Urolithiasis

Urolithiasis Muhamad Syaiful bin Samingan102008301Anamnesis Keluhan utama: lokasi nyeri, sifat nyeriKeluhan penyerta: demam, disuria, oliguria dan kelainan sewaktu berkemih.Riwayat perjalanan penyakit: pernah mengalami sakit seperti ini, intensitas, lama, lokasi

Riwayat kesehatan keluargaDitanyakan adanya anggota keluarga lain yang pernah menderita sakit seperti ini karena antara faktor resiko urolithiasis adalah faktor inheriter. Riwayat penyakit lain:hipertensi, diabetis mellitus, kelainan darah dan jantung, penyakit sendi seperti gout arthritis atau penyakit-penyakit lainObat-obatan yang pernah diambil oleh si pasien

Pemeriksaan fisikMelakukan pemeriksaan tanda vital pasien untuk melihat keadaan umum pasien.Melakukan pemeriksaan fisik khas urologi :Melakukan pemeriksaan fisik ginjal :Inspeksi untuk melihat adanya massa di bagian ginjalPalpasi dilakukan pada daerah supra simfisis dengan cara bimanual atau ballotemen untuk melihat adanya pembesaran ginjal atau tidak.Melakukan palpasi dan perkusi pada sudut kostovertebra untuk melihat adanya nyeri tekan dan nyeri ketuk.Melakukan auskultasi untuk mengetahui adanya bruit atau tidak.Pemeriksaan penunjangMelakukan pemeriksaan urin rutin.Pada pasien dengan batu saluran kemih, selalunya terdapat :Makroskopik atau mikroskopik hematuriaUntuk menilai adanya lekosituria, bakteriuria ( pemeriksaan nitrit ) dan pH urin.Kristal urin mungkin terdekteksiMelakukan pemeriksaan urin 24 jam: menilai kadar mineral seperti kalsium, fosfat, okslat dan mineral lain di dalam urin

Melakukan pemeriksaan radiologi:Pemeriksaan foto polos BNOBatu yang kelihatan selalunya adalah batu jenis radioopaque yaitu batu batu kalsium dan oksalat. Batu asam urat dan sistin selalunya lebih radioluscent dan tidak terlihat.Pemeriksaan IVP ( Intravenous Pyelography )Merupakan pemeriksaan foto di mana penderita diberikan suntikan kontras intra vena dengan tujuan utama untuk memastikan posisi batu yang terlihat pada pemeriksaan BNO dan juga melihat adanya obstruksi saluran kemih atau tidak.

Ultrasonography, USGDigunakan untuk mendeteksi batu yang radiolusent pada pemeriksaan BNO dan IVP atau batu radioopaque yang sangat kecil. Juga sering digunakan pada pasien dengan kontraindikasi kontras. CT scan dapat mendeteksi semua jenis batu di saluran kemih dan lebih mahal disbanding USG dan IVP dan sering digunakan di negara-negara maju. Spiral CT scan tidak memerlukan kontras dan memberikan hasil yang paling sensitive dan spesifik.

Diagnosis kerjaDiagnosis kerja skenario ini adalah batu saluran kemih atau urolithiasis. Calculi atau lithiasis ini dapat terjadi pada semua bagian traktus urinarius yaitu dapat terjadi di ginjal, ureter, vesika urinaria dan juga urethra.Batu ureter ( Ureterolithiasis )Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.

Batu ginjal ( Nephrolithiasis )Merupakan batu yang sering terjadi di pelvis ginjal dan terkumpul di calices ginjal. Pembentukan batu dan posisi batu di bagian ini dapat mengakibatkan obstruksi di bagian pelvis ginjal dan bisa menyebabkan berbagai komplikasi seperti infeksi dan obstruksi bilateral. Batu berukuran kurang dari 5 mm mempunyai kemungkinan keluar spontan 80%. Tindakan aktif umumnya dianjurkan pada batu berukuran lebih dari 5 mm

Batu saluran kemih ( Cystolithiasis )Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari : batu infeksi(struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat.Batu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba.

Diagnosis bandingInfeksi saluran kemihMerupakan penyakit saluran kemih yang bisa menyebabkan sakit pada bagian perut ke bawah sehingga ke testis. Pasien yang menderita infeksi saluran kemih bisa datang dengan keluhan yang sama dengan gejala lithiasis dan disertai dengan gejala lain seperti dysuria, poliuria dan hematuria. Pyelonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi oleh mikroorganisme. Biasanya infeksi ascenden. Gejala yang paling umum dapat berupa demam tiba-tiba. Kemudian dapat disertai menggigil, nyeri punggung bagian bawah, mual, dan muntah. Pada beberapa kasus juga menunjukkan gejala ISK bagian bawah iaitu disuria dan frekuensi berkemih yang meningkat.Dapat terjadi kolik renalis, di mana penderita merasakan nyeri hebat yang desebabkan oleh kejang ureter. Kejang dapat terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi. Oklusi arteri renal akutAdalah suatu keadaan di mana supply darah ke ginjal terblokir disebabkan terbentuknya emboli akibat dari trauma yang terjadi di bagian abdomen. Antara gejala yang akan timbul ialah :Nyeri abdomenOligouriaLower back painHematuriaPada kelainan ini, bisa dikesan melalui MRI dengan tampak gambaran berkurangnya aliran darah di arteri renalis.

Etiologi Dehidrasi dan diet: Kurangnya asupan air dan meningkatnya konsentrasi mineral-mineral Kelainan gastrointestinal: Malabsorpsi lemak, penyakit inflamasi gastrointestinal, reseksi bowelHiperparatiroidism atau hiperkalsemi:Hiperparatirodism dapat menyebabkan peningkatan kadar kalsium di dalam darah dengan meningkatkan pengambilan kalsium dari tulang dan juga usus melalui peningkatna vitamin D.

Gout dan hiperuricosuria:Peningkatan asam urat dalam penyakit gout dapat mempromosi batu kalsium oksalat karena kalsium oksalat dapat bergabung dengan asam urat menjadi nidus. Peningkatan asam urat di dalam darah juga dapat meningkatkan presepitasi kristal dan menjadi batu asam urat di saluran kemih.Infeksi dengan bakteri penghasil ureaseInfeksi seperti infeksi proteus dapat menghasilkan urease dan menghasilkan urea spilitting dan menginduksi pembentukan batu struvit.Obat-obatan tertentu:Beberapa obat-obatan tertentu seperti acetazolamide, allopurinal, triamterene dan obat-obat lain dapat menyebabkan pembentukan batu karena mempunyai solubility yang rendah di dalam urin.Kelainan tubuli renal:Sistinuria dapat berlaku karena penyakit inheriter defek metabolisme intrinsik mengakibatkan kegagalan reabsorpsi tubular ginjal sistin, ornitin, lisin, dan arginin. Peningkatan sistin yang mempunyai solubilitas yang rendah dapat menyebabkan terjadinya batu sistin.Pengurangan reabsorpsi mineral seperti kalsium di tubuli renal juga dapat menyebabkan terjadinya batu saluran kemih.Idiopatik lithiasis

Epidemiologi Di Indonesia yaitu antara negara yang termasuk di dalam lingkungan stone belt selain Thailand dan India , penyakit batu di saluran kemih merupakan penyakit tersering di bagian urologi terutama batu di saluran kemih distal karena air minum yang mengandungi saturasi mineral yang tinggi dan juga diet yang tinggi mineral. Penyakut lithiasis selalunya berlaku pada lelaki berbanding wanita kecuali bagi batu struvit di mana penderita wanita lebih banyak dari penderita lelaki. Penyakit lithiasis sering berlaku pada decade ke empat dan ketiga kehidupan.

Patofisiologi Batu dapat terjadi karena beberapa faktor fisik seperti :SupersaturasiPeningkatan kadar mineral di dalam urin sehingga melewati kadar metastabiliti mengakibatkan nukleanisasi spontan dan juga pembesaran kristal di dalam saluran kemih. KristalisasiMerupakan mekanisme major dalam pembentukan batu di saluran kemih. Nukleasasi heterogen dapat berlaku apabila terdapat kristal kecil ( contoh : asam urat ) yang bertindak sebagai nidus dan menarik kristal lain ( contoh : oksalat dan kalasium ) akan meningkatkan kristalisasi batu walaupun saturasi mineral masih di bawah kadar supersaturasi.Inhibitor kristalisasiUrin mempunyai inhibitor pembentukan kristal pyrofosfat inoraganic, sitrat, dan glikoprotein. Pengurangan inhibitor ini dapat mengakibatkan terbentuknya batu di saluran kemih.pH urinpH urin berperan penting dalam menentukan solubilitas mineral di dalam urin. Asam urat dan sistin tidak larut di dalam urin berpH rendah manakala kristal kalsium dan fosfat tidak dapat larut di dalam urin berpH tinggi.

Gajala klinisGejala utama adalah sakit atau kolik yang tiba-tiba, datang dan pergi di bagian :Bawah perut dan sisi belakangNyeri bisa menjalar dari bagian perut hingga ke daerah selangkangan ( pangkal paha), penis dan testis.Gejala ini akan disertai gejala penyerta yang lain :DemamHematuriaWarna urin yang abnormalKencing berbutir-butir atau pasir Disuria dan oliguriaMual dan muntah

Penatalaksanaan Tindakan darurat renal kolik:Memberikan analgesic secara oral atau jika tidak mencukupi diberikan secara IV. Alagesic yang sering diberikan adalah dari golongan NSAID seperti ketorolac dan ibuprofen dan juga dapat diberikan morphine jika kolik berat.Pasien yang datang dengan gejala mual dan muntah dapat diberikan antiemetic seperti metocloporamide, promethazine, prochlorperazine, dan hydroxyzine

Tindakan mengeluarkan batu dari saluran kemih:Batu yang saiznya kurang dari 5mm dapat keluar spontan dan tidak diperlukan tindakan bedah.Bagi membantu pengeluaran batu di saluran kemih, pemberian cairan secara oral untuk meningkatkan diuresis menjadi lebih 2 L sehari selain digunakan alpha bloker ( tamsulosin dan terazosin ) dan calcium channel blocker ( nifedipin ) untuk merelaksasi otot polos.

Obat spesifik untuk batu tertentu:SitratMerupakan agen alkalinisasi yang meningkatkan pH urin untuk menghambat pembentukan batu oksalat. KolestiraminDapat digunakan pada batu oksalat untuk mengobati malabsorpsi lemak.TiazidMerupaka satu diuretic yang meningkatkan mengurangkan ekskresi kalsium di dalam urin. Tiazid dapat digunakan untuk penderita yang mempunyai gejala hiperkalsiuria selain pembentukan menghambat batu yang mengandungi kalsium seperti kalsium oksalat dan kalsium fosfat.AllopurinolDigunakan untuk menurunkan kadar asam urat di dalam tubuh apabila pasien menderita hiperurikosuria. Dapat digunakan pada penderita batu kalsium dengan hiperuikosuria dan juga penderita batu asam urat.MendelaminMerupakan sejenis antibiotic yang dapat digunakan pada batu struvit karena penyebab tersering batu struvit adalah infeksi saluran kemih.

Tindakan bedah dan pemecahan batuShockwave Lithotripsy ( SWL )Merupakan pilihan utama terapi pemecahan batu sekarang. SWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing dan merupakan terapi terbaik untuk batu di bawah 2 cm dan terletak di ginjal dan ureter proksimalPencegahan Minum banyak air dan mencegah terjadinya dehidrasiMenjaga diet dan minum cukup air bagi mereka yang mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita urolithiasisMeningkatkan pengambilan minuman yang mengandungi kadar sitrat yang tinggi untuk meningkatkan pengeluaran urin.Limitasi pengambilan natriumLimitasi makanan yang mengandungi kadar oksalat yang tinggi seperti bayam, stroberi, kacang, cokelat hitam, dan lain-lain.Tidak mengambil makanan yang bisa mengakibatkan peningkatan asam urat seperti makanan laut dengan kadar berlebihan.Tidak mengambil suplemen vitamin C dan D berlebihanKomplikasi Terjadi absessInfeksi saluran kemihTerjadi formasi fistula di saluran kemihStenosis dan skar uretealFerforasi ureteralExtravasationUrosepsisHydronephrosis

Prognosis Prognosis urolithiasis adalah baik dan sekitar 80 % akan penderita akan mengalami pengeluaran batu spontan. Karena modalitas minimal invasif untuk menghilangkan batu umumnya berhasil dalam menghilangkan kalkulus, pertimbangan utama dalam pengelolaan batu bukanlah apakah batu itu dapat dihapus, tetapi apakah itu dapat dihapus secara rumit dengan morbiditas minimal. Prognosis akan bertambah buruk jika urolithiasis disertai dengan infeksi dan tidak diterapi sedini mungkin. Kekambuhan batu terutamanya kalsium oksalat mungkin terjadi karena pasien tidak mengikut diet yang sehat.