UYKUDA SOLUNUM

BOZUKLUKLARI

Dr. Oya İtil

DEÜTF GÖĞÜS HASTALIKLARI ABD-İZMİR

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI

• Uyku sırasında solunumda patolojik olarak değerlendirilebilecek düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ; bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar.

• Obstrüktif uyku apne sendromu ( OSAS)• Santral uyku apne sendromu ( CSAS)• Üst solunum yolu rezistansı sendromu

(UARS)• Obezite-Hipoventilasyon Sendromu

( OHS)• Overlap sendrom ( KOAH- Astım +

Obstrüktif uyku apne sendromu) ( OVS)

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU

( OSAS )

• Milattan önce 3. yüzyılda büyük İskender döneminde Pontus devletinde yaşayan

Dionizos• Charles Dickens

( 1836 ) “ Posthumorous

Papers of the Pickwick Club”

Robert Mac Nish ( 1834 ) “ The Philosophy of Sleep “Hans Berger ( 1928 ) İnsan beyninin elektriksel aktivitesini kaydetmiştir.Kleitman ( 1938) Sleep and WakefulnessKleitman ve Aserinsky ( 1953 ) EEG’de REM uykusunu gösterdiler.

• Dement ve Kleitman ( 1956 ) Uykunun siklik değişimlerini

gösterdiler.• Burwell ve ark. ( 1956 ) Bilimsel anlamda ilk kez uyku apne

sendromunu tanımladılar.

• Christian Guilleminault ( 1972 ) Uyku çalışmalarında solunumsal

parametreleri kullandı ve gündüz aşırı uykululuğunun uyku apne sendromunda çok önemli bir patolojik bulgu olduğunu vurguladı.

• Jerome Holland ( 1974 ) Polisomnografi

Uyku apne sendromu tanımlandı (Guilleminault , 1973)TÜRKİYE’ de uyku çalışmaları Dr. İsmet Karacan’ ın öğrencileri tarafından 1980 li yıllarda başlatılmıştır.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöröloji ABD.GATA Psikiyatri ABD. SSK Ankara Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Gazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Obstrüktif uyku apne sendromu % 1-5 oranında

görülür. OUAS’ nun, orta

yaş erkeklerde (40-60 y)

prevalansı % 4-8 dir.

Ülkemizde prevalansın %1-2 dolayında olduğu

bildirilmiştir.

TANIMLAR

• Obstrüktif Apne: Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.

• Santral Apne: Uyku sırasında hem solunum çabası hem de, hava akımının olmamasıdır.

• Mikst Apne: Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir.

• Hipopne: 10 saniye veya daha fazla süre ile oksijen saturasyonunda % 3’lük düşme ya da arousal gelişimi ile birlikte hava akımında en az %50 azalma olmasıdır.

• Apne İndeksi(Aİ): Uyku sırasında saatteki apne sayısıdır

• Apne Hipopne İndeksi(AHİ): Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır.(Buna solunum sıkıntısı indeksi de denir)

• Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.

• Solunumsal arousal indeks ( SAİ) : Uyku sırasında saat başına görülen toplam arousal sayısıdır.

• Solunum Çabası ( Respiratory effort ) : Uyku sırasında üst solunum yolu direnç artışı sonucu solunum işinin artmasıdır.

OSAS

• AHI > 5 ve klinik semptomların birlikte olduğu sendromdur.

• Klinik Semptomlar:a. Horlama b. Tanıklı apne c. Gündüz aşırı uyku eğilimi

UYKUDA SOLUNUM

BOZUKLUKLARINDA FİZYOPATOLOJİ

ÜSY obstrüksiyonu oluşumuna katkıda bulunan faktörler

• GENEL FAKTÖRLER• ANATOMİK FAKTÖRLER• MEKANİK FAKTÖRLER• NÖROMUSKULER FAKTÖRLER• SANTRAL FAKTÖRLER

GENEL FAKTÖRLER

• Yaş• Cinsiyet• Obesite• Horlama• İlaçlar• Genetik

Yaş

• Erkeklerde farengeal rezistans artar• ÜSY kas tonusu azalır ve horlama prevalansı artar.• Vücut yağ dağılımı, doku elastisitesi, ventilasyonun kontrolü, pulmoner ve

kardiovasküler fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi rol oynar.

Cinsiyet

• Vücuttaki androjenik yağ dağılımının boyun bölgesinin de içinde olduğu santral tipte olması ile ilişkili olabilir.

• Erkeklerde farengeal ve supraglottik hava yolu rezistansı kadınlara kıyasla daha fazladır. Bu özellik erkeklerde daha kolay ÜSY daralmasına ve daha kolay OSA gelişmesine neden olur.

Obesite-1

• BMI 27 kg / m2’nin üzerinde ise kişi şişman kabul edilir.

• Farengeal duvar çevresinde, lateral farengeal yağ yastıklarında aşırı yağ birikimi

Obesite-2

• Özellikle santral obesite ÜSY çevresinde yağ birikimi ile ÜSY açıklığı ve kompliansını etkiler.

• Abdominal yağ birikimi ile de solunum paterni etkilenir.

Horlama

• Uyku sırasında dilatör kas tonusunun azalması ile ÜSY’da bir daralma oluşur.

• Daralmaya sekonder gelişen türbülan akım tüm farenks boyunca iletilerek klinikte horlama olarak karşımıza çıkar.

• Tüm horlayanlarda OSA gelişmez.

• Horlamaya bağlı yumuşak damaktaki vibrasyon hasarı hava yolu çaplarında değişikliklere yol açarak OSA gelişimine katkıda bulunabilir.

İlaçlar• Alkol ve sedatif ilaç

kullanımı ÜSY nöromuskuler

aktivitesini azaltır.• Etanol hem apne

sıklığını arttırır, hem de apne süresini uzatır.

• Anestezikler de ÜSY kas aktivitesini azaltırlar.

Genetik

• Aynı ailenin fertleri arasında OSAS’lı olgular tanımlanmıştır.

• Çok sayıda konjenital hastalıkla ilişkilidir (Trisomi 21, Fragile X, Prader-Willi Sendromu)

ANATOMİK FAKTÖRLER

• Spesifik Anatomik Lezyonlar• Boyun Çapı• Baş ve boyun pozisyonu• Nazal Obstrüksiyon

Spesifik Anatomik Lezyonlar

• Adenotonsiller hipertrofi• Fasial dismorfizm• Mandibuler anormallikler• ÜSY kaslarının infiltrasyonu (miksödem,

akromegali, mukopolisakkaridozlar ve neoplastik hastalıklarda olduğu gibi ) da OSAS’a predispozisyon oluşturur.

Boyun Çapı

• Erkeklerde 43 cm,

• Kadınlarda ise 38 cm üstü anlamlı kabul edilmektedir.

MEKANİK FAKTÖRLER

• Hava yolu çapı ve şekli• Supin pozisyonu• ÜSY Rezistansı• Transmural basınç• Farengeal komplians• Torasik kaudal traksiyon• Vasküler faktörler• Mukozal adheziv kuvvetler

Normal Horlayan Apneik

Apne Plevral basınçta azalma Sol KY Kardiak afterload artışı O2 Vagal bradikardi

CO2 Ektopik kalp vuruları

PH Pulmoner VK Pulmoner HT, sağKY Sistemik VK Sistemik HT Akut CO2 retansiyonu Kr.hipoventilasyon

Arousal Serebral disfonksiyon Aşırı gündüzuykululuğu

Hava akımınınYeniden başlaması

Derin uyku kaybı

Uyku parçalanması

Aşırı motor aktivite

Huzursuz uykuUykuya dönüş

KLİNİK SEMPTOMLAR

• Horlama• Tanıklı apne• Gündüz aşırı uyku eğilimi

• Uykuda boğulma hissi• Atipik göğüs ağrısı• Nokturnal aritmiler• Yetersiz ve bölünmüş uyku• İnsomnia• Karar verme yeteneğinde azalma

• Hafıza zayıflaması, unutkanlık• Karakter ve kişilik değişiklikleri• Çevreye uyum güçlüğü• Depresyon, anksiyete, psikoz• Uykuda anormal motor aktivite• Uyanınca baş ağrısı

• Ağız kuruluğu• Gece terlemesi• Nokturnal öksürük• Noktüri, enürezis• Libido azalması, empotans• İşitme kaybı• Gastro-özofageal reflü

• Geceleri uykunuzu alıyor musunuz ?

• Araba kullanırken uykunuz geliyor mu ?• Televizyon seyrederken ya da okurken

uyanık kalmak için çok çaba harcıyor musunuz ?

• İşte ,okulda ya da evde dikkat ya da konsantrasyon güçlüğünüz var mı ?

• İşte ya da okulda performansınız nasıl ?• Genellikle uyukladığınızı söylüyorlar mı ?

• Unutkan mısınız ?• Sorulara yanıtlarınız yavaş mı ?• Duygularınızı kontrol etmede

güçlüğünüz var mı ?

• Sıklıkla şekerleme ihtiyacı hissediyor musunuz ?

EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)

• Uyuklama yok 0• Uyuklama hafif 1 orta 2 fazla 3Maksimum uykululuk skoru : 24

• Otururken ve uyurken• Televizyon seyrederken• Kalabalık bir yerde otururken ( Tiyatro ,

toplantı )• Mola vermeden 1 saat süreyle araba

yolculuğu yaparken,trafikte birkaç dk dururken

• Öğleden sonra dinlenmek için uzanırken• Oturup biriyle konuşurken• Alkolsüz bir öğle yemeği sonrası sakin

otururken

Eşlik eden hastalıklar

• ÜSY patolojileri• KOAH , astım,restriktif akciğer

hastalıkları• Endokrin hastalıklar• KVS hastalıkları• Kollojen doku hastalıkları• Nörolojik ve psikiatrik hastalıklar

FİZİK MUAYENE

• Kesin tanı koydurucu bir bulgusu yok• Kesin tanı multidisipliner yaklaşımla

muayene önemli (Göğüs hast., Nöroloji, Psikiyatri, KBB, Diş hek.)

• Çoğu obez, kısa-kalın boyunlu • Sıklıkla ÜSY’ na ait bulgular • Eşlik eden hastalık bulguları (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.)• Hipertansiyon, aritmiler, siyanoz, sağ

kalp yetmezliği ve kor pulmonale bulguları

RADYOLOJİK TANI

• Sefalometri• BT• MR • Somnofloroskopi • Akustik refleksiyon

ENDOSKOPİK TANI

• Nasofarengolarengoskopi

DİĞER

• Kan tetkikleri• EKG• SFT• Kan gazları

POLİSOMNOGRAFİ (PSG)

TANIM

• Uyku ile ilgili parametrelerin laboratuvar ortamında tüm gece boyunca kaydedilmesini sağlayan bir tanı yöntemidir.

• Zaman alıcıdır ve özel ekip gerektirir.• Uyku hastalıkları tanısında ‘ altın

standart ’ olarak kabul edilir

• PSG’de en sık olarak :Uyku epizotları• Uykuda solunum bozuklukları• CPAP / BPAP titrasyonu• MSLT• Uykuda periyodik hareketler• İnsomnia• İmpotans değerlendirilir.

Uyku Laboratuvarı /Uyku Merkezi

• > 15 m 2

• Optimum ısı – havalandırma• Ses Yalıtımı (25-50 dB)• Kapalı devre video görüntü / kayıt sistemi• Dayanıklı yatak• Televizyon / lavabo / tuvalet• Oda ışık düzeni• Teknisyen kontrol odası

HASTA UYKU ODASI

Teknisyen Takip Odası

Uykuda solunum bozukluklarında PSG endikasyonları (1)

• Tanıklı apne, nedeni açıklanamayan gündüz aşırı uyku hali (GAUH) ve / veya PH ve /veya polisitemi ve/veya hiperkapniyle birlikte seyreden alveoler hipoventilasyon varlığında

• LAUP planlanan hastalarda preop klinik değerlendirmede

Uykuda solunum bozukluklarında PSG endikasyonları (2)

• CPAP – BPAP titrasyonunda• Diğer solunum bozukluklarında ;• Nöromuskuler hastalığı ve uyku ile

ilişkili semptomları olan olgularda• KOAH , restriktif akciğer hastalıklarında

OSAS , PLMS düşündüren semptomlar varsa

• Takip amaçlı

PSG öncesi hazırlıklar (1)

• Anket formu• FM bulguları, VKİ, boyun çevresi• PA Akciğer grafisi, SFT, arter kan gazları• Tiroid fonksiyon testleri• Konsültasyonlar• Hastaya PSG uygulanacak ortamın

gösterilip, işlemin anlatılmasının önemi büyüktür.

TEMEL PROTOKOL

• EEG (Elektroensefalografi)• EOG (Elektrookulografi)• EMG (Elektromyelografi)

±• EKG (Elektrokardiyografi)

• Uyku Apne Protokolü: Temel protokol + airflow + karın – göğüs pletismografi + oksimetre + Trakeal mikrofon + Body position

• Periyodik Bacak Hareketleri Protokolü: Temel protokol + Her iki bacak EMG (Ant. Tibialis)

• UARS Protokolü: Uyku Apne Protokolü + Özafagus balonu

EEG, EMG, EOG Yerleşim Noktaları

Solunum

• Thermistor / Thermocouple (airflow): Apne – hipopne ayırımı

• Karın – Göğüs Pletismograf (solunum hareketi)

• Apne tipleri belirlenir

Diğer Kanallar

• Oksimetre (parmak ucu / kulak memesi)• Özafagial pH – meter• Body Position• Trakeal mikrofon• Özafagus balonu• Penil tumescence • Videoskopik kayıt

• PSG kayıt hızı 10 mm / sn• Epok (sayfa) 30 sn (tercih edilir)• 6 – 8 saat kayıt • En az 12 / tercihen 16 kanallı

polisomnograf• Skorlama : Manuel / Bilgisayar destekli

/ Otomatik• PSG raporunun hazırlanması • Arşivleme

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU

SINIFLAMA

• AHİ < 5 NORMAL• AHİ 5 - 15 HAFİF• AHİ 16 - 30 ORTA• AHİ > 30 AĞIR

EVRE % ORAN 0 < 5 1 2-5 2 45-55 3 3-8 4 10-15 REM uykusu 20-25

OSAS’ DA BEKLENEN PSG BULGULARI (1)

• Yüzeyel uyku süresi artıp, derin uyku (Evre III-IV) ve REM periyodu azalmıştır.

•  Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousallar vardır.

• Sık tekrarlayan oksijen desaturasyon dönemleri

OSAS’ DA BEKLENEN PSG BULGULARI (2)

• REM evresinde apne süre ve sıklığının artıp, oksijen desaturasyonunun daha da derinleşmesi,

• Paradoksal karın ve göğüs hareketlerinin varlığı,

• Sık sık apne nedeniyle kesintiye uğrayan düzensiz gürültülü horlama.

PSG ALTERNATİFLERİ

• Portabl sistemler

• Parmak ucu O2 saturasyon takibi

• Split – night• Ortak görüş yok• PSG altın standart / özel şartlarda

alternatif yöntemler uygulanabilir.

KONSERVATİF TEDAVİ

• Kilo kaybı• Pozisyonel tedavi• Risk faktörlerinin eliminasyonu• AHİ > 20 tedavi edilmeli• AHİ 5-20 tedavisiz takip• AHİ<5 ÜSYRS ?

• Düşük kalorili diyet• Gastrik cerrahi• Intestinal bypass• Farmakolojik tedavi

Pozisyonel Tedavi

• OSAS’lı hastaların % 50-60’ında , vücut pozisyonu apne ve hipopnelerin sıklığını etkiler

• AHİ supin pozisyonda artar , lateral pozisyonda ve başın 30° - 60 ° elevasyonunda azalır.

• Supin pozisyonda lateral pozisyona göre solunumsal olay sayısı en az 2 kat olan ve lateral postürde AHI < 15 / st olan hastalarda pozisyonel tedavi düşünülebilir.

• Pijama arkasına tutturulan tenis topu benzeri materyaller ucuz ve basit bir yöntem olabilir.

Risk faktörlerinin eliminasyonu

• Alkol• Sedatifler• Sigara

FARMAKOLOJİK AJANLAR

• Solunum stimülanları• Trisiklik antidepresanlar• Serotonin antagonistleri• Antihipertansifler• Sedatif-hipnotik ajanlar• Spesifik tedaviler

• Ağır OSAS’lı hipotiroidili olgularda , CPAP tedavisiyle birlikte tiroid replasman tedavisi verilmelidir.

• Daha hafif şiddette OSAS’lılarda tek başına tiroid replasman tedavisi denenebilir.

Sonuçlar

OSAS’ın tedavisinde farmakolojik ajanların kullanımı ile ilgili çalışmalar hayal kırıcı olmuştur.

AĞIZ İÇİ CİHAZLAR

• Oral apareyler mandibula ve dili öne iterek doğrudan hava yolu çapını arttırırlar.

• Oral apareylerin etkilerinden 2 temel mekanizma sorumludur : kros-kesitsel çapta artış , ve artmış kas tonusu nedeniyle oral ve farengeal kasların daha iyi stabilizasyonu

• Endikasyonları : Hafif - orta OSA CPAP başarısızlığı Cerrahi başarısızlık Planlanan cerrahi öncesi Kilo verme sırasında

• Kontrendikasyonları : Kronik temporomandibuler bozukluklar Santral uyku apne Çocuklar Dişi olmayanlar

• Cerrahinin ve nazal CPAP’ın başarısız olduğu olgularda denenebilir ; ancak , solunumsal uyku bozukluklarının tedavisindeki rolü açık değildir.

• Cerrahi Yöntemler UPPP (Uvulopalatofaringoplasti )

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure ) TEDAVİSİ

• 1981’de Sullivan ve ark. tarafından geliştirilmiştir.

• Etkin ve noninvaziv bir tedavi yöntemidir.

• OSAS tedavisinde birinci seçenektir.

• OSAS: CPAP uykuda gelişen apne ve hipopneleri ve bunlara bağlı oksijen desatürasyonu ve arousal’ları yokeder., CPAP OSAS tanısı almış tüm hastalarda endikedir.

• Horlama• Santral uyku apne sendromu

CPAP Endikasyonları

• Semptomları gözönüne alınmaksızın Aİ en az 20 veya AHİ en az 30 olan olgular

• AHİ en az 10 olan ve GAUH olan olgular• Solunumsal arousal indeksi en az 10

olan ve GAUH olan olgular

CPAP Titrasyonu

• Amaç yan etkiler ortaya çıkmadan ÜSY obstrüksiyonunun kaybolmasını sağlayan en etkin CPAP basıncını bulmaktır.

• Genellikle optimal basınç 5-15 cmH2O arasında değişir.

• Tek gece CPAP’sız uyumadan sonra gündüz aşırı uykululuk geri döner.

• CPAP tedavisi kesildiğinde apneler ve semptomlar geri döner.

• Tüm gece boyunca kullanılmalıdır.• Hastalar 1. ve 3. Ayda ve 6 ayda bir

izlenmelidir.

• Apne-hipopne, artmış solunum çabası ve arousallar azalır, hatta kaybolur

• Oksijen satürasyonu normalleşir, • Uyku yapısı düzelir,• Üst solunum yolu lateral çapı artar,• Horlama ve gündüz uykululuğu kaybolur

PSG

Hafif Orta-ağır Basit horlama

GENEL ÖNLEMLER

Risk faktörü ?Anatomik obstr. UARS?

Yok Var Var Yok

Ağız içi araç

TAKİP

Var Yok

Düzeltici cerrahi

Var Yok

CPAP/BPAP

Takip

UYKU APNE SENDROMU SONUÇLARI

• Kardiyovasküler• Nörolojik• Psikiyatrik• Endokrin• Hematolojik• Nefrolojik• Ani ölüm

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU

( CSAS)

• Klinik belirti ve bulguları OSAS kadar iyi bilinmemektedir.

• OSAS prevalansının % 10’unu oluşturur.• CSAS hakkında çok fazla araştırma

yoktur.

FİZYOPATOLOJİ

• Çevreden mekanik uyarıları algılayan mekanoreseptörler akciğer, göğüs

duvarı ve üst hava yollarında• Santral kemoreseptörler üst motor

nöronlarda• Periferal kemoreseptörler Aortik ve

karotid cisimciklerde

Davranış Kontrol Sistemi

Uyandırıcı Nöralİleti

Otomatik(Metabolik)

Kontrol Sistemi

Solunum Kasları

CO2 ,pH

O2

N. Vagus

• CO2 eşik değeri

• Periodik solunum• Sensory komponent bozukluğu• Birleştirici ve yönetici nöron defektleri• Motor komponent bozukluğuna yol açan

nöromuskuler bozukluklar

TANI

• Tanı PSG ile konur.• Geceleri uyku bölünmesi ve gün boyu

uyku hali en sık rastlanılan yakınmalardır.

• Kişilerin nörolojik problemlerinin olması ön tanımızı güçlendirir.

• Hafif hipokapni, normokapni, ve hiperkapni ile birlikte PO2 normal veya düşük olabilir.

CSAS’un Klinik Sınıflaması

Hiperkapnik Non-hiperkapnikSantral Alveoler Cheyne-Stokes SolunumHipoventilasyon Primer KKY Sekonder Beyin Lezyonları Ensefalit Renal Yetmezlik Servikal kordatomi Yüksek Rakım Beyin Sapı infarktı İdyopatik Santral Uyku Bulbar poliomyelit

Apnesi

Solunum Kas Zayıflığı Nöromyopatiler Myotonik Distrofi Muskuler Distrofi Myastenia Gravis ALS Asit-Maltaz Eksikliği Postpolio Sendromu Diyafram Paralizisi

CSAS’lu Olguların Klinik Özellikleri

Klinik Özellik Hiperkapnik Non-hiperkapnik

Cinsiyet Eşit Erkek ağırlıklıSolunum Yetm. Sık -Kor pulmonale Sık -Polisitemi Sık -Kas güçsüzlüğü Sık -Sabah başağrısı Genelde Sık değilHorlama Genelde Sık değil

Klinik Özellik Hiperkapnik Non-hiperkapnik

Nazal obstr. Sık değil GeneldeHT Sık değil GeneldeNokturnal boğulmahissi Sık değil GeneldeNokturnal uyanmave uykusuzluk Sık değil GeneldeGAUH Sık SıkHuzursuz uyku Genelde Genelde

TEDAVİ

• NİMV • Doğru hasta seçimi yapıp nazal yoldan

CPAP uygulama dozunu doğru vermek gerekir.

• Nörolojik bozukluklara bağlı ciddi CSA’li olgulara BPAP vermek gerekir.

• Daha ciddi durumlarda nazal maske ile IPPV

Hiperkapnik CSAS’da Tedavi

• Alttaki hipoventilasyon yapan neden belirlenir.

• Sedatif ilaçlardan kaçınmak gerekir.• Nokturnal oksijen desteği verilebilir.• MPA• Nokturnal nazal IPPV uygulaması

Non-Hiperkapnik CSA Tedavisi

• Temelde yatan patolojiye yöneliktir.• Destek oksijen tedavisi yüksek rakımda

yaşayanlar hariç kontrendikedir.• Uyku pozisyonu değişiklikleri yararlı

olabilir.• Triazolam, ACET• n-CPAP

UPPER AIRWAY RESISTANCE SYNDROME (UARS)

Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu ( UARS )

TANIM

• Apne ve/veya hipopneye yol açmadan ÜSY’da rezistans artışı sonucu intratorasik negatif basınçta belirgin artışa neden olan, kısa süreli, sık tekrarlayan arousal’ larla sonlanan ve sık uyku bölünmesi nedeniyle günboyu uyku hali ile karekterize bir klinik tablodur.

• Horlama UARS OSAS OHS

• 1980’li yıllarda bu olgular ‘ borderline OSAS’ olarak tanımlanmıştır.

• İlk kez 1993’te Guilleminault tarafından tanımlanmıştır.

• Bu olgular daha önce idiopatik hipersomni veya SSS hipersomnisi olarak tanımlanıyordu.

• UARS’lu olgularda tekrarlayan ÜSY rezistans artışları görüldü ve bunlar apne ya da oksijen desaturasyonu olmaksızın azalmış oronazal hava akımına eşlik eden inspiratuar ösefagus basıncının (Pes ) negatifleşmesinin artmasıyla

( IUAR) tanımlandı.

• Bu ( IUAR) periodları kısa süreli, tipik olarak 1-3 soluk süren , kısa EEG arousallarıyla sonuçlanan ve takiben ÜSY rezistansının azalması ile karakterlidir.

EPİDEMİYOLOJİ

• Asemptomatik popülasyonda UARS prevalansı bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve GAUH yakınmaları ile başvuran hastaların % 10-15’inde UARS olduğu bildirilmektedir.

• Kadın ve erkekte eşit görülür. • Çocuklarda daha sıktır.

KLİNİK ÖZELLİKLER

• OSAS’a kıyasla daha genç ve zayıf kişiler

Ort. VKİ 25 kg /m2, ort. Yaş : 37.5• Çocuklarda ve genç kadınlarda daha sık• OSAS’a kıyasla daha hafif horlama

mevcut• Günboyu uyku hali en tipik semptomu

(Çocuklarda daha az sıklıkta)

• Çocuklarda davranış bozuklukları, dikkatsizlik, hiperreaktivite, öğrenme güçlükleri daha sık

• Kadınlarda halsizlik, çabuk yorulma, evliliğe uyumsuzluk, mens. bozuklukları ön planda

• Tipik öykü; yıllardır çözülemeyen yakınmalar

• Olguların sadece % 10-15’i düzenli horlayıcılardır. %2-5’inin hiç horlamadıkları gösterilmiştir.

• Sabah baş ağrıları, insomni, irritabl barsak sendromu gibi somatik yakınmalar UARS’lularda sıktır.

POLİSOMNOGRAFİ BULGULARI

• Negatif polisomnografi• Oksijen desatürasyonu yok veya hafif

düzeyde• NREM evre 3, 4’ de belirgin azalma

• > 10 arousal / saat• AHI < 5, ESS skoru > 10, Solunumsal

olay > 10/st• Altın standart tanı yöntemi : Pes’ın gece

boyunca izlenmesi• Azalan ösefagial basınç, artmış ÜSY

direncinin neden olduğu, solunumsal arousalın en erken göstergesidir.

TANI KRİTERLERİ

• Esansiyel Kriterler• GAUH• Artmış solunum çabası ile ilişkili

solunumsal arousal indeksinde ( RERA) artma

• AHİ<5

• Destekleyici Bulgular• Horlama• EEG arousalı öncesi horlama

yoğunluğunda artış• Kısa süreli n-CPAP tedavisi sonrası klinik

düzelmenin olması

TEDAVİ

• CPAP 1991 Guilleminault et al. 15

UARS CPAP ile arousal sayısında azalma, MSLT

skorlarında düzelme Ort. CPAP basıncı : 3-8 ( 5.8 ) cm. H2O

• Cerrahi 1996 Pepin UARS olgularını

kapsayan randomize bir çalışma yok Krespi et al. LAUP uyku

kalitesinde , gündüz aşırı uyku halinde hafif iyileşme

Yalnız anketle değerlendirilmiş.

• Ağız içi aletler Loube et al. 40 y,erkek olgu Mandibulayı ilerletici cihaz ile 2 haftalık

tedavi sonrası PSG’de arousal indeksinin 53’ten 10’a düştüğü, IUAR indeksinin 44’ten 2’ye düştüğü , uyku etkinliğinin arttırdığı saptanmış. ESS skoru 17’den 6’ya düşmüş.

• Diğer tedaviler Kilo kaybı Yeterli veri yok Oksimetazolin nazal spray ve pozisyonel

tedavi ile AHI’de azalma

OBEZİTE - HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS)

• Burwell ve arkadaşları ( 1956 ) Obezite , hipersomnolans, dispne ,

hiperkapnik solunum yetmezliği ve sağ kalp yüklenmesi belirtileri olan klinik tabloyu tanımlamak amacıyla Pickwick Sendromu ifadesini kullanmışlardır.

TANIM

• OHS, morbid obez , diurnal hipoventilasyonu ( gündüz hiperkapni , gece hiperkapnide 10 mmHg’lık artış ) , dispnesi ve hipersomnolansı olan hastaları tanımlamaktadır.

• Tabloya , siyanoz ve pletorik görünüme neden olan hipoksemi , sağ kalp yetmezliği ve periferik ödeme neden olan pulmoner hipertansiyon sıklıkla eşlik etmektedir

• Pickwick Sendromunun tanımında obstrüktif uyku apne sendromu ( Obstructive Sleep Apnea Syndrome = OSAS) olmamakla beraber obstrüktif apneler ilk kez 1965’te Pickwick sendromlularda tanımlanmıştır.

• Morbid obezlerin % 19’unda OSAS görülürken , kadınlarda bu oran % 8, erkeklerde % 49 olarak bildirilmiştir.

FİZYOPATOLOJİ

• OHS’da altta yatan patofizyolojik mekanizmalar hala tam anlaşılmış değildir.

• Primer ventilatuvar bozukluk , hiperkapni , hipoksemi ve kardiyopulmoner yetmezliğe yol açan uzamış hipoventilasyon olarak tanımlanmıştır.

• Son yıllarda bu sendrom için uyku hipoventilasyon sendromu ( SHVS) terimi öne sürülmüştür.

Hafif Obezite :

Vücut ağırlığı ideal ağırlığın % 120-150’siVücut ağırlığı / boy

0,4-0,6BKİ ( Beden kitle indeksi) 28-40 kg/m2

Morbid Obezite

•Vücut ağırlığı ideal ağırlığın % 150’sinin üzerinde•Vücut ağırlığı / boy

0.6’nın üzerinde•BKİ

40’ın üzerinde olmasıdır.

Azalmış alveoler ventilasyon PaCO2 PaO2 PH Hb desat. Eritropoiezis Cl HCO3 Siyanoz Polisitemi Pulm. VK PH Sağ ventr. Disf. KKY

OHS’DA TANI

• Morbid obezite• Pletorik , kırmızı yüzlü , kısa ve kalın boyunlu , siyanoze• Sağ kalp yetmezliği bulguları• Hipersomnolans• OSAS eşlik ediyorsa gürültülü horlama

• Arter kan gazları : PaCO2 > 45 mmHg

Gece daha da Hipoksemi• Tam kan sayımı : Htc olguların yarısında • PA Akciğer Grafisi : Kor pulmonale

bulguları• EKG ve EKO : Sağ ventrikül hipertrofisi

bulguları

• Polisomnografi : Uykuda hipoksemi “ hiperkapni OSAS varlığı

• CO2 challenge test : İnhale CO2 ‘e santral solunum yanıtının araştırılması için

KİLO VERME

• Cerrahi Gastrik bantlama “ by-pass • Diyet ve egzersiz• Zayıflatıcı ilaçlar Pulmoner hipertansiyon ve kalp

kapakçığı lezyonlarına neden olabilirler.

Farmakolojik Tedavi

• Progestinler• Asetazolamid• Teofilin• Protriptilin• Fluoksetin• Uzak durulması gerekenler : Alkol ,

Benzodiazepinler , narkotikler , barbitüratlar

• Eşlik eden hastalıkların tedavisi

KOAH Hipotiroidi• Solunum Desteği

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilatörler

Noninvaziv ventilasyonla ;• Mikroatelektaziler açılır , akciğer

volümleri arttırılır• İnspiratuvar kasların dinlenmesi sağlanır

• Solunum merkezinin O2 ve CO2 ‘e azalmış olan yanıtı arttırılır

• OSAS’ın eşlik ettiği durumlarda BİPAP• Trakeostomi OSAS ve solunum yetmezliği eşlik

ediyorsa• Oksijen Tedavisi Hiperkapniyi arttırabilir

OVERLAP SENDROMU (OVS)

TANIM

• OSAS + KOAH, astm, kistik fibrosis veya IPF

• 1985 Flenley

• Uykuda hipokseminin sonuçları• PH• Sekonder polisitemi• Kardiyak disritmiler• Uykuda ölüm

OVS

• OSAS’lılarda KOAH prevalansı % 11-19• %6,1• Daha ciddi bir tablo• Daha ağır hipoksemi• PH, sağ kalp yetmezliği ve hiperkapni

daha sık ve erken gelişir• Oksijen saturasyonu testere dişi

görünümünde , apneden sonra normale dönemez.

KOAH’ta PSG Endikasyonları

• OSAS semptomlarının varlığı

• Gündüz PaO2 > 60 iken polisitemi varlığı

• Gündüz PaO2 > 60 iken PH varlığı

• Uykuda O2 tedavisi alan hastalarda sabah baş ağrısı varlığı

• CPAP/BPAP titrasyonu yapmak

KOAH’ta uyku sorunlarının tedavisi

• Gece oksijen tedavisi desaturasyonları düzeltir , ancak uyku kalitesinde devamlı bir düzelme sağlamaz.

• Metilksantinler• Pulmoner rehabilitasyon• Gündüz hipoksemi ve hiperkapnisi

olmayan hastalarda triazolam güvenle kullanılabilir.

KOAH’da nokturnal hipokseminin tedavisi

• Oksijen tedavisi• Almitrin• Protriptilin• MPA• ACET• Teofilin• Beta agonistler ve antikolinerjikler• Negatif basınçlı ventilasyon, NPPV

OVS TEDAVİSİ

• BPAP + Oksijen

NE MUTLU SAĞLIKLI UYUYABİLENE !

TEŞEKKÜRLER