 1986;67:794-801. 38. Fanning J, Lambert L, Hale TM, Morris PC, Schuerch C. Pagets disease of the vulva: prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Pagets disease, and recurrence after surgical excision. Am J Obstet Gynecol 1999;180:24-27. 39. Piura B, Masotina A, Murdoch J, et al.: Recurrent squamous cell carcinoma of the vulva: a study of 73 cases. Gynecol Oncol 48 (2): 189-95, 1993. 40. Hopkins MP, Reid GC, Morley GW: The surgical management of recurrent squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 75 (6): 1001-5, 1990. 41. Miyazawa K, Nori D, Hilaris BS, et al.: Role of radiation therapy in the treatment of advanced vulvar carcinoma. J Reprod Med 28 (8): 539-41, 1983. 42. Russell AH, Mesic JB, Scudder SA, et al.: Synchronous radiation and cytotoxic chemotherapy for locally advanced or recurrent squamous cancer of the vulva. Gynecol Oncol 47 (1): 14-20, 1992. 43. Thomas G, Dembo A, DePetrillo A, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 34 (3): 263-7, 1989. 44.Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF, et al.: Carcinoma of the vulva: analysis of treatment and survival. Obstet Gynecol 61 (1): 63-74, 1983. 45. Shimm DS, Fuller AF, Orlow EL, et al.: Prognostic variables in the treatment of squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 24 (3): 343-58, 1986. 46.Robboy SJ, Bentley RC, Krigman H, Silverberg SG, Norris HJ, Zaino RJ. Synoptic reports in gynecologic pathology. Int J Gynecol Pathol. 1994 Apr;13(2):161-74.

22

47. Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Shako-Levy, R.; Bean, SM.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P. Cutup-gross description and processing of specimens. In: Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P.; Anderson, MC., editors. Robboys pathology of the female reproductive tract. 2. Vol. Chapter 35. Churchille Livingstone; 2009. p. 989-991. 48.Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO Classification of Tumours, Edited by Tavassoli, FA, Devilee P. F.IARC Press, 2003.

23

Maksts vzis2.1 Stadijas noteikanaStadiju klasifikcija primram maksts vzim ir aprakstta 2.tabul. Pirmreizji noteikt stadija un recidvs ir jatzm maksts va stadijas atzmanas diagramm (2.attls). Diagrammas otr pus ir attlota 1.tabula. 2.tabula. Maksts va stadiju klasifikcija Stadija Izplatba I Audzjs ir norobeots maksts sien II Audzjs priet uz subvaginlajiem audiem, bet nepriet uz iegura sienu III Audzjs priet uz iegura sienu IV Audzjs iziet rpus iegura vai cauraug urnpa vai taisns zarnas gotdu, bulloz tska nav iemesls klasifict k IV stadiju IVA Audzjs iziet rpus iegura vai cauraug urnpa vai taisns zarnas gotdu IVB Attlas metastzes 2. Attls. Maksts va stadijas atzmanas diagramma Maksts va stadijas Vrds, Uzvrds___________ atzmanas diagramma p.k. ____________________ datums________________

Lokalizcija __________________________________ Histoloija __________________________________

jauns gadjums

recidvs

24

2.1.1 Anatomija Par maksts audzju var klasifict audzju, kas primri ir izejos no maksts. Ir pilnb jizsldz sekundra audzja izpausme no citiem enitliem vai ekstraenitliem audzjiem. Audzjs, kas ir lokalizts dzemdes kakla maksts da un skar t rjo atveri, ir klasificjams k dzemdes kakla vzis. Audzjs, kas ir norobeots urnizvadkanl, ir klasificjams k urnizvadkanla karcinoma. Tpat ar vulv lokalizti audzji ir klasificjami k vulvas audzji. Visos gadjumos ir nepiecieama audzja histoloiska verifikcija. 2.1.1.1 Limfmezgli Maksts augjs divas tredaas drenjs pa limfvadiem, kas atrodas paralli a.uterina un maksts artrijai uz obturatorajiem, hipogastrlajiem un rjiem iliaklajiem limfmezgliem. Maksts apakj tredaa drenjas uz ingvinlajiem un femorlajiem limfmezgliem. Atsevios gadjumos audzjs var izplatties ar pa pararektlajiem limfvadiem. 2.1.1.2 Metastazans vietas. Visbiek distla metastazans notiek uz plaum, aknm un kauliem. 2.1.1.3 Histoloiskie audzja veidi. Visbiek ir sastopams plakannu vzis. Retos gadjumos ir sastopama adenokarcinoma. 2.1.1.4 Histoloisk diferencicija (Grade). Gx diferenciciju nevar noteikt; Gl augstu diferencta; G2 vidji diferencta; G3 vji vai nediferencta

2.2 IevadsMaksts vzis sastda ldz 2% no visiem sievieu dzimumorgnu aundabgajiem audzjiem (1). Makst reizm var konstatt metasttisku audzju k tieu audzja izplatanos no dzemdes kakla vai vulvas, vai ar k limfovaskulri izplattu endometrija vai trofoblastisku audzju. Ldz pat 30% pacienu ar primru maksts vzi anamnz vismaz pirms 5 gadiem ir bijis dzemdes kakla Ca in situ vai invazvs vzis (2-4). Atseviiem maksts viem k priekva stvoklis ir novrojama maksts intraepitelila neoplzija (VAIN), lai ar patiesais malignittes potencils maksts intraepitelilai neoplzijai nav zinms (5,6). K vienu no iespjamiem maksts va cloiem tiek uzskatta iepriek pielietota iegura staru terapija (7,8). Visbiek maksts vzi sastop sievietm menopauz (1). Ja slimba tiek konstatta jaunkm pacientm, tad etioloiski t ir saistma ar dzemdes kakla intraepitelilu neoplziju (9). Histoloiski aptuveni 95% no primrajiem maksts viem ir plakannu vi. Metasttiskie audzji makst var bt ar no urnpa, urnizvadkanla vai periuretrlajiem dziedzeriem un retk no krts vai plauu va.

25

2.3 SkrningsMaksts va skrnings k rutnas izmekljums pc histerektomijas labdabgas saslimanas d nav finansili efektvs, savukrt sievietes ar anamnz prciestu dzemdes kakla intraepitelilu neoplziju vai invazvu vzi ir paaugstinta riska grup un ir jkontrol veicot regulru onkocitoloisko izmeklanu (10).

2.4 Maksts intraepitelila neoplzija (VAIN)Pacientm ar patoloisku onkocitoloisko atradi bez lielas un acmredzamas patoloijas ir indicta kolposkopiska izmeklana apstrdjot maksti ar Lugola dumu. Kolposkopijas laik ir jveic patoloisk rajona eksczija, pai svargi tas ir gadjumos, kad patoloija ir lokalizta velvs, jo ldz pat 28% dos gadjumos paralli iepriek konstattai maksts intraepitelilai neoplzijai tiek konstatts maksts vzis (11). Maksts intraepitelilas neoplzijas rstana ir individualizjama un ir atkarga no ts plauma, lokalizcijas un pacienta visprja veselbas stvoka. Maksts intraepitelilas neoplzijas rstanai tiek izmantotas dadas metodes skot no loklas audu destrukcijas ldz plakai irurijai ieskaitot vaginektomiju, k ar dobuma staru terapiju. Terapijas izvle parasti ir atkarga no vairkiem faktoriem pacientes visprj stvoka, veidojuma morfoloijas, lokalizcijas un plauma, k ar no rstjo rsta pieredzes un prasmm darb ar specifiskm rstanas metodm. Pieemot lmumus par labu vienai vai otrai rstanas taktikai ir jem vr veidojuma novietojums attiecb pret urnizvadkanlu, urnpsli un taisno zarnu, pai gadjumos, kad ir paredzts izmantot destruktvas vai ekscidjoas iruriskas metodes. Urnizvadkanla, urnpa vai taisns zarnas traumatizcija var izraist fistulas veidoanos, sevii, ja pacients iepriek ir samis staru terapiju. Lokla 5-fluorouracila aplikciju izmantoana ir vienkra ambulatora procedra, kas neprasa atspinanu vai saretu aprkojumu (12). da pieeja var bt pai piemrota pacientm ar plau vai multifoklu patoloiju, kuras gadjum btu nepiecieams veikt plau irurisku ekscidanu. 5-fluoruracila aplikcijm parasti ir minimlas blakus pardbas, ja vien ts netiek lietotas biek k divas reizes ned. Jaunkm sievietm ar multifoklu patoloiju un augsta riska maksts intraepitelilu neoplziju (VAIN 2/3) k alternatvu 5-FU var tikt lietots Imiquimoda 5% krms (13). Vienldz efektvi var tikt izmantota ar CO2 lzerdestrukcija (14). Izmantojot lzerdestrukciju parasti ir nepiecieama atspinana. Tpat maksts intraepitelilu neoplziju terapij ir izmantojama elektroeksczija vai eksczija ar skalpeli. iruriska eksczija ir pai piemrota gadjumiem, kad patoloija ir lokalizta maksts velvs (15). pai smagos gadjumos neefektvas iepriekjas rstanas gadjum ir pielietojama ar vaginektomija un das lvera transplantana. Pierdjumu lmenis C

2.5 Invazva karcinomaLielka daa pacienu pie rsta vras ar sdzbm par asiainiem vai pastiprintiem izdaljumiem no maksts. Diagnozi parasti var noteikt veicot biopsiju no veidojuma apskates laik. Biopsiju parasti var veikt ambulatori, tau btu vlams izmantot atspinanu.

26

2.5.1 rstana Visas pacientes ar maksts vzi ir jrst tercirs aprpes centros. rstana visos gadjumos ir individualizta un t atirsies no slimbas stadijas un lokalizcijas makst. Lielkajai da pacienu ir svargi saglabt maksts funkciju. 2.5.1.1 iruriska rstana iruriskai rstanai maksts va gadjum ir nosacta loma, jo maksts cie tuvum atrodas urnpslis un taisn zarna. iruriska rstana ir pielietojama sekojoos gadjumos (1,16,17): (1) Pacientm ar audzju I stadij, kas ir lokalizts maksts mugurj velv Ja dzemde joprojm atrodas sav viet, var veikt radiklu histerektomiju, maksts augjs daas ekscziju ar vismaz 1cm lielu atkpi veselo audu robes. Opercijas apjoms paredz ar iegura limfadenektomiju. Gadjumos, ja pacientei jau ir veikta histerektomija, var veikt maksts augjs daas ekscziju kop ar iegura limfadenektomiju. (2) Jaunas pacientes, kurm tiks pielietota staru terapija m pacientm laparatomija auj veikt olncu transpozciju, irurisku stadijas noteikanu un rezict palielintus limfmezglus. (3) Pacientm ar IV stadijas slimbu, pai gadjumos ar rekto-vaginlo vai vezikovaginlo fistulu Primra iegura ekzentercija ir viena no rstanas iespjm kombinjot ar iegura limfadenektomiju vai neoadjuvantu staru terapiju. Abpusja ingvinla un femorla limfadenektomija ir veicama pacientm, kurm saslimana skar maksts apakjo tredau. (4) Pacientm ar centrlu recidvu pc staru terapijas irurisk rstana parasti ietvers plaku vai mazk plau iegura ekzenterciju. Pierdjumu lmenis C 2.5.1.2 Staru terapija Staru terapija ir k izvles rstanas iespja lielkajai daai pacienu ar maksts vzi izmantojot gan distances, gan dobuma staru terapiju. Atsevias pacientes ar slimbas I un II stadiju var tikt rsttas tikai izmantojot dobuma staru terapiju (18,19). Izmros lieli audzji parasti tiek rstti ar 5000 cGy distances staru terapiju audzja masas samazinanas nolkos un iegura limfmezglu apstaroanas nolkos. Terapija ir jturpina ar dobuma staru terapiju. Ir pierdts, ka labka lokla recidva kontrole ir pankama, ja paciente saem vismaz 7000cGy (13,15). Ja audzjs ir lokalizts maksts apakj treda, staru terapijas lauk ir jietver ar ingvinlie un femorlie limfmezgli. K alternatva plakai apstaroanai var tik izmantota ingvinla un femorla limfadenektomija. Pierdjumu lmenis C 27

Literatr ir maz aprakstta maksts va rstana ar kombintu mij-staru terapiju(20). Tomr to ir iespjams pielietot vienlaicgi ar staru terapiju nozmjot 5-fluorouracilu un/vai Cisplatnu. Pierdjumu lmenis D 2.5.2 Prognoze Nesenie ziojumi par 5 gadu dzvildzi uzrda ldzgus rdtjus k pie dzemdes kakla va (18,20). Ptjums ar 193 pacientm no M.D.Anderson Va centra Hjuston uzrdja 5 gadu dzvildzi 85% no 50 pacientm ar saslimanu I stadij, 78% no 97 pacientm ar slimbas II stadiju un 58% no 46 pacientm ar slimbas III-IVA stadiju (21). 2.6 Specilas situcijas 2.6.1 Adenokarcinoma Aptuveni 9% no visiem primrajiem maksts viem ir adenokarcinomas un ts skar jaunko pacienu dau, neatkargi ar vai bez dietilstilbestrola ekspozcijas intrauternaj attstbas period. Adenokarcinomas parasti rodas viets, kur makst ir novrojama adenoze pacientm ar dietilstilbestrola ekspozciju, ar Wolfa vadu atliekm, periuretrlajiem dziedzeriem un endometriozes perkiem. 2.6.1.1 Skrnings Jaunas sievietes, kuru mtes grtniecbas laik ir lietojuas dietilstilbestrolu pirmo reizi pie ginekologa btu jaizved skoties menstrucijm vai aptuveni 14 gadu vecum. Apskates laik uzmanba ir jpievr introitus vaginae rajonam un dzemdes kaklam. No dzemdes kakla ir jpaem onkocitoloisk uztriepe (22). 2.6.1.2 rstana Kopum adenokarcinomas ir rstjamas ldzgi k plakannu karcinomas. Jaunm pacientm paa uzmanba ir jpievr tam, lai tiktu saglabta maksts un olncu funkcija. Atsevios gadjumos var bt nepiecieamba veikt maksts rekonstrukciju un olncu transpozciju. 2.6.1.3 Prognoze Prognoze gainu karcinomas gadjum kopum ir laba ar kopjo dzvildzi 78% (23). Izdzvoana citu adenokarcinomu gadjumos ir btiski sliktka saldzinot ar plakannu vzi (18). 2.6.2 Maksts melanoma Maksts melanoma ir reta saslimana un gandrz visi gadjumi ir novrojami tikai starp baltdainajm sievietm (24). Parasti ts lokalizjas maksts distls daas priekj sien (24,25). Parasti ts ir dzii invazvas un k galven terapijas metode ir radikla iruriska rstana parasti ietverot kdu no iegura ekzentercijas veidiem. Literatr ir aprakstta konservatvka irurijas pielietoana ar ldzgiem izdzvotbas rdtjiem (24,26). Parasti irurisk rstana tiek kombinta ar adjuvantu staru terapiju.

28

Atsevii staru terapija var tikt pielietota tikai retos gadjumos un dos gadjumos btu izmantojamas augstu devu frakcijas (>400 cGY), kas var sniegt labkus rstanas rezulttus saldzinot ar zemu devu frakcijm (27). Kopj 5 gadu dzvildze svrsts ap 10%. Pierdjumu lmenis C 2.6.3 Sarkoma (botrioda) Botrioda sarkoma ir oti agresvs audzjs, kura primr izcelsme ir rabdomioblasti. ie audzji parasti tiek konstatti zdaiiem un brniem, kuru pirm klnisk izpausme ir patoloiski maksts izdaljumi, asioana vai redzami audzja audi pie introitus vaginae. Pagtn o audzju gadjum tika pielietotas ekzentercijas ar oti sliktiem rezulttiem. Pdj laik plak tiek pielietota konservatvka iruriska rstana ar neoadjuvantu vai adjuvantu mijterapiju un staru terapiju ar btiski uzlabotiem dzvildzes rdtjiem. Visvairk literatr aprakstt pieredze ir izmantojot Vinkristnu, Aktinomicnu D un Ciklofosfnu (28,29). Ja veidojums ir neliels un tas var tikt rezicts neskarot iegura orgnus, tad irurisk rstana ir pielietojama k pirmais rstanas etaps. Lielku audzju gadjum ir pielietojama neoadjuvanta staru vai mijterapija. ajos gadjumos nerekomend paplaint staru terapijas lauku, jo t palielinana ir saistta ar komplikcijm no kaulain iegura puses destrujot t auganas zonas. 2.7 Patoloiskais ziojums (30-32) Atbild ir jbt nordtam: 2.7.1 Saemtais paraugs, veikt manipulcija ar vai bez limfadenektomijas 2.7.2 Audzja lokalizcija ( augj, vidj vai apakj tredaa, cirkulrs, priekj, mugurj vai laterl siena) 2.7.3 Nostt parauga izmrs divos virzienos, biezums 2.7.4 Makroskopisk audzja izplatba 2.7.5 Konfigurcija (ekzofts / izlojis / difzs / cirkulrs) 2.7.6 Histoloiskais tips un diferencicija - VAIN3 - Plakannu karcinoma (keratinizcija, krpas) - Adenokarcinoma (gainu, endometroda, mucinoza, adenoskvamoza, mezonefroda, cita) 2.7.7 Mikroskopiskais invzijas garums un dziums, audzja biezums 2.7.8 Audzja un stromas saskares zona labi norobeotas vai infiltratvas 2.7.9 Arterila-venoz-limftiska infiltrcija ( izmantojot HE / Elastica Masson / Imnhistomiju) vai nevar tikt novrtta 2.7.10 nformcija par pieguloajiem labdabgajiem plakan epitlija audiem:

29

- VAIN - HPV izraistas izmaias - Adenoze - Mezonefrodo audu atliekas - Hiperplzija 2.7.11 Mazks no audzja brvs malas izmrs / aprakstt, ja ir audzjs vai atzmt, ja nav iespjams novrtt 2.7.12 FIGO stadija 2.7.13 Jatspoguo no katras vietas izmeklto un metasttisko limfmezglu skaits katram reionam Ja audzjs skar dzemdes kaklu vai vulvu, audzjs ir jklasific k primrs dzemdes kakla vai vulvas audzjs. Pai btiskkie faktori paravaginlie audi, iegura siena, urnpa un taisns zarnas gotda, audzja konstatana rpus iegura

Literatras atsauces: 1. Hacker NF, Vaginal Cancer. In Berek JS, Hacker NF. Eds Practical Gynecologic Oncology Ed. 4. Lippincott Williams and Wilkins 2005;585-599. 2. Benedet JL, Murphy KJ, Fairey RN, Boyes DA. Primary invasive carcinoma of the vagina. Obstet Gynecol 1983;62:715-719. 3. Peters WAIII, Kumar NB, Morley GW. Carcinoma of the vagina. Cancer 1989;55:892897. 4. Rubin SC, Yung J, Mikuta JJ. Squamous carcinoma of the vagina: treatment, complications, and long-term follow-up. Gynecol Oncol 1985;20:346-353. 5. Leneham PM, Meff F, Lickrish GM. Vaginal intraepithelial neoplasia: biologic aspects and management. Obstet Gynecol 1986;68:333-337. 6. Benedet JL, Saunders BH. Carcinoma in situ of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1984;148:695-700. 7. Pride GL, Buchler DA. Carcinoma of vagina 10 or more years following pelvic irradiation therapy. Am J Obstet Gynecol 1977;127:513-518. 8. Choo YC, Anderson DG. Neoplasms of the vagina following cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1982;14:125-132. 9. Hellman K, Silfversward C, Nilsson B, Hellstrom AC, Frankendal B, Pettersson F. Primary carcinoma of the vagina: factors influencing the age at diagnosis. The Radiumhemmet series 1956-96. Int J Gynecol Cancer 2004;14:491-501. 10. Bell J, Sevin BU, Averette H, Nadi M. Vaginal cancer after hysterectomy for benign disease: value of cytologic screening. Obstet Gynecol 1984;64:699-702.

30

11. Hoffman MS, De Cesare SL, Roberts WS, Fiorica JV, Finan MA, Cavanagh D. Upper vaginectomy for in situ and occult superficially invasive carcinoma of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1992;166:30-33. 12. Sillman FH, Sedlis A, Boyce JIG. A review of lower genital tract intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 1985;40:190-220. 13. Haidopoulos D, Diakomanolis E, Rodalakis A, Voulgaris Z, Vlachos G, Intsaklis A.Can local application of imiquimod cream be an alternative mode of therapy for patients with high-grade intraepithelial lesions of the vagina. Int J Gynecol Cancer 2005;15:898902. 14. Staf1 A, Wilkinson EJ, Mattingly RF. Laser treatment of cervical and vaginal neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1977;128:128-136. 15. Indermaur MD, Martino MA, Fiorica JV, Roberts WS, Hoffman MS. Upper vaginectomy for the treatment of vaginal intraepithelial neoplasias Am J Obstet Gyunecol 2005;193:577-81. 16. Tjalma WAA, Monaghan JM, de Barros Lopes A, Naik R, Nordin AJ, Weyler JJ. The role of surgery in invasive squamous carcinoma of the vagina. Gynecol Oncol 2001;81:360-365. 17. Stock RG, Chen ASJ, Seski J. A30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities. Gynecol Oncol 1995;56:45-52. 18. Chyle V, Zagars GK, Wheeler JA, Wharton JT, Delclos L. Definitive radiotherapy for carcinoma of the vagina: outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:891-905. 19. Pride GL, Schultz AE, Chuprevich TW, Buchler DA. Primary invasive squamous carcinoma of the vagina. Obstet Gynecol 1979;53:218-225. 20. Kirkbride P, Fyles A, Rawlings GA, Manchul L, Levin W, Murphy KJ, et al. Carcinoma of the vagina: experience at the Princess Margaret Hospital (1974-1989). Gynecol Oncol 1995;56:435-443. 21. Frank SJ, Jhingran A, Levenback C, Eifel PJ. Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:138-147. 22. Robboy SJ, Szyfelbein WM, Goellner J, Kaufman RH, Taft PD, Richard RM, et al. Dysplasia and cytologic findings in 4589 young women enrolled in diethylstilbestrol adenosis (DESAD) project. Am J Obstet Gynecol 1981;140:579-586. 23. Herbst AL, Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in adolescence. Cancer 1970;25:745-751. 24. Reid GC, Schmidt RW, Roberts JA, Hopkins MP, Barrett RJ, Morley GW. Primary melanoma of the vagina: a clinico-pathologic analysis. Obstet Gynecol 1989;74:1909- 199. 25. Chung AF, Casey MJ, Flannery JT, Woodruff JM, Lewis JL Jr. Malignant melanoma of the vagina: report of 19 cases. Obstet Gynecol 1980;55:720-727.

31

26. Buchanan DJ, Schlaerth J, Kurosaki T. Primary vaginal melanoma: thirteen year disease- free survival after wide local excision and recent literature review. Am J Obstet Gynecl 1998;178:912-917. 27. Harwood AR, Cumming BJ. Radiotherapy for mucosal melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8:1121-1127. 28. Friedman M, Peretz BA, Nissenbaum M, Paldi E. Modern treatment of vaginal embryonal rhabdomyosarcoma. Obstet Gynecol Surv 1986;41:614-618. 29. Chavimi F, Herr H, Exelby PR. Treatment of genitourinary rhabdomyosarcoma in children. J Clin Oncol 1984;132:313-319. 30.Robboy SJ, Bentley RC, Krigman H, Silverberg SG, Norris HJ, Zaino RJ. Synoptic reports in gynecologic pathology. Int J Gynecol Pathol. 1994 Apr;13(2):161-74. 31. Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Shako-Levy, R.; Bean, SM.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P. Cutup-gross description and processing of specimens. In: Robboy, SJ.; Mutter, GL.; Prat, J.; Bentley, RC.; Russell, P.; Anderson, MC., editors. Robboys pathology of the female reproductive tract. 2. Vol. Chapter 35. Churchille Livingstone; 2009. p. 989-991. 32.Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO Classification of Tumours, Edited by Tavassoli, FA, Devilee P. F.IARC Press, 2003.

32

Dzemdes kakla vzis3.1 Stadijas noteikanaStadiju klasifikcija primram dzemdes kakla vzim ir aprakstta 3.tabul. Pirmreizji noteikt stadija un recidvs ir jatzm dzemdes kakla va stadijas atzmanas diagramm (3.attls). Diagrammas otr pus ir attlota 1.tabula. 3.tabula. Dzemdes kakla va stadiju klasifikcija (46) Stadija Audzja izplatba I Audzjs norobeots dzemdes kakl IA Audzju var diagnostict tikai mikroskopiski ar dziko invziju strom 5mm un plaum 7 mm IA1 Audzja invzija strom 3mm un plaum 7 mm IA2 Audzja invzija strom > 3mm, bet ne > 5mm un plaum 7 mm(a.) IB Klniski redzams audzjs vai pre-klniski audzji lielki par IA stadiju IB1 Klniski redzams audzjs 4.0 cm lielkaj diametr IB2 Klniski redzams audzjs 4.0 cm lielkaj diametr II Audzjs izplats rpus dzemdes, bet nepriet uz iegura sienu vai maksts apakjo tredau IIA Audzjs neinfiltr parametrijus, bet ar priet uz maksti IIA1 Audzjs priet uz maksts velvi ldz maksts apakjai tredaai, audzja izmrs 4.0 cm lielkaj diametr IIA2 Audzjs priet uz maksts velvi ldz maksts apakjai tredaai, audzja izmrs 4.0 cm lielkaj diametr IIB Audzjs infiltr parametrijus III Audzjs priet uz iegura sienu un/vai skar maksts apakjo tredau vai izraisa hidronefrozi vai nefunkcionjou nieru IIIA Audzjs priet uz maksts apakjo tredau, bet nepriet uz iegura sienu IIIB Audzjs izplats uz iegura sienu un/vai izraisa hidronefrozi vai nefunkcionjou nieri IV Audzjs izplats uz blakusesoajiem orgniem vai ir attlas metastzes IVA Audzjs cauraug urnpa vai taisns zarnas gotdu (b.) IVB Attlas metastzes (para-aortlas, ingvinlas) pTNM T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b

a. Piezme: Invzijas dziums nedrkst prsniegt 5mm no epitlija bazls membrnas (gan plakan, gan dziedzerepitlija va gadjum).Invzijas dziums ir defints k attlums no tuvum esos, virsmai vistuvks papillas epitlija stromas savienojuma vietas ldz dzikajai invzijas vietai. Limfovaskulrs telpas iesaiste neietekm stadijas noteikanu. b. Tska pati par sevi neauj audzju pieskaitt IVA stadijai.

3.attls Dzemdes kakla va stadijas atzmanas diagramma.

33

Dzemdes kakla va stadijas atzmanas Vrds, uzvrds ________________ diagramma datums________________ p.k. _____________________

I stadijas klniski noteikt audzja izmri ______x _______ cm Intravenoz pielogrfija _____ Cistoskopija ____ Krkurvja rtg __ Lokalizcija __________________________________ Histoloija __________________________________ jauns gadjums recidvs

3.1.1 Anatomija 3.1.1.1 Primr lokalizcija. Dzemdes kakla vzis var lokalizties gan makst, gan dzemdes kakla kanl. 3.1.1.2 Reionlie limfmezgli. Dzemdes kaklam limfa drenjas caur preuretrlajiem, posturetrlajiem un uterosakrlajiem limfvadiem uz sekojoiem reionlajiem limfmezgliem: parametrija, obturatorajiem, rjiem iliaklajiem, presakrlajiem un kopjiem iliaklajiem limfmezgliem. Para-aortlie limfmezgli tiek uzskaitti par sekundrajiem limfmezgliem un ir pieskaitmi pie distls metastazans vietm. 3.1.1.3 Metastazans vietas. 34

Visbieks distls metastazans vietas ir para-aortlie un mediastinlie limfmezgli, plauas un skeleta kauli. 3.1.2 Stadijas noteikanas principi 3.1.2.1 Klnisk stadijas noteikana. Dzemdes kakla va diagnostik par pamatu izmanto klnisko stadijas noteikanu. Visos gadjumos ir nepiecieama rpga klniska izvrtana, vlams, lai to veic pieredzjis specilists un labkai pacientes izmeklanai rekomend izmekljumu veikt narkoz. Klnisk stadija rstanas laik netiek mainta. Ja ir aubas par to, kura stadija konkrtaj gadjum btu piemrojama, ir jizvlas agrnk. Pie klniskajiem izmekljumiem pieskaita: apskati, palpciju, kolposkopiju, endocerviklo kiretu, histeroskopiju, cistoskopiju, kolonoskopiju, intravenozo urogrfiju, plauu un skeleta rentgenogrfiju. Ja ir aizdomas par urnpa vai taisns zarnas iesaisti, tad apstiprinanai ir nepiecieams veikt biopsiju. Dzemdes kakla konizcija vai amputcija tiek pieskaitta pie klniskajiem izmekljumiem. Izvles izmekljumu atrades (laparaskopija, ultraskaa, datortomogrfija, magntisk rezonanse, pozitronu emisijas tomogrfija) ir vrtgi izmekljumi terapijas plnoanai, bet, emot vr, ka ie izmekljumi nav plai pieejami un o izmekljumu rezultti ir dadi interpretjami, tie nav izmantojami klnisks stadijas noteikanai. Ultrasonogrfiski, datortomogrfiski vai magntiskaj rezonans konstattu aizdomgo limfmezglu punkcijai ar adatu ir papildus diagnostiska nozme, kas var paldzt rstanas plnoan. 3.1.2.2 Pc-opercijas patoloisks stadijas noteikana. Gadjumos, kad dzemdes kakla vzis tiek rstts iruriski, patologs var preczi noteikt audzja izplatbu. o atradi nedrkst izmantot klnisks stadijas mainanai, tau t ir izmantojama patoloisks stadijas noteikanai. im nolkam ir piemrojama TNM klasifikcija. Gadjumos, kad histerektomija tiek veikta bez aizdomm par dzemdes kakla vzi, nejaua va atrade pcopercijas materil nevar tikt klniski novrtta un os gadjumus nedrkst iekaut statistiskajos datos, tos ir vlams apkopot atsevii. Audzja stadija tiek noteikta uzstdot primro diagnozi un t nevar tikt mainta pat audzja recidva gadjum. Precza un vienota klnisks stadijas noteikana ir nepiecieama tamd, lai vartu kvalitatvi izvrtt dadas rstanas metodes sav starp, k ar starp klnikm. 3.1.3 Piezmes stadijas noteikanai IAl un IA2 ir mikroskopiski noteiktas stadijas no ekscidt preparta, vlams konizcijas laik, kurai ir jietver viss audzjs. Audzja invzija dzium nedrkst prsniegt > 5 mm no epitlija bazls membrnas. Horizontl virzien audzjs nedrkst prsniegt 7 mm. Limfovaskulrs telpas iesaiste neietekm stadiju, bet ir jatzm un jem vr izvloties rstanu.

35

Lielki audzji ir pieskaitmi IB stadijai. Klniski izmekljot nav iespjams noteikt, vai audzjs priet uz dzemdes ermeni, tpc nosakot klnisko dzemdes kakla va preja uz dzemdes ermeni netiek emta vr. Pacientm ar audzju, kas ir fiksts pie iegura sienas ar tievu, infiltrtu, bet ne mezglainu parametriju ir pieskaitma pie IIB stadijas. Klnisks izmeklanas laik nav iespjams noteikt, vai gludie un infiltrtie parametrija audi ir kanceromatozi vai infiltrti d nespecifiska iekaisuma procesa. III stadija ir izmantojama tikai gadjumos, ja izmeklsanas laik parametrijos tiek konstattas mezglainas struktras vai audzjam tiei prejot uz iegura sienu. Ja izmeklanas laik tiek konstatta hidronefroze vai nefunkcionjoa niere audzjam nospieot urnvadu, tas tiek pieskaitts pie III stadijas ar gadjumos, ja citdi tas btu pieskaitms pie I vai II stadijas. Audu tska pati par sevi neauj gadjumu pieskaitt pie IV stadijas. Sabiezta un grumbuaina virsma urnpa rajon ir jinterpret k iespjama audzja preja uz urnpa zemgotdu, ja t paliek fiksta ar audzju rektovaginls izmeklanas laik. aundabgu nu atrade citoloiskaj urnpa skalojum norda uz nepiecieambu veikt papildus izmeklanu histoloiskai diagnozes verifikcijai, kas auj audzju pieskaitt IVA stadijai. 3.1.4 Histoloija Gadjums ir klasificjami k dzemdes kakla vzis, ja t primr lokalizcija ir dzemdes kakl. Ja tiek pielietota iruriska rstana, ir iespjams noteikt patoloisko stadiju. aj gadjum pc klnisks diagnozes ir jatzm patoloisk TNM klasifikcija. Visiem audzjiem ir jbt mikroskopiski verifictiem. 3.1.4.1 Histoloiskie audzju veidi: Cervikla intraepitelila neoplzija III Plakannu karcinoma in situ Plakannu karcinoma - Keratinizjo - Nekeratinizjo - Krpain Adenokarcinoma in situ Adenokarcinoma in situ, endocerviklais tips Endometrioida adenokarcinoma Gainu adenokarcinoma Adenoskvamoza karcinoma Dziedzercistiska karcinoma Sknu karcinoma Nediferencta karcinoma 3.1.4.2 Histoloisk diferencicija (Grade). Gx diferenciciju nevar noteikt; Gl augstu diferencta; G2 vidji diferencta; G3 vji vai nediferencta. 36

3.2 Ievads Vairk k 80% jauno gadjumu tiek diagnosticti sievietm, kuras dzvo ekonomiski nelabvlgos apstkos. Dzemdes kakla vzis aug lokli un izplats uz paracerviklajiem un iegura audiem, reionlajiem limfmezgliem un tikai vlk veido metastzes uz attlm struktrm. Visbieks histoloi dzemdes kakl ir sastopams plakannu un dziedzerepitlija vzis.

3.3 Dzemdes kakla va rstana3.4.1 Mikroinvazvs vzis IA1 un IA2 stadiju var noteikt tikai vadoties no konizcijas laik iegtiem datiem, ja ir negatvas griezuma lnijas, k ar trahelektomijas vai histerektomijas laik iegt materila. Ja pc dzemdes kakla konizcijas griezuma lnij konstat CIN III vai invazvu dzemdes kakla vzi, ir jatkrto dzemdes kakla konizcija vai juzsk rstana k pie stadijas IB1 (1). Lai izslgtu maksts patoloiju (VAIN), pirms konkrtas rstanas uzskanas ir nepiecieams veikt kolposkopiju. 3.4.1.1 Stadija IA1 Rekomendjam rstana ir totla abdominla vai vaginla histerektomija (2). Ja vienlaicgi tiek konstatta maksts intraepitelila neoplzija, opercijas laik ir jekscid ar attiecga maksts apmale. Ja paciente vlas saglabt reproduktvo funkciju, ir pieaujama dzemdes kakla konizcija ar tai sekojou novroanu veicot onkocitoloisko izmeklanu pc 4 un 10 mneiem. Turpmk onkocitoloisko izmeklanu var atkrtot reizi gad, ja iepriekjs abas onkocitoloijas ir bijuas normlas. Pierdjumu lmenis B 3.4.1.2 Stadija IA2 m pacientm ir paaugstints risks limfmezglu metastastzm, tpc rstanas protokol ir jiekauj limfadenektomija (3,4). Ieteicam rstana ir modificta radikla histerektomija (2.tips) un iegura limfadenektomija. Ja nav limfovaskulrs telpas iesaistes, var lemt jautjumu par vienkru histerektomiju ar iegura limfadenektomiju. Pierdjumu lmenis C Ja paciente vlas saglabt reproduktvo funkciju, ir pieaujamas sekojoas iespjas (5): plaa dzemdes kakla konizcija ar ekstraperitonelu vai laparaskopisku iegura limfadenektomiju, vai radikla trahelektomija limfadenekotmiju. ar ekstraperitonelu vai laparaskopisku iegura

3.4.1.3 Novroana: Novroanu veic izmantojot onkocitoloisko izmeklanu reizi gad 5 gadus pc diviem negatviem onkocitoloiskajiem izmekljumiem pc 4 un 10 mneiem. Pc 5 gadiem 37

onkocitoloiskie izmekljumi ir veicami reizi 3 gados atbilstoi Latvijas dzemdes kakla va skrninga programmai. 3.4.2 Invazva karcinoma 3.4.2.1 Skotnj novrtana Pacientm ar redzamiem vizuliem dzemdes kakla bojjumiem diagnoze ir apstiprinma veicot biopsiju no dzemdes kakla. Skotnj novrtana ietver klnisko izmeklanu (ja nepiecieams narkoz) un kolposkopiju, lai izslgtu VAIN. Urnpsli un taisno zarnu ir jizmekl izmantojot cistoskopiju un sigmoidoskopiju gadjumos, ja ir aizdomas par audzja ieauganu ajos orgnos. Tpat ir jizmekl ar visi citi btiski klniskie simptomi. Kru kurvja rentgens un nieru izmeklana izmantojot ultrasonogrfiju (US), intravenozo pielogrfiju (IVP), datortomogrfiju (DT) vai magntisko rezonansi(MR) ir absolti nepiecieama. CT un/vai MRI un/vai PET var sniegt informciju par limfmezglu stvokli vai audzja sistmisku izplatbu. 3.4.2.2 Stadija IB1, IIA1 Agrns stadijs (IB1 - IIA1) dzemdes kakla vzim ir laba prognoze un tas var tikt rstts izmantojot irurisku rstanu vai staru terapiju (6,7). Pierdjumu lmenis A rstanas metodes izvle bs atkarga no pieejamiem resursiem, iesaistt onkologa, pacientes vecuma un visprj veselbas stvoka. Ir vlams, lai jautjums par rstanas taktiku tiktu pieemts multidisciplinru diskusiju veid un pacients ir jinform par iespjamiem rstanas variantiem ieskaitot to toksicitti un sagaidmos rezulttus. Komplikcijas biek ir sastopamas gadjumos, kad iruriska rstana tiek kombinta ar staru terapiju. Lai samazintu iespjamo komplikciju risku, rstana ir jplno t, lai izvairtos no nepiecieambas pielietot abas rstanas metodes. Pierdjumu lmenis A 3.4.2.2.1 irurija Standarta rstana IB1/IIA1 stadijas gadjum ir modificta radikla histerektomija vai radikla abdominla histerektomija (2. un 3.tips pc Piver-Rutledge klasifikcijas), kas ietver iegura limfadenektomiju. Jaunkm pacientm var tikt saglabtas olncas un var veikt to transpozciju rpus iegura gadjumos, ja ir aizdomas par to, ka pacientei pcopercijas etap bs nepiecieama staru terapija. Atsevios gadjumos radiklu histerektomiju var veikt transvaginli to kombinjot ar laparaskopisku iegura limfadenektomiju (8,9). Pierdjumu lmenis C

38

3.4.2.2.2. Staru terapija Standarta rstana IB1/IIA1 stadijas gadjum ir rj iegura apstaroana kombinjot to ar dobuma staru terapiju. Ieteicams kopjs staru terapijas devas (ieskaitot rjo un zemu devu dobuma staru terapiju) ir 80-85 Gy uz punktu A un 50-55 Gy uz punktu B. Distances staru terapijas devai ir jbt no 45 ldz 50 Gy sadaltai pa 1.8 ldz 2.0 Gy frakcijs. Izmantojot augstu devu dobuma staru terapiju, devas ir jsadala atbilstoi bioloiskajam ekvivalentam. 3.4.2.2.3 Adjuvant terapija Recidva risks pc radiklas opercijas ir lielks pacientm ar pozitviem limfmezgliem, k ar gadjumos, kad audzjs konstatts parametrijos vai iruriskaj griezuma lnij. ajos gadjumos labki rezultti ir novrojami, ja pacientei pc opercijas vienlaicgi ar staru terapiju tiek nozmta mijterapija (5FU ar Cisplatnu vai tikai Cisplatnu), saldzinot ar pacientm, kuras pc opercijas saem tikai staru terapiju (10). Pierdjumu lmenis A Tpat recidva risks ir palielints ar gadjumos, ja netiek konstatta limfmezglu iesaistans, bet ir primri liels audzjs vai audzja invzija limfovaskulraj telp, vai audzja invzija dzemdes kakla stromas rjs treda. Adjuvanta visa iegura apstaroana samazina lokla recidva iespju, k ar pagarina no slimbas brvo intervlu saldzinjum ar pacientm, kuras nesaem adjuvanto staru terapiju. Staru terapijas efekts pai labi ir novrojams pacientm ar adenokarcinomm vai adenoskvamozas morfoloijas audzjiem (11). Pierdjumu lmenis A Divos ptjumos ir konstatti ldzgi rezultti recidva kontrolei ar samazintu komplikciju bieumu izmantojot mazu lauku iegura apstaroanu, kas ietver maksts stumbru un parametrija audus (12,13). staru lauka augj robea ir aptuveni S1-2 iepriek pieemts L5-S1 viet. Pierdjumu lmenis C 3.4.2.3 Stadija IB2 IIA2 Primrs rstanas iespjas: 1) Primra staru-mijterapija (14); 2) Primra radikla histerektomija un abpusja iegura limfadenektomija, kurai parasti seko adjuvanta staru terapija; 3) Neoadjuvanta mijterapija (trs mijterapijas kursi balstti uz platna prepartiem) ar secgu radiklu histerektomiju un iegura limfadenektomiju adjuvantu staru terapiju vai mij-staru terapiju (15).

39

3.4.2.3.1 Vienlaicga mijas un staru terapija Visbiek lietot rstana ir distances staru terapija kop ar dobuma staru terapiju pievienojot platna prepartu saturou mijterapiju reizi ned. Ieteicams staru terapijas devas ir no 85 ldz 90 Gy uz punktu A un no 55 ldz 60 Gy uz punktu B. Cisplatna deva ir 40mg/m2 ned. Pacientm ar pozitviem kopjiem iliaklajiem un para-aortlajiem limfmezgliem ir nozmjams plaks staru terapijas lauks (16,17). Pierdjumu lmenis A 3.4.2.3.2 Primr staru terapija un iespjama adjuvanta staru terapija Primras radiklas histerektomijas priekrocba ir iespja korekti noteikt irurisko audzja stadiju, vienlaicgi evakujot primro audzju un izvairties no dobuma staru terapijas (18). Tpat primras iruriskas rstanas laik ir iespjams rezict palielintos limfmezglus, kuri var neizzust, ja k primro rstanu izmanto staru terapiju (19). emot vr, ka ie audzji ir lieli pc defincijas, visbiek bs nepiecieama adjuvanta staru terapija. Pacientm ar limfovaskulru audzja invziju un audzja invziju dzemdes kakla stromas rj treda ir paaugstints lokla recidva risks (20). Augsta recidva riska pacientes ar negatviem limfmezgliem var tikt rsttas veicot visu iegura vai samazinta staru lauka iegura apstaroanu (11-13). Pacientes ar pozitviem kopjiem iliaklajiem un para-aortlajiem limfmezgliem var tikt rsttas izmantojot paplaintu apstaroanas lauku ar vai bez mijterapijas (16,17). Pierdjumu lmenis C 3.4.2.3.3 Neoadjuvanta mijterapija ar sekojou radiklu histerektomiju un iegura limfadenektomiju Dati no randomiztiem ptjumiem auj secint, ka neoadjuvanta uz platna prepartiem balstta mijterapija pirms paredzams irurisks rstanas ir saistta ar labkiem rstanas rezulttiem saldzinot ar primru staru terapiju (15,21). Pagaidm nav datu, kas autu saldzint vienlaicgu mij-staru terapiju ar neoadjuvantu mijterapiju, kurai seko iruriska rstana. Pierdjumu lmenis B 3.4.2.4 Ielaists dzemdes kakla vzis 3.4.2.4.1 Defincija Ietver IIB, III un IV stadijas. 3.4.2.4.2 Primr rstana Standart primr rstana ir kombinta rj un dobuma staru terapija ar vienlaicgu mijterapiju (14,22). Pierdjumu lmenis A

40

Iegura ekzentercija k primr rstana ir pieaujama IVA stadijas gadjum, kas neskar iegura snu sienu, pai gadjumos, ja ir vezikovaginla vai rekto-vaginla fistula. Pierdjumu lmenis C 3.4.2.4.3 Apstaroanas devas un tehnika Staru terapija ir jnozm ar pietiekamu eneriju veicinot vienmrgu ts sadaljumu ( 5%) primraj un sekundraj staru terapijas lauk. Primr staru terapijas lauka lielums ir jnosaka klnisks izmeklanas laik un CT. Staru lauku tehnikai ir jsastv vismaz no 4 staru laukiem. Dobuma staru terapija var tikt nozmta gan augstu , gan zemu devu rem. Standarta rstana paredz rjo apstaroanu kombinjot ar dobuma staru terapiju un mijterapiju balsttu uz platna prepartiem. Cisplatns tiek ordints rjs apstaroanas laik vienu reizi ned 40 mg/m2. Ieteicamajm staru terapijas devm ir jbt no 85 ldz 90 Gy uz punktu A un no 55 ldz 60 Gy uz punktu B. Pacientm ar pozitviem kopjiem iliaklajiem un para-aortlajiem limfmezgliem ir jlemj jautjums par paplainta staru terapijas lauka nozmanu (16,17,23). Pierdjumu lmenis C 3.4.2.5 IVB stadija vai recidvs 3.4.2.5.1 Ievads Slimbas recidvs var bt gan iegurn, gan distli vai abs viets vienlaicgi. Jo lielks ir primr audzja izmrs, jo lielka ir to pacienu proporcija, kurm k vieng recidva vai slimbas persistanas vieta bs mazais iegurnis. Lielkaj da gadjumu slimbas recidivana notiek pirmo divu gadu laik pc diagnozes noteikanas bra. ajos gadjumos prognoze ir slikta un vidj dzvildze ir septii mnei (24). Dzemdes kakla recidva gadjum var bt sekojoi simptomi spes, kju pietkums, anoreksija, asioana no maksts, kaheksija un psiholoiskas problmas. dos gadjumos ir vlama multidisciplinru profesionu iesaiste, kas ietver onkoginekologu, staru terapeitu, mijterapeitu, paliatvs aprpes specilistu, specili apmctas medicnas msas, psihologu un, iespjams, irurgu, ja ir nepiecieams lemt jautjumu par stomas izveidoanu. Atspinana un vispusga paldzba ir pats svargkais pacientei un vias imenei. 3.4.2.5.2 Recidva rstana Par rstanas iespjm ir jlemj atkarb no pacientes visprj veselbas stvoka, recidva vietas un/vai metastzm, metasttisks saslimanas plauma un iepriekjs rstanas. 3.4.2.5.2.1 Lokls recidvs pc primras radiklas opercijas Lokli recidivjos dzemdes kakla vzis pc irurisks rstanas Pierdjumu lmenis

Pacientm pc radiklas iruriskas rstanas ar lokli recidivjou C dzemdes kakla vzi ir indicta staru terapija Vienlaicga mijterapija ar 5-Fluorouracilu un/vai Cisplatnu kop ar staru B terapiju Iegura ekzentercija var bt k alternatva (pai gadjumos, ja ir fistula) kombintas staru - mijterapijas viet selekciontiem pacientiem, ja nav C audzja prejas uz iegura sienu

41

3.4.2.5.2.2 rstanas iespjas lokla recidva gadjum pc primras iruriskas rstanas Recidvs iegurn pc primras iruriskas rstanas var tikt rstts veicot radiklu apstaroanu vai iegura ekzenterciju. Radikla staru terapija ( vienlaicgi ar mijterapiju) var izrstt btisku pacientu dau ar izoltu iegura recidvu pc primras iruriskas rstanas (25). Staru terapijas devai un plaumam ir jbt individuli pielgotam atkarb no recidva lieluma. 50 Gy sadalti pa 1.8 Gy frakcijm ir pielietojami mikroskopiskas saslimanas gadjum un samazinot apstaroanas lauku 64 - 66 Gy ir pielietojami liela audzja gadjum. Gadjumos, kad audzjs ir ar metastzm vai recidivjos iegurn pc neveiksmgas primrs terapijas un vairs nav rstjams, ir nozmjama paliatva mijterapija vai simptomtiska terapija. Cisplatns ir visaktvkais mijterapijas preparts dzemdes kakla va terapijai. (26,27). 3.4.2.5.2.3 Lokls recidvs pc radiklas apstaroanas Lokls recidvs pc primras staru terapijas Pierdjumu lmenis

Selekciontm pacientm ar nelielu audzju (< 2 cm) norobeotu dzemdes C kakl var veikt radiklu histerektomiju Pacientm ar centrlu recidvu, bez metastzm citur organism ir C pielietojama iegura ekzentercija

Radiklu histerektomiju var veikt pacientm ar nelielu recidvu ( 50% no audzja nu ir vrojams neskvamozs, solds auganas veids. 4.1.3.2 Audzja diferencicijas izvrtana Pamanma kodolu atipija, neatbilstoa arhitektonikas izmaiu pakpei, paaugstina audzja diferenciciju par vienu pakpi (piem., G1 uz G2). Serozm un gainu adenokarcinomm diferenciciju morfoloijas d ir pieemts automtiski pieskaitt pie zemas diferencicijas audzjiem. Adenokarcinomm ar plakannu diferenciciju pakpes tiek noteiktas atbilstoi dziedzerepitlija kodola komponentam. 4.1.3.3 Stadiju noteikanas nosacjumi Endometrija va stadija tiek noteikta tikai iruriski, tpc citas iepriek lietotas procedras stadijas noteikanai vairs nav piemrojamas (piem. frakcionta dzemdes abrzija, kura iepriek tika izmantota pirms un otrs stadijas diferencildiagnostik). Pacientm, kuras saem primru staru terapiju, ir piemrojama iepriekj FIGO klasifikcija (1971). Ziojot par audzja morfoloiju btu vlams uzrdt ar audzja invzijas plaumu miometrij, ne tikai invzijas dziumu. Ja opercijas laik tiek konstatti aizdomgi vai palielinti limfmezgli, tie ir rezicjami vism pacientm. Pacientm ar augstu recidva risku (zemu diferencts audzjs, dzia invzija miometrij, preja uz dzemdes kaklu, seroza vai gainu morfoloija) ir jveic pilna iegura limfadenektomija, tpat ar ir jrezic visi palielintie para-aortlie limfmezgli. 4.1.4 Histoloiskie audzju veidi atbilstoi Pasaules veselbas organizcijas un Starptautisks Patologu asocicijas klasifikatoram 1. Endometroda karcinoma: - Adenokarcinoma - Adenoakantoma (adenokarcinoma ar plakannu metaplziju) - Adenoskvmoza karcinoma (jaukta adenokarcinoma un plakannu karcinoma) 2. Mucinoza adenokarcinoma 3. Papillri-seroza adenokarcinoma 4. Gainu adenokarcinoma

-

53

5. 6.

Nediferencta adenokarcinoma Jaukta karcinoma 4.1.4.1 Histoloisk diferencicija (Grade). Gx diferenciciju nevar noteikt; Gl augstu diferencta; G2 vidji diferencta; G3 vji vai nediferencta.

4.2 Ievads. Attsttajs valsts, kur mirstba no dzemdes kakla va pateicoties dzemdes kakla va skrninga programmm ir samazinjusies aptuveni par 50%, endometrija vi kop ar olncu viem ir biek sastopamie aundabgie ginekoloiskie audzji. Endometrija va incidence pieaug no 2 uz 100,000 sievietm gad vecuma grup ldz 40 gadiem ldz 40-50 uz 100,000 gad sievieu sestaj, septtaj un astotaj desmitgad (1). Mirstba no endometrija va Amerikas Savienotajs valsts ir dubultojusies laika posm no 1988. ldz 1998.gadam, iespjams, d pagarintas dzvildzes un aptaukoans (2). Endometrija va etioloija nav skaidra, lai gan endometroda karcinoma, visticamk, vairum gadjumu progres izejot priekva stvokli - intraendometrilu neoplziju (3). Citas histoloijas audzji, k serozi-papillras un gainu adenokarcinomas, iespjams, rodas no entiskm mutcijm. Piemram, serozi-papillram endometrija vzim biei ir novrota p53 gna mutcija. Endometrija vzim nav efektva skrninga, lai gan augsta riska pacientes, k, piemram, sievietes ar Lynch II sindromu, var tikt novrotas veicot histeroskopijas un biopsijas vai transvaginlu ultrasonogrfiju sievietm menopauz. Ginekoloisk ultrasonogrfija ir efektvs pirms krtas izmekljums ar augstu negatvs paredzes vrtbu, ja endometrija biezums ir mazks par 5 mm. Ptjum ar 1168 sievietm ultrasonogrfisk izmekljuma negatv paredzes vrtba bija 96%, kas korelja ar endometrija abrzijas laik iegto biopsijas materilu (4). Gadjumos, kad ir nepiecieama endometrija biopsija, procedra ir veicama ambulatoros apstkos izmantojot vienreiz lietojamus, specili im nolkam paredztus instrumentus. Atsevios gadjumos var paldzt histeroskopija. Anestzija nav nepiecieama gadjumos, ja manipulcijai tiek izmantots elastgais histeroskops. Ja dzemdes kakla stenozes d nav iespjams veikt manipulciju, procedra ir veicama visprj anestzij. Pacientm, kurm ir grtbas veikt iegura izmeklanu, lai izslgtu dzemdes piedku patoloiju, ir vlams veikt transabdominlu vai transvaginlu ultrasonogrfiju. Saemot apstiprinjumu par endometrija vzi, ir jizvrt lokl audzja un metastu izplatbas, k ar opercijas risks. Patoloijas ziojum obligti ir jbt nordtm audzja tipam un diferencicijai. K rutnas izmekljumi ir jveic krkurvja rentgens, pilna biomisk analze un klnisk asinsaina.

54

Seruma Ca125 noteikanai var bt nozme ielaistu endometrija vu gadjum slimbas monitoranai pcopercijas etap. paa uzmanba metastu izmeklanai ir jpievr pacientm ar izmaintiem aktu rdtjiem (ASAT, ALAT), k ar klniski konstatjot audzja preju uz parametrijiem vai maksti. Atsevis situcijs, kad ir aizdomas par audzja izplatbu uz urnpsli vai taisno zarnu, ir veicama cistoskopija vai proktoskopija. 4.3 Augsta audzja riska prognostiskie faktori Sekojoi faktori nosaka sliktu audzja prognozi: zema audzja diferencicija dzia miometrija invzija (IB stadija) limfovaskulra invzija pozitva intraperitonela citoloija serozi-papillra vai gainu morfoloija dzemdes kakla stromas iesaiste (II stadija)

Vispreczk miometrija invzija un audzja izplatba ir nosakma izmantojot magntisko rezonansi. Datortomogrfija un magntisk rezonanse ir vienldz kvalitatvas, lai izvrttu limfmezglus, bet neviena to mintajm izmeklanas metodm nevar aizvietot irurisku limfmezglu stvoka izvrtanu (5-10). Neiruriska stadijas noteikana pacientm ar audzja izplatbu rpus dzemdes ermea ir neprecza, pai tas attiecas uz limfmezglu iesaisti, intraperitoneliem implantiem un metastzm dzemdes piedkos. Ir zinms, ka endometrija abrzijas laik iegtais materils pilnb neatspoguo saslimanu. Ldz pat 20% gadjumu audzjiem ir zemka diferencicija un pat cita audzja morfoloija, kas tiek apstiprinta pcopercijas prepart. 4.4 iruriska endometrija va stadijas noteikana 1988.gad FIGO sistma tika izmainta no klnisks uz irurisku endometrija va stadijas noteikanu. Vispratzta ir sekojoa stadijas noteikanas taktika vdera dobumu atver veicot vertiklu griezienu pa viduslniju. Pc vdera dobuma atvranas tiek paemti skalojumi no maz iegura un vdera dobuma vidusdaas, pc k tiek veikta rpga vdera dobuma revzija. Liel taukplve, aknas, Duglasa dobums un dzemdes piedku virsma ir rpgi japskata un jizpalp, pc tam jiztausta iegura un para-aortlie limfmezgli. Standarta opercija aj gadjum ir ekstrafascila totla histerektomija ar abpusju dzemdes piedku rezekciju. Dzemdes piedku rezekcija tiek rekomendta ar gadjumos, ja makroskopiski tie nav izmainti, jo tajos var bt mikrometastzes. Maksts apmales rezekcija nav nepiecieama, k ar nav novroti labki rezultti parametrektomija gadjum.

55

Ja tiek konstatta audzja infiltrcija dzemdes kakla strom vai pirms opercijas ir aizdomas par ts infiltrciju, ir vlams veikt radiklu histerektomiju. Neskatoties uz to, ka iegura un para-aortlo limfmezglu stvoklis ir iekauts stadiju klasifikcij, limfadenektomijas terapeitiskais nozmgums ir pretrungs. Atseviu limfmezglu paraugu paemanai k rutnas procedrai ir apaubma nozme. Pilna apjoma limfadenektomija ir veicama gadjumos ar augsta audzja recidva riska pazmm. Daudzas endometrija va pacientes ir adipozas, gados vecas un ar blakus saslimanm, dos gadjumos ir jizvrt, vai iruriska iejaukans attaisno opercijas risku. Dzii invazvs audzjs vai radioloiski konstatti aizdomgi izmainti limfmezgli ir indikcija retroperitonelai limfmezglu izvrtanai rezicjot jebkuru no palielintajiem vai aizdomgajiem limfmezgliem. Ja ie limfmezgli ir pozitvi cito histoloij (frozen section), tlka limfadenektomija var tikt prtraukta. Indikcijas para-aortlo limfmezglu biopsijai ietver aizdomgu para-aortlo vai kopjo iliaklo limfmezglu, palielintu dzemdes piedku, palielintu iegura limfmezglu, k ar zemu diferencta audzja ar visu miometrija sla invzijas konstatana. Pacientes ar gainu, serozi-papillru vai karcinosarkomas histoloisko tipu ar ir kandidtes para-aortlai limfmezglu biopsijai. Dzemdes audi un limfmezgli ir jgrie un jnovrt t, k nordts 1.pielikum.

4.5 Kam ir jveic opercija?Zema riska audzju gadjum limfmezglu metastzes tiek novrotas mazk, k 5% gadjumu (augsti diferencti, invzija miometrij 50%; visas pacientes ar vidji un zemu diferenctiem audzjiem ar invziju miometrij 50% invzija miometrij aizdomas par limfmezglu mts MRI/CT Papillri seroza/ gainu adenokarcinoma Zems izplatbas un recidva risks G1 G2 ar invziju miometrij 10cm Olncas/ Krts / Zarnas Stadija __________________________________ Histoloija __________________________________ Jatzm, ja ir vismaz 1 pirms

jauns gadjums

recidvs

pakpes vai 2 otrs pakpes radiniekiem

7.Attls. Audzja izplatbas noteikanas protokols opercijas laik.

76

6.1.1. Olncu va lokalizcija 6.1.1.1 Primr lokalizcija Olncas ir ovlas formas pru orgns 2-4 cm diametr, kas perifrij ir piestiprints pie dzemdes plats saites un ar lig.infundibulopelvicum pie iegura sienas. 6.1.1.2. Limfas drena Limfas drenans notiek pa lig.ovarii proprium, lig.suspensorium ovarii un lig.teres uteri limftiskajiem vadiem un rjiem iliaklajiem papildus vadiem uz rjiem iliaklajiem, kopjiem iliaklajiem, presakrlajiem, para-aortlajiem un retos gadjumos uz cirka limfmezgliem (1,5). 6.1.1.3. Metastazans vietas Visbiek metastazans vieta ir vderplve, liel taukplve, vdera dobuma orgni, diafragmas un aknu virsmu. Tpat biei metastzes ir novrojamas ar pleiras telp. Metastazans cits viets ir sastopama saldzinoi reti (1,5). 6.1.2. Klasifikcija Lai gan ar datortomogrfiju var preczi konstatt intraabdominlu audzja izplatbu, olncu va stadiju nosaka iruriski. Lai noteiktu stadiju, ir jbt histoloiski verifictai saslimanai. irurisk atrade nosaka audzja stadiju un ldz ar to ar pacienta prognozi (1,5,8). Plauu rentgenogramma ir izmantojams k rutnas izmekljums pleiras metastu diagnostik. T k metastazans rpus pleirls telpas un vdera dobuma ir novrojamas reti, citi radioloiski izmekljumi nav indicti, ja vien nav attiecgas simptomtikas. Seruma CA 125 koncentrcija ir izmantojama mijterapijas efekta izvrtanai. 6.1.2.1.Stadijas noteikana Ja pirmsopercijas etap ir aizdomas par malignitti, ir jveic laparatomija pa viduslniju. Preczai stadijas noteikanai ir jveic sekojoais (1,8): - uzmanga visas vderplves virsmas apskate - 4 skalojumi no vdera dobuma: zem diafragmas, lab un kreis vdera dobuma flanga un maz iegura - infrakoliska omentektomija - selektva iegura un para-aortlu limfmezglu limfadenektomija - biopsija vai rezekcija no aizdomgiem veidojumiem vai saaugumiem - nejauintas biopsijas no neizmaintas vderplves, ieskaitot vderplves virsmu, kas atrodas labj pus zem diafragmas (1), no plica vesicouterinae (2), no vderplves, kas atrodas Duglasa dobum (3), labs un kreiss puses vdera dobuma flangiem (4,5) un abu puu iegura snu sienm (6,7) - totla abdominla histerektomija ar abpusju adneksektomiju - apendektomija mucinozas audzja morfoloijas gadjum

77

6.1.2.2. Patoloisks stadijas noteikana Stadija tiek noteikta pc opercijas materila histoloiskas izanalizanas, kas ir iegts veicot iepriek uzskaitts procedras. Gadjumos, kad ir aizdomas par audzja izplatbu rpus pleirls telpas vai vdera dobuma, ir nepiecieams no aizdomgs vietas iegt vismaz biopsiju histoloiskai verifikcijai (1,8). 6.1.3. Morfoloisk klasifikcija Lielk daa aundabgo olncu audzju ir epitelilas izcelsmes. Tiek rekomendts epitelilos audzjus iedalt atbilstoi PVO rekomendcijm (2). Epitelilie audzji tiek klasificti sekojoi: - Serozi - Mucinozi - Endometroidi - Gainu - Brennera audzji - Nediferenctas karcinomas (s ir epitelilas karcinomas, bet prk vji diferenctas, lai vartu pieskaitt pie kdas no uzskaittajiem morfoloiskajiem tipiem) - Jaukti epitelilie audzji (ie audzji satur vairkus morfoloiskos audzju veidus) - Gadjumi ar intraperitonelm karcinomm, kad olncs ir novrojamas identiskas izmaias tm, kdas ir novrojamas vdera dobum, ir klasificjamas k primras peritonelas karcinomas. Primru peritonelu karcinomu diagnostiskie kritriji (60): Makroskopiski opercijas laik: - normla izmra olncas, - audzja masas vdera dobum, - lielk audzja masa vien vai vairks viets rpus olncm, k uz jebkuras no olncu virsmm Mikroskopiskie kritriji: - nav audzja uz olncu virsmas vai audzjs norobeots tikai olncas virsm; - audzjs mazks par 5 mm diametr uz olncu virsmas; - audzjs mazks k 5 5 mm olncas strom ar vai bez audzja izplatbas uz olncu virsmas Epitelilie olncu audzji tiek skk iedalti atbilstoi audzja diferencicijai. Tas ir btiski, jo audzja diferencicija korel ar pacienu prognozi. Audzja diferenciciju nepiemro ne-epitelilo audzju gadjum.

78

Histoloisk diferencicija (Grade). Gx diferenciciju nevar noteikt; Gl augstu diferencta; G2 vidji diferencta; G3 vji vai nediferencta.

6.2. Ievadsaundabgie olncu audzji ir novrojami visu vecumu sievietm. Biek sastopamie morfoloiskie audzju tipi sastopami dads vecuma grups. Sievietm jaunkm par 20 gadiem visbiek ir sastopami embrionl attstbas perioda audzji. Epitelilie olncu audzji visbiek ir sastopami sievietm pc 50 gadu vecuma. Latvij vidji gad tiek konstatti 300 jauni gadjumi ar aundabgiem olncu audzjiem un vidji 200 sievietes katru gadu mirst d s saslimanas. Olncu va incidence palielins sievieu grup pc 40 gadu vecuma sasniedzot maksimumu 60-64 gadu vecum. Zinmie olncu va riska faktori ir saistti ar sievietes reproduktvo anamnzi un entisko prmantojambu. Sievietm, kurm nav brnu, ir divreiz lielks olncu va risks. Augstks risks ir ticis saistts ar sievietm ar mazu grtniecbu skaitu. Savukrt agrna pirm grtniecba, agrna menopauze un orls kontracepcijas lietoana tiek saistti ar samazintu olncu va risku (1). Epitelils olncu vzis ir saslimana, kas rodas no vienas atsevias nas vairk k 90% gadjumu. Lai olncu epitlija na transformtos aundabg n ir jnotiek vairkm mutcijm. Atkrtotas olncu virsmas epitlija ruptras ovulcijas laik veicina spordiskas entisks mutcijas raanos. Prmantotie entiskie faktori ir sastopami aptuveni 5-10% no vism olncu va pacientm. Ldz im atkltie sindromi(6-7): 1. Krts-olncu va prmantotais sindroms, kas ir saistts ar prmantotu mutciju BRCA1 un BRCA2 gnos (tas ietver ar Lokalizcijas specifisko olncu va sindromu); 2. Lina sindroma 2.tips, kas ietver ar resns zarnas, krts, endometrija un prostatas vzi.

6.3. SkrningsLdz im brdim nav atkltas izmaksu efektvas skrninga programmas olncu va diagnostikai. Ptjumos analizt iegura izmeklana, Ca125 noteikana serum un maz iegura ultrasonogrfija nav pietiekami jutgi un specifiski izmekljumi sievietm visprj populcij. Pacientm ar olncu vzi imenes anamnz, pai augstk apraksttajiem sindromiem, btu jrekomend entia konsultcija risku izvrtanai un nepiecieambas gadjum jiesaista prospektv skrninga ptjum. obrd nav skrninga ptjumu ne-epitelilu olncu audzju diagnostikai.

79

6.4. Diagnostikarstanas rezultts ir tiei saistts ar agrnu saslimanas diagnostiku, kaut ar agrna olncu va diagnostika aizvien ir problemtiska. Robevarianta audzji visbiek ir sastopami perimenopauzlaj period. Jaunkm pacientm obligti btu jnosaka horioniskais gonadotropns un alfa fetoprotens, lai izslgtu embrionl attstbas perioda audzju. Epitelili olncu audzji agrns stadijs parasti nerada klnisku simptomtiku (8,9). Aptuveni divas tredaas no visiem aundabgiem epitelilajiem olncu audzjiem tiek diagnosticti slimbas III un IV stadij. Simptomi, kas pards olncu va gadjum ir spes vai diskomforts vdera lejasda, menstrul cikla traucjumi, dispeptiskas sdzbas vai citas neizteiktas gastrointestinlas sdzbas. Parasti mints sdzbas pards daas nedas pirms slimbas diagnosticanas. iemesla d klnicistam ir jbt oti uzmangiem izmekljot sievieti vecum no 40 ldz 69 gadiem ar minto simptomtiku. Slimbai progresjot ascts, vdera palielinans un diskomforta sajta palielins un var izpausties ar ar elpoanas grtbm d palielint intraabdominl spiediena vai transudta veidoans pleiras telp. Asioana no dzimumceiem ir reta slimbas izpausme. Izmekljot sievieti btiski ir izvrtt ar olncu vzi asocitos riska faktorus un izvrtt imenes onkoloisko anamnzi. Objektv izmeklana ietver fiziklu izmeklanu, ieskaitot kru izmeklanu, iegura un rektlu izmeklanu. Izmeklanas laik parasti tiek paemta iztriepe dzemdes kakla onkocitoloiskai izmeklanai (1). Pirms iruriskas iejaukans btu nozmjams krkurvja rentgens k rutnas izmekljums plauu un pleiras telpas metastu izslganai. Datortomogrfija vdera dobuma orgniem un mazajam iegurnim ir veicama slimbas izplatbas izvrtanai vai citas primrs audzja lokalizcijas izslganai. Zarnu izmeklana ar briju vai kolonoskopija ir indicta gadjumos, ja ir aizdomas par zarnu audzju. No audzju marieriem btu nosakmi Ca125 un CEA (karcinoembrionlais antigns) (10). Konstatjot augstu Ca125 koncentrciju serum ar vislielko varbtbu tiks konstatts olncu vzis. Klniski neskaidros gadjumos, kad ir diferencildiagnostiskas grtbas atirt labdabgu no aundabga olncu veidojuma, kad reproduktv vecuma sievietei veidojums olncu rajon ir jdiferenc no endometroidas cistas vai iegura endometriozes, k ar gadjumos ar augstu operatvo risku, papildus ir nosakma seruma HE4 (sekretorais cilvka epidydimis protens 4) koncentrcija (61-63). Atsevios gadjumos izmeklanas gait btu veicama mamogrfija, ja ir aizdomas par primru krts vzi.

80

6.4.1. Laparatomija stadijas noteikanai un terapijai Epitelilo audzju prognoze ir atkarga no sekojoiem faktoriem (1,11): - Stadijas audzja diagnosticanas brd; - Histoloisk apaktipa un audzja diferencicijas; - Atlieku audzja izmra. Prognostiski nozmgkie no mintajiem ir stadija un atlieku audzjs. iruriska stadijas noteikana ir btiskk uzskot rstanu. Pc viduslnijas laparatomijas iegtais vdera dobuma idrums ir nostms citoloiskai izmeklanai. Ja laparatomijas laik vdera dobum netiek konstatts brvs idrums, ir jveic skalojumi, kas pc tam ir jnosta citoloiskai izmeklanai. Opercija ir jturpina ar uzmangu orgnu izpalpanu un peritonelo virsmu apskati. Ja opercijas laik tiek konstattas aizdomgas vietas, no tm ir jiegst biopsija. Tpat ir jpaem nejauas biopsijas no urnpa projekcijas vietas, Duglasa dobuma mugurjs sienas, abiem vdera dobuma snu flangiem, abm zemdiafragmas virsmm un abm iegura snu sienm. Ja primrais audzjs ir lokalizts tikai olnc, tas uzmangi ir jizmekl, lai izslgtu kapsulas ruptru. Visas redzams audzja masas ir jcenas rezict, ko parasti veic pc totlas histerektomijas ar piedkiem. Opercijas apjoms paredz liels taukplves rezekciju, iegura un para-aortlo limfmezglu rezekciju. limfadenektomija olncu va gadjum auj noteikt preczu audzja stadiju agrnu stadiju gadjum un veikt optimlu citoredukciju vlnu stadiju gadjum. Jaunkm sievietm svargs ir reproduktvs funkcijas aspekts. ajos gadjumos ir nepiecieams izrunties ar pacienti, izskaidrot par slimbas prognozi atkarb no audzja izplatbas un emt vr pacientes vlmes un ir pieaujama ar reproduktvo funkciju saaudzjoas opercijas iepriek saemot rakstisku piekrianu no pacientes par potencilajiem riskiem (12). Konservartva iruriska rstsana paredz: - Visu augstk minto diagnostisko manipulciju veikanu, kas mintas iepriek izemot totlu histerektomiju ar abpusju dzemdes piedku rezekciju. - Gadjumos ar vienpusju audzju un neskartu audzja kapsulu (stadija IA), ir jveic uzmanga otras olncas apskate un citoloisko nospiedumu paemana bez biopsijas veikanas 6.5. Klniski prakstisks vadlnijas 6.5.1. Reproduktv vecuma sievieu rstana ar aizdomm par aundabgu olncu audzju Lmumu par irurisku iejaukanos sievietm ar veidojumu mazaj iegurn pieem balstoties uz klnisko ainu. Vl saldzinoi nesen bija ierobeotas taktikas iespjas ds klniskajs situcijs. Visbiek tika veikta laparatomija, audzja novrtana un

81

rezicana vai regulra ultrasonogrfisk novroana. Sasniegumi laparaskopij sniedz papildus iespjas diagnostikai un potencilajai rstanai. Ja ir izteiktas aizdomas par veidojuma malignitti, ir jveic laparatomija. Laparaskopijai priekroka ir dodama gadjumos, kad