Vademecum do interno de Medicina.pdf

- - Vademecum do Interno de Medicina: O manual de sobrevivncia do interno - -

- - Salvino e Soares - - [email protected] - 1 -



Prefcio Prezado Colega,

Escrever um livro no uma tarefa fcil. necessrio inspirao, dedicao e disciplina. Mais do que isso, deparei-me com um desafio: como desenvolver um livro diferente, que seja apropriado para uma consulta rpida, que seja prtico, mas que ainda assim, no abandone o carter cientfico? Durante o meu internato achei a soluo. Conheci o Prof. Carlos Rafael Mono, professor do internato do Instituto de Cincias da Sade ICS, na Santa Casa de Misericrdia de Montes Claros, MG. Ele conseguia transmitir para seus alunos, anos de estudo e experincia clinica, resumidos em kits de atendimento, que, de to bem sistematizados, faziam com que a Medicina, parecesse mais leve. Comea a uma longa jornada...

Esse manual NO tem como objetivo, substituir a leitura do livro texto. Deve ser utilizado apenas como um lembrete, aps a matria devidamente estudada nos livros de referncia. Assim como, NO se destina ao atendimento em pediatria. A maioria das drogas foi calculada para o paciente adulto.

A idia, aqui proposta, apresentar de forma rpida, prtica e at bem humorada, condutas do dia a dia nos pronto-socorros e ambulatrios. Com vrias dicas e mtodos mnemnicos, busco facilitar a vida do interno de Medicina, esclarecendo de forma bastante objetiva as dvidas mais comuns que compartilhamos enquanto acadmicos.

O nome VADEMECUM, vem do latim e quer dizer vem comigo ou fica comigo, o que traduz bem a inteno da criao desse manual, desenvolvido para estar sempre a mo quando necessrio, no caso especfico, nas maletas dos estudantes do internato mdico.

Atravs da leitura do mesmo voc vai descobrir que para quase tudo na vida existe um kit de sobrevivncia.

Bom proveito: Dayson Salvino

*Para um constante aperfeioamento, envie sugestes, crticas e correes para [email protected] que irei analisar.

Fique Atento quando ler: O pulo do gato: uma dica til ou um mtodo mnemnico bomba: um cuidado de grande relevncia, necessrio ser observado



Agradecimentos Agradeo a Deus pela oportunidade de estar em uma rea to nobre quanto a medicina, que nos permite amenizar o sofrimento humano. A minha querida esposa Fernanda que caminha sempre ao meu lado nessa jornada. Ao professor Carlos Rafael pela relevante colaborao nessa obra. A todos os colegas e professores que contriburam para realizao desse trabalho.

DAYSON HENRICK SALVINO PEREIRA



Agradecimentos "Agradeo primeiramente a Deus, mdico dos mdicos, que com seu poder, criou todas as clulas, tecidos, rgos e sistemas e me deu a oportunidade de conhecer e enteder um pouco sobre o corpo humano. Agradeo meus pais, porque eles me deram todo apoio e foras para conseguir adquirir meus conhecimentos; Isabela, minha noiva, que estuda comigo e sempre tem me ajudado. E, no poderia deixar de citar, Dayson, companheiro de guerra, que me deu a oportunidade de estar, juntamente com ele, montando esta literatura que, em boa parte, fruto de nossos estudos e amizade."

JOSE ALFREU SOARES JUNIOR



Sumrio Prefcio .......................................................................................................................................... - 2 -Agradecimentos ............................................................................................................................. - 3 -Agradecimentos ............................................................................................................................. - 4 -Sumrio .......................................................................................................................................... - 5 -

Captulo 1: Exames Complementares ............................................. - 11 -Kit Exame de Sangue .................................................................................................................. - 11 -

Kit Eritrograma ......................................................................................................................... - 11 -Kit Leucograma......................................................................................................................... - 11 -Kit Coagulograma ..................................................................................................................... - 13 -Kit Colesterol Total e Fraes .................................................................................................. - 14 -Kit Marcadores Hepticos e Pancreticos ................................................................................. - 15 -Kit ons e Gases ........................................................................................................................ - 17 -Kit Funo Renal ...................................................................................................................... - 19 -Kit Exames em Endcrino, Marcadores de CA e Outros ......................................................... - 19 -

Kit Exame de Fezes ..................................................................................................................... - 24 -Kit Interpretao de ECG .......................................................................................................... - 25 -

1- Ritmo .................................................................................................................................... - 26 -2- Freqncia Cardaca (FC) ..................................................................................................... - 27 -3- Onda P .................................................................................................................................. - 28 -4- Intervalo PR (iPR ou iPQ) .................................................................................................... - 29 -5- Complexo QRS ..................................................................................................................... - 30 -6- Repolarizao Ventricular .................................................................................................... - 32 -7- Concluso ............................................................................................................................. - 33 -

Kit Radiografia de Trax ........................................................................................................... - 34 -Captulo 2: Kits Bsicos ..................................................................... - 38 -

Kits Paciente Internado em Enfermaria (2 Kits) (Prescrio e evoluo) ................. - 38 -Kit 1: Kit Prescrio Bsica Paciente Internado ....................................................................... - 38 -Kit 2: Kit Evoluo Bsica Paciente Internado ......................................................................... - 40 -

Kits Dietas (3 Kits) ................................................................................................................... - 41 -Kit1: Kit Tipos de Dietas Paciente Internado ........................................................................... - 41 -Kit 2: Kit Dieta Parenteral ........................................................................................................ - 42 -Kit 3: Kit Desnutrio ............................................................................................................... - 43 -

Kit Indicaes de Protetor Gstrico .......................................................................................... - 44 -Bilbliografia do captulo 2 (Kits Bsicos): .................................................. - 45 -Captulo 3: Urgncia e Emergncia ............................................................ - 46 -

Kits do Paciente Grave (2 Kits) ............................................................................................... - 46 -Kit 1: Kit Bsico do Paciente Grave ......................................................................................... - 46 -Kit 2: Kit Avanado do Paciente Grave (Aminas, Sedao, Vasodilatadores) ......................... - 47 -

Kit2.1: Kit Aminas Vasoativas ............................................................................................. - 47 -Dobutamina ....................................................................................................................... - 47 -Noradrenalina .................................................................................................................... - 48 -Dopamina .......................................................................................................................... - 48 -Vasopressina ..................................................................................................................... - 49 -

Kit 2.2: Kit Sedao Contnua: ............................................................................................. - 49 -Midazolan (Dormonid) .................................................................................................. - 49 -Fentanila (Fentanest) ...................................................................................................... - 49 -

Kit 2.3: Kit Vasodilatadores Potentes ................................................................................... - 50 -Nitroprussiato (Nipride) ................................................................................................. - 50 -Nitroglicerina (Tridil) .................................................................................................... - 50 -



Kits do Paciente com Imobilidade (2 Kits) ............................................................................ - 52 -Kit 1: Kit Bsico do Paciente com Imobilidade ........................................................................ - 52 -Kit 2: Kit Avanado do Paciente com Imobilidade .................................................................. - 52 -

Kit Exames Bsicos na Urgncia ............................................................................................... - 53 -Kits Atendimento Inicial ao Politraumatizado ABCD do Trauma (3 Kits) ..................... - 54 -

Kit 1: Kit Primrio Atendimento Inicial ao Politraumatizado .................................................. - 54 -Kit 2: Kit Secundrio de Atendimento ao Politraumatizado..................................................... - 56 -Kit 3: Kit Exames de Rotina no Trauma ................................................................................... - 56 -

Kit Intubao Rpida (4 etapas) ................................................................................................ - 57 -1 Etapa: Pr-Drogas: ................................................................................................................ - 57 -2 Etapa: Drogas na Intubao (F3, D3, Q6) ............................................................................. - 57 -3Etapa: Ps-Drogas .................................................................................................................. - 57 -4 Etapa: Ps-passagem do Tubo: ............................................................................................. - 59 -

Kit Ventilao Mecnica ............................................................................................................ - 60 -Kits Acesso Venoso Central (2 Kits) ............................................................................. - 62 -

Kit 1: Kit Puno de Jugular Interna ......................................................................................... - 62 -Kit 2: Kit Puno de Suclvia ................................................................................................... - 63 -

Kits da Parada Cardiorespiratporia PCR (2 kits) ................................................................ - 64 -Kit 1: Kit PCR FV / TV (Chocvel) ......................................................................................... - 65 -Kit 2: Kit PCR AESP / Assistolia (No Chocvel) ................................................................... - 66 -

Kits SIRS/Sepse / Choque Sptico (2 Kits) ........................................................................... - 68 -Kit 1: SIRS / Sepse.................................................................................................................... - 68 -Kit 2: Choque Sptico ............................................................................................................... - 68 -

Kit Prova Volmica ..................................................................................................................... - 70 -Bilbliografia do captulo 3 (Urgncia e Emergncia): .................................. - 71 -Captulo 4: Cardiologia ................................................................................. - 73 -

Kit ICC ......................................................................................................................................... - 73 -Kits Insuficincia Coronariana Aguda (2 Kits) ..................................................................... - 75 -

Kit 1: Drogas na ICoA .............................................................................................................. - 75 -Kit 2: Exames Complementares na ICoA ................................................................................. - 76 -

Kits Edema Agudo de Pulmo (2 Kits) ............................................................................. - 78 -Kit 1: Kit Drogas no Edema Agudo de Pulmo ........................................................................ - 78 -Kit 2: Kit Exames no Edema Agudo de Pulmo ....................................................................... - 79 -

Kit Bomba Diurtica ................................................................................................................... - 80 -Kit HAS ........................................................................................................................................ - 81 -Kit Urgncia Hipertensiva.......................................................................................................... - 82 -Kit Encefalopatia Hipertensiva .................................................................................................. - 83 -Kit Bradiarritmias ...................................................................................................................... - 84 -Kit Taquiarritmia com Pulso (3 kits) ....................................................................................... - 85 -

Kit 1: Kit Bsico do Paciente com Taquiarritmia ..................................................................... - 85 -Kit 2: Kit Taquiarritmias com QRS Alargado .......................................................................... - 85 -Kit 3: Kit Taquiarritmia com QRS Estreito .............................................................................. - 86 -

Kit Cardioverso Qumica ......................................................................................................... - 87 -Bibliografia do captulo 4 (Cardiologia): ...................................................... - 88 -Captulo 5: Pneumologia ............................................................................... - 89 -

Kits Tratamento de Pneumonia (6 Kits) ........................................................................... - 89 -Kit 1: Paciente sem comorbidades ............................................................................................ - 89 -Kit 2: Paciente com comorbidades ou uso de ATB h menos de 90 dias ou DPOC ................ - 89 -Kit 3: Internado no grave ........................................................................................................ - 89 -Kit 4: Internado grave sem risco para Pseudomonas ................................................................ - 89 -Kit 5: Internado grave com risco para Pseudomonas (Bronquectasia ou Fibrose cstica) ........ - 89 -Kit 6: Pneumonia Aspirativa ..................................................................................................... - 90 -



Kits Paciente DPOC (2 Kits) ............................................................................ - 91 -Kit 1: Kit Bsico do paciente DPOC ........................................................................................ - 91 -Kit 2: Kit Avanado do paciente DPOC ................................................................................... - 92 -

Kits Paciente Asmtico (2 Kits) ............................................................................. - 94 -Kit 1: Kit Crise Asmtica .......................................................................................................... - 94 -Kit 2: Kit Drogas de Manuteno na Asma .............................................................................. - 94 -

Kit Tabagismo ............................................................................................................................. - 96 -Kit Placebo ................................................................................................................................... - 97 -

Bibliografia do captulo 5 (Pneumologia): .................................................... - 98 -Captulo 6: Endocrinologia ........................................................................... - 99 -

Kits do Paciente com Diabetes Melitos (2 Kits) ..................................................................... - 99 -Kit 1: Kit Bsico do Paciente Diabtico ................................................................................... - 99 -Kit 2: Kit Cetoacidose Diabtica ............................................................................................ - 100 -

Bibliografia do captulo 6 (Endocrinologia): .............................................. - 102 -Captulo 7: Nefrologia e Urologia .............................................................. - 103 -

Kits Distbios do Potssio (2 Kits) ............................................................................ - 103 -Kit 1: Kit Hipercalemia Aguda (K >4,5) ................................................................................ - 103 -Kit 2: Kit Hipocalemia / Reposio de K ............................................................................... - 104 -

Kit2.1: Kit Hipocalemia Leve / Moderada (K 2,8 3,5) .................................................... - 104 -Kit2.1: Kit Hipocalemia Grave (K



Kits Erisipela / Celulite (2 Kits) ......................................................................... - 130 -Kit 1: Kit Erisipela .................................................................................................................. - 130 -Kit 2: Celulite: ......................................................................................................................... - 130 -

Bibliografia do captulo 10 (Angiologia): ................................................... - 131 -Captulo 11: Neurologia .............................................................................. - 132 -

Kit do Paciente em Coma ......................................................................................................... - 132 -Kit TCE ...................................................................................................................................... - 134 -Kit AVE ...................................................................................................................................... - 136 -Kit Convulso ............................................................................................................................ - 137 -Kit Enxaqueca ........................................................................................................................... - 138 -Kit Meningite Bacteriana ......................................................................................................... - 139 -Kit Soluos ................................................................................................................................. - 140 -Kit Neurocisticercose ................................................................................................................ - 141 -Kit Diagnstico Morte Enceflica ............................................................................................ - 142 -

Bibliografia do captulo 11 (Neurologia): ................................................... - 143 -Captulo 12: Gatroenterologia e Cirurgia.................................................... - 144 -

Kit Abdome Agudo ................................................................................................................... - 144 -Kits Pancreatite Aguda (2 Kits) .......................................................................... - 145 -

Kit 1: Kit Exames na Pancreatite Aguda (lembrar do Hanson) .............................................. - 145 -Kit 2: Kit Conduta na Pancreatite Aguda................................................................................ - 145 -

Kits Hemorragia Digestiva Alta - HDA (3 Kits) .................................................................. - 147 -Kit 1: Exames na H.D.A. ........................................................................................................ - 147 -Kit 2: Condutas na H.D.A. No Varicosa ............................................................................... - 147 -

Kit 3: Condutas na HDA varicosa ....................................................................................... - 148 -Kits do Paciente com Cirrose (3 Kits) ........................................................................... - 150 -

Kit 1: Kit Bsico Cirrose ......................................................................................................... - 150 -Kit 2: Kit Avanado Cirrose ................................................................................................... - 150 -Kit 3: Kit Investigao do Paciente Asctico .......................................................................... - 150 -

Kit Abscesso / Furnculo .......................................................................................................... - 152 -Kit Gastrite / Epigastralgia ...................................................................................................... - 153 -Kit Vmitos ................................................................................................................................ - 154 -Kit Queimaduras ....................................................................................................................... - 155 -Kits do Paciente Alcolatra (2 Kits) .......................................................................... - 156 -

Kit 1: Kit Alcoolismo Agudo .................................................................................................. - 156 -Kit 2: Kit Abstinncia Alcolica ............................................................................................. - 156 -

Bibliografia do captulo 12 (Gatroenterologia e Cirurgia): ........................ - 157 -Captulo 13: Infectologia e Parasitologia .................................................... - 158 -

Kits Metazorios (12 Kits) .......................................................................... - 158 -Kit 1: Kit Necator .................................................................................................................... - 158 -Kit 2: Kit Ascaris .................................................................................................................... - 158 -Kit 3: Kit Estrongilides ......................................................................................................... - 158 -Kit 4: Kit Ancilostomase ....................................................................................................... - 158 -Kit 5: Kit Enterbios (Oxirus) .............................................................................................. - 159 -Kit 6: Kit Tricocfalos ............................................................................................................ - 159 -Kit 7: Kit Tenase .................................................................................................................... - 159 -Kit 8: Kit Larva Migrans Cutnea........................................................................................... - 159 -Kit 9: Kit Larva Migrans Visceral .......................................................................................... - 159 -Kit 10: Kit Filariose ................................................................................................................ - 159 -Kit 11: Kit Neurocisticercose .................................................................................................. - 160 -Kit 12: Kit Microsporase na AIDS ........................................................................................ - 160 -

Kits Protozorios (2 Kits) ......................................................................... - 161 -Kit 1: Kit Giardase ................................................................................................................. - 161 -



Kit 2: Kit Amebase ................................................................................................................ - 161 -Kits Artpodes (3 Kits) .......................................................................... - 162 -

Kit 1: Kit Pediculose (Piolho) ................................................................................................. - 162 -Kit 2: Kit Miase (Larva de Mosca) ........................................................................................ - 162 -Kit 3: Kit Escabiose (Sarna Baiana) ....................................................................................... - 162 -

Kit Dengue ................................................................................................................................. - 163 -Kit Sfilis..................................................................................................................................... - 164 -Kits Tratamento Tuberculose (3 Kits) .......................................................................... - 165 -

Kit 1: Kit Tuberculose Pulmonar ............................................................................................ - 165 -Kit 2: Kit Tuberculose Meningo-enceflica............................................................................ - 165 -Kit 3: Kit Tuberculose Multirresistente .................................................................................. - 165 -

Bibliografia do captulo 13 (Infectologia e Parasitologia): ......................... - 167 -Captulo 14: Oftalmologia .......................................................................... - 168 -

Kits Conjuntivite (2 Kits).......................................................................... - 168 -Kit 1: Kit Conjuntivite Viral .................................................................................................. - 168 -Kit 2: Kit Conjuntivite Bacteriana ......................................................................................... - 168 -

Kits Retirada de Corpo Estranho (2 Kits) ......................................................................... - 169 -Kit 1: Kit Corpo Estranho na Conjuntiva................................................................................ - 169 -Kit 2: Kit Corpo Estranho na Crnea ...................................................................................... - 169 -

Kits Glaucoma (2 Kits)........................................................................... - 170 -Kit 1: Kit Glaucoma Primrio de ngulo Aberto ................................................................... - 170 -Kit 2: Kit Glaucoma Primrio de ngulo Fechado ................................................................. - 170 -

Bibliografia do captulo 14 (Oftalmologia): ............................................... - 172 -Captulo 15: Intoxicaes e Acidentes Ofdicos ......................................... - 173 -

Kits Intoxicaes Exgenas (6 Kits) ............................................................................ - 173 -Kit 1: Intoxicao por Carbamatos (CHUMBINHO) ............................................................. - 173 -Kit 2: Intoxicao por Organofosforados................................................................................ - 173 -Kit 3: Intoxicao por Fenobarbital ........................................................................................ - 174 -Kit 4: Intoxicao por Antidepressivos Tricclicos................................................................. - 174 -Kit 5: Intoxicao por Cocana / Crack ................................................................................... - 175 -

Kits Acidentes Ofdicos (3 Kits) ........................................................................... - 176 -Kit 1: Kit Cascavel (Crotalus) ................................................................................................ - 176 -Kit 2: Kit Jararaca (Botrpico) ................................................................................................ - 176 -Kit 3: Kit Coral (Microrus) ..................................................................................................... - 176 -

Kit Escorpionismo ..................................................................................................................... - 177 -Kit Raiva (Hidrofobia).............................................................................................................. - 178 -Kit Anafilaxia ............................................................................................................................ - 179 -Kit Alergia ................................................................................................................................. - 180 -

Bibliografia do captulo 15 (Intoxicaes e Acidentes Ofdicos): .............. - 181 -Apndice 1: ATB mais usados em UTI .............................................. - 182 -

(Principais ATBs, antifngicos e outras drogas, com vida, excreo, doses e dicas importantes) ............................................................................................................................... - 182 -

Bibliografia do apndice 1 (ATB mais usados em UTI): ........................... - 186 -Apndice 2: CID 10 (CIDs + comuns) ...................................................... - 187 -

1- Doenas infecciosas e Parasitrias ...................................................................................... - 187 -2- Doenas do Sangue e rgos Hematopoiticos .................................................................. - 188 -3- Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas .............................................................. - 188 -4- Transtornos Mentais e Comportamentais .......................................................................... - 188 -5- Doenas do Sistema Nervoso................................................................................................ - 189 -6- Doenas dos Olhos e Anexos ................................................................................................ - 189 -7- Doenas do Ouvido e Apfise Mastide .............................................................................. - 189 -8- Doenas do Aparelho Circulatrio ...................................................................................... - 190 -



9- Doenas do Aparelho Respiratrio ..................................................................................... - 190 -10- Doenas do Aparelho Digestrio ....................................................................................... - 191 -11- Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo ......................................................................... - 191 -12- Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo ......................................... - 192 -13- Outros Motivos para Contato no Sistema de Sade ........................................................ - 192 -14- Doenas do Aparelho Genitourinrio ............................................................................... - 193 -15- Afeces Originadas no Perodo Perinatal ....................................................................... - 193 -16- Malformaes Congnitas, Deformidades e Anomalias Cromossmicas ...................... - 194 -17- Gravidez, Parto e Puerprio .............................................................................................. - 194 -18- Leses, Envenenamentos e Causas Externas.................................................................... - 194 -19- Sinais e Sintomas no Classificados em Outra Parte ...................................................... - 196 -

Bibliografia do apndice 2 (CID 10 / CIDs + comuns) ............................. - 197 -Apndice 3: Siglas e Abreviaes Usadas no Livro ................................... - 198 -

Anotaes ................................................................................................................................... - 201 -



Captulo 1: Exames

Complementares Kit Exame de Sangue

(Valores de Referncia / Significado / Dicas para memorizar) IMPORTANTE: Os valores de referncia podem divergir entre laboratrios diferentes. Alguns valores foram aproximados para facilitar memorizao.

Kit Eritrograma *Hemoglobina (HB) 12 (Referncia 12 16 ) *Hematcrito (HTC) 36 (Referncia 3x HB ) Se , pensar em anemia (Ver Kit Anemia no Captulo de Hematologia) Se , pensar nas causas de policitemia, como tabagismo, DPOC, tumor secretor de EPO, policitemia vera ou espria

*VCM (Referncia 80 100) Se , pensar em anemias megaloblstica, com reticulocitose, sideroblstica adquirida, sndrome mielodisplsica, hipotireoidismo, etilismo crnico, hepatopatias, AZT Se , pensar em anemias ferropriva em fase + avanada, inflamatria, sideroblstica hereditria ou talassemias Se normal: anemias ferropriva, inflamatria, aplsica, endocrinopatias, IRC, hepatopatias Importante, sempre avaliar anemia associada (Ver Kit Anemia) Kit Leucograma *Global de Leuccitos (GL) (Referncia 5.000 10.000) Se , pensar em infeco, sepse, anemia falciforme, ds mieloproliferativas Se , pensar em sepse, infeces virais (como o dengue), alguns quimioterpicos



Diferencial de Leuccitos: *Linfcitos (L ) (Referncia 10 50) Se , pensar em infeces virais, tuberculose, coqueluche, tireotoxicose, insuficincia supra-renal, LLC Se , pensar em sepse, AIDS, diversas imunodeficincias congnitas, corticoterapia, anemia aplsica, LES, linfomas

*Moncitos (M ) (Referncia 5 10) Se , pensar em tuberculose, calazar, malria, doena de Crohn, sarcoidose, colagenoses, leucemias mielides, sndromes mielodisplsicas, linfoma, endocardite bacteriana subaguda Se , pensar em corticoterapia, stress, infeces, anemia aplsica, leucemias agudas, terapia imunossupressora

*Eosinfilos (E ) (Referncia 1 5) Se , pensar em processos alrgicos ou imunidade: asma, angete de Churg-Strauss (auto-imune), parasitoses intestinais (fezes dos parasitas antignicas), insuficincia supra-renal ( cortisol, resposta imune), leucemia eosinoflica, d de Hodgkin, sndrome hipereosinoflica idioptica, sndrome eosinofilia-mialgia Se , pensar em eosinopenia causada por estresse, como infeces ou pelo uso de glicocorticide

*Basfilos (B ) (Referncia 0 1) Se , pensar em LMC, leucemias basoflicas, algumas reaes de hipersensibilidade e ps-esplenectomia

*Segmentados 40 - 50 *Neutrfilos *Bastonetes 1 - 5 *Metamielcitos 0 *Mielcitos 0

Se , pensar em infeces bacterianas, fngicas e, s vezes, viral; uso de corticide ou de G-CSF; AINE; exerccio fsico vigoroso; trauma; paraneoplsica Se , pensar em quimioterapia, Sd. de Felty, AR, LES, anemia aplsica, anemia megaloblstica, drogas, neutropenia idioptica, Sd. de Chdiak-Higashi

O pulo do gato O que Desvio a Esquerda? quando h de bastes, metamielcitos e/ou mielcitos (Clulas jovens liberadas em infeco aguda, bacterianas ou fngicas)



O pulo do gato

Kit Coagulograma *Plaquetas (PQT) (Referncia 150.000 400.000) Se , pensar em Doenas mieloproliferativas, anemia ferropriva, doena de Still ou elevao acompanhando protenas de fase aguda Se , pensar em dengue, LES, HIV, drogas, hiperesplenismo, PTI, PTT, CIVD, SHU, prteses valvares, CMV, ps-transfusional, hiperesplenismo, anemia megaloblstica, anemia aplsica

*TAP (Referncia 12 - 15) Se , pensar em CIVD, fibrinlise primria, uso de cumarnicos ( o teste para ajuste de dose dessas drogas ). normalmente a primeira das provas de funo heptica a se alterar na insuficincia heptica aguda ou crnica

O pulo do gato Para memorizar: TAP avalia fatores da VIA EXTRNSECA TAP lembra TAMPA, fica do lado de fora: EXTRNSECO!! uma via mais rpida que a Intrnseca: Explosiva = Rpida

*PTT ou PTTa (Referncia 25 40) Se alterada pensar em uso de Heparina no Fracionada (Liquemine), nas hemofilias, CIVD e na deficincia do complexo protrombnico

O pulo do gato A SAAF, apesar de ser um estado de hipercoagulabilidade, prolonga o PTT in vitro!!



O pulo do gato Para considerar um paciente anticoagulado em uso de Heparina no Fracionada (Liquemine), o PTTa tem que est em 1,5 - 2,5x o controle (PTTa basal do paciente antes do uso da heparina)

*Tempo de Coagulao (Referncia 5 10) Mtodo obsoleto, em desuso com sensibilidade e especificidade (NO avalia a via acometida)

*Tempo de Sangramento (Referncia < 7) Se , pensar em trombocitopenias, distrbios da funo plaquetria e fragilidade capilar

*RNI (Referncia 1,0 1,5) til no controle de coagulao dos usurios de Varfarin (Marevan). considerado anticoagulado o paciente com RNI entre 2 3 (Ver tabela de ajuste do RNI em Kit TVP / TEP ) Kit Colesterol Total e Fraes *Colesterol Total (Referncia < 200) Importante avaliar as fraes e triglicerdeos

*Triglicerdeos (Referncia < 150) Se , pensar em risco cardiovascular elevado Se ( > 400), pensar em pancreatite aguda

*LDL (Referncia < 100) Pela diretriz brasileira 2007, pacientes com aterosclerose, o alvo 70 !! Manter o LDL no nvel timo ( 50) Possui densidade, por isso no atravessa as artrias. Quanto + HDL, - LDL ( colesterol de < densidade ) pois utilizam o mesmo substrato, da ele ser considerado BOM COLESTEROL (H de Heri, pois combate o colesterol ruim, capaz de atravessar as artrias )

O pulo do gato Para memorizar os valores: Mltiplos de 50 ( HDL > 50, LDL < 100, Triglicerdeos < 150, Total < 200 ) Pra facilitar, ainda mais: Total: o que tem + (200). TRIglicerdeos: TRI 3, ou seja 3x 50 (150). HDL: + denso, fica + embaixo (50)



Kit Marcadores Hepticos e Pancreticos *TGP ou ALT (Referncia 10 40) Se , pensar em leso heptica parenquimatosa ( + especfica que a TGO ) Se ( > 1.000 ), pensar em 3 causas: hepatites viral, isqumica, ou por uso de Paracetamol (muito comum!!)

*TGO ou AST (Referncia 10 40) Se , pensar em leso heptica parenquimatosa Se relao TGO/TGP 2/1 ou >, pensar em d heptica e /ou sistmica associada: hepatite alcolica (d sistmica), evoluo para cirrose, doena de Wilson ou hepatite por Dengue (d sistmica), IAM, pancreatite aguda

O pulo do gato Para memorizar: TGP: Prprio fgado ou ALT: Lobos do fgado TGO: Outros lugares ou AST: Sistmico

*FA (Fosfatase Alcalina) (Referncia 30 130) Se , pensar em ds que levam a COLESTASE: leses hepticas que ocupam espao (metstases, tumores, granulomas, abscessos), ou doenas infiltrativas do fgado (amiloidose), hepatites (principalmente as colestticas) Se , pensar em ds sseas: d Paget, osteomalcia, metstases sseas (principalmente blsticas) e TU sseos

O pulo do gato Para memorizar: Colestase Alcalina

*GamaGT (Referncia 8 80) Se , pensar basicamente nas mesmas situaes hepticas que a FA NO se nas leses sseas (FA elevada + GamaGT normal = provvel leso ssea) GamaGT pode servir como marcador de etilismo

O pulo do gato Para memorizar: Cana GT: Marcador Alcoolismo Pra memorizar referncia: No existe uma pessoa meio alcolatra, ou 8 ou 80.



*Bilirubinas Totais (BD + BI) (Referncia 0,3 1,3) Associado a ictercia. Importante avaliar as fraes.

*Bilirubina Direta (BD) (Referncia 0,1 0,4)Se ictercia com predomnio de BD, pensar em colestase ou leso hepatocelular. Afastadas ds que levam a colestase ou leso hepatocelular, pensar em sndromes de Dubin-Johnson e do Rotor.

*Bilirubina Indireta (BI) (Referncia 0,2 0,9) Se ictercia com predomnio de BI, pensar em hemlise, eritropoese ineficaz ou sndrome de Gilbert.

O pulo do gato Para memorizar: BD: j est conjugada, ou seja, j foi processada no fgado para ser eliminada. Pensar em causas de Dentro do fgado (leso hepatocelular) , ou de Depois do fgado (colestase)

*Lpase (Referncia < 50) Se , pensar + fortemente em leso pancretica ( + especfica que a amilase para leso pancretica ) Pode tambm em outras condies inflamatrias intra-abdominais ( menos que amilase). Se > 2 semanas aps pancreatite aguda, pensar em pseudocisto. Sempre avalia-la junto com a amilase.

*Amilase (Referncia < 100) Se , pensar em pancreatite, TU de pncreas, parotidite, tambm na IRC, grandes queimados, CAD e abdome agudo de outra etiologia (principalmente IEM e lcera pptica perfurada).

O pulo do gato O que macroamilasemia? qdo uma Ig se liga a amilase, no permitindo a sua filtrao no glomrulo. Resultado: amilase no soro e na urina . Na pancreatite aumenta a amilase dos dois.



Kit ons e Gases *Na+ (Referncia 135 145) Se , pensar em diabetes insipidus, uso de manitol, diurticos de ala, hiperaldosteronismo Se , pensar em uso de tiazdicos, hipovolemia, ICC, cirrose, SIAD, insuf. supra-renal, potomania

*K+ (Referncia 3,5 4,5) Se , pensar em insuficincia renal; acidose; hipoaldosteronismo; insuficincia adrenal primria; drogas retentoras de K+ (espironolactona, iECA); hemlise macia. Se , pensar em alcalose metablica; diarria, (stulas digestivas ou vmitos: tiazdicos ou diurticos de ala; ATR tipo I e II; hiperaldosteonismo; poliria; hipomagnesemia; estenose da artria renal; insulina: beta-agonistas; hipotermia

*Ca++ (Referncia 8,5 10) Se , pensar em hiperparatireoidismo primrio ou tercirio; malignidades; d granulomatosas; hipervitaminose D; da reabsoro ssea (hipertireoidismo); Sd leite-lcali Se , pensar em hipoparatireoidismo; hipomagnesemia; deficincia de vit. D; Sd do osso faminto (ps-paratireoidectomia); quelantes de clcio Ca++ corrigido: Aumentar em 0,8 o valor do Ca++ para cada 1,0mg que a albumina estiver abaixo de 4mg/dL

*Fsforo (Referncia 3,5 4,5) Se , pensar em insuficincia renal; hipoparatireoidismo; hipercalcemia; hiper ou hipomagnesemia severas; acromegalia; acidose metablica; rabdomilise; hemlise severa Se , pensar em hiperparatireoidismo primrio ou secundrio; hiperglicemia, alcalose ou uso de catecolaminas; Sd do osso faminto; SHU; hiperaldosteronismo; alcoolismo; hipomagnesemia

*Mg (Referncia 1,5 2,5) Se , pensar em insuficincia renal ou iatrogenia Se , pensar em diarrias, diurticos tiazdicos ou de ala, aminoglicosdeos, anfotericina B, etilismo crnico, Sd do osso faminto

*Cl (Referncia 102 109) Se , pensar em desidratao, ATR, perdas digestivas de HC03, IRA, excessiva reposio do on por hidratao venosa ou alimentao parenteral Se , pensar em hiperidratao, perdas excessivas de cloro por via gastrointestinal, acidose metablica com anion gap aumentado, nefropatias perdedoras de sdio e SIAD



*Bicarbonato (Referncia 22 26) Se , pensar em hipocalemia, hiperaldosteronismo, hipercortisolismo, uso de iECA, compensao de acidose respiratria crnica; hipovolemia; uso de diurticos; vmitos; adenoma viloso do clon Se , pensar em insuficincia renal e supra-renal; acidose ltica; CAD; rabdomilise; intoxicao por etilenoglicol, metanol e salicilatos; ATR; hipoaldosteronismo; diarria

*pCO2 (Referncia 35 45) Se , pensar em dor, ansiedade, febre, sepse, hipxia, compensao de acidose metablica, crise asmtica, estimulao do centro respiratrio por outra causa Se , pensar em obstruo de grandes ou pequenas vias areas, ds neuromusculares, sedao, torpor / coma, Sd de Pickwick, compensao da alcalose metablica

*pO2 (Referncia > 60) Se , pensar em condies que piorem a troca pulmonar, causando efeito shunt (pneumonias, EAP), distrbio V/Q (asma, DPOC, TEP), hipoventilao (neuropatias, depresso do centro respiratrio), shunt direita-esquerda (tetralogia de Fallot), anemia grave, intoxicao por CO

*pH (Referncia 7,35 7,45) Se , pensar em alcalose metablica: hipovolemia, hipocalemia, hipercortisolismo alcalose respiratria: hiperventilao (dor, febre, ansiedade, TEP) Se , pensar em acidose metablica: acidose ltica, rabdomilise, cetoacidose diabtica, ATR acidose respiratria: obstruo de vias areas, ds neuromusculares

*Lactato (Referncia Art. 0,5 1,6; Ven. 0,63 2,44) Se , pensar em sepse, choque, isquemia mesentrica, insuf. heptica, hipoxemia; acidose por anti-retrovirais ou metformina; neoplasia maligna, acidose D-ltica.

O pulo do gato Para memorizar os valores: Lembrar de 35 e 45 ( *K 3,5 a 4,5; *Fsforo 3,5 a 4,5; *Na 135 a 145; *pCO2 35 a 45; *pH 7,35 a 7,45 )



Kit Funo Renal * Uria (UR) (Referncia < 40) Se , pensar em insuficincia renal, dieta hiperprotica, hemorragia digestiva e infeces

*Creatinina (CR) (Referncia < 1,2) Se , pensar em insuficincia renal. mais fidedigna que a uria como indicador de funo renal. Em idosos, sempre calcular o clearance de creatinina, que pode ser baixo apesar de uma creatinina normal

Kit Exames em Endcrino, Marcadores de CA e Outros *Tireoglobulina (Referncia < 70 pacientes com tireide; < 1 tireoidectomizados) Se , pensar em tireoidites, CA de tireide, hipertireoidismo, ou aps palpao vigorosa da glndula Principal utilidade: seguimento de CA ps-tireoidectomia (tem que est abaixo de 1)

*TSH (Referncia 0,45 4,5) Se , pensar em hipotireoidismo primrio ou hipertireoidismo secundrio Se , pensar em hipertireoidismo primrio ou hipotireoidismo secundrio ou tercirio Fundamental no diagnstico de disfunes tireoideanas e o grande exame no seguimento, para ajuste de doses de reposio hormonal

*T4 Livre (Referncia 0,7 1,5) Teste mais fidedigno para medir a atividade hormonal tireoideana, em relao ao T4 e T3 total.

*Cobre (Referncia 70 150) Se , pensar em doenas auto-imunes, neoplasias, anemias, infeces como febre tifide e tuberculose, hemocromatose, cirrose biliar, talassemia e IAM Se , pensar em Doena de Wilson (principal causa, de longe)

*Chumbo (Referncia < 40) Se , pensar em intoxicao por esse elemento (s dosa se houver suspeita de intoxicao), principalmente em grupos de risco de exposio ocupacional (fabricao de plsticos, baterias de automveis, funilaria de automveis)

*PSA (Referncia < 4) til em screening CA de prstata Nveis > 50ng/ml predizem um risco de Mx distncia Os "refinamentos de PSA" podem tornar o PSA + especifico Importante: O PSA no substitui o exame fsico convencional.



*-fetoproteina (Referncia < 15) Marcador de hepatocarcinoma e tumores testiculares

*CA-125 (Referncia < 35) Marcador de CA de endomtrio e, principalmente, de ovrio, especialmente na pesquisa de recidivas ps-tratamento. No tem valor diagnstico, e pode se elevar em outras neoplasias e at mesmo na endometriose

*CA-19.9 (Referncia < 37) Esse marcador usado principalmente no CA de pncreas. Nveis acima de 300U/ml indicam maior probabilidade de que o tumor seja irressecvel. til tambm no acompanhamento de recidivas. Pode aumentar tambm no LES, AR, esclerodermia e cirrose.

*CA-15.3 (Referncia < 28) til no seguimento aps tratamento do CA de mama. Pode estar elevado tambm no CA de pulmo, ovrio e pncreas, e ainda em hepatopatias.

*CEA (Referncia Fumates < 5; No Fumantes < 3;) Muito usados no seguimento ps-tratamento do CA colorretal. No tem indicao no diagnstico.

*-HCG (Referncia Indetectvel ou desprezvel em no gestantes) A principal aplicao no diagnstico de gravidez, mas pode ser usada no diagnstico de neoplasias trofoblsticas gestacionais e alguns tumores de testculo.

*Calcitonina (Referncia < 10) A calcitonina est elevada no carcinoma medular da tireide. Estudos esto em andamento tentando validar a pr-calcitonina como marcador de infeco (talvez o melhor existente).

*Paratormnio (Referncia 10 60) O PTH se eleva em resposta hipocalcemia (ou hiperparatireoidismo primrio) e se reduz em resposta hipercalcemia. Na IRC, nveis aumentados de PTH apontam hiperparatireoidismo secundrio ou tercirio. Cada estgio de IRC tem seu PTH-alvo.

*Prolactina (Referncia < 20) Dosagem usada no seguimento ps-op de tumores hipofisrios ou na investigao de disfuno ertil, galactorria ou amenorria. Prolactinomas geralmente cursam com nveis acima de 100ng/ml



*Testosterona (Referncia 8 80; 280 800) A testosterona solicitada na investigao de hipogonadismo em homens, e virilizao/hirsutismo em mulheres.

*Eritropoetina (Referncia 4 24) Reduz-se na insuficincia renal e tem papel na investigao de anemias e policitemias. Nas policitemias, o achado de EPO baixa diagnstico de policitemia vera, enquanto valores aumentados nos fazem pensar em causas secundrias de policitemia (como doena pulmonar ou sndrome paraneoplsica).

*Cortisol Srico (Referncia Sem supresso 5 25; Com teste de supresso com Dexametasona < 5) Valores aumentados (ou no suprimidos) indicam a continuao da investigao para sndrome de Cushing. O teste que se segue supresso com dexametasona 1mg mais fidedigno. Colher entre 7-9h

*ACTH (Referncia 6 76) Na insuficincia supra-renal: valores baixos apontam ISR secundria; valores altos, ISR primria. No hipercortisolismo: valores altos = doena de Cushing; valores baixos = adenoma de supra-renal.

*Aldosterona (Referncia 4 34) A aldosterona se eleva no hiperaldosteronismo pnmrio ou secundrio; diminui no hipoaldosteronismo (incluindo o da doena de Addison) e na sndrome de Bartter

*Gastrina (Referncia < 100) Eleva-se em resposta hipocloridria (gastrite atrfica, infeco pelo H. pylori. anemia perniciosa) e, principalmente na sndrome de Zollinger-Ellison, onde costuma passar dos 1000pg/ml.

*Ac. rico (Referncia < 6) til no seguimento da hiperuricemia e todo o seu espectro de complicaes.

*Homocisteina (Referncia < 15) Valores elevados na deficincia de folato ou de vit. B12. Outras causas: gentica, sedentarismo, tabagismo e hipotireoidtsmo. Hiper-homocisteinemia fator de risco independente para doena coronariana.

*c. Metilmalnico (Referncia < 250) Nveis aumentados sugerem deficincia de cobalamina, mas no de folato.



*G6PD (Referncia > 100) Abaixo disso, deficincia de G6PD (avaliar histria de hemlise).

*PCR (Referncia < 0,5) Existe variabilidade na faixa de normalidade entre laboratrios. A PCR se eleva j no primeiro dia de um processo infeccioso bacteriano, e funciona como um dos marcadores sricos de piora ou melhora do processo. A PCR tambm se eleva na febre reumtica aguda e na vasculite reumatide. Elevaes crnicas parecem traduzir alto risco de eventos coronarianos.

*VHS (Referncia < 20) Eleva-se basicamente em estados inflamatrios/infecciosos e nas anemias, sendo um marcador bastante inespecfico. Doenas que podem cursar com VHS > 100: infeces bacterianas, LES, FR, arterite temporal e neoplasias. Um VHS prximo a zero pode ser uma pista importante na febre amarela.

*Protenas Totais (Referncia 6,5 8,1) As protenas totais representam o somatrio da albumina e das globulinas. Uma relao albumina/globulina abaixo de 0,9 pode significar hiperglobulinemia.

*Albumina (Referncia 3,5 5,0) Diminuda na cirrose, sndrome nefrtica, desnutrio ou outros estados hipercatablicos, como a caquexia do cncer.

*Globulina (Referncia 1,7 3,5) Podem estar aumentadas em doenas auto-imunes, calazar ou algumas doenas hematolgicas, s custas das fraes alfa-1, alfa-2, beta ou gama-globulina. Podemos identificar a frao responsvel pela eletroforese de protenas.

*BNP (Peptdeo Natriurtico Atrial) (Referncia < 100) til na diferenciao entre dispnia por ICC e por pneumopatias primrias, na fase aguda. Valores > 100pg/ml sugerem IVE, TEP ou cor pulmonale. Acima de 400pg/ml, praticamente sela a IVE como causa da dispnia. Na FA crnica, recomendado aumentar o corte para 200pg/ml. Muito ainda se pesquisa sobre esse marcador.

*HB Glicada (Referncia 4 6%) um marcador de controle do DM. Aumentada no diabetes mal-controlado. Nveis de at 7,0% so tolerados no tratamento do DM. NO usada no diagnstico.



*Glicemia Jejum (Referncia 70 99) - Duas dosagens 126 ou uma dosagem 200 + sintomas de DM = diagnstico de DM - Duas dosagens entre 100-125 = estado pr-diabtico

*Glicemia ps-prandial (Referncia < 140) - Se 200mg/dl = DM - Se entre 140-199 = intolerncia glicose

*Enzimas Cardacas CKMB (Referncia < 24) CPK (Referncia : 190 : 165) Troponina (Referncia: Negativa)

Enzimas Sricas no Infarto X Tempo:



Kit Exame de Fezes O que pedir? *Exame Direto (fezes frescas at 30min): Trofozoitos *Kato Kats: Ovos *Hoffman Pons Janer: Concentrao de ovos e cistos *MIF (mertiolate-iodo-formol): Cisto e ovos *Sedimentao Espontnea e Faust: Cistos *Baerman e Morais: Larvas *Kato e Katz: Esquistossome *Stool Hausheer: Vermes adultos (Helmintos) *Fita Adesiva ou Fita Celofane: Ovos Perianal *Faust e Ritchie: Protozorios

( Para tratamento, ver o Captulo Infectologia e Parasitologia)



Kit Interpretao de ECG 7 etapas para um laudo correto de ECG IMPORTANTE: NO salte nenhuma etapa.

Componentes de um ECG Normal:



1- Ritmo

Sinusal: 1 onda P para cada QRS, e ainda sendo (+) em DI, DII e aVF e () em aVR. Regular: distncia entre as ondas constante. Flutter atrial: p substituda por ondas F(dentes de serra, baixa amplitude), R-R regular, QRS estreito e Freqncia atrial entre 250-350bpm). Fibrilao atrial: FC entre 90-170bpm, ausncia de P ou qualquer atividade eltrica atrial regular, RR irregular e QRS estreito idntico ao do ritmo sinusal. (Freqncia atrial >350bpm). - Paroxstica: dura at 7 dias, autolimitada. - Persistente: durao >7 dias e geralmente exige cardioverso. - Permanente: >1 ano, cardioverso ineficaz. Ritmo idioventricular: No h enlace A-V e QRS alargado. Flutter ventricular: ondas arredondadas, possui um nico foco. Fibrilao ventricular: QRS c/ amplitude, durao e freqncia variveis. Bradicardia 100bpm Taquicardia Atrial Multifocal: mFrequncia atrial entre 100-150bpm, presena de 3 ou mais morfologias diferentes para P na mesma derivao (analisar melhor em DII, DIII e V1) e ritmo irregular com variao dos intervalos PR, PP e RR. Taquicardia paroxstica Supraventricular: FC entre 100-250bpm com incio e trmino sbitos. - Por reentrada nodal: complexo QRS estreito, intervalo RR regular e ausncia de P, mas com pseudo-s e pseudo-r - Por reentrada em via acessria: QRS estreito na maioria, R-R regular e P aps QRS R-P200bpm, QRS com mltiplas morfologias, QRS alargado e aberrante (>0,12s). - No sustentada: perodos de 3 ou mais complexos QRS que revetem espontaneamente em menos de 30s. Taquicardia Supraventricular



2- Freqncia Cardaca (FC)

FC = 1500 : N de entre R-R Ou (300 150 100 75 60 50)

NORMAL: 60-100bpm

ESCAPE Um tempo sem bater, batimento demora chegar e chega estragado. Supraventricular: QRS estreito/normal/parecido com original. Ventricular: P e QRS alargados. EXTRASSISTOLE Batimento precoce. Pode ter pausa compensatria completa(146- medida = ou > ao dobro da distncia de 2QRS), incompleta ou ausente. - Supraventricular: QRS estreito/normal/parecido com original. Atrial: onda p diferente das demais (geralmente menor). Juncional: p ausente ou negativa, antes ou aps QRS. - Ventricular: P e QRS alargados.

Pareadas: 2 juntas Em salvas: 3 ou + juntas Bigeminadas: 1 ritmo normal + 1 extra Trigeminadas: 2 ritmos normais + 1 extra Monomrfica: 1 foco - todas parecidas. Polimrficas: + de 1 foco diferentes



3- Onda P

Normal: positiva em (D1, D2 e D3) e negativa em aVR. Eixo: entre +30 e +70.

1- Morfologia: arredondada, pontiaguda, entalhada, difsica +- em V1 (hipertrofia atrial), difsica -+ ou no visvel (FA?). - V1 a melhor derivao para analisar sobrecarga atrial 2- Durao > 0,11s (3) Sobrecarga de AE Entalhada e bfida em (DI, DII e aVF) e difsica em V1 com componente terminal maior ou alargado e negativo. Eixo entre +40 e -30. 3- Amplitude medir em DII. Normal: 2,5-3mm 3.1- Aumentada: Sobrecarga de AD Pontuaguda em (DII, DIII e aVF) e difsica em V1 com componente inicial maior. Desvio do eixo para +80 3.2- Diminuida: hipercalemia, hipotireiodismo e vagotomia 4- Sobrecarga Atrial bilateral: P entalhada, alargada e pontiaguda em (DI, DII e DIII), difsica e simtrica em V1 e V2 com componente inicial e terminal iguais e maioria das derivaes com P aumentada.



4- Intervalo PR (iPR ou iPQ)

1- Durao Normal = 012-0,20s (3-5) Constante ou varivel? Enlace A-V 1:1, 2:1, 3:1? BAV A - I Grau: PR constante, porm aumentado. B - II Grau Mobitz I: PR progressivamente longo e da uma bloqueada. Mobitz II: PR constante e surge uma bloqueada do nada. Avanado: 2:1(duas ondas p para 1 QRS), 3:1, 4:1, 5:1 C III Grau (Total): PRi irregular, distncias ondas P regular e distncias do QRS regular.

IPR curto < 3 (0,12seg): Wolf Parkinson White: IPR curto + onda delta. Von-Ganom-Levine: IPR curto sem onda delta.



5- Complexo QRS

1- Eixo (SQRS) Normal: -30 a +120 Olhar se as perpendiculares para determinar o eixo preciso. Eixo -30 a -90: Hemibloqueio anterior esquerdo (Norte de Minas, forte indicativo de Chagas)

2- Morfologia (q patolgica? QS? Entalhe(orelha de coelho)? Predomnio de S em V1 e R em V5 e V6?

3- Amplitude 3.1- Diminuida: ondas + ou - 90. Pode ocorrer de ter um traado normal 4- Durao Normal: 0,05-0,12s(1-3)



1.1- Aumentado: Sobrecarga ventricular, BRD, BRE, Taquicardia ventricular, BAV total e hipercalemia. 1.2- Diminuido: Uso de digitlicos

BLOQUEIOS DE RAMO BRD: RR em V1 e V2, sendo R alargada em V1 (BRD completo), QRS >0,12s, S alargada em V6, DI e aVL (BRD completo). *Incompleto: R e S no so alargados. BRE: RR em V5, V6, DI e aVL (QRS mais alargado), QRS >0,12s, S mais alargada em V1. *Incompleto: RR e S no so muito alargadas. * Pulo do Gato: Analisar QRS nas Precordiais.

- Positiva bloqueio de ramo direito - Negativa bloqueio de ramo esquerdo

1 Grau: durao 140ms (3,5 ) Hemibloqueio anterior Esquerdo (HBAE): Eixo para esquerda, QRS >0,12s, S em DII e q em DI. Hemibloqueio posterior Esquerdo (HBPE): Eixo para direita, QRS >0,12s, S em DI e q em DIII. Bloqueio Bifacicular: BRD + HBAE



6- Repolarizao Ventricular

O segmento ST pode encontrar-se: Na linha de base, Supradesnivelado e Infradesnivelado (ascendente, retificado ou descendente). Com convexidade ou concavidade superior. Onta T Morfologia normal, simtrica, achatada, pontiaguda ou invertida?

PADRO ISQUMICO



7- Concluso

Dentro dos limites da normalidade? Padro(es) sugestivo(s) de algo?

LAUDO Nome, idade, sexo, data e hora. Ritmo, FC, Relao AV(1:1, 2:1, 3:1), Onda P, IPR, QRS, SQRS, Ponto J, ST, T, U(presente ou ausente?), intervalo QT(durao). Comentrios: Concluso:

Durao: 1 0,04segundos 1 segundo: 25 quadradinhos Amplitude: 1 1mm

O pulo do gato Os Vetores:

Como saber se a onda ou em determinada derivao: Observe a Figura acima, se na derivao voc observar a Cabea do Vetor (ponta da Seta), a onda . Se voc observar Cauda do Vetor (parte de trs da Seta), a onda . Exemplo: em avR vemos a cauda da onda P: Onda P em avR.



Kit Radiografia de Trax IMPORTANTE: Para uma correta interpretao da radiografia de trax siga os 8 passos de A a H. Iniciar pelo H e depois seguir a seqncia alfabtica de A a G.

A-Air Ways ou Vias Areas Refere-se traquia, aos brnquios e ao hilo Traquia centralizada ou desviada (mesmo lado: atelectasia; lado oposto: pneumotrax), corpo estranho nas vias areas, hilo trgido etc

B- Breathing (respirao) ou Bom pulmo Refere-se as alteraes pulmonares e do espao pleural Pulmo, com hipertransparncia, opacidade ou normal. Se opacidade, homognea ou heterognea. Se heterognea (BR + PR), intersticial ou alveolar. Se intersticial, nodular ou reticular. Presena de ndulos (mltiplos ou solitrio), cavitao, Atelectasia (Critrios >: Perda da transparncia / Opacidade, Desvio da Fissura, Aproximao dos Vasos e Brnquios; Critrios 7cm) ou normal, presena de ndulos mediastinais (tumores de mediastino - 4Ts: Timoma, Teratoma, tumor de Tireoide e Terrvel linfoma), qual a localizao (diviso do mediastino: PA- sup e int; Perfil: ant. e post.), aorta com atelectasia, rea cardaca aumentada (>1



hemitrax) ou normal, corao em gota (DPOC), AD, AE, VE, seios cardacos, sinal da silhueta, perfil: retro cardaco, sinal da coluna degradee

D- Diafragma Refere-se ao diafragma e seios costofrnicos Diafragma retificado (DPOC), seios costofrnicos livres ou apagados

E- Esqueleto Refere-se aos arcos costais, clavculas, esterno e coluna Presena de fraturas, escpula no campo, mal-formaes, densidade ssea (amperagem para medir osso diferente), espaos intercostais normais ou diminuidos (atelectasia)

F- Fat (Gordura) ou Partes Moles Refere-se as mamas, musculatura, tecido adiposo e abdome Mamas grandes, densas, musculatura dissecada e visvel (enfisema subcutneo), aumento de partes moles (obesidade), abdome (pneumoperitnio, bulha gstrica)

G- Alteraes Grosseiras Refere-se a artefatos encontrados no Rx Eletrodos de ECG, presena de sondas, uso de marcapasso, acessrios de uso do paciente (cordes, broches, botes de roupa etc)...

H- High quality (Alta Qualidade) ou Hipopenetrado ou Hiperpenetrado Refere-se qualidade tcnica da Radiografia Est rodado ou bem cetralizado (bordas mediais das clavculas alinhadas com o esterno); escpulas esto dentro ou fora do campo; est hipopenetrado, hiperpenetrado ou penetrao adequada (3 vrtebras visveis); qual a incidncia usada: PA (ideal), AP(rea cardaca ), Perfil, Laurell; foi tirada no leito (qualidade tcnica prejudicada); est hipo, hiperinsuflado ou a insuflao foi adequada (9-11 arcos costais posteriores;

O pulo do gato Pneumonia com RX trax normal, pensar em: Pneumonia por P. Carine (H.I.V./ imunossuprimido) Pneumonia retrocardaca (Pedir Rx perfil) Neutropenia (Leucograma) Rx hipernenetrado (Repetir Rx) Paciente desidratado (Especialmente idosos)



bomba Os exames complementares so apenas complementares, devem ser avaliados com cautela, pois, em sua maioria, so apenas SUGESTIVOS e NO CONCLUSIVOS de determinada doena. NO substituem uma boa formao e exerccio da Clnica Mdica, que sempre soberana. A avaliao mdica nunca pode ser substituda por um exame complementar.



Bibliografia do captulo 1 (Exames Complementares): Mtodos diagnsticos: consulta rpida / organizado por Jos Luiz Moller Flres, Alessandro Comar Pasqualotto, Daniela Dornelles Rosa e Veronica Ruttkay da Silva Leite. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002

Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007

Eletrocardiograma passo a passo: um jeito novo de aprender. / Eduardo Luis Guimares Machado Belo Horizonte: 2007

Interpretao Fcil do ECG: Mtodo Autodidata de Interpretao do Eletrocardiograma / Dale B. Dubin Revinter Editora, 1999

Guyton, Arthur C., 1919 2003 Tratado fisiologia mdica / Arthur C. Guyton, John E. Hall; traduo de Barbosa de Alencar Martins...[et al.]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

Cecil Textbook of Medicine Translation of the twenty-first English language edition W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 19106

www.medaula.com.br

www.pneumoatual.com.br

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010

Autor do Captulo: Dayson Salvino

Co-autor: Jos Alfreu

Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu



Captulo 2: Kits Bsicos

Kits Paciente Internado em Enfermaria (2 Kits)

(Prescrio e evoluo) Kit 1: Kit Prescrio Bsica Paciente Internado Dieta: 1-Dieta livre, suspensa, para diabtico, hipertenso etc (Para + detalhes, ver: Kit Dietas)

Dados Vitais e Monitorazio: 2- Dados Vitais (DV) 6/6h OU 4/4h OU 2/2h (Conforme gravidade) 3- Curva Trmica Rigorosa (Se Febre) 4- Se Paciente Grave, Monitorizao ECG contnuo e oxmetro de pulso (Para + detalhes, ver: Kit Paciente Grave)

Cuidados Gerais / Cuidados da Enfermagem: 6- Cabeceira Elevada, Medir e anotar diurese, mudana de decbito, aspirao... (Para + detalhes, ver: Kit Imobilidade e Kit Paciente Grave)

Sintomticos (Analgsico / Antipirtico, Antiemtico): 3- Dipirona (Novalgina) 500mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 6/6h SN 4- Metroclopramida (Plasil) 5mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 8/8 SN

Protetor Gstrico (evitar lcera de estresse): 5- Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 12/12h OU Ranitidina (Antak) 150mg: 1cp VO 12/12h OU Omeprazol (Losec) 40mg/amp: 1amp / ABD 10ml IV 24/24h OU Omeprazol (Losec) 20mg: 1cp VO 24/24h (Para + detalhes, ver: Kit Protetor Gstrico)



Oxigenioterapia (S.N.): 7- O2 por cateter nasal (CN) at 5L/min OU por Mscara de Hudson OU Mscara de Alto Fluxo at 15L/min OU Intubao Orotraqueal (IOT) se no houver melhora do quadro (Para + detalhes, ver: Kit Intubao no Cap. Urgncia e Emergncia)

Hidratao Venosa (S.N.): 8- SGI 5% (Soro Glicosado Isotnico) 500 + 500 + 500 + 500ml NaCl 10% (Soro Fisiolgico) 5 + 5 + 5 + 5ml IV 28 SGH 50% (Soro Glicosado Hipertnico) 40 + 40 + 40 + 40ml gt/min KCl 10% 10 + 10 + 10 + 10ml

ATB: Colocar na frente quantos dias de uso de ATB

Avaliao Outros Profissionais ou Especialistas: Ex.: Fisioterapia Motora e Respiratria; Avaliao Cirurgia Vascular etc.

O pulo do gato Para correr o gotejamento de Soro desejado em 24h, multiplicar o n de esquemas de soro por 7 (Ex.: 2.000ml = 4 esquemas de 500ml x 7 = 28gt / min)

O pulo do gato Esquemas bsico de hidratao por peso (35ml / kg / dia): 42kg = 3 esquemas 57kg = 4 esquemas 71kg = 5 esquemas 85kg = 6 esquemas 100kg = 7 esquemas (1 esquema = 500ml de soro)

bomba Hidratar de dar volume ou fazer expanso. Para hidratar: melhor usar SGI 5%. Para volume: melhor usar SF 0,9% ou Ringer Lactato.



Kit 2: Kit Evoluo Bsica Paciente Internado (Itens bsico que devem constar em uma prescrio na enfermaria) 1-Quantos dias internao hospitalar Ex: 5 DIH 2-Se ps-operatrio, qual cirurgia, h quantos dias Ex: 2 DPO Gastrectomia parcial 3-Quantos dias em uso de ATB Ex: D5 Ceftriaxona + Clindamicina 4-Estado Mental Ex: Lcido ou torporoso ou agitado etc 5-Estado Geral Ex: BEG ou Regular estado geral ou estado geral comprometido etc 6-Deambulao 7-Verbalizao 8-Diurese espontnea? A quantidade adequada (normal: 0,5 1ml / kg / hora)? Est em uso de sonda? Qual tipo? 9-Evacuaes: Ex: padro fisiolgico (mesmo padro domiciliar), constipado ou diarria etc. 10-Presena de Flatos 11-Dor 12-Intercorrncia Ex: Febre, dispnia, sangramentos etc 13-Melhora do quadro em relao ao dia anterior 14-Exame fsico sucinto: *Ectoscopia, SCV, SR, SD, SGU, SN. 15-Hiptese Diagnstica (HD) e Procedimentos Realizados Ex: ps-operatrio de Unha encravada 16-Resultado Exames Complementares 17-Conduta (CD) e Novos Procedimentos ou Exames Solicitados Ex: Iniciado uso do ATB X; Solicitado Rx trax, Hemograma etc 18-Programao para os prximos dias Ex: realizar drenagem de trax amanh



Kits Dietas (3 Kits) Kit1: Kit Tipos de Dietas Paciente Internado 1-Dieta a critrio do SND (Servio de Nutrio Diettica) 2-Dieta Livre ou Normal 3-Dieta Zero OU Dieta Suspensa at 2 ordem 4-Dieta por SNE OU por Gastrostomia OU por Jejunostomia 5-Dieta Branda (alimentos com consistncia mais macia) 6-Dieta Pastosa (alimentos em forma de pur, umedecidos em lquidos, amassados ou liquidificados) 7-Dieta Liquida Completa (alimentos na forma lquida que se liquefazem a temperatura corporal) 8-Dieta Liquida Restrita (gua, suco, caldo de legumes, gelatina e chs) 9- Dieta sem resduo (excluem-se fibras e leite de vaca) 10-Dieta Constipante OU para diarria (pobre em fibras e resduos) 11-Dieta Laxativa OU para constipao (rica em lquidos e fibras) 12-Dieta Hipossdica: sem sal 13-Dieta com pouco sal (dieta normal) 14-Dieta Hiperproteica e Hipercalrica (indicada na ICC, desnutrio, queimados, escaras, ps-operatrio e combate a infeces) 15-Dieta para IRC (restrio de Na / K / Protenas e Lquidos) 16-Dieta para DM ou Diabetes (fracionada em 6 refeies, sem acar e sem preparaes doces. Usado adoante) 17-Dieta para imunodeprimido (distribuda em recipientes descartveis) 18-Dieta para Gota (hipolipdica, restrio de alimentos ricos em purinas) 19-Dieta para Gastrite/lcera (pastosa e branda, fracionada 3/3h) 20-Dieta para Pancreatite (lquida e branda, hipolipdica) 21-Dieta para Insuficincia heptica (sem sinais de encefalopatia: Hiperprotica, restrio de lquidos e Na. Rica em K e P) 22-Dieta Parenteral (Ver Kit Dieta Parenteral)



Kit 2: Kit Dieta Parenteral (Contm dietas padronizadas, pr-calculadas)

O pulo do gato O kit acima contm dietas previamente calculadas, e padronizadas para todos os pacientes adultos, assim evita-se erros de clculo relativamente comuns e prescries inadequadas. Importante observar a tolerncia de cada paciente a dieta.

bomba A dieta parenteral contm glicose a 50%. Aps o trmino da infuso de cada dieta, necessrio infundir SGI 5% + SGH 50%, pois o pico da insulina pode persistir, podendo levar a HIPOGLICEMIA GRAVE.



Kit 3: Kit Desnutrio 1-Dieta hipercalrica e hiperproteica 2- Avaliao do SND (Servio de Nutrio Diettica) 3-Solicitar exames: 1-Hemograma (linfopenia) 2-Proteinas totais e fraes 3-Colesterol total (< 150 em desnutrido)



Kit Indicaes de Protetor Gstrico Indicaes de Ranitidina (Antak) para Profilaxia de lcera de Estresse I- INDICAES PARA PROFILAXIA I.1- PACIENTES ADULTOS a- FATORES INDEPENDENTES (BEM ESTUDADOS): -ventilao mecnica; -coagulopatias no induzidas: plaquetas menor do que 50.000 mm 3, INR maior do que 1,5, TTPa supera 2 vezes o controle; OBS: no caso de plaquetas em nmero inferior a 50.000 mm 3, recomenda-se utilizar IBP (Inibidor de bomba de prtons / Omeprazol) b- NECESSRIOS DOIS OU MAIS DESSES FATORES (EM ESTUDO): -histria de hemorragia gastrintestinal superior, lcera pptica ou -gastrite h um ano antes da internao; -leses trmicas superior a 35% superfcie corprea; -hipoperfuso/hipotenso (sepse, choque ou disfuno orgnica); -permanncia em terapia intensiva acima de uma semana; -transplante de rgos; -traumatismo craniano; -politraumatismo; -ndice de coma Glasgow inferior a 10; -hepatectomia parcial; -insuficincia heptica; -leso de medula espinhal; -uso concomitante ou recente de corticosterides em dose elevada (hidrocortisona de 250 mg/dia ou equivalente);

I.2- Pacientes Peditricos No h estudos suficientes para concluir a eficcia do uso de antagonistas H 2 em populao peditrica. II- SUSPENSO DA TERAPIA A terapia deve ser suspensa quando no houver mais fatores de risco. III- PROFILAXIA SECUNDRIA DE SANGRAMENTO Indicado uso de IBP (Inibidor de bomba de prtons / Omeprazol) Omeprazol contra-indicado em pacientes em uso de Clopidogrel. Para prescrio, ver: Kit Prescrio Bsica do Paciente Internado



Bilbliografia do captulo 2 (Kits Bsicos): Blackbook Clnica Mdica / nio Roberto Pietra Pedroso e Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007

Blackbook Cirurgia / Andy Petroianu, Marcelo Eller Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008

Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrielo Westphal. 5. Ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008

Rodrigues, Marco Antnio Gonalves Fundamentos em Clnica Cirrgica / Marco Antnio Gonalves Rodrigues, Maria Isabel Davisson Tovlsn Correia, Paulo Roberto Savassi Rocha. Belo Horizonte: Coopmed, 2005

Guyton, Arthur C., 1919 2003 Tratado fisiologia mdica / Arthur C. Guyton, John E. Hall; traduo de Barbosa de Alencar Martins...[et al.]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.

Cecil Textbook of Medicine Translation of the twenty-first English language edition W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA 19106

Dieta Parenteral padronizada do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto

Dietas padronizadas pelo Servio de Nutrio Diettica do Hospital da Santa Casa de Montes Claros MG (com adaptaes)

Autor do Captulo: Dayson Salvino

Co-autor: Jos Alfreu

Adaptaes: Dayson Salvino Jos Alfreu



Captulo 3: Urgncia e

Emergncia Kits do Paciente Grave (2 Kits)

Kit 1: Kit Bsico do Paciente Grave 1-Dieta zero 2- Sonda Nasoentrica (SNE) ou Sonda Oroentrica (SOE) se TCE 3- DV 2/2h 4- Monitorizao ECG contnuo e oxmetro de pulso 5- Sonda vesical de demora (SVD) 6- Medir diurese 12/12h ou balano hdrico 12/12h 7- Cabeceira elevada 8- Dipirona (Novalgina) 500mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 6/6h SN 9- Metroclopramida (Plasil) 5mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml IV 8/8 SN 10- Ranitidina (Antak) 25mg/ml: 1amp(2ml) / ABD 8ml ABD IV 12/12h OU Ranitidina (Antak) 150mg: 1cp VO 12/12h OU Omeprazol (Losec) 40mg/amp: 1amp / ABD 10ml IV 24/24h OU Omeprazol (Losec) 20mg: 1cp VO 24/24h 11- Heparina no Fracionada (Liquemine): 0,25ml(5.000U) SC 12/12h OU Heparina de Baixo Peso (Heptron): 0,2ml (20mg) SC 24/24h (Dose profiltica) 12- O2 por cateter nasal (CN) at 5L/min OU por Mscara de Hudson OU Mscara de Alto Fluxo at 15L/min OU Intubao Orotraqueal (IOT) se no houver melhora do quadro (Para + detalhes, ver: Kit Intubao no Cap. Urgncia e Emergncia) 13- Hidratao venosa (muito varivel): SF0,9% 500+500+500+500ml IV 30gt/min 14- Manter cateter venoso salinizado 15- Fisioterapia respiratria 16- Solicitar vaga no CTI

O pulo do gato Paciente grave = M.O.V. (Monitorizao, Oxignio e Veia)



Kit 2: Kit Avanado do Paciente Grave (Aminas, Sedao, Vasodilatadores) Kit2.1: Kit Aminas Vasoativas

Dobutamina 1-Dobutamina (Dobutrex) 12,5mg/ml: 1amp(20ml = 250mg) / SGI 5% OU SF0,9% 230ml IV BIC 10ml/h Ml/h= dose x peso/ 16,6 (Paciente 60Kg Dose mn: 7ml/h ou 2mcg/Kg/min; Dose mx: 72 ml/h ou 20mcg/Kg/min)

DOBUTA Dobrada (2x concentrao convencional) Dobutamina (Dobutrex) 12,5mg/ml: 2amp (40ml = 500mg) / SGI 5% 210ml (500mg / 250ml) Infuso em ml/h = (peso x dose) / 33,2 (Paciente 60Kg Dose mx: 20mcg/kg/min = 36ml/h)

DOBUTA Pura (Sem diluir) Dobutamina (Dobutrex) 12,5mg/ml: 1amp (20ml = 250mg) Infuso em ml/h = (peso x dose) / 208,33 (Paciente 60kg Dose mx: 20mcg/kg/min = 5ml/h)

O pulo do gato



O pulo do gato DOBUTA Pura recomendada em paciente com restrio hdrica (anasarca, hipervolemia, nefropatas)

bomba Preferencialmente, associar a DOBUTA com a NORA, pois o uso de DOBUTA isoladamente pode causar hipotenso por ao em 2 No usar por tempo prolongado

Noradrenalina 2- Noradrenalina (Hyponor) 2mg/ml: 4amp(16ml = 32mg) / SGI 5% 234ml IV BIC 10ml/h Ml/h = dose x peso/2 (Paciente 60Kg Dose mn: 0,05mcg/Kg/min ou 1ml/h; Dose mx: 2mcg/Kg/min ou 60ml/h)

bomba Necessita fotoproteo No diluir em Soro Fisiolgico, pode precipitar Em dose muito alta pode diminuir dbito cardaco por aumento excessivo da resistncia perifrica Preferir acesso central

O pulo do gato Mecanismo de ao: -adrenrgico (vasoconstrio perifrica), inotrpico e cronotrpico Principal indicao: Choques distributivos

O pulo do gato NORA X Adrenalina NORA possui melhor ao pressrica que adrenalina mesmo em doses baixas NORA provoca menos taquicardia e arritmias que a Adrenalina

Dopamina 3- Dopamina (Revivan) 5mg/ml: 5amp (1amp = 10ml) / SGI 5% 200ml IV BIC Ml/h= dose x peso/ 16,6 - Dopaminrgico= 1 a 5 mcg/kg/min - Beta adrenrgico = 5 a 10 mcg/kg/min - Alfa adrenrgico = mais que 10 mcg/kg/min



O pulo do gato Apesar de estar em desuso por alguns profissionais, pela disponibilidade de outras drogas equivalentes (Nora com ao ou DOBUTA com ao ), a dopamina tem indicao precisa em CHOQUE COM BRADICARDIA, at ser disponibilizado o marcapasso.

O pulo do gato Convertida em NORA no fgado

Vasopressina 4- Vasopressina (Pitressin) 20U/ml: 1 amp(1ml) / SF0,9% 100ml IV BIC 10ml/h (2U/h ou 0,03U/min)

O pulo do gato Principais indicaes: Choque refratrio a NORA, principalmente sptico e sirtico (NORA acima de 2mcg/Kg/min no tem benefcio) Hemorragias gastrointestinais graves Fibrilao ventr. refratria (dose nica 40U em Bolus) Kit 2.2: Kit Sedao Contnua:

Midazolan (Dormonid) 1-Midazolan (Dormonid) 5mg/ml: 40ml (1amp = 10ml) / SF 0,9% 160ml IV BIC 10ml/h (ajustar dose conforme resposta)

O pulo do gato Para memorizar: Dormonid ou MiDazolal = Dormir ( Diazepnico para sedao) Amnsia retrgrada

bomba Antdoto: Flumazenil (Lanexat) 1 amp (5ml = 0,5mg), repetir dose se no houver resposta. Dose mxima: 3mg em 1 hora (30ml) Fentanila (Fentanest) 2- Fentanila (Fentanest) 0,05mg/ml: 40ml (4frascos de 500mcg = 2.000mcg ou 2mg) / SF0,9% 160ml BIC 10ml/h (ajustar dose conforme resposta)

O pulo do gato Fentanila (Fentanest) um analgsico opiide 100x mais potente que morfina Ao curta e rpida



bomba Antdoto do Fentanila (Fentanest): Naloxona (Narcan) 0,4mg/ml: 1amp(1ml) / 50Kg IV lento 5/5 min, at cessar ao da droga. Dose mxima acumulada: 10mg

O pulo do gato Dica: Para passar um droga de gt/min para ml/h, multiplica-se por 3 Ex: 28gt/min = 84ml/h

Kit 2.3: Kit Vasodilatadores Potentes

Nitroprussi

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